FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
VALERIA CRISTINA JODJAHN FIGUEIREDO
UM RECORTE DISCURSIVO DO TELESSAÚDE DE CAMPINAS
CAMPINAS 2016
UM RECORTE DISCURSIVO DO TELESSAÚDE DE CAMPINAS
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas como pré requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Saúde Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde, na área de concentração Política, Gestão e Planejamento..
ORIENTADOR: PROF. DR. CARLOS ROBERTO SILVEIRA CORRÊA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA VALERIA CRISTINA JODJAHN FIGUEIREDO, E ORIENTADA PELO
PROF. DR. CARLOS ROBERTO SILVEIRA CORRÊA.
CAMPINAS
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DISSERTAÇÃO DE
MESTRADO
VALERIA CRISTINA JODJAHN FIGUEIREDO
ORIENTADOR: PROF. DR. CARLOS ROBERTO SILVEIRA CORRÊA
MEMBROS:
1. PROF. DR. CLAUDIA REGINA CASTELLANOS PFEIFFER
2. PROF. DR. EVERTON SOEIRO
3. PROF. DR. PRISCILA MARIA STOLSES BERGAMO FRANCISCO
4. PROF. DR. JOSÉ MAURÍCIO DE OLIVEIRA
5. PROF. DR. CARLOS ROBERTO SILVEIRA CORRÊA
Programa de Pós-Graduação em Mestrado Profissional em Saúde Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A implantação do projeto telessaúde tem como objetivo integrar os diversos níveis de assistência do município de Campinas. Ele surgiu por demanda dos profissionais de saúde da atenção primária de saúde que, em diferentes fóruns promovidos pela Secretaria Municipal de Saúde, visavam garantir o princípio de integralidade do Sistema Único de Saúde. O telessaúde vem sendo implantado na rede de saúde do Município de Campinas desde 2010 e seu principal objetivo visa facilitar o contato entre o profissional que atua nas unidades básicas de saúde e o profissional especialista das unidades de referência, a partir da discussão de casos clínicos / encontro virtuais, facilitando e propondo ações conjuntas (integrando o médico da atenção básica e o especialista) para o tratamento dos pacientes bem como para a promoção da saúde e prevenção de complicações clínicas dos usuários do Sistema Único de Saúde. O objetivo deste estudo foi analisar a parte do processo de significação do telessaúde sob a ótica da Análise de Discurso de linha francesa, tendo como corpus de análise, entrevista realizada com profissional envolvido nesta atividade. Como resultado, tivemos a compreensão de que a discursividade deste profissional sobre o telessaúde é formulada a partir de uma formação discursiva biomédica e estabiliza o sentido de integralidade em diferentes direções, configurando a integralidade tanto como a relação entre o médico clínico com o especialista; quanto à relação entre o serviço de saúde e o paciente; como ainda a relação entre a atenção básica e o sistema de saúde.
The implementation of the “Telesaude” project aims towards the integration of various levels of health assistance in the municipality of Campinas. As mentioned in different forums of the local Health Department, this project was created according to health professionals’ needs, in the primary health care system, who wanted to utilize the “SUS” integration principle.
“Telesaude” was launched in 2010 in Campinas’s public health system, and its main purposel is to facilitate the contact among health care professionals, the ones that work at public health centers and the specialists in the referral centers. This virtual contact will facilitate the discussion of patients’ diagnosis among professionals involved in the case. Its goal is to improve the overall treatment of all “SUS” patients, as well as to prevent further complications.
The study’s purpose was to analyze the discursivity of “Telesaude” under the scope of the discourse analysis, according to one France’s line of thought, considering analysis corpus via interview of the professional in the area. As a result, we understood that the discursivity of this professional about “Telesaude” is formulated according formed biomedical discourse. The sense of integrality is formed by the relationship stablished among all parts involved.”
RESUMO iii 1. APRESENTAÇÃO 08 2. INTRODUÇÃO 10 3. OBJETIVOS 20 3.1 Objetivo geral 20 3.2 Objetivo específico 20 4. METODOLOGIA 20 4.1 A seleção do entrevistado 21 4.1.1 A técnica da entrevista 21
4.1.2 A entrevista deste estudo 21
4.2 Caracterização do sujeito 22
4.3 Análise de Discurso 23
4.3.1 Princípios teóricos em análise do discurso 23 4.3.2 A análise dispositiva e procedimentos 27
5. AS CONDIÇÕES DE PRODUÇÃO SOBRE A CONFIGURAÇÃO
DO PROJETO TELESSAÚDE DE CAMPINAS 27
5.1 O Projeto Piloto de implantação de sistema informativo de comunicação – telessaúde em Campinas 27
5.1.1 A Unidade Básica de Saúde X 31
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO 32
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS 40
8. RECOMENDAÇÕES 41
1.
APRESENTAÇÃO
Esta dissertação desenvolveu-se em função de um projeto que foi implantado na Secretaria Municipal de Campinas denominado “projeto telessaúde na rede pública do município de Campinas”.
O telessáude, como é hoje é conhecido na rede pública de saúde, no município de Campinas, inicialmente foi nomeado como Projeto Informatizado de Comunicação.
O desenvolvimento e implantação do projeto telessaúde foram demandados pelos profissionais médicos da rede pública, especialmente os profissionais da atenção básica, que participaram dos diferentes fóruns realizados pela Secretaria Municipal de Saúde. Nesses fóruns, a integralidade da atenção foi um tema recorrente e, dentre várias propostas, os profissionais médicos solicitaram que fossem desenvolvidas estratégias de comunicação informatizada entre as unidades básicas e os serviços de especialidades.
Em junho de 2010, a Secretaria de Saúde implantou o projeto telessaúde no município e convidou algumas unidades para participarem.
Esse projeto tinha como principal objetivo facilitar o contato entre o profissional da atenção básica e da unidade de referência. A princípio, para seleção das unidades de saúde, foram considerados os recursos já existentes em relação à conexão de internet e equipamentos de informática (web cam, microfone e caixa de som) e os serviços de especialidades envolvidos.
Uma Policlínica ficou como referência para duas unidades básicas de saúde, na área de cardiologia, enquanto um Complexo Hospitalar da região ficou como referência para outras três unidades básicas de saúde. Um Hospital universitário do município, já contando com estrutura para acessar a Rede Universitária de Telemedicina e Telessaúde (RUTE), ficou como referência para outra unidade. O instrumento de comunicação informatizada para os serviços foi o software Skype. (disponível em http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/).
Atualmente, das sessenta e quatro unidades de saúde, somente cinco estão utilizando a ferramenta telessaúde para discussão de casos na cardiologia.
Na coordenação da unidade de referência, articulando e convidando as unidades básicas a participarem da atividade, percebo que as agendas locais das unidades básicas de saúde são priorizadas e que, em algumas unidades, o número de encaminhamentos para a especialidade continua a aumentar.
Considerando que os profissionais médicos solicitaram em diversos espaços, apoio e aproximação com as equipes das unidades de referência, qual será a dificuldade em apoderar-se do recurso disponibilizado? Por que somente uma unidade de saúde permaneceu desde o início? Qual a motivação do profissional, que o impulsionou a adesão e permanência no projeto?
Percebo no cotidiano do trabalho a importância da participação dos apoiadores institucionais para a incorporação dessa tecnologia, pois a prática tem demonstrado que a atuação do apoiador, junto às unidades, tem sido potente.
O projeto tem demostrado que é possível melhorar a qualidade dos encaminhamentos, reduzir as filas de espera, promover acesso mais rápido às consultas e aos exames diagnósticos, facilitar a integração entre os profissionais, estabelecer uma rede de parcerias no município facilitando o acesso ao usuário e profissionais, o que atende aos princípios do Sistema Único de Saúde: integralidade, equidade e universalização.
O telessaúde otimiza a espera do usuário no sentido de agilizar os encaminhamentos da demanda reprimida da unidade, podendo ser uma ferramenta de educação, informação e potencialização de serviço.
Instigada por estas questões, desejando ampliar e aprofundar meus conhecimentos, ingressei no Curso de Mestrado Profissional em Saúde Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde, na Universidade Estadual de Campinas, no intuito de compreendendo, otimizar o recurso disponível.
2.
INTRODUÇÃO
A telemedicina é definida como uso das tecnologias de comunicação e de informação para transferir informações médicas em processos de diagnóstico, terapêutico e educação e foi o primeiro termo a ser utilizado para se referir às práticas de assistência à saúde a distância. (NORRIS, 2002).
A Associação Americana de Telemedicina (American Telemedicine
Association) define a Telemedicina como: “utilização de informações médicas
trocadas a partir de um local para outro através de comunicações eletrônicas, para melhorar o estado de saúde clínico de um paciente". (
http://www.americantelemed.org/about-telemedicine/what-is-telemedicine#.VpROyvkrJxQ, 2012).
A resolução nº 1.643/2002, do Conselho Federal de Medicina, em seu Art. 1º, define a Telemedicina como o exercício da Medicina através da utilização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em Saúde.
De um modo geral, os serviços de telemedicina incluem atividades assistenciais (teleconsulta, telediagnóstico e telemonitorização), atividades relacionadas à administração e gestão dos pacientes (cuidado continuado e integração entre os níveis de assistência) e as atividades de informação e formação à distância para os usuários e profissionais. (RABANALES, SOTOS et al, 2011).
Existem relatos de algumas experîencias da Agência Norte Americana na década de 1960 em relação à utilizaçao da telemedicina, mas o desenvolvimento desta modalidade na prestação de serviços de saúde foi lento e esporádico. Após a década de 1990, com os avanços na informática, microeletrônica e telecomunicações, houve um aumento no interesse pela telemedicina (GRIGSBY et al, 2002).
Ao longo da história, o uso do recurso da comunicação permitiu à sociedade superar situações adversas e hostis. Sinais luminosos foram utilizados na Europa durante as epidemias de peste bubônica, no século XIV, como o único meio de comunicação de massa para advertir sobre a presença da doença nas localidades afetadas. Na guerra civil americana (1861-1865), o telégrafo facilitou o acesso aos suprimentos médicos assim como o telefone e
rádio facilitaram a partir da I Guerra Mundial. Atualmente, a internet oferece maiores utilidades com mínimos custos de operação. ZUNDEL (1996, apud, CÁCERES-MENDEZ et al, 2011, pag.13)
O surgimento da televisão foi importante ajuda para a telemedicina. A popularização da televisão incentivou o desenvolvimento de circuitos fechados de televisão e a comunicação via vídeo. ZUNDEL (1996, apud, CÁCERES-MENDEZ et al, 2011, pag.14).
Em 1964 foi realizada a primeira conexão de vídeo interativo entre o instituto de psiquiatria de Nebraska em Omaha e o hospital estatal Norfolk, distantes entre si por 112 milhas. O programa espacial também contribuiu para a telemedicina. A Missão Mercúrio, da National Aeronautics and Space Administration (NASA), no período entre 1960 – 1964 obteve os primeiros dados dos parâmetros fisiológicos dos astronautas através de telemetria. O Programa Space-Flight, monitorou continuamente em terra os astronautas em órbita. Posteriormente, se implementaram programas de telemedicina em áreas rurais. Um dos mais mencionados é o STARPAHC (The Space Tecnology Applied to Rural Papago Advanced Health Care), na reserva da tribo Papago, no Arizona, com o sistema de telemetria da NASA. Essas primeiras tentativas se constituíram na primeira fase da telemedicina. (CÁCERES-MENDEZ et al, 2011).
A segunda fase da telemedicina se inicia com a indexação do termo telemedicina ao Medline em 1993 e se estende até hoje. ZUNDEL (1996, apud, CÁCERES-MENDEZ et al, 2011, pag.15).
Nessa fase ocorre uma crescente redução nos custos de produção dos equipamentos de telecomunicações. Destacam-se pesquisas financiadas pelo exército americano para monitoramento de sua tropa, tele presença por cirurgia robótica laparoscópica e novas tecnologias para tratamento de lesão cerebral secundária ao trauma. (CÁCERES-MENDEZ et al, 2011).
O campo da telemedicina tem se expandido consideravelmente, com um número crescente de aplicações, uma variedade de tecnologias e uma recente terminologia. Esse processo envolveu uma expansão de conceitos de telemedicina e isso gerou uma grande confusão entre o conceito original de telemedicina e outros termos que surgiram depois como Telessaúde, E-saúde, M-saúde. (BASHSHUR et al, 2011).
A conceituação dos termos telemedicina, Telessaúde e e-saúde é tão dinâmica quanto o desenvolvimento tecnológico. É possível encontrar na literatura uma variedade deles, dependendo da data de publicação e da fonte consultada. Observa-se também que ainda existem dúvidas quanto à grafia e a nomenclatura mais apropriada para ser utilizada. (MELO; SILVA, 2006).
A evolução da tecnologia da informação e comunicação (TIC), em todos os domínios da área da saúde, tem início com a telecomunicação básica, (origem da telemedicina), seguido pela ampliação de seus conceitos (Telessaúde) e depois pela personalização dos serviços (E-saúde e M-saúde). (BASHSHUR et al, 2011).
O termo Telessaúde reflete um discurso moderno, tem a intenção de denotar uma conceituação mais inclusiva dos domínios das tecnologias de informação e comunicação e inclui outras profissões como a enfermagem, fisioterapia, farmacêutico, entre outras, no processo de cuidado. (BASHSHUR et al, 2011).
Para PAGLIARI et al, 2005, o E-saúde (e-Health) é um emergente campo de informações médicas, referindo-se à organização e transmissão de serviços e informações em saúde utilizando a Internet e tecnologias similares. Caracteriza também, uma nova forma de trabalho, uma atitude e um relacionamento via acesso em rede, com o objetivo de promover o cuidado em saúde local, regional e mundial por meio do uso da tecnologia de informação e comunicação.
De acordo com RABANALES J. et al, 2011, não devemos considerar a Telemedicina unicamente como transmissão de informação e comunicação de médicos e pacientes separados no espaço. É um meio de comunicação, formação e consulta entre profissionais da saúde, tanto do âmbito hospitalar como da atenção primária, e permite uma melhor atenção integral do paciente e formação contínua dos profissionais da saúde.
O Telessaúde é considerado como uma ferramenta que poderia exercer um impacto positivo sobre várias dimensões da prestação de serviços de saúde nas regiões rurais, remotas ou isoladas. Por exemplo, Telessaúde pode apoiar a prestação de serviços especializados em tempo hábil para as populações mais isoladas, facilitar o acesso à educação para os médicos, e
reduzir os custos de viagem para os pacientes e profissionais. (GAGNON et al, 2007).
Para o Ministério da Saúde, através da Portaria nº2546, de 27/10/2011, o Telessaúde pode ampliar a capacidade e autonomia do médico na resolução de casos semelhantes, contribuindo com a educação permanente do profissional envolvido.
A Telemedicina ou Telessaúde adquire efetividade quando está associada a planos estratégicos que incluam um processo de logística de distribuição de serviços de saúde; ela deve estar contextualizada em relação ao momento (tempo) e às características da localidade onde será implantada, para que seja possível definir os tipos de atividades a serem realizadas. Qualquer ação de Telemedicina necessita de infraestrutura, de recursos humanos capacitados e de uma estratégia logística de acesso a serviços de saúde (WEN, 2008).
Entre os vários métodos disponíveis, a internet apresenta a melhor alternativa de infraestrutura para o exercício da telemedicina pela possibilidade de compartilhar experiências, rápida e economicamente. (CÁCERES-MENDEZ
et al, 2011).
Para ROIG E SAIG, 2011, é fundamental conhecer os processos, fatores críticos e estratégias de integração das tecnologias de informação e comunicação nos sistemas de cuidados de saúde para identificar as transformações que surgem da interação dos mesmos.
Na América Latina, o processo de formulação e implantação de políticas de Telessaúde está em curso. O Brasil, o Equador, a Colômbia, o México e o Panamá já têm projetos nacionais implantados enquanto que Costa Rica, Bolívia, El Salvador, Cuba, Venezuela, Peru e Guatemala estão iniciando fase de elaboração e implantação de seus projetos. (SANTOS, 2014).
A telemedicina tem evoluído no Brasil. O primeiro marco foi o lançamento da Telemedicina no Programa Institutos do Milênio do Ministério das Ciências e Tecnologia, em 2005, como demanda induzida. O Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ) entendia que a Telemedicina era uma área estratégica e precisava ser incentivada nas instituições universitárias. Em 2005, foi aprovado o Projeto de Telemedicina “Estação Digital médica”, e teve a participação de um consórcio constituído por
nove instituições para ampliar e consolidar a Telemedicina no Brasil. O segundo marco foi o Projeto de Telemática e Telemedicina em apoio à Atenção Primária no Brasil, solicitado pelo Ministério da Saúde que tinha como perspectiva, utilizar os recursos de telemedicina para melhoria da qualificação dos profissionais da saúde em atenção básica e, consequentemente, oferecer melhores serviços à população. O terceiro marco foi o desenvolvimento do projeto da Rede Universitária de Telemedicina (RUTE) da Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP). (WEN, 2008).
A lei 561/2006, instituiu no âmbito do Ministério da Saúde, a Comissão Permanente de Telessaúde formalizando-se o Programa Nacional de Telessaúde do MS no Diário Oficial da União da através da portaria 35/2007. (BRASIL, 2006a).
Reconhecido como política pública em 2007, redefinido e ampliado em 2011, pela Portaria GM/MS 2.546/11, o Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes tem por objetivo ampliar a resolutividade da Atenção Básica e promover sua integração com as redes de atenção à saúde e também estimular as atividades de educação permanente em saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
O Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes está em funcionamento em 22 estados. A partir de 2012, o programa passou a disponibilizar teleconsultoria por telefone – através do número 0800 644 65 43 – e suporte aos médicos da Atenção Básica participantes dos Programas Mais Médicos para o Brasil, Valorização da Atenção Básica (PROVAB) e Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), e às equipes do Programa Melhor em Casa, com o objetivo de facilitar o acesso à informação e agilizar a tomada de decisão, auxiliando a resolver problemas de saúde e dúvidas clínicas, sem a
necessidade de agendamento prévio.
(http://dab.saude.gov.br/portaldab/noticias.php?conteudo=_&cod=1969)
A rede de saúde no Brasil já conta com diversas ações de Telessaúde e há a perspectiva de ampliação e aprimoramento destas práticas, principalmente com a implantação do Programa Telessaúde Brasil Redes para auxiliar o ensino e a assistência articulados com as políticas públicas e da Rede Universitária de Telemedicina (RUTE). A RUTE foi implantada em 2006 para facultar o acesso das faculdades de medicina e hospitais universitários
envolvidos com projetos de telemedicina em diferentes regiões do país ao sistema de comunicação da Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP).
Em Goiás, é possível um trabalho de prevenção à cegueira através da análise de 500 retinografias e com a implementação do telediagnóstico. No Amazonas, as enormes distâncias são encurtadas e a ausência de profissionais é minimizada com a implantação do Programa Nacional de Telessaúde e os Núcleos de Telessaúde e Telemedicina da RUTE. Comunidades a cerca de trezentos e setenta e dois quilômetros de Manaus são beneficiadas com o projeto.
Em ações de emergência, como em Janeiro de 2013, no incêndio da Boate Kiss em Santa Maria, no Rio Grande do Sul, a socorro às vítimas do trágico incidente contou com recursos de videoconferência. O Comitê Olímpico Brasileiro (COB) tem uma parceria com o Núcleo de Telemedicina do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, no Rio de Janeiro. Será possível discutir casos em geral e lesões críticas de atletas durante os jogos olímpicos usando recursos de videoconferência.
Em Minas Gerais, cerca de 83% do estado é atendido pelo Telessaúde. São cerca de mil pontos de atendimento, com mais de 1.900 equipes de Saúde da Família atendidas. Na área de telecardiologia, já foram realizadas por volta de sessenta mil teleconsultorias.
Em Belo Horizonte, o Projeto Minas Telecardio 2 atua na Rede de Cuidado ao Infarto Agudo do Miocardio (IAM) na área de telecardiologia.
Os serviços de tele-educação, tele-assistência e telegestão são oferecidos pelo núcleo de Telessaúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Em Campinas, o projeto piloto de implantação de sistema informatizado de comunicação - telessaúde, iniciado em junho 2010, foi desenvolvido para facilitar o contato entre o profissional médico que atua na Atenção Básica e o profissional especialista que atua na unidade de referência. Tal ação foi motivada por uma demanda do município, desarticulada da proposta nacional do Telessaúde, aqui grafado com letra maiúscula por tratar-se de uma política pública, implementada através de um marco legal, portaria 35/2007 no Diário Oficial da União, em 04 de janeiro de 2007.
O Município de Campinas possui uma rede de saúde composta por sessenta e quatro unidades básicas de saúde, cinco ambulatórios de especialidades, cinco unidades de pronto atendimento e oito centros de atenção psicossocial, além dos serviços conveniados e contratados.
Frente à necessidade de integração entre os vários níveis de assistência de saúde oferecidos, a Secretaria Municipal de Saúde realizou várias ações de discussão coletiva entre os gestores e profissionais, como o Seminário do Trabalho Médico, a Oficina da Atenção Básica e o I e II Fórum Municipal de Humanização, para elaboração de propostas de melhoria da atenção prestada, aumento da satisfação do trabalhador e do usuário, bem como qualidade da gestão do cuidado em saúde, subsidiando as ações de gestão da Secretaria Municipal de Saúde em todos os níveis.
O I Fórum Municipal de Humanização, organizado pelo Hospital Municipal Dr. Mario Gatti em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde, realizado em setembro de 2007, em Campinas, teve como principal foco discutir o tema Construção das Redes de Produção do Cuidado no SUS – Campinas.
O II Fórum Municipal de Humanização na Construção de Redes Solidária foi realizado em setembro de 2010, organizado pelo Hospital Municipal Dr. Mario Gatti em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde. Nesse Fórum ocorreu a participação de outras Instituições que compõem o cenário do Sistema Único de Saúde em Campinas: Complexo Hospitalar Ouro Verde, Hospital e Maternidade de Campinas, Hospital Dr. Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica Campinas, Hospital de Clínicas da Unicamp, Centro de Atenção a Saúde da Mulher-CAISM, Centro Infantil Boldrini e Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira.
Ampliar as ações de matriciamento1 entre as unidades e serviços de referência com adoção de critérios de risco para os encaminhamentos, capacitação de profissionais e criação de vínculos mais solidários entre os serviços foram decisões do I Fórum Municipal de Humanização (2007), complementados no II Fórum Municipal de Humanização (2010) que
1Matriciamento ou apoio matricial é um arranjo organizacional e uma metodologia para a gestão do
trabalho em saúde e objetiva retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. (CAMPOS e DOMiTTI, 2007)
preconizavam a aproximação entre trabalhadores e gestores da rede de saúde, consolidando as experiências de inter-relação dos serviços da rede para promover maior eficácia nas linhas de cuidado2. (disponível em https://docs.google.com/document/edit?id=1Quf03CsvWuN4vm07ODbYwCWT 8RFFcP-15UosIbVhMk4&hl=pt_BR&pref=2&pli=1).
O Seminário do Trabalho Médico, realizado em 2008, em Campinas, pela Secretaria Municipal de Saúde, apontou para a necessidade de prover condições para o encontro e integração dos médicos de todos os serviços da rede, com o intuito de estabelecer relações mais solidárias e uma rede mais eficiente. Uma das propostas relacionadas ao tema Gestão Central da Secretaria e Modelo de Atenção foi “Implantar sistema tipo telessaúde que permita debates e atualizações técnicas frequentes para os médicos da rede.” (http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/eventos/seminario_medico/RELATORIO FINAL.pdf)
A Oficina Municipal da Atenção Básica, realizada em 2009, teve como principal objetivo “identificar as principais dificuldades, os conflitos e as estratégias de enfrentamento nos modos de se fazer a gestão do cuidado em saúde nas unidades básicas de saúde da rede. O foco, portanto, foi no processo de trabalho das Unidades, no modo como as equipes se organizam e como se dá a relação entre os trabalhadores e deles com os usuários”. (http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/).
Uma das propostas contidas no relatório final da Oficina da Atenção Básica aponta que as estratégias de integração entre a unidade básica de saúde e serviços de referência devem incluir: matriciamento; construção conjunta de protocolos de acesso às especialidades e aos exames diagnósticos; desenvolvimento do Projeto de Qualificação da Gestão do Cuidado; capacitações específicas em torno de temas demandados pelos profissionais tanto das unidades básicas de saúde como dos serviços de referência; videoconferências e “regulação viva” (disponibilizando tempo dos
2
As linhas de cuidado expressam os fluxos assistenciais que devem ser garantidos ao usuário, no sentido de atender às suas necessidades de saúde. As linhas definem as ações e os serviços que devem ser desenvolvidos nos 23 diferentes pontos de atenção de uma rede (nível primário, secundário e terciário) e nos sistemas de apoio, bem como utilizam a estratificação para definir ações em cada estrato de risco. Dessa forma, a linha de cuidado desenha o itinerário terapêutico dos usuários na rede (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
profissionais para discussão de casos via telefone). (http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/).
A partir das demandas dos profissionais de saúde que participaram dos diferentes fóruns, o Centro de Educação dos Trabalhadores da Saúde (CETS) juntamente com a Câmara Técnica de Especialidades e com a Coordenadoria de Informação e Informática (CII) da Secretaria Municipal de Saúde assumiram a tarefa de viabilizar e desenvolver estratégias de comunicação informatizada entre as unidades básicas e os serviços de especialidades. O projeto foi implantado de forma a potencializar a qualidade da assistência prestada, garantindo a integralidade3 da atenção. O projeto contempla a discussão de casos clínicos ou temas selecionados, de acordo com a necessidade do profissional da atenção Básica, atendendo ao que estava apontado nos fóruns de humanização.
A discussão de caso no telessaúde é uma conversa, entre dois profissionais médicos, a respeito de um problema de um paciente. O caso discutido pode ser encaminhado para o especialista ou para exames complementares que, posteriormente, serão discutidos pelos profissionais (clínico e especialista) para elucidação de diagnóstico e conduta.
O projeto foi implantado em diferentes unidades básicas de saúde de Campinas e, em algumas delas, o Projeto se mantem até hoje. Na área da cardiologia, uma Policlínica ficou como referência para duas unidades básicas de saúde; um Complexo Hospitalar ficou com outras três unidades básicas de saúde e um Hospital Universitário, já contando com a estrutura para acessar a Rede Universitária de Telemedicina e Telessaúde (RUTE), ficou como referência para outra unidade de saúde. No entanto, atualmente, os hospitais não estão realizando esse tipo de atividade com as unidades básicas de saúde referenciadas.
Hoje, as unidades participantes do projeto com a Policlínica aumentaram de duas para cinco e já são percebidas, na prática, a redução da demanda reprimida de cardiologia nessas unidades.
3Integralidade: Um dos princípios do Sistema Único de Saúde, orienta uma atenção à saúde de boa
qualidade e que considere as múltiplas dimensões do ser humano e que dê conta da complexidade dos problemas de saúde pública, das pessoas e dos riscos da vida moderna. (TESSER e LUZ, 2008).
Este estudo tem por objetivo analisar a discursividade sobre o telessaúde a partir de um recorte: o dizer do clínico.
3.
OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Analisar a discursividade sobre o telessaúde, sob a ótica da análise de discurso, de um médico que participou do projeto.
3.2 Objetivo específico
Compreender o significado do projeto telessaúde para um dos médicos que participou desse projeto.
4.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo qualitativo e tal como definido por Maria Cecília Minayo é um estudo que se afasta da ciência objetiva e do levantamento estatístico, para se aproximar de aspectos subjetivos, históricos e sociais e que considera o ser humano, sua experiência com seus valores, crenças e significados (MINAYO, 2014).
Neste estudo foi utilizada a técnica de entrevista aberta com um médico envolvido no projeto telessaúde. Trata-se de uma amostra por conveniência a partir dos profissionais que desenvolviam suas atividades há mais tempo no projeto telessaúde. Também foi realizada leitura documental dos relatórios dos Seminários de Humanização, da Oficina da Atenção Básica e Trabalho Médico da Secretaria Municipal de Saúde, planilhas de produção e relatórios dos encontros e documentos sobre a formulação e implantação do projeto telessaúde em Campinas com vistas a melhor compreender as condições de produção deste Projeto. É importante ressaltar que esses relatórios dos Seminários de Humanização, Oficina da Atenção Básica e do Trabalho Médico, foram documentos disparadores da formulação e implantação do Projeto em Campinas, onde os profissionais apontam a necessidade de aproximação com as unidades de referência, de construção das redes de produção do cuidado no SUS Campinas, de ampliação das ações de matriciamento entre as unidades básicas e as unidades de referência, de capacitação dos profissionais, da criação de vínculos mais solidários e de implantar sistema tipo telessaúde de
forma a permitir debates e atualizações técnicas frequentes para os médicos da rede, conforme comentado anteriormente na introdução deste trabalho.
Para a análise do que foi enunciado na entrevista, utilizamos o dispositivo teórico-analítico denominado Análise do Discurso (AD) da linha francesa, proposta por Michel Pêcheux, para compreendermos as direções de sentido que se estabiliza no enunciado que a constitui. “Na Análise de Discurso procura-se compreender a língua fazendo sentido, enquanto trabalho simbólico, parte do trabalho social geral, constitutivo do homem e da sua história.” (ORLANDI, 2009). A singularidade da AD é ligar a língua e a exterioridade; a língua e a ideologia; a ideologia e o inconsciente.
4.1 A seleção do entrevistado
A entrevista foi realizada com um profissional médico (clínico geral) da unidade que há mais tempo estava participando do telessaúde com a unidade de referência.
4.1.1 A técnica da entrevista
A entrevista realizada neste estudo foi entrevista aberta ou em
profundidade na qual o sujeito da pesquisa é convidado a falar livremente
sobre um tema e as perguntas do pesquisador , quando são feitas, buscam dar maior profundidade às reflexões (MINAYO, 2014).
4.1.2 A entrevista deste estudo
Neste estudo, o profissional médico foi convidado, pela pesquisadora, a participar da pesquisa para relatar sua experiência no projeto telessaúde. .
A entrevista foi realizada pela própria pesquisadora, no mês de Julho de 2015, mediante contato prévio com o profissional para que pudesse ser agendado o dia e o local, considerando que o profissional havia se aposentado no mês anterior. O contato foi realizado através de rede social. A entrevista foi áudio gravada, com autorização prévia, para ser transcrita posteriormente e, assim, ser objeto de análise. Foi realizada na residência do profissional, por opção própria. O profissional era orientado a contar sua experiência com o telessaúde e falou durante o tempo que quis até considerar o assunto
esgotado, sendo que a questão norteadora da entrevista foi: “Conte sua experiência com o telessaúde”.
A transcrição da entrevista foi enviada ao participante para revisão e correção.
Vale ressaltar que o profissional entrevistado fez parte da elaboração do projeto telessaúde em Campinas, tendo sido incorporado às atividades no momento de implantação do mesmo. Observamos ainda que o clínico entrevistado era também integrante do Projeto de Gestão da Clínica.
A pesquisa foi autorizada pelo Secretário de Saúde de Campinas e pelo Comitê de Ética Da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, Comissão de Ética em Pesquisa do Conselho Nacional de Saúde, conforme a resolução 196/96, com o parecer CEP nº 42708414.7.0000.5404.
4.2 Caracterização do sujeito
A entrevista foi realizada com o profissional médico, sexo masculino, casado, formado em 1979, atuando na rede pública de saúde desde 1980, e que se aposentou em junho 2015. Na unidade básica de saúde, era o profissional que fazia parte do projeto de gestão da clínica e não fez parte da elaboração do Projeto na Secretaria Municipal de Saúde.
O profissional, desde o início do projeto, em 2010, teve encontros virtual, quinzenais, com duração de uma hora, com profissional especialista da unidade de referência para cardiologia. Foram cinco anos de discussão de casos, sem interrupções, exceto devido a férias ou licença prêmio. O mais antigo no Projeto. No dia da entrevista já estava aposentado.
4.3 Análise de Discurso
A Análise de Discurso (AD) é um dispositivo teórico-analítico que foi utilizado, nesta pesquisa, para a compreensão do material obtido a partir daquilo que foi enunciado pelos médicos que foram entrevistados. Uma das entrevistas tornou-se corpus de análise a partir dos pressupostos da Análise de Discurso. Os princípios teóricos e analíticos da Análise de Discurso, fundamentada por Michel Pêcheux, na França, e por Eni Orlandi, no Brasil, serão apresentados para melhor compreensão desta teoria.
A Teoria da Análise do Discurso foi criada pelo filósofo francês Michel Pêcheux, na década de 1960 e se constitui na relação entre três domínios disciplinares: a Linguística, pela afirmação da não transparência da língua; o Marxismo, pelo materialismo histórico com o real da história e a Psicanálise, com o deslocamento da noção de homem para o sujeito (ORLANDI, 2009).
A Análise de Discurso rompe com os signos e as formas. Propõe pensar a linguagem enquanto prática de modo a refletir sobre o homem simbólico.
Para a Análise de Discurso: “(a) a língua tem sua ordem própria, mas, só é relativamente autônoma, já que a memória fala antes e além da língua; (b) a história tem seu real afetado pelo simbólico e (c) o sujeito de linguagem é descentrado, pois é afetado pelo real da língua e também pelo real da história, não tendo o controle sobre o modo como eles o afetam. O sujeito discursivo funciona pelo inconsciente e pela ideologia, que é o processo por meio do qual certos sentidos se tornam evidentes numa determinada formação discursiva, que constitui dada formação ideológica”. Na confluência destes campos de conhecimento, surge um novo objeto que é o discurso, o objeto da Análise de Discurso. A linguagem é mediadora essencial entre o homem e a sua realidade. O discurso torna possível tanto a permanência e a continuidade como o deslocamento e a transformação do homem e da sua realidade. Esse discurso é o que torna real a realidade (ORLANDI, 2009).
O objetivo da análise de discurso é descrever o funcionamento do texto, explicitar como um texto produz sentido (ORLANDI, 2008). O texto é uma unidade de análise, uma unidade significativa, que pode ser uma frase ou um fonema; é uma unidade de sentido.
A Análise de Discurso busca as regularidades da linguagem em sua produção e é sempre uma tentativa de interpretação (ORLANDI, 2009).
4.3.1 Princípios Teóricos em análise do discurso Discurso
A palavra discurso, etimologicamente, tem em si a ideia de curso, de percurso, de correr por, de movimento.
O discurso não está no lugar da fala e ele se materializa com a língua. A história se escreve na língua e, os sentidos das palavras são construídos histórico-socialmente.
O discurso é a palavra em movimento, no sentido da dispersão, da história; é a prática de linguagem. A linguagem serve para comunicar e não comunicar e, como não existe uma relação direta do homem com o homem, a linguagem produz essas relações. As relações são produzidas a partir da história.
Então, o discurso é a materialidade da ideologia e a língua é a materialidade do discurso e como disse Pêcheux: “Não há discurso sem sujeito e nem sujeito sem ideologia: o indivíduo é interpelado em sujeito pela ideologia e é assim que a língua faz sentido” (PECHEUX, 1975).
Discurso é a língua, sujeito e história. É o lugar onde se pode compreender como a língua produz sentidos por/para os sujeitos (ORLANDI, 2009).
Condições de Produção
Elas compreendem os sujeitos e a situação. É o contexto imediato, incluem as condições sócio, histórico e ideológicas (ORLANDI, 2009).
Interdiscurso
Tudo que é possível ser dito, o dizível, o que se pode dizer para dizer determinada coisa. É irrepresentável, é um conceito, uma abstração, a memória. As palavras significam antes, em outro lugar. Todos os dizeres ditos e esquecidos. A constituição do sentido. Ele é incompleto porque tudo não é possível dizer e, se você não tiver um vazio, não consegue fazer um movimento, um deslocamento, uma ruptura de um não sentir se fazer sentir (ORLANDI, 2009).
Intradiscurso
É o que a gente escolhe para dizer, para dizer de um determinado jeito, da ordem da escolha do sujeito em relação a interdiscurso, a formulação. Precisa modalizar a escolha a partir dos dois esquecimentos. Eixo da atualização da memória (ORLANDI, 2009).
Esquecimentos
Dois esquecimentos (ideológicos) são necessários para que o homem diga, pois é preciso esquecer para significar.
O 1º esquecimento é da ordem do inconsciente e resulta do modo pelo qual somos afetados pela ideologia: a origem do dizer estaria naquele que diz.
O 2º esquecimento é da ordem da enunciação e produz em nós a impressão da realidade do pensamento: ilusão referencial da linguagem (termo a termo), o modo de dizer não é indiferente aos sentidos (ORLANDI, 2009).
Paráfrase e Polissemia
O funcionamento da linguagem se dá entre processos parafrásticos e processos polissêmicos.
Nas paráfrases, em todo dizer há sempre algo que se mantém, a memória, o dizível, o retorno aos mesmos sentidos, o estabilizado. A paráfrase é a matriz do sentido.
Na polissemia, temos a ruptura de processos de significação, o deslocamento, o jogo com o equívoco. A polissemia é a simultaneidade de movimentos distintos de sentido no mesmo objeto simbólico.
O jogo entre paráfrase e polissemia atesta o confronto entre o simbólico e o político.
Todo discurso se faz nessa tensão entre paráfrase e polissemia e é nesse jogo, entre o mesmo e o diferente, que os sujeitos e sentidos se movimentam, se significam (ORLANDI, 2009).
Equívoco
A língua é capaz de falha e essa falha é constitutiva da ordem simbólica. O equívoco é fato do discurso. É a inscrição da língua (capaz de falha) na história que produz o equívoco. Este se dá no funcionamento da ideologia e/ou do inconsciente. O equívoco é a falha da língua, na história (ORLANDI, 2008).
Formações imaginárias: relações de sentido, relações de força e antecipação
O imaginário faz parte do funcionamento da linguagem e assenta-se no modo como as relações sociais se inscrevem na história e são regidas por relações de poder. Os mecanismos de funcionamento do discurso, descritos a seguir, constituem as formações imaginárias. São essas projeções que permitem passar das situações empíricas – os lugares do sujeito – para as posições dos sujeitos nos discursos.
As relações de sentidos se referem à noção de que não há discurso que não se relacione com outros. Um dizer tem relação com outros dizeres realizados, imaginados ou possíveis.
As relações de força traduzem o lugar a partir do qual o sujeito fala; esse lugar tem um valor de força e é constitutivo do que ele diz.
A antecipação ou jogos antecipatórios onde o sujeito tem a capacidade de colocar-se no lugar em que seu interlocutor ouve suas palavras; todo mundo que diz, diz antecipando as imagens (ORLANDI, 2009).
Formação discursiva
A formação discursiva se define como aquilo que numa formação ideológica dada, determina o que pode e deve ser dito.
A ideologia está materializada no discurso. As formações discursivas representam no discurso, as formações ideológicas. Desse modo, os sentidos dependem de relações constituídas nas/pelas formações discursivas.
As formações discursivas são contraditórias e heterogêneas nelas mesmas e suas fronteiras são fluidas, configurando-se e reconfigurando-se em suas relações.
É pela referência à formação discursiva que podemos compreender os diferentes sentidos. Palavras iguais podem ter significados diferentes porque se inscrevem em formações discursivas diferentes (ORLANDI, 2009).
Incompletude
A condição da linguagem é a incompletude: nem sujeitos, nem sentidos estão completos, eles funcionam pela relação, pela falta, pelo movimento. A língua funciona metaforicamente; palavra conversa com palavra; palavra tem espessura; a linguagem não é transparente.
Essa incompletude atesta a abertura do simbólico, pois a falta é também o lugar do possível (ORLANDI, 2009).
4.3.2 A análise: dispositivo e procedimentos
Segundo ORLANDI (2009), as etapas da análise são:
1) Definição do corpus
2) Análise superficial do material 3) Elaboração de recortes discursivos
4) Constituição de objetos discursivos a partir de recortes 5) Compreensão da formação discursiva
6) Compreensão da formação ideológica.
5. AS CONDIÇÕES DE PRODUÇÃO SOBRE A CONFIGURAÇÃO DO PROJETO TELESSAÚDE DE CAMPINAS
As condições de produção dizem respeito às possibilidades de significação de um dizer construída pela memória que é, ao mesmo tempo, histórica, ideológica e social (ORLANDI, 2009).
5.1 O Projeto Piloto de implantação de sistema informatizado de comunicação - telessaúde em Campinas
O projeto telessaúde foi criado pela Secretaria Municipal de Saúde, com a contribuição do Centro de Educação do Trabalhador em Saúde (CETS), a partir das demandas dos profissionais de saúde que participaram dos fóruns de humanização em saúde e do seminário do trabalho médico, descritas anteriormente. Cabe ressaltar que o Centro de Educação do Trabalhador em Saúde é vinculado à Secretaria Municipal de Saúde.
O Departamento de Saúde, Núcleo de Especialidades, convidou os gestores da Policlínica, do ambulatório do Complexo Hospitalar e do Hospital Universitário, além dos apoiadores institucionais a conhecerem a ideia do projeto e viabilizá-lo junto às unidades. Outro hospital de ensino veio a participar posteriormente. Criou-se então o grupo para discussão e condução do projeto telessaúde no Município de Campinas.
O projeto telessaúde se justifica por várias razões, de acordo com o texto disponível no site do Município, a saber:
“A facilidade do acesso ao SUS em Campinas e a grande demanda em todos os níveis de atenção tem dificultado garantir a integralidade do processo de atendimento, gerando inúmeros casos de abandono,
com interrupção da linha do cuidado, utilização inadequada dos
recursos disponíveis nas Unidades de Referencia e dificuldade em realizar a alta dos pacientes que podem dar seguimento na Unidade básica de saúde.
Uma das principais justificativas do projeto é a necessidade de ampliar a resolubilidade da Atenção Básica e garantir segurança ao profissional que nela atua. Consequentemente, reduzindo o número de encaminhamentos médicos para serviços de especialidade e permitindo o acompanhamento do paciente que recebeu alta hospitalar ou das Unidades de Referencia.
O processo de qualificação no formato de educação permanente, a partir das necessidades reais de segunda opinião e de interconsulta especializada, gera aprendizado significativo e desencadeia processos de capacitação específicos relacionados aos temas mais frequentemente geradores de ansiedade e dificuldade entre os médicos.
O projeto reduz os gastos com saúde por meio da qualificação profissional e diminuição da quantidade de deslocamentos desnecessários de pacientes, com otimização dos recursos disponíveis e ampliação das ações de prevenção de agravos. (http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/)
O processo do telessaúde contempla a discussão de casos clínicos ou temas selecionados de acordo com a necessidade do profissional da atenção Básica. Apesar do telessaúde proporcionar uma ampliação de envolvimento dos diferentes profissionais da área, no caso de Campinas são apenas médicos. Não foi definido pelo grupo um número máximo de casos a serem discutidos por encontro.
Para seleção das unidades básicas de saúde, foram considerados os recursos já existentes em relação à conexão de internet e equipamentos de
informática (web cam, microfone e caixa de som) e os serviços de especialidades envolvidos. Uma Policlínica ficou como referência para duas unidades básicas de saúde, na área de cardiologia.
Os requisitos necessários para a execução do projeto foram:
1. Possuir adequada conexão de internet e equipamentos de
informática (webcam, microfone e caixa de som);
2. Criar base estrutural para comunicação informatizada através do
software Skype ou outro sistema;
3. Criar grupo técnico gestor do projeto piloto,
4. Criar instrumento informatizado de comunicação - roteiro para
apresentação de caso;
5. Estabelecer fluxo para transferência de exames de imagem, ECG,
exames laboratoriais, etc.;
6. Estruturar agenda dos profissionais para garantir o acesso on line. 7. Criar instrumento de avaliação e acompanhamento do projeto;
Após algumas reuniões, foi definido o grupo técnico, que elaborou o roteiro para o encaminhamento dos casos, o instrumento de avaliação dos encontros, além de selecionar as unidades e os profissionais com perfil para discussão dos casos clínicos da unidade básica de saúde com o especialista na unidade de referência, via web, utilizando o software Skype. O Skype é o software que permite que você converse com outras pessoas via web. É possível realizar chamadas com vídeo e chamadas de voz, gratuitamente, além de enviar mensagens de chat (bate papo) e compartilhar arquivos com outras pessoas no mundo.
Como critério de inclusão da unidade de saúde no projeto, havia necessidade dos recursos mencionados anteriormente, além do fato de que a unidade deveria estar inserida no projeto de gestão da clínica4.
Em Junho de 2010, a unidade de referência iniciou a primeiro encontro via software Skype entre o clínico e o especialista, um encontro virtual. Um cardiologista da unidade de referência ficou responsável pela discussão dos
4Gestão da Clínica ou Gestão do Cuidado: Compreendida como a aplicação de tecnologias de
microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos, de aumentar a eficiência, de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais, de prestar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde. (MENDES, 2001)
casos com as duas unidades básicas de saúde que atendiam aos critérios estabelecidos. Os encontros virtuais seriam realizados quinzenalmente, com agenda pré-definida, partindo-se da premissa de que o paciente não estaria presente.
Para participar do telessaúde, o apoiador institucional e a coordenação da unidade básica de saúde solicitam o agendamento de um horário com o coordenador da Policlínica para que os profissionais envolvidos da Atenção Básica e da Referência sejam apresentados e recebam orientações sobre o funcionamento das reuniões, discussões clínicas e modo de encaminhamento dos casos com eventuais agendamentos de exames e consultas após as discussões. Geralmente, a reunião é realizada na unidade básica de saúde, com duração média de uma hora.
Conforme agenda definida na reunião, no dia do encontro virtual, o médico da unidade básica de saúde discute os casos, referentes à cardiologia, com o cardiologista da unidade de referência. Havendo necessidade de solicitar exames como teste ergométrico, ecocardiograma, MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial) e Holter (aparelho de eletrocardiograma portátil que regista o ritmo cardíaco ao longo do tempo, fora do hospital ou do consultório do médico), a unidade básica de saúde pode fazê-lo e o paciente é convocado pela própria unidade para esclarecimentos e orientações referentes aos exames. Os resultados dos exames realizados são avaliados em novo encontro virtual e então o caso discutido é retido na unidade básica de saúde, se não há necessidade de encaminhamento para o especialista.
A rede de saúde conta com protocolos e manuais que orientam os profissionais quanto aos encaminhamentos dos pacientes. Para encaminhar o paciente à cardiologia, por exemplo, a unidade básica de saúde agenda a consulta de primeira vez que é disponibilizada através de sistema on line de agendamento e deve encaminhar o usuário com exames laboratoriais, raio x de tórax e eletrocardiograma. Da mesma forma, todas as consultas de primeira vez, na maioria das especialidades, são disponibilizadas através do sistema de agendamento on line do município e as unidades básicas de saúde dispõem de cotas para agendamento. As cotas são calculadas a partir da demanda reprimida nas unidades. As vagas para as especialidades, com uma demanda
reprimida maior, por exemplo, a hematologia, são centralizadas nos distritos de saúde e reguladas pelo agendador e apoiador institucional 5·. Solicitações de exames de média e alta complexidade são encaminhadas a central municipal de regulação que realiza o agendamento, de acordo com os protocolos e critérios vigentes.
5.1.1 A Unidade Básica de Saúde X
Vinculado ao Distrito de Saúde Sul, tem como área de abrangência onze localidades do município de Campinas e funciona de segunda à sexta-feira, das 7h às 19h. Conta com cinco clínicos, três pediatras e um ginecologista/obstetra e outros 33 profissionais, de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).
Os serviços disponíveis na unidade são: enfermagem, Clínica Médica, Odontologia, Pediatria e Ginecologia/Obstetrícia.
Os serviços assistenciais são: aplicação de medicamentos, atendimentos programáticos de enfermagem, inalações, procedimentos complexos de enfermagem, verificação de sinais vitais, vacinação adulto e criança, tratamento odontológico preventivo, curativos, serviço de atenção à tuberculose, programa saúde da família, controle e acompanhamento da gestação.
Os exames de apoio diagnóstico são: Acuidade Visual, Papanicolau, Exames laboratoriais, Biópsias, Eletrocardiograma e Glicosimetria.
A unidade básica de saúde está vinculada ao projeto telessaúde desde sua implantação no Município, em 2010 e atendia a alguns dos critérios para participar do telessaúde. O clínico que participou do projeto telessaúde estava vinculado ao projeto de gestão da clínica, a unidade dispunha de sala e de um computador que poderia ser usado na atividade. Foi instalado o software Skype, mas o computador não possuía câmera. A câmera foi doada pela responsável pelo núcleo de especialidades da Secretaria Municipal de Saúde.
5Apoio Institucional: “é uma postura metodológica que busca reformular os tradicionais mecanismos de
gestão”. Trata-se de um modo para fazer cogestão. Pressupõe postura interativa, tanto analítica quanto operacional. (CAMPOS, CUNHA E FIGUEIREDO, 2013, p.51).
A população da Unidade Básica de Saúde X está representada na tabela abaixo.
População por Faixa Etária e Sexo das Áreas de Abrangência, 2000-2015.
População por Faixa Etária IBGE e Sexo
Período: 2015
Faixa Etária IBGE Masculino Feminino Total
00<01 82 86 168 01A04 320 296 616 05A09 407 370 777 10A14 427 427 854 15A19 456 522 978 20A24 555 533 1088 25A29 549 569 1118 30A34 531 519 1050 35A39 481 511 992 40A44 431 464 895 45A49 398 434 832 50A54 339 403 742 55A59 287 318 605 60A64 214 234 448 65A69 158 162 320 70A74 93 137 230 75A79 58 113 171 80A84 31 57 88 85A89 20 46 66 90A94 6 8 14 95A99 0 6 6 100E+ 0 2 2 Total 5843 6217 12060
Dados Obtidos no site da Prefeitura Municipal de Campinas
O Projeto Telessaúde, nesta unidade, não teve prosseguimento após a aposentadoria do médico clínico que participava desde 2010.
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para compreensão do material obtido a partir da entrevista realizada com o médico que participou do projeto telessaúde, utilizamos o dispositivo teórico-analítico da Análise de Discurso. Os procedimentos de análise obedeceram aos mecanismos de constituição de sentidos e dos sujeitos, com as seguintes etapas:
1) Definição do corpus: a entrevista utilizada para análise.
2) Análise superficial do material: passagem do texto ao discurso. 3) Elaboração de recortes discursivos:
4) 6Constituição de objetos discursivos a partir de recortes 5) Compreensão da formação discursiva
6) Compreensão da formação ideológica.
Esclarecemos que apresentamos a seguir nossas compreensões da análise do material referido. Ressaltamos que a escrita da análise, dentro da Teoria com a qual estamos trabalhando, é um momento ao mesmo tempo fundamental e delicado, pois exige a materialização por meio da escrita de processos complexos e contraditórios envolvidos na análise. (ORLANDI, 2009).
A linha central do corpus de análise é a entrevista com o médico da unidade básica de saúde. Para tanto, o texto está compreendido através da observação dos processos e mecanismos de constituição de sentidos e sujeitos em seus interiores.
Os procedimentos de análise foram feitos a partir das etapas acima descritas que correspondem à tomada em consideração de propriedades do discurso referidas em seu funcionamento. Estas etapas têm o percurso que torna possível a passagem do texto ao discurso.
Nos recortes 1 e 2, observamos algumas regularidades em torno de um processo de significação que indica a solidão: uma solidão na unidade, mais especificamente na categoria médica, pois ele é o único que participa do projeto na unidade básica de saúde. No “só eu que fazia”, temos uma forma material importante que indica a relação solitária, frente aos outros colegas de dentro da unidade dele. Pode ser um indicativo para mostrar a falta de manutenção do programa.
R1 – “É... Era periodicidade de uma vez cada duas semanas, sempre foi feito com o mesmo profissional, com os mesmos profissionais, é... da parte da, do, nível central era com o Dr. X e lá do C.S, era só eu que fazia.”
R2 – “A ideia era que fossem discutidos casos, que se fossem trazidos casos pelos outros profissionais; na prática isso não acontecia, era muito pouco, era quase sempre os casos eram gerados, é... dentro ali da unidade, basicamente pela minha pessoa.”.
Nos recortes R1 e R2, a solidão se mistura a um questionamento sobre o fato dos colegas médicos da unidade não demandarem casos para discussão com o especialista. O modo de operar/trabalhar dos profissionais médicos na unidade de forma a não unir, não compartilhar, não demandar, tem relação com o modelo biomédico, entendendo o biomédico como um modelo de atenção que projeta o indivíduo nos planos laboratorial, anatomopatológico, clínico e epidemiológico. Essa forma de operar dos profissionais médicos pode interferir no processo de construção do telessaúde em Campinas.
Além disso, podemos salientar a polissemia das expressões “só eu” e “pela minha pessoa”, nas quais poderíamos encontrar dois sentidos: autonomia e abandono.
R3 – “... começou a ser franqueado para a gente, a possibilidade da gente fazer determinados exames que normalmente a gente não consegue fazer na rede, é... quer seja, teste ergométrico, é... ecocardiograma, é, é... holter.”
É possível verificar no recorte 3, o sentido de uma mudança em termos da possibilidade de solicitar exames, até então permitida apenas ao especialista.
A palavra “franqueado” tem como sinônimos: alívio, conceder isenção, ruptura, brecha, permeabilidade, incisão, abrir, desabrochar, entre outros. No recorte acima, é possível perceber que o sentido estabilizado foi de abrir, de desimpedir, de permeabilidade. O médico passou a poder solicitar exames, o que até então não era permitido na Atenção Básica.
Há uma contradição no fato de que o Município estabelece a interdição da solicitação de certos tipos de exames pelo clínico da unidade básica de
saúde, enquanto que o telessaúde permite. A possibilidade de solicitação de exames pode ser associada a outros sentidos: fazer uma avaliação mais ampla, com maior agilidade e com maior facilidade para paciente e médico, como identificadas nos recortes seguintes:
R4- “... a gente passou talvez, muito certamente, desafogar na cardiologia na medida em que os encaminhamentos eles começaram a ficar extremamente restritos, eles praticamente aconteciam depois de realizados esses exames...”.
R5- “... Tinha caso lá, por exemplo, de paciente que não tinha uma queixa cardíaca especifica e coisa e tal, mas sabia que era uma paciente de risco, tinha dois irmãos que tinha infartado, ela era diabética, ai você fala “pô”, esse paciente aqui é legal ele ter uma avaliação um pouco mais ampla então tem que fazer um teste de esforço para ele.”.
R6- “... e ali a gente conseguia fazer isso. Não demorava um ano, mas que demorasse 4 a 5 meses, mas você conseguia fazer isso daqui com o paciente. Então certamente têm pacientes ali que, que, que fizeram exames, que eles conseguiram fazer alguma coisa e a gente conseguiu colocar a disposição deles alguma coisa a mais.”.
O telessaúde está legitimando o papel do médico da atenção básica e devolvendo a ele a possibilidade de exercer sua profissão sem restrições que foram criadas e impostas pelo sistema, referentes à solicitação de exames. Estabelece uma contradição que é benéfica, as mudanças permitem outro funcionamento do sistema. Sendo sistema, feito dentro do SUS, abre a brecha, a contradição de um poder dizer e um poder fazer.
Essa legitimação proporciona certo grau de autonomia, ainda que esteja descrita nesse recorte apenas a solicitação do exame no impresso e anotação que o caso foi discutido com o especialista e, a partir disso, ter o exame agendado. Quantos anos ele ficou sem preencher essa solicitação? Isso tem caráter positivo, pois o médico se sente reconhecido e o reconhecimento é um fator vital para todo trabalhador. A legitimação é embasada no conhecimento e
esse conhecimento, dá poder e controle. O projeto para esse profissional reafirma o poder médico frente ao paciente?
O projeto exacerba a rivalidade, o tensionamento que envolve relação de poder entre médicos? Entre clínicos e especialistas?
Atento para o fato que o entrevistado é um profissional que trabalhou por mais de vinte anos na lógica de encaminhar os pacientes ao especialista, quando necessário, mas se dispôs a experimentar uma nova forma de trabalho, de cuidado. No processo de discussão do telessaúde, o médico da atenção básica provoca o especialista na implicação de casos que poderiam demorar muito tempo para passar com o especialista ou nunca chegariam a ser encaminhados. O clínico é quem está definindo o paciente de risco, ele tem a anamnese completa do paciente.
Observamos recorrências da expressão “a gente” nos seguintes recortes:
R7- “... a gente começou a fazer a telessaúde”.
R8- “Foi estabelecido que a gente ia fazer pelo menos na área, a princípio de cardiologia”.
R9- “... a gente não sabia como que isso ia acontecer”.
R10- “... e a gente acabou canalizando para algumas coisas do ponto de vista de, ah, facilitar...”.
R11- “É, a gente apresentava os casos”.
Nos recortes acima, o pronome “a gente” 6 é várias vezes utilizado, o que demonstra que o sujeito que enuncia – o sujeito do discurso - produz uma inclusão de si nas ações descritas. No entanto, é importante observar que a referência discursiva daqueles que estão incluídos em “a gente” não é a mesma neste conjunto de recortes.
6De acordo com a nomenclatura oficial, dentre os pronomes pessoais, aplica-se apenas às formas que se
assinalam o conjunto de indivíduos em que o “eu” se inclui – primeira pessoa do plural (nós/ a gente) (pág. 175 da Gramática Houaiss).
O pronome “a gente” (eu e mais alguém) marca uma relação de grupo. As presenças de “começou” (R7), “não sabia” (R9), “acabou” (R10) e “apresentava” (R11), acompanhadas do pronome “a gente”, indicam que o sujeito do discurso fala de dentro do telessaúde.
No entanto, as presenças de “foi estabelecido que” (R8) e “ia fazer” (R8) articuladas a este mesmo pronome “a gente”, indicam, contraditoriamente, que há uma exterioridade do sujeito que não está incluído no pronome “a gente” anterior, que regula e normatiza o projeto telessaúde. Esta contradição entre estar incluído e não estar incluído no projeto telessaúde é de fundamental importância para nossa compreensão mais geral dos processos de significação em jogo. Ainda quanto a esta contradição, observamos os seguintes recortes:
R8- “Foi estabelecido que a gente ia fazer pelo menos na área, a princípio de cardiologia”.
R12- E foi o que foi sendo feito...
R13-... foi feito com o mesmo profissional, é...da parte da, do, nível central era com Dr.X...
De um lado temos a presença, nos recortes R8 e R12, da indeterminação do sujeito em “foi estabelecido que” (não se sabe quem estabeleceu) e em “foi o que foi sendo feito” (fala-se de uma terceira pessoa, sem especificação envolvida na ação, sem uma relação direta com o eu que enuncia). Por outro lado, temos a presença do equívoco “nível central” (R13) referindo-se á Policlínica. Aquilo que seria considerado um erro lógico em termos de organização da saúde, isto é, a Policlínica não é do nível central e sim da atenção especializada, discursivamente indica um processo de significação sustentado pelas relações de força entre aqueles que podem definir as politicas e aqueles que as exercem, A Policlínica representa nessa discursividade, o nível central. É o imaginário funcionando, colocando o especialista num patamar maior. É uma forma material do equivoco: a especialidade não é nível central, mas, na prática, é como se fosse.
