INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO. Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

DEFINIÇÃO

Colonização bacteriana da urina e infecção das

estruturas do aparelho urinário, da uretra ao parenquima renal.

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AGENTE ETIOLÓGICO:

LOCALIZAÇÃO:

ITU Superior: ( Pielonefrites)

COMPLEXIDADE:

ITU Complicada: localizações diferentes da bexiga e

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

APRESENTAÇÕES CLÍNICAS:

 CISTITE NÃO COMPLICADA

 ITU RECORRENTE(RECIDIVA OU REINFECÇÃO)

 ITU COMPLICADA

 PIELONEFRITE

 ITU NA INFANCIA

 ITU NO HOMEM

 ITU E BACTERIÚRIA ASSINTOMATICA NA GESTANTE

 BACTERIÚRIA ASSINTOMATICA

 ABACTERIÚRIA SINTOMÁTICA OU SINDROME URETRAL

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 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:

 Mais comum infecção bacteriana.

 7 milhões consultas/1milhão em ER/100 mil internações.

 Predominio em meninOs no primeiro ano de vida.

 Após 1 ano predomínio em meninAs/ fase pré-escolar 20 x +.

 Vida adulta predomínio fem. com picos incidência ativ. sexual.

 Homens: distribuição bi-modal.

 1/3 mulheres pelo menos 1 episódio ITU antes dos 24 anos.

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 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:

 Relação sexual: 3 xx semana: risco 2.6 mais que sem relação.

 diária: 9 xx mais que sem relação.

 Cada episódio: 6.1 dias sintomas,2.4 dias inatividade, 0.4 leito

 Risco aumentado em sub-populações específicas:

 (criancas,gesta,idoso,cateter,injúria CV,DM,Imunos,HIV+

 e anorm. urológicas.

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

PRINCIPAIS AGENTES ENVOLVIDOS NA U.T.I.

 ESCHERICHIA COLI 80%

 STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS 10%

 KLEBSIELLA sp 5%

 ENTEROBACTER sp 5%

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Escherichia Coli(85%)

Via ascendente

Particularidades anatomicas e funcionais do trato urinário feminino

Virulencia bacteriana Fatores do hospedeiro

Aderencia mediada por fimbrias mecanismos defesa fatores predisponentes. (fixar a bacteria no endotelio) lactobacilos relaçao sexual

+ fluxo urinário uso espermicida Produção de toxinas alta uréia uso previo ATB (hemolisinas,proteases) diluicao urinária disfuncao tr.urinario Quebra barreira endotelio . liíiase

Invasão tecidual dim. Estrogenos + gestação

IBC Diabete mellitus .

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QUADRO CLÍNICO:

Depende do local do trato urinário

CISTITE: odinúria,urgência miccional,desconforto,odor.

PIELONEFRITE: febre , calefrios. Idosos ausentes/inesp.

criancas: dor abdominal, irritabilidade.

S. URETRAL: s. exuberantes,urocult N.sedimento N./leucócitos= DST,TB

abscesso renal

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 O QUE CONSIDERAR NA HISTÓRIA:

 Número de ITUs por ano?

 Tratamentos anteriores e duração. Qmpr?

 Investigação realizada ?

 Sintomas ginecológicos? Última avaliação?

 Atividade sexual:Frequencia? Parceiro:troca? Múltiplos?

 Quanto tempo apos a relacao apareceram os sintomas?

 Uso de ATB prévio p/ ITU ou qualquer infecção?

 Hospitalizações prévias?

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 O QUE CONSIDERAR NA HISTÓRIA

 Métodos contraceptivos: diafragma, condom c/ espermicida?

 História Materna de ITU?

 Métodos de higiene íntima? Uso de duchas,banho imersão?

 Presença de DM, Imusupressão?

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

ATENÇÃO!!!

 Cenários clínicos nos quais sinais e sintomas de CISTITE possam

sinalizar um processo patológico mais complexo:

 HEMATÚRIA MACRO OU MICRO PERSISTENTE: entre episódios de

ITU deveria pesar a favor de malignidade: av. Urológica.

 SINTOMAS RECORRENTES DE CISTITE COM UROCULTURA N. :

poderia sugerir TB RENAL, CISTITE INTERSTICIAL. Ca.

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 O QUE CONSIDERAR NO EXAME FÍSICO:

 TEMPERATURA AXILAR: > 38,5?

 EXAME ABDOMINAL MINUCIOSO

 PUNHO PERCUSSAO LOMBAR - PPL Sinal de Giordano?

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 DIAGNÓSTICO:

 A história e exame físico na maioria das vezes fornecem dados

suficientes para o diagnóstico de ITU.( UptoDate 2011)

 JAMA (2002) odinúria + frequencia urinaria na ausencia de

 irritação ou corrimento vaginal prediz o diagnóstico de CISTITE

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 EXAMES COMPLEMENTARES:

 Exame Qualitativo de Urina (EQU)

 Urocultura com antibiograma

 Hemograma

 Exames de Imagem

 Glicemia, creatinina

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

CISTITE NÃO COMPLICADA.

 Ocorre em mulheres jovens, saudáveis, não gravidas. E.coli em

 85% . S. saprophyticus 5% Klebsiella 5% Proteus…

 Urocultura só necessária: suspeita de ITU compl., persistencia

 dos sintomas instituido o tto, recorrencias antes de 1 mês.

 Uso empirico: SMT 3 dias? 7 dias? Dose única?

 Quinolonas. Nitrofurantoinas, Fosfomicina, Ampicilina.

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 SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM

 Prevalencia de resistencia aumentou de 9 a 18% 1992 a 1996.

 Resistencias variáveis de acordo com região geografica.Ex: 22%

oeste EUA, 10% nordeste. Europa: 5 a 21%. 27% r. iberica.

 Fatores de risco para resistência a SMT: uso precedente 3 a 6 ms.,

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 QUINOLONAS:

 Importante aumento da resistência: estudo de caso/ contr. com 400

mil pts. entre 1998 e 2005 resistência de 1 p/ 9%.(Am J Med 2008)

 Preditores de resistência? Práticas de abuso de prescrição.

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Sulfanilamida - 1930

Nitrofurantoina - 1953

Quinolonas - 1960

Amoxacilina - 1970

Sulfa/Trimetoprim - 1990

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 CISTITE RECORRENTE

 Reinfecção: recurrência causada por diferente cepa da bacteria

que causou a infecção original. Na prática, quando a nova

infecção acontece mais que 2 semanas e há documentação de urocultura N. entre os episódios.

 Relapso: recorrência causada pela mesma cepa ou dentro de 2

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 CISTITE RECORRENTE:

 É comum, mesmo com trato urinário normal

 Estudo europeu mostrou taxa de recorrência de 44%.

 Mais comum com E.coli que com outras bacterias

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

CISTITE RECORRENTE – FATORES DE RISCO.

 Aumentada suscetibilidade a colonização vaginal bacteriana.

 Fatores comportamentais: relação sexual, novo parceiro no último ano, uso de espermicida, ITU antes dos 15 anos.

.

 Anatomia pélvica: medida da distância uretra/anus. 4,8 x 5,0.

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 CISTITE RECORRENTE: ESTRATEGIAS DE PREVENÇÃO:

 CONTRACEPÇÃO: orientação sobre troca de metodos.

 INGESTA HIDRICA E MICÇÃO PÓS-COITO: controverso…

 PROFILAXIA C/ ANTIBIOTICOS: continua/ pós-coito/ automed .

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 CISTITE RECORRENTE:

 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA: 2 em 6 ms ou 3 em 1 ano.

 Contínua: diminui a recorrência em 95%. Tempo necessário?

 Pós coito: mais aceitavel. Trial= SMT pós= 0,3 x 3,6 pp/ano.

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 PIELONEFRITE:

 Refere-se a inflamação do trato urinario superior.

 Sintomas variam de doença discreta a evolução p/sepsis.

 Diag.clinico: odinuria, febre,calafrios e dor lombar + PPL ++

 Terapias de curto prazo são inadequadas.

 Sempre solicitar urocultura e iniciar terapia de imediato.

 ATB bactericida de amplo espectro e altas concentração renal.

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 PIELONEFRITE:

Tratamento orientado pela Urocultura.

 Ciprofloxacino 250 ou 500 mg 12/12/hs 7 ou 14 dias

 Sulfametoxazol/Trimetoprim F 12/12 hs 7 ou 14 dias.

 Gentamicina 3 a 5 mg/kg ate 48 hs sem febre , após troca.

 Cefalotina 1 grama IV 6/6 hs

 Ampicilina ou amoxacilina (?)

 Hidratação e analgesia.

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 ITU EM GESTANTES:

 Ocorre em 7% das gestantes.

 Relaxamento musculo liso e dilatação ureteral > PNA

 Risco aumentado parto prematuro,baixo peso e mortalidade.

 Screening para bacteriuria assintomatica e rescreening…

 Terapias com dose unica são inadequadas.

 Terapias por 7 dias reduzem o risco de evolução para PNA.

 Cefalexina, amoxacilina, ampicilina, nitrofurantoina(?) seguros

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 ITU EM HOMENS.

 Sempre considerar como uma ITU complicada.

 No diagnostico diferencial considerar DST/Orquite/Epididimite

 Avaliação prostática necessária.

 Exames de imagem > litiase e anormalidades urologicas.

 Tratamentos em dose única ou 3 dias são inefetivos.

 Tratamento por 7 dias com quinolonas ou SMT

 Tratamentos prolongados em caso de prostatite crônica (30 ou

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 BACTERIURIA ASSINTOMÁTICA:

 Presença de bacterias na urina em paciente sem s. de ITU.

 Na mulher: 2 uroculturas c/ 10(5) ufc da mesma bacteria

 No homem: 1 urocultura c/ 10(5) ufc. da mesma bacteria

 Tratamento somente para gestantes e procedimentos urol.

 Nao tratar: mulheres, diabeticos, idosos,lesão de m.espinhal

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 PERSPECTIVAS:

 Abundancia de informações sobre a E.coli causa no tr. urinario

 Área de interesse: interação bactéria/hospedeiro.

 Os eventos biológicos que ocorrem na invasão e expulsão

bacteriana poderiam ser farmacologicamente manipulados.

 Compreensão das funções patogenicas da E.coli em sua forma

filamentosa e as bases biológicas da persistencia bacteriana cronica na bexiga são alvos para novas pesquisas.

 Necessidade amplificada devido aumento da prevalencia de

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 PERSPECTIVAS:



Proposta de um mecanismo alternativo para a cistite

recorrente tem um significado clinico em dois niveis:

 A urina é esteril durante a infecção latente e culturas podem não refletir o status bacteriológico da bexiga. Assim, culturas negativas após ATB podem não significar a cura bacteriológica.

 As abordagens atuais para evitar recorrencias tem sido ineficazes. É necessario redirecionar o foco de reinoculação da bacteria fecal para o controle ou eliminação da bacteria residindo na bexiga??

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TRATAMENTO DE CURTA X LONGA DURAÇÃO.

TTO de 1 a 3 dias são preferidos s/ TTO de 7 a 10 dias pela melhor aderencia,menores custos e menores reações adversas, tanto com SMT como c/ quinolonas, exceto amoxacilina clavulanato. (comprovado por meta-analise com 32 trials c/ 9605 pc.)

Dose única com fosfomicina é comparavel a 7 dias de Nitrofurantoina, mas menos efetiva que 7 a 10 dias de ciprofloxacina.

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO.

 Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO.

 Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212

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 O FUTURO?

 Ingesta de carne de frango e ITU

 Relação de animal de estimação e ITU

 Probioticos: Lactobacillus: 2 estudos 64 mulheres: redução de 6 p/1,6

 Vacinas: Urovaxom e Strovac. Metanalise 601 m. redução taxa 1 p/0,15

 Estudos de epidemiologia molecular tem auxiliado a esclarecer a

relação bacteria/hospedeiro, as bases filogeneticas e vias de transmissão da E.coli.

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 Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212