PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
LAURA DA CUNHA FERREIRA
ESTUDO DA DEMANDA DA ENFERMARIA DO SERVIÇO DE
INFECTOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTONIO PEDRO NO PERÍODO DE 1995 A 2016
Niterói – RJ 2018
ESTUDO DA DEMANDA DA ENFERMARIA DO SERVIÇO DE
INFECTOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTONIO PEDRO NO PERÍODO DE 1995 A 2016
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Ciências Médicas.
Orientador: Profa. SOLANGE ARTIMOS DE OLIVEIRA
Coorientador: Prof. SÉRGIO SETÚBAL
Niterói – RJ 2018
ESTUDO DA DEMANDA DA ENFERMARIA DO SERVIÇO DE
INFECTOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTONIO PEDRO NO PERÍODO DE 1995 A 2016
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Ciências Médicas.
Aprovada em: BANCA EXAMINADORA ______________________________________________________________________ Prof. ______________________________________________________________________ Prof. ______________________________________________________________________ Prof. Niterói – RJ 2018
Aos meus pais Ao meu esposo Aos meus irmãos
Ao meu pai, meu exemplo de dedicação, gentileza e solidariedade, por acompanhar
de perto todos os meus hesitantes passos. À minha mãe, pelo modelo de resiliência,
otimismo e amor. Ao Tiago e ao Pedro, os melhores irmãos do universo, por tudo. Ao
Guilherme, meu companheiro de vida, pelos mimos, pela compreensão e pela ajuda de
sempre com a informática. Ao Marquinho, o revisor de português oficial de dissertações
da família.
Ao Serviço de Infectologia do HUAP, o qual tive o prazer de frequentar muitos
anos antes de optar por essa linda especialidade. À enfermeira Wilma Pereira Medeiros e
seu zelo incondicional ao DIP (como originalmente denominado) e seus pacientes.
Ao professor Sérgio Setúbal por ter sido a inspiração deste projeto. Ao professor
Luiz Sérgio Keim que cedeu gentilmente seu banco de dados cuidadosamente atualizado
ao longo das décadas de funcionamento do Serviço, sempre disposto a ajudar e
complementar as informações necessárias. Às professoras Kátia Martins Lopes de
Azevedo, Ianick Souto Martins, Karla Regina Oliveira de Moura Ronchini e Anna
Ricordi Bazin (in memoriam), e à médica Patrícia Yvonne Maciel Pinheiro, mulheres
infectologistas empoderadas e lindas. Aos professores Antônio Carlos de Medeiros
Pereira, Marcos Olivier Dalston e Ana Beatriz de Lima Marins, que sempre me receberam
com afeto.
À orientadora, professora e ídolo Solange Artimos de Oliveira, que me incentivou,
acolheu e ensinou, desde os primeiros anos na medicina, sobre pesquisa, epidemiologia,
infectologia e orquídeas, sempre com muita paciência, um café e um bolo. Ao Antônio,
Fernanda e Renata que me concederam seu tempo precioso de convívio, alegraram o
(...) Longe de ser um fato isolado, sujeito apenas aos parâmetros da aferição e decisão da medicina ou das ciências biomédicas, a vacinação é também, pelas implicações socioculturais e morais que envolve, a resultante de processos históricos nos quais são tecidas múltiplas interações e onde concorrem representações antagônicas sobre o direito coletivo e o direito individual, sobre as relações entre Estado, sociedade, indivíduos, empresas e países, sobre o direito à informação, sobre a ética e principalmente sobre a vida e a morte.
Porto, A; Ponte, C. F. Vacinas e Campanhas: as imagens de uma história a ser contada. História, Ciências, Saúde: Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 10, Suplemento 2, p. 725-742, 2003.
Introdução: os dados que produzimos no trabalho médico do dia-a-dia raramente recebem um tratamento epidemiológico que, ultrapassando as necessidades clínicas do paciente individual, lhes permita contribuir para um diagnóstico coletivo. Estes dados próprios são, no entanto, de suma importância para uma melhor alocação de recursos humanos e materiais necessários à prestação de serviços médicos. A escassez de dados sobre este tema na literatura corrobora a importância de novos estudos sobre o assunto. O objetivo geral deste trabalho foi descrever e quantificar a demanda por admissões no Serviço de Infectologia do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense, no período de 1995 a 2016. Métodos: trata-se de um estudo observacional retrospectivo. A população de estudo consistiu dos pacientes admitidos no Serviço de Infectologia de 1995 a 2016. Os dados foram obtidos do arquivo médico informatizado mantido pelo Serviço e, quando necessário, dos prontuários armazenados em papel pelo Hospital. O banco de dados assim construído foi formatado para o programa IBM-SPSS versão 18.0. Resultados: houve 4691 admissões de janeiro de 1995 a dezembro de 2016. A maior parte delas correspondeu a pacientes do sexo masculino (59%) provenientes de Niterói (39%) e São Gonçalo (36,4%). As principais causas de admissões foram, em ordem decrescente, aids (1312; 28,0%), causas não infecciosas (447; 9,5%), meningoencefalites (432; 9,2%), infecções de partes moles (427; 9,1%), tuberculose (272; 5,8%), pneumonias (212; 4,5%) e leptospirose (212; 4,5%). Houve 864 reinternações, a maior parte delas por aids (563; 65,2%). A mortalidade institucional caiu de 16,9% no primeiro biênio do estudo para 5,0% no último e foi máxima (23,7%) na faixa etária acima de 69 anos. A mortalidade entre os pacientes com aids caiu de mais de 40% para cerca de 5% durante o período de estudo. Houve uma importante queda da demanda devida a doenças preveníveis por vacinação, como sarampo, difteria, tétano, coqueluche e meningoencefalites. Conclusões: o Serviço de Infectologia sofreu, nas últimas duas décadas, um aumento da demanda exercida por causas não infecciosas e por pacientes na faixa etária acima de 50 anos. A principal conclusão foi que ocorreu uma redução da demanda exercida por doenças preveníveis por vacinação e por crianças e adolescentes, além de importante redução da mortalidade geral e por aids.
Palavras chave: demanda; enfermaria; infectologia; Niterói; Rio de Janeiro; demanda hospitalar; internações;
Introduction: the data we produce in everyday clinical work rarely receives an epidemiological treatment that, going further than the clinical needs of the individual patient, allows them to contribute to a collective diagnosis. These personal data are, however, extremely important for a better allocation of the human and material resources needed for providing medical services. The scarcity of data on this topic in the medical literature confirms the importance of new studies on the subject. The overall objective of this study was to describe and quantify the demand for admissions in the Infectious Diseases Service of the Hospital Universitário Antonio Pedro of the Universidade Federal Fluminense from 1995 to 2016. Methods: The study population consisted of patients admitted to the Infectious Diseases Service from 1995 to 2016. The data were collected from the computerized medical file maintained by the Service and, when necessary, from the paper medical records stored by the Hospital. The database so constructed was formatted for the IBM-SPSS software, version 18.0. Results: there were 4691 admissions from January 1995 to December 2016. Most patients were male (59.0%) from Niterói (39.0%) and São Gonçalo (36.4%). The main causes of admissions were, in descending order, AIDS (1312, 28.0%), noninfectious diseases (447, 9.5%), meningoencephalitides (432, 9.2%), soft tissue infections (427; 9.1%), tuberculosis (272, 5.8%), pneumonias (212, 4.5%) and leptospirosis (212, 4.5%). There were 864 readmissions, most of them due to aids (563, 65.2%). Institutional mortality fell from 16.9% in the first two years to 5.0% in the last two years of the study and was highest (23.7%) in the age group above 69 years. Mortality among AIDS patients decreased from more than 40% to approximately 5% over the study period. There was an important decrease in the demand due to vaccine-preventable diseases such as measles, diphtheria, tetanus, whooping cough and meningoencephalitides. Conclusions: In the last two decades the Infectious Diseases Service has experienced an increase in the demand due to non-infectious diseases and patients over the age of 50, and a reduction in the demand due to vaccine-preventable diseases and children and adolescents. There was also an important reduction in overall mortality.
Keywords: demand; nursery; infectious diseases; Niterói; Rio de Janeiro; hospital demand; hospitalizations;
Figura 1 Participação de crianças e adultos conforme o triênio de internação no Serviço de Infectologia/HUAP (1965-1994)
23 Figura 2 Demanda devido a sarampo, difteria, tétano,
meningoencefalites e aids em 8630 admissões no Serviço de Infectologia/HUAP (1965-1994)
24
Figura 3 Casos confirmados de sarampo e cobertura vacinal do tríplice viral em ações de rotina
27 Figura 4 Casos confirmados de difteria, tétano e coqueluche e
cobertura vacinal das vacinas tríplice bacteriana, tetravalente e pentavalente em menores de um ano de idade
27
Figura 5 Participação da aids nos óbitos gerais do Serviço de Infectologia do HUAP (1965 – 1994)
28 Figura 6 Cascata de cuidado contínuo do Brasil, 2015 29 Figura 7 Tendências temporais na cascata de cuidado contínuo no
Brasil, 2012-2014
30 Figura 8 Coeficiente de mortalidade padronizado de aids (por 100
mil habitantes) segundo região de residência, por ano de óbito, 2007-2016
31
Gráfico 1 Serviço de Infectologia/HUAP - Frequências absoluta e relativa das 4686 admissões por ano de estudo (1995-2016)
37
Gráfico 2 Serviço de Infectologia/HUAP – Distribuição dos 3787 pacientes por faixa etária (1995-2016)
39 Gráfico 3 Serviço de Infectologia/HUAP – Distribuição das 4651
admissões por faixa etária conforme biênio (1995-2016) 40 Gráfico 4 Serviço de Infectologia/HUAP - Principais causas de
admissões ao longo dos anos do estudo (1995-2016) (n= 4625)
43
Gráfico 5 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição dos diagnósticos principais por faixa etária (1995-2016)
44 Gráfico 6 Serviço de Infectologia/HUAP - Principais causas para as
readmissões ao longo dos anos do estudo (1995-2016) (n= 864)
46
Gráfico 7 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição anual das readmissões por aids ao longo dos anos do estudo (1995-2016) (n= 563)
2016)
Gráfico 9 Serviço de Infectologia/HUAP - Mortalidade por faixa etária (em anos) (1995-2016)
48 Gráfico 10 Serviço de Infectologia/HUAP – Impacto da aids na
mortalidade institucional (1995-2016)
49 Gráfico 11 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição dos 749
pacientes admitidos com aids por faixa etária e ano de admissão (1995-2016)
51
Gráfico 12 Serviço de Infectologia/HUAP - Reinternações por aids distribuídas por faixa etária (n=563)
51 Gráfico 13 Serviço de Infectologia/HUAP - Internações por
infecções oportunistas em pacientes com aids (1995-2016) n=1307
52
Gráfico 14 Serviço de Infectologia/HUAP – Letalidade em 749 pacientes com diagnóstico de aids (1995-2016)
53 Gráfico 15 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição das 272
admissões por tuberculose de acordo com o biênio (1995 – 2016)
54
Gráfico 16 Serviço de Infectologia/HUAP - Letalidade por tuberculose de acordo com a faixa etária
55 Gráfico 17 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição das 432
admissões por meningoencefalite (1995 - 2016)
56 Gráfico 18 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição por faixa
etária dos 432 pacientes admitidos com meningoencefalite
57
Gráfico 19 Serviço de Infectologia/HUAP - admissões por meningoencefalites por faixa etária ao longo dos anos de estudo
58
Gráfico 20 Serviço de Infectologia/HUAP - Letalidade das meningoencefalites conforme a faixa etária (n= 402)
59 Gráfico 21 Serviço de Infectologia/HUAP – Distribuição por ano de
internação das 212 admissões por leptospirose (1995-2016)
60
Gráfico 22 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição por ano de internação das 447 admissões devido a causas não infecciosas (1995-2016)
63
Gráfico 23 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição por faixa etária dos 395 pacientes admitidos devido a causas não infecciosas
64
Gráfico 24 Serviço de Infectologia/HUAP - Admissões de pacientes com idade acima de 60 anos (1995-2016)
Quadro 1 Distribuição das 30 causas mais comuns de internação no Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2005
26
Tabela 1 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição por sexo dos pacientes internados e das reinternações* (1995-2016)
38 Tabela 2 Serviço de Infectologia/HUAP - Principais diagnósticos finais
das admissões ocorridas entre 1995-2016
42 Tabela 3 Serviço de Infectologia/HUAP – Principais causas de
reinternações (1995-2016)
45 Tabela 4 Serviço de Infectologia/HUAP – Principais formas clínicas da
tuberculose em pacientes sem aids (1995-2016)
54 Tabela 5 Serviço de Infectologia/HUAP - Letalidade dos 209 casos
admitidos com leptospirose por sexo e faixa etária
60 Tabela 6 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição dos 393 pacientes
admitidos com infecções de partes moles por sexo e faixa etária 61 Tabela 7 Serviço de Infectologia/HUAP - Principais causas não
infecciosas admitidas 1995-2016 (n=447)
63 Tabela 8 Serviço de Infectologia/HUAP - Principais causas para a
internação de pacientes idosos (n= 643)
Aids Acquired immunodeficiency syndrome (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida)
COVIG Coordenação de Vigilância de Saúde de Niterói DIP Doenças Infecciosas e Parasitárias
dTP Difteria, tétano e coqueluche Hib Haemophilus influenzae B
HIV Human Immunodeficiency Virus (Vírus da Imunodeficiência Humana) HUAP Hospital Universitário Antônio Pedro
MS Ministério da Saúde
OPAS Organização Panamericana de Saúde
PCR Polimerase Chain Reaction (Reação em Cadeia da Polimerase) PNI Programa Nacional de Imunizações
PVHA Pessoas Vivendo com HIV/AIDS
Q1 Primeiro quartil
Q3 Terceiro quartil
SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SGB Síndrome de Guillain-Barré
SGID Sistema Gerenciador de Internações no DIP SIH Sistema de Informações Hospitalares
SNC Sistema Nervoso Central
SUS Sistema Único de Saúde
TARV Terapia Antirretroviral
TARVc Terapia Antirretroviral Combinada UNAIDS United Nations Programme on HIV/AIDS UFF Universidade Federal Fluminense
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
1 INTRODUÇÃO 16
2 REVISÃO DE LITERATURA 19
3 OBJETIVOS 32
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS 33
4.1 DESENHO, POPULAÇÃO E PERÍODO DE ESTUDO 33
4.2 COLETA DE DADOS 33
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 33
4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 33
4.5 VARIÁVEIS DE INTERESSE 34
4.6 CATEGORIZAÇÃO DOS DIAGNÓSTICOS 34
4.7 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS 35
4.8 ASPECTOS ÉTICOS 35
5 RESULTADOS 37
5.1 PANORAMA GERAL DAS INTERNAÇÕES 37
5.1.1 Distribuição por sexo 38
5.1.2 Distribuição por idade 38
5.1.3 Distribuição por etnia 41
5.1.4 Distribuição quanto ao município de origem 41
5.1.5 Principais diagnósticos finais 41
5.2 REINTERNAÇÕES 45
5.3 MORTALIDADE INSTITUCIONAL 47
5.4 ESTUDO DAS DOENÇAS MAIS FREQUENTES 49
5.4.1 Aids 49
5.4.2 Tuberculose 53
5.4.3 Meningoencefalites 56
5.4.4 Leptospirose 59
5.4.5 Infecções de partes moles 61
5.4.6 Causas não infecciosas 62
5.5 INTERNAÇÕES DOS PACIENTES IDOSOS 64
6 DISCUSSÃO 66
1 INTRODUÇÃO
As atividades voltadas para promoção de saúde e prevenção de doenças dependem
diretamente do aprimoramento do sistema de informações de saúde. Dados sobre
mortalidade, morbidade, fatores de risco e características da população devem ser bem
descritos para se possa conhecer a magnitude e a importância dos problemas, e as
necessidades e a demanda por serviços de saúde (Pereira, 1995).
A descrição do fluxo migratório das hospitalizações em serviços públicos de saúde
pode contribuir para o conhecimento das necessidades e demandas por serviços de saúde
em termos regionais, uma vez que as regiões que exportam pacientes são as mais carentes
em recursos de saúde. O estudo destes fluxos permite determinar a adequação da estrutura
hospitalar das diversas regiões, bem como para estabelecer comparações entre elas.
Estudar a intensidade e o sentido de tais fluxos, é importante para planejar a estruturação
regional da assistência à saúde (Rocha et al., 2015).
Estudar o conjunto de indivíduos que utiliza os recursos de um determinado setor
hospitalar (por exemplo, unidades de tratamento intensivo para doenças infecciosas),
assim como suas principais características sociodemográficas e clínicas, é necessário,
para que se possa adequar o sistema de saúde às necessidades da população, e para que
se possa formular políticas públicas (Andrade, 2016).
O Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), inaugurado em 1951, é
considerado, na hierarquia do Sistema Único de Saúde (SUS), como um hospital de nível
terciário e quaternário, para atendimentos de problemas médicos de alta complexidade.
Cumpre também o papel de hospital-escola da Universidade Federal Fluminense. Sua
área de abrangência corresponde a uma população estimada em mais de dois milhões de
habitantes, na denominada Região Metropolitana II, que engloba Niterói, Itaboraí,
Contudo, desde 2007 o HUAP fechou sua emergência à demanda espontânea e
passou a receber apenas pacientes referenciados, após comunicação com as Secretarias
de Saúde dos municípios, com os bombeiros ou com o Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência (SAMU). Há, por esta razão, e desde esta época, uma triagem dos pacientes
referenciados, com a exclusão dos casos que não sejam de alta complexidade (Fomel,
2010).
Em estudo realizado com os pacientes admitidos no Serviço de Doenças Infecciosas
e Parasitárias do HUAP, na ocasião a cargo dos professores da Disciplina de Doenças
Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da UFF (atualmente Serviço de
Infectologia), Setúbal (1996) e Setúbal e colaboradores (1998) analisaram a demanda
atendida ao longo de três décadas (1965 a 1994). Os resultados demonstraram que as
doenças preveníveis por imunização foram sendo gradativamente substituídas, ao longo
da década de 1980, pela aids e outras consequências da infecção pelo HIV. Em menos de
uma década a aids alcançou a quinta posição dentre as doenças com maior número de
internações nos 30 anos analisados. De acordo com esses autores, pode ser atribuído à
aids a reversão da tendência descendente da mortalidade institucional observada a partir
de 1984, uma vez que esta doença foi a responsável por mais de 60% dos óbitos totais
desde o seu surgimento. O impacto da aids é ainda mais evidente quando se considera
que os óbitos por todas as outras causas continuaram, ao longo do período estudado, a
mostrar uma queda acentuada.
A escassez de dados sobre o tema na literatura médica e os resultados do trabalho
de Setúbal (1996) e Setúbal e colaboradores (1998) nos levaram a investigar as possíveis
alterações da demanda hospitalar nesta mesma enfermaria, nos anos que se seguiram, ou
Estudos como este são raros na literatura médica e a análise temporal da demanda
hospitalar, principalmente a de um hospital terciário de ensino, é pouco descrita.
Compreender o comportamento da demanda hospitalar por parte das doenças infecciosas
ao longo das últimas cinco décadas é uma oportunidade de repensar as estratégias de
2 REVISÃO DA LITERATURA
As informações de ordem epidemiológica representam insumos essenciais para o
planejamento, a execução e a avaliação das ações de saúde. Os principais beneficiados
por um estudo de demanda são os sanitaristas, planejadores e administradores,
pesquisadores e clínicos, além dos próprios pacientes e estudantes de medicina (Pereira,
1995).
A capacidade utilizar os próprios dados que resultam do trabalho médico do
dia-a-dia e do manejo clínico individual, e que raramente recebem um tratamento
epidemiológico, é de suma importância para a elaboração de um diagnóstico coletivo que
traga subsídios para a melhor distribuição de recursos humanos e materiais necessários à
prestação de serviço (Pereira, 1995; Setúbal, 1996).
Um importante aspecto destes dados próprios é o registro da demanda e da sua
flutuação ao longo do tempo. O arquivo de um hospital, ambulatório ou enfermaria
registra a demanda, por parte da população, dos serviços prestados pela unidade de saúde,
seja qual for a natureza da unidade e desses serviços (Setúbal, 1996).
Os estudos de demanda ambulatorial são mais comumente encontrados na literatura
que os estudos de demanda hospitalar. Estes últimos são escassos nas principais bases de
dados pesquisadas (PubMed, Lilacs, SciELO) e, em relação aos municípios de Niterói e
São Gonçalo, praticamente inexistentes (Carvalho et al., 1994; Setúbal, 1996; Acurcio &
Guimarães, 1998; Rocha et al., 2015; Starr, 2015).
Historicamente o HUAP tem sido capaz de refletir as situações endêmicas e
epidêmicas vivenciadas pela cidade de Niterói e municípios vizinhos (Setúbal, 1996;
Oliveira et al., 2001). Em um estudo sobre a demanda por parte de doenças exantemáticas,
realizado de 1994 a 1998 no HUAP, 21 (46,7%) dos 45 casos confirmados de sarampo
atendidos no HUAP. Além disso, este mesmo estudo, realizado com pacientes do HUAP,
foi capaz de detectar o ressurgimento do vírus do dengue no estado do Rio de Janeiro,
evidenciando elevadas taxas de infecção por este vírus entre os meses chuvosos de março
a junho, ao longo de quatro anos, coincidindo sempre com a ocorrência da doença na
cidade de Niterói (Oliveira et al., 2001).
Os estudos de demanda receberam, recentemente, algum destaque na mídia, em
decorrência do surgimento e da disseminação da infecção pelo vírus Zika (ZIKV). Em
um estudo realizado por Barcellos e colaboradores (2016), o padrão temporal de
hospitalizações ocorridas no período de janeiro de 2008 a fevereiro de 2016 foi analisado
em relação aos diagnósticos dados por ocasião da alta hospitalar e em relação aos estados
de origem dos pacientes, com dados obtidos do Sistema de Informações Hospitalares do
Sistema Único de Saúde (SIH/SUS). Observou-se súbito aumento da taxa de
hospitalização por malformações congênitas do sistema nervoso central (SNC) e por
síndrome de Guillain-Barré (SGB) na região do Nordeste brasileiro. Desde setembro de
2014, o número de internações por doenças inflamatórias do SNC (encefalite, mielite e
encefalomielite) vinha também aumentando na região, já alguns meses antes dos
relatórios iniciais sobre a epidemia nacional de Zika e de sua confirmação laboratorial
(Barcellos et al., 2016).
As hospitalizações por complicações neurológicas associadas à infecção pelo ZIKV
começaram a aumentar em número antes mesmo do primeiro alarme, em novembro de
2015, o que acabou por sugerir um possível efeito da infecção sobre a ocorrência de
microcefalia e malformações do SNC. O mesmo estudo demonstrou que houve aumento
dessas hospitalizações mesmo no período de inverno, quando as doenças transmitidas por
vetores têm menor importância. Considerando uma média de dois meses de latência entre
formas de transmissão não vetorial, como a transmissão sexual, seriam capazes de
ultrapassar os limites sazonais da epidemia (Barcellos et al., 2016).
O estudo acima ilustra a necessidade urgente de uma forma mais eficiente de
analisar os dados referentes às internações hospitalares, ao perfil de pacientes admitidos,
aos seus diagnósticos e às tendências temporais para que se possa ter maior competência
em detectar, conhecer e descrever novas epidemias e suas complicações. Com isso seria
possível minimizar alarmes falsos e pânico na população e melhor planejar o sistema de
saúde para atender a um súbito aumento da demanda.
A estruturação regional da assistência à saúde depende da descrição das
hospitalizações e dos fluxos migratórios de atendimentos médicos entre uma região e
outra. A procura de recursos diagnósticos e terapêuticos fora do seu local de residência
permite inferir o grau de resolutividade da assistência em uma determinada região.
Embora a universalidade do Sistema Único de Saúde estabeleça o direito à assistência em
qualquer serviço do sistema, é importante conhecer a procedência dos pacientes
(município de residência) para o planejamento da assistência à demanda local e regional
(Rocha et al., 2015).
A redução da carga global de doenças infecciosas, vivenciada nas últimas décadas,
foi resultado de diversos fatores, incluindo a melhora dos padrões sanitários e de higiene,
a descoberta de antibióticos e a implementação de programas de imunização. Nos últimos
50 anos o mundo observou a emergência de diversas novas infecções e a reemergência
de outras (Starr, 2015).
O uso clínico de antibióticos é possível desde a década de 1940. A partir de então
um crescente número de novas drogas e classes foi criado com a finalidade de tratar
bactérias, vírus, fungos e parasitas. O advento de novas técnicas, como a da reação em
quantificação de patógenos com melhor sensibilidade, especificidade, repidez e
facilidade. Tornou-se possível, portanto, diagnosticar e tratar infecções previamente
consideradas incuráveis ou relacionadas a significativas taxas de morbidade e
mortalidade. Ao mesmo tempo, o surgimento da resistência antimicrobiana tem limitado
o benefício de diversos fármacos e obrigado os médicos a recorrer a antimicrobianos
antigos, como é o caso da polimixina, usada para o tratamento de bactérias
gram-negativas multirresistentes (Starr, 2015).
No estudo realizado por Setúbal (1996) a demanda das DIP foi estudada ao longo
de três décadas de funcionamento (1965 a 1994) do Serviço de Infectologia do HUAP.
Foi computado no período de 1° de junho de 1965 até 31 de dezembro de 1994 um total
de 8630 internações e 8000 pacientes. A diferença quantitativa entre o número de
pacientes e o de internações deveu-se ao fato de terem ocorrido 630 reinternações. Dentre
as 8630 admissões, houve 1509 óbitos. As restantes 7121 resultaram em alta ou
transferência (apenas 611, ou 7,1% do total).
Mais da metade (53%) dos pacientes internados tinham menos de 15 anos de idade.
Houve, ao longo do estudo, crescente participação de faixas etárias mais elevadas, em
detrimento das crianças (Figura 1), principalmente no que se refere às menores de quatro
anos.
A mortalidade institucional global encontrada, de 18,9%, sofreu redução ao longo
dos anos e não apresentou diferença significativa entre os sexos.
Dentre as 8017 internações cujo município de origem pôde ser determinado, 41%
eram de Niterói e 33% de São Gonçalo. Todos os outros municípios reunidos somaram
26% do total. Destes, os que tiveram participação mais relevante foram Itaboraí, Magé,
Figura 1 - Participação de crianças e adultos conforme o triênio de internação no Serviço de Infectologia/HUAP. (1965-1994).
Fonte: SETÚBAL (1996)
A incidência decrescente de doenças como tétano, difteria e sarampo pode ser
claramente observada na Figura 2 e atribuída principalmente aos esforços iniciados com
a criação do Programa Nacional de Imunizações (PNI) em 1973. As vacinas
implementadas nesta década foram Sabin, BCG, tríplice bacteriana (difteria, tétano e
coqueluche – dTP) e sarampo. A queda da incidência dessas doenças preveníveis por
imunização é uma das características da transição epidemiológica vivida no Brasil, na
Figura 2 – Demanda devido a sarampo, difteria, tétano, meningoencefalites e aids em 8630 admissões no Serviço de Infectologia/HUAP (1965-1994).
Fonte: Adaptado de SETÚBAL (1996); SETÚBAL e colaboradores (1998)
As mudanças no perfil de doenças e pacientes internados em um serviço possuem
consequências que vão além da saúde pública, pois têm grande impacto na qualidade do
ensino e na formação de bons profissionais médicos. Tal impacto foi descrito no estudo
realizado por Pereira (2006) sobre a evolução do ensino da Disciplina de Doenças
Infecciosas e Parasitárias (DIP) na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ). De acordo com esse autor, o fechamento da emergência do
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho e a epidemia de aids transformaram a
enfermaria em um local pouco adequado para o ensino prático da graduação, devido à
complexidade dos pacientes internados e à menor frequência de internações por doenças
infecciosas frequentes na prática médica (Quadro 1). Este fato levou o curso de DIP a
buscar fora da enfermaria os recursos necessários para garantir a qualidade do ensino
prático. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
O aperfeiçoamento do PNI ao longo de seus mais de 40 anos de existência, o esforço
de diversas campanhas de atualização vacinal para alcançar o máximo de cobertura de
forma abrangente e aleatória tem o seu resultado consolidado nas Figuras 3 e 4. A ação
mais relevante e elogiada do Ministério da Saúde (MS) é a vacinação. Isso se deve aos
avanços conseguidos pelo PNI, que resultaram na redução de um expressivo número de
doenças e mortes (Brasil, 2003; Brasil, 2013).
A vacina tríplice bacteriana contra difteria, tétano e coqueluche (DTP), apesar de
disponível desde 1948, foi inicialmente implantada apenas em programas isolados, e
apenas em alguns estados. O PNI foi formulado em 1973, mas somente em 1990 recebeu
um maior impulso, levando a um aperfeiçoamento técnico, gerencial e operacional. A
partir desse ano, buscou-se a meta de vacinar rotineiramente 90% das crianças menores
de cinco anos com a DTP (Figura 4). Em 2002 já estava disponível no calendário básico
de vacinação infantil a vacina tetravalente (DTP e contra o Haemophilus influenzae –
Hib), administrada aos dois, quatro e seis meses de vida. Em 2012 foi introduzida a vacina
pentavalente (com a adição à vacina tetravalente da vacina contra hepatite B) para
crianças com menos de sete anos de idade (Brasil, 2013).
Ainda na Figura 4, observa-se em 2011 o início da epidemia de coqueluche, quando
a incidência de casos quadruplicou em relação à de 2010. A epidemia durou até 2013 e
afetou, principalmente, a faixa etária de menores de um ano de idade, acometendo
especialmente os indivíduos que não tinham completado o esquema vacinal com três
doses da vacina pentavalente aos dois, quatro e seis meses de vida, nem recebido os dois
reforços da DTP aos 15 meses e quatro anos de idade. O aumento do número de casos
neste período deveu-se ao comportamento cíclico na doença, que ressurge a cada três ou
cinco anos, às baixas coberturas vacinais levando ao acúmulo de bolsões de suscetíveis,
implementação do diagnóstico por PCR e ao fato de que a imunidade conferida pela
vacina, apesar de ser duradoura, não é permanente (Brasil, 2015c).
Quadro 1 - Distribuição das 30 causas mais comuns de internação no Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2005.
Causas das internações Nº % % A* Causas das internações Nº % % A*
Aids 1473 43,2 43,2 Síndrome mononucleose 37 1,1 90,2
Meningites 205 6,0 49,2 Pielonefrite 31 0,9 91,1
Estafilo e estreptococcias 199 5,8 55,1 Artrites a esclarecer 30 0,9 92,0
Leptospirose 147 4,3 59,4 Farmacodermias 30 0,9 92,9
Malária 146 4,3 63,7 Ofidismo 27 0,8 93,7
Varicela-zóster 133 3,9 67,6 Hanseníase 27 0,8 94,5
Endocardite infecciosa 119 3,5 71,0 Hepatites 27 0,8 95,2
Dengue 112 3,3 74,3 Neurocisticercose 24 0,7 96,0
Febres a esclarecer 101 3,0 77,3 Osteomielites 24 0,7 96,7
Abscessos em geral 98 2,9 80,2 Diarréias agudas 23 0,7 97,3
Pneumonias 86 2,5 82,7 Neoplasias hematológicas 22 0,6 98,0
Tuberculose pulmonar 67 2,0 84,7 Colagenoses 20 0,6 98,6
Tétano 52 1,5 86,2 Neoplasias sólidas 20 0,6 99,1
Paracoccidioidomicose 51 1,5 87,7 Encefalites 15 0,4 99,6
Erisipela 49 1,4 89,1 Leishmaniose tegumentar 14 0,4 100
* % A: porcentagem acumulada Fonte: PEREIRA (2006).
Figura 3 – Casos confirmados de sarampo e cobertura vacinal da tríplice viral em ações de rotina
Fonte: adaptado de BRASIL (2003, 2016)
Figura 4 – Casos confirmados de difteria, tétano e coqueluche e cobertura vacinal das vacinas tríplice bacteriana, tetravalente e pentavalente em menores de um ano de idade
*Cobertura vacinal tríplice bacteriana até 2001; tríplice bacteriana e tetravalente a partir de 2002; tríplice bacteriana, tetravalente e pentavalente a partir de 2012
Fonte: Adaptado de BRASIL (2003, 2016)
No Serviço de Infectologia do HUAP as doenças preveníveis por imunização foram
progressivamente sendo substituídas, na década de 1980, pela infecção pelo vírus HIV
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Cobertura vacinal tríplice viral Sarampo
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Cobertura vacinal tríplice bacteriana, tetravalente e pentavalente* Difteria
Tétano Coqueluche
(Setúbal, 1996). Em menos de uma década, a aids alcançou a quinta posição dentre as
doenças com maior número de internações nos 30 anos analisados neste estudo. Pode
atribuir-se à aids a reversão da tendência descendente da mortalidade observada a partir
de 1984. Esta doença foi a responsável por mais de 60% dos óbitos totais no estudo
(Figura 5). Enquanto os óbitos por causas gerais tendiam a uma queda acentuada, os
devidos à aids mostraram ascensão (Setúbal, 1998).
Figura 5 - Participação da aids nos óbitos gerais do Serviço de Infectologia do HUAP (1965 – 1994)
Fonte: SETÚBAL (1996)
O início da era da terapia antirretroviral combinada (TARVc) em 1996 foi
determinante para a melhora do prognóstico da infecção pelo HIV, com redução da
letalidade, aumento da sobrevida e à sua transformação em uma condição crônica. A
mortalidade de pacientes com contagem de linfócitos T CD4+ acima de 500 células/mm³
e em uso de TARVc há mais de seis anos é semelhante à da população geral (Andrade,
O monitoramento clínico é hoje um dos mais importantes requisitos para garantir a
vida saudável das pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA). Por isso foram acordadas em
reunião da Organização Panamericana de Saúde (OPAS) três metas para o monitoramento
em cascata, propostas pelo Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS
(sigla em inglês, UNAIDS) em 2014 e popularizadas como metas "90-90-90", segundo
as quais os países envolvidos deveriam, até o ano 2020, diagnosticar 90% das PVHA na
população, ministrar a TARVc a 90% das PVHA com diagnóstico, e manter em supressão
da replicação viral 90% das PVHA em uso de TARVc. A situação do Brasil nesta cascata
dos 90% é descrita na Figura 6 (Brasil, 2017 b).
Figura 6 - Cascata de cuidado contínuo do Brasil, 2015 Fonte: BRASIL (2017 b)
Os resultados apresentados no Boletim Epidemiológico HIV/aids de 2015
(BRASIL, 2015a) eram promissores. A Figura 7 exibe a evolução dos indicadores da
anos, o tratamento de 44% para 62% e a supressão viral passou de 75% em 2012 para
88% em 2014. É esperado que, dada a evidente melhora no cuidado das PVHA no Brasil,
haja também um avanço equivalente nos Municípios de interesse para o presente estudo,
especialmente no que diz respeito às internações e à taxa de mortalidade institucional por
HIV.
Figura 7: Tendências temporais na cascata de cuidado contínuo no Brasil, 2012-2014
Fonte: BRASIL (2015a)
Observou-se uma queda no coeficiente de mortalidade por aids no Brasil, que
passou de 6,0 óbitos/100mil habitantes em 2005, para 5,7 em 2014, o que representa uma
queda de 5%. No entanto, apenas as regiões Sul e Sudeste apresentaram tendência à queda
(Figura 8), com reduções de 10,6% e 19,7%, respectivamente. Já no estado do Rio de
óbitos/100mil habitantes, sem variações expressivas ao longo dos anos (Brasil, 2015a;
Brasil, 2017a).
Figura 8 - Coeficiente de mortalidade padronizado de aids (por 100 mil habitantes) segundo região de residência, por ano de óbito, 2007-2016.
Fonte: BRASIL (2017 a)
A necessidade de atualizar os resultados do trabalho de Setúbal e colaboradores
(1998) tornam importantes a realização de um estudo da demanda nos anos que se
3 OBJETIVOS
Objetivo Geral: descrever e quantificar a demanda do Serviço de Infectologia do HUAP/UFF no período de 1995 a 2016.
Objetivos Específicos:
a) Descrever a variação da demanda das principais doenças ao longo dos 22 anos de
observação, com foco nas modificações de letalidade, tempo de estada, reinternações,
distribuição por sexo, faixa etária, etnia e origem geográfica dos pacientes;
b) Comparar os resultados da variação da demanda do período de estudo com os obtidos
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 DESENHO, POPULAÇÃO E PERÍODO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo observacional retrospectivo da população correspondente aos
pacientes admitidos na enfermaria do Serviço de Infectologia do HUAP no período de
1995 a 2016.
4.2 COLETA DE DADOS
O Serviço de Infectologia possui um arquivo médico totalmente informatizado,
criado em 1993. Este arquivo, contendo os dados de todos os pacientes internados a partir
de 1965, é gerenciado por meio de um software que utiliza a linguagem de programação
Visual Basic, o Sistema Gerenciador de Internações no DIP (SGID). Para cada paciente
cadastrado no SGIC, há também uma ficha física, em papel, com dados descritivos, não
tabulares. A coleta de dados para este estudo foi realizada inicialmente no arquivo
eletrônico do SGID e, quando necessário, no arquivo físico do Serviço de Infectologia.
Sempre que necessário, os prontuários (físicos) dos pacientes foram consultados no
Arquivo Médico do HUAP. Para construção do banco de dados desta pesquisa os dados
do SGID foram inicialmente importados para uma planilha do Excel, e transferidos depois
desta planilha para o programa IBM® SPSS Statistics Software versão 18.0 for Windows.
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Todos os pacientes admitidos na enfermaria do Serviço de Infectologia no período
de 1995 a 2016 foram incluídos no estudo.
4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos os pacientes nos quais a variável “diagnóstico final” era
4.5 VARIÁVEIS DE INTERESSE
As variáveis utilizadas no estudo foram: sexo, idade, município de origem
(endereço no momento da internação), naturalidade, etnia, diagnóstico final, tempo de
internação, reinternações, desfecho clínico (alta, transferência ou óbito), ano de
internação e diagnósticos secundários.
O critério para definição da etnia foi subjetivo, sendo a classificação dos pacientes
conforme esta variável realizada pelo médico responsável pela internação. As diferentes
classificações utilizadas pelos médicos estão inseridas nas 14 categorias de etnia ou raça
mais frequentemente descritas pela população, segundo a autoidentificação proposta pelo IBGE: “branca, morena, parda, negra, morena clara, preta, amarela, brasileira, mulata,
mestiça, alemã, clara, italiana e indígena” (Petruccelli, 2013).
O cálculo da mortalidade institucional foi feito através da divisão do número de
óbitos pelo número de pacientes admitidos no mesmo período na enfermaria do Serviço.
A fim de facilitar a interpretação do resultado e a comparação com o estudo feito no
período de 1965 a 1994 (Setúbal, 1996), tal dado foi apresentado como número de óbitos
a cada 100 casos.
Na descrição dos resultados, foi feita uma distinção entre pacientes e admissões.
No cômputo dos pacientes, as reinternações não foram levadas em consideração. No
cálculo das admissões, por outro lado, todas as internações foram consideradas, mesmo
quando duas ou mais delas se referiam ao mesmo paciente.
4.6 CATEGORIZAÇÃO DOS DIAGNÓSTICOS
Os diagnósticos finais principais foram registrados conforme o redigido pelo
médico por ocasião da alta de cada doente. Com o objetivo de organizar esta informação,
foi feita a categorização desses diagnósticos em algumas síndromes ou grupos de doenças.
e casos de impetigo e gangrena foram agrupados em “Infecções de partes moles”. As
meningoencefalites virais, bacterianas e sem etiologia definida foram agrupadas em “Meningoencefalites”. Os casos de herpes zoster e oftálmico foram unificados. As
hepatites virais, medicamentosas e sem etiologia definida foram descritas como “Hepatites”. Os casos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar também foram
unificados. Por último, causas de internação não relacionados a doenças infecciosas como
as neoplásicas, cirúrgicas, traumáticas, cardiológicas, ortopédicas e neurológicas foram agrupadas em “causas não infecciosas”.
As categorias resultantes deste processo de agrupamento foram: Aids, Tuberculose,
Meningoencefalites, Infecções de partes moles, Pneumonias, Admissões por causas não
infecciosas, Leptospirose, Tétano, Coqueluche, Sarampo, Difteria e Diversos. Esta última
categoria reúne todos os diagnósticos cuja frequência foi menor que 4%. Alguns dos
diagnósticos na categoria "Diversos" foram analisados fora deste último grupo com o
intuito de comparar os dados obtidos com os do trabalho de Setúbal (1996).
4.7 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Para o processamento e análise descritiva dos dados utilizou-se o programa IBM®
SPSS Statistics Software versão 18.0 for Windows. Os dados foram apresentados em
tabelas, gráficos e medidas de frequência (absoluta e relativa), bem como sob a forma
de médias e medianas. Os cálculos estatísticos foram realizados através do programa
EpiInfo versão 7.2.2.6.
4.8 ASPECTOS ÉTICOS
O tratamento e apresentação dos dados garantirão o sigilo das informações e a
privacidade dos profissionais e pacientes envolvidos. Trata-se de um trabalho
observacional e retrospectivo, sem possibilidade de dano físico aos indivíduos estudados
obter o Termo de Consentimento Livre e Informado dos pacientes, garantimos, mesmo
sem o referido Termo: a) a qualidade e a confiabilidade das informações coletadas; b)
sigilo e privacidade dos dados obtidos dos prontuários dos pacientes e dos resultados dos
testes laboratoriais executados e c) que o material não será utilizado para outros fins que
não sejam os descritos neste projeto. Os dados coletados serão utilizados exclusivamente
nesta pesquisa e permanecerão sob a guarda do pesquisador responsável.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal Fluminense / FM / UFF / HU, constituído nos Termos
da Resolução CNS número 196/96 registrado na Comissão Nacional de Ética em
5 RESULTADOS
5.1 PANORAMA GERAL DAS INTERNAÇÕES
No período de janeiro de 1995 a dezembro de 2016 a enfermaria do Serviço de
Infectologia do HUAP realizou 4691 admissões. Destas, cinco foram excluídas do estudo
devido à ausência de diagnóstico final. A casuística do estudo foi então constituída de
4686 admissões, correspondentes a 3822 pacientes. Tal diferença é justificada pela
ocorrência de 864 reinternações.
Houve uma tendência à queda do número de internações nas últimas duas décadas
(Gráfico 1). Tal tendência não se acompanhou de aumento do tempo de permanência dos
pacientes (dados não apresentados). O número médio anual de internações foi 213 (desvio
padrão 54,4). O ano com o menor número de internações foi o de 2009, em que ocorreram
132 admissões, e o ano com o maior número foi o de 1995, em que ocorreram 357. Não
se observou, em relação aos principais diagnósticos analisados, qualquer variação sazonal
ao longo do período de estudo (dados não apresentados).
Gráfico 1 - Serviço de Infectologia/HUAP - Frequências absoluta e relativa das 4686 admissões por ano de estudo (1995-2016).
7, 6% 6, 3% 4, 6% 5, 4% 5, 0% 4, 7% 4, 5% 5, 4% 5, 0% 4, 7% 4, 7% 5, 7% 3, 9% 3, 2% 2, 8% 3,7% 4,5% 3,4% 3,9% 4,9% 3,1% 2,9% 0 50 100 150 200 250 300 350 400 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
5.1.1 Distribuição por sexo
Entre as 4686 admissões, 2763 (59%) corresponderam a pacientes do sexo
masculino. Ao longo dos 22 anos de observação, 3822 pacientes foram admitidos na
enfermaria, dos quais 2250 (59%) eram homens e 1572 (41%), mulheres (Tabela 1). A
diferença numérica em relação ao total de internações se deve a ocorrência de 864
reinternações. Destas, 351 (40,6%) corresponderam a pacientes do sexo feminino e 513
(59,4%) a pacientes do sexo masculino, demonstrando que os homens foram os
responsáveis pela maior parte das reinternações, ainda que esta diferença não tenha sido
significativa (p>0,05).
Tabela 1 - Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição por sexo dos pacientes internados e das reinternações* (1995-2016).
Sexo Pacientes N (%) Reinternações N (%) Masculino 2250 (59,0) 513 (59,4) Feminino 1572 (41,0) 351 (40,6) TOTAL 3822 (100,0) 864 (100,0)
* Teste do qui-quadrado de Pearson – p> 0,05
5.1.2 Distribuição por idade
As idades dos pacientes variaram de menos de um a 100 anos, com média de 36,6
anos e desvio padrão de 21,3 anos. A mediana das idades foi de 36 (Q1 20,0; Q3 51,0).
A população consistiu principalmente de indivíduos adultos, sendo maiores de 14 anos
de idade 3102 (81,9%) pacientes (Gráfico 2). Das reinternações, 827 (95,7%) ocorreram
Gráfico 2 - Serviço de Infectologia/HUAP – Distribuição dos 3787* pacientes por faixa etária (1995-2016).
* Em 35 pacientes a idade não foi registrada
Com o passar dos anos, ocorreu uma nítida redução do número de admissões de
menores de 20 anos de idade, acompanhando a crescente importância da faixa etária
maior que 50 anos. No primeiro biênio do estudo, a faixa etária menor que 15 anos de
idade representava 27% (175) das 648 admissões. Já nos últimos quatro biênios, este
percentual caiu para menos de 10%, sendo que, no último biênio, correspondeu a 2,8%
(oito) das 283 admissões (Gráfico 3). Em 35 (0,92%) pacientes a idade não foi registrada.
Os pacientes com 60 ou mais anos de idade representaram 8% (52) dos 648 casos
do primeiro biênio do estudo e aumentaram sua participação para 34,3% (97) das 283
admissões nos últimos dois anos.
128 218 169 170 244 610 634 586 491 294 243 0 200 400 600 800 <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69
Gráfico 3 - Serviço de Infectologia/HUAP – Distribuição das 4651* admissões por faixa etária conforme biênio (1995-2016).
* Em 35 pacientes a idade não foi registrada
95-96 97-98 99-00 01-02 03-04 05-06 07-08 09-10 11-12 13-14 15-16 >69 19 24 21 23 27 35 24 22 25 46 35 60-69 33 19 27 21 36 22 29 14 32 47 62 50-59 31 40 45 52 49 51 60 53 67 102 59 40-49 91 80 69 66 82 86 61 52 63 66 43 30-39 138 85 105 117 78 89 44 59 77 60 37 20-29 108 72 78 84 89 76 55 57 53 54 31 15-19 53 36 32 16 30 29 18 17 20 15 8 10-14 27 29 26 23 24 19 11 15 9 5 1 5-9 55 23 11 20 15 25 13 5 5 1 3 1-4 55 33 23 29 20 33 8 9 10 4 0 <1 38 23 13 17 7 11 10 1 5 2 4 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
5.1.3 Distribuição por etnia
Dos 3822 pacientes avaliados, a etnia foi registrada pelo médico responsável pela
admissão em 3527, sendo 1757 (49,8%) considerados brancos, 853 (24,2%) pardos e 613
(17,4%) negros. Foram considerados índios 303 pacientes (8,6%) e amarelo apenas um
(0,03%).
5.1.4 Distribuição quanto ao município de origem
Das 4686 internações, o município de residência no momento da admissão foi
registrado em 4512. Niterói (1758; 39%) e São Gonçalo (1644; 36,4%) foram os
municípios de residência mais frequentes. Seguiram-se os municípios de Itaboraí, com
6,1% das admissões, Rio de Janeiro, com 6,0% e Maricá, com 2,9%. Todos os outros
municípios registrados tiveram menor frequência.
5.1.5 Principais diagnósticos finais
Após o agrupamento dos diagnósticos finais, observou-se que os motivos mais
frequentes para as admissões foram, em ordem decrescente, a aids, com 1312 (28%)
admissões, as causas não infecciosas (447 ou 9,5%), meningoencefalites (432 ou 9,2%),
infecções de partes moles (427 ou 9,1%), tuberculose (272 ou 5,8%), pneumonia e
leptospirose, estas duas últimas com 212 admissões cada (4,5%) (Tabela 2).
As principais causas de admissão variaram ao longo dos anos de estudo conforme
o Gráfico 4. A aids permaneceu por todo o período de estudo como a principal causa de
internação, exceto no último ano quando foi ultrapassada pelas causas não infecciosas.
Esta última causa de admissão ganhou importância crescente nos últimos três anos do
estudo. As meningoencefalites sofreram queda progressiva do número de internações,
estando 84% (363) dos casos concentrados na primeira década do estudo. Não houve
Admissões por infecções de partes moles e pneumonias ocorreram de forma
constante ao longo de todo o período de estudo. Houve uma acentuada redução das
admissões por leptospirose a partir de 2008, com menos de seis admissões por ano e
nenhuma em 2015 e 2016. O tétano respondeu por 18 admissões, tendo ocorrido nos
últimos nove anos apenas uma admissão por esta doença, em 2012. Ocorreram 14
admissões por difteria, concentradas nos primeiros três anos do estudo. Não fosse por
uma única admissão por difteria em 2007, a enfermaria do Serviço de Infectologia poderia
ter sido considerada livre desta doença desde 1999. Houve apenas nove diagnósticos de
sarampo durante os 21 anos do estudo, registrando-se oito em 1997 e um único em 1998.
A coqueluche respondeu por 20 admissões, cuja distribuição foi regular ao longo do
estudo. O ano com maior número de casos foi o de 2011, em que houve cinco admissões.
A última admissão por coqueluche deu-se em 2013. A febre tifoide motivou apenas três
internações no presente estudo: uma em 1997, outra em 1998 e uma última em 2003.
Tabela 2 - Serviço de Infectologia/HUAP - Principais diagnósticos finais das admissões ocorridas entre 1995-2016.
Diagnóstico principal N %
Aids 1312 28,0
Causas não infecciosas 447 9,5
Meningoencefalites 432 9,2
Infecções de partes moles 427 9,1
Tuberculose 272 5,8 Pneumonias 212 4,5 Leptospirose 212 4,5 Varicela 135 2,9 Dengue 110 2,4 Acidentes ofídicos 101 2,2 Herpes zoster/oftálmico 97 2,1
Diagnósticos com frequência < 2% 929 19,8
Gráfico 4 - Serviço de Infectologia/HUAP - Principais causas de admissões ao longo dos anos do estudo (1995-2016) (n= 4625).
As meningoencefalites responderam por 282 das 996 (28,3%) admissões de
pacientes com até 19 anos de idade. A aids foi o principal diagnóstico final na faixa etária
de 20 a 59 anos, totalizando 1200 dentre as 3013 (39,8%) admissões. Observou-se uma
maior importância das causas não infecciosas, das pneumonias e das infecções de partes
moles nos pacientes com mais de 59 anos de idade (Gráfico 5).
Sete dos 18 (39%) casos de tétano ocorreram em idosos acima de 70 anos de idade
e três (17%) outros em pacientes entre 60 e 69 anos. Houve um caso desta doença em um
lactente menor de um ano de idade e dois casos entre crianças de cinco a nove anos. Os
outros cinco casos de tétano (27,8%) distribuíram-se igualmente pelas restantes faixas
etárias. A difteria concentrou-se na faixa etária de um a 14 anos de idade, acometida por
12 dos 14 casos (85,7%). Dezesseis das 20 admissões por coqueluche (80%) foram de
crianças com até um ano de idade. Em todas as admissões por esta doença os pacientes
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 Aids Tuberculose
Meningoencefalites Infecções de partes moles
Pneumonias Doenças não infecciosas
tinham menos de 10 anos de idade. Em seis das nove (67%) admissões por sarampo os
pacientes eram jovens de 20 a 29 anos de idade; em duas outras os pacientes tinham de
15 a 19 anos de idade; a admissão restante foi a de uma criança com menos de um ano de
idade.
Evoluíram para o óbito quatro (22,2%) dos 18 pacientes admitidos por tétano, todos
com idade acima de 50 anos; um (7,1%) dos 14 pacientes admitidos por difteria, uma
criança de um ano de idade; um (5%) dos 20 pacientes admitidos por coqueluche, uma
criança menor de um ano. Nenhum dos nove casos de sarampo evoluiu para o óbito.
Gráfico 5 - Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição dos diagnósticos principais por faixa etária (1995-2016).
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69
Aids Tuberculose Meningoencefalites
Infecções de partes moles Pneumonias Doenças não infecciosas Leptospirose
5.2 REINTERNAÇÕES
Considerando o elevado número de reinternações, cabe uma avaliação à parte de
suas principais causas, bem como das características dos pacientes. Houve um
predomínio do sexo masculino (513/2250) em relação ao sexo feminino (351/1572), mas
esta diferença não foi significativa (p=0,82). Não houve nenhuma readmissão no ano
2016.
Entre as 864 reinternações, o principal diagnóstico final foi o de aids, atribuído a
563 (65,2%) delas. Seguiram-se outros diagnósticos com frequência bastante inferior:
causas não infecciosas, pneumonias, infecções de partes moles, tuberculose e
meningoencefalites, que responderam, respectivamente, por 52, 41, 31, 30 e 26
reinternações (Tabela 3). A predominância do diagnóstico de aids manteve-se ao longo
dos 22 anos do estudo (Gráfico 6).
O ano de 1995 foi aquele em que houve o maior número de reinternações por aids,
com 48 readmissões. A partir de 2002 houve uma nítida tendência à queda do número de
readmissões por aids, que se reduziu a apenas seis em 2015 e a nenhuma em 2016 (Gráfico
7).
Tabela 3 - Serviço de Infectologia/HUAP – Principais causas de reinternações (1995-2016)
Diagnóstico Principal N %
Aids 563 65,2
Causa não infecciosa 52 6
Pneumonia 41 4,7
Infecções de partes moles 31 3,6
Tuberculose 30 3,5
Meningoencefalites 26 3
Leptospirose 3 0,3
Diagnóstico com frequência <2% 118 13,7
Gráfico 6 - Serviço de Infectologia/HUAP - Principais causas para as readmissões ao longo dos anos do estudo (1995-2016) (n= 864)
Gráfico 7 - Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição anual das readmissões por aids ao longo dos anos do estudo (1995-2016) (n= 563)
0% 20% 40% 60% 80% 100% 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 200 8 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 Aids Tuberculose
Meningoencefalites Infecção de partes moles
Pneumonias Doenças não infecciosas
Leptospirose Diagnóstico com frequência <2%
0 10 20 30 40 50 60 199 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 200 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6
5.3 MORTALIDADE INSTITUCIONAL
A mortalidade institucional, calculada mediante a divisão entre o número de óbitos
e o número de pacientes admitidos em determinado período, foi de 11,3% entre 1995 e
2016. Houve um total de 432 óbitos, 281 (65%) entre os homens e 151 (35%) entre as
mulheres (p= 0,006). A mortalidade institucional entre os pacientes do sexo masculino
foi de 12,5% e de 9,6% entre os do sexo feminino. A mortalidade institucional global
sofreu importante redução ao longo dos anos, caindo de 16,9% nos anos de 1995-1996
para 5% no último biênio (Gráfico 8). Não foi possível obter o desfecho de seis pacientes
(0,16%).
Gráfico 8 - Serviço de Infectologia/HUAP - Mortalidade institucional conforme o biênio de internação (1995-2016)
A distribuição da mortalidade institucional por faixa etária é a mostrada no
Gráfico 9. A mortalidade institucional foi maior (23,7%) na faixa etária acima de 69 anos
e menor em crianças e adolescentes entre 5 e 9 e 10 a 14 anos de idade (3 e 2,9%,
respectivamente). Os maiores valores de mortalidade institucional foram os que se
16,9% 9,2% 11,3% 12,8% 13,9% 14,1% 10,9% 5,5% 10,6% 7,4% 5,0% 0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0% 14,0% 16,0% 18,0%
verificaram entre os idosos acima de 69 anos, nos quais foram quase o dobro dos
observados nas faixas etárias imediatamente anteriores, de adultos e idosos.
Para avaliar o impacto da aids na mortalidade institucional global construiu-se o
Gráfico 10, que apresenta as curvas de mortalidade institucional global e mortalidade
institucional com a exclusão dos pacientes sem o diagnóstico de aids. Observou-se que a
aids contribuiu para a manutenção de níveis mais elevados da mortalidade institucional
no Serviço desde o início deste estudo até o biênio 2013-2014, quando a influência dos
óbitos por esta doença deixou de se fazer sentir.
Gráfico 9 - Serviço de Infectologia/HUAP - Mortalidade por faixa etária (1995-2016)
5,5% 4,6% 3,0% 2,9% 8,2% 9,8% 12,7% 14,0% 13,3% 11,6% 23,7% ,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69 Mortalidade
Gráfico 10 - Serviço de Infectologia/HUAP – Impacto da aids na mortalidade institucional (1995-2016).
5.4 – ESTUDO DAS DOENÇAS MAIS FREQUENTES
5.4.1 Aids
Ocorreram 1312 (28%) admissões cujo diagnóstico principal foi o de aids,
correspondendo a 749 pacientes (média de 1,8 internações/paciente), dos quais 480 eram
homens e 269 mulheres. A predominância do sexo masculino manteve-se constante ao
longo dos anos. Houve aumento da participação dos adultos acima de 50 anos a partir de
2011 (Gráfico 11). Os 749 pacientes com aids eram, em sua maioria, adultos jovens
concentrados na faixa etária de 20 e 49 anos (76,5%).
A aids foi a responsável por 563 (65%) das 864 readmissões, 363 delas de pacientes
do sexo masculino e 200 de pacientes do sexo feminino. Não se observou diferença
significativa entre as reinternações, no que diz respeito ao sexo dos pacientes (p>0,05).
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20%
A participação da aids foi crescente e diretamente proporcional ao número de
reinternações. Eram devidas à aids 54% das das primeiras readmissões, mas este
percentual chegou a 100% das nonas reinternações. Um único paciente com aids foi
readmitido 11 vezes. A faixa etária que respondeu pelo maior número de reinternações
foi a de 30 a 39 anos (Gráfico 12).
As principais doenças oportunistas responsáveis pelas internações dos pacientes
com aids foram neurotoxoplasmose (170 ou 13,0%), pneumocistose (107 ou 8,2%),
tuberculose pulmonar (98 ou 7,5%), tuberculose extrapulmonar (64 ou 4,9%), esofagites
e infecções de pele e partes moles (ambas a categorias com 38 casos cada, ou 2,9%),
herpes zoster (36 ou 2,8%), sarcoma de Kaposi (33 ou 2,5%), meningoencefalite
criptocócica, linfoma/leucemia e diarreia (cada uma das quais responsável por 31
admissões ou 2,4%).
A única infecção oportunista cujo número de casos mostrou tendência ao aumento
foi a tuberculose, com 33 (21,9%) das infecções oportunistas de 1995 a 2000 e 50 (59,5%)
de 2011 a 2016. As esofagites se mantiveram praticamente estáveis, enquanto o número
de admissões por neurotoxoplasmose, pneumocistose e neurocriptococose sofreu queda
Gráfico 11: Serviço de Infectologia/HUAP: Distribuição dos 749 pacientes admitidos com aids por faixa etária e ano de admissão (1995-2016).
Gráfico 12 - Serviço de Infectologia/HUAP - Reinternações por aids distribuídas por faixa etária (n=563). 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 >69 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 60-69 1 1 1 0 0 2 0 1 1 0 3 2 0 0 1 0 3 0 1 1 3 2 50-59 4 4 1 1 4 3 3 5 3 7 3 8 4 8 2 2 5 7 8 13 4 4 40-49 9 9 9 6 7 8 10 5 13 9 11 17 11 6 6 4 7 10 11 12 6 4 30-39 17 16 13 11 14 14 13 17 9 9 12 17 5 4 11 8 11 8 5 10 8 5 20-29 13 8 4 8 9 6 4 3 7 6 8 10 11 9 4 4 5 6 5 4 3 4 <20 5 3 1 2 0 0 1 1 3 3 3 2 6 1 2 1 0 1 1 3 2 1 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1 1 4 8 107 219 131 71 16 5 0 50 100 150 200 250 <5 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69 Aids
Gráfico 13 - Serviço de Infectologia/HUAP: Internações por infecções oportunistas em pacientes com aids (1995-2016) n=1307.
A letalidade por aids foi de 26,3% (197 óbitos em 749 pacientes). Houve 65 óbitos
(24,2% de letalidade) entre as mulheres e 132 óbitos entre os homens (27,6%), mas esta
diferença não foi significativa (P> 0,05). A letalidade por aids sofreu considerável queda
e passou de 40% em 1995 para 5% em 2016 (Gráfico 14). A faixa etária com o maior
número de óbitos foi a situada entre 30 e 39 anos, com 55 (27,9%) falecimentos. As
maiores letalidades, de 42,9% e 41,2% ocorreram, respectivamente, nas faixas etárias de
1 a 4 anos, com três óbitos em sete crianças e 15 a 19 anos, com sete óbitos em 17 jovens.
23 14 22 20 25 26 14 11 7 5 3 10 10 15 12 15 19 8 7 4 3 4 18 5 10 17 23 17 13 9 19 23 8 10 6 1 4 2 3 4 1 1 4 1 2 4 4 7 3 6 3 4 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
