UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
ESCOLA MULTICAMPI DE CIÊNCIAS MÉDICAS DO RIO GRANDE DO NORTE PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL MATERNO INFANTIL
ANNY MAYARA DE ARAÚJO OLIVEIRA
VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA NA PERCEPÇÃO DE PROFISSIONAIS E INSTITUIÇÕES DE SAÚDE: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
CAICÓ-RN 2019
ANNY MAYARA DE ARAÚJO OLIVEIRA
VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA NA PERCEPÇÃO DE PROFISSIONAIS E INSTITUIÇÕES DE SAÚDE: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Trabalho de Conclusão de Residência apresentado a banca examinadora para analise e parecer como requisito parcial para a obtenção do título de pós-graduação em saúde materno infantil da Universidade Federal do Rio Grande do Norte campus Caicó.
Orientadora: Prof. Dra. Liliane Pereira Braga
Coorientadora: Msc. Marinna Maria de Andrade Costa
CAICÓ-RN 2019
BANCA EXAMINADORA
VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA NA PERCEPÇÃO DE PROFISSIONAIS E INSTITUIÇÕES DE SAÚDE: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Data da Defesa: 10/12/2019
Local: Escola Multicampi de Ciências Médicas do Rio Grande do Norte
MEMBROS EXAMINADORES
__________________________________ Prof. Drª Liliane Pereira Braga
Orientadora- UFRN
___________________________________ Msc. Priscilla de Medeiros Brandão
Examinadora- FCST
___________________________________ Msc. Marcelly Santos Cossi
Examinadora- UERN
CAICÓ-RN 2019
“Para mudar o mundo primeiro é preciso mudar a maneira de nascer.” Michel Odent
RESUMO
Este estudo tem objetivou conhecer como os/as profissionais e instituições de saúde percebem a violência obstétrica, levando em consideração a definição do termo na literatura das ciências da saúde, compreendendo suas mudanças históricas e as principais estratégias utilizadas para prevenção e eliminação desta prática. Metodologia: Trata-se de uma revisão integrativa de literatura realizada nas principais bases dados: Lilacs, Medline/Pubmed e Scopus. Foram selecionados artigos na íntegra e gratuitos, relacionados à temática, classificados como artigos originais e revisões bibliográficas e excluídos editoriais relatos de experiência, teses e dissertações. A amostra final foi composta de 18 artigos, os quais foram agrupados em três categorias, a saber: 1) Caracterização da violência obstétrica; 2) Compreensão dos profissionais e instituições sobre a violência obstétrica; 3) Estratégias de prevenção e minimização da violência obstétrica. Resultados: A maioria dos artigos foi publicado nos anos de 2017 (27,7%) e 2018 (33,3%), sendo 66,6% publicados no idioma português e 50% frutos de estudos com abordagem quantitativa com grau de recomendação moderado. O termo violência obstétrica apesar de ser amplamente discutido pelos grupos de humanização do parto, ainda necessita de conceituação e tipificação em documentos legais, pois a maioria dos profissionais reconhecem que algumas práticas ferem a autonomia feminina, no entanto justificam sua utilização como forma de tornar o parto um evento “seguro”. O empoderamento feminino e o investimento em estrutura física das maternidades e em capacitação, constituem importantes elementos de prevenção e eliminação da violência obstétrica. Conclusão: Por fim, percebemos a necessidade de evidências cientificas fortes sobre a violência obstétrica e suas variações e a necessidade de sensibilização de profissionais e instituições na busca de uma assistência ao parto positiva.
ABSTRACT
This study aims to know how health professionals and institutions perceive obstetric violence, taking into consideration how the term is defined in medical and health sciences literature, understanding its historical changes and the main strategies used to prevent and eliminate it. practice. Methodology: This is an integrative literature review conducted in the main databases Lilacs, Medline / Pubmed and Scopus. Full and free articles were selected related to the theme in question classified as original articles and bibliographic reviews and excluded editorials. and dissertations. Final sample consisted of 18 articles, which were grouped into three categories. Results: Most articles were published in the last two years, being 66.6% published in Portuguese and 50% from quantitative approach studies with moderate recommendation. The term obstetric violence, despite being widely discussed by the groups of humanization of childbirth, still needs conceptualization and typification in legal documents, as most professionals recognize that some practices hurt female autonomy, but justify its use as a way to make I leave a “safe” event. Women's empowerment and investment in maternal physical structure plus training are important elements in preventing and eliminating obstetric violence. Conclusion: In the end, we realized the need for strong scientific evidence on obstetric violence and its variations and the need for sensitization of professionals and institutions in the search for positive delivery care.
VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA NA PERCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS E INSTITUIÇÕES DE SAÚDE:UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Anny Mayara de Araújo Oliveira Marinna Maria de Andrade Costa Liliane Pereira Braga INTRODUÇÃO
O ciclo gravídico-puerperal é um período marcante na vida das mulheres e de seu contexto familiar, caracterizado por uma intensa transformação social, física e psicológica. Nesse contexto, a consolidação dessa transformação acontece por meio do parto, que é um processo intenso, com rápidas mudanças fisiológicas e psicológicas, possibilitando a saída do bebê do corpo materno (DODOU; et, 2014, NAIDON; et al, 2018).
Durante os séculos XIX e primeira metade do século XX o parto era um evento restritamente feminino e domiciliar. Ao longo dos anos, principalmente no período da ditadura militar no Brasil, foi se transformando em um evento público e médico, assistido em sua maioria por homens e predominantemente em ambientes hospitalares, cujo principal objetivo era reduzir os índices de mortalidade materna e neonatal (TOSTES; SEIDL, 2016).
A assistência ao parto no mundo vem sendo reorganizada desde a década de 90, no entanto apenas nos anos 2000 o ministério da saúde lançou o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento, implementando ações recomendadas pela Organização Mundial da Saúde, publicadas em 1996. Outras ações mais recentes foram lançadas, como o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, em 2004 e a Política Nacional pelo Parto Natural e Contra as Cesáreas Desnecessárias, em 2008, e por último em 2017 as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto (SANTOS-NETO; et al, 2008, BRASIL, 2017).
Contudo, se observou que apesar dessas estratégias, a assistência ao parto no Brasil ainda é marcada pelo uso abusivo e inadequado de intervenções que cessam a autonomia feminina, expondo as mulheres à violência obstétrica (CÔRTES; et al, 2018). A pesquisa Nascer no Brasil desenvolvida pela FIOCRUZ nos anos de 2011 e 2012, entrevistando 23.894 mulheres de todo país mostrou que as boas práticas de assistência
ao parto ocorreram em menos de 50% das mulheres e que intervenções como uso de ocitocina e aminiotomia foi de 40%, a manobra de Kristeller ocorreu em 37% dos partos e episiotomia em 56%, salientando que a maioria das intervenções ocorreram no setor público e em mulheres de baixa escolaridade. As cesarianas ocorreram em 51,9% dos casos, em sua maioria para gestantes de risco habitual, sendo menos disponível para mulheres do setor público, negras e multíparas (LEAL; et al, 2014).
Para modificar este cenário descrito pela pesquisa torna-se necessário o fortalecimento e capacitação das equipes multiprofissionais envolvidas no ciclo gravídico e puerperal, desde da atenção básica até atenção terciária, para receber a mulher e sua rede de apoio com respeito, ética e dignidade, incentivando as mesmas a reassumir o seu papel de protagonista no processo de parturição, além disso necessita-se de uma gestão participativa e engajada na busca da melhoria na assistência materno-infantil (ANDRADE; et al, 2017).
Nesse contexto, torna-se relevante identificar como os/as profissionais e instituições de saúde compreendem a violência obstétrica, levando em consideração a descrição do termo na das ciências da saúde, compreendendo suas mudanças históricas e quais as principais estratégias implementadas pelas instituições para a prevenção e eliminação da violência.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Esse tipo de pesquisa agrupa os conhecimentos mais atuais sobre um tema específico, a fim de analisa-lo criticamente, direcionando a prática e fundamentando-a em conhecimento cientifico (SOUZA; SILVA; DE CARVALHO, 2010). Desse modo, o estudo foi constituído de seis etapas: 1) elaboração da pergunta norteadora (definição dos descritores e critérios de inclusão e exclusão), 2) seleção dos artigos, 3) coleta de dados, 4) análise crítica dos estudos incluídos, 5) discussão dos resultados, 6) apresentação da revisão integrativa.
Inicialmente foi estabelecida a seguinte questão norteadora: “Como os/as profissionais de saúde e instituições percebem a violência obstétrica?” Os critérios de inclusão foram artigos disponíveis na íntegra e gratuitos sobre as evidências cientificas referentes a violência obstétrica e a compreensão de profissionais de saúde e instituições sobre o tema; publicações das ciências da saúde classificadas como artigo original e revisões bibliográficas, divulgadas nas principais bases de dados – Medical Literature Analysisand Retrieval System Online (MEDLINE/PUBMED) LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SCOPUS. Foram excluídos os editorais,
relatos de experiência, teses e dissertações, bem como os estudos que não atendessem a questão norteadora. Não houve limitação para ano e idioma de publicação dos artigos.
Para o refinamento das buscas foram utilizados os descritores indexados na plataforma Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) a saber: violência contra mulher, violência obstétrica e percepção. Posteriormente, com intuito de ampliar o alcance na busca dos dados, foram pesquisados os descritores na língua inglesa indexados na plataforma Medical Subeject Headings (MeSH) sendo eles: abused women, obstetric violence e perception. Dessa maneira, foram feitos os seguintes cruzamentos utilizando os operadores boelanos AND e OR: 1) Violência contra mulher AND Violência Obstétrica, 2) Violência Contra Mulher AND Violência Obstétrica AND Percepção, as pesquisas foram realizadas nos meses de janeiro à junho de 2019.
Figura 1: Fluxograma do processo de identificação, seleção e inclusão dos estudos, Caicó- RN, 2019.
Para a terceira etapa, a coleta de dados, os estudos foram organizados em uma tabela a fim de categorizar as informações como identificação da publicação, bases de dados de extração, nível de atenção do estudo, delineamento e rigor metodológico, nível de recomendação e as conclusões do estudo sobre o tema.
No que concerne à classificação sobre o nível de evidência (NE) cientifica foi utilizada um sistema organizado no delineamento da pesquisa: nível I, evidências baseadas em meta-análise de múltiplos estudos clínicos controlados e randomizados; nível II, evidências obtidas em estudos individuais com delineamento experimental; nível III, evidências de estudos quase-experimentais; nível IV, evidências de estudos descritivos ou com abordagem qualitativa; nível V, evidências provenientes de relatos de caso ou experiência; nível VI, evidências baseadas em opiniões de especialistas (SOUZA; DA SILVA, CARVALHO, 2010).
Quanto ao grau de recomendação (GR) estudos de níveis I e II apresentam grau de recomendação forte, enquanto os estudos de níveis III e IV grau de recomendação moderado e estudos de níveis V e VI apresentam grau de recomendação fraco (PEREIRA; BACHION, 2006).
RESULTADOS
Após a análise inicial obedecendo aos critérios de elegibilidades, dezoito estudos formaram a amostra final da pesquisa, dos quais 61,1% foram publicados nos últimos dois anos – 2018 (27,7%); 2017 (33,3%). Esse dado demonstrou que a violência obstétrica, apesar de ser um tema bastante discutido nos últimos tempos, ainda continua sendo uma problemática atual. No que concerne ao idioma, a língua portuguesa predominou em 66,6% dos estudos, seguida da língua inglesa (22,2%) e da língua espanhola (11,1%). Ressalta-se que três dos estudos foram publicados em mais de um idioma.
Os estudos foram publicados, em sua maioria, nos países da América Latina (66,6%), no Brasil e Venezuela; na América do Norte (16,6%), nos Estados Unidos da América e na Europa (5,5%), no Reino Unido.
Quanto a metodologia utilizada, 50% dos estudos adotaram uma abordagem quantitativa, 16,6% um método qualitativo e 33,3% são frutos de revisão integrativa. No
que se refere ao grau de recomendação dos estudos, metade obteve um baixo grau de recomendação (50%), classificados com nível IV de evidências cientificas e os outros 50% foram classificados como nível II de evidências cientificas.
Para melhor visualização, o quadro 1 demonstra a caracterização de artigos incluídos no estudo de acordo com o título, ano de publicação, país de publicação, base de dados, tipo de estudo, nível de evidencia, grau de recomendação e suas principais conclusões sobre o tema:
Quadro 1: Caracterização dos Estudos Utilizados. Caicó-RN, Brasil, 2019.
N Título Ano País Bases de
Dados Tipo de Estudo NE/GR Conclusões do Estudo 1 Measuring mistreatment of women throughout the birthing process: implications for quality of care assessments. 2018 Reino Unido PubMed Pesquisa Quantitativa III/ Moderado Os gestores de saúde influenciam o comportamento dos profissionais de saúde frente à violência obstétrica, assim como as condições da maternidade. 2 Silent voices: institutional disrespect and abuse during delivery among women of Varanasi district, northern India.
2018 EUA PubMed Pesquisa Quantitativa III/Moderado A prevalência da violência obstétrica é alta e independe das condições socio econômicas das pacientes e estruturais, além de ocorrer em instituições públicas e privadas. 3 Service providers’ experiences of disrespectful and abusive behavior towards women during facility based childbirth in Addis Ababa, Ethiopia
2018 EUA PubMed Pesquisa Quantitativa III/ Moderado A maioria dos profissionais de saúde já presenciaram violência obstétrica e reconhecem que tais práticas trazem repercussões negativas para os serviços.
4 A violência obstétrica
no cotidiano
assistencial e suas características
2018 Brasil Lilacs Revisão Integrativa IV/ Fraco A violência obstétrica retrata atos negligentes e imprudentes, omissos, discriminatórios e desrespeitosos praticados por profissionais de saúde e instituições. 5 Percepção de enfermeiras obstétricas acerca da violência obstétrica
2018 Brasil Lilacs Pesquisa Quantitativa III/ Moderado As enfermeiras reconhecem a violência obstétrica em suas diversas formas, contudo não consideram algumas práticas como violação 6 Women's empowerment and experiences of mistreatment during childbirth in facilities in Lucknow, India: results from a cross-sectional study
2017 EUA PubMed Pesquisa Quantitativa III/Moderado O empoderamento feminino colaborou como forma de proteção de maus tratos e negligencia durante o trabalho de parto e parto. 7 Violência Obstétrica em mulheres brasileiras
2017 Brasil Lilacs Pesquisa Quantitativa III/ Moderado
A vivência da violência do parto apresentou relação direta com a idade, escolaridade e renda familiar. Muitas intervenções são realizadas de maneiras desnecessárias com a justificativa de que quanto mais se intervém mais se cuida
8
Violência Obstétrica no Brasil: uma revisão narrativa
2017 Brasil Lilacs Revisão Narrativa IV/Fraco Não há um consenso sobre violência obstétrica no Brasil e aponta para a
necessidade de conceituação e documentos legais que definam e criminalizem a VO. 9 O discurso da violência obstétrica na voz de mulheres e dos profissionais de saúde
2017 Brasil Lilacs Pesquisa Qualitativa/IV Fraco
A principal forma de VO é o tratamento hostil por parte da equipe
de saúde, considera-se necessária a conceituação de VO levando em consideração suas especificidades e nuances. 10 Violência Obstétrica: revisão integrativa de pesquisas qualitativas
2017 Brasil Lilacs Revisão Integrativa IV/ Fraco A assistência ao parto desrespeita os direitos das mulheres e reflete os altos índices de cesáreas desnecessárias e os maus tratos sofridos pelas mulheres nas maternidades brasileiras. 11 Violência obstétrica no processo de parturição em maternidades vinculadas à Rede Cegonha
2017 Brasil Lilacs Pesquisa Quantitativa III/ Moderado A pesquisa demonstra um atendimento estruturado e humanizado através da organização que preconiza a rede cegonha 12 Fatores associados à ocorrência de violência obstétrica institucional: uma revisão integrativa da literatura
2016 Brasil Lilacs Revisão Ingrativa IV/Fraco A partir do conheciemento sobre as causas da violência obstétrica é possível incentivar gestores e instituições para implementação de práticas mais humanizadas.
13 Parirás na dor? Revisão Integrativa da violência obstétrica em unidades públicas brasileiras
2016 Brasil Lilacs Revisão Integrativa IV/ Fraco Identificou e tipificou a modificação no termo da VO e como ela vem se apresentando nos equipamentos de saúde brasileiro. 14 Violência Obstétrica e prevenção quartenária: o que é e o que fazer?
2015 Brasil Lilacs Pesquisa Qualitativa III/ Moderado A elaboração do plano de parto pelas equipes de atenção primária, inserção de novos profissionais de saúde nos movimentos de humanização do parto são métodos para prevenir a VO 15
Violência Obstétrica como questão para saúde pública no Brasil: origens, definições, tipologia e, impactos sobre a saúde materna e propostas para sua intervenção
2015 Brasil Lilacs Revisão Narrativa IV/Fraco Para combater a VO, que já se configura como problema de saúde, orienta-se uma intervenção na saúde pública e a criação de uma agenda de pesquisa e inovação no que concerne a assistência ao parto 16 Violência Obstétrica: percepción de las usuárias
2013 Venezuela Lilacs Pesquisa Quantitativa III/ Moderado A VO é percebida com mais frequência pelas parturientes adolescentes e reduz sua incidência nas mulheres com maior escolaridade, além de ser cometida em sua maioria por
médicos e
17 Violência Institucional, autoridade médica e poder nas maternidades sob a ótica de profissionais de saúde
2013 Brasil Lilacs Pesquisa Qualitativa IV / Fraco Algumas práticas foram reconhecidas pelos profissionais como violentas, contudo justificam seu uso como uma forma de demonstrar poder dado o contexto difícil do parto o que acaba dificultando uma assistência humanizada. 18 Grado de conocimento de violência obstétrica por el personal de salud
2012 Venezuela Lilacs Pesquisa Qualitativa IV/ Fraco
A violência obstétrica deveria ser reconhecida por
todos os profissionais de saúde e deveriam existir mecanismos legais para conceituação e criminalização da VO.
Após a análise dos artigos foi possível a construção de categorias temáticas com base nos objetivos deste estudo, sendo agrupadas em três categorias: 1) Caracterização da violência obstétrica; 2) Compreensão dos profissionais e instituições sobre a violência obstétrica; 3) Estratégias de prevenção da violência obstétrica. A tabela a seguir permite a melhor visualização da síntese dos artigos:
Tabela 2- Categorização dos estudos. Caicó,RN, Brasil, 2019.
Categorização Artigos
Caracterização da violência obstétrica 2;6;7;8;9;10;14 e 16 Compreensão dos profissionais e
instituições sobre a violência obstétrica
1;3;11; 17
Estratégias de prevenção e minimização da violência obstétrica
4; 5 12; 13; 15; 18
O tema violência obstétrica começou a ganhar visibilidade na sociedade a partir da segunda metade do século XX através dos movimentos feministas, em que as mulheres questionavam a transformação do parto em um evento patológico, médico e fragmentado. Contudo, observa-se que no meio cientifico, as pesquisas sobre o tema datam dos últimos sete anos e que se baseiam, em sua maioria, na perspectiva das mulheres sobre o tema ignorando que outros atores, como profissionais e instituições de saúde estão envolvidos na compreensão sobre o tema (BRANDT; et al, 2018; SENS; STAM, 2019).
Dessa maneira, dividimos esta pesquisa em três categorias: caracterização da violência obstétrica; compreensão dos profissionais e instituições sobre a violência obstétrica e estratégias de prevenção da violência obstétrica.
Categoria 1: Caracterização da Violência Obstétrica
Os estudos de Jardim; Modena (2018) e Oliveira; Penna (2017) incluídos nesta categoria descreveram a violência obstétrica (VO) como sendo a assistência ao parto realizada de maneira desrespeitosa por instituições e profissionais da saúde, principalmente médicos e enfermeiros, e caracterizada por atos negligentes, omissos e discriminatórios.
O estudo de Bhattacharya; Revidran (2018) realizado com 410 mulheres indianas residentes na zona rural e publicado no Estados Unidos afirmou que a incidência da VO independe das condições socioeconômicas das pacientes. Em contrapartida, a pesquisa desenvolvida por Palma, Donelli (2017) que entrevistou 1616 mulheres, das cinco regiões brasileiras, atendidas em maternidades públicas e privadas demonstrou que a VO tem relação direta com idade, raça, escolaridade e renda das mulheres, o que corrobora com o estudo de Téran, et al (2013) que incluiu 425 mulheres atendidas em uma maternidade na Venezuela em que a VO foi percebida com mais frequência pelas adolescentes e sua incidência diminuiu quando aumentou a escolaridade da paciente.
É consenso que a VO está presente em instituições públicas e privadas e que existe uma grande necessidade de conceituação e documentação legal que a defina e criminalize em todo o mundo, como demonstra os dados da pesquisa de Martins, Barros (2016) incluída nesta categoria.
Na mesma linha, a Organização Mundial de Saúde (OMS) afirmou no documento sobre prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus tratos durante o parto em
instituições de saúde, publicado em 2014, afirma que não há um consenso internacional sobre a definição da violência obstétrica, mas reconhece que violência física, tratamento hostil, procedimentos médicos não consentidos, violação da privacidade, recusa de internação nas instituições de saúde, cuidados negligentes, detenção de mulheres e seus recém-nascidos em instituições privadas, após o parto por incapacidade de pagamento, dentre outros viola os direitos das mulheres e ameaça a vida.
No mesmo documento, a OMS (2014) também reconhece que as adolescentes, mulheres solteiras, mulheres com baixo nível socioeconômico, de minorias étnicas, migrantes e as que vivem com HIV são as mais propensas a vivenciarem a violência obstétrica.
Em oposição ao que vem sendo discutido no mundo inteiro nas recentes pesquisas sobre o tema, o Ministério Saúde publicou o despacho 90877621 em 03 de maio de 2019 em que orienta abolição do termo violência obstétrica por considerar a “expressão inadequada, que não agrega valor e que prejudica a busca do cuidado humanizado na perspectiva de que os profissionais em atendimento não possuem a intenção de causar danos e prejudicar as pacientes”. Após recomendação do Ministério Público Federal (MPF), o ministério saúde cancelou o despacho e publicou o Ofício de número 296/2019, em que reconhece como direito da mulher utilizar o termo que melhor represente suas experiências em relação a assistência ao parto, contudo, reitera que para documentos oficiais a expressão utilizada seja a definida pela a OMS em 2014 “Prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto em instituições de saúde” (BRASIL, 2019).
Corroborando com posicionamento do Ministério da Saúde, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) juntamente com o Conselho Federal de Medicina (CFM) considera a utilização do termo violência obstétrica inadequado, pois acredita que tal expressão “demoniza” somente a assistência médica não considerando os outros fatores incluídos na assistência ao parto (FEBRASGO, 2019).
Em contrapartida, grupos de profissionais de saúde aliados a grupos de mulheres, mães e defensores dos direitos sexuais e reprodutivos impulsionados pelos movimentos feministas vêm realizando debates acerca da violência obstétrica no Brasil e no mundo. Para essa parcela, a VO se caracteriza como sendo uma violência de gênero praticada por
profissionais e intuições de saúde, que afetam os direitos sexuais e reprodutivos das mulheres, além disso a sua existência está comprovada através de um enorme arcabouço de evidências cientificas (SENA; TESSER, 2017).
Dessa forma, o termo violência obstétrica ainda é muito frágil e rodeado de controvérsias, já se conhece que suas consequências causam impactos negativos na saúde do binômio mãe- bebê, no entanto, necessita-se de documentos legais que conceitue, tipifique e principalmente criminalize a sua prática.
Categoria 2: Compreensão dos profissionais e instituições sobre a violência obstétrica
Esta categoria representa o entendimento dos profissionais e instituições sobre a violência obstétrica. O estudo de Leal; et al (2018) destaca que a maioria dos profissionais reconhecem em suas práticas a VO e que já a presenciaram em algum momento da assistência, embora não reconheçam as práticas como manobra de Kristeller, episiotomia, ocitocina de rotina, toques sucessivos e termos intimidadores e constrangedores como uma violação de direitos. Em consonância, Aguiar; D’oliveira; Scharaiber, (2013) realizou um estudo com 21 puérperas e 18 profissionais de maternidades públicas e privadas concluiu que as equipes de saúde entendem que em alguns casos a dificuldade de comunicação entre profissional e paciente gera a necessidade de utilizar algumas práticas, reconhecidas como VO, demonstrando o poder do profissional sobre a paciente e garantindo que o parto ocorra de maneira adequada na visão desses.
No mesmo contexto, a pesquisa de Asefa; et al (2018) corroborando com Aguiar; D’oliveira; Scharaiber, (2013) mostrou que a escassez de insumos, as péssimas condições de trabalho, sobrecarga dos profissionais, negar as parturientes e puérperas o direito ao acompanhante por falta de estrutura nos hospitais são classificadas pelos profissionais como uma forma de violência institucional e não como violência obstétrica. Os dados da pesquisa de Abuya; et al (2018) publicada no Reino Unido e também incluída nesta categoria revelaram que a forma como os gestores enxergam e enfrentam a VO e as condições de trabalho nos hospitais influenciam diretamente as práticas de seus profissionais.
Durante muito tempo o parto e o nascimento foram concebidos como eventos naturais o auxílio obstétrico era prestado por mulheres da própria comunidade,
conhecidas como parteiras. Ao longo do século XX, principalmente nos anos de ditadura militar no Brasil, ocorreu a institucionalização do parto, implementando na sua assistência o uso de tecnologias, que a princípio geraram a diminuição nos índices de mortalidade materna e neonatal (GOMES; et al, 2018; LEAL; et al, 2018).
Corroborando com a literatura elegida para essa categoria, o estudo de Côrtes, et al, (2018) realizado com 42 profissionais e 280 puérperas mostrou que o modelo de assistência ao parto no Brasil expõe as mulheres a intervenções desnecessárias e sem qualquer evidência científica que explique a sua utilização. Além de existir barreiras individuais e institucionais que impedem a implementação das boas práticas de assistência ao parto e puerpério como: falta de tempo, instalações inadequadas e apoio dos gestores, sobrecarga de trabalho, alta demanda, falta de estrutura física, falta de conhecimento dos profissionais e resistência em aderir as práticas baseadas em evidências.
Diante dessas inúmeras barreiras, os movimentos feministas ainda na década de 80 começaram a questionar esse modelo intervencionista de assistência entendendo como procedimentos mecanizados, fragmentados e desumanizados, que ferem a autonomia feminina. No entanto, na concepção dos profissionais de saúde intervenções como a cesariana eletiva e a episiotomia reduzem os riscos de complicações no processo de parturição (CASSIANO; et al, 2014).
Assim, é possível afirmar que a maioria dos profissionais de saúde não compreendem o que é violência obstétrica, a reconhecem em suas práticas, vito o modelo intervencionista enraizado a décadas que ainda é predominante, pois se atribui a ele a redução nos números de mortalidade materna e neonatal. Apesar de tantas leis, políticas públicas e documentos que norteiam uma assistência ao parto positiva, as dificuldades estruturais do sistema, falta de capacitação profissional, além da soberania do saber médico sobre as demais profissões, e falta de apoio da gestão dificultam a implementação das boas práticas de assistência ao parto.
Associado a estes fatores acima citados está a compreensão de cada profissional sobre o que é uma assistência ao parto positiva. Alguns acreditam que não praticar violência obstétrica tratar-se de proporcionar a mulher um parto vertical ou garantir a presença de acompanhante. O que se observou ao longo da leitura dos artigos foi a
dificuldade dos profissionais e instituições em entender e respeitar a autonomia da mulher e colocá-la como protagonista em todo esse processo.
Categoria 3: Estratégias de prevenção e minimização da violência obstétrica
O estudo de Souzalva; et al, (2016) desenvolvido no Brasil e a pesquisa Faneite; Feo; Melo, (2012) aplicada na Venezuela, eleitos nessa categoria, direcionam para a caracterização e tipificação da violência obstétrica em documentos legais como mecanismo de incentivo para gestores e profissionais adotarem práticas seguras e humanizadas na assistência ao ciclo gravídico e puerperal. Além disso, Tesser e seus colaboradores (2015), elencam o papel fundamental da atenção primária a saúde no empoderamento das gestantes durante o pré-natal fazendo-as reconhecer os mecanismos de parto e seus direitos e deveres como parturientes e puérperas e corrobora com Diniz; et al, (2015) quando apontam para necessidade de uma agenda de pesquisa social, política e institucional para combater a VO.
Outro fator primordial descrito por Tesser; et al, (2015) e também por Rodrigues; et al, (2017) na redução das taxas de violência obstétrica está na inserção de outros profissionais no processo de parturição como enfermeiros obstetras, doulas e fisioterapeutas, além disso ambos apontam o plano de parto elaborado construído durante o pré-natal como uma ferramenta poderosa na defesa da autonomia feminina e orientação de um atendimento organizado, a partir do a Rede Cegonha preconiza.
Apesar do ministério da saúde não reconhecer o termo violência obstétrica algumas ações foram implementas com intuito de garantir uma assistência segura ao binômio mãe-bebê como o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento nos anos 2000, a Lei Federal 11.108 de abril de 2005, que garante as parturientes o direito ao acompanhante de sua livre escolha; a Rede Cegonha em 2011, que promove um atendimento seguro e humanizado durante o ciclo gravídico-puerperal e assistência integral à saúde da criança; e por último, em 2017 a instituição das diretrizes nacionais de assistência ao parto (BRASIL, 2005; BRASIL, 2017).
O estudo de Reis, et al (2017) destacou a atuação dos enfermeiros obstetras na busca da assistência ao parto positivo. Tais profissionais buscaram uma vivência de um parto natural e fisiológico, respeitando a autonomia feminina e a tomada de decisões compartilhadas. O apoio e o conforto oferecido pelas doulas na gestação, parto e
puerpério encorajam e favorecem a autonomia feminina, além de contribuir para a redução da violência obstétrica no plano público e privado (BARBOSA; et al, 2018).
Como estratégia de empoderamento feminino destaca-se a assistência ao pré-natal e ações de grupos, possibilitando as mulheres o acesso a informações indispensáveis, a preservação de sua autonomia e o fortalecimento das decisões em relação ao parto, todas essas ações podem ser facilitadas através da construção do plano de parto, o qual a mulher em conjunto com a equipe de saúde irá registrar como ela deseja que seu parto ocorra (REIS; et al, 2017, MOURA; et al, 2019).
As evidências sugerem que a presença do acompanhante de livre escolha da mulher ajuda a melhorar a comunicação da parturiente com a equipe de saúde e pode minimizar medos e angústias favorecendo uma boa evolução do trabalho de parto, além de facilitar que os direitos das parturientes sejam garantidos (OLIVEIRA; et al, 2017).
Dessa forma, várias são as estratégias de prevenção da violência obstétrica e todas elas esbarram no resgate da autonomia feminina e na garantia de direitos já estabelecidos por lei. Para o sucesso na implementação de uma assistência ao parto positiva é essencial o empoderamento feminino ainda durante o pré-natal, esclarecendo as mulheres que elas são capazes de decidir sobre os seus corpos, além de expor sobre os riscos e benefícios das duas vias de parto. Associado está importância da inserção das enfermeiras obstetras e doulas nas salas de parto já comprovadas como uma forma de prevenção da violência obstétrica
CONCLUSÃO
Esta revisão integrativa da literatura objetivou apresentar a produção cientifica sobre a compreensão dos profissionais de saúde e instituições sobre a violência obstétrica. Os dados encontrados corroboram com a literatura científica quando se evidencia a necessidade de conceituação, tipificação e criminalização da violência obstétrica, além de investimentos e capacitações na área de assistência à saúde materno-infantil afim de reduzir as dificuldades individuais, estruturais e organizacionais da implementação de uma assistência ao parto positiva.
Uma das lacunas na elaboração deste estudo foi a falta de evidências científicas fortes com relação a violência obstétrica, bem como suas várias definições. Alguns artigos caracterizam as práticas típicas de VO, porém a definem de maneiras diferentes, em sua
maioria como violência institucional. Além disso, admite-se como limitações a inclusão somente de estudos disponíveis na íntegra e gratuitos o que restringiu os dados principalmente no que concerne as publicações de outros países.
Por fim, o presente trabalho trouxe contribuições relevantes sobre o tema, visto que a maioria das publicações versam sobre a percepção das mulheres sobre a violência obstétrica e o presente artigo apresenta a percepção de profissionais e instituições. Considera-se que o objetivo foi alcançado na perspectiva de alcance do artigo entre gestores e profissionais, os quais poderão traçar estratégias para a sensibilização e capacitação das categorias envolvidas na assistência ao parto, desde atenção primária a saúde até a atenção terciária, reconhecendo que as estratégias prevenção perpassam por todas as fases do ciclo gravídico-puerperal e inclui desde profissionais inteirados das boas práticas de assistência ao parto até uma estrutura física adequada para receber gestantes, puérperas e seus acompanhantes.
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