ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE
CURSO DE ENFERMAGEM
4º ANO
Eramilde Santos Lima, nº 2421
A Enfermagem Perioperatória: Abordagem Pré e Pós-Operatória ao
Utente Intervencionado em Cirurgia Ambulatória
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“Trabalho apresentado à Universidade do Mindelo como parte dos requisitos para obtenção do grau de Licenciado em Enfermagem”.
Eramilde Santos Lima, nº 2421
A Enfermagem Perioperatória: Abordagem Pré e Pós-Operatória ao
Utente Intervencionado em Cirurgia Ambulatória
Orientadora: Enfermeira Suely Reis
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Dedicatória
Dedico este trabalho primeiramente à Deus pela oportunidade cedida, e depois para a minha mãe e a minha avó que sempre acreditaram em mim e estiveram do meu lado me apoiando.
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Agradecimentos
Mais do que um mero trabalho académico e individual, este trabalho é o resultado da colaboração e confiança de várias pessoas que sempre me apoiaram incondicionalmente e que depositaram toda a sua confiança em mim. Por essa razão expresso os meus sinceros e profundo agradecimentos.
Agradeço aos meus familiares, especialmente as minhas primas Lenisia da Cruz e Joceline Rocha, e o meu tio Marcelino Rodrigues pelos conselhos que me deram e que fizeram parte do meu percurso ao longo destes quatro anos.
De igual modo agradeço as professoras Joanna Mertens e Cristina Baixinho da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, e a minha orientadora clínica do estágio profissional na Unidade de Cirurgia Ambulatória do Hospital Curry Cabral em Lisboa, a enfermeira Nilza Lima, pelas sugestões e o suporte que me deram durante a elaboração deste trabalho.
Agradeço muito a minha orientadora, a enfermeira Suely Reis, pela inteligência e tempo disponibilizado, e pelo enorme incentivo que me deu.
Um muito obrigada também a todos os enfermeiros da Unidade de Cirurgia Ambulatória do Hospital Curry Cabral em Lisboa pelo acolhimento formidável, pelos conselhos e o apoio que me deram no decorrer do meu estágio profissional.
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Resumo
Este trabalho enquadra-se no âmbito do curso de Licenciatura em Enfermagem na Universidade do Mindelo tendo como tema "A Enfermagem Perioperatória: Abordagem Pré e Pós-Operatória ao Utente Intervencionado em Cirurgia Ambulatória", suscitando a importância da prestação de cuidados perioperatórios de qualidade baseada na personalização e individualização das intervenções de enfermagem ao utente intervencionado em cirurgia ambulatória, de acordo com as suas necessidades físicas, psicológicas, emocionais e sociais.
Com o desenvolvimento e a expansão que se assiste actualmente na cirurgia ambulatória torna-se um desafio e uma oportunidade para a enfermagem perioperatória desenvolver e implementar intervenções de enfermagem de qualidade que satisfaçam e que dê resposta às crescentes necessidades tanto do utente, bem como da pessoa significativa do utente no contexto das cirurgias ambulatórias.
Trata-se de um trabalho desenvolvido através do método de Revisão da Literatura Alargada em fontes bibliográficas pertinente relacionadas com o tema em estudo publicadas no limite temporal do ano 2006 a 2014, com o objectivo de identificar as intervenções de enfermagem perioperatória nos períodos pré e pós-operatório na abordagem ao utente intervencionado em cirurgia ambulatória.
O trabalho está estruturado em quatro capítulos, e para melhor organizar e compreender as intervenções de enfermagem nos períodos pré e pós-operatório ao utente intervencionado em cirurgia ambulatória, adoptou-se como modelo teórico as Necessidades Humanas Fundamentais de Virginia Henderson.
A revisão da literatura alude como o desenvolvimento da cirurgia ambulatória tem vindo a ser impulsionado pelos recentes avanços e descobertas de novos agentes anestésicos e o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, exigindo da enfermagem perioperatória a capacidade de adaptação de forma a dar resposta e implementar intervenções de acordo com as necessidades do utente e da intervenção cirúrgica, garantindo a continuidade dos cuidados após a alta.
Palavras-chave: enfermagem perioperatória, cirurgia ambulatória, utente intervencionado em cirurgia ambulatória, intervenções de enfermagem perioperatória.
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Abstract
This work fits in the Nursing Academic Degree, in Mindelo University having as theme “The Perioperative Nursing: Pre and Post Operating Approach to the User Intervened in Ambulatory Surgery”, raising the importance of providing perioperative care based in the personalization and individualization of the users nursing cares intervened in the ambulatory surgery, according to their physical, psychological, emotional and social necessities.
With the development and expansion that assist nowadays in ambulatory surgery it becomes a challenge and an opportunity for the perioperative nursing develop and implement nursing quality interventions which satisfy and answer of the raising needs to the user as well as to user’s family in the context of the ambulatory surgery.
It is a work developed through Literature Review method extended in pertinent bibliographic sources related to the topic published from 2006 to 2014, with the objective of identifying the perioperative nursing interventions in the pre and post operatory period of the user intervened in ambulatory surgery.
The work is structured in four chapters, and for better organization and understanding the nursing interventions in the pre and post operatory period to the user intervened with ambulatory surgery, it was adopted as a theoretical model Virginia Henderson Fundamental Human Needs.
The literature review mentions how the development of the ambulatory surgery has been stimulated for the recent advances and discoveries of the new anesthetic agents and the development of surgical techniques minimally invasive demanding the perioperative nursing the capacity of adapting in a way of giving answers and implement interventions according to the user’s needs and the ambulatory surgery intervention, ensuring the continuing of the cares after discharge.
Key-words: perioperative nursing, ambulatory surgery, user intervened in ambulatory surgery, perioperative nursing interventions.
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Lista de Siglas
ADSNA - Australian Day Surgery Nurses Association
AESOP – Associação dos Enfermeiros de Sala de Operações Portuguesas AORN – American Association of Operative Room Nurses
ASA - American Society of Anesthesiology
CCIH – Comissão de Controlo da Infecção Hospitalar
CNDCA – Comissão Nacional de Portugal para o Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório
EC-PPEC - Ensino Clínico do Projecto Pessoal em Enfermagem Clínica EUA – Estados Unidos da América
HBS – Hospital Dr. Baptista de Sousa
IAAS – International Association for Ambulatory Surgery NHF – Necessidades Humanas Fundamentais
OMS – Organização Mundial da Saúde
RCAAP – Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal SCIELO – Scientific Electronic Library Online
UCA – Unidade de Cirurgia Ambulatória UCPA – Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos
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Índice
Introdução ... 7
CAPÍTULO I – PROBLEMÁTICA E JUSTIFICATIVA ... 10
Problemática e Justificativa do estudo ... 11
CAPÍTULO II – ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO ... 13
Fundamentação Metodológica ... 14
CAPÍTULO III – ENQUADRAMENTO TEÓRICO ... 17
A Enfermagem Perioperatória ... 18
A filosofia da prestação de cuidados em enfermagem perioperatória ... 20
A ética em enfermagem perioperatória ... 21
A cirurgia ambulatória ... 25
História e conceito ... 25
O utente em cirurgia ambulatória ... 27
A família / pessoa significativa do utente intervencionado em cirurgia ambulatória .. 31
As vantagens da cirurgia ambulatória ... 33
Os critérios de selecção e admissão do utente para a cirurgia ambulatória ... 34
As técnicas anestésicas em cirurgia ambulatória ... 38
As intervenções cirúrgicas mais frequentes relizadas em cirurgia ambulatória ... 42
O planeamento de uma unidade de cirurgia ambulatória ... 43
Desafios e tendências futuras da cirurgia ambulatória ... 46
As intervenções de enfermagem perioperatória no pré e pós-operatório de cirurgia ambulatória ... 48
O cuidado em enfermagem perioperatória ... 48
As Necessidades Humanas Fundamentais de Virginia Henderson – Modelo teórico . 49 As intervenções de enfermagem perioperatória no período pré-operatório de cirurgia ambulatória ... 51
As intervenções de enfermagem perioperatória no período pós-operatório de cirurgia ambulatória ... 65
CAPÍTULO IV – CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 84
Reflexões Finais ... 85
Referências Bibliográficas ... 89
Anexo ... 96
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Introdução
Este trabalho surge no âmbito da Unidade Curricular de Seminários Avançados e Investigação Científica do 4º ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem na Universidade do Mindelo. Trata-se de um trabalho monográfico objectivando o início da aprendizagem e domínio da investigação científica no campo da saúde. Para a sua elaboração foi utilizada o método científico de Revisão da Literatura Alargada, de cariz qualitativa, acerca do tema em estudo perspectivando a aquisição e aprofundamento de conhecimentos acerca do mesmo.
O tema do trabalho é “A Enfermagem Perioperatória: Abordagem Pré e Pós-Operatória ao Utente Intervencionado em Cirurgia Ambulatória”, pelo facto da enfermagem perioperatória ser uma área de grande interesse pessoal, e uma vez que a cirurgia ambulatória é considerada hoje com um modelo revolucionário na prestação dos cuidados perioperatórios, em que a enfermagem perioperatória desempenha um papel importante na personalização e individualização dos cuidados prestados ao utente de cirurgia ambulatória.
Com o desenvolvimento da cirurgia ambulatória, tornou-se uma necessidade o enfermeiro ter a capacidade de adaptação e procurar adquirir conhecimentos sobre os novos modelos de prestação de cuidados perioperatórios centrados no utente.
Um outro aspecto importante que incentivou para a escolha e o estudo do tema foi a sugestão da actual Enfermeira Chefe do centro cirúrgico I do Hospital Dr. Baptista de Sousa(HBS), a Enfermeira Lígia Araújo, para o desenvolvimento deste trabalho, uma vez que são realizadas algumas cirurgias em regime de ambulatório neste centro cirúrgico e pela preocupação de não possuir uma metodologia de trabalho centrado no utente de cirurgia ambulatória
A pertinência da elaboração deste trabalho prende-se com a oportunidade de adquirir e aprofundar conhecimentos na área de enfermagem perioperatória, sendo hoje considerada uma área de especialização em enfermagem. Para além dos conhecimentos adquiridos com este trabalho, também oferece a oportunidade de desenvolver e aprimorar competências técnicas, pessoais e profissionais no âmbito do futuro desempenho profissional da enfermagem, mas concretamente a enfermagem perioperatória.
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Este trabalho pode, igualmente, servir como um instrumento para a compreensão da importância das intervenções de enfermagem nos períodos pré e pós-operatórios ao utente intervencionado em cirurgia ambulatória de forma a mudar a prática procurando assegurar a qualidade das intervenções e a satisfação do utente.
Não obstante o enorme interesse pelo desenvolvimento deste tema, consciencializa-se das dificuldades que, de certa forma, são inevitáveis no deconsciencializa-senvolvimento de um trabalho científico, mas que são ultrapassadas com a determinação e a certeza daquilo que se pretende fazer.
Este trabalho tem como objecto de estudo as intervenções de enfermagem perioperatória na abordagem pré e pós-operatória ao utente intervencionado em cirurgia ambulatória.
O objectivo geral preconizado para a elaboração deste trabalho, centra-se em: Identificar as intervenções de enfermagem perioperatória nos períodos pré e
pós-operatório na abordagem ao utente intervencionado em cirurgia ambulatória. Os objectivos específicos centram-se em:
Compreender as vantagens e desvantagens da cirurgia ambulatória;
Identificar as cirurgias mais frequentes realizadas em cirurgia ambulatória;
Descrever a consulta de enfermagemcomo um requisito essencial na preparação do utente para ser intervencionado em cirurgia ambulatória;
Descrever a admisão e as intervenções de enfermagem perioperatóriano período pré-operatório do utente para ser intervencionado em cirurgia ambulatória;
Identificar as intervenções de Enfermagem perioperatória na recuperação pós-anestésica e readaptação ao ambiente pós-operatóriodo utente intervencionado em cirurgia ambulatória;
Descrever a preparação para a alta e as intervenções após a alta do utente intervencionado em cirurgia ambulatória.
O método científico utilizado no desenvolvimento deste trabalho é a Revisão da Literatura alargada atendendo a metodologia qualitativa, que será apresentada e desenvolvida mais à frente no enquadramento metodológico, no capítulo II deste trabalho.
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Este trabalho encontra-se estruturado em quatro capítulos em que no primeiro capítulo define-se a problemática e a justificativa da escolha do tema. No segundo capítulo encontra-se o enquadramento metodológico definindo o método científico utilizado e a metodologia, a sua importância, a delimitação do limite temporal, os passos críticos da elaboração deste trabalho, as fontes de pesquisa consultada e a forma como está organizada as intervenções de enfermagem nos períodos pré e pós-operatórios à luz de um modelo teórico de enfermagem.
No terceiro capítulo encontra-se o enquadramento teórico do tema, com aspectos pertinentes relativamente à enfermagem perioperatória e a cirurgia ambulatória. Este capítulo também emana as intervenções de enfermagem nos períodos pré e pós-operatório na abordagem ao utente intervencionado em cirurgia ambulatória, mormente as intervenções na consulta de enfermagem e na admissão do utente na unidade de cirurgia ambulatória, na recuperação anestésica, na readaptação do utente ao ambiente pós-operatório e no seguimento (Follow up) pós-pós-operatório após alta.
No quarto e último capítulo, apresenta-se as considerações finais do trabalho articulando os principais pontos desenvolvidos no trabalho, as propostas de actuação, as referências bibliográficas e o anexo.
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11 Problemática e Justificativa do estudo
De acordo com Flório e Galvão (2005) cit. in Marques (2011: 10) actualmente um dos maiores problemas em saúde relaciona-se com a crise económica mundial, levando os serviços de saúde a se confrontarem com a falta de recursos e de tempo para dar resposta às múltiplas e crescentes necessidades que vão surgindo com os recentes paradigmas e modelos de prestação de cuidados de saúde.
Conforme o supracitado, a crise mundial é um factor que afecta todos os sectores do desenvolvimento, e sendo a saúde um dos mais importantes sectores e um indicador de desenvolvimento de um país, certamente não deixaria de sentir o impacto dessa crise. Isso requer das ciências da saúde, nomeadamente a enfermagem, uma maior necessidade de adaptação as novas condições e exigências, principalmente no desafio da prestação de cuidados de saúde de excelência, bem como também num melhor gerenciamento dos recursos disponíveis.
Relegando a problemática da crise no sector da saúde para o segundo plano, a problemática que serve de base para a elaboração do trabalho, resulta da necessidade e a importância do enfermeiro acompanhar as novas e actuais tendências em saúde, de forma a actualizar-se e dar resposta a estas tendências, perspectivando o desenvolvimento da profissão. Defendida por Marques (2011: 10), “sendo a enfermagem uma profissão em mudanças, são exigidas adaptações sucessivas dos conhecimentos e das competências (…) na procura de novos conhecimentos e na sua afirmação como profissão”.
Com os avanços na saúde vão surgindo novos modelos e tendências na prestação de cuidados de saúde, concomitantemente exigindo das áreas envolventes uma maior necessidade de adaptação e desenvolvimento de novas concepções e competências de forma a dar a resposta necessária.
Assim, Leal (2006: 67) afirma que, “a enfermagem perioperatória, com a expansão recente da cirurgia ambulatória é disso um bom exemplo”. Reforçando esta ideia, conforme é fundamentado por Marques (2011: 09) “a busca de uma nova identidade por parte da enfermagem, assumindo uma nova forma de estar como ciência / profissão, torna necessário adequar a formação dos profissionais às novas exigências”.
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O conceito de cirurgia ambulatória é um conceito do passado que está tornando uma exigência futura e que “revolucionou a oferta de cuidados anestésico-cirúrgicos, tornando-se num parâmetro para os modelos de oferta de cuidados perioperatórios centrados no utente” (McEwen, 2008: 1047).
Neste âmbito, salienta Malster e Parry (2003: 297) que “nos últimos anos, tem-se assistido a uma grande expansão da cirurgia ambulatóriaˮ, factor pela qual a redução brusca do tempo de internamento hospitalar relacionada, sobretudo, com os aspectos económicos e avanços científicos e anestésicos, leva à uma “necessidade de cuidados de enfermagem diferenciados, competentes, individualizados e tranquilizadores no período que antecede e sucede a alta do utente intervencionado em cirurgia ambulatória” (Marques, 2011: 06).
Isto faz com que o enfermeiro seja “o profissional de saúde de referência para garantir a segurança e a continuidade dos cuidados no sentido de proporcionar o bem-estar, maior satisfação e melhoria contínua da qualidade de vida destes utentes” (ibid: 10).
Em concordância e conformidade, segundo o que é argumentado por McEwen (2008: 1047)“a mudança para a cirurgia ambulatória deu a enfermagem uma oportunidade de mudar a sua prática tradicional (…), fornecendo algumas oportunidades para que a enfermagem perioperatória crescesse e desenvolvesse em novos papéis”.
Por tudo isto, considera-se relevante o estudo do tema pela possibilidade de fomentar os conhecimentos acerca da mesma, e proporcionar uma ferramenta para os profissionais de enfermagem melhorarem a sua eficácia na prestação dos cuidados perioperatórios ao utente intervencionado em cirurgia ambulatória.
Estes aspectos e a preocupação relativa às intervenções de enfermagem nos períodos pré e pós-operatório de cirurgia ambulatória, constituíram o ponto de partida do presente estudo, que tem como principal objectivo identificar as intervenções de enfermagem perioperatória nos períodos pré e pós-operatório na abordagem ao utente intervencionado em cirurgia ambulatória.
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14 Fundamentação Metodológica
O presente trabalho monográfico foi desenvolvido com base no método de Revisão da Literatura Alargada, enquadrada na metodologia de investigação qualitativa.
De acordo com Prodanov e Freitas (2013: 155) “o tema monografia designa um tipo especial de trabalho científico (...) que se caracteriza mais pela unicidade e delimitação do tema e pela profundidade do tratamento do que por sua eventual extensão, generalidade ou seu valor didáctico”.
Por essa razão, a elaboração desse trabalho deu-se em duas fases. Primeiramente, na fase inicial, foi elaborado o projecto de trabalho monográfico delimitando e fundamentando a escolha do tema, foi definida a problemática e a justificativa da mesma, bem como os objectivos geral e específicos do trabalho. Houve, ainda nesta fase, a definição das palavras-chave cujas mesmas são: enfermagem perioperatória, cirurgia ambulatória, utente intervencionado em cirurgia ambulatória, intervenções de enfermagem perioperatória.
Relativamente a pergunta de partida, Fortin (1999: 51) define-a como “uma interrogação explícita relativa a um domínio que se deve explorar com vista a obter novas informações”. Assim adopta-se como pergunta de partida a seguinte: Quais as intervenções de enfermagem perioperatória nos períodos pré e pós-operatória na abordagem ao utente intervencionado em cirurgia ambulatória.
Por fim, para finalizar esta monografia, realizou-se uma revisão da literatura alargada sobre as intervenções de enfermagem perioperatória ao utente intervencionado em cirurgia ambulatória, mormente as intervenções levadas a cabo nos períodos pré e pós-operatório. Atendendo ao objectivo geral deste trabalho, esta revisão da literatura alargada emana essencialmente sobre as intervenções de enfermagem nos períodos pré e pós-operatório de cirurgia ambulatória.
De acordo com Fortin (2009: 53), “a fase metodológica consiste em definir os meios de realizar a investigação. É no decurso da fase metodológica que se determina a maneira de proceder para obter as respostas a pergunta de investigação (…)”.
A escolha da metodologia qualitativa deu-se devido a sua enorme importância para o trabalho investigativo em enfermagem. Para reforçar esta ideia, Streubert e Carpenter (2002: 05) argumentam que “o conhecimento (…) em enfermagem faculta o enquadramento para a exploração de metodologias de investigação qualitativa.”.
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Sobre o método científico a utilizar, Prodanov e Freitas (2013: 24) fundamentam que “partindo da concepção de que método é um procedimento ou caminho para alcançar determinado fim e que a finalidade da ciência é a busca do conhecimento, podemos dizer que o método científico é um conjunto de procedimentos adoptados com o propósito de atingir o conhecimento”.
Neste sentido, dada a importância da Revisão da Literatura Alargada no desenvolvimento deste trabalho, Fortin (1999: 74) define-a como:
Um processo que consiste em fazer um inventário e o exame crítico do conjunto de publicações pertinentes sobre um domínio do fenómeno a estudar. No decurso desta revisão, aprecia-se, em cada um dos documentos examinados, os conceitos em estudo, as relações teóricas estabelecidas, os métodos utilizados e os resultados obtidos. A síntese e o resumo destes documentos fornecem (...) a matéria essencial à conceptualização do trabalho.
Este método é vital no processo de pesquisa, e pressupõe a localização, análise, síntese e interpretação da informação relacionada com a área de estudo. É, então, uma análise bibliográfica pormenorizada, referente aos trabalhos já publicados sobre o tema em estudo (Bento, 2012: 42). Uma revisão da literatura mostra portanto, “um conjunto de trabalhos sobre um mesmo tema, no qual ressaltam os elementos comuns e os divergentes” (Fortin: 1999: 74).
A Revisão da Literatura Alargada “é indispensável não somente para definir bem o problema, mas também para obter uma ideia precisa sobre o estado actual dos conhecimentos sobre um dado tema, as suas lacunas e a contribuição da pesquisa para o desenvolvimento dos conhecimentosˮ (Bento, 2012: 42).
Toda a revisão da literatura tem “na sua realização e concepção, limites que são estabelecidos, quanto a sua amplitude, profundidade e extensão” (Fortin, 1999: 75-76). Neste sentido sugerem que no estabelecimento dos limites da Revisão da Literatura seja considerada alguns elementos, nomeadamente os tipos de informações necessárias e as fontes bibliográficas (Ibidem), e também “deve sempre ser selectivo e incluir só a informação mais relevanteˮ (Bento, 2012, 43).
Assim sendo, devido a escassez de fontes bibliográficas pertinente publicadas sobre o tema em estudo pelo facto da cirurgia ambulatória ser uma área ainda em estudo, e em crescimento e desenvolvimento, inicialmente o intervalo entre as fontes consultadas era de 5 anos, mas pelos motivos supracitados houve a necessidade de alargar esse intervalo para 8 anos.
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Portanto, as fontes consultadas correspondem a trabalhos publicados no intervalo de tempo (limite temporal) entre o ano de 2006 à 2014. Quanto ao intervalo de tempo de realização e concepção desta monografia, compreende desde Janeiro á Julho de 2014.
Como afirma Bento (2012: 43) “é costume dizer que se pode parar a pesquisa quando se atingiu o ponto de saturação, isto é, quando já não se encontram ideias nem resultados novos, pois isso significará que já se domina bem o assunto em estudo”. Assim, esta revisão da literatura será dada por terminada quando que não se encontrar mais informação pertinente ao tema em estudo, incluído nas fontes onde se deu toda a busca da informação.
Os passos críticos para a concepção desta revisão da literatura foram a identificação das palavras-chave, a revisão das fontes primárias e secundárias na busca de toda a informação, e a leitura e resumo da presente revisão da literatura.
As fontes de informação respeitante ao tema correspondem a livros que foram recolhidos, inicialmente, na biblioteca da Universidade do Mindelo. Posteriormente prosseguiu em capítulos de livros, livros publicados por associações internacionais para o desenvolvimento da cirurgia ambulatória, dissertações de mestrado em enfermagem médico-cirúrgica e artigos científicos publicados em revistas científicas, em língua portuguesa, inglesa e espanhola na biblioteca da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa.
Houve também a necessidade de recorrer a artigos de revistas com arbitragem científica em publicações nos motores de busca on-line, nomeadamente no SCIELO Brasil, RCAAP e EBSCO, visto que segundo Fortin (2009: 90), “as fontes de informações estão registadas sobre diversos suportes, entre eles o suporte de papel, suporte electrónico ou suporte virtual.”
As palavras-chave utilizadas para a pesquisa nestes motores de busca foram: cirurgia ambulatória (ambulatory surgery), cuidados de enfermagem perioperatória (perioperative nursing cares), e utente de cirurgia ambulatória (user of ambulatory surgery).
Para facilitar a organização e leitura, e simultaneamente enquadrar as intervenções à luz de um modelo teórico de enfermagem no final de cada período pré e pós-operatório apresenta-se um quadro síntese das intervenções de enfermagem perioperatória. O modelo teórico utilizado foi as Necessidades Humanas Fundamentais (NHF) segundo Virginia Henderson. Não houve a necessidade de definir cada NHF por si, pelo que só estão enumeradas essas necessidades.
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18 A Enfermagem Perioperatória
Actualmente, o termo enfermagem perioperatória conhecida antigamente como a enfermagem de sala de operações e que restringia-se apenas aos limites geográficos dos centros cirúrgicos, é utilizada em contexto de enfermagem e médicos. Rothrock (2008: 01) refere que “o termo enfermagem de sala de operações pode ter contribuído para imagens estereotipadas de um enfermeiro de sala de operações que actuava (…) com pequena interface ou responsabilidade de enfermagem com os utentes medicados e anestesiados no centro cirúrgico”.
Contudo, hoje vê-se expandida o seu campo de intervenção pressupondo todas as intervenções de enfermagem desenvolvidas em centros de cirurgia convencional, unidades de cirurgia ambulatória, unidades cirúrgicas móveis, serviços de endoscopia, departamentos de radiologia invasiva, entre outros.
A história da enfermagem está intrinsecamente ligada a história da medicina. Muito antes de a enfermagem ser considerada uma actividade e mesmo uma profissão, já os médicos delegavam procedimentos mais simples em pessoas, geralmente do sexo feminino, que os ajudavam na arte de tratar. Concomitantemente em relação à cirurgia foi, sentida a necessidade de recorrer a alguém, não médico, para colaborar com os cirurgiões, sobretudo no tratamento e preparação dos materiais necessários à cirurgia (Associação dos Enfermeiros de Sala de Operações Portuguesas - AESOP, 2006: 04-05).
A enfermagem perioperatória é uma área extensa e ilimitada, e exige pessoal com boas capacidades intelectuais e faculdades físicas, bem treinado e competente, capaz de desempenharas suas funções em prol da saúde do utente e o bem-estar da equipa toda. Assim sendo, Rothrock (2008: 01) salienta que:
Provavelmente, nenhuma outra área da enfermagem exige a larga base de conhecimentos, a memória instantânea da ciência cirúrgica, a necessidade de ser guiada intuitivamente pela experiência da enfermagem, a diversidade de pensamento e acção, as resistências física e mental e a flexibilidade necessária nas tarefas de enfermagem perioperatória.
A Associação dos Enfermeiros de Sala de Operações Portuguesas (AESOP, 2006: 05), por sua vez, enfatiza que:
Desde 1889, nos Estados Unidos da América (EUA), a enfermagem perioperatória é considerada a primeira área de especialização em enfermagem. (...), e em 1910 apareceram escritas as funções dos enfermeiros perioperatórios, bem como as disciplinas que devem fazer parte da sua formação.
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Seguindo este curso de desenvolvimento da enfermagem perioperatória e perspectivando ainda mais o seu crescimento, era necessário a criação de associações e organizações internacionais que impulsionassem tal crescimento. Neste sentido, a AESOP (2006: 05) frisa que:
Em 1949, nos EUA, as enfermeiras chefes dos blocos operatórios, preocupadas com a prestação de cuidados ao utente, e conscientes de que estes necessitam de cuidados físicos e emocionais que só os enfermeiros têm competência para realizar, reuniram-se com o objectivo de salvaguardar a prestação de cuidados ao utente cirúrgico e afirmarem as suas competências nessa área, fundando a American Association of Operating Room Nurses- AORN (AESOP, 2006: 05).
Por sua vez, “a AORN em 1965 edita os primeiros estandartes de cuidados que foram oficialmente aprovados (...) e em 1978 enuncia pela primeira vez o conceito de enfermagem perioperatória” (ibid.: 06).
Assim, a AESOP (2006: 06) realça que a AORN enunciou que “a função perioperatória do enfermeiro de sala de operações consiste nas actividades de enfermagem desempenhadas pelo profissional de enfermagem durante as fases pré, intra e pós da experiência cirúrgica do utente”.
O enfermeiro perioperatório identifica as necessidades físicas, psicológicas e sociais do indivíduo, põe em prática um plano de cuidados individualizado que coordene as suas acções, baseando nas ciências humanas e da natureza, a fim de restabelecer ou conservar a saúde e o bem-estar do indivíduo, antes, durante e após a cirurgia (AESOP, 2006: 06).
Também, “em Portugal, no ano de 1986, é fundada a Associação dos Enfermeiros de Sala de Operações Portuguesas (AESOP) defendendo que o trabalho dos enfermeiros tem que ser orientado pelo e para o utente, sendo ele o principal alvo dos seus cuidados” (AESOP, 2006: 06).
Nesta mesma linha de pensamento, Rothrock (2008: 01) acrescenta que “(...) a enfermagem perioperatória significa a aplicação de cuidados ao utente nos períodos pré-operatório, intra-operatório e pós-operatório da experiência cirúrgica e outros procedimentos invasivos com a utilização da estrutura do processo de enfermagem”.
Nesta estrutura, a enfermeira perioperatória avalia o utente fazendo o levantamento, organização e priorização dos dados; estabelece diagnósticos de enfermagem; identifica resultados desejados pelos utentes; desenvolve e implementa um plano de cuidados de enfermagem; e avalia esse cuidado em termos dos resultados obtidos pelo utente, (...) actuando de modo independente e interdependente (Rothrock, 2008: 01).
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A filosofia da prestação de cuidados em enfermagem perioperatória
Segundo fundamenta a AESOP (2006: 07):
O avanço científico e tecnológico da anestesia e da cirurgia, bem como a especificidade do utente cirúrgico com inúmeras patologias associadas, exige ao enfermeiro perioperatório uma actualização teórica e prática contínua (...), bem como uma prestação de cuidados altamente especializada, integrado numa equipa de saúde multidisciplinar.
Sendo a enfermagem perioperatória uma área vasta e que também desenvolve acções nos centros cirúrgicos, Pereira (2010: 65) afirma que:
O centro cirúrgico é local de reunião de saberes, numa dinâmica de equipa multidisciplinar, onde (...) são perceptíveis múltiplas acções interdependentes e comportamentos de apoio frequente que no seu conjunto, fazem dos vários profissionais do centro cirúrgico uma verdadeira equipa. O trabalho de equipa eficaz requer vontade por parte dos membros, para colaborar no sentido de um objectivo comum, como é o caso do tratamento seguro, do utente cirúrgico, criando um ambiente ideal e livre de erros.
Neste contexto, a AESOP (2006: 07) argumenta ainda que “muitas são as razões que poderemos apontar que a enfermagem perioperatória contribui para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados ao utente/família, e um ambiente de trabalho em equipa, que se pretende mais harmonioso”. A enfermagem perioperatória “é responsável pelos cuidados individualizados que presta em unidades onde se encontra utentes submetidos a exames ou intervenções cirúrgicas, de forma a responder às exigências de cada utente (...)”(Ibidem).
Portanto, “é um modelo que possui uma filosofia de prestação de cuidados centrada no utente cirúrgico, sendo que este modelo, como um todo, ilustra a natureza da dinâmica da experiência cirúrgica e a presença da enfermagem durante todo esse processo” (Rothrock, 2008: 02).
A prática dos enfermeiros perioperatórios é, muitas vezes, vista como um conjunto de técnicas e de realização de prescrições médicas, por vezes considerada substituível por pessoal técnico somente preparado para dar este tipo de resposta. Obviamente que a prestação dos enfermeiros perioperatórios contraria, na essência, este tipo de filosofia, uma vez que, ao centralizarem a sua actuação no utente como um todo, através de um processo intelectual, científico e metódico, operacionalizam os seus saberes para melhor cuidar, sendo, sem dúvida, uma garantia da qualidade, da continuidade e da educação junto do utente/família e a equipa de saúde (AESOP, 2006: 07).
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Defendida por Bento (1997) cit. in Marques (2011: 21),actualmente os cuidados de enfermagem conceptualizam-se enquanto forma de:
Assistência prestada à pessoa considerada no seu todo em interacção permanente com o meio, qualquer que seja o contexto em que se encontra e tendo em conta a sua história de vida, na satisfação das suas necessidades, de forma a promover a sua saúde, a harmonia do todo, prevenir a doença e promover a recuperação, favorecendo a independência, a adaptação e o desenvolvimento ao longo da vida.
A ética emenfermagem perioperatória
De acordo com Brykczynska (2003: 71), “no mundo actual, caracterizado por avanços médicos e tecnológicos muito rápidos, parece inevitável que abundem as questões éticas”. O facto dos recursos existentes serem insuficientes para as necessidades actuais das intervenções cirúrgicas, enquanto outras advêm de preocupações éticas mais profundas, tais como tentar perceber a real natureza e propósito das intervenções médicas, cirúrgicas e de enfermagem explica algumas destas questões éticas (Ibidem).
Nos cuidados de saúde, e mais especificamente nos cuidados de enfermagem, a discussão ética é óbvia, desde logo, porque são cuidados que se desenvolvem num contexto inter-relacional, onde a privacidade, a informação, a livre decisão, o dano, a morte e a vida são uma constante (Parente, Queirós, Filipe e Gomes, 1998:06).
Segundo Brykczynska (2003: 76), “à margem das teorias éticas e filosóficas, existem princípios éticos que influenciam os nossos valores e condutas morais”. Assim sendo, Brykczynska, (2003: 76) acrescenta que Beauchamp e Childress, autores do tratado mais conhecido de Princípios de Ética e Biomédica (1994), citam quatro princípios éticos fundamentais e universalmente aceites:
Princípio de autonomia- este princípio é extremamente importante para quem trabalha na prestação de cuidados de saúde e para os enfermeiros perioperatórios, uma vez que ninguém tem o direito legal de impor a sua vontade (por muito bem intencionado que seja) à outra pessoa, e, por outro lado, todos os utentes têm o direito de determinar as suas próprias acções e o que é feito à eles e por eles. Qualquer intervenção cirúrgica ou acto de enfermagem só é possível porque o utente consentiu essa intervenção. Este princípio está subjacente às preocupações com o Consentimento Informado para as intervenções médicas e de enfermagem.
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É este princípio que sustenta a perspectiva ética das intervenções cirúrgicas e que justifica muito o destaque que actualmente se dá aos direitos dos utentes, reflectido na Carta do Doente (1991). Os utentes têm o direito de serem respeitados como seres autónomos e capazes de tomar decisões por si próprios. Neste sentido, como afirmado por Serrão e Nunes (2001: 13), ‟já o filósofo Immanuel Kant acreditava que um ser racional age autonomamente de acordo com a sua perspectiva do bem individual e do bem comum”.
Princípio de não-maleficência- efectivamente, este princípio é tão importante no contexto da saúde que constitui o primeiro ponto do ancestral Juramento de Hipócrates. Seja o que for que façam os profissionais de saúde, não devem fazer mal ou contribuir para que o mal aflija os utentes. Este princípio abrange directrizes como a de ser competente na execução das actividades que se tem em mãos (...) e de proporcionar um ambiente de trabalho seguro, de maneira a que não aconteça, nem seja provável que aconteça, nada de mal aos utentes ou aos profissionais, assegurando as unidades cirúrgicas (...). Portanto, refere não só a aquilo que os enfermeiros perioperatórios fazem directamente aos utentes, mas também a globalidade do ambiente de saúde que eles proporcionam aos utentes e ao imperativo de evitar deliberadamente o mal e as situações que potencialmente o podem implicar.
Princípio de beneficência- este princípio, por sua vez, salienta que os enfermeiros perioperatórios, como todos os outros profissionais de saúde, estão obrigados a fazer o bem aos utentes. É, em teoria, um princípio controverso. Embora a
primeira vista possa parecer que fazer o bem e levar a cabo actos benéficos só pode ser positivo, é em redor deste princípio ético que se agregam grande parte dos conflitos éticos, visto que não é de modo nenhum evidente ou claro que o que constitui o bem para uma das partes envolvidas seja também o bem para outra das partes. Entretanto, este princípio sustenta que se a primeira intenção de um dado acto é promover o bem, então o mal que se faz, caso ocorra, é justificado.
Princípio de justiça- é um dos princípios mais fundamentais a governar o nosso pensamento no que diz respeito à equidade, à igualdade e à imparcialidade. Ao falar de ética nos cuidados de saúde, principalmente no contexto de enfermagem perioperatória, é essencial falar do Consentimento Informado por ser basilar na prestação dos cuidados perioperatórios ao utente durante toda a sua experiência cirúrgica.
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O enfermeiro deve aceitar que o utente tem o direito a ser informado sobre tudo o que se vai realizar na sua pessoa (tratamentos, cuidados, exames para diagnóstico, etc.) para que possa tomar as decisões que considerar mais oportunas, segundo as suas crenças e os seus valores. Nesta medida o enfermeiro perioperatório dentro da equipa deve estar preparado para satisfazer esta necessidade e tomar as atitudes e procedimentos mais convenientes para que a sua informação seja a mais assertiva possível. A doutrina do Consentimento Informado é, por si mesmo, um dever moral à dignidade humana, e deve assentar no princípio de que cada ser humano tem o direito a decidir sobre si e a sua situação (Parente et al., 1998: 43).
Deste modo, conforme definido pela Ordem dos Enfermeiros de Portugal (2007: 07), o consentimento informado é ‟a autorização que o utente dá para que lhe sejam prestados os cuidados propostos, após lhe ter sido explicado e o mesmo ter compreendido o que se pretende fazer, como, porquê e qual o resultado esperado da intervenção de enfermagem”.
Neste sentido, a Direcção Geral da Saúde de Portugal (2013: 07), ressalta que:
O consentimento Informado, no âmbito da saúde, emana da atenção dada ao princípio ético do respeito pela autonomia, em que se reconhece a capacidade do utente em assumir livremente as suas próprias decisões sobre a sua saúde e os cuidados que lhe são propostos. Implica a integração do utente no processo de decisão quanto aos actos / intervenções de saúde que lhe dizem respeito (...). Mais do que a formalidade tendente à obtenção de uma assinatura, na forma escrita, deve constituir um momento de comunicação efectiva, numa lógica de aumento da capacitação da pessoa, fornecendo-lhe as ferramentas necessárias à decisão que vier a assumir, (...) assumindo que os princípios basilares da beneficência, em que a proposta do acto surge a bem do utente, e da não-maleficiência, que implica que a ponderação dos riscos e dos benefícios, estão salvaguardados.
A Ordem dos Enfermeiros de Portugal (2007: 02) ainda argumenta que:
A protecção do utente é fundamentadora do compromisso assumido pelos profissionais de saúde, no geral, e dos Enfermeiros em particular - assim se entende o princípio enunciado no Código Deontológico do Enfermeiro de que as intervenções de enfermagem são realizadas com a preocupação da defesa da liberdade e da dignidade da pessoa humana e do enfermeiro. Relativamente a prestação de cuidados perioperatórios em crianças, é de considerar que a criança não é um adulto autónomo capaz de decidir por si próprio e de tomar decisões importantes. Assim, Serrão e Nunes (2001: 49) fundamentam que:
Devido a sua imaturidade orgânica, sensorial, social e cultural, cujo desenvolvimento é muito lento, as crianças não têm capacidade para poderem escolher em função do seu próprio bem, em função do seu futuro, elas são incompetentes para o uso da liberdade, portanto para ensaiar a sua própria autonomia. Esta prerrogativa do ser humano tem, pois, no decurso do seu tempo de criança, de ser transferida para os adultos com capacidade para as substituírem – os pais ou os seus representantes legais.
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Não obstante, “tratando-se do mesmo ser humano, embora em estádios diferentes do seu desenvolvimento, a ética que a ele diz respeito será obviamente a mesma nos seus fundamentos, na sua axiologia e nos seus princípios” (Serrão e Nunes, 2001: 49). Na relação do enfermeiro com o utente, neste caso a criança, “tratando-se de dois seres humanos frente a frente, esta relação deverá possuir necessariamente a marca do ser humano, a que lhe outorga verdadeira singularidade, (...) igualmente moldado por um imenso respeito pela dignidade do utente” (ibid.: 50).
25 A cirurgia ambulatória
História e conceito
Para entender melhor o conceito de cirurgia ambulatória como um modelo revolucionário da oferta de cuidados anestésico-cirúrgicos, torna-se pertinente conhecer a sua história. Assim Burden (2000: 04) salienta que “referências documentadas da cirurgia ambulatória, podem ser encontradas nas antigas civilizações babilónica, egípcia e indiana oriental”.
Na mesma linha de pensamento, McEwen (2008: 1047) enfatiza que:
A cirurgia ambulatória está entrelaçada com a história da medicina e da enfermagem e é referida na Bíblia e na literatura indiana e hindu antiga. Embora tenha ocorrido um enorme crescimento na cirurgia ambulatória desde o início da década de 1980, escritas de pergaminhos egípcios faziam referência ao conceito já no ano 3.000 a.C.
Assim, acrescenta Lima (2007) cit. in Marques (2011: 15) que a recuperação pós-operatória do utente no seu domicílio, cuidada por familiares, segundo orientações médicas e de enfermagem, precede a história dos hospitais. Contudo, é somente “na segunda metade do século XX (anos 70/80) que a cirurgia ambulatória é redescoberta e começa a ser utilizada com uma incidência crescente nos países mais desenvolvidos, passando a ser vista como uma especialidade cirúrgica reconhecida”(Malster e Parry, 2003: 297).
Conforme afirma a International Association for Ambulatory Surgery (IAAS, 2006: 13), e a autora McEwen (2008: 1047) “uma explosão de tecnologia, com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas e novos agentes anestésicos tem permitido um crescimento mundial impressionante em cirurgia ambulatória”.
Desta forma, Lemos (1999: 05), argumenta que:
Desde os anos 80 que a cirurgia ambulatória é a área de crescimento mais rápido dos cuidados anestésico-cirúrgicos. Esta tendência deve-se essencialmente a três factores: primeiro, a medicina tem evoluído no sentido de diminuir a estadia hospitalar do utente internado, segundo, tem havido avanços tecnológicos significativos quer a nível da cirurgia quer da anestesia, terceiro, e talvez mais importante que os factores anteriores, todos os países procuram providenciar um serviço de elevada qualidade e com uma boa relação custo-eficiência.
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Não obstante o crescimento exponencial da cirurgia ambulatória, “este crescimento espantoso à nível mundial tem maior expressão na América do Norte (EUA- 65% de toda a cirurgia programada; Canadá- 50-60%), na Europa (Reino Unido- 55%; Espanha- 35%; Noruega- 30-40%) e na Oceânia (Austrália- 33%)” (Lemos, 1999: 05).
A Direcção Geral de Saúde de Portugal (2001) cit. in Marques (2011: 16) refere que em Portugal, no ano de 1997, a proporção de intervenções em cirurgia ambulatória situava nos 8,9%, assistindo-se a um crescimento exponencial, sendo que, de 1999 a 2003, a percentagem de cirurgia programada realizada em ambulatório duplicou, atingindo os 15% em 2003.
Coma finalidade de promover o desenvolvimento de programas de qualidade para a cirurgia ambulatória, “algumas associações uniram-se em 1995para criar um órgão internacional chamado de International Association for Ambulatory Surgery (IAAS), onde foram elencados alguns objectivos dessa associação” (IAAS, 2006: 13), nomeadamente:
Estimular a formação de associações nacionais para a cirurgia ambulatória;
Promover a educação e publicar uma revista internacional de cirurgia ambulatória; Formar uma base de dados de informações sobre a cirurgia ambulatória e
anestesia;
Organizar seminários e conferências;
Incentivar a pesquisa em cirurgia ambulatória e publicar os resultados.
Essa mesma associação internacional (2006:21), assim como Malster e Parry (2003: 297),sobre a história da cirurgia ambulatória acrescentam que:
As bases da cirurgia ambulatória foram lançadas por James Nicoll, no século XX, com o seu trabalho no Sick Children's Hospital and Dispensary em Glasgow, na Escócia, quando ele operou um grande número de crianças com condições tais como hérnias, fimose, e doença mastóidea, (...) em regime de cirurgia ambulatória.
Neste sentido, Burden (2000: 04) argumenta que “desde 1960 que os médicos começaram a testar e a sedimentar as tradições pré-estabelecidas, de realizar intervenções cirúrgicas sem internamento hospitalar”. Impulsionado pelo trabalho de James Nicoll, e com todos os avanços anestésico-cirúrgicos decorrentes do século XX a cirurgia ambulatória veio crescer gradualmente e a ganhar mais dinâmica.
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Assim, a IAAS (2006: 22) refere que “um número gradualmente crescente de unidades de cirurgia ambulatória, especialmente nos EUA, Canadá, Reino Unido e Austrália, foram inaugurados entre1970 e 1980, e estes geraram uma série de artigos em revistas médicas sobre os benefícios da cirurgia ambulatória (...)”.
Sobre o conceito da cirurgia ambulatória, a IAAS (2006:35) define-a como a:
Realização de intervenções cirúrgicas ou de diagnóstico, realizadas tradicionalmente em regime de internamento hospitalar, realizadas com total confiança, cuja alta hospitalar ocorre horas após o procedimento, sem necessidade de pernoita num leito hospitalar. Esses procedimentos exigem as mesmas facilidades técnicas sofisticadas de quando feitas em regime de internamento, e procedimentos de selecção pré-operatórios rigorosos e acompanhamento pós-operatório do utente por várias horas.
A AESOP (2006: 344) por sua vez faz referência ao conceito da cirurgia ambulatória conforme a Direcção Geral da Saúde de Portugal, definindo-a como:
Uma intervenção cirúrgica programada, realizada sob anestesia geral, loco-regional ou local que, embora que habitualmente efectuada em regime de internamento, pode ser realizada em instalações próprias, com segurança e de acordo com as actuais leges artis, em regime de admissão e alta do utente no mesmo dia.
O utente em cirurgia ambulatória
Definido por Pitrez e Pioner (1999: 17), “o utente cirúrgico é aquele cujo tratamento implica uma intervenção cirúrgica”. Esse tratamento por si só representa uma “agressão orgânica-psíquica, embora controlada, o que confere a esse tipo de utente características que o diferenciam daquele que deverá ser submetido a terapia medicamentosa, não invasiva”(Pitrez e Pioner, 1999:17).
Atendendo ao conceito de cirurgia ambulatória, o utente de cirurgia ambulatória pode ser definido como o utente que será submetida a uma intervenção cirúrgica, em que a alta ocorre horas após a intervenção, fazendo a recuperação pós-operatória no seu próprio domicílio cuidada por familiares.
Não obstante os aspectos orgânico-psíquicos, o utente cirúrgico, seja de ambulatório ou de internamento, é uma pessoa que deve ser visto como um todo, ou seja no seu holístico, em que a sua totalidade inclui o corpo, a mente e o espírito, ou seja uma pluralidade sistemas de interacção.
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Numa abordagem holística centrada no utente, “o trauma operatório a que submeterá o utente exige que a ele seja prestado cuidados individualizados e personalizados” (Pitrez e Pioner, 1999: 17), pelo que “a segurança e o bem-estar dos utentes durante a intervenção cirúrgica são preocupações primordiais dos membros da equipa cirúrgica” (Rothrock, 2008: 15).
Neste sentido, a mesma autora defende que “os processos centrados no utente criam o produto e serviços dos cuidados de saúde – a oferta de cuidados seguros e eficazes, o alcance dos resultados desejados e a obtenção da satisfação do utente”(Rothrock, 2008: 15).
De facto, e como fundamenta Burden (2000: 03), “as competências técnicas adequadas, eu m amplo conhecimento do processo de enfermagem deve ser focado para abordar as necessidades excepcionais do utente de cirurgia ambulatória, avaliando-os cuidadosamente e proporcionando o incentivo psicológico”.
Segundo Pitrez e Pioner (1999: 17) “em clínica cirúrgica, a postura é bastante diversificada e complexa em função da própria agressividade terapêutica, a qual define dois períodos bem diferenciados: o que antecede e o que sucede”. Por esta razão, “a abordagem do utente cirúrgico não se atém somente ao acto operatório em si, o qual integra um contexto bem mais amplo, que abrange o conhecimento da patologia e do utente portador da mesma” (Ibidem).
Para abordar e dar enfâse ao que antecede e o que sucede com o utente de cirurgia ambulatória, relativamente ao ambiente cirúrgico, é imperativo debruçar sobre o circuito transitório de pré, intra e pós-operatório, que no seu todo se designa de perioperatório.
Perioperatório
Conforme Pitrez e Pioner (1999: 18) o perioperatório compreende-se como “o período total em que o utente fica aos cuidados da equipa multidisciplinar do centro cirúrgico, desde o primeiro contacto até sua alta definitiva. (...)”. Este período “dependerá da patologia apresentada, do tipo de cirurgia e das condições clínicas do utente após a cirurgia” (Ibidem).
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Os mesmos autores (1999: 18), ainda acerca do perioperatório, salientam que:
Em tempos idos, o cirurgião era o único responsável pela totalidade dos eventos do perioperatório. Em face do extraordinário desenvolvimento da ciência médica e da crescente complexidade no âmbito da cirurgia, tornou-se humanamente impossível o domínio dos múltiplos conhecimentos que envolvem essa actividade. Dessa maneira, o manuseamento do utente cirúrgico aos poucos se dilui com outras especialidades afins, nos dias de hoje, a abordagem forçosamente deve ser multidisciplinar (...) em que cada um em sua esfera, respondem pelo atendimento integral do utente no transcorrer do processo cirúrgico.
Nesta linha de pensamento, citado por Marek e Boehnlein (2010: 246),a prática da enfermagem perioperatória tem por base o “modelo centrado no utente, que consiste principalmente na segurança do utente e as suas respostas fisiológicas e comportamentais”. De igual modo deve ser orientada para ajudar o utente, assim como os familiares a atingirem um nível de bem-estar satisfatório ou superior ao que tinham, antes da cirurgia.
A AORN, por sua vez, refere que a enfermagem perioperatória na sua plenitude de implementação de intervenções no contexto cirúrgico, identifica as necessidades fisiológicas, psicológicas e sociais do utente, para além disso, desenvolve e implementa um plano individualizado de intervenções (...) com o objectivo de manter a saúde e bem-estar dos utentes, antes, durante e após a cirurgia (Ferrito, 2014: 03).
Pré-operatório
Como a própria denominação o define, “compreende o período de tempo que antecede a intervenção cirúrgica” (Pitrez e Pioner, 1999: 18). Este período “inicia quando o cirurgião e o utente decidem pela cirurgia e termina quando o utente é transferido para a mesa cirúrgica” (Pitrez e Pioner, 1999: 18; Ferrito, 2014: 03). Este lapso de tempo é muito variável e está sujeito a “circunstâncias multifactoriais, dependentes não só da patologia como também do estado clínico do utente” (Pitrez e Pioner, 1999: 18).
Conforme argumenta Pitrez e Pioner (1999: 19):
A abordagem de um utente à cirurgia obedece a uma directriz pré-fixada, que se inicia pelo diagnóstico da enfermidade, passa por uma criteriosa avaliação do seu estado clínico geral e finda com o preparo do utente para melhor suportar o trauma cirúrgico. Essas três etapas constituem o que se denomina tríade pré-operatória. (...). O cumprimento dessas três etapas fornece (...) ao utente (...) a segurança e uma resposta adequada ao trauma cirúrgico, acompanhada de uma boa evolução clínica pós-operatória. (...). Através do processo de diagnóstico, passa-se a conhecer a patologia, por meio da avaliação, estima-se o comportamento do próprio utente em relação ao tratamento cirúrgico proposto e, finalmente, pelo preparo, obtém-se um suporte fisiológico apto a enfrentar a agressão cirúrgica. O conjunto dessas três etapas constitui a base do conhecimento pré-operatório.
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O âmbito das intervenções de enfermagem perioperatória neste período inclui “a avaliação dos estados físicos, psicológico e social do utente, o planeamento dos cuidados de enfermagem para preparar o utente para a experiência cirúrgica, bem como implementação de intervenções de enfermagem de acordo com as necessidades do utente”(Marek e Boehnlein, 2010: 246).
Intra-operatório
Denominado também de transoperatório, este período “compreende o tempo da intervenção cirúrgica propriamente dito, e inicia com a indução anestésica, desenvolvendo-se até o instante em que é finalizado o último ponto de sutura e é feita a protecção da ferida ou incisão cirúrgica com o penso” (Pitrez e Pioner, 1999: 20). Uma outra definição pertinente para este período, segundo Ferrito (2014: 03), é a “transferência do utente para a mesa cirúrgica, terminando quando este é transferido para a unidade de recobro ou unidade de cuidados pós-anestésicos”.
A equipa cirúrgica no intra-operatório é composta pelo cirurgião, pelo anestesiologista, e pelos enfermeiros circulante, instrumentista e de apoio a anestesia. Compete a equipa de enfermagem no intra-operatório gerir as actividades fora da área esterilizada, documentar as intervenções de enfermagem, preparar todo o material e equipamento esterilizado, assim como, garantir a segurança, o posicionamento e a monitorização do utente, e avaliar e assistir na técnica anestésica escolhida (Marek e Boehnlein, 2010: 275).
Pós-operatório
Este período “segue a anterior e prolonga-se pelo tempo necessário à plena recuperação física, funcional e psíquica do utente intervencionado cirurgicamente, o que pode prolongar por alguns dias, por semanas, meses ou anos, dependendo da conjuntura clínica” (Pitrez e Pioner, 1999: 20).
Tendo em conta que as intervenções realizados em cirurgia ambulatória, são bem selectivos e menos invasivos possível, a recuperação física e funcional é alcançada horas após o procedimento, embora em grau limitado. Isto faz com que o utente intervencionado em cirurgia ambulatória precise de ensino sobre os cuidados pós-operatórios, tanto verbalmente como por escrito. Assim citando Pitrez e Pioner (1999: 21) admitem que “na maioria das vezes, as cirurgias são bem-sucedidas e a progressão pós-operatória é suave, sem percalços, até a plena recuperação”.
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Conforme fundamenta Ferrito (2014: 03) “no período pós-operatório imediato, as intervenções de enfermagem centram-se na manutenção dos sistemas fisiológicos”. Nos períodos seguintes, o foco principal incide no ensino de competências ao utente e da pessoa significativa na preparação para a alta” (Ibidem).
O ensino neste período prepara-os para um “papel activo no processo de recuperação, avaliando e fornecendo a informação relevante sobre os cuidados a ter no domicílio, outorgando ao utente e a pessoa significativa mais responsabilidade pelo autocuidado” (Marek e Boehnlein, 2010: 311).
Ainda de acordo com Pitrez e Pioner (1999: 21) “na sequência da alta hospitalar, inicia-se a convalescença do pós-operatório, em que o utente continuará a receber a devida assistência em carácter ambulatória até que esteja plenamente recuperado físico e psicologicamente”.
Seguimento pós-operatório (Follow up)
De acordo com Pitrez e Pioner (1999: 17) “aos três períodos anteriores pode-se acrescentar uma quarta etapa, denominado seguimento (follow up), ligada principalmente a serviços assistenciais e individuais”. Neste período é feita “o controlo e a revisão das consequências mais tardias advindas da intervenção cirúrgica, feitos mediante revisões periódicas” (ibid.: 21).
A família / pessoa significativa do utenteintervencionado em cirurgia ambulatória
De acordo com Brykczynska (2003: 94) “todos os utentes têm certos direitos de saúde. (...). Igualmente, os familiares do utente têm alguns direitos que devem ser respeitados”.
A pessoa significativa do utente tem o direito de o visitar, ser consultada sobre os cuidados a prestar e mantida informada acerca de evolução do utente, e deve ser tratada como parte integrante da equipa de saúde. Com a duração de internamento cada vez mais curta, é ainda mais importante do que nunca garantir que os utentes e a pessoa significativa estão conscientes do que os espera e que foram devidamente esclarecidos. (Brykczynska, 2003: 94).
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Neste sentido Rothrock (2008: 11) acrescenta e argumenta “que à medida que o número de cirurgias ambulatórias continua a crescer, a educação do utente, o envolvimento da pessoa significativa do utente como componente integrante, e o planeamento da alta tornam-se intervenções cruciais da enfermagem perioperatória e um desafio de forma a melhorar os resultados”.
De igual modo, “o cuidado a longo prazo, a prevenção de problemas relacionados com a cirurgia e a oferta de apoios emocional, psicológico e físico ao utente e, também, à pessoa significativa são intervenções importantes da enfermagem perioperatória” (Rothrock, 2008: 11).
Como forma de fomentar a sua participação no processo de saúde do utente “o enfermeiro apoia e optimiza o seu papel positivo na cura do utente, dando-lhe as informações necessárias, providenciando-lhe os cuidados físicos e emocionais e trazendo-lhe um apoio afectivo” (Benner, 2001: 90).
Reforçando ainda mais esta ideia, Figueiredo (2012: 69) refere que “as intervenções de enfermagem perioperatória têm por finalidade a capacitação da pessoa significativa a partir da maximização do seu potencial de saúde ajudando-a a ser proactiva na consecução do projecto de saúde do utente”.
Assim, segundo Rothrock (2008: 11) a AORN defende que como parte integrante dos padrões de desempenho profissional do enfermeiro perioperatório, espera-se que o mesmo “colabore com o utente e a sua pessoa significativa na formulação de objectivos, do plano de cuidados, de decisões a respeito do tratamento, e prestação de cuidados de saúde”. É imperativo e inquestionável o envolvimento dessa pessoana experiência cirúrgica do utente, visto que sendo ela um familiar ou não, é um agente social, o principal suporte do utente e é quem mais o conhece. É ela quem o utente integra as suas vivências e experiências de vida. Neste contexto, dá-se enorme importância a parceria da enfermagem com essa pessoa, uma vez que esta é o principal agente prestador dos cuidados pós-operatórios no domicílio.
É de facto que “os cuidados de enfermagem à pessoa significativa centram-se na interacção entre o enfermeiro e a pessoa, implicando o estabelecimento de um processo interpessoal, significativo e terapêutico” (Figueiredo, 2012: 69).
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Assim, ao desenvolver um plano de ensino ao utente e a sua pessoa significativa e o planeamento da alta, “o enfermeiro deve ter em conta a avaliação educacional, o nível de informação fornecido, bem como os materiais de apoio ao ensino e a participação da pessoa significativa do utente neste processo”(Rothrock, 2008: 11).
As vantagens da cirurgia ambulatória
Segundo Leal (2006: 67), “nos últimos anos, por razões essencialmente economicistas, os utentes têm vindo a ser alvo de internamentos hospitalares cada vez mais curtos, apenas permanecendo hospitalizados os que apresentam doenças, ou sequelas de gravidade”, o que não acontece com os utentes intervencionados em cirurgia ambulatória, devido aos rigorosos critérios de selecção a que são submetidos. Neste sentido, e não só no ponto de vista economicista, a cirurgia ambulatória apresenta inúmeras vantagens tanto para o utente, assim como para o hospital e o sistema de saúde.
Lemos (1999: 06), neste âmbito, descreve vários factores / vantagens que contribuem para o interesse da cirurgia ambulatória, nomeadamente:
Redução dos custos hospitalares para a maioria das intervenções realizadas em cirurgia ambulatória. A AESOP (2006: 344) salienta que “a cirurgia ambulatória contribui também para aumentar o número de leitos hospitalares necessários e disponibilizar recursos humanos a outros utentes com problemas mais graves que necessitam de cuidados diferenciados mais prolongados”;
Rápida redução das listas de esperas;
Menor ruptura do ambiente sociofamiliar do utente, com especial incidência para os extremos etários;
Redução de exposição a infecções adquiridas em meio hospitalar, em especial crianças e doentes imunodeficientes;
Provável diminuição da incidência de complicações cárdio-circulatórias, como sejam as doenças trombo-embólicas;
Evita a experiência despersonalizada da hospitalização, (...) proporcionando ao utente e a sua pessoa significativa uma atenção especial;
Menor tempo de afastamento do trabalho, o que faz com que os utentes percam o menor número de dias possível de trabalho;
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Independência da disponibilidade de leitos hospitalares, para a realização da intervenção cirúrgica, não havendo a necessidade de adiar cirurgias pela ocupação imprevista de leitos hospitalares e possibilitando igualmente alguma flexibilidade na selecção da data da intervenção cirúrgica.
AAESOP (2006: 344) refere que “por todos estes factores são claros os benefícios psicológicos, sociofamiliares e económicos da cirurgia ambulatória, implicando um tratamento cirúrgico mais rápido e com um reduzido risco de trauma por hospitalização”.
Uma das grandes vantagens da cirurgia ambulatória, também, ressalvada pela IAAS (2006: 26) é que:
Actualmente todos os orçamentos de saúde estão sob pressão devido à crescente demandados utentes, a introdução de novos tratamentos e envelhecimento da população.
Neste sentido a cirurgia ambulatória permite aos compradores (governo, seguradoras, as autoridades de saúde ou utentes individuais) uma forma de contenção de custos, enquanto a obtenção de alta qualidade acessível eu m tratamento eficaz.
Para os enfermeiros perioperatórios, McEwen (2008: 1055) argumenta que:
Os mesmos têm a oportunidade de condensar e refinar as suas habilidades de enfermagem e de desenvolver modelos de prática de enfermagem que se concentram no bem-estar, segurança, conforto, educação do utente e continuidade do cuidado, o que constitui uma vantagem própria da cirurgia ambulatória para a enfermagem perioperatória e os enfermeiros perioperatórios.
Não obstante as vantagens da cirurgia ambulatória, ela apresenta algumas desvantagens para os profissionais de saúde, mormente “o menor controle sobre questões do utente, exclusão dos utentes que habitam em regiões rurais, e a falta de recursos associados às estruturas hospitalares tradicionais” (Ibidem).
Os critérios de selecção e admissãodo utente para a cirurgia ambulatória
De acordo com Romero, Molina e Moreno (2002: 41), “uma vez que o utente obtém a alta da unidade de CA poucas horas após a intervenção cirúrgica para continuar a recuperação no seu domicílio, é fundamental considerar e avaliar o ambiente sociofamiliar do utente a ser intervencionado, no momento da sua selecção”.
