Efeito de um programa de fortalecimento muscular na espasticidade do quadríceps femoral em sequelados de acidente vascular encefálico

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EFEITO DE UM PROGRAMA DE FORTALECIMENTO

MUSCULAR NA ESPASTICIDADE DO QUADRÍCEPS

FEMORAL EM SEQUELADOS DE ACIDENTE

VASCULAR ENCEFÁLICO

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM CIÊNCIAS DO DESPORTO COM ESPECIALIZAÇÃO EM AVALIAÇÃO E PRESCRIÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA

JOSÉ HUMBERTO AZEVEDO DE FREITAS JUNIOR

Orientador: Prof. Doutora Maria do Socorro Cirilo de Sousa Co-orientador: Prof. Doutor Luis Carlos Carvalho

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III

EFEITO DE UM PROGRAMA DE FORTALECIMENTO

MUSCULAR NA ESPASTICIDADE DO QUADRÍCEPS

FEMORAL EM SEQUELADOS DE ACIDENTE

VASCULAR ENCEFÁLICO

JOSÉ HUMBERTO AZEVEDO DE FREITAS JUNIOR

Orientador: Prof. Doutora Maria do Socorro Cirilo de Sousa Co-orientador: Prof. Doutor Luis Carlos Carvalho

UTAD Vila Real – 2012

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IV

FICHA CATALOGRÁFICA

Freitas Junior, José Humberto Azevedo de.

Efeito de um programa de fortalecimento muscular na espasticidade do quadrícipes femoral em sequelados de acidente vascular encefálico. Vila real: [s.n], 2012.

Orientadora: Prof. Doutora Maria do Socorro Cirilo de Sousa Co-Orientador: Prof. Doutor Luis Carlos Carvalho

Dissertação (Mestrado) Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.

PALAVRAS-CHAVE: Acidente vascular encefálico, Espasticidade, Fortalecimento.

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V

Dissertação de Mestrado realizada com vista à obtenção do grau de Mestre em Ciências do Desporto, área de Especialização em Avaliação e Prescrição na Atividade Física, pela Universidade de Trás - os - Montes e Ato Douro, sob orientação da Doutora Maria do Socorro Cirilo de Sousa e Co-orientação do Doutor Luis Carlos Carvalho

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VI

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer primeiramente a Deus e à minha família, em especial ao meu pai, o senhor José Humberto Azevedo de Freitas, e minha mãe, a senhora Irene Salustiano Sales, a quem devo tudo o que sou. Aos meus filhos: Larah Diniz Azevedo e Gabriel Jácome Azevedo, minhas fontes de força para sempre ir mais adiante. A minha querida esposa Alinne Danielle Jácome de Figueiredo, pelas palavras sempre de ânimo e confiança nos meus ideais. E aos meus irmãos: Iremberto Sales de Freitas e Sandra Maria Sales de Freitas, pelo apoio e força nos momentos de dificuldade.

Quero agradecer de forma carinhosa a Professora Doutora Maria do Socorro Cirilo de Sousa e ao Professor Doutor Luiz Carlos Carvalho pelo apoio, paciência, compreensão e competência com que me orientam compartilhando os seus conhecimentos. Agradeço pela confiança que ambos depositaram no meu trabalho.

Aos meus colegas de trabalho pela ajuda e compreensão nos momentos em que tive que me ausentar, em especial a Professora Mestre Adilvânia Ferreira da Costa. E aos meus colegas de mestrado, por compartilharem comigo momentos difíceis, como também momentos agradáveis, ao longo desta trajetória acadêmica do outro lado do atlântico, em especial o mestrando Acileudo da Silva Candeia. E por fim, aos meus alunos, que na tentativa de ser-lhes um bom exemplo, nunca desisti de aumentar meus conhecimentos.

A minha conquista de mais um degrau do conhecimento acadêmico-humano é graças a muito esforço, dedicação e a ajuda de todos vocês

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VII

ÍNDICE GERAL

FICHA CATALOGRÁFICA...IV AGRADECIMENTOS...V ÍNDICE GERAL...VII ÍNDICE DE TABELAS...IX ÍNDICE DE FIGURAS...X RESUMO...XI ABSTRACT...XII 1.INTRODUÇÃO...1 1.1PERGUNTA PROBLEMA...4 1.2 HIPÓTESES...4 1.3 OBJETIVO GERAL...5 1.4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...5 2.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA...6

2.1ESPASTICIDADE: CONSIDERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS E LIMITAÇÕES AO MOVIMENTO...7

2.2FORÇA: FRAQUEZA E MOVIMENTO...8

2.3ASSOCIAÇÕES ENTRE ESPASTICIDADE E FORÇA MUSCULAR...10

3.MÉTODO E MATERIAIS...13

3.1TIPO DE ESTUDO...14

3.2POPULAÇÃO E AMOSTRA...14

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VIII

3.4VARIÁVEIS...15

3.5PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE SINAIS...15

3.6AVALIAÇÃO DA FORÇA...17

3.7AVALIAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA...18

3.8ANÁLISE DOS DADOS...20

3.9POSICIONAMENTO ÉTICO...20

4.RESULTADOS...22

4.1QUADRÍCEPS FEMORAL (FORÇA MÁXIMA)...25

4.2VASTO MEDIAL...25

4.2.1RMSr (REPOUSO)...25

4.2.2RMSm (CONTRAÇÃO ISOMÉTRICA MÁXIMA)...26

4.3VASTO LATERAL...26 4.3.1RMSr (REPOUSO)...26 4.3.2RMSm (FORÇA MÁXIMA)...27 5.DISCUSSÃO...28 6.CONSIDERAÇÕES FINAIS...36 7.REFERÊNCIAS...38 8.ANEXOS...48 ANEXO I – TERMO DE CONSCENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ANEXO II – ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA ANEXO III – DADOS DA PESQUISA

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IX

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 – Estatística do grupo experimental...23

Tabela 2 – Estatística do grupo controle...24

Tabela 3 – Delta percentual da força dos indivíduos do grupo esperimental e controle...24

Tabela 4 – Resultado do teste t de Student para a variável força máxima do músculo quadríceps...25

Tabela 5 – Resultado do teste de Wilcoxon (grupo experimental) e do teste t de Student (grupo controle) da variável RMS do EMG durante o repouso do

músculo vasto medial...26

Tabela 6 - Resultado do teste t de student (grupo experimental) e do teste de Wilcoxon (grupo controle) da variável RMS do EMG durante a contração

isométrica máxima do músculo vasto medial...26

Tabela 7 - Resultado do teste de Wilcoxon (grupo experimental) e do teste t de Student (grupo controle) para amostras pareadas da variável RMS do EMG durante o repouso do músculo vasto lateral...27

Tabela 8 - Resultado do teste t de Student para amostras pareadas da variável RMS do EMG durante a contração isométrica máxima do músculo vasto

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X

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 – Cadeira de Bonnet utilizada durante a captação dos sinais de força e eletromiograma, mostrando a posição do sujeito...18

Figura 2 - Mstra como o software BioMed foi utilizado para o processamento

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XI

RESUMO

O objetivo deste trabalho é analisar o efeito de um programa de fortalecimento muscular sobre a espasticidade e a força do quadríceps femoral em pacientes com sequelas de AVE. A amostra foi formada por 18 pessoas sequeladas de AVE, sendo 12 no Grupo Experimental (GE) e 6 no Grupo Controle (GC). Força e tônus muscular foram mensurados, usando instrumentação eletrônica adequada e o software polígrafo digital BioMed®. O GE realizou programa de atividades composto por cinco minutos de aquecimento na bicicleta ergométrica, três séries de alongamento passivo, de vinte segundos cada, no quadríceps femoral, e finalizando com fortalecimento muscular do quadríceps, utilizando-se a cadeira de Bonnet. O programa de fortalecimento foi composto por dez sessões, por um período de três semanas, utilizando-se uma resistência de 50% de uma repetição máxima (RM) nas seis primeiras sessões e 80% nas quatro últimas. Este programa é adaptado a indivíduos acometidos por AVE, sendo composto por três séries de dez repetições, no membro espástico, seguida de uma série de dez repetições no membro sadio, e finalizando com mais uma série de dez repetições novamente no membro espástico. Ao final de cada série, foi mantida uma contração isométrica de dez segundos, e entre as séries, um intervalo de descanço de um minuto. O GC foi avaliado nos mesmos períodos do grupo experimental, porém sem intervenção. Os dados foram analisados usando o software SPSS 16.0, sendo calculada média, desvio padrão, mínima , máxima, Shapiro-Wilk, teste de Levene, teste t de Student pareado e Wilcoxon. A força não apresentou diferença estatística significativa. O mesmo aconteceu com o valor Root Mean Square (RMS) do Eletromiograma (EMG) medido em contração isométrica máxima. O valor RMS do EMG, no GE, durante o repouso, apresentou diferença estatística significativa, tanto para o músculo vasto medial (p=0,025), como o vasto lateral (p=0,025), o que não aconteceu com GC. Observa-se que o fortalecimento da musculatura acometida por AVE, não produziu aumento da espasticidade.

Palavras-chave: Acidente vascular encefálico, Espasticidade, Fortalecimento.

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XII

ABSTRACT

The aim of this study is to analyze the effect of a program of muscle strengthening on spasticity and strength of the quadriceps in patients with stroke sequelae. The sample was composed of 18 individuals with sequelae of stroke, being 12 in the experimental group (EG) and 6 in the Control Group (CG). Strength and muscle tone were measured using suitable electronic instrumentation and digital polygraph BioMed ® software. The GE program activities carried out with five minutes of heating on the exercise bike, three sets of passive stretching, twenty seconds each, the quadriceps femoris, and ending with strengthening the quadriceps muscle, using a Bonnet chair. The building program consisted of ten sessions over a period of three weeks, using a resistance of 50% of one repetition maximum (RM) in the first six sessions and 80% in the last four. This program is tailored to individuals affected by stroke, being composed of three sets of ten repetitions, spastic limb, followed by a series of ten repetitions in the limb sound, and ending with another series of ten repetitions again spastic limb. At the end of each series was maintained isometric contraction of 10/2, and between sets, a rest interval of one minute. The GC was evaluated in the same periods of the experimental group, but without intervention. The data were analyzed using SPSS 16.0 software, the mean, standard deviation, minimum, maximum, Shapiro-Wilk, Levene's test, paired Student t test and Wilcoxon. The strength showed no statistically significant difference. The same happened to the value of Root Mean Square (RMS) of the electromyogram (EMG) measured at maximal isometric contraction in both the vastus medialis and the vastus lateralis in both groups. The RMS value of EMG, in the EG, at rest showed statistically significant differences, between before and after strength training for both the vastus medialis (p = 0.025), and the vastus lateralis (p = 0.025). However, the CG at rest, showed no statistically significant difference either in the vastus medialis or the vastus lateralis. So, we can observe that the strengthening of the muscles affected by stroke, did not increase spasticity.

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INTRODUÇÃO

EFEITO DE UM PROGRAMA DE FORTALECIMENTO MUSCULAR NA ESPASTICIDADE DO QUADRÍCEPS FEMORAL EM SEQUELADOS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

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1.INTRODUÇÃO

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1.INTRODUÇÃO

Nos serviços de reabilitação física, diariamente são realizadas tentativas de controle do tônus muscular, principalmente a diminuição da hipertonia espástica (espasticidade) e na melhorada força muscular, com o intuito de promover uma melhor qualidade de vida dos indivíduos com sequela de Acidente Vascular Encefálico (AVE). A avaliação da relação força e espasticidade, pode ajudar na compreensão da influência de uma sobre a outra, como também selecionar melhor as técnicas de redução do tônus e aumento da força e desmistificar informações equivocadas sobre ambas variáveis, que podem reduzir as chances de melhora e avanço da qualidade de vida dos portadores destas sequelas.

Em algumas alterações do sistema nervoso central, como nas lesões do neurônio motor superior, desenvolve-se a espasticidade que é uma característica causadora de incapacidade nos indivíduos acometidos por AVE, paralisia cerebral, esclerose múltipla, traumatismos cranianos, dentre outros. A espasticidade (tônus muscular exagerado) é um distúrbio motor caracterizado pelo aumento do tônus muscular, dependente da velocidade do estiramento muscular, associado à exacerbação do reflexo miotático. A fisiopatologia da espasticidade varia de acordo com a origem da lesão: vias piramidais e extrapiramidais. Desenvolvendo-se normalmente nos músculos antigravitacionais, como os extensores dos membros inferiores e flexores nos membros superiores; nestes últimos a recuperação funcional geralmente é mais lenta1,2,46,50, 75.

Outra variável que pode ser observada na musculatura, além do tônus, é a força muscular, que é um aspecto importante da aptidão física e do estado de saúde, cuja diminuição pode causar importantes limitações funcionais3,44,51. A contração normal de um músculo, gera variação da amplitude articular e é capaz de vencer uma resistência considerável; a sua diminuição, pode ocorrer nas lesões nervosas ou pelo desuso muscular.

A diminuição da força pode ser encontrada em músculos hipotrofiados, hipotônicos ou hipertônicos; neste último caso, parece controverso, mas

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trata-1.INTRODUÇÃO

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se de uma estrutura enfraquecida, como se percebe em pacientes após AVE, com hipertonia espástica e sem bom desempenho na força4,40. A relação entre espasticidade, fraqueza muscular e por consequência fraqueza óssea, tem sido relatada como fator responsável pelos déficits da performance funcional em pacientes com este diagnóstico5,10,45.

Diminuir a espasticidade e aumentar a força muscular é um dos objetivos dos programas de reabilitação, uma vez que indivíduos acometidos por AVE têm suas capacidades funcionais diminuídas52. Dentre as terapias de redução da espasticidade, a crioterapia, a aplicação do gelo, é usada devido à provável desensibilização do fuso muscular que produz ações analgésicas, anti-inflamatória e relaxante muscular6,7, apesar de estar havendo uma diminuição do seu uso devido a controvérsias e críticas do seu efeito. As correntes elétricas como Estimulação Elétrica Funcional (FES) e Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS) também têm sido usadas com o intuito de reduzir a espasticidade muscular, isoladas ou em combinação com técnicas como alongamento, fortalecimento e até órteses8,9,49. Porém, só a redução da espasticidade não condiciona o indivíduo para as atividades da vida diária, é necessário o fortalecimento muscular, mas sem que este aumente a hipertonia.

Programas de reabilitação em pacientes espásticos e paréticos têm sido realizados com base no fortalecimento muscular, sem prejuízos para o tônus, ou seja, sem aumento da espasticidade10,11. Desta forma, parece que um antigo receio dos profissionais da reabilitação vai diminuindo: o de aplicar um programa de fortalecimento e aumentar ainda mais a hipertonia da musculatura. Esse receio pode impedir a redução da espasticidade, aumentar as limitações físicas e diminuir a independência, situações contrárias aos objetivos dos profissionais de saúde que trabalham com pessoas acometidas por AVE.

Para mensuração da espasticidade e força muscular é fundamental que se use uma estratégia quantitativa e objetiva, como são os indicadores biomecânicos provenientes da análise de parâmetros cinéticos, cinemáticos e eletromiográficos12,13. Esta última é o registro dos padrões dos potencias elétricos das unidades motoras, de extrema importância clínica na avaliação e acompanhamento das alterações musculares61.

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1.INTRODUÇÃO

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A eletromiografia de superfície é um método bastante utilizado para obter informações sobre a atividade neuro-muscular, sendo utilizada para estudo dos aspectos eletrofisiológicos da atividade das fibras musculares e nervosas58. O eletromiograma (EMG) tem sido analisado por diferentes autores, referindo-se à consistência da ferramenta de medida utilizada que pode, no entanto, ser influenciada por propriedades fisiológicas (característica da fibra muscular) e não-fisiológicas (tamanho do eletrodo); podem ocorrer variações no local de reaplicação do eletrodo e na preparação da pele14,62.

Estimuladores de amplitude do EMG superficial, dos quais o mais usado é o valor Root Mean Square (RMS), podem ser usados como parâmetros que apresenta certa correlação com a força muscular, até certo ponto percentual de força máxima, principalmente em contrações isométrica. Entretanto, devido às limitações na correlação com a força muscular, somente a dinamometria permite medir de forma precisa a força muscular desenvolvida nas contrações musculares15,16. Por sua facilidade de uso o emprego dos estimuladores de amplitude do EMG superficial podem ser úteis, num primeiro momento, para a avaliação da atividade muscular.

1.1.PERGUNTA PROBLEMA

Nesta perspectiva, o problema desta pesquisa está centrado na questão: um programa de fortalecimento muscular causa aumento da espasticidade em pacientes com sequelas de AVE?

1.2.HIPÓTESES

Desta forma, as hipóteses do estudo são:

H0: O programa de fortalecimento muscular aumenta a espasticidade. H1: O programa de fortalecimento muscular não aumenta a espasticidade.

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1.INTRODUÇÃO

5 1.3.OBJETIVO GERAL

Analisar o efeito de um programa de fortalecimento muscular sobre a espasticidade e a força do quadríceps femoral em pacientes com sequelas de AVE.

1.4.OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Comparar os níveis de espasticidade antes e após o treinamento de força muscularem grupo experimental e o grupo controle.

Comparar a força muscular antes e após o programa de fortalecimento em grupo experimental e o grupo controle.

Comparar o valor RMS do EMG de repouso e em contração isométrica máxima, antes e depois do treinamento nos músculos vasto medial e vasto lateral nos grupos experimental e controle.

Comparar o valor RMS do EMG em contração isométrica máxima nos músculos vasto medial e vasto lateral, antes e depois do treinamento nos grupos experimental e controle.

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2.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2

FUNDAMENTAÇÃO

TEÓRICA

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2.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1.ESPASTICIDADE: CONSIDERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS E LIMITAÇÕES AO MOVIMENTO

A fisiopatologia da hipertonia espástica ainda não é completamente conhecida, devido à complexidade que o sistema neuronal apresenta em suas vias espinais e encefálicas. Uma lesão a nível medular provoca espasticidade pela sinaptogênese ou brotamento axonal colateral, o que formaria uma rede de aferências reflexas com neurônios medulares parcialmente lesados. Entretanto, existem outros mecanismos fisiopatológicos, originados em vários pontos da via do reflexo de estiramento, tais como os motoneurônios alfa, gama, interneurônios da medula espinhal, vias aferentes e eferentes os quais resultam na inibição das vias descendentes7.

A perda da influência inibitória descendente (encefálicas) resulta no aumento da liberação de neurotransmissores, envolvidos no mecanismo do tônus muscular como o GABA, glicina (inibitório), glutamato (excitatório) e outros. A hiperatividade gama provoca contração da região polar estriada do fuso neuromuscular, levando ao aumento da sensibilidade, das formações anuloespirais, facilitando a descarga frente às alterações do comprimento muscular, e consequente contração das fibras musculares extrafusais. Simultaneamente, a hiperatividade dos motoneurônios alfa facilita a resposta reflexa miotática perante um estiramento muscular, favorecendo uma forte facilitação monossináptica das fibras sensoriais Ia para neurônios motores alfa, promovendo a espasticidade17,18.

Um dos incômodos impostos pela espasticidade é a reação associativa (AR), que são movimentos involuntários no membro espástico provocados por movimentos voluntários do membro sadio. Esta se apresenta como integrante da síndrome espástica, haja visto, limitar o indivíduo nas atividades físicas do dia-a-dia. Neste sentido, o estudo19 relatado a seguir, foi realizado objetivando investigar a relação entre AR e espasticidade no braço parético em dez pacientes sequelados de AVE, com média de idade de 65,2. Foram analisados com EMG superficial, e a razão de AR foi calcula da com base na comparação

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da amplitude do EMG processado do lado afetado com o sadio; a escala modificada de Ashworth (MAS) também foi utilizada na avaliação da espasticidade. Observaram que AR está fortemente correlacionada com espasticidade, tanto antes como após o bloqueio do nervo mediano. Estes resultados indicam que a AR e espasticidade possuem de vias neurológicas comuns.

Além da reação associativa, a espasticidade apresenta a hiperreflexia20, plegia e a paresia, descritos em21. Este trabalho teve como objetivo testar movimentos voluntários do braço em pacientes com diferentes origens da espasticidade. Dez pacientes com braços paréticos, devido AVE e oito por Lesão Medular (LM) incompleta, com espasticidade no membro há pelo menos 12 meses, e 10 indivíduos saudáveis foram recrutados. Movimento e força dos braços foram medidos usando célula de carga, após flexão e extensão do cotovelo. Houve diferença significativa da força do braço par ético em relação ao não-parético em indivíduos com AVE; o que não ocorreu nos indivíduos com LM. Também não houve diferença significativa da força entre os braços não paréticos dos indivíduos lesados medulares e indivíduos saudáveis.

2.2.FORÇA: FRAQUEZA E MOVIMENTO

Associada a espasticidade, a redução da força muscular também ocorre em indivíduos hemiplégicos sendo a fraqueza muscular reconhecida como fator limitante de pacientes pós AVE e é refletida pela incapacidade de gerar força muscular em níveis normais. Estudos têm sugerido que a atrofia muscular é consequente ao desuso, à perda dos efeitos tróficos centrais, à atrofia neurogênica, ao repouso excessivo no leito durante a fase aguda do AVE e à perda de unidades motoras. Também contribui para a atrofia a alteração na ordem de recrutamento e no tempo de disparo das unidades motoras, alteração na condução dos nervos periféricos e estilo de vida sedentário. Estudos recentes de medições sda força muscular nos extensores do joelho e flexores do quadril mostraram uma redução na força isométrica máxima associada à diminuição da velocidade5,10.

Como visto no trabalho de revisão10, em que são mostrados os efeitos positivos do exercício físico após o AVE, um dos protocolos compõe-se de um

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baixo número de repetições (geralmente inferior a 12) até um nível suficiente de carga que leve a fadiga, e, posteriormente, aumento da carga. Os programas de treinamento duraram entre 4e 12 semanas, com 2 a 5 sessões por semana. Os exercícios consistiam de repetições de movimentos ou exercícios isocinéticos. Os músculos mais exercitados foram: quadríceps, dorsiflexores, extensores, flexores e abdutores do quadril, e mesmo flexores e extensores do punho. Observou-se um aumento na força, sem agravamento da espasticidade, variando entre grupos musculares e entre os membros "plégico" e "saudável" (melhoria de 68%nomembroplégicoe 48% no saudável) e melhora da capacidade funcional.

Na revisão22 sobre programas de exercício físicos em crianças com paralisia cerebral (PC), o fortalecimento muscular é utilizado como uma boa terapia nas lesões do sistema nervoso central. Alguns trabalhos76,77 sugerem programas de treinamento mínimo de 6 semanas, com três sessões semanais, para melhorar o desempenho muscular das extremidade dos membros inferiores. Estes achados corroboram resultados de outras pesquisas42,78,79 onde se observaram evidências de que exercício resistido progressivo pode aumentar a capacidade de gerar força muscular em crianças com PC. Esta conclusão foi apoiada por outra revisão sistemática80 de sete estudos em que os exercícios tiveram efeitos positivos mesmo em crianças com idades bem diferentes.

O fortalecimento do músculo solear, como visto no trabalho23, também aponta para os benefícios do fortalecimento muscular nas lesões centrais. Este trabalho teve por objetivo observar a influência do fortalecimento da musculatura espástica do tríceps sural de indivíduos hemiparéticos. Participaram do estudo 15 voluntários, hemiparéticos espásticos com sequelas de AVE. Foram utilizados na avaliação dinamômetro e a escala modificada de Ashworth. O programa de exercícios consistiu em oito 8 semanas com frequência de 3 vezes/semana por 30 minutos. Os resultados encontrados foram estatisticamente significativos, com aumento de 58,29% de força no músculo afetado e melhora da performance da marcha.

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2.3.ASSOCIAÇÕES ENTRE ESPASTICIDADE E FORÇA MUSCULAR

No objetivo do tratamento do AVE, da LM e da PC dentre outras, encontra-se a necessidade de fortalecer a musculatura, para melhorar o movimento, porém há o receio deste procedimento aumentar a espasticidade, o que pioraria a mobilidade. O trabalho24 mostra que é possível fortalecer os músculos sem aumentar a espasticidade. Neste, cujo objetivo foi avaliar a eficácia de um programa de treinamento de força, em crianças com PC, melhorando a mobilidade sem aumentar a espasticidade, 51crianças com PC espástica uni e bilateral, divididas em grupo experimental e controle, foram treinados por 12 semanas, três vezes por semana. A carga de treinamento, foi progressivamente aumentada com base no nível máximo da força da criança (dinamometria), podendo-se observar ao final que a força muscular tinha aumentado, principalmente no quadríceps, porém sem aumentar a espasticidade

O trabalho25 teve como objetivo determinar se existe uma relação entre a espasticidade e a força, dentro de um único grupo muscular, e se existe uma relação entre a espasticidade e a força dos agonistas e dos antagonistas. Foi analisado um grupo de60 indivíduos com PC e diplegia espástica e um grupo de 50 indivíduos sem deficiência, ambos com idade média 12 anos. Espasticidade e força foram medidas usando um dinamômetro KinCom. Resultados mostraram que não houve relação direta entre a espasticidade e força. Apesar do tônus está aumentado à força pode está diminuída. Este princípio também é aplicado para grupos musculares antagonistas, ou seja, uma musculatura espástica não enfraquece o seu antagonista.Alguns trabalhos26 tiveram como objetivo relacionar o diâmetro do quadríceps com a espasticidade e amplitude articular do joelho em indivíduos com PC, na tentativa de se compreender esta relação. Trinta e oito crianças e adolescentes foram recrutados sendo submetidos a medidas bilaterais de quadríceps, medição da função motora grossa (GMFM), inventário de avaliação pediátrica de incapacidade (PEDI), grau da espasticidade através da escala modificada de Ashworth (MAS) e medição de amplitude de movimento (ROM) da articulação do joelho. O diâmetro do quadríceps indicou correlações positivas e

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significativas com GMFM e os escores do PEDI, no entanto, não houve diferença significativa na correlação com a classificação da MAS. O grau de flexão do joelho (contratura) foi positivamente correlacionado coma espasticidade dos flexores do joelho e negativamente com a força do quadríceps.

Relações entre força muscular e espasticidade e até mesmo estas duas variáveis com a marcha e a função motora grossa, são vistas no trabalho27. Noventa e sete indivíduos com paralisia cerebral espástica diplégica tiveram a espasticidade e força máxima dos membros inferiores mensurados pelo dinamômetro KinCom e a função motora grossa através do GMFM. A análise de regressão linear múltipla determinou as relações entre espasticidade, força, marcha e do GMFM. Observou-se que a espasticidade não se relaciona de forma significativa com a função motora grossa nem com a velocidade e a cadência da marcha, mas sim com o passo e passada. A força apresentou elevado coeficiente de correlação com a função motora grossa, mas levemente relacionada com o passo, o que da embasamento a trabalhos que sugerem treinamento físico em indivíduos com espasticidade.

A correlação entre a espasticidade e a disfunção motora da mão e punho de hemiplégicos é observada no trabalho28. A amostra foi composta por 10 pacientes com espasticidade na musculatura do punho. Foi utilizada a escala modificada de Ashworth, amplitudes dos reflexos de estiramento dos flexores do punho, força de preensão, amplitude ativa de movimento da articulação do pulso e teste de Fugl-Meyer. Os resultados mostraram correlação inversa entre espasticidade e força de preensão, forte correlação entre a espasticidade e o reflexo H. Assim, o grau de espasticidade do pulso está associado ao prejuízo da função da mão e a resposta eletromiográfica hiperativa do reflexo de estiramento, gravados a partir de músculos ativos, é um indicador válido da espasticidade.

O trabalho29 objetivou examinar a relação entre a espasticidade, fraqueza muscular, função motora grossa, e o resultado funcional em oitenta e uma crianças com PC, com média de idade de10 anos e 4 meses.O coeficiente de correlação de Pearson mostrou correlação negativa entre espasticidade e função motora grossa, correlação positiva entre força e função motora como

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também entre a função motora grossa e resultado funcional. Os dados indicaram que a espasticidade e a fraqueza são fatores que influenciam na função motora grossa e que esta é um fator causal no resultado funcional do sistema músculo-esquelético.

Em trabalho que teve por objetivo determinar a relação entre espasticidade e fortalecimento muscular4, 10 sujeitos hemiparéticos foram submetidos a um protocolo de fortalecimento muscular, associado a treino de tarefas específicas durante 6 semanas com 3 sessões semanais de 90 minutos cada. Avaliaram-se espasticidade, força muscular, atividade funcional e teste de velocidade da marcha de 10 m. Todos os indivíduos apresentaram melhora significativa da atividade funcional, demonstrada pela escala de avaliação motora, da velocidade da marcha de 10 m e também da força muscular. Não se observou, através da escala de Ashworth, aumento do tônus muscular em nenhum dos indivíduos (p < 0,05). O programa de fortalecimento muscular e treino de tarefas específicas, promoveu melhora na produção de força e na atividade funcional, sem que houvesse aumento da espasticidade.

O método Bobath, de forma indireta, se propõe a fortalecer a musculatura sem aumentar a espasticidade. Esta relação pode ser vista no trabalho30 cujo objetivo foi observar o tônus e a força muscular, juntamente com atividades funcionais estáticas e dinâmicas, em pacientes diparéticos espásticos devido à paralisia cerebral. Participaram do estudo 4pacientes com idade entre 6 a 8 anos. O tratamento consistiu de 25 sessões, duas vezes por semana com duração de 40minutos. Ao término da coleta dos dados pôde-se observar uma diminuição do tônus, através da escala de Ashworth, e aumento da força, avaliada através do teste de força muscular, em grupos musculares específicos em todos os pacientes. Concluiu-se que a espasticidade não é exacerbada diante de um protocolo de fortalecimento muscular e que este é fundamental para melhora da performance física dos acometidos por lesões do sistema nervoso central.

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3.MÉTODOS E MATERIAIS

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MÉTODO E MATERIAIS

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3.MÉTODOS E MATERIAIS

3.1.TIPO DE ESTUDO

Trata-se de um estudo de desenho experimental, de abordagem longitudinal e análise quantitativa. Este tipo de estudo é adequado para análise de processos patológicos com mais de uma coleta, intervenção, escolha da amostra e interpretação numérica dos dados34.

3.2.POPULAÇÃO, AMOSTRA E LOCAL DA COLETA

A população foi formada por pacientes sequelados de AVE. A amostra foi composta por 20 indivíduos usuários do serviço de Fisioterapia do Hospital Universitário Lauro Wanderley e Clínica Escola de Fisioterapia localizados na Universidade Federal da Paraíba (UFPB), na cidade de João Pessoa estado da Paraíba, Brasil. A amostra foi composta por 20 indivíduos desta população selecionados de forma randomizada. Como dois desistiram 18 indivíduos formaram a amostra, assim distribuída: oito com acometimento no hemicorpo direito e 10 no hemicorpo esquerdo; faixa etária entre 24 e 85 anos; quatorze do sexo masculino e quatro do sexo feminino; todos com espasticidade no quadríceps femoral: 17 com grau 1 na escala de Ashworth modificada e um com grau 2, sendo 12 integrantes do Grupo Experimental (GE) e 6 do Grupo Controle (GC).Todos foram avaliados no Laboratório de Análise do Movimento Humano (LAMH), situado no Centro de Ciências da Saúde(UFPB) que faz parte do conjunto de laboratórios que compõem o Núcleo de Pesquisa em Ciências do Movimento Humano (NPCMH) da UFPB, João Pessoa, Brasil, onde são encontrados os instrumentos necessários à coleta dos dados: amplificador de eletromiograma de 2 canais, cadeira de Bonnet instrumentada para medida de força na extensão do joelho, amplificador em ponte para medida da força. Na Clínica Escola de Fisioterapia da UFPB, os pacientes foram submetidos ao protocolo de fortalecimento muscular, pois na mesma encontra-se o equipamento utilizado neste procedimento (cadeira de Bonnet e anilhas de diversos pesos).

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3.3.CRITÉRIOS AMOSTRAIS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Os critérios de inclusão foram: ter sido acometido por lesão do neurônio motor superior (AVE); ter saído da fase de choque; encontrar-se na fase de espasmo muscular de acordo com escala de Ashworth, até o nível 3. Os critérios de exclusão foram: ter sido acometido de cardiopatias graves, ter musculatura espástica incapaz de realizar movimentos ativos (escala de Ashworth 4 ou 5); o não preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido e a desistência do programa (não continuar até o final das dez sessões).

3.4.VARIÁVEIS

Variável independente:

Programa de fortalecimento muscular. Variáveis dependentes:

Força muscular, Valor RMS do EMG de repouso dos músculos vasto medial e vasto lateral, Valor RMS do EMG da contração isométrica máxima dos músculos vasto medial e vasto lateral, Grau de espasticidade.

3.5.PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE SINAIS

Os indivíduos foram convidados a participar do estudo nos seus locais de tratamento, após consultar os responsáveis técnicos locais. Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foram submetidos à avaliação do grau de espasticidade do quadríceps usando a escala de Ashworth modificada, devido à sua confiabilidade e reprodutividade 7,31. Em seguida os grupos realizaram a avaliação basal (aquisição antes da aplicação do protocolo de treinamento) da força muscular do quadríceps espástico fazendo uso de uma cadeira de Bonnet instrumentada para medida de força (detalhes sobre os métodos explicados no item 3.7). Os pacientes sentados na cadeira Bonnet realizaram a máxima extensão do joelho contra o braço resistência fixo da cadeira de Bonnet (figura 1), mantendo contração isométrica máxima por 6 segundos; o mesmo procedimento foi repetido mais duas vezes com intervalos de 90 segundos entre eles.

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16

O procedimento anterior permitiu ainda captação simultânea do EMG superficial dos músculos vasto medial e vasto lateral o que permitiu fazer a medida basal do valor RMS, do EMG nas 3 contrações isométricas máximas, bem como medir o valor RMS durante a fase de repouso completo dos músculos, em período de 10 segundos antes de iniciar as contrações isométricas máximas (detalhes sobre os métodos explicados no item 3.6).

Após a avaliação basal da força e do EMG superficial o GE foi submetido ao programa de fortalecimento muscular durante 10 sessões, geralmente 3 vezes por semana, durante três semanas, tendo cada sessão duração média de 20 minutos; distribuído em três fases. 1a fase: aquecimento por cinco minutos pedalando em bicliceta ergométrica; 2ª fase: três séries de alongamento passivo do músculo quadríceps, por vinte segundos cada série; 3a fase: fortalecimento do músculo quadríceps contra uma resistência, cuja carga foi obtida após a extensão do joelho, com o quadríceps em contração isométrica máxima, contra o braço de resistência da cadeira de Bonnet instrumentada, onde se encontra o sensor de força (extensômetro). Foram utilizados 50% do valor máximo da carga nas seis primeiras sessões, e, da sétima à décima sessão utilizou-se 80% do valor máximo.

Foram realizados fortalecimentos do tipo isotônico e isométrico, utilizando como modelo um protocolo23 adaptado para indivíduos hemiplégicos crônicos. O protocolo consiste em: o indivíduo sentado na cadeira extensora, realizar 3 séries de 10 repetições no membro lesado e, após essas séries, 1 série de 10 repetições no membro sadio e nova série de 10 repetições no membro lesado, o indivíduo era estimulado a realizar a extensão total do joelho. O exercício isométrico foi realizado no final de cada série de 10 exercícios isotônicos, como o joelho há 120º de extensão, por 10 segundos, suportando a resistência; mesma angulação utilizada na avaliação da força. O intervalo entre as séries foi de um minuto. O GC não sofreu intervenção, apenas avaliação do tônus, força e valores RMS do EMG, sendo orientado a realizar as atividades da vida diária, porém sem atividade de fortalecimento resistido. Foi realizada avaliação da espasticidade, força e valores RMS do EMG, com o mesmo método do GE, durante o mesmo período de tempo a que o GE foi submetido.

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17 3.6.AVALIAÇÃO DA FORÇA

A captação dos sinais de força foi feita empregando um sistema de dinamometria composto por uma cadeira de Bonnet instrumentada, como mostra a Figura 1. A cadeira é instrumentada com dispositivos de transdução de força desenvolvidos com base em extensômetros (straingage), em configuração de ponte, acoplado aos braços de extensão da cadeira. Quando o paciente faz uma extensão, empurrando o braço de resistência da cadeira de Bonnet (Figura 1) provocando deformações elásticas nos extensômetros, produz-se um sinal de saída da ponte de Wheatstone, proporcional à força exercida. O sinal de saída da ponte é conectado a um amplificador baseado em amplificador de instrumentação (INA114), cuja saída foi acoplada a um conversor analógico/digital (A/D) de 12 bits e 16 canais que faz parte de um sistema micro computadorizado. O sistema de dinamometria utilizado foi desenvolvido na UFPB, por meio de uma parceira estabelecida entre o Núcleo de Estudos e Tecnologia em Engenharia Biomédica, Departamento de Engenharia Mecânica e o LAMH do Departamento de Fisioterapia.

Os voluntários foram posicionados sentados e os ajustes de apoio para as costas e para os membros superiores e inferiores foram feitos. O joelho do voluntário foi fixado em um ângulo de 120º. Três faixas com velcro foram utilizadas para a fixação do corpo à cadeira, para estabilização do quadril, membro inferior ipsilateral e tronco. O joelho foi posicionado dessa forma porque a literatura demonstra que na angulação de 120º o quadríceps produz os maiores níveis de força e torque, como também, são medidos valores de estimadores de amplitude do EMG como melhor reprodutibilidade, apesar de alguns protocolos usarem angulações menores, como 60º32.

A aquisição e o processamento dos sinais fornecidos pelo sistema de transdução de força, bem como os sinais eletromiográficos, captados conforme método descrito abaixo, foram feitos utilizado o software BioMed®, um programa que atua como polígrafo digital desenvolvido no Laboratório de Processamento de Sinais Biológicos e Instrumentação Biomédica do NPCMH, que permite a aquisição, armazenamento e processamento online e off line de sinais biológicos81, 82.

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18

Os sinais de força e EMG gravados durante as sessões de captação dos dados foram processados off-line. Durante o processamento dos sinais de força, tanto para o registro da atividade basal quanto para os obtidos após o treinamento nos grupos experimental e controle, media-se a força alcançada em cada uma das 3 contrações isométricas máximas tomando-se, para a análise dos dados, a força máxima obtida entre as 3 contrações.

Figura 1 - Cadeira de Bonnet utilizada durante a captação dos sinais de força e eletromiograma,

mostrando a posição do sujeito

3.7.AVALIAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA

O EMG dos músculos vasto medial e lateral foi captado simultaneamente à medida da força do quadríceps, mostrando-se na Figura 2, os traçados dos sinais captados usando o software BioMed. Os sinais eletromiográficos foram captados usando um amplificador biológico de 2 canais, apropriado para captação do EMG superficial, com configuração baseada em amplificador de instrumentação (INA 114, Texas Instruments), que

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19

apresenta alta razão de rejeição de modo comum ( 100 dB), alta impedância de entrada (10 M), baixo ruído (< 5 V RMS), faixa de passagem de 10 a 490 Hz, e ganho de 1500. A frequência de amostragem empregada para digitalizar o EMG superficial e a força de contração muscular foi 1000 Hz por canal. Para esta avaliação, os voluntários foram submetidos à tricotomia e limpeza da pele da área de colocação dos eletrodos, com álcool. Os eletrodos descartáveis foram fixados na pele, sobre os músculos vasto medial e vasto lateral do membro espástico dos voluntários, em configuração bipolar, posicionados de acordo com as recomendações do SENIAM, distantes 2 cm entre si. Para cada uma das 3 contrações isométricas máximas obtidas, tanto na captação basal como depois do treinamento, mediu-se os valores RMS no trecho central da contração de 6 s, eliminando-se assim as partes iniciais e finais da contração, tomando-se, para a análise dos dados, o máximo valor RMS das 3 contrações. Utilizou-se um intervalo de 90s entre as contrações isométricas máximas.

Figura 2 - Mostra como o software BioMed foi utilizado para o processamento off-line dos sinais, para o

traçado de um dos sujeitos do grupo experimental

Os canais 1 e 2 mostram os traçados do EMG do músculo vasto medial e lateral, respectivamente. Nos 10 primeiros segundos, com os músculos em repouso completo, mede-se o valor RMS de repouso. Em seguida, mede-se valor RMS das3 contrações isométricas máximas do músculo vasto medial e vasto lateral. A janela sobre o canal 2, mostra o valor RMS, em mV, medido no trecho que está marcado na segunda contração isométrica máxima. O canal 3 mostra o sinal de força.

Diante da necessidade de se repetir com precisão os locais de colocação dos eletrodos em todas as fases do estudo, os locais foram

(31)

20

demarcados na porção mais abaulada de ambos os músculos e suas localizações foram registradas em ângulo e em centímetros, a partir do centro da patela, utilizando um goniômetro.

3.8.ANÁLISE DOS DADOS

O tratamento estatístico dos dados foi feito utilizando o aplicativo SPSS 16.0. A prioridade na análise foi comparar as médias das variáveis dependentes antes e depois do processo de fortalecimento muscular, tanto no grupo experimental como no grupo controle. Não houve interesse em comparar diretamente as variáveis do grupo experimental com as do grupo controle. No caso do EMG a comparação intergrupo (GE X GC), exige algum esquema de normalização, uma vez que o valor RMS do EMG é individual e de difícil comparação, geralmente complexo, que não cabe no escopo do presente estudo. A comparação de força intergrupo também tornou-se desnecessária devido grande heterogeneidade dos grupos, com participantes com diferentes graus de espasticidade, idades e tempo de acometimento pelo AVE. Portanto a comparação do comportamento das variáveis dos dois grupos, antes e depois do tratamento, foi considerada a parte mais relevante da análise nesta pesquisa. Inicialmente aplicou-se o teste de Shapiro-Wilk para verificar se os dados apresentavam distribuição normal. Para determinar a homogeneidade das variâncias utilizou-se o teste de Levene. Para os dados que apresentaram distribuição normal e variâncias homogêneas utilizou-se o teste t de Student pareado para comparar as médias das variáveis antes e depois do treinamento, com nível de significância de 0,05%. Para os dados que não apresentaram distribuição normal utilizou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon, com nível de significância de 0,01%

3.9.POSICIONAMENTO ÉTICO

Este estudo foi regido pela resolução 196/1996 do Ministério da Saúde do Brasil e iniciou-se após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba com o seguinte número do protocolo 365/11 tendo todos os participantes

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21

assinado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo I), após exauridas todas as dúvidas sobre os procedimentos da pesquisa.

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22

4.RESULTADOS

4

RESULTADOS

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4.RESULTADOS

23

4.RESULTADOS

A estatística descritiva do grupo experimental pode ser vista na Tabela 1. Os valores mínimos e máximos, média e desvio padrão, permitem uma visualização generalizada da evolução dos indivíduos deste grupo, comparando-se os valores das variáveis medidas antes e depois do período de 3 semanas de treinamento.

Tabela 1 - Estatística descritiva do grupo experimental

N Mínimo Máximo Média Desvio padrão

Força 1 12 1,80 44,80 18,52 14,07 Força 2 12 2,60 39,10 19,23 11,52 RMSr1VM 12 14,50 26,10 19,40 3,46 RMSr2VM 12 9,30 28,90 15,80 5,79 RMSm1VM 12 39,00 214,00 109,42 61,61 RMSm2VM 12 27,00 265,00 118,42 61,61 RMSr1VL 12 12,80 78,80 26,20 18,29 RMSr2VL 12 5,80 38,20 17,82 8,84 RMSm1VL 12 54,00 375,00 191,67 106,84 RMSm2VL 12 75,00 606,00 234,00 169,86

Legenda: Força 1 = valor da força pré-programa físico do vasto medial (em Kgf), Força 2 = valor da força pós-programa físico do vasto medial (em Kgf), RMSr1VM = RMS repouso pré-programa físico do vasto medial (em µV), RMSr2VM = RMS repouso pós-programa físico do vasto medial (em µV), RMSm1VM = RMS máximo pré-programa físico do vasto medial (em µV), RMSm2VM = RMS máximo pós-programa físico do vasto medial (em µV), RMSr1VL = RMS repouso pré-programa físico do vasto lateral (em µV), RMSr2VL = RMS repouso pós-programa físico do vasto lateral (em µV), RMSm1VL = RMS máximo pré-programa físico do vasto lateral (em µV), RMSm2VL = RMS máximo pós-pré-programa físico do vasto lateral (em µV).

A estatística descritiva do grupo controle pode ser vista na Tabela 2. Os valores mínimos e máximos, média e desvio padrão, permite uma visualização generalizada da evolução dos indivíduos deste grupo, comparando-se os valores das variáveis medidas antes e depois do período de 3 semanas de treinamento.

(35)

4.RESULTADOS

24

Tabela 2 - Estatística descritiva do grupo controle

N Mínimo Máximo Média Desvio padrão

Força 1 6 3,60 51,80 18,52 17,42 Força 2 6 2,50 44,80 16,92 15,58 RMSr1VM 6 10,60 20,40 16,13 4,01 RMSr2VM 6 14,50 22,00 18,55 3,03 RMSm1VM 6 58,00 129,00 92,00 27,74 RMSm2VM 6 40,00 394,00 139,83 130,64 RMSr1VL 6 9,32 19,20 15,15 3,40 RMSr2VL 6 12,80 24,50 19,62 4,16 RMSm1VL 6 83,00 271,00 173,83 74,04 RMSm2VL 6 40,00 394,00 169,50 126,63

O delta percentual, que representa a diferença percentual entre os valores das variáveis obtidas antes e depois do treinamento é reportado na Tabela 3. Mesmo sem diferença estatística significativa, esta variável aumentou na maioria dos indivíduos do grupo experimental e diminuiu na maioria dos indivíduos do grupo controle.

Tabela 3 - Delta percentual da força dos indivíduos do grupo experimental e controle

Grupo experimental Grupo controle

Indivíduo 1 0,51 -13,51 Indivíduo 2 16,07 -26,83 Indivíduo 3 26,67 9,20 Indivíduo 4 -11,64 -15,32 Indivíduo 5 121,21 -30,56 Indivíduo 6 44,44 13,00 Indivíduo 7 -0,75 Indivíduo 8 5,08 Indivíduo 9 -1,60 Indivíduo 10 -16,07 Indivíduo 11 32,22 Indivíduo 12 39,05 Média 21,30 -10,70

Valores de delta percentual em %

O teste de Shapiro-Wilk mostrou distribuição normal na maioria das variáveis, exceto para o valor RMS de repouso dos músculos vasto medial e vasto lateral do grupo experimental e para o valor RMS em contração isométrica máxima do músculo vasto medial do grupo controle. A comparação entre as variáveis das variáveis que apresentaram distribuição normal foi feita

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4.RESULTADOS

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utilizando-se o teste t de Student para amostras em pares e o teste de Wilcoxon para aquelas que não apresentaram distribuição normal.

4.1.QUADRÍCEPS FEMORAL (FORÇA MÁXIMA)

O resultado do teste t de Student para a variável força máxima, para os grupos experimental e controle, está representado na Tabela 4. Não há diferença estatística significativa entre a força máxima basal e final no grupo experimental (p = 0,527). O mesmo ocorre no grupo controle (p = 0,303).

Tabela 4 - Resultados do teste t de Student para a variável força máxima do músculo quadríceps

Grupo Média -Força 1 Média -Força 2 Valor-p Experimental 18,516 19,225 0,527 Controle 18,516 16,916 0,303 4.2.VASTO MEDIAL 4.2.1.RMSr (REPOUSO)

Os resultados do teste de Wilcoxon e teste t de Student para valor RMS do EMG durante o repouso (RMSr) do músculo vasto, para os grupos experimental e controle, está representado na Tabela 5. Há diferença estatística significativa entre a RMS do EMG basal e final no grupo experimental (p = 0,025). O mesmo não ocorre no grupo controle (p = 0,337),mostrando que o programa de fortalecimento muscular do quadríceps não aumentou a espasticidade do músculo vasto medial do grupo experimental durante o repouso. Observando-se aumento da espasticidade do músculo vasto medial durante o repouso no grupo controle.

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4.RESULTADOS

26

Tabela 5 - Resultados do teste de Wilcoxon (grupo experimental) e do teste t de Student (grupo controle)

da variável RMS do EMG durante o repouso do músculo vasto medial

Grupo RMSr 1 RMSr 2 Valor-p

Experimental 19,400 15,791 0,025*

Controle 16,133 18,550 0,337

Legenda: RMSr1= valor RMS do EMG de repouso antes do treinamento em microvolts, RMSr2= valor RMS do EMG de repouso pós-treinamento em microvolts. *Diferença estatisticamente significativa.

4.2.2.RMSm (CONTRAÇÃO ISOMÉTRICA MÁXIMA)

Os resultados dos testes t de Studente Wilcoxon para o valor RMS do EMG durante a contração isométrica máxima (RMSm) do músculo vasto medial, para os grupos experimental e controle, está representado na Tabela 6. Não há diferença estatística significativa entre o valor RMSm do EMG basal e final no grupo experimental (p = 0,357). O mesmo ocorre no grupo controle (p = 0,376).

Tabela 6 - Resultados do teste t de Student (grupo experimental) e do teste de Wilcoxon (grupo controle)

da variável RMS do EMG durante a contração isomérica máxima do músculo vasto medial

Grupo Média RMSm 1 Média RMSm 2 Valor-p Experimental 109,416 118,416 0,357 Controle 92,000 139,833 0,376

Legenda: RMSm1= valor RMS do EMG para a contração isométrica máxima antes do treinamento em microvolts. RMS do EMG para a contração isométrica máxima pós-treinamento em microvolts. *Diferença estatisticamente significativa.

4.3.VASTO LATERAL

4.3.1.RMSr (REPOUSO)

Os resultados dos testes de Wilcoxon e teste t de Student para o valor RMS do EMG durante o repouso (RMSr) do músculo vasto lateral, para os grupos experimental e controle, está representado na Tabela 7. Há diferença estatística significativa entre a RMS do EMG basal e final no grupo experimental (p = 0,025 ). O mesmo não ocorre no grupo controle (p = 0,138),mostrando que o programa de fortalecimento muscular do quadríceps

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4.RESULTADOS

27

não aumentou a espasticidade do músculo vasto lateral do grupo experimental durante o repouso. Observando-se aumento da espasticidade do músculo vasto lateral durante o repouso no grupo controle.

Tabela 7 - Teste de Wilcoxon (grupo experimental) e Teste t de Student (grupo controle) para amostras

pareadas da variável RMS do EMG durante o repouso do músculo vasto lateral

Grupo Média RMSr 1 Média RMSr 2 Valor-p Experimental 26,200 17,816 0,025* Controle 15,153 19,616 0,138 4.3.2. RMSm (FORÇA MÁXIMA)

Os resultados relativos aos testes t de Student com medidas repetidas para valor RMS do EMG durante a contração isométrica máxima (RMSm) do músculo vasto lateral basal (1) e final (2), pré e pós treinamento, para os grupos experimental e controle, está representado na Tabela 8. Não há diferença estatística significativa entre a RMS do EMG basal e final no grupo experimental (p = 0,355). O mesmo ocorre no grupo controle (p = 0,877),mostrando que o programa de fortalecimento muscular do quadríceps não aumentou o recrutamento de fibras musculares no músculo vasto lateral do grupo experimental e do controle.

Tabela 8 - Teste t de Student para amostras pareadas da variável RMS do EMG durante a contração

isomérica máxima do músculo vasto lateral

Grupo Média RMSm 1 Média RMSm 2 Valor-p Experimental 191,666 234,000 0,355 Controle 173,833 169,500 0,877

(39)

28

5.DISCUSSÃO

5

DISCUSSÃO

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5.DISCUSSÃO

29

5.DISCUSSÃO

No presente projeto comparamos a resposta de dois grupos de pacientes portadores de sequelas de AVE, sendo um grupo submetido a um treino para fortalecimento muscular (grupo experimental) e outro (controle) que não foi submetido ao treinamento, analisando certas variáveis como força muscular, EMG em contração isométrica máxima e EMG de repouso. Os músculos analisados foram o vasto medial e vasto lateral, quanto à atividade eletromiográfica, e todo o quadríceps femoral, quanto à força.

Não houve diferença significativa na comparação das médias das forças antes e depois dos procedimentos aplicados nos grupos experimental e no grupo controle. Tal fato vai de encontro aos resultados do trabalho65, pois foi encontrada diferença estatística significativa entre indivíduos acometidos por AVE que participaram de um treinamento de força, e indivíduos acometidos por AVE que não participaram. Estes dados foram coletados após uma revisão de 8 pesquisas que aplicaram protocolos de fortalecimento muscular no quadríceps, com sessões entre 2 a 5 vezes por semana e séries com baixas frequências, abaixo de 12 vezes, método semelhante ao trabalho aqui apresentado.

Alguns fatores podem ter contribuído para os nossos achados: a duração do programa de fortalecimento adotada, que variou de 2 a 4 semanas, tendo o trabalho65 uma duração entre 4 a 12 semanas, dependendo da assiduidade do indivíduo. A diminuição da quantidade de semanas trabalhadas implica um menor número de sessões ao término do programa, o que pode ter gerado um fortalecimento menor, sendo este raciocínio ratificado em vários trabalhos66,67,68.

Da mesma forma, no trabalho23, uma diferença estatística significativa é observada quando indivíduos acometidos por AVE têm seus músculos soleares expostos a um programa de fortalecimento e comparados a um grupo sem essa atividade. Mais uma vez temos a maioria dos indivíduos do grupo experimental com ganhos de força ao final do programa, diferentemente desta e de outras pesquisas70 . Novamente parece que a quantidade de sessões influenciou nos resultados, pois foram 8 semanas, com 3 sessões semanais,

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5.DISCUSSÃO

30

com duração média de 30 minutos cada. Apesar de ambos programas de fortalecimento serem semelhantes no que diz respeito a aquecimento, alongamento, limite de carga, frequência das repetições, parece que o número de sessões, que aqui ficou em torno de 24, gerou essa diferença nos resultados finais.

Além da quantidade de semanas e sessões do programa de fortalecimento muscular, outra variável que pode ter ocasionado ausência de diferença estatística significativa do nosso estudo, tanto para o grupo experimental, como para o grupo controle, é a não homogeneidade da amostra. Tivemos uma faixa etária entre 24 e 85 anos, embora todos apresentassem diagnóstico e sequelas semelhantes, a plasticidade neural41,55,63 e muscular não têm as mesmas características para indivíduos de diferentes idades. Essa heterogeneidade na idade não é observada nos trabalhos42,43, onde amostras com menos de 12 indivíduos com diferenças de idade de no máximo 21 anos, todos com lesões no sistema nervoso central, foram expostos a um programa de fortalecimento muscular de 2 a 3 vezes por semana durante 6 a 10 semanas. Ao término deste, verificou-se através do dinamômetro, aumento da força muscular e demais elementos da performance do movimento; destacando-se também, nestes resultados, o não aumento da espasticidade em nenhum dos indivíduos.

O aumento na média da força muscular do nosso grupo experimental, coincide com os achados de revisões de literatura10,69, onde 72 artigos sobre o tema foram analisados, observando a influência dos exercícios de treino de marcha, cardiovascular, muscular e eletro estimulação na performance deambulativa, cardíaca, musculoesquelética, neurológica e funcional do corpo em indivíduos acometidos por AVE. Percebeu-se que a atividade física, com qualquer dos direcionamentos, aumentou a força muscular dessas pessoas, como também as suas capacidades cardiovascular e marcha; apresentando uma facilitação maior nas habilidades funcionais do dia-a-dia. Estes resultados demonstram que o fortalecimento muscular pode ser realizado baseado em vários protocolos já experimentados e que é benéfico ao portador de sequelas neurológicas, principalmente aquelas que diminuem a performance da musculatura esquelética e alteram o tônus muscular normal. Vale ressaltar que

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5.DISCUSSÃO

31

em nenhum trabalho foi observado aumento da espasticidade com os programas de treinamento.

O trabalho47 obteve resultados semelhantes ao nosso trabalho, no que diz respeito ao ganho de força muscular. Nele, trinta indivíduos com paralisia cerebral hemiparética, divididos em dois grupos de 15, A e B, entre 12 e 15 anos de idade foram estudados. Três vezes por semana o grupo A foi submetido a um protocolo de caminhada em esteira rolante, e ogrupo B a um programa de fortalecimento do quadríceps femoral usando método DeLorme. Observou-se após três meses de atividade física, que ambos tiveram ganhos na força do quadríceps, porém sem diferença estatística significativa entre eles. Resultados que corroboram os nossos, apesar da diferença na faixa etária entre ambos os trabalhos. De qualquer forma o ganho de força muscular contribui para uma melhor qualidade de vida nestas pessoas, enfraquecendo a teoria que contra-indica programas de treinamento muscular em pessoas acometidas por lesão do sistema nervoso central54,55,72,74.

Além de vários trabalhos de fortalecimento muscular, isotônico e isométrico, apresentarem resultados positivos quanto ao ganho de força, de forma similar ao nosso, outros trabalhos48,53,73 utilizando contrações musculares isocinéticas também o ratificam, além de verificar a sua confiabilidade. Os benefícios destes protocolos em acometidos por AVE e outras lesão do sistema nervoso central, corroboram os achados do nosso trabalho. Mesmo a atividade isocinética tendo princípios de fortalecimento distintos da atividade isotônica (concêntrica e excêntrica) e isométrica, utilizados no nosso estudo, fica evidente que independente da modalidade, o fortalecimento acontecerá na musculatura acometida e fragilizada pelas doenças do sistema nervoso central, se esta for exposta a programas bem elaborados, monitorados e validados. Desta forma, estes programas de fortalecimento atingiram seus objetivos sem prejuízos para o tônus muscular, ou seja, sem aumento da espasticidade.

O fortalecimento muscular pode ser aplicado ao indivíduo acometido por AVE, usando vários protocolos, como se observa na revisão sistemática com meta-análise de estudos randomizados56. Uma análise de 21 trabalhos mostrou vários programas e diferentes técnicas empregadas para obter fortalecimento muscular em indivíduos acometidos por AVE, dentre elesestimulação elétrica,

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5.DISCUSSÃO

32

biofeedback, reeducação muscular, exercício de resistência progressiva e terapia convencional. Os indivíduos com idades entre 50 e 70 anos, foram submetidos a programas de fortalecimento com duração média de 6 semanas. Casos agudos e crônicos foram tratados, em média, três vezes por semana, obtendo-se resultados que corroboram o trabalho aqui apresentado, pois o aumento da força muscular sem aumento da espasticidade foi uma constante observada ao longo desta revisão sistemática. Esses resultados ratificam a ideia de que o fortalecimento muscular em pacientes acometidos por AVE é benéfica ao bom funcionamento do segmento corporal.

A revisão da literatura84cujo objetivo foi analisar os efeitos do exercício resistido isocinético em indivíduos acometidos por AVE, após a apreciação de 17 trabalhos, mostra o treinamento muscular, principalmente da musculatura dos membros inferiores (quadríceps femoral), como uma técnica capaz de aumentar a força e melhorar a performance na realização das tarefas motoras, ou seja, sem aumento da espasticidade. Esta revisão não indica o protocolo mais apropriado, podendo esses efeitos serem alcançados através de diversos programas. Tais informações reforçam os achados do trabalho aqui apresentado, pois após o programa de treinamento muscular, houve um ganho percentual considerável no grupo experimental enquanto que o grupo controle, ao contrário, apresentou diminuição da força.

A ativação de unidades motoras pode ser observada através do valor RMS do EMG superficial35,36,37.A informação pode ser usada para avaliar o grau de ativação muscular, como no trabalho38, que objetivou observar a influência da posição do corpo sobre a espasticidade do quadríceps femoral em 19 indivíduos com hemiparesia espástica. Percebeu-se, através da medida do valor RMS do EMG superficial, que tanto no movimento como no repouso, a posição supina provoca maior espasticidade que a sentada, sendo encontrada diferença estatística significativa. Assim, o valor RMS do EMG pode ser um excelente indicador do grau de hipertonia espástica do músculo. Quanto maior o valor da RMS de repouso maior a hipertonia apresentada pelo paciente. Estes resultados corroboram os dados encontrados no trabalho aqui apresentado. Os valores RMS de repouso do grupo experimental, tanto do músculo vasto medial como do músculo vasto lateral apresentaram diminuição

(44)

5.DISCUSSÃO

33

do valor RMS após a aplicação do treinamento, com diferença estatística significativa (p=0,025). Isto sugere que, o treinamento muscular, além de ter promovido um aumento da força para o grupo experimental, também promoveu uma redução significativa do grau de hipertonia muscular nos dois músculos estudados. O grupo controle, ao contrário, além de ter apresentado uma queda na força muscular, apresentou aumento do valor RMS de repouso em ambos os músculos, embora esta diferença não tenha sido estatisticamente significativa, o que sugere um agravamento do grau de hipertonia muscular. Portanto, para a variável RMSr, rejeitamos a hipótese nula e aceitamos a hipótese alternativa de que o treinamento muscular não aumenta a espasticidade.

Os resultados acima citados corroboram os obtidos nos trabalhos4,24, cujo objetivo foi analisar a influência do treinamento físico na espasticidade. Crianças, adolescentes e adultos, com espasticidade, foram expostos a programas de fortalecimento muscular, com duração entre 6 e 12 semanas. Estes indivíduos tiveram a musculatura do quadríceps submetida a exercícios de contração isotônica, isométrica e de resistência. Os resultados mostraram diminuição do tônus ou o mesmo permaneceu inalterado após treinamento físico. Estes dados reforçam a teoria de que a atividade de fortalecimento muscular não aumenta a espasticidade, podendo até contribuir para a redução da mesma.

O valor RMS do EMG durante a contração isométrica máxima guarda certa relação com o grau de ativação das unidades motoras durante contrações voluntárias isométricas máximas14,39,57. Assim, neste tipo de contração existe um certo grau de correlação entre força muscular e o valor RMS do EMG85,86. Desta forma, no nosso estudo decidimos investigar as alterações do valor RMS do EMG dos músculos vasto medial e vasto lateral e avaliar se estas alterações acompanhavam as alterações observadas na força muscular.

Como observado no trabalho83, cujo objetivo foi analisar os prejuízos na produção de força em 17 indivíduos hemiparéticos pós-AVE, na faixa etária média de 57,5 anos. Houve diminuição da força dos músculos quadríceps e bíceps femoral, através da dinamometria. Também houve diminuição do valor RMS do EMG em ambos músculos durante a contração muscular, quando