UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
ANA LÚCIA DA SILVA MOREIRA
ANÁLISE DO TRANSPORTE APICAL E DA CAPACIDADE DE CENTRALIZAÇÃO DE INSTRUMENTOS MECANIZADOS DE NÍQUEL-TITÂNIO EM MOLARES
INFERIORES: PROTAPER GOLD E PRODESING LOGIC.
NATAL/RN 2020
ANÁLISE DO TRANSPORTE APICAL E DA CAPACIDADE DE CENTRALIZAÇÃO DE INSTRUMENTOS MECANIZADOS DE NÍQUEL-TITÂNIO EM MOLARES
INFERIORES: PROTAPER GOLD E PRODESING LOGIC.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Mestra em Ciências Odontológicas. Orientador: Prof. Dr. Fábio Roberto Dametto.
NATAL/RN 2020
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia
Moreira, Ana Lúcia da Silva.
Análise do transporte apical e da capacidade de centralização de instrumentos mecanizados de níquel-titânio em molares inferiores: protaper gold
e prodesing logic / Ana Lúcia da Silva Moreira. - 2020.
55f.: il.
Dissertação (Mestrado em Ciências Odontológicas) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Natal, 2020.
Orientador: Fábio Roberto Dametto.
1. Endodontia - Dissertação. 2. Preparo de Canal Radicular - Dissertação. 3. Microtomografia
Computadorizada - Dissertação. I. Dametto, Fábio Roberto. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D24
Elaborado por Hadassa Daniele Silva Bulhões - CRB-CRB 313/15
Dedico essa qualificação aos meus tios,
Marluce e Assis, meus pais de coração.
Obrigada por todo apoio, carinho e cuidado
como filha. Vocês me incentivaram a criar
asas e VOAR...
nos dar mais do que pedimos ou pensamos, com o teu bálsamo essa conquista tem aroma especial. É maravilhoso, Senhor, sobretudo, ter tão pouco a pedir e tanto a agradecer! E ao seu filho, Jesus Cristo, por ser o meu maior exemplo de mestre e ter nas escrituras sagradas a metodologia mais simples para propagar conhecimento através de parábolas como ele fez, ensinando a multidões de uma forma acessível e simples sobre o amor do Pai.
Aos meus pais, Maria Lúcia Gomes da Silva & José Moreira, pelo apoio incondicional, carinho e compreensão, incentivando e dando forças para continuar em meio ao desgaste físico e mental que vivenciei. Vocês são a minha base, meu tudo. Obrigada por ter me ensinado na vida real, que filho nunca deixa de ser filho.
A minha família, meu irmão Rodrigo, meus sobrinhos Bruninho, Naninha e Breninho e minha cunhada Flaviana. Obrigada pelo incentivo de sempre, pelo carinho, e saibam, que eu sempre estarei aqui para o que vocês precisarem. Família não é morar na mesma casa, mas no mesmo coração!
Em especial, ao meu orientador, Prof. Dr. Fábio Roberto Dametto, por despertar novamente a luz docente em minha vida no nosso convívio na ABO durante a especialização. Obrigada por ter me mostrado a importância do amadurecimento nos dias tortuosos, porque os frutos serão colhidos na estação certa. Obrigada pela confiança, pelo apoio, pelo cuidado, e principalmente, por me ensinar os verdadeiros valores e a importância da gratidão.
Ao ex-integrante interno da minha banca, Prof. Dr. Norberto Batista de Faria Junior, meu orientador do TCC da especialização em Endodontia pela ABO/RN, pela responsabilidade e preocupação em sempre nos orientar da melhor forma possível nas Clínicas Integradas no DOD e na Disciplina de Endo Avançada, incentivando a busca da excelência. Mais que um profissional competente, mostrou-me a importância da disciplina e a atenção aos detalhes, características indissociáveis para formação de um ótimo endodontista. Você me inspira!
Ao ex-integrante externo da minha banca, Prof. Dr. Emmanuel João Nogueira Leal da Silva, pela generosidade de ter aberto as portas e facilitado a ida a UNIGRANRIO, me permitindo ter acesso a metodologia considerada padrão-ouro no mundo (a micro-CT), viver e respirar o ar “pesquisa” nos corredores, e, principalmente, pela compreensão em todos os momentos devido as minhas limitações de saúde, principalmente, nesses últimos dias. Essa pesquisa não teria o grau de excelência se não fosse a sua acessibilidade constante, disponibilidade em sentar comigo naquela tarde no laboratório dia 06/11/19, para repensar junto comigo uma nova forma de conclusão sem perder a qualidade do que você desenvolve. Você me fez enxergar uma nova Endodontia não só a luz da micro-CT, mas a luz do compartilhamento do que é “fazer ciência”. Essa parceria está só começando, ainda precisarei demais da sua ajuda e estou aqui ávida para adquirir mais conhecimentos. Desde já, agradeço o seu aceite para me co-orientar no doutorado, independente de uma parceria formal ou não. O meu muitíssimo obrigada!
Ao chefe do Laboratório de Biomaterias da UNIGRANRIO, Prof. Dr. Vitor Talarico, pela confiança depositada em mim em usar os equipamentos, pelo convite de continuar a parceria no desenvolvimento da pesquisa, e, principalmente, por se disponibilizar e deixar abertas as portas da UNIGRANRIO para que eu possa voltar. E tenha certeza que será em breve!
A co-orientadora e parceira, MSC Carolina Oliveira de Lima, por todo empenho, dedicação, preocupação e por conduzir essa pesquisa que também é sua. Não tenho palavras pra agradecer tudo que você fez e faz por todos nós que chegamos “perdidos” sem saber por onde começar e você nos encanta com o amor que coloca em tudo que faz. Fiquei super feliz, nessa última ida ao Rio, em saber que de alguma forma também contribuí para seu desenvolvimento enquanto endodontista. Você vai longe porque o amor pelo que faz é sua maior motivação. Espero que em breve, estejamos juntas novamente e eu tenha o privilégio de aprender ainda mais com você. Você é um ser humano incrível!
Ao técnico do laboratório, Douglas, pela paciência em me aguentar de 08h as 17h todos os dias, com o sotaque nordestino forte e tagarelando sem parar. Obrigada por toda ajuda, empenho em fazer o melhor, por ajudar em funções além das suas como ter
A minha banca atual de defesa, Prof. Dra. Patrícia Calderon & Prof. Dr. Gustavo Emiliano, obrigada por aceitarem meu convite em cima da hora, e principalmente, pelas futuras contribuições que tenho certeza que serão de grande valia. E a prof. Patrícia, em especial, por toda preocupação, carinho e por ter me acolhido quando eu estava “órfã”. Meu muito obrigada!
Ao meu parceiro de consultório e irmão na Odontologia, o ortodontista mais top de Natal Arthur Farias, obrigada por tudo, eu não tenho palavras pra descrever a minha gratidão de tudo que você fez e faz por mim. Seu coração generoso é lindo! E sua família me encanta, vocês vivem um amor verdadeiro e raro. Parabéns!
A minha parceira de endo, MsC. Camila Ataide Rebouças, por estar comigo em todos os momentos nesse mestrado, me ensinando, ajudando, apoiando, me tornando alguém mais leve e me fazendo entender que alguma coisa estava errada na minha saúde... Hoje, sou grata a Deus pela não aprovação no mestrado em 2014.2, porque o não de Deus naquele momento era porque ele tinha uma estação linda pra eu viver com você, com espinhos, pedras, muralhas, mas que sobreviveríamos juntas, “porque sozinha podíamos até ir mais rápido, mas juntas estamos indo bem mais longe”! Que possamos continuar enxergando na outra uma parceria, e não uma concorrência. Obrigada por tudo!
A minha nova família, Bruno, Kelly, João Pedro, Ana e Karinne, pelo carinho e amor sinceros. Não tenho palavras pra agradecer, e para TUDO o que vocês precisarem eu estarei aqui. Ser família não é compartilhar o mesmo sangue ou o mesmo lar, mas sim compartilhar o mesmo coração. E em especial, a minha melhor orientadora, corretora, parceira de pesquisa e de vida, Kelly Moreira, seu amor pela docência me encanta tanto que não consigo parar de insistir pra você voltar... Que você permita que Deus renove os seus sonhos mais íntimos! Sucesso, porque competência você já tem de sobra.
A minha família de Nova Iguaçu/RJ: Queiroz, Marise, Ana Rita, João, que me oportunizou estadia no desenvolvimento da pesquisa no RIO, me oferecendo não apenas um teto, mas um lar. Nada disso teria sido possível se não fosse pelo carinho e por fazerem eu me sentir em casa. Em breve estarei de volta! E a você, Edite, obrigada por todo o carinho colocado no preparo de minhas refeições!
Ao meu amigo e namorado, Luciano, por realizar junto comigo um sonho de infância que era conhecer Noronha, por sempre acreditar no meu potencial, me incentivar a correr atrás dos meus sonhos e, principalmente, por ter me proporcionado conhecer o melhor e o pior de mim em 2019, me colocando no avesso e a partir daí me permitindo ser um ser humano que Deus quer que eu seja. Devo a você o meu autoconhecimento, pois hoje eu sei a filha que sou, a mulher que sou, e principalmente, conheço os meus limites. Obrigada por toda a compreensão da ausência nesses momentos finais. Desejo toda felicidade do mundo a você, e, de preferência, ao meu lado. Obrigada por tudo!
A Lelê, por todo carinho, respeito e apoio, obrigada pela confiança depositada em mim, por nossas longas conversas, por tentar aprender através da minha história de vida e, principalmente, por lembrar constantemente de mim em suas orações. Que um dia Deus possa me abençoar com uma filha como você, porque hoje é o seu aniversário, mas quem ganhou o presente foi eu de conviver sentindo um gostinho da maternidade, e saiba, que, independentemente de qualquer coisa, você continuará sendo minha filha do coração.
A Danielle, que hoje sou madrinha, e mesmo sem lhe conhecer ainda, você teve um papel único nesses dias finais me incentivando a continuar, porque muito mais do que proporcionar a você uma vida atual melhor que você visualize, pelos olhos da fé, um futuro melhor livre da pobreza. E vá além disso, enxergue que Deus é o responsável e se preocupa com o seu futuro e sua preciosa vida. Obrigada Compassion Espanha pelo privilégio de viver isso!
Aos meus amigos/irmãos que o PPGCO me deu, aos mestres: Thaís, Carol, Evelynn, Leo, (amigo) Alexandre, Marcela, Rayanne, Letícia, futuras MsC. Scarlaty, Laurinha, Anne e Larissa, e a todos que tive o prazer de compartilhar as aulas, trabalhos, bancas, agonias, choros, sorrisos e muito conhecimento. Nos encontramos no doutorado!
Ao meu eterno orientador, Prof. Dr. Leão Pereira Pinto, que me concedeu o voto de confiança enquanto bolsista na graduação, mostrando-me que competência e persistência são a combinação necessária para tornar-se um profissional de sucesso. Ensinou-me a beleza da docência e amor pelo desenvolvimento da ciência, cuja iniciação científica foi o primeiro degrau de uma caminhada que, apenas, se iniciou em 2014, e hoje sobe mais um degrau. Obrigada pela amizade sincera e eterna, e principalmente, pelo incentivo e puxões de orelha que me fizeram refletir sobre minhas escolhas, e voltar pra Natal. Considero o senhor o meu avô da Odontologia!
A minha eterna orientadora, Prof. Íris do Céu, que me oportunizou aprender a importância do acolhimento e humanização no atendimento e a priorizar isso antes de qualquer técnica. Esse hoje se tornou o meu maior diferencial. Obrigada por despertar em mim esse amor pelo voluntariado, o verdadeiro servir ao próximo com o que faço de melhor: Odontologia. O “Ateliê do sorriso” continua fazendo parte do meu a dia a dia...
Ao Prof. Dr. Kênio, pelos ensinamentos de bioestatística e principalmente, por me fazer aprender e enxergar a necessidade de sabermos o que estamos pesquisando e como é importante analisar de forma a fazer de ciência de forma consciente, clara e cientificamente significativa, tendo diferença significativa ou não. Tive o privilégio de pensar e organizar meu banco de dados, e auxiliar na análise estatística da minha pesquisa, e aplicar tudo o que aprendi (e olhe que não consegui cursar a Bio II ainda...). E em especial, ao Prof. Dr. Yan, um fruto seu que tive o prazer de conhecer, dividir dia a dia de professor, e foi minha maior inspiração no período de preparação para a seleção do mestrado, quando o que vivo hoje era apenas um sonho. Eu tinha certeza do seu sucesso, tudo tem o seu tempo, e o seu chegou amigo. Você continua a me inspirar demais!
Ao meu primo-irmão Fausto, que veio a Natal “por acaso” e renovou minhas forças nesses momentos finais e decisivos. Sua história de vida me dá força quando as esperanças parecem estar acabando, e aí paro, e lembro de que “sempre temos alguém a se inspirar em nós, e não podemos desistir”. Obrigada pelo fim de semana maravilhoso que você me proporcionou. Você é meu orgulho! A minha primeira aluna não oficial Jessica, que me acompanha no dia a dia clínico exercendo minha especialidade antes mesmo de ter visto Endodontia na Universidade. Como sempre lhe disse: lembre-se de que o que importa é o que você tem na mente e coração, isso ninguém jamais poderá mensurar ou arrancar de você. E eu continuarei aqui, pra lhe orientar e auxiliar sempre que você precisar. Minhas quartas ficaram mais doces com você por perto!
As alunas Ana Paula e Niágara, que me convidaram para ser banca do TCC e será minha primeira banca como mestra daqui há dois dias... Espero poder contribuir ao máximo e enriquecer o trabalho de vocês com minhas sugestões. Muita responsabilidade nesse caminho profissional que vocês irão trilhar em breve. E em especial, a prof.ª orientadora e amiga Letícia, obrigada pela sua amizade sincera e por sempre torcer pelo meu melhor, e por compartilhar comigo o que temos de mais precioso, nossa ética profissional. Tudo tem seu tempo!
Aos professores que tive ao longo dessa jornada, representados aqui pela Prof.ª Dr.ª Maria Cristina dos Santos Medeiros e Prof.ª Dr.ª Maria Regina, verdadeiras mestras na arte de ensinar e que se tornaram espelhos onde suas imagens pretendo refleti-las através de uma postura profissional envolta de amor pela docência. Obrigada por lembrarem constantemente de mim em suas orações. Obrigada por ser minha mãe Cris, e você Maria, minha irmã de oração. Que Deus encha ainda mais o coração de vocês da paz que excede todo entendimento!
a minha líder Kamila, obrigada por todo o suporte espiritual e por se disponibilizar para ser canal de Deus para nós.
Aos profissionais de saúde que me acompanham nesse momento, o psiquiatra Dr. Felipe e a psicóloga Daniele, obrigada pelo empenho em desempenhar um atendimento de excelência, humanizado e pelo zelo comigo. Obrigada por vibrarem junto comigo a cada passo dado, a cada crise de ansiedade superada, a cada noite de sono bem dormida, a cada grama que engordei... Esse título também não seria possível sem vocês.
Às melhores amigas (e quase hóspedes) Andreza e Katiane, que compartilharam ao meu lado esses momentos finais, me ajudando em algo concreto, como os traçados e medições nas imagens finais né Andreza, me cedendo seu notebook né Katiane, e principalmente, por não me deixarem só um só minuto. A bíblia diz que um cordão de três dobras não se quebra tão depressa. Obrigada por me dizerem todos os dias: Levanta, que Deus tem algo novo pra você Aninha!
Aos amigos(as) Simone, Iasmin, Mariana, Talitha, Jam, Serginho, Samuca, Raymilla, Liz, Kelly que me acompanham desde a graduação, representando a família que Deus me permitiu escolher. Obrigada pelos momentos de descontração, apoio e carinho ao longo da caminhada.
As minhas eternas auxiliares (ASB), Adriana, Lene, Dani, Paula e Cleo, obrigada por compartilhar comigo o servir pessoas através da Odontologia. O dia-a-dia clínico não teria sido/seria o mesmo sem vocês!
Aos meus colegas cirurgiões-dentistas e/ou endodontistas que compartilham comigo o amor pelo complexo e fantástico mundo dos canais radiculares. Que possamos a cada dia enxergar como está a nossa vitalidade em fazer o bem ao paciente como um todo, e não apenas a vitalidade pulpar. Em especial a Aline e Ana Patrícia, obrigada pela confiança. Força, foco e fé!
Aos familiares e demais amigos e colegas, que acreditaram em meu potencial, torcendo juntos. Obrigada pela motivação e incentivo constante, mesmo que de longe!
Aos mestres que tenho como espelho, Professores: Alberto Consolaro, Renato Leonardo & Siqueira, que tive o prazer de ver todos eles pessoalmente nos últimos dois meses, de uma forma sobrenatural, na JUORN 2019 e na UNIGRANRIO. Vocês me estimularam a continuar olhando pra frente e seguindo aquilo que faz o meu coração vibrar: a busca de uma Endodontia de Excelência!
A você, que será beneficiado com essa pesquisa, diretamente ou indiretamente, meu muito obrigada! À CAPES por oportunizar a realização dessa pós-graduação na qualidade de bolsista.
A UNIGRANRIO, UERJ e UFRN por me oportunizar o aperfeiçoamento odontológico que não para por aqui.
“Se a gente espalhar COISAS BOAS por onde passar, a VIDA se encarrega de trazer outras melhores ainda.” E que venha o doutorado...
“Só eu conheço os planos que tenho para vocês:
prosperidade e não desgraça e um futuro cheio de
esperança. Sou eu, o Senhor, quem está falando.”
Esta pesquisa objetivou avaliar as alterações morfológicas resultantes da instrumentação de 20 raízes mesias de molares humanos inferiores consideradas severamente curvas, e comparar os sistemas ProTaper Gold (PTG) e ProDesign Logic (PDL), através da análise do transporte apical e da capacidade de centralização, além do tempo necessário para preparo do canal radicular. A amostra foi constituída por vinte raízes mesiais de molares inferiores pareadas anatomicamente com base em dimensões morfológicas semelhantes usando avaliação por microtomografia computadorizada (micro-CT) (resolução = 19 µm) atribuídas a dois grupos experimentais (n = 10) de acordo com o sistema usado para a preparação do canal radicular: Grupo 1 – PTG e Grupo 2 – PDL. Em seguida, os espécimes foram novamente digitalizados e as imagens correspondentes dos canais mesias, pré e pós-instrumentação, foram examinadas em três níveis de secção transversal (3, 5 e 7 mm da extremidade apical da raiz) para analisar o transporte e a centralização do canal. Aplicou-se o teste estatístico de ANOVA, apresentando distribuição normal em relação ao transporte apical, não observando diferença estatística entre os grupos (p > 0,05). Para análise da capacidade de centralização foi observado distribuição não normal, e aplicou-se o teste Mann-Whitney, onde foi observado diferença estatística entre os grupos no nível de 5mm (p = 0,0410) onde PTG apresentou menor capacidade de centralização quando comparado ao grupo PDL. Não houve correlação entre as variáveis em questão. Em relação ao tempo efetivo para instrumentação, a análise demonstrou que houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p < 0,0001), sendo realizado um pós-teste t de amostras relacionadas confirmando a diferença estatística (72.200; t = 9.3203; p < 0.001), sendo PDL mais rápido para alcançar o comprimento de trabalho (CT) do que o grupo PTG. Todos os procedimentos estatísticos foram realizados com nível de significância de 5%. Portanto, PTG e PDL tiveram resultados semelhantes em relação a ausência de transporte do canal, já PDL apresentou maior capacidade de centralização quando se refere ao nível de 5mm e se mostrou mais rápido que PTG por ter sido necessário um tempo menor de instrumentação. Ademais, todos os sistemas se apresentaram seguros para o uso clínico uma vez seguindo as recomendações dos fabricantes.
Palavras-chave: Endodontia; Preparo de Canal Radicular; ProTaper Gold; ProDesign Logic; Microtomografia Computadorizada.
This research aimed to evaluate the morphological changes resulting from the instrumentation of 20 mesial roots of severely curved lower human molars, and to compare the ProTaper Gold (PTG) and ProDesign Logic (PDL) systems through the analysis of apical canal transportation and centering ability beyond the time required for root canal preparation. The sample consisted of twenty anatomically paired lower molar mesial roots based on similar morphological dimensions using micro-CT evaluation (resolution = 19 µm) assigned to two experimental groups (n = 10) according to the system used for the preparation of root canal: Group 1 - PTG and Group 2 - PDL. The specimens were then digitized again and the corresponding mesial canal images, pre and post-instrumentation, were examined at three cross-sectional levels (3, 5 and 7 mm from the apical root end) to analyze apical canal transportation and centering ability. The ANOVA statistical test was applied, presenting normal distribution in relation to the apical canal transportation, not observing statistical difference between the groups (p> 0.05). For analysis of the centering ability, non-normal distribution was observed, and the Mann-Whitney test was applied, where a statistical difference was observed between the groups at the 5mm level (p = 0.0410) where PTG presented lower centering ability when compared to the PDL group. There was no correlation between the variables in question. Regarding the effective instrumentation time, the analysis showed that there was a statistically significant difference between the groups (p <0.0001), and a t-test was performed on related samples confirming the statistical difference (72.200; t = 9.3203; p < 0.001), being PDL faster to reach CT than the PTG group. All statistical procedures were performed with a significance level of 5%. Therefore, PTG and PDL had similar results in relation to the absence of apical canal transportation, PDL presented greater centering ability when referring to the 5mm level and was faster than PTG because a shorter instrumentation time was required. In addition, all systems were safe for clinical use once following manufacturers' recommendations
Keywords: Endodontics; Root Canal Preparation; ProTaper Gold; ProDesign Logic;
Figura 1. População: 50 dentes fixados em silicona de condensação para aquisição da
radiografia inicial ... 30
Figura 2. Espécime fixado em silicona de condensação para aquisição da radiografia inicial ... 31
Figura 3. Radiografias digitais iniciais da amostra em tomada ortorradial ... 32
Figura 4. Ângulos de curvatura segundo Schneider (1971) ... 33
Figura 5. Ângulos de curvatura da amostra de acordo com o método de Schneider (1971) 33 Figura 6. Sequência de pré-instrumentação para criação do Glide path ... 35
Figura 7. Padronização do comprimento da amostra em 15mm. A) Medição do espécime através do uso de paquímetro digital para obtenção de CRD igual a 15mm. B) Secção da coroa com disco de diamante de precisão para que o espécime, já marcado em 15mm, alcance a padronização esperada ... 36
Figura 8. Espécime fixado em silicona de condensação para aquisição da radiografia da odontometria. A) Visão clínica. B) Visão radiográfica ... 36
Figura 9. Aquisição das imagens utilizando Microtomógrafo (Sky Scan 1174, Skyscan, Konitich, Belgium) ... 37
Figura 10. Imagem, na tela do computador, resultante da aquisição por micro-CT ... 38
Figura 11. Classificação de Vertucci (1984) ... 39
Figura 12. Pareamento dos grupos e visualização das imagens finais em 3D ... 39
Figura 13. A) Apresentação comercial do kit básico do sistema PTG. B) Instrumentos utilizados na pesquisa ... 41
Figura 14. A) Apresentação comercial do sistema PDL. B) Instrumentos utilizados na pesquisa... 41
Figura 15. Sequência de instrumentação utilizando o sistema PTG ... 43
Figura 16. Sequência de instrumentação utilizando o sistema PDL ... 44
Figura 17 Sequência de irrigação utilizando 5mL de cada irrigante após o processo de instrumentação: hipoclorito a 2,5%, EDTA a 17%, soro fisiológico e água destilada ... 45
Figura 19. Secagem dos canais radiculares com pontas de papel absorvente estéreis #25 .. 46
Figura 20. Ilustração da pré-instrumentação e pós-instrumentação. Medições das paredes de dentina mesial e distal na raiz do dente hígido (a) e após instrumentação (b) ... 47
Tabela 1. Definições do motor recomendadas pelo fabricante Dentsply Sirona Maillefer
do sistema ProTaper Gold® ... 24
Tabela 2. Definições do motor recomendadas pelo fabricante Easy Equipamentos
Odontológicos do sistema ProDesign Logic® ... 25
Tabela 3. Definições do motor recomendadas pelo fabricante do PTG e do PDL, com suas
respectivas definições de velocidade e torque de acordo com a lima usada na pesquisa ... 42
Tabela 4. Média ± desvio padrão do transporte do canal e capacidade de centralização dos
grupos ... 49
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CM Memória Controlada
CRD Comprimento Real do Dente
CT Comprimento de Trabalho
DA Diâmetro Anatômico
ISO International Organization for Standardization
Micro-CT Microtomografia Computadorizada
ML Mesiolingual MV Mesiovestibular NiTi Níquel-titânio PDL ProDesign Logic PDR ProDesign R PTG ProTaper Gold PTN ProTaper Next
PTU ProTaper Universal
1. INTRODUÇÃO ... 16
2. REVISÃO DE LITERATURA ... 18
2.1. SELEÇÃO DO TIPO DE ESPÉCIME PARA A PREPARAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES ... 18
2.2. ALTERAÇÕES MORFOLÓFICAS DURANTE O TRATAMENTO ENDODÔNTICO ... 20
2.3. INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS DE NÍQUEL-TITÂNIO ... 21
2.3.1. ProTaper Gold® ... 22
2.3.2. ProDesign Logic® ... 24
2.4. SELEÇÃO DO MÉTODO PARA AVALIAÇÃO ... 25
3. OBJETIVOS ... 28
3.1. OBJETIVO GERAL ... 28
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 28
4. METODOLOGIA ... 28
4.1. IMPLICAÇÕES ÉTICAS ... 28
4.2. LOCAIS DE REALIZAÇÃO DA PESQUISA ... 28
4.3. CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO ... 28
4.4. POPULAÇÃO ... 28
4.5. SELEÇÃO DA AMOSTRA ... 30
4.5.1. Definição amostral ... 30
4.5.2. Critérios clínicos de inclusão da amostra ... 31
4.5.3. Critérios clínicos de exclusão da amostra ... 31
4.5.4. Desinfecção e armazenamento ... 31
4.5.5. Seleção radiográfica das amostras ... 31
4.6. PREPARAÇÃO INICIAL DO CANAL RADICULAR... 34
4.7. AVALIAÇÃO DA AMOSTRA POR MICRO-CT PARA PAREAMENTO DOS GRUPOS ... 37
4.8. INSTRUMENTAÇÃO DO CANAL RADICULAR ... 40
4.9. MEDIÇÕES E AVALIAÇÃO ... 46
4.10. ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 48
5.2. ANÁLISE DO TEMPO ... 50 6. DISCUSSÃO ... 51 7. CONCLUSÕES ... 55 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICES ANEXOS
1. INTRODUÇÃO
Na endodontia, a técnica mecanizada ou acionada a motor vem ganhando espaço no dia-a-dia clínico através da prática da instrumentação de canais radiculares por meio do movimento de alargamento contínuo (rotatório), obtida por dispositivos mecânicos. Tal técnica segue os mesmos princípios e manobras dos acionados manualmente, todavia, estão sendo usados em maior escala atualmente por serem associados a um menor tempo de trabalho requerido e uma melhor eficiência de corte, simplificando a etapa de instrumentação (GAGLIARDI et al., 2015; AMARAL et al., 2016).
A literatura relata que uma melhor manutenção na curvatura original e forma do canal radicular está associada a melhores resultados endodônticos (AMARAL et al., 2016; VALLAEYS, CHEVALIER e ARBAB-CHIRANI, 2016). Porém, a limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares sem complicações sempre foi um desafio na endodontia, particularmente em canais curvos. Tais complicações podem ocorrer durante o preparo químico-mecânico podendo acarretar em perfurações, fratura do instrumento, desvio apical ou transporte apical, nomenclatura também observada na literatura, dentre outras (GAGLIARDI et al., 2015; LOPES & SIQUEIRA, 2015; AMARAL et al., 2016; LIMOEIRO et al., 2016; SANTA-ROSA et al., 2016; VALLAEYS, CHEVALIER e ARBAB-CHIRANI, 2016; MAMEDE-NETO et al., 2017).
A partir do exposto, considerando que a instrumentação dos canais severamente curvos é um passo crítico devido à dificuldade de ajustar os instrumentos à anatomia do canal, a seleção de um instrumento adequado é essencial para o resultado final do tratamento endodôntico (AMARAL et al., 2016; LIMOEIRO et al., 2016). Em vista disso, é necessária uma avaliação criteriosa no momento da escolha dos sistemas por parte do cirurgião-dentista, principalmente se tratando de dentes com anatomias mais complexas (LIMOEIRO et al., 2016; SANTA-ROSA et al., 2016).
Diversas peças de mão e instrumentos mecanizados ao longo do tempo tem sido propostos na tentativa de minimizar esses erros, surgindo novos sistemas com a promessa dos fabricantes de superar características indesejáveis dos instrumentos anteriores. Entretanto, o grande revés está relacionado com a flexibilidade dos instrumentos empregados (VALLAEYS, CHEVALIER e ARBAB-CHIRANI, 2016). A evolução tecnológica tem proporcionado a fabricação de instrumentos endodônticos com novas ligas desenvolvidas na década de 1990, como os rotatórios de níquel-titânio (NiTi), com grande flexibilidade e resistência a deformação plástica, resistindo, assim, a um maior número de ciclos até ocorrer a fratura por fadiga (LOPES & SIQUEIRA, 2015).
A ProTaper Gold® (PTG; Dentsply Sirona Maillefer, Ballaigues, Suíça) é um novo conjunto de seis instrumentos rotatórios de NiTi os quais compõem o kit básico, além das limas adicionais F4 e F5, lançado no Brasil este ano. Tal inovação compartilha com o sistema ProTaper Universal® (PTU; Dentsply Sirona Maillefer, Ballaigues, Suíça) o design do instrumento com secção transversal triangular, além do International Organization for Standardization (ISO) e conicidade variáveis (GAGLIARDI et al., 2015; ProTaper Gold® Treatment, 2017). A grande novidade está no tratamento térmico com processamento gold patenteado que, segundo o fabricante, surge com a proposta de melhorar a flexibilidade dos instrumentos e resistência à fadiga cíclica quando comparada a PTU e ProTaper Next® (PTN; Dentsply Sirona Maillefer, Ballaigues, Suíça), mantendo a eficiência de corte uma vez que possui metalurgia avançada com flexibilidade superior, além do comportamento de transformação em dois estágios semelhante às limas de memória controlada (GAGLIARDI et al., 2015; ProTaper Gold® Treatment, 2017; ALQEDAIRI et al., 2019; GALAL et al., 2019).
O Sistema ProDesign Logic® (PDL; Easy Equipamentos Odontológicos, Belo Horizonte, MG, Brasil) foi projetado para ser usado em rotação contínua, exibe uma gama de instrumentos permitindo, assim, uma montagem de sequência livre. É um produto de marca brasileira com fabricação própria no nosso país, o Brasil, e exibe uma linha de produtos voltada para a endodontia brasileira, reconhecidamente uma das melhores do mundo. Segundo o fabricante, este instrumento apresenta características metalúrgicas semelhantes ao ProDesign R® (PDR; Easy Equipamentos Odontológicos, Belo Horizonte, MG, Brasil), diferindo apenas em seu movimento. A diversidade de instrumentos se estende para características como: ISO, secção transversal, conicidade, dentre outras. Seguindo o conceito de lima única e de preparos conservadores, tal sistema busca a simplificação da técnica e possibilita ao cirurgião-dentista realizar tratamentos endodônticos de forma mais simples, eficiente e rápida (ProDesign Logic®, 2018; PINTO et al., 2019; STRINGHETA et al., 2019).
Justifica-se a pesquisa em questão uma vez que os instrumentos e técnicas de instrumentação devem ser escolhidos e/ou combinados com base na capacidade de modelagem, em especial de canais curvos, e na possibilidade de obter preparações mais rápidas, sem desvios, fazendo uso do sistema disponível no mercado que atenda ao máximo dos fatores expostos para o alcance de uma endodontia de excelência. Entretanto, as pesquisas com testes são escassas ou inexistentes para alguns instrumentos da nova geração, sendo assim, avaliar aspectos como transporte apical e capacidade de centralização do sistema utilizado no preparo de canais radiculares se torna imprescindível para alcançar não só um tratamento endodôntico mais rápido, mais de fato, um sucesso.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. SELEÇÃO DO TIPO DE ESPÉCIME PARA A PREPARAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES
Os estudos in vitro devem ser cuidadosamente planejados uma vez que é necessário investigar os fatores que podem influenciar durante o processo da pesquisa, e assim, evitar fatores de confusão. Além disso, a credibilidade do tipo de amostra utilizada é essencial para diminuir ao máximo possíveis vieses e, possibilitar não só validade científica, mas também maior proximidade possível da realidade clínica.
A literatura traz um gama de estudos utilizando blocos de resina como modelo experimental ideal para análise das técnicas de preparação endodôntica. Weine et al. (1975) e Dummer (1991) são modelos satisfatórios para estudar a capacidade de modelagem dos instrumentos endodônticos, inclusive, o transporte apical do canal radicular (LIM et al., 2013; ORDINOLA-ZAPATA et al., 2014; HIRAN et al., 2016; SILVA et al., 2016; FORGHANI, HEZARJARIBI e TEIMOURI, 2017). Estes modelos são especialmente atraentes por permitir total padronização do método de pesquisa através da forma, tamanho, conicidade e curvatura dos canais experimentais, excluindo parâmetros que possam influenciar o resultado da preparação (LIM et al., 2013; ORDINOLA-ZAPATA et al., 2014). Além disso, podem ser facilmente fotografados e avaliados antes e após a instrumentação dos canais (FORGHANI, HEZARJARIBI e TEIMOURI, 2017).
No entanto, possui algumas deficiências potenciais como a resistência e propriedades de desgaste devido à microdureza da resina ser diferente da dentina o que pode causar efeitos colaterais criados pela geração de calor durante o uso dos instrumentos uma vez que suaviza o material de resina e leva à ligação das lâminas de corte e, consequentemente, fratura do instrumento (LIM et al., 2013; ORDINOLA-ZAPATA et al., 2014; SILVA et al., 2016). Variações anatômicas comuns (ampliações, canais ovais e etc.) não são facilmente simulados, e a impossibilidade de curvaturas multiplanares são aspectos para se ter cuidado antes de extrapolar os resultados atuais diretamente para o cenário clínico (ORDINOLA-ZAPATA et al., 2014).
Similarmente, a prototipagem rápida é uma expressão que representa uma tecnologia baseada na construção de estruturas físicas tridimensionais com base em seus respectivos modelos virtuais. Sabe-se que o treinamento pré-clínico da habilidade endodôntica é necessário para evitar erros processuais e imprevistos, e dentes de prototipagem rápida proporciona uma nova oportunidade de apresentar diferentes complexidades do canal radicular aos alunos,
adicionando dificuldade progressiva. Outra vantagem é que podem ser replicadas, permitindo a prática quantas vezes forem necessárias (ORDINOLA-ZAPATA et al., 2014). Logo, a reprodução de dentes naturais em réplicas transparentes de prototipagem rápida é muito promissora e tem potencial para ser incluída na especialidade para fins educacionais e treinamentos endodônticos.
Várias pesquisas tem utilizado dentes humanos extraídos para avaliar as alterações morfológicas durante a modelagem dos canais radiculares, uma vez que esses espécimes refletem a situação clínica mais adequada por permitirem maior aproximação das condições clínicas reais em relação às alterações causadas pelos instrumentos utilizados durante a modelagem do canal radicular, sendo uma simulação mais precisa (AGUIAR et al., 2013; MCRAY et al., 2014; AMINSOBHANI, RAZMI e NOZARI, 2015; BARBIERI et al., 2015; GAGLIARDI et al., 2015; GERGI et al., 2015; SABER, NAGY e SHAFER, 2015; MARCELIANO-ALVES et al., 2015; PAGLIOSA et al., 2015; LIMOEIRO et al., 2016; LOPES, PESSOA e AGUIAR, 2016; VALLAEYS, CHEVALIER e ARBAB-CHIRANI, 2016; FERRARA et al., 2017, MITTAL et al., 2017). Os dentes multirradiculares por terem anatomia mais complexa, apresentam um desafio maior para a terapia endodôntica bem sucedida do que os dentes unirradiculares, apresentando-se como os de escolha quando se trata do estudo de variáveis como o grau de transporte apical e a capacidade de centralização após instrumentação do canal radicular (GAGLIARDI et al., 2015; MAMEDE-NETO et al., 2018; SINGH et al., 2019).
Entretanto, a utilização desses dentes possui algumas limitações como a dificuldade de acesso a bancos de dentes e difícil padronização devido à diversidade da morfologia anatômica do canal radicular, devendo-se lançar mão de parâmetros como ângulo de curvatura, grau de inclinação, diâmetro apical e etc. para diminuir os possíveis vieses da pesquisa e, de fato, alcançar a padronização do método (SCHNEIDER, 1971; SILVA et al., 2016).
Uma das vantagens dos estudos de laboratório é desenvolver condições bem controladas que sejam capazes de comparar de forma confiável certos fatores. O principal fator de confusão dos estudos ex vivo em endodontia é a variação da anatomia do canal e o seu papel sobre a variável de interesse. A influência da anatomia do canal no resultado da preparação do canal radicular também foi enfatizada por estudos que demonstraram que as variações na geometria do canal antes dos procedimentos de modelagem tiveram um efeito maior nas mudanças ocorridas durante a preparação do que as técnicas de instrumentação (MARCELIANO-ALVES et al., 2015).
Alguns estudos utilizaram molares superiores devido à alta incidência de curvatura abrupta no terço apical o que pode influenciar negativamente na preparação do canal, e dessa forma, simular uma possível situação clínica e as dificuldades em dentes posteriores. No entanto, a seleção de canais radiculares pode tornar-se um ponto crítico na pesquisa, e consequentemente, difícil padronização uma vez que a literatura mostra que a incidência de um segundo canal pode variar entre 18,6% a 100% nesses dentes (BARBIERI et al., 2015; PAGLIOSA et al., 2015), tornando, assim, a seleção de canais radiculares um ponto crítico na pesquisa, e consequentemente, difícil padronização.
Já os molares inferiores apresentam a vantagem de melhor padronização através da escolha das raízes mesiais reduzindo o intervalo de variação na forma tridimensional. Essas raízes apresentam, frequentemente, uma curvatura acentuada, com canais estreitos que se curvam em dois planos, tornando mais apropriado para o estudo do transporte apical devido a maior facilidade de determinar se houve desvio ou não durante a preparação biomecânica (AGUIAR et al., 2013; MCRAY et al., 2014; GERGI et al., 2015; SABER, NAGY e SHAFER, 2015; AMINSOBHANI, RAZMI e NOZARI, 2015; GAGLIARDI et al., 2015; MARCELIANO-ALVES et al., 2015; VALLAEYS, CHEVALIER e ARBAB-CHIRANI, 2016; LIMOEIRO et al., 2016; LOPES, PESSOA e AGUIAR, 2016; MITTAL et al., 2017).
2.2. ALTERAÇÕES MORFOLÓFICAS DURANTE O TRATAMENTO ENDODÔNTICO A literatura aborda que o sucesso do tratamento endodôntico depende, dentre outros fatores, da limpeza adequada, alargamento e modelagem do sistema de canais radiculares. (AMARAL et al., 2016; LIMOEIRO et al., 2016; SANTA-ROSA et al., 2016; VALLAEYS, CHEVALIER e ARBAB-CHIRANI, 2016; MAMEDE-NETO et al., 2017). No entanto, o preparo químico-mecânico é uma etapa do tratamento endodôntico sujeita a diversas complicações. Essas adversidades se apresentam como um desafio na prática endodôntica do dia-a-dia do cirurgião-dentista o qual, está sujeito a cometer iatrogenias, principalmente em canais curvos, podendo acarretar em perfurações, fratura do instrumento, transporte apical, dentre outras complicações (GAGLIARDI et al., 2015; LOPES & SIQUEIRA, 2015; AMARAL et al., 2016; LIMOEIRO et al., 2016; SANTA-ROSA et al., 2016; VALLAEYS, CHEVALIER e ARBAB-CHIRANI, 2016; MAMEDE-NETO et al., 2017).
Durante o preparo químico-mecânico do canal curvo, o desvio pode frequentemente ser uma complicação (GAGLIARDI et al., 2015; LOPES & SIQUEIRA, 2015; AMARAL et al., 2016; LIMOEIRO et al., 2016; SANTA-ROSA et al., 2016; VALLAEYS, CHEVALIER e ARBAB-CHIRANI, 2016; MAMEDE-NETO et al., 2017).
O desvio apical é definido pela Associação Americana de Endodontistas como “a remoção da estrutura da parede do canal na curva externa no terço apical devido à tendência dos instrumentos a restabelecer sua forma linear original durante a preparação do canal” (American Association of Endodontists, 2003). Essa complicação na etapa de preparação é indesejável e pode comprometer o sucesso do tratamento endodôntico (LIMOEIRO et al., 2016; SANTA-ROSA et al., 2016; MAMEDE-NETO et al., 2017).
Diante do exposto, a capacidade de um instrumento permanecer centrado dentro do canal é uma característica vantajosa (GAGLIARDI et al., 2015), uma vez que o deslocamento apical da instrumentação dificulta a obturação e o selamento apical do canal radicular (LOPES & SIQUEIRA, 2015; AMARAL et al., 2016).
2.3. INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS DE NÍQUEL-TITÂNIO
A evolução tecnológica tem proporcionado a fabricação de instrumentos endodônticos com novas ligas desenvolvidas na década de 1990, como os rotatórios de NiTi (MAMEDE-NETO et al., 2017), com grande flexibilidade e resistência a deformação plástica, assim, resistindo a um maior número de ciclos até ocorrer a fratura por fadiga (LOPES & SIQUEIRA, 2015; SANTA-ROSA et al., 2016).
As propriedades mecânicas estão associadas ao comportamento dos instrumentos, quando submetidos à ação de forças externas. É a capacidade que o material tem para transmitir ou resistir aos esforços que lhe são aplicados. A caracterização destas propriedades é feita em ensaios mecânicos (LOPES & SIQUEIRA, 2015) nos quais são determinadas as principais propriedades mecânicas e alguns conceitos relacionados a elas de interesse na área da Endodontia, como por exemplo, o comportamento elástico na flambagem e na flexão (ELIAS et al., 2008; LOPES & SIQUEIRA, 2015).
Sabe-se que as propriedades mecânicas estão associadas ao comportamento dos instrumentos quando submetidos à ação de forças externas. Tais propriedades são definidas por Lopes & Siqueira (2015) como a capacidade que o material tem de transmitir ou resistir aos esforços que lhe são aplicados. A caracterização destas propriedades pode ser determinada em ensaios mecânicos, cujas propriedades principais e alguns conceitos a elas relacionadas de interesse na área da Endodontia são refletidas na flexibilidade do instrumento (ELIAS et al., 2008).
A introdução da instrumentação mecanizada de NiTi revolucionou a endodontia nas últimas décadas com sucesso previsível. Os instrumentos mecanizados foram submetidos a avaliação constante na forma de metalurgia, recursos de design, o número de instrumentos e a
maneira como esses instrumentos são acionados (rotatórios/ reciprocantes). Vários sistemas rotatórios de NiTi foram surgindo a fim de melhorar a capacidade de modelagem dos canais radiculares (ARSLAN et al. 2017; ALQEDAIRI et al., 2019; SINGH et al., 2019).
Vários fatores podem afetar a distribuição de tensão nos instrumentos NiTi, como o design, as propriedades da liga e o tratamento térmico aplicado durante a fabricação. Diante do avanço tecnológico atual, o mercado da Endodontia vem com a tendência de utilizar o tratamento térmico de superfície, técnica recente consideradas um dos métodos mais eficazes para melhorar e modificar as propriedades mecânicas da liga de NiTi. Recentemente, uma nova era de tratamentos termomecânicos começou a superar as desvantagens da liga tradicional de NiTi, melhorando o comportamento mecânico dos novos instrumentos (ALQEDAIRI et al., 2019; GALAL et al., 2019).
Essas novas ligas são submetidas a tratamento especial em alguma das fases de produção (Fator R, M-wire, memória controlada) com a expectativa, segundo os fabricantes, desses métodos proporcionarem excelente flexibilidade do instrumento e aumento da vida em fadiga durante a instrumentação de canais radiculares com curvaturas acentuadas (LOPES & SIQUEIRA, 2015; ALQEDAIRI et al., 2019; GALAL et al., 2019; SINGH et al., 2019), uma vez que a instrumentação desses canais é um passo crítico devido à dificuldade de ajustar os instrumentos à anatomia do canal (GAGLIARDI et al., 2015).
Os vários sistemas de instrumentos de NiTi comercialmente disponíveis tem características diferentes em termos de sua forma em corte transversal, ângulo de inclinação, conicidade, profundidade e número de espirais por unidade de comprimento. Consequentemente, todas essas condições podem afetar o comportamento do instrumento (ELIAS et al., 2008; LOPES & SIQUEIRA, 2015).
2.3.1. ProTaper Gold®
O PTG (Dentsply Sirona Maillefer, Ballaigues, Suíça), como supracitado, é um novo conjunto de seis instrumentos rotatórios de NiTi os quais compõem o kit básico, além das limas adicionais F4 e F5, lançado em 2017 mas liberado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para comercialização no mercado brasileiro apenas no início do corrente ano.
A empresa fabricante do PTG, antiga Dentsply Maillefer, uniu-se a Sirona e atualmente compõem a Dentsply Sirona Maillefer, empresa essa que se legitima pelo pioneirismo e revolução na odontologia com marcas confiáveis que possibilitam aos profissionais da
odontologia um atendimento melhor, mais seguro e mais rápido por mais de 100 anos (ProTaper Gold® Treatment, 2017).
Dentre os instrumentos de marcas confiáveis destaca-se o PTU que continua sendo utilizada no meio científico como sistema base de comparação em pesquisas que objetivam avaliar novos instrumentos que saltam ao mercado anualmente, trazendo uma infinidade de opções de escolha para o cirurgião-dentista que atua na área da Endodontia (ALQEDAIRI et al., 2019; GALAL et al., 2019).
Uma das características da liga NiTi é ser composta por duas fases cristalinas (austenita e martensita) que apresentam propriedades mecânicas diferentes: a fase martensítica quando submetida ao calor é convertida para a fase austenita, enquanto na fase austenítica a liga terá memória de forma e características superelásticas. O sistema PTG tem design idêntico aos arquivos PTU, mas foram desenvolvidos com tratamento termomecânico diferentes. O PTG tem um comportamento de transformação específico em dois estágios em altas temperaturas, já o PTU tem uma transformação em apenas um estágio. Essa transformação foi responsável pela resposta mecânica alterada dos instrumentos de PTG sendo as diferenças na resistência à fadiga relacionadas à presença de martensita, devido às altas temperaturas de transformação encontradas nos arquivos PTG. Logo, o tratamento termomecânico vem melhorando a resposta mecânica (resistência à flexão e torção) das limas de NiTi (GALAL et al., 2019).
Esse sistema inovador compartilha com o PTU igual secção transversal triangular, além do ISO e conicidade variáveis, sendo respectivamente: Sx (019 – 4%), S1 (018 – 2%), S2 (020 – 4%), F1 (020 – 7%), F2 (025 – 8%), F3 (030 – 9%), F4 (040 – 6%) e F5 (050 – 5%). O PTG pode ser encontrado no mercado nos comprimentos de 21mm, 25mm e 31mm, vendidos no formato de blister com o kit básico contendo as limas Sx, S1, S2, F1, F2 e F3; ou 6 limas iguais, essa última apresentação é única para os tipos adicionais F4 e F5. Além disso, os instrumentos já vêm estéreis possibilitando o uso imediato após o ato da compra. A forma de uso pode ser encontrada no site da empresa ou na própria embalagem do produto, assim como as definições do motor recomendadas pelo fabricante que constam no manual de cada sistema (Tabela 1).
Tabela 1. Definições do motor recomendadas pelo fabricante Dentsply Sirona Maillefer do
sistema ProTaper Gold®.
ProTaper Gold®
Dimensões da lima Velocidade (rpm) Torque (N.cm)
ProTaper Gold® S1 e SX 300 5,10
ProTaper Gold® S2 e S1 300 1,50
ProTaper Gold® F2, F3, F4, F5 300 3,10
Fonte: ProTaper Gold® Treatment, 2017.
2.3.2. ProDesign Logic®
Novos sistemas de NiTi desenvolvidos com um recurso de memória controlada (CM) apresentam características que conferem flexibilidade substancial aos instrumentos, mas sem o efeito de memória de forma inerente aos sistemas anteriores. Um desses sistemas é o PDL (Easy Equipamentos Odontológicos, Belo Horizonte, MG, Brasil), projetado para se adaptar a qualquer motor do mercado, sendo indicado para ser usado em rotação contínua. Segundo o fabricante, este instrumento apresenta características metalúrgicas semelhantes ao PDR, diferindo apenas em seu movimento. Tal sistema tem capacidade de corte quando girado no sentido horário, e mesmo quando usado em um movimento de rotação contínua, o efeito de aparafusamento é reduzido (ProDesign Logic®, 2018; PINTO et al., 2019; STRINGHETA et
al., 2019).
Seguindo o conceito de lima única e de preparos conservadores, esse sistema definido pelo fabricante como sendo simples, eficiente e rápido, permite uma montagem de sequência livre sendo recomendado selecionar os instrumentos de acordo com o diâmetro inicial do canal, e a partir daí seguir o protocolo básico do tratamento endodôntico: exploração do terço cervical e médio – lima K #10; definição do glide path e patência – limas glide de secção de hélice quádrupla, taper .01 e pontas nos tamanhos 25, 30, 35 ou 40; odontometria; modelagem final – limas shaper ou limas acessórias de secção de hélice dupla com tamanho 25.06, 30.05, 35.05, 40.05 e; assepsia final – lima Easy Clean (ProDesign Logic®, 2018; PINTO et al., 2019; STRINGHETA et al., 2019).
Tabela 2. Definições do motor recomendadas pelo fabricante Easy Equipamentos
Odontológicos do sistema ProDesign Logic®.
ProDesign Logic®
Taper Velocidade (rpm) Torque (N.cm)
.01 350 1,00 .03 600 a 950 2,00 .04 950 2,00 .05 950 4,0 .06 950 4,0 #15.03 350 a 600 2,0 #15.05 950 2,0
Fonte: ProDesign Logic®, 2018.
2.4. SELEÇÃO DO MÉTODO PARA AVALIAÇÃO
Os elementos dentários devem ser avaliados clinicamente bem como radiograficamente, não só em situações clínicas, como durante o atendimento a pacientes, mas também no desenvolvimento de trabalhos de pesquisa a fim de permitirem uma melhor visualização, minimizando as limitações do “olho clínico humano”. Buscando, assim, aumentar a padronização dos aspectos estudados e a confirmação de fatores que podem vir a influenciar tanto nos critérios de inclusão e exclusão da amostra como no resultado final.
Dentre esses métodos de estudo, tem-se o estereomicroscópio. Ele se apresenta como um ampliador estereoscópico, podendo ser utilizado em diversos aumentos a depender da estrutura e finalidade a ser pesquisada e permite avaliação do canal radicular através de imagens transportadas para softwares e posterior análise. Geralmente esse método é utilizado quando as preparações são feitas em canais simulados em blocos de resina (LIM et al., 2013; ORDINOLA-ZAPATA et al., 2014; HIRAN et al., 2016; SILVA et al., 2016; FORGHANI, HEZARJARIBI e TEIMOURI, 2017), embora tenha sido utilizado em um estudo com dentes humanos extraídos (AGUIAR et al., 2013).
Outro método de avaliação é a técnica da radiografia digital dupla a qual consiste em tomadas radiográficas padronizadas, antes e após a instrumentação, através da criação de uma plataforma ou dispositivo para manter uma posição fixa de objeto-filme-fonte, permitindo assim, os mesmos parâmetros de exposição para todas as radiografias. Esse método apresenta como vantagens o baixo custo, fácil execução, resultados rápidos e confiáveis. Além disso, apresenta reprodutibilidade e comparação visual direta dos resultados (SABER, NAGY e
SHAFER, 2015; AMINSOBHANI, RAZMI e NOZARI, 2015; BARBIERI et al., 2015; FERRARA et al., 2017). Contudo, essa técnica não permite a visualização da curvatura do canal em todos os seus diferentes planos e variações, irregularidades anatômicas ou convexidades que são comuns em anatomias de dentes molares. Ademais, é incapaz de alcançar uma análise volumétrica por ser apenas em 2D, ou seja, bidimensional (BARBIERI et al., 2015; FERRARA et al., 2017).
Dentro desse contexto, em 1990 a Tomografia Computadorizada Cone Beam (TCCB) foi utilizada pela primeira vez como ferramenta de diagnóstico em endodontia por Tachibana e Matsumoto (1990). A partir daí, esta técnica permitiu que os clínicos visualizassem estruturas que não tinham sido visíveis anteriormente usando a radiografia convencional. Dentre as suas vantagens, é um método não invasivo de análise da geometria do canal, não destrutivo, fornece imagens 3D detalhadas, determinando a eficiência das técnicas de modelagem, comparando a estrutura anatômica radicular antes e depois da instrumentação, e avaliando o tipo de preparação do canal radicular.
A TCCB, pelo fato de produzir imagens muito precisas e mais realistas, facilita a interpretação e permitem maior precisão na padronização da amostra (PAGLIOSA et al., 2015; LOPES, PESSOA e AGUIAR et al., 2016; MITTAL et al., 2017). Entretanto, como limitação apresenta resolução espacial inferior a Microtomografia Computadorizada (micro-CT) (VALLAEYS, CHEVALIER e ARBAB-CHIRANI, 2016), embora, para o estudo morfológico de tecidos duros a literatura relata que imagens de TCCB com tamanho de voxel ˂ 300μm são compatíveis com imagens de micro-CT (SANTA-ROSA et al., 2016).
Considerada o padrão-ouro para analisar alterações morfológicas no canal radicular nos estudos laboratoriais em endodontia apresenta-se a micro-CT. De fato, trata-se de um método tridimensional (imagens 2D e 3D), não-invasivo, reprodutível, alta resolução, muito preciso, permite avaliações pré e pós-operatórias sem a necessidade de destruir os espécimes (não-destrutiva), podendo avaliar diferentes variáveis de preparação mecânica e elimina erro de medição radiográfico ou fotográfico (MCRAY et al., 2014; ORDINOLA-ZAPATA et al., 2014; GERGI et al., 2015; GAGLIARDI et al., 2015; MARCELIANO-ALVES et al., 2015; VALLAEYS, CHEVALIER e ARBAB-CHIRANI, 2016; LIMOEIRO et al., 2016; SANTA-ROSA et al., 2016).
Tal técnica pode ser usada para obter informações digitais tridimensionais de objetos sólidos e a partir do qual parâmetros estruturais podem ser derivados para produzir modelos protótipos rápidos através do arquivo .Stl (ORDINOLA-ZAPATA et al., 2014). O uso em conjunto com softwares recém desenvolvidos, permite o reposicionamento exato e a
superposição no sistema de digitalização com uma precisão melhorada, tornando a avaliação de variáveis, como o transporte apical, ainda mais precisas (GERGI et al., 2015).
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL
▪ Avaliar as alterações morfológicas de canais radiculares severamente curvos resultantes da instrumentação com os sistemas ProTaper Gold® e Prodesign Logic® visando, assim, obter informações de relevância clínica.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
▪ Avaliar a ocorrência de transporte apical após o uso dos sistemas propostos;
▪ Medir o transporte apical do canal e a capacidade de centralização após o preparo dos canais radiculares;
▪ Medir o tempo necessário para os sistemas realizarem a etapa de instrumentação no tratamento endodôntico.
4. METODOLOGIA
4.1.IMPLICAÇÕES ÉTICAS
A presente pesquisa foi apreciada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP/HUOL) segundo a resolução nº 466/12 (CNS), objetivando sua aprovação através do termo de concessão (Apêndice I) com doação dos elementos dentários oriundos do setor de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo Facial desta instituição juntamente com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice II e III). Obtendo aprovação em 04 de fevereiro de 2019, com parecer de nº 3.130.098 (Anexo I).
4.2. LOCAIS DE REALIZAÇÃO DA PESQUISA
Os procedimentos radiográficos iniciais foram realizados no Setor de Imagenologia do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Os procedimentos experimentais foram realizados no Laboratório de Biomateriais da Universidade do Grande Rio (Unigranrio), bem como as aquisições das imagens da amostra, análises, processamentos e imagens finais foram obtidas através do microtomógrafo SkyScan 1174 (SkyScan, Kontich, Bélgica) e computador pertencentes ao mesmo laboratório.
4.3. CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
A pesquisa consiste em um estudo individuado experimental, longitudinal e laboratorial de raízes mesiais de primeiros molares humanos inferiores extraídos.
4.4. POPULAÇÃO
Constituiu a população deste estudo, 50 dentes humanos extraídos de pacientes atendidos no setor de cirurgia desta instituição (Figura 1), permitindo assim, condições reais de testes uma vez que melhor simula as condições clínicas em relação às alterações morfológicas causadas pelos sistemas utilizados para instrumentação.
Figura 1. População: 50 dentes fixados em silicona de condensação para aquisição da
radiografia inicial.
Fonte: Elaboração própria, UFRN/ Brasil, 2019.
4.5. SELEÇÃO DA AMOSTRA
A amostra de conveniência foi constituída por 20 raízes mesiais de dentes molares humanos inferiores que se enquadraram nos critérios de inclusão através da avaliação clínico-radiográfica. Essa escolha se deu devido a raiz mesial do molar inferior, geralmente ser curva, o que aumenta o nível de dificuldade da instrumentação, tornando-a mais apropriada para o estudo das características em questão.
4.5.1. Definição amostral
Foi observado que estudos com metodologia semelhante preconizam cinco raízes como número de espécimes por grupo. Considerando a viabilidade de obtenção da amostra e o fato de o projeto prever dois grupos experimentais foi determinado, por fim, que vinte raízes mesiais de primeiros molares inferiores constituiriam a amostra.
4.5.2. Critérios clínicos de inclusão da amostra
▪ Raízes intactas;
▪ Formação completa das raízes; ▪ Grau de curvatura severo.
4.5.3. Critérios clínicos de exclusão da amostra
▪ Raízes fraturadas;
▪ Raízes com rizogênese incompleta ou ápice aberto;
▪ Câmara pulpar apresentando calcificação, tratamento endodôntico prévio, perfuração, pino intrarradicular, reaborção interna e/ou externa.
4.5.4. Desinfecção e armazenamento
Os dentes que se enquadraram nos critérios de inclusão foram desinfetados em solução de timol a 0,1% durante 24h e armazenados em solução salina.
4.5.5. Seleção radiográfica das amostras
Os espécimes foram fixados em silicona de condensação com o intuito de evitar movimentação ao serem radiografados em tomada ortorradial (Figura 2) através do aparelho Procion ION 70X (70kv/8mA), tempo de exposição de 0,63 segundos uma vez que é o recomendado pelo fabricante para a classe de dentes em estudo e, por fim, transmitido ao sistema digital VistaScan da Dürr, com a finalidade de confirmar o enquadramento da amostra nos critérios de inclusão.
Figura 2. Espécime fixado em silicona de condensação para aquisição da radiografia inicial.
Figura 3. Radiografias digitais iniciais da amostra em tomada ortorradial.
Fonte: Elaboração própria, UFRN/ Brasil, 2019.
As imagens radiográficas inicias (Figura 3) foram armazenadas no formato JPEG e transferidas para o programa Software Corel Draw X6 (Corel Corporation, USA) para mensuração dos ângulos de curvatura da raiz mesial.
A mensuração das curvaturas radiculares foi definida pelo método de SCHNEIDER (1971) o qual leva em consideração o ângulo de curvatura (Figura 4), que consiste em traçar
uma linha que partirá do orifício de entrada do canal até o início da curvatura (Linha AB). Em seguida, uma segunda linha (Linha C) é traçada a partir da saída do forame apical interceptando com a primeira linha no ponto onde começa a desviar (Ponto D), em razão da curvatura da raiz (CABRALES et al., 2006).
Figura 4. Ângulo de curvatura segundo Schneider (1971).
Fonte: Lopes & Siqueira, 2015.
Foram incluídos na amostra os molares que apresentaram as raízes mesiais com ângulo de curvatura entre 25° e 70° (Figura 5) classificadas como curvaturas severas (SCHNEIDER, 1971).
Figura 5. Ângulos de curvatura da amostra de acordo com o método de Schneider (1971).
A
B
C
D
Fonte: Elaboração própria, UFRN/ Brasil, 2019.
4.6. PREPARAÇÃO INICIAL DO CANAL RADICULAR
Todos os dentes foram preparados por um endodontista experiente e devidamente treinado anteriormente para utilizar os sistemas de instrumentos da pesquisa em questão.
A padronização da cavidade de acesso foi realizada utilizando ponta diamantada 1014 de haste longa (1014HL) e ponta diamantada inativa 3082 (KG Sorense, São Paulo, Brasil) em caneta de alta rotação com refrigeração constante. O Glide path (leito do canal) foi criado utilizando limas especiais tipo K #6 #8 #10 até a lima K #15 (Dentsply Sirona Maillefer, Ballaigues, Suíça) (Figura 6) até a ponta do instrumento ultrapassar 1 mm além do forame apical sendo, posteriormente, recuado ao nível do forame. A necessidade de uso de limas especiais foi de acordo com o diâmetro anatômico (DA), logo, houve dentes com canal radicular amplo que só foi necessário usar a lima K #15.
Figura 6. Sequência de pré-instrumentação para criação do Glide path.
Fonte: Elaboração própria, UFRN/ Brasil, 2019.
Em seguida os elementos dentários foram medidos do ápice a oclusal com uso de um paquímetro digital (DIGIMESS, São Paulo, Brasil) para padronizar o Comprimento Real do Dente (CRD) em 15mm (Figura 7A). Essa medida foi definida não só devido a corresponder ao CRD mínimo encontrado na amostra, mas também por 15mm a partir do ápice ter sido o comprimento radicular de padronização para secção das coroas no experimento realizado por Schneider (1971). Por sua vez, as coroas foram seccionadas com um disco de diamante de precisão (American Burrs, Santa Catarina, Brasil) para padronização do comprimento da raiz (Figura 7B). O Comprimento de Trabalho (CT) foi ajustado a 1 mm do forame apical, sendo assim, o CT igual a 14mm.
Contudo, em alguns casos não foi possível ultrapassar 1mm além do forame. Por conseguinte se fez necessário, novamente, que os espécimes fossem fixados em silicona de condensação com o intuito de evitar movimentação para serem radiografados em tomada mesiodistal (Figura 8A) através do aparelho Procion ION 70X (70kv/8mA), tempo de exposição de 0,63 segundos e, por fim, transmitido ao sistema digital VistaScan da Dürr, com a finalidade de confirmar o CRD (Figura 8B). Uma vez estabelecido o CRD, o CT foi estabelecido diminuindo 1 mm do CRD. Portanto, o CT manteve-se igual a 14mm em toda a amostra.
Figura 7. Padronização do comprimento da amostra em 15mm. A) Medição do espécime
através do uso de paquímetro digital para obtenção de CRD igual a 15mm. B) Secção da coroa com disco de diamante de precisão para que o espécime, já marcado em 15mm, alcance a padronização esperada.
Fonte: Elaboração própria, UFRN/ Brasil, 2019.
Figura 8. Espécime fixado em silicona de condensação para aquisição da radiografia da
odontometria. A) Visão clínica. B) Visão radiográfica.
4.7. AVALIAÇÃO DA AMOSTRA POR MICRO-CT PARA PAREAMENTO DOS GRUPOS
Imagens pré-instrumentação foram realizadas com microtomógrafo SkyScan 1174 (SkyScan, Kontich, Bélgica) com potencial de 50 kV e corrente de 800 µA com filtro Al 0,5mm (Figura 9). O tamanho de voxel utilizado foi de 19 µm e o tempo de exposição ao feixe de raios-x para cada imagem adquirida foi de 9,64 segundos. A resolução da câmera utilizada foi de 1304 x 1204 pixels. Após cada imagem de projeção adquirida, o suporte do aparelho rotaciona 0.7º e este processo se dá até a amostra ter girado 180º da sua posição inicial. O tempo de aquisição total foi de 42 minutos e 56 segundos por espécime (Figura 10).
Figura 9. Aquisição das imagens utilizando Microtomógrafo (Sky Scan 1174, Skyscan,
Konitich, Belgium).
Figura 10. Imagem, na tela do computador, resultante da aquisição por micro-CT.
Fonte: Elaboração própria, Unigranrio/ Brasil, 2019.
A aquisição no micro-CT resultou em imagens no modo TIF. Usando o programa NRecon (SkyScan, Kontich, Bélgica) foi realizada a reconstrução das imagens em seções tomográficas. Logo após as reconstruções, as seções tomográficas foram processadas no software CTAnalizer, CTAn (SkyScan, Kontich, Bélgica), realizou-se a análise volumétrica em cada amostra com a finalidade de determinar a região de interesse a qual será feita a segmentação das imagens. Em seguida, com o CTvol (SkyScan, Kontich, Bélgica) calcula-se automaticamente o volume (mm3) da área de interesse e, enfim, é obtida a imagem em 3D do canal.
Após as aquisições iniciais e análise das imagens através dos programas supracitados, são obtidos os valores dos volumes e áreas de superfície que juntamente com aspectos da anatomia do canal de acordo com a classificação de Vertucci (1984) (Figura 11), chega-se ao pareamento dos grupos (Figura 12). Foi distribuído um dente em cada grupo que apresentava canais com volume, área e anatomia semelhantes. Nessa pesquisa não foi possível deixar os grupos com um só tipo de anatomia devido à variedade da amostra, sendo assim, foi distribuído um tipo anatômico de cada canal para cada grupo a fim de equilibrar ao máximo, e minimizar divergências entre os grupos.
Figura 11. Classificação de Vertucci (1984).
Fonte: Demiriz et al., 2018.
Figura 12. Pareamento dos grupos e visualização das imagens finais em 3D.
GRUPO 1 – PTG (Sistema ProTaper Gold)
GRUPO 2 – PDL (Sistema Prodesign Logic)
Fonte: Elaboração própria, Unigranrio/ Brasil, 2019.
Após o pareamento da amostra, os dentes foram divididos em 2 grupos: G1– PTG e G2 – PDL, como observado na Figura 12.
4.8. INSTRUMENTAÇÃO DO CANAL RADICULAR
Os procedimentos de instrumentação foram realizados de acordo com as instruções do fabricante para cada sistema (Tabela 3), e os instrumentos foram descartados após utilização em 5 raízes mesiais do grupo ao qual pertencem. Foi definido a seguinte sequência de instrumentos para cada grupo:
▪ PTG: Sx, S1, S2, F1, F2 (Figura 15); ▪ PDL: 15.05, 25.01, 25.06 (Figura 16).
Figura 13. A) Apresentação comercial do kit básico do sistema PTG. B) Instrumentos
utilizados na pesquisa.
Fonte: Elaboração própria, Unigranrio/ Brasil, 2019.
Figura 14. A) Apresentação comercial do sistema PDL. B) Instrumentos utilizados na pesquisa.
Fonte: Elaboração própria, Unigranrio/ Brasil, 2019.
Partindo dessa premissa, foi utilizado o motor endodôntico X-Smart Plus (Dentsply/Maillefer) as definições do motor recomendadas pelo fabricante, e por conseguinte, as definições de velocidade e torque para cada instrumento utilizado (Tabela 3).
