Efeitos de um programa de exercícios na sintomatologia lombar e qualidade de vida em operários

Texto

(1)UNIVERSIDADE DO PORTO FACULDADE DE DESPORTO. Centro de Investigação em Atividade Física, Saúde e Lazer. Efeitos de um programa de exercícios na sintomatologia lombar e qualidade de vida em operários. A presente dissertação foi escrita para a obtenção do título de Doutor no âmbito do curso de Doutoramento em Atividade Física e Saúde, da Faculdade de Desporto, nos termos do artigo 81º do Decreto de Lei 74/2006. Orientadores: Prof. Doutor José Carlos Ribeiro Prof. Doutor Pedro Moreira. Cristina Teresa Torrão de Carvalho Mesquita Porto, Setembro, 2011.

(2) Ficha de catalogação. Mesquita, C.T.T.C. (2011). Efeitos de um programa de exercícios na sintomatologia lombar e qualidade de vida em operários. Porto: C.T.T.C. Mesquita. Dissertação de Doutoramento em Actividade Física e Saúde apresentada na Faculdade de Desporto da Universidade do Porto. PALAVRAS-CHAVE: DOR LOMBAR, OPERÁRIOS, FORÇA E RESISTÊNCIA MUSCULAR, EXERCICIO ESPECIFICO.. II.

(3) Deus não escolhe os capacitados, capacita os escolhidos Fazer ou não fazer algo só depende de nossa vontade e perseverança Albert Einstein. Acredita em Ti Mesmo O homem converte-se aos poucos naquilo que acredita poder vir a ser. Se me repetir incessantemente a mim mesmo que sou incapaz de fazer determinada coisa, é possível que isso acabe finalmente por se tornar verdade. Pelo contrário, se acreditar que a posso fazer, acabarei garantidamente por adquirir a capacidade para a fazer, ainda que não a tenha num primeiro momento.. Mohandas Gandhi, in 'The Words of Gandhi'. III.

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(5) O trabalho da candidata foi financiado pela bolsa de doutoramento PROTEC do Instituto Politécnico do Porto e da Fundação para a Ciência e Tecnologia (SFRH/BD/50183/2009). Trabalho efectuado em colaboração com o Centro de Investigação em Atividade Física, Saúde e Lazer (CIAFEL) da Faculdade de Desporto da Universidade do Porto.. V.

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(7) Agradecimentos Agradeço aos meus orientadores, Prof. Doutor José Carlos Ribeiro e Prof. Doutor Pedro Moreira pela sua competência científica e pelo apoio prestado na realização deste trabalho. À coordenadora da área científica da Fisioterapia da Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto, Prof. Doutora Cristina Melo que sempre apoiou os docentes que estavam e estão a realizar doutoramento mantendo as suas funções profissionais. A todos os indivíduos que fizeram parte deste estudo sem os quais teria sido impossível a realização deste trabalho, os meus sinceros agradecimentos, assim como, aos Departamentos Médico, de Recursos Humanos e de Higiene e Saúde Ambiental da empresa. Aos colegas que ajudaram na recolha de dados, implementação e controle do programa de exercícios que foram a Bárbara, César, Irene, Joana, Mariana e Vera. Um especial e profundo agradecimento às amigas e colegas que me ajudaram na revisão dos artigos e da tese e que desde o inicio até ao final me apoiaram dando força, ânimo para manter a perseverança e nunca “pensar” em desistir, não cito nomes pois elas sabem quem são… Aos meus pais que foram e sempre serão os pilares da minha existência e exemplos de coragem, determinação e moralidade. Aos meus irmãos e queridos sobrinhos que souberam compreender as minhas ausências. Aos amigos e família que sempre me apoiaram em todos os meus projectos pessoais e profissionais, o meu bem-haja. Ao Rui pelo esforço, paciência, compreensão e amor demonstrado ao longo desta jornada, o meu muito obrigada.. VII.

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(9) Índice Geral Agradecimentos. VII. Índice Geral. IX. Índice de Figuras. XI. Índice de Tabelas. XII. Resumo. XIII. Abstract. XV. Lista de Abreviaturas. XVII. Introdução. 1. Revisão da literatura. 7. Objetivos. 17. Material e Métodos. 19. Instrumentos. 20. Procedimentos. 23. Capitulo 1. 25. Introduction. 28. Methods. 29. Results. 30. Discussion. 31. Conclusion. 32. References. 32. Capitulo 2. 35. Introduction. 37. Methods. 39. Results. 41. IX.

(10) Discussion. 43. Conclusion. 45. References. 45. Capitulo 3. 51. Introduction. 54. Methods. 55. Results. 59. Discussion. 60. Acknowledgements. 63. References. 63. Capitulo 4. 69. Introduction. 72. Methods. 74. Results. 77. Discussion. 80. Conclusion. 83. Acknowledgements. 83. Discussão. 87. Conclusões. 97. Bibliografia Geral. 101. Anexos. XIX. X.

(11) Índice de Figuras Figura 1. 21. Figura 2. 21. Figura 3. 22. Figura 4. 22. XI.

(12) Índice de Tabelas Capitulo 1 Tabela 1. 31. Tabela 2. 31. Capitulo 2 Tabela 1. 40. Tabela 2. 42. Tabela 3. 43. Tabela 4. 43. Capitulo 3 Tabela 1. 57. Tabela 2. 60. Capitulo 4 Tabela 1. 75. Tabela 2. 78. Tabela 3. 78. Tabela 4. 79. Tabela 5. 80. XII.

(13) RESUMO As lesões músculo-esqueléticas estão entre as doenças mais referidas pelos trabalhadores europeus. Um Inquérito Europeu sobre Condições de Trabalho (2005) revelou que 20% dos trabalhadores queixavam-se de problemas e dores musculares nas costas. Os distúrbios lombares foram identificados como um risco elevado em muitas indústrias, devido à incidência e prevalência de lombalgia ocupacional elevadas sendo um dos fatores de limitação do sistema locomotor.Cada vez se torna mais pertinente prevenir estas disfunções e reduzir a sintomatologia músculo-esquelética (SME). Também, quanto mais alta for a perceção que os indivíduos têm da sua qualidade de vida (QV) resultará numa melhor funcionalidade e num melhor desempenho profissional. Esta tese foi constituída por quatro estudos, o estudo I, foi a adaptação para a população portuguesa de um instrumento válido e fiável que avalie a SME, tendo-se optado pelo standardized Nordic musculoskeletal questionnaire (NMQ); o estudo II, analisou a SME existentes no início e após 11 e 21 meses de intervenção; o estudo III, foi a avaliação da força e resistência dos extensores e flexores lombares; e o estudo IV, verificou a percepção da QV relacionada com a saúde durante todo o período de intervenção. A versão em português do NMQ mostrou ser válida revelando bons coeficientes de fiabilidade (estudo I). No estudo II, pode-se concluir que um programa de exercícios específicos melhorou a SME na região lombar durante os 21 meses, nas variáveis: "problemas nos últimos 12 meses", "limitações nos últimos 12 meses" e "problemas nos últimos 7 dias". Houve melhorias significativas na força muscular e resistência dos extensores, medidos 11 meses após o início da intervenção; ao comparar os dois grupos, as principais diferenças foram verificadas nos flexores lombares e força de extensores (estudo III). Relativamente à QV verificou-se que um programa de exercícios específicos, a longo prazo, modificou positivamente a perceção dos indivíduos em relação à sua saúde.. Palavras-chave: saúde ocupacional, NMQ, fiabilidade, validade, operários, sintomas músculo-esqueléticos, força e resistência muscular, exercícios específicos, qualidade de vida, SF-36.. XIII.

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(15) ABSTRACT Musculoskeletal disorders are among the most widespread illnesses reported by European workers. According to European Working Conditions Survey (2005), about 20% of EU workers complain of back problems and muscular pains. In fact, low back pain (LBP) constitutes the major cause of work absence, as it is one of the causes of limitation of the locomotor system. LBP are especially high in manual work industries. The importance of prevention and decrease the musculoskeletal symptomatology and improved quality of life (QoL), resulting in better professional performance and functionality is well Know. This thesis comprises four studies, study I, the adaption to the Portuguese population of an instrument to assess musculoskeletal symptoms, the standardized Nordic musculoskeletal questionnaire (NMQ); study II, that measures the musculoskeletal symptomatology (MSS) changes after 21months intervention; study III, to assess the strength and resistance of the extensors and flexors of the trunk; and the study IV to verify the perception of health related QoL throughout the intervention period. The Portuguese version of NMQ seems to be valid revealing good coefficients of reliability (study I).In the study (II), it can be concluded that a specific exercise program improved MSS in the low back region throughout the 21 months, in all variables: “troubles in the last 12 months”, “limitations in the last 12 months” and “troubles in the last 7 days”. There were significant improvements in extensor muscle strength and resistance, measured 11 months after following the exercise program (study III). In the long term, a low back specific exercise program modified positively the QoL of workers (study IV). After 21 months of following the exercise program, the dimensions physical functioning, rolephysical, bodily pain, social functioning, role-emotional and mental health have improved significantly.. Keywords: occupational health, NMQ, reliability, validity, workers, musculoskeletal symptoms, muscle strength and resistance, specific exercises, QoL, SF-36.. XV.

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(17) Lista de Abreviaturas cm. Centímetros. EU. European Union. ICC. Intraclass Correlation Coefficient. IMC. Índice de massa corporal. Kg. Quilograma. Kgf. Quilograma força. LBP. Low back pain. LME. Lesões músculo-esqueléticas. M1. Momento 1. M2. Momento 2. M3. Momento 3. MSD. Musculoskeletal disorders. MSS. Musculoskeletal symptomatology. MSS. Musculoskeletal symptoms. NMQ. Standardized Nordic musculoskeletal questionnaire. OMS. Organização Mundial de Saúde. QNM. Questionário Nórdico músculo-esquelético. QoL. Quality of life. QV. Qualidade de vida. Sf-36 – v2. Short Form Health Survey – versão 2. SME. Sintomatologia músculo-esquelética. VAS. Visual Analogue Scale. XVII.

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(19) Introdução. A Organização Mundial de Saúde (OMS) caracterizou as lesões relacionadas com o trabalho como doenças multifatoriais, devido aos diferentes fatores de risco envolvidos, tais como de organização do trabalho, alterações físicas, psicossociais e socioculturais, assim como ergonómicas, contribuindo para a causa destes problemas (WHO, 1985). Uma das principais controvérsias em volta da sintomatologia músculo-esquelética relacionada com o trabalho é a sua natureza multifatorial. Alguns centros de estudo não estão de acordo na relação entre os fatores de risco múltiplos e individuais no desenvolvimento desta doença (WHO, 1985). Contudo, os distúrbios músculo-esqueléticos são cada vez mais frequentes, tornando-se assim num dos principais problemas dos países industrializados (Airaksinen et al., 2006; Bigos et al., 2009; Borenstein, 2000). Representam uma das principais causas de morbilidade e têm sido descritos, como sendo os sintomas mais habituais de dor severa prolongada e de incapacidade física na população ativa (Airaksinen et al., 2006; Bigos et al., 2009; IJzelenberg & Burdorf, 2004; Meerdinga, IJzelenberga, Koopmanschapb, Severensc, & Burdorfa, 2005; Rulgulies & Krause, 2005). Afetam muitos trabalhadores, refletindo um enorme impacto na produtividade, com consequências económicas substanciais e inerentes repercussões no bem-estar social e económico dos trabalhadores, assim como das suas famílias (Airaksinen et al., 2006;Bigos et al., 2009; Butler & Johnson, 2011; Gundewall, Lilequist, & Hansson, 1993; Juul-Kristensen & Jensen, 2005). São vários os estudos que consideram que nas últimas décadas tem havido um aumento de disfunções músculo-esqueléticas (Harrington, 1994; IJzelenberg & Burdorf, 2004; Kuorinka, Alaranta, & Erich, 1995; Morken et al., 2003; Tveito, Hysing, & Eriksen, 2004). A European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions (Giaccone, 2007), destaca que Portugal é o terceiro país na UE no qual os trabalhadores mais faltam devido a lesões músculo-esqueléticas. Em 2001, o National Institute for Occupational Safety and Health baseando-se em diversas publicações construiu um modelo conceptual para as lesões músculoesqueléticas. Neste modelo foram determinados possíveis efeitos resultantes da aplicação de cargas. Podem ser de origem externa ou forças internas resultantes dos efeitos dinâmicos e gravitacionais. Estas cargas aplicadas criam respostas internas dos tecidos muscular, ligamentar e nas superfícies articulares. Conforme a dimensão da carga e dos fatores individuais,. 1.

(20) organizacionais ou sociais, os resultados podem desencadear efeitos de adaptação (aumentos na força, resistência e aptidão física ou serem prejudiciais (tais como dor ou mesmo lesões estruturais nos tendões, nervos, músculos, articulações ou tecidos de suporte), que podem resultar em sintomas dolorosos, disfunção ou incapacidade (Byrns, Reeder, Jin, & Pachis, 2004; Keyserling, Sudarsan, Martin, Haig, & Armstrong, 2005; Roffey, Wai, Bishop, Kwon, & Dagenais, 2010; Wai, Roffey, Bishop, Kwon, & Dagenais, 2010). Os trabalhadores são, muitas vezes, sujeitos a movimentos repetitivos e vibratórios, ao levantamento e transporte de pesos, a posturas incorretas por períodos de tempo prolongados e por vezes a longas horas de trabalho (AlaMursula, Vahtera, Pentti, & Kivimäki, 2004; Akbar Alipour, Mostafa Ghaffari, Batoul Shariati, Irene Jensen, & Eva Vingard, 2008; Dembe, Erickson, Delbos, & Banks, 2005; Dovrat & Katz-Leurer, 2007; Guo, 2002; Hussain, 2004; Häkkänen, Viikari-Juntura, & Martikainen, 2001; Jansen, Morgenstern, & Burdorf, 2004; Juul-Kristensen & Jensen, 2005; Shimizu, Horie, Nagata, & Marui, 2004; Tveito et al., 2004). Estes fatores colocam os tecidos moles em tensão, surgindo, progressivamente, as lesões músculo-esqueléticas (Bonde et al., 2005; Jansen et al., 2004; Kuorinka & Patry, 1995). A sintomatologia músculo-esquelética pode ainda surgir ou ser exacerbada se o trabalho desenvolvido implicar a exposição a temperaturas baixas. Alguns autores, Piedrahíta, Punnett, & Shahnavaz (2004) verificaram uma elevada prevalência de sintomatologia músculo-esquelética (SME) nos trabalhadores de áreas muito frias (2ºC), especialmente na região lombar, pescoço e ombros. Outros autores, referem que o frio diminui a performance muscular, levando, progressivamente, a um aumento de tensão e posterior fadiga precoce (Dovrat & Katz-Leurer, 2007). Por outro lado, a carga psicossocial a que o operário é sujeito, acrescida de um fraco suporte social e baixa satisfação profissional desenvolvem um mecanismo de stress que leva ao aumento do tónus muscular e à ativação dos recetores da dor potenciando a dor músculo-esquelética (Besler & Can, 2003; Bonde et al., 2005; Cherry, Meyer, Chen, Holt, & McDonald, 2001; Hoogendoorn et al., 2002) Segundo a European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions (Giaccone, 2007), as lesões músculo-esqueléticas mais frequentes nos trabalhadores da EU são a lombalgia (25%) e as dores musculares generalizadas (23%). Os distúrbios músculo-esqueléticos podem ser mensuráveis através da sintomatologia referida por parte dos operários, sendo considerado como sintomatologia a presença de dor, sofrimento ou. 2.

(21) desconforto. Afeta todas as regiões anatómicas, tanto da coluna vertebral como dos membros superiores ou inferiores (Enthoven, Skargren, Carstensen, & Oberg, 2006; Juul-Kristensen & Jensen, 2005; Kuorinka et al., 1987; Punnett &Wegman, 2004). No entanto, é a lombalgia a condição que implica maior morbilidade e incapacidade, compreendendo custos financeiros consideráveis afetando 58 a 84% dos adultos ativos (Airaksinen et al., 2006; Alexopoulos, Burdorf, & Kalokerinou, 2003; Alexopoulos, Tanagra, Konstantinou, & Burdorf, 2006; Alipour, Ghaffari, Shariati, Jensen, &Vingard, 2008; Bongers, Ijmker, van den Heuvel, & Blatter, 2006; Deyo et al., 1998; Dunn, Jordan, & Croft, 2006; Dunning et al., 2010). A lombalgia pode restringir a função com consequências pessoais, interpessoais e sociais, como perda de independência, e incapacidade em executar diversas atividades na vida social, podendo interferir ainda com atividades básicas como estar de pé, caminhar e vestir-se, diminuindo a qualidade de vida, assim como as muitas atividades relacionadas com o desempenho profissional (Ceran & Özcan, 2006; Hilfiker et al., 2007; Loisel, 2005; van Tulder, Malmivaara, & Koes, 2007). A estabilidade e os movimentos permitidos à coluna lombar são determinados pelas estruturas osteoligamentares e musculares do tronco, desempenhando os músculos, ainda, um importante papel protetor sobre as estruturas passivas da coluna vertebral. Quando estas estruturas, por qualquer motivo, se encontram enfraquecidas, os segmentos lombares ficam suscetíveis a lesão (Arokoski, Valta, Airaksinen, & Kankaanpää, 2001; Stevens et al., 2006). Para além dos fatores físicos, diversos estudos comprovam que os fatores psicossociais inerentes ao emprego, como autoridade para decisão, exigência psicológica do trabalho, apoio de supervisores, insatisfação e insegurança do emprego contribuem para o decréscimo do estado de saúde dos trabalhadores (Arnold, Witzeman, Swank, McElroy & Keck Jr, 2000; Edwards, Van Laar, Easton, & Kinman, 2009; Ferreira, 2000b; Moffett, Torgerson, Bell-Syer, Jackson, & Llewlyn-Phillips, 1999). Este tipo de fatores parece potenciar a progressão da dor e incapacidade ao longo do tempo, enquanto os fatores físicos estão mais relacionados com a fase aguda do problema (Lamers, Meerding, Severens, & Brouwer, 2005; Tavafian, Jamshidi, Mohammad, & Montazeri, 2007). As convicções que o indivíduo tem acerca da sua dor, levam a que tenha medo do movimento/nova lesão, redução da função e da atividade e consequente exacerbação para uma incapacidade crónica (Urquhart et al.,. 3.

(22) 2008; Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren, & van Eek, 1995). O indivíduo perceciona então uma menor qualidade de vida, que segundo a OMS condiciona a perceção do indivíduo a sua condição de vida, dentro do contexto de cultura e valores em que se insere, das suas metas, expetativas e padrões sociais (Brox et al., 2008; Claiborne, Vandenburgh, Krause& Leung, 2002). De acordo com uma revisão sistemática, van Tulder et al., (2007) de facto as lesões músculo-esqueléticas estão associadas a uma diminuição da qualidade de vida. Nas últimas décadas, o exercício tem sido relatado como uma mais-valia no tratamento da dor lombar, parecendo auxiliar pacientes com lombalgia crónica no retomar das atividades normais no seu emprego (Rainville et al., 2004). A realização de programas de prevenção de lesões, (Salinas et al., 2002), como a promoção para a saúde e a realização de exercício físico, têm como objetivo reduzir os possíveis fatores de risco (Eriksen et al., 2002), contribuindo para a redução dos custos diretos com as lesões, bem como para o aumento da produtividade e qualidade de vida (Salinas et al., 2002). Os programas de exercício têm provado ser mais eficazes na prevenção e tratamento da dor lombar do que as terapias convencionais, resultando numa redução de sintomatologia dolorosa e maior funcionalidade, diminuindo o absentismo por dor lombar (Moffett et al., 1999). Numa recente revisão os autores encontraram uma forte evidência entre os programas de exercício e a prevenção de problemas lombares (Bigos et al., 2009). Num outro estudo verificaram que existe suporte para que se possa afirmar que os programas de exercício melhoram a flexibilidade e força muscular ao nível do ráquis (Rainville et al., 2004). Contudo, ainda persiste uma certa controvérsia relativamente aos efeitos do exercício, Daltroy et al., (1997) não verificaram efeitos positivos na sua intervenção em trabalhadores industriais. Por outro lado, num estudo mais recente, Brox et al., (2008) verificaram que os programas de exercício eram efetivos na redução de dor e funcionalidade, mas apenas a curto prazo, e IJzelenberg, Meerding, & Burdorf (2007) não verificaram melhoras significativas com o seu programa. Estes resultados poderão ser devidos a problemas de comunicação ou à insatisfação e altas expectativas criadas (Goldby, Moore, Doust, & Trew, 2006; Sherman, Cherkin, Erro, Miglioretti, & Deyo, 2005). Um programa de exercícios bem estruturado deverá levar à diminuição de sintomatologia, diminuição de dor e aumento de força que permita aos indivíduos realizarem as suas tarefas com menor esforço, resultando numa melhoria da qualidade de vida (Airaksinen et al., 2006; Arnold, Witzeman,. 4.

(23) Swank, McElroy& Keck Jr, 2000; Carroll & Whyte, 2003; Lang, Liebig, Kastner, Neundörfer& Heuschmann, 2003; Moffet, 1999). Apesar de as guidelines europeias não recomendarem o tipo e intensidade do exercício, estas preconizam que os programas deverão ser realizados tendo em conta as tarefas e movimentos repetidos que os indivíduos realizam durante o seu trabalho (Airaksinen et al., 2006; Burton et al., 2006). Os trabalhadores deverão receber instruções de como se efetuam os exercícios, devendo-se reforçar a ideia de que os fatores físicos, sociais e mentais são os alicerces da qualidade de vida (Airaksinen et al., 2006; Burton et al., 2006). Assim, com este trabalho pretendeu-se avaliar os efeitos de um programa de exercícios específicos em indivíduos operadores de armazém da indústria alimentar durante 21meses. O programa de intervenção considerou a sintomatologia músculoesquelética, força e resistência dos músculos da região lombar e a qualidade vida. Uma vez que são vários os objetivos deste trabalho, optou-se por apresentar uma breve revisão bibliográfica, os objetivos e os métodos, seguida de quatro capítulos com os diversos estudos resultantes. Segue-se uma discussão geral e por fim as principais conclusões.. 5.

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(25) Revisão da literatura. Lesões músculo-esqueléticas Desde o início do século XVIII, as lesões músculo-esqueléticas (LME) foram reconhecidas como tendo por base fatores etiológicos e ocupacionais. No entanto, só a partir da década de 1970 é que os fatores ocupacionais foram estudados utilizando métodos epidemiológicos, e os estudos que relacionavam o trabalho com esses fatores começaram a aparecer regularmente na literatura científica internacional. Desde então, a evidência resultante do desenvolvimento de mais de seis mil artigos científicos publicados apenas abordam a importância da ergonomia no local de trabalho (Bernard, 1997). No entanto, a relação entre as lesões músculo-esqueléticas relacionadas com o trabalho e diversos fatores, continua a ser um assunto de debate (Bernard, 1997). O mesmo tipo de controvérsia tem sido tema de estudo no âmbito de outras patologias, nomeadamente os problemas pulmonares e o cancro, ambos com causas multifatoriais (Bernard, 1997). Com o mercado cada vez mais competitivo, hoje em dia a produtividade é a palavra de ordem, e as empresas procuram diferentes estratégias para sobreviver a esta nova realidade (Tuomi, Vanhala, Nykyri, & Janhonen, 2004). Algumas seguem a estratégia da melhoria da qualidade, modificando-se na sua produtividade e na sua estrutura organizacional. Porém, as dificuldades encontradas na implementação de uma melhor qualidade, devem-se sobretudo, à escassez de recursos humanos especializados em que as máquinas são indispensáveis e o homem é considerado apenas mais um elemento do sistema de produção, tendo este que se adaptar às mudanças do processo, muitas vezes inadequado às suas características individuais (Costa, 2003). Na maioria dos postos de trabalho cada sujeito desempenha as suas atividades específicas limitadas por um determinado período de tempo, quase sempre reduzido, induzindo os trabalhadores a desempenhar as suas funções no tempo devido, mesmo quando isso coloque em risco a sua saúde (Costa, 2003). Este tipo de convicção leva muitas vezes a incapacidades e limitações funcionais nas atividades de vida diária, bem como profissional, restringindo a participação do indivíduo na sociedade (Meijsen & Knibbe, 2007; van Nieuwenhuyse et al., 2006) Num contexto de trabalho, observa-se que as desordens músculoesqueléticas, nomeadamente ao nível lombar, cervical e membros superiores,. 7.

(26) são um problema de saúde com impacto importante (Bongers, Ijmker, van den Heuvel& Blatter, 2006; Klussmann, Gebhardt, Liebers, & Rieger, 2008), que conduz a custos elevados em cuidados de saúde, salários perdidos devido a períodos de baixa laboral e redução da produtividade (Côté, Cassidy, Carroll, & Kristman, 2004; Szabo, 2001). As desordens músculo-esqueléticas são consideradas um problema multifatorial já com identificação de principais fatores de risco: físicos, psicossociais e individuais. A nível físico, a realização de tarefas que exijam níveis elevados de força, o grande número de repetições de um determinado movimento, a vibração e as posturas incorretas foram os principais fatores responsáveis pelo surgimento de sintomatologia músculo-esquelética nesta área (Alexopoulos, Tanagra, Konstantunou, & Burdof, 2006; Bongers et al., 2006; Goldsheyder, Nordin, Weiner, & Hiebert, 2002). Dentro dos fatores psicossociais, estudos realizados em contexto empresarial revelam que estes se prendem com fatores como: os altos grau de exigência no local de trabalho, o baixo apoio social recebido, assim como o insuficiente apoio entre colegas, pouca autonomia relativamente às tarefas e horários atribuídos, o elevado stress psicológico e também a baixa satisfação (Lotters, Franche, Hogg-Johnson, Burdorf, & Pole, 2006; McClelland & McCubbin, 2008; Nahit et al., 2003). Os sintomas depressivos, a perceção de baixa condição física e de saúde, foram considerados preditores significativos de maior número de dias de baixa médica e, parecem constituir fatores de risco importantes para incapacidade laboral prolongada (Alexopoulos et al., 2006; Arnold et al., 2000; Lotters et al., 2006). Numa revisão sistemática, May (2010) identificou a osteoartrite e a dor lombar crónica como os dois problemas músculo-esqueléticos mais prevalentes na população em geral. Esta caracteriza-se pela elevada frequência, estando associada a elevados custos para a sociedade, diretos e indiretos. Estes resultados epidemiológicos proporcionam uma imagem da realidade que justifica a utilização de estratégias de autogestão a fim de minimizar estes problemas (Airaksinen et al., 2006; Bigos et al., 2009; Bongers et al., 2006; Gundewall, Liljeqvist, & Hansson, 1993; Kent & Keating, 2005; Porter & Gyi, 2002; Trainor & Wiesel, 2002). Como definição de autogestão entenda-se uma ligação entre profissionais de saúde e indivíduos com necessidades nesse sentido, bem como atividades de promoção da saúde independente (May, 2010). Estratégias de autogestão independentes, como o exercício e a automedicação, são praticadas por indivíduos na população em geral sendo o. 8.

(27) exercício uma estratégia eficaz na gestão de dor lombar crónica e osteoartrite, sem que no entanto não esteja claro o que é “o exercício ideal”. Contudo, o exercício, suportado pelo aconselhamento e educação, deve estar no cerne das estratégias de autogestão para dor lombar crónica (Brox et al., 2008; Burton et al., 2006; Cancelliere, Cassidy, Ammendolia, & Côté, 2011; Giaccone, 2007; Holmstrom & Ahlborg, 2005; May, 2010; May & Rosedale, 2009; Moses, Heestand, Doyle, & O'Sullivan, 2006; T. H. Tveito, M. Hysing, & H. R. Eriksen, 2004; van Oostrom et al., 2009).. Lombalgia (etiologia, fisiopatologia) A etiologia da dor lombar é muitas vezes atribuída às tarefas e condições de trabalho (Bigos et al., 2009). A combinação do profundo esforço físico e de intensidade, posturas incorretas, exposição aos condicionamentos ambientais e a tempo de recuperação insuficiente contribuem para o aumento de lombalgias, tanto de repetição como o aparecimento de situações agudas (Arokoski et al., 1999; Borenstein, 2000; Goldsheyder et al., 2002; Piedrahíta et al., 2004). Chaffin e Park (1973) verificaram que a sintomatologia lombar, incluindo lesões, foi três vezes mais prevalente nos trabalhadores que apresentavam um nível de força inferior ao necessário para a execução das suas tarefas laborais. Na maioria dos casos, é difícil identificar uma causa anátomo-patológica específica para a origem da lombalgia (Fritz, Erhard, & Hagen, 1998; Hicks, Fritz, Delitto, & McGill, 2005; O'Sullivan et al., 2006). Segundo Fritz (1998) os indivíduos com diagnósticos de lombalgia sem etiologia específica são usualmente incluídos no grupo das lombalgias de origem mecânica. A lombalgia de origem mecânica é um termo que descreve a dor lombar resultante do esforço físico e que é aliviada com o repouso. Deve-se, geralmente, a disfunções na musculatura posterior do tronco, tendões e ligamentos e pode ser agravada em atividades como levantar pesos, permanecer em posições estáticas prolongadas, tanto na posição de pé como sentada. Indivíduos com este tipo de lombalgia referem sentir um “peso” e uma sensação dolorosa que piora ao final do dia em decorrência de atividades e esforço físico (Cholewicki & McGill, 1996; Imamura, Kaziyama, & Imamura, 2001). A estabilidade dada à coluna vertebral durante a realização dos mais variados movimentos no quotidiano é garantida, principalmente, pelo sistema muscular (Lee et al., 1999; Norris, 1995; O'Sullivan, 2000; Richardson, Jull,. 9.

(28) Toppenberg, & Comerford, 1992). Quando este falha, ou se encontra enfraquecido, há um aumento da sobrecarga sobre as articulações e ligamentos espinhais (Hodges, 1999). Assim, será mais provável que ocorra uma lesão a nível da coluna lombar (Richardson et al., 1992). Krajcarski et al. (1999) verificaram que a pré-ativação dos músculos extensores do tronco podem servir para reduzir a deslocação do disco intervertebral aquando do movimento de flexão rápido e em carga. A diminuição da força e da resistência dos músculos do tronco surge como um factor de risco primário na ocorrência da lombalgia (Critchley, 2002). Vários estudos verificaram que indivíduos com disfunção da coluna lombar apresentam, na maior parte dos casos, uma diminuição significativa da força e da resistência dos músculos estabilizadores da coluna, comparativamente a indivíduos saudáveis (Arokoski, Valta, Kankaanpää, & Airaksinen, 2004; Costa & Palma, 2005; Gonçalves & Barbosa, 2005; Ismaeil, Hosseini, Salavati, Farahini, & Arab, 2005; Moffroid, 1997; Sung, 2003; Udermann, Mayer, Graves, &Murray, 2003). Os músculos extensores e flexores do tronco são importantes estabilizadores da coluna vertebral, contudo os músculos profundos com inserções nas apófises vertebrais lombares proporcionam uma maior estabilidade intersegmentar, pelo que os músculos multífidos e o transverso abdominal (via fáscia toracolombar) parecem desempenhar o papel principal na estabilização da coluna lombar (Arokoski et al., 2004; Costa & Palma, 2005; Critchley, 2002). De facto, não só a força muscular mas também a resistência parecem estar relacionadas com o aparecimento de dor na região lombar (Arokoski et al., 1999; Arokoski, Valta, Airaksinen, & Kankaanpaa, 2001; Hodges, 1999; Maher et al., 2005; Nourbakhsh & Arab, 2002; O'Sullivan et al., 2006; Roussel et al., 2006; Yang, Marras, & Best, 2011). Os investigadores atribuem a diminuição da resistência dos extensores do tronco encontrada em doentes com lombalgia, a vários fatores, tais como: alto nível metabólico do músculo resultante de tensão prolongada; grande proporção de fibras do tipo II nos músculos para-espinhais, especialmente os multífidos; descondicionamento físico; desequilíbrio na coordenação muscular e inadequada distribuição da força muscular extensora (Arokoski et al., 1999; Arokoski et al., 2001; Hodges, 1999; Maher et al., 2005; Nourbakhsh & Arab, 2002; O'Sullivan et al., 2006; Roussel et al., 2006; Yang et al., 2011). Segundo Trainor (2002) o rácio de força entre extensores/flexores do tronco deveria ser de 1.3/1. Estudos têm revelado que pacientes com lombalgia têm este rácio alterado comparativamente à população normal (Lee et al., 1999) verificando-se uma relação de 1.2/1 a 1.5/1 em indivíduos assintomáticos. 10.

(29) (propensos à aquisição da doença) e de 1.0/1 em alguns casos de indivíduos com lombalgia crónica (Costa, 2003). A falta de suporte dado pela musculatura extensora do tronco pode ocorrer devido à fraqueza muscular, associada, muitas vezes ao sedentarismo. Num estudo realizado com o objetivo de investigar a associação entre dezassete fatores mecânicos e a ocorrência de dor lombar concluiu-se que, a diminuição da força e resistência musculares do tronco, estavam associados à ocorrência de lombalgia; os fatores estruturais como a lordose lombar, tilt pélvico, discrepância no tamanho dos membros, comprimento dos abdominais, isquiotibiais e iliopsoas não estavam relacionados com a ocorrência de dor lombar (Nourbakhsh & Arab, 2002). Alguns estudos concluíram que os músculos mais envolvidos na estabilização da coluna lombar são os oblíquos do abdómen e o transverso abdominal em co-ativação com o eretor da espinha (Richardson, Jull, Toppenberg, & Comerford, 1992; Trainor & Wiesel, 2002). Os músculos abdominais oblíquos, especialmente os oblíquos externos, rapidamente aumentam os níveis de ativação em resposta ao movimento rápido. Quando os níveis de pré-ativação são baixos o tronco fica rígido exercendo-se forças compressivas no disco e estruturas moles adjacentes. Algumas lesões ocorrem devido a erros de controlo motor (Krajcarski, Potvin, & Chiang, 1999). Estes são eventos aleatórios, mas são mais prováveis em pessoas com um sistema de controlo motor pobre (Brereton & McGill, 1999). Assim, uma lesão na região lombar pode ocorrer mesmo numa tarefa simples se não houver aviso de sobrecarga. A resistência é importante porque com tarefas repetitivas os músculos entram em fadiga (McGill, Childs, &Liebenson, 1999). McGill, Sharratt, &Seguin (1995) observaram que as pessoas têm diferentes capacidades em suportar uma carga nas mãos e respirar "arduamente".Vários autores acreditam que uma condição física pobre associada à fraqueza, quer dos músculos abdominais quer dos extensores do tronco, são fatores importantes no desenvolvimento e persistência de lombalgia (Besler & Can, 2003; Rantanen, Airaksinen, & Penttinen, 1994). Outros autores vão mais longe e salientam mesmo o importante papel da musculatura extensora na prevenção de lombalgia (Arokoski et al., 2001; Arokoski, Valta, Kankaanpaa, & Airaksinen, 2004; Hodges & Richardson, 1998; Peltonen et al., 1998; Rissanen et al., 2002; Roussel et al., 2006). Alguns estudos sugerem que indivíduos que possuem músculos fortes, principalmente os extensores lombares, sofrem menos desta patologia (Besler & Can, 2003; Ng, Richardson, Kippers, & Parnianpour, 1998).. 11.

(30) Por outro lado, outros autores afirmam que o enfraquecimento dos músculos do tronco não está relacionado com a incidência de dor lombar (Johannsen et al., 1995; Mostardi, Noe, Kovacik, & Porterfield, 1992). A realização de movimentos repetitivos, ou aquisição de certas posturas viciosas, como é o caso da maioria dos indivíduos, pode levar a um maior desenvolvimento de determinados músculos em detrimento de outros, gerando desequilíbrios musculares (Comerford & Mottram, 2001; Rissanen et al., 2002). Potvin & O’Brien (1998) constataram que a fadiga é resultado de uma mudança nos padrões de recrutamento dos músculos do tronco, estes, que atuam como estabilizadores, durante um movimento prolongado de rotação e flexão, passam a funcionar como antagonistas, exigindo mais força e mais rapidamente entram em fadiga. A postura sentada leva à inatividade que pode ser prejudicial (Bernard, 1997; Besler & Can, 2003). A falta de movimento leva a um acúmulo de metabolitos, que provavelmente aceleram a degeneração dos discos e aumentam a probabilidade de estrangulamento do disco (Bigos et al., 2009; Brereton & McGill, 1999; Dunn, Jordan, & Croft, 2006). As posturas de condutores de máquinas, também podem levar a problemas músculoesqueléticos na região cervical, lombar, ombros e membros superiores. No local de trabalho, em pé e sentado são as duas formas básicas de posturas (Fathallah, Marras, & Parnianpour, 1997; Gagnon & Smyth, 1992). Essas posturas têm vantagens específicas e desvantagens para a mobilidade, exercícios de força, consumo de energia, sistema circulatório, coordenação e controle de movimento (Friedrich, Karnzl, Heller, Kirtley, & Cermak, 2000; Marras, Lavende, Fergunson, Splittstoesser, & Yang, 2010). A estabilidade e os movimentos permitidos à coluna lombar são determinados pelas estruturas osteo-ligamentares e musculares do tronco, desempenhando o músculo, ainda, um importante papel protetor sobre as estruturas passivas da coluna vertebral. Quando estas estruturas, por qualquer motivo, se encontram enfraquecidas, os segmentos lombares ficam suscetíveis a lesão (Arokoski et al., 2001; Stevens et al., 2006). Muitas vezes, a dificuldade em manter dupla tarefa, pode ser importante para a compreensão de que os músculos necessários para evitar deformações na coluna estão permanentemente a ser requisitados para a ventilação, podendo comprometer a elasticidade pulmonar (McGill, Sharratt, & Seguin, 1995).. 12.

(31) Qualidade de vida Sendo a região lombar uma importante zona de suporte e de transferência de forças, as alterações acompanhadas de dor terão impacto na qualidade de vida do indivíduo, pela diminuição da função física e deterioração da saúde no geral. A presença da dor quer seja pontual ou constante, induz no indivíduo uma situação de desconforto, comprometendo as atividades da vida diária, reduzindo a sua participação nas atividades sociais e lúdicas, nas atividades familiares e ainda na atividade laboral, com todas as consequências que daí advêm (Claiborne et al., 2002; Galukande, Muwazi, & Mugi, 2005). A perceção que o indivíduo tem acerca da dor, leva a que reduza os movimentos pela antecipação da dor ou eventual lesão. Esta condição leva à redução da função e da atividade, e consequentemente à exacerbação da incapacidade, com evolução desta para uma condição crónica (Urquhart et al., 2008; Vlaeyen et al., 1995). Este ciclo induz uma menor qualidade de vida, que segundo a OMS resulta da perceção do indivíduo sobre a sua condição de vida, dentro do contexto de cultura e valores em que se insere, e das suas metas, expetativas e padrões sociais (Brox et al., 2008; Claiborne et al., 2002). Esta evidência foi reforçada por uma recente revisão realizada por van Tulder et al. (2007), onde referem que de facto as lesões músculo-esqueléticas estão associadas a uma diminuição da qualidade de vida. Para além dos fatores físicos, diversos estudos comprovam que os fatores psicossociais inerentes ao trabalho, como autoridade para decisão, exigência psicológica do trabalho, apoio de supervisores, insatisfação e insegurança do emprego têm também o seu contributo para o decréscimo do estado de saúde dos trabalhadores (Arnold et al., 2000; Edwards et al., 2009; Ferreira, 2000b; Moffett et al., 1999). Este tipo de fatores parece potenciar a progressão da dor e incapacidade ao longo do tempo, estando os fatores físicos mais relacionados com a fase aguda do problema (Lamers et al., 2005; Tavafian et al., 2007). A saúde relacionada com a qualidade de vida é uma vertente multidisciplinar que mede a capacidade de um indivíduo face às diferentes funções, emoções do seu quotidiano e ao impacto da dor nas suas atividades diárias (Claiborne et al., 2002). A satisfação do indivíduo, isto é, a avaliação do mesmo relativamente aos seus cuidados de saúde de acordo com as expetativas iniciais, é uma forma subjetiva importante de medida do estado de saúde. A redução dos sintomas subjetivos leva a um aumento da qualidade de. 13.

(32) vida e do bem-estar, condições essenciais para o conceito de saúde (Hemingway, Stafforf, Stansfeld, Shipley, & Marmot, 1997; Lang, Liebig, Kastner, Neundörfer, & Heuschmann, 2003; Sculco, Paup, Fernhall, & Sculco, 2001). O exercício aumenta a qualidade de vida, resultando num aumento da funcionalidade e performance dos indivíduos (Airaksinen et al., 2006; Claiborne, Vandenburgh, Krause, & Leung, 2002). Percebe-se assim a importância da reabilitação quer dos extensores quer dos abdominais do tronco quando se fala em alcançar a máxima performance possível (Essendrop, Maul, Läubli, Riihimäki, & Schibye, 2002).. Importância dos programas de exercício físico O comportamento natural do ser humano é mudar a postura muitas vezes. Mesmo durante o sono, há uma necessidade de ajustes de postura. Nenhuma posição deve ser mantida por um longo período de tempo sem desconforto considerável. Embora possa vir a ser um problema, a prevenção é, de longe, o tratamento de escolha. Os efeitos combinados da comunidade médica, trabalhadores e administradores são necessários para causar algum impacto sobre este problema (Keyserling, Martin, Sudarsan, Haig, & Armstrong, 2005; Pope, Goh, & Magnusson, 2002; Poppel, Hooftman, & Koes, 2004). De facto vários são os estudos que demonstram melhorias nas escalas globais de dor, assim como nas estratégias de lidar com síndromes lombares (Andersen et al., 2010; Bigos et al., 2009; Borenstein, 2000; Brox et al., 2008; Byrne, Doody, & Hurley, 2006; Carroll, Rick, Pilgrim, Cameron, & Hillage, 2010; Ceran & Ozcan, 2006; Costa & Palma, 2005; Denis, St-Vincent, Imbeau, Jette, & Nastasia, 2008; Descarreaux, Normand, Laurencelle, & Dugas, 2002; Gerr et al., 2005; Hildebrandt & Neufer, 2000; Hlobil et al., 2005; Holmstrom & Ahlborg, 2005; Johannsen et al., 1995; Kaser et al., 2001; Lee et al., 1999; Maher, 2000; McGill, Childs, & Liebenson, 1999; Moffroid, 1997; Moseley, 2002; Rainville, Hartigan, Jouve, & Martinez, 2004; Rainville, Hartigan, Martinez, et al., 2004; Stevens et al., 2006; Tuncel, 2006; Tveito & Eriksen, 2009; Tveito et al., 2004; Udermann, Mayer, Graves, & Murray, 2003). Foram realizados vários estudos onde se verificou que os indivíduos na presença de dor subaguda respondem restringindo a atividade física para se protegerem da dor e de possíveis lesões ao nível da coluna, sendo esta, uma reação de medo normal em pacientes sintomáticos (Brox, Storheim, Holm,. 14.

(33) Friis, & Reikeras, 2005). Todo este processo vai condicionar a qualidade de vida do indivíduo ao impedi-lo de realizar as suas tarefas e atividades diárias, sociais e laborais da forma habitual, devido a uma consequente diminuição da funcionalidade (Rainville et al., 2004). A prevenção/tratamento através de classes de exercícios tem evidenciado resultados mais eficientes relativamente ao tratamento conservador, apresentando não só redução da dor ao nível lombar e da incapacidade, mas também menores custos, com menor necessidade de recorrer aos serviços de saúde e menor absentismo laboral por dor lombar (Merkesdal & Mau, 2005). Tudo isto se traduz em aumento de qualidade de vida para o indivíduo, proporcionando-lhe através do exercício o aumento do seu desempenho a nível profissional, melhorando também a sua funcionalidade (Claiborne et al., 2002). Pelo que um programa de exercícios bem estruturados leva, a longo prazo, a uma redução da dor lombar (Merkesdal & Mau, 2005). Estes mesmos programas de exercícios específicos para a região lombar têmse demonstrado eficazes na diminuição da dor, reduzindo assim o desempenho necessário exigido pelas atividades diárias, assim como na incapacidade (Lang et al., 2003), induzindo assim uma melhoria significativa da qualidade de vida nos indivíduos (Merkesdal & Mau, 2005; van Poppel, Hooftman, & Koes, 2004). Morken et al. (2003) verificaram que mais de um terço dos sintomas músculo-esqueléticos relacionados com o trabalho podia ser evitado. Uma das formas seria um programa de intervenção para a lombalgia através do exercício físico (Airaksinen et al., 2006; Maher et al., 2005; Tveito et al., 2004). Alguns estudos relatam que uma elevada satisfação por parte do indivíduo, no que se refere à sua saúde ocupacional, pode estar relacionada com uma melhor compreensão e adesão ao tratamento (NORA, 2001; Rainville et al., 2004). Alguns empregadores têm vindo a implementar medidas para reduzir a carga de trabalho aos seus colaboradores na tentativa de reduzir a incidência de sintomatologia dolorosa e doenças relacionadas com o trabalho de forma a reduzir o absentismo, assim como os custos decorrentes. Para além dessas medidas têm feito ajustes ergonómicos no local de trabalho que podem consistir em programas educativos de educação ou formação. Este tipo de intervenção consiste no ensino de manuseamento e levantamento de cargas, incluindo a prescrição de suportes lombares e programas de exercícios (Airaksinen et al., 2006; Brox et al., 2008; van Poppel et al., 2004).. 15.

(34)

(35) Objetivos. Os objetivos deste estudo foram avaliar os efeitos de um programa de exercícios específicos a médio e longo prazo, em operários de um armazém de distribuição da indústria alimentar. Para que se pudesse concretizar estes objetivos foi necessário:. Adaptar para a população portuguesa um instrumento que avaliasse a sintomatologia músculo-esquelética tendo-se optado pelo standardized Nordic musculoskeletal questionnaire;. Analisar a sintomatologia músculo-esquelética ao nível das regiões do pescoço, ombros, cotovelos, mãos/punhos, torácica, lombar, ancas/coxas, joelhos e pés/tornozelos, durante 21 meses;. Medir a força máxima e resistência dos flexores e extensores lombares, durante 11 meses;. Avaliar a perceção da saúde relacionada com a qualidade de vida nas dimensões Função Física, Desempenho Físico, Dor Física, Saúde em Geral, Vitalidade, Função Social, Desempenho Emocional e Saúde mental, durante 21 meses.. 17.

(36)

(37) Material e Métodos Amostra A população utilizada neste estudo incluiu 557 trabalhadores do sexo masculino de um armazém de uma empresa de distribuição de alimentos na cidade do Porto. Todos os trabalhadores, do sexo masculino, estavam envolvidos em uma rotina de tarefas sobrecarga e / ou movimentos repetitivos e eles trabalharam sob baixas temperaturas (entre 0 º e 4 º C) durante todas as estações do ano. De acordo com as normas da empresa, todos os trabalhadores usavam roupas de proteção para o frio (blusão, luvas e botas) e cintas de apoio lombar. Os critérios de seleção foram enviados para a empresa (equipa de Medicina do Trabalho e equipa de recursos humanos). A empresa apresentou uma lista de trabalhadores elegíveis organizados em ordem alfabética de 249 trabalhadores, correspondendo a 45% da população. Aleatoriamente dividiu-se em dois grupos (125 no grupo intervenção e 124 no grupo controlo). De seguida foi solicitado aos trabalhadores que se voluntariassem para participar no estudo, tendo que dar um consentimento por escrito. Os voluntários foram 112 para o grupo intervenção e 117 para o grupo controlo; no início do estudo a amostra foi de n=229 equivalente a 41% da população. Incluíram-se os indivíduos que preenchessem os seguintes critérios: um contrato para três ou mais anos e que realizassem o mesmo tipo de tarefa (montagem e desmontagem de paletes). Excluíram-se os indivíduos que: a) eram obrigados a rodar postos de trabalho; b) absentismo no último ano devido a dor nas costas; c) tivessem dor forte nas costas (VAS ≥ 5) no último ano; d) tivessem realizado tratamento (conservador ou cirúrgico) à região lombar durante o último ano, e) se existisse qualquer tipo de patologia diagnosticada que impedisse a prática exercício físico (Sculco et al., 2001). Da primeira para a segunda avaliação houve uma perda total de 37,5% dos indivíduos, 29.4% no grupo de intervenção e 44,4% no grupo controlo, assim no momento 2 ficaram 151 trabalhadores dos quais 79 no grupo de intervenção e 72 no de controlo. Do segundo para o terceiro momento de avaliação houve uma perda de 34,2% dos indivíduos, 38,5% do grupo intervenção e 39,2% do grupo controlo.. 19.

(38) Desde o primeiro ao terceiro momentos de avaliação, as perdas nos grupos de intervenção e controlo foram de 57% e 60%, respetivamente. Depois de 21 meses a amostra ficou reduzida a aproximadamente 17% da população. Estas perdas foram de trabalhadores que deixaram a empresa, a mudanças do local de trabalho, não responderem aos questionários e, nalgumas situações, à falta de motivação para continuar no estudo. A Tabela 1 mostra os valores de média, desvio padrão, mínimo e máximo para a idade (anos), altura (cm), peso (kg) e índice de massa corporal (IMC) dos trabalhadores incluídos em grupos intervenção e controlo no Momento 1, antes da intervenção.. Tabela 1: Valores de média, desvio padrão, mínimo e máximo de idade (anos), altura (cm), peso (kg) e IMC dos trabalhadores dos grupos de intervenção e de controlo.. n=229. Grupo de Intervenção. Grupo de controlo. n=112. n=117. média±dp. min. Max. média±dp. min. Max. Idade (anos). 34.41±8.36. 20. 49. 33.05±10.19. 18. 56. Altura (cm). 173.0±0.07. 160.0. 188.0. 178.0±0.09. 159.0. 188.0. Peso (kg). 76.54±10.44. 55. 95. 81.07±16.84. 60. 110. 25.57. 21.48. 26.91. 25.58. 23.81. 31.16. 2. IMC (kg/m ). Instrumentos Questionário de Saúde Geral Este questionário teve como objetivo fazer a caraterização dos indivíduos, quanto às variáveis demográficas, assim como em relação a alguns hábitos dos indivíduos (Anexo 1).. Questionário Nórdico Músculo Esquelético Para avaliar a sintomatologia músculo-esquelética dos indivíduos usouse o Questionário Nórdico músculo-esquelético validado para a população. 20.

(39) portuguesa (Mesquita, Ribeiro, & Moreira, 2010). A primeira parte do QNM consiste em questões de escolha dicotómica (Sim ou Não) acerca da ocorrência de sintomas em nove regiões anatómicas. Cada operário deve relatar a ocorrência de SME tendo em consideração os 12 meses e os 7 dias anteriores ao dia do preenchimento do questionário, bem como, relatar se nos últimos 12 meses sentiu alguma limitação nas atividades funcionais pessoais e ocupacionais (Anexo 2).. Dinamómetro Eletrónico Para a mensuração da força máxima isométrica foi utilizado o dinamómetro eletrónico isométrico (Globus Ergometer, Globus, Codigné, Italy) para a medição da força máxima isométrica dos grupos musculares flexor e extensor do tronco. É um instrumento de fácil instalação e manuseamento que avalia a força em quilograma força (Kgf) e da resistência, em segundos (Seg). O dinamómetro eletrónico isométrico apresenta uma elevada fiabilidade intersessão ICC=0.94 e inter-observador ICC=0.98 (Dankaerts, O'Sullivan, Burnett, Straker, & Danneels, 2004). Foram utilizados mosquetões e uma banda de suporte adjacente ao dinamómetro (Fig.1, 2 3 4) para a realização dos testes e, ainda, um cronómetro Swatch® para controlar os períodos de repouso.. Figura. 1. Figura. 2. 21.

(40) Figura. 3. Figura. 4. Short Form Health Survey – versão 2 (Sf-36 – v2) Para a avaliação da qualidade de vida foi utilizado o questionário de auto preenchimento validado para a população portuguesa (Ferreira, 2000a, 2000b). Este é um questionário genérico de estado de saúde desenhado para avaliar o impacto da doença sobre a qualidade de vida (Ware & Sherbourne, 1992). O SF-36 mede o estado de saúde segundo oito dimensões: Função Física (10 itens), Desempenho Físico (4itens), Dor Física (2itens), Saúde em Geral (5itens), Vitalidade (4itens), Função Social (2itens), Desempenho Emocional (3itens) e Saúde Mental (5itens). A avaliação da limitação da Função Física é quantificada pela capacidade do indivíduo executar tarefas leves (tomar banho, vestir-se sozinho, caminhar), tarefas moderadas (levantar ou pegar em sacos de mercearia, subir um lanço de escadas) ou tarefas mais violentas como desportos radicais. Para a avaliação do Desempenho Físico e Emocional a medição é realizada em detrimento da quantidade e tipo de trabalho executado, da limitação das tarefas executadas habitualmente e da necessidade de redução do tempo de trabalho.. 22.

(41) Relativamente à Função Social do indivíduo, são cotadas a quantidade e a qualidade das atividades sociais realizadas e o impacto da limitação física e emocional sobre essas mesmas atividades. A dor corporal é classificada segundo a intensidade e o incómodo que causa e ainda a forma como intervém nas atividades do paciente. Quanto à Saúde Geral, esta é avaliada através de uma escala que descreve o estado de saúde da pessoa relativamente à condição atual, a resistência à doença e ainda a aparência saudável. A Vitalidade permite captar as diferenças de bem-estar, tendo em conta os níveis de energia e de fadiga. A avaliação da Saúde Mental corresponde às questões dirigidas para a ansiedade, depressão, controlo comportamental e emocional assim como bem-estar psicológico. Este questionário apresenta 10 questões com várias alíneas, cada uma com uma cotação que traduz a quantidade de cada dimensão. Cada alínea foi traduzida numericamente e o posterior somatório traduz um resultado que varia entre “0”, que corresponde à pior qualidade de vida e “100”, que corresponde à melhor qualidade de vida possível (Anexo 3).. Procedimentos Inicialmente, foram realizadas várias visitas às instalações do armazém para conhecer o tipo de tarefas executadas pelos trabalhadores, fotografar e filmar as diferentes atividades realizadas ao longo de um dia de trabalho. Perceber quais os principais problemas dos indivíduos, pedindo a sua colaboração no futuro projeto, dando sugestões. Após a avaliação dos riscos e gestos mais repetidos, foi criado um programa de exercícios (Anexo 4). Este programa incluiu oito exercícios de fácil execução para promover alongamento e fortalecimento dos tecidos moles responsáveis pela estabilidade da coluna vertebral, especialmente a estabilidade lombar. O programa de exercícios salientou mais o fortalecimento dos extensores lombares e foi criado para ser executado diariamente com duração entre cinco a nove minutos, no início do tempo de trabalho e preferencialmente no posto de trabalho. Para motivar os trabalhadores a aderir ao programa e segui-lo, houve várias sessões de formação e cartazes que ilustravam o programa de exercícios. Paralelamente um grupo de fisioterapeutas esteve presente diariamente nas primeiras duas semanas, no início de cada turno de trabalho (07h30, 15h30 e 23h30). Após os 15 dias, as visitas passaram a ser em dias alternados durante mais duas semanas. Nas quatro semanas seguintes passou-se a fazer as visitas duas e uma vez por semana. No final das oito. 23.

(42) semanas passou-se a fazer visitas quinzenais durante todo o período em que se realizou o estudo. Estas visitas visaram a educação na realização dos exercícios, correção de eventuais erros de execução e responder a dúvidas e perguntas dos trabalhadores quanto ao programa de exercícios e à sua saúde em geral. A eficácia do programa foi avaliada em três momentos: antes da aplicação do programa de exercícios (M1), após 11 meses (M2) e no final, após 21 meses (M3). O grupo controlo participou nos pré e pós testes. Após a conclusão da intervenção foi-lhes oferecido o mesmo programa de intervenção. O estudo foi realizado entre Fevereiro de 2005 e Março de 2007. O estudo foi realizado com autorização da empresa, e de acordo com o protocolo entre as instituições envolvidas. Todos os participantes forneceram consentimento informado antes de entrar no estudo, de acordo com a Declaração de Helsínquia. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Instituto Politécnico do Porto.. 24.

(43) Capitulo 1 Portuguese. Version. of. the. Standardized. Nordic. musculoskeletal questionnaire: cross cultural and reliability.

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(45) 27.

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(47) 29.

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(50) 32.

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(53) Capitulo 2 An exercise program decreases low back symptoms of workers (SUBMETIDO PARA PUBLICAÇÃO NO Scandinavian Journal of Work, Environment & Health).

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(55) ABSTRACT. Background Musculoskeletal symptoms are associated with pain, problems and functional limitations. Specific exercise can improve daily life activities and well-being, resulting in better professional performance and functionality. Aim The purpose of this study was to evaluate the effect of following a 21-month exercise program on the musculoskeletal symptoms of warehouse workers. Methods The population included 557 warehouse male workers from a food distribution company in Oporto/Portugal. Upon application of the selection criteria, 249 workers were deemed eligible, which were randomised in two groups (125 in the intervention group and 124 in the control group). Then, subjects were asked to volunteer for the study, being the sample formed by 229 workers (112 in the intervention group and 117 in the control group). All subjects completed the Portuguese version of the Nordic Musculoskeletal Questionnaire at baseline (M1) and at 11(M2) and 22(M3) months of follow-up. The exercises were executed in the company facilities once a ®. ®. day for eight minutes. Data were analysed using SPSS 17.0 for Windows . Results The most common symptom, with higher proportion across all points of assessment, was the low back region, followed by the neck, in both groups before intervention. In the intervention group, improvements were statistically significant in the low back, in the variable “troubles in the last 12 months”, at M1/M2 (p=0.000) and M1/M3 (p=0.000); in the variable “limitations in the last 12 months”, at M1/M2 (p=0.001) and M1/M3 (p=0.000); and in the variable “troubles in the last 7 days”, at M1/M3 (p=0.01). In the control group there were statistically significant differences at M1/M3 (p=0.029), although these differences resulted from increased symptoms. Conclusion It can be concluded that the implementation of a 21-month low back specific exercise program decreased low back pain symptoms of warehouse workers.. Keywords: occupational health, musculoskeletal symptoms, specific exercises, Nordic questionnaire. INTRODUCTION Musculoskeletal disorders (MSD) are very common and can even be considered as one of the main problems in industrialised countries (1).In fact, they represent the most common cause of chronic incapacity (2, 3). The National Institute for Occupational Safety and Health defined musculoskeletal symptoms (MSS) as a group of conditions involving the nerves, tendons, muscles, and supporting structures such as inter vertebral discs (4). Pain is workers’. 37.

(56) most reported problem and one of the most common causes of work absence (5, 6). According to (7) low back pain (LBP) (25%) and muscle pain (23%) account for the two major MSD affectingEUworkers. LBP is the major cause of morbidity and disability, involving considerable financial costs and affecting 58%-84% of the working population (4, 5,8-15). Punnett et al. (2005) have verified that about 37% of LBP is associated with exposure to risk factors (16). Moreover, LBP is considered to depend from different aspects, resulting from the interaction of physiological, psychological and social factors (17). The physical ergonomic features of work are frequently mentioned as risk factors for the occurrence of LBP, including heavy work, repetitive motion patterns, lifting of carrying heavy weight or other forceful manual tasks, asymmetric body postures (either dynamic or static); movements with trunk flexion or torsion, forced or involving accumulated compressive forces on vertebral discs, vibration (both segmental and whole-body), low temperatures, excessive weight on tendons, joints and muscles, insufficient recovery time of musculoskeletal structures and activity intensity (18-24). Kasai considered lumbar stability to be a potential cause for LBP (25). The risk of developing LBP is particularly high when the working environment involves exposure to one or more of these risk factors. Low back disorders in warehouses or distribution centres have been identified as an area of elevated risk in many industries (26), as the incidence and prevalence of occupational LBP are especially high in manual work industries (26, 27).Common tasks involving manual work in distribution centres are the assembly and disassembly of pallets, and also the transfer and stacking of material (boxes or bags) in pallets, which require repetitive movements with trunk flexion and torsion (28-30). According to Mazloum (2006) weight lifting contributes more to LBP than any other occupational risk factors (31). Working in wrong postures demands adequate trunk muscle flexibility and strength (32). In fact, reduced vertebral muscle flexibility and trunk extension strength are generally associated with LBP and sciatic pain (33-35). MSD can be measured considering the symptoms reported by workers, such as pain, ache or discomfort (36-38), affecting all anatomic regions, both spine and extremities (39, 40). The prevention of LBP and the associated disability is the best attitude to be adopted by all economic agents and work-related health professionals (1,18, 39-42). Specific exercises have been shown to prevent and reduce work-related MSD, such as LBP, and the associated costs (29, 43-48). These exercises aim to restore trunk muscle normal function and have been shown to be efficient in reducing disability and in increasing performance in individuals with mild disability (29, 49). These can be important arguments for the implementation of exercise programs in the work place. These programs include specific exercises which are performed in the work place to improve workers’ general health and the conditions regarding work activities and tasks. They promote stretching of shortened muscles and improve motor coordination and interpersonal relations. Soukup (2001) considered specific exercise to be a common physiotherapy approach in the prevention of LBP (50).. 38.

(57) The aim of this study was to evaluate the effects of a specific exercise program executed before work in the MSS of warehouse workers. Specifically, it aimed to check if a specific exercise program could decrease MSS in warehouse workers.. METHODS Subjects The population used in this study included 557 warehouse urban male workers from a food distribution company in Oporto/Portugal. All workers were involved in a routine of overcharge tasks and/or repetitive movements and they worked under low temperatures (between 0º and 4ºC) during all seasons of the year. According to the company norms, all workers wore cold protective clothing, gloves, boots and lumbar support belts. After informing the clinical physician and human resources staff on the criteria that would have to be taken into account for subject selection, the company has provided us with an alphabetically organised list of 249 eligible workers, corresponding to 45% of the population. The sample was randomised in two groups (125 in the intervention group and 124 in the control group). Then, subjects were asked to volunteer to participate in the study under written consent. The sample included 112 volunteers for the intervention group and 117 for the control group. At baseline the sample was n=229, corresponding to 41% of the population. Workers were deemed eligible if they met the following criteria: a) they had a contract for three or more years; b) they performed the same task type (assembly and disassembly of pallets). On the other hand, it excluded individuals who: a) were required to rotate work positions; b) were absent from work because of back pain; c) had severe back pain (VAS ≥ 5) in the last year; d) had undergo treatment (conservative or surgical) to LBP for the last year; and e) had been diagnosed with any kind of pathology which could prevent them from participating in the prescribed exercises (51). From the first to the second assessment there was a total loss of 37.5% of the subjects, 30% from the intervention group and 44.4% from the control group. From the second to the third assessment there was a total loss of 34.2% of the individuals, 38.5% from the intervention group, and 29.2% from the control group. From the first to the third assessment, losses in the intervention group and in the control group were 57% and 60%, respectively. After 21 months the sample was reduced to approximately 17% of population. These losses resulted from workers leaving the company, changing workplace, losing motivation to continue in the study or not answering the questionnaire. Table 1 shows values for mean, standard deviation, minimum and maximum for age (years), height (cm), weight (kg) and body mass index (BMI) of workers included in the intervention group and in the control group.. 39.