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APITULO
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Litíase Urinária
Nelson Rodrigues Netto Jr.
A urolitíase é uma das doenças mais freqüentes do trato urinário, cuja existência há sete mil anos foi documentada por meio de estudos antropológicos que revelaram a presença de cálculos em múmias egípcias. Dados japoneses recentes indicam que a possi-bilidade de a população desenvolver cálculo urinário no decurso da vida é de 5,4%.
EPIDEMIOLOGIA
Os fatores epidemiológicos da urolitíase envol-vem raça, sexo, idade, aspectos nutricionais e dietéti-cos, clima, ocupação profissional e atividade física, sendo os mais importantes a herança hereditária e os fatores dietéticos.
FATORES INTRÍNSECOS
Hereditariedade
O caráter familiar da doença é há muito tempo conhecido. A predisposição à litíase é decorrente da alteração poligênica de penetrância variável, de ma-neira que a gravidade da doença varia de geração para geração, sendo rara entre negros e índios.
Idade e Sexo
Nos Estados Unidos, no período de 1976 a 1980, foram entrevistados 25.286 indivíduos. Verificou-se que a prevalência de cálculo renal aumenta com a ida-de até os 70 anos, diminuindo a seguir, porém man-tendo-se mais elevada no homem do que na mulher e maior nos brancos do que nos negros. Nos hispâni-cos e asiátihispâni-cos, a prevalência é intermediária entre brancos e negros.
O pico máximo ocorre entre os 30 e os 50 anos, afetando predominantemente o sexo masculino, numa relação 3:1.
FATORES EXTRÍNSECOS
Geografia
A incidência de urolitíase é maior em regiões montanhosas e tropicais.
Condições Climáticas
A incidência da litíase está sujeita à variação sa-zonal; é maior nos meses mais quentes, relacionados
com o aumento da perspiração e conseqüente aumen-to da concentração urinária. A temperatura ambiente e a maior exposição à luz solar constituem variáveis de risco para a litíase urinária. Assim, nos Estados Unidos, os estados do Sul têm maior prevalência de cálculo do que os estados do Norte.
Ingestão Hídrica
O aumento da ingestão hídrica com o intuito de diminuir a ocorrência de urolitíase é uma observação clínica há muito conhecida. A experiência realizada em duas cidades vizinhas, em Israel, é um exemplo clássico. Na cidade A, os habitantes foram instruídos a ingerir 2.000-3.000ml/dia de água, ao passo que, na cidade B, o consumo não ultrapassou 1.000ml/dia. Após um período previamente estabelecido, verificou-se que a cidade A apreverificou-sentou estatisticamente menos episódios de calculose urinária. Os demais constituin-tes da dieta foram os mesmos em ambas as popula-ções, assim como não havia diferença climática entre as cidades.
Dieta
Durante os períodos em que o consumo de pro-teína animal esteve reduzido, como durante as duas guerras mundiais, a incidência de cálculos também esteve reduzida. A incidência de cálculo vesical endê-mico está associada à desnutrição, ao passo que o cálculo renal é mais freqüente na população de padrão de vida mais elevado.
Um estudo realizado no Japão mostrou que, após a Segunda Guerra Mundial, com a mudança do estilo de vida, a industrialização e a introdução de há-bitos ocidentais no país, a prevalência de litíase uri-nária passou de 53,8/100.000 habitantes em 1965 para 92,5/100.000 em 1985.
Ocupação
Os indivíduos que trabalham em ambientes quen-tes apresentam maior incidência de urolitíase.
A pesquisa de litíase em trabalhadores mostrou que aqueles que atuam em ambientes externos têm prevalência de cálculo cinco vezes maior do que aqueles que trabalham em locais internos. A desidrata-ção crônica é o principal fator de risco de operários que atuam em zonas tropicais, e a prevenção pode ser
facilmente alcançada com o aumento da ingestão de água. As Forças Armadas americanas verificaram que a incidência de calculose renal era de 2,2/1.000 nos aviadores, em comparação com 1,2/1.000 na popu-lação civil. A explicação baseou-se na predisposição à desidratação que ocorre com os aviadores.
Condições Socioeconômicas e Nível de Educação A calculose urinária é um problema muito sério em países em desenvolvimento, como na Turquia. Nesse país, a prevalência de litíase é alta nos indiví-duos de baixo nível socioeconômico e menor índice de educação. Não se verificou diferença entre habi-tantes da zona urbana e da rural.
Estudos epidemiológicos sugerem que a intera-ção entre os fatores de risco intrínsecos e extrínsecos resulta na formação de cálculos.
ETIOLOGIA
Embora a nefrolitíase ainda não seja conhecida na sua totalidade, sabe-se que vários fatores concor-rem para a formação das cinco categorias de cálculos de importância clínica. Como os cálculos ureterais ori-ginam-se nos rins e migram para o ureter, entende-se que sua etiologia seja a mesma da nefrolitíase e, por-tanto, as duas entidades serão tratadas em conjunto.
CÁLCULOSDE ÁCIDO ÚRICO
Os cálculos de ácido úrico (AcUr) correspon-dem a 8% dos cálculos observados nos países indus-trializados. O ácido úrico resulta não só da produção endógena, mas principalmente de fonte exógena, por meio da ingestão protéica. Cristais de ácido úrico podem agir como núcleo para o crescimento de cris-tais de oxalato de cálcio (epitaxia) ou formar cálcu-los de ácido úrico puro (Fig. 6.1). Apenas 25% dos portadores de cálculos de ácido úrico apresentam gota como enfermidade associada, o que reflete o aumento da produção endógena de ácido úrico; os restantes 75% ingerem proteínas em excesso. Mui-tos dos pacientes com gota formam os cálculos du-rante o uso de uricosúricos no tratamento da artrite; entretanto, nem a gota nem a hiperuricemia são con-dições necessárias para a formação de cálculos de ácido úrico.
O ácido úrico é o produto final do metabolismo das purinas. Nas condições associadas ao aumento do me-tabolismo das purinas e, conseqüentemente aumento da produção de ácido úrico, há maior incidência de cálcu-los de ácido úrico, como nas doenças mieloproliferativas, ou em tratamento quimioterápico. Esse tipo de cálculo ocorre mais freqüentemente em judeus e italianos, po-dendo também ser observado em pacientes com diarréia crônica, ileostomia e desidratação. De modo geral, sur-ge em situações em que a urina torna-se muito ácida, favorecendo a precipitação do ácido úrico.
CÁLCULOSDE CISTINA
Os cálculos de cistina ocorrem na cistinúria, altera-ção hereditária do metabolismo de aminoácidos, com característica autossômica recessiva. Essa entidade cor-responde a 1% de todos os cálculos em nosso serviço.
Nessa condição, existe o transporte anormal da cistina, ornitina, lisina e arginina no rim e no trato gas-trintestinal. A única manifestação clínica dessa anor-malidade é a formação de cálculos de cistina, que são pouco solúveis na urina.
Assim, o paciente portador dessa alteração me-tabólica, ingerindo uma dieta normal, absorve a meti-onina, que é transformada em cistina no fígado. A cis-tina é eliminada pelos rins por filtração glomerular e, não sendo reabsorvida, atinge concentrações excessi-vas na urina, o que resulta em cristalização e forma-ção de cálculos.
CÁLCULOSDE FOSFATO AMONÍACO MAGNESIANO
(ESTRUVITA)
A presença da estruvita indica que houve infec-ção prévia por bactéria desdobradora de uréia,
produ-zindo amônia e alcalinizando a urina (Fig. 6.2). O fa-tor primário da gênese desse tipo de cálculo é a enzi-ma bacteriana urease, que hidrolisa a uréia forenzi-mando CO2 e amônia. Os cristais de estruvita começam a se
formar em pH de aproximadamente 7,5, e a precipi-tação aumenta à medida que aumenta o pH. Assim é explicada a presença desses cálculos em pacientes com infecção por bactérias que alcalinizam a urina, como Proteus, Pseudomonas e Klebsiella.
Fig. 6.1 — Cálculo de ácido úrico.
Fig. 6.2 — Cálculo de estruvita.
O cálculo de estruvita é mais freqüente em mu-lheres, provavelmente porque são mais suscetíveis à infecção do trato urinário. A prevalência também é maior em pacientes com lesão medular e nos porta-dores de conduto ileal, que em geral mantém a urina persistentemente infectada. A bactéria mais freqüen-temente identificada pertence ao gênero Proteus, e o cálculo geralmente é do tipo coraliforme. Cálculo co-raliforme é aquele que acomete a pelve renal e pelo menos um grupo calicinal. Denomina-se cálculo co-raliforme completo quando ocupa toda a via excreto-ra, ou seja, a pelve e os três grupos calicinais. Carac-teriza-se por apresentar, em sua composição, estruvita e carbonato de cálcio.
O quadro clínico é variado, podendo ser represen-tado pela forma clássica, com dor lombar, febre (infec-ção urinária) e presença do cálculo, ou silenciosa e in-sidiosa, com comprometimento da função renal, até ser estabelecido, finalmente, o diagnóstico do cálculo.
O tratamento, em linhas gerais, visa à extração ci-rúrgica do cálculo, combate à infecção urinária e, even-tualmente, tratamento de algum distúrbio metabólico. CÁLCULOSDE OXALATODE CÁLCIO
EDE FOSFATODE CÁLCIO
Tanto os cálculos de oxalato de cálcio quanto os de fosfato de cálcio são, basicamente,
decor-rentes de alterações do metabolismo do cálcio e, portanto, serão analisados em conjunto. Estes cál-culos acometem o trato urinário superior e são os que mais freqüentemente ocorrem nos Estados Unidos e no Brasil.
O termo hipercalciúria idiopática foi usado para definir a associação de cálculos de cálcio re-correntes com hipercalciúria de etiologia desconhe-cida.
A hipercalciúria pode ser classificada em três ti-pos: absortiva, renal e reabsortiva.
Hipercalciúria Reabsortiva
A hipercalciúria reabsortiva é caracterizada pelo hiperparatireoidismo primário. A alteração básica é a produção excessiva de hormônio (PTH) pelas parati-reóides, o que condiciona o aumento da reabsorção óssea (atividade osteoclástica); como produto final, ocorre o aumento do cálcio no plasma sangüíneo (hi-percalcemia) e na urina (hipercalciúria). Apesar de haver aumento da reabsorção do cálcio pelo túbulo renal, não é possível a compensação do excesso de cálcio que chega ao túbulo renal, culminando com a elevada eliminação urinária de cálcio (Fig. 6.3).
Hipercalciúria Absortiva
A hipercalciúria absortiva ocorre pelo aumento da absorção intestinal de cálcio, e é a forma mais freqüente da hipercalciúria. Em decorrência disso, aumenta o cál-cio sangüíneo e, conseqüentemente, o aporte de cálcál-cio ao túbulo renal, determinando a supressão da função da paratireóide. A hipercalciúria é decorrente do aumento da filtração renal de cálcio, mas com diminuição da reab-sorção tubular do cálcio decorrente da supressão da fun-ção paratireóidea. O excesso de eliminafun-ção urinária de cálcio é compensado pela maior absorção intestinal, o que permite manter o cálcio sangüíneo dentro de níveis normais (Fig. 6.4)
Fig. 6.3 — Representação esquemática da hipercalciúria reabsortiva.
Fig. 6.4 —Representação esquemática da hipercalciúria absortiva.
Hipercalciúria Absortiva Tipo I
O cálcio urinário encontra-se elevado durante todo o exame laboratorial.
Hipercalciúria Absortiva Tipo II
O cálcio urinário encontra-se elevado somen-te na fase de sobrecarga de cálcio do exame labo-ratorial.
Hipercalciúria Renal
Na hipercalciúria renal, detecta-se defeito primá-rio no rim, havendo deficiência na reabsorção tubular de cálcio. A redução da concentração do cálcio sangüí-neo estimula a paratireóide. A hiperatividade da parati-reóide mobiliza o cálcio dos ossos e aumenta a absor-ção intestinal de cálcio devido ao excesso de hormônio da paratireóide (PTH). Ao contrário do hiperparatireoi-dismo primário, no hiperparatireoihiperparatireoi-dismo secundário o cálcio sangüíneo é normal (Fig. 6.5).
O comportamento do cálcio é variável de acor-do com o tipo de hipercalciúria (Tabela 6.1)
PATOLOGIA
As alterações patológicas causadas pela urolitíase são decorrentes da obstrução e da infecção urinária. De acordo com o tamanho e a localização do cálculo no tra-to urinário, as lesões decorrentes podem até causar a destruição do rim. Assim, pequenos cálculos situados na junção pieloureteral ou no ureter podem causar obstru-ção urinária. Como conseqüência, e de maneira progres-siva, desenvolve-se lesão do parênquima renal (Fig. 6.6). A estase, outra complicação da urolitíase, geral-mente leva à infecção urinária secundária quando o cálculo causa obstrução do trato urinário.
Tabela 6.1
Mecanismo do cálcio na hipercalciúria
C á l c i o Hipercalciúria reabsortiva Hipercalciúria absortiva Hipercalciúria renal
Sangue + n n
Urina + + +
Absorção intestinal n + +
Mobilização óssea + n +
n, normal; +, aumentado.
Fig. 6.5 —Representação esquemática da hipercalciúria renal.
Fig. 6.6 — Hidronefrose.
QUADRO CLÍNICO
Sintomas
Os cálculos pequenos, localizados nos cálices e ra-ramente produzindo obstrução, são geralmente assinto-máticos. Por outro lado, os cálculos que causam obstru-ção, quer dos cálices, quer da junção pieloureteral, ge-ralmente se manifestam por dor lombar secundária à distensão, tanto do parênquima como da cápsula renal. As cólicas ocorrem secundariamente ao hiperperistaltis-mo e ao espashiperperistaltis-mo da musculatura lisa dos cálices e dos
EXAMES SUBSIDIÁRIOS
O paciente portador de cólica renal, ao ser aten-dido em caráter de urgência, deve realizar os seguin-tes exames:
Urina
Proteinúria discreta, devido à hematúria, às vezes macroscópica, acompanha a maioria dos casos. O pH da urina, quando maior que 7,6, sugere infecção por bactérias que desdobram a uréia, numa evidência de que o cálculo pode ser de fosfato amoníaco magnesia-no. O exame do sedimento pode revelar leucocitúria, hematúria, bacteriúria e cristalúria, e o tipo de cristal encontrado pode ser indicativo do tipo de cálculo. Radiografia Simples do Abdome
O exame radiológico, sem o uso de contraste, de-monstra cerca de 90% dos cálculos renais (Fig. 6.8). Os 10% restantes incluem os casos de cálculos radio-transparentes e os cálculos não demonstráveis, por se-rem muito pequenos (menos de 2mm de diâmetro) ou estarem sobrepostos a estruturas ósseas.
bacinetes. Esse quadro pode ser acompanhado de náu-seas e vômitos, distensão abdominal devido a íleo para-lítico, hematúria macroscópica e febre com calafrios, no caso de haver infecção associada.
Ao contrário dos cálculos metabólicos, os cálcu-los infecciosos, como são os cálcucálcu-los coraliformes, podem não apresentar sintomatologia dolorosa. Cálcu-lo coraliforme é aquele que ocupa toda a pelve renal e pelo menos um grupo calicinal. Quando situado na pelve renal e nos três grupos calicinais, denomina-se coraliforme completo ou de grau III (Fig. 6.7).
Fig. 6.7 — Cálculo coraliforme completo bilateral.
O quadro clínico pode manifestar-se por bacte-riúria persistente ou recorrente, geralmente associada a sintomas de cistite ou, muitas vezes, totalmente as-sintomático.
O cálculo do ureter tem sintomatologia depen-dente da localização. Quando no terço superior do ureter, a dor irradia-se para o testículo homolateral, e à medida que se aproxima da bexiga, a dor é irradia-da para o escroto e a uretra nos homens e para a vul-va e a uretra nas mulheres. Esse achado clínico é de-corrente da inervação comum desses órgãos. Sinais
O paciente com cólica renal geralmente se apresenta ansioso e inquieto, devido à dor intensa, diferindo, por-tanto, do paciente com irritação peritoneal. O sinal de percussão do punho lombar (sinal de Giordano) é posi-tivo em decorrência da distensão da cápsula renal.
O testículo homolateral pode encontrar-se “hiper-sensível” se o cálculo estiver no terço superior do ure-ter, podendo haver também hiperestesia da bolsa escro-tal, quando localizado no terço inferior. Além disso, a distensão abdominal, com diminuição do peristaltismo
A radiodensidade dos cálculos varia de acordo com sua composição. Assim, os cálculos mais radiodensos são os de fosfato de cálcio, que têm densidade seme-lhante à do osso, seguidos dos cálculos de oxalato de cálcio. Os cálculos de fosfato amoníaco magnesiano, por sua vez, são menos radiodensos que os cálculos de cál-cio. Os cálculos de cistina são parcialmente radiodensos, e os de ácido úrico, radiotransparentes (Tabela 6.2).
fisiológico”. A obstrução é parcial na maioria das vezes, geralmente acompanhada de dilatação a montante, que varia de acordo com o tempo e grau de oclusão da via excretora. Durante a gestação, a sintomatologia da litíase é geralmente atípica, e a investigação deve ser feita por meio da urografia simplificada. Tal procedimento consis-te em uma radiografia simples e outra exposição 20 mi-nutos após a injeção do contraste endovenoso, protegen-do com isso o feto da ação protegen-dos raios X.
Quando o cálculo for radiotransparente, como os de ácido úrico, a urografia excretora revela fa-lhas de enchimento na via excretora, o que even-tualmente pode simular processos neoplásicos. CONDUTA NOS CÁLCULOS
RECIDIVANTES
Os pacientes que apresentam o primeiro cálculo urinário são medicados e acompanhados até a elimi-nação do cálculo. A partir do segundo episódio, todos os pacientes devem ser estudados mediante um perfil metabólico e análise do cálculo.
PERFIL METABÓLICO
O perfil metabólico realizado nos casos de rotina consiste na dosagem dos seguintes elementos: urina de 24 horas: cálcio, fósforo, ácido úrico e citrato; plasma sangüíneo: cálcio, fósforo, ácido úrico, magnésio, só-dio, potássio, creatinina; urina: sedimento quantitativo e cultura quantitativa com eventual antibiograma. ANÁLISEDO CÁLCULO
A análise do cálculo é importante no diagnóstico etiológico e na profilaxia. A simples análise qualitativa, No diagnóstico diferencial dos cálculos radiopacos,
incluem-se os gânglios mesentéricos calcificados, os fle-bólitos, os cálculos biliares, as calcificações de cartilagens costais e os comprimidos no trato intestinal.
Exceto no caso dos cálculos coraliformes, facil-mente identificáveis por sua morfologia característi-ca, a radiografia simples oferece um diagnóstico pre-suntivo, que necessita ser confirmado pela urografia excretora.
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia permite avaliar o tamanho e a localização do cálculo, assim como a presença de di-latação da via excretora e a espessura do parênquima renal. Está indicada também nos pacientes com aler-gia ao contraste iodado e na gestação (Fig. 6.9). Urografia Excretora
Geralmente, a urografia excretora não é solicitada na fase de urgência. Esse exame permite o diagnóstico do cálculo, a localização e o grau de dilatação do trato urinário. A indicação da urografia excretora pressupõe que a função renal esteja preservada.
A primeira indicação da presença de cálculo é o re-tardo na excreção do contraste, devido à obstrução do tra-to urinário causada pelo cálculo. Os locais mais freqüen-tes de obstrução encontram-se na junção pieloureteral, no ureter no nível do cruzamento dos vasos ilíacos ou na junção ureterovesical, que são os pontos de “estreitamento
Tabela 6.2
Composição química e aspecto radiológico do cálculo Composição Radiopacidade Fosfato de cálcio Muito radiopaco Oxalato de cálcio Radiopaco
Fosfato amoníaco magnesiano Moderadamente radiopaco Cistina Levemente radiopaco Ácido úrico Radiotransparente
identificando apenas os radicais e íons presentes no cálculo, pode ser feita na maioria dos hospitais.
A cristalografia permite a análise dos diversos com-ponentes do cálculo, individualizando o núcleo e os ele-mentos periféricos do cálculo. Dessa forma, indica a com-posição qualitativa e quantitativa dos cálculos (Fig. 6.10).
TRATAMENTO
Analisaremos separadamente o tratamento clínico e o tratamento cirúrgico. O tratamento clínico, em parti-cular, abrange aspectos gerais imediatos e aspectos es-pecíficos que variam de acordo com o tipo de cálculo. TRATAMENTO CLÍNICODA UROLITÍASE
Medidas Gerais: Tratamento da Cólica Renal O primeiro passo é o combate à dor, que geral-mente é de forte intensidade. A dor decorrente da obs-trução aguda da via excretora urinária é conhecida como cólica renal ou cólica nefrética ou cólica néfrica. A obstrução aguda da via excretora determina a súbita elevação da pressão intraluminar a montante do local da obstrução. Em decorrência dessa hiperpressão, há distensão do bacinete e da cápsula renal, que, através dos nervos esplâncnicos e do plexo celíaco, estimula o sistema nervoso central, causando a dor. Esta localiza-se no ângulo costovertebral, com irradiação pela pare-de anterior do abdome, área pare-de distribuição dos 11o e
12o nervos torácicos e primeiro lombar.
Utilizam-se nessa fase os analgésicos e antiespas-módicos por via endovenosa, podendo-se, eventualmen-te, utilizar opiáceos quando não há resposta à terapia inicial. Nesses casos, utilizam-se 10-15mg de sulfato de morfina ou 50-100mg de meperidina por via intramus-cular. Drogas antiinflamatórias não-hormonais são minis-tradas com o intuito de diminuir o edema ao redor da obstrução, além de inibir a síntese de prostaglandina e, conseqüentemente, a redução da produção da urina.
Além de analgesia, a hidratação do paciente, quer por via oral quer endovenosa, deve ser introduzida com o intuito de promover a diurese através do local da obs-trução e, assim, induzir a eliminação do cálculo. Não se recomenda hiper-hidratação, pois acarreta maior disten-são da via excretora e aumento da dor (Fig. 6.11).
Como cerca de 80% dos cálculos são eliminados espontaneamente, é importante orientar o paciente no sentido de recuperar o cálculo quando eliminado, para posterior análise.
O tratamento está indicado quando a infecção urinária tem repercussão clínica. A infecção causada por bactérias que desdobram a uréia é responsável pela formação de cálculos de fosfato amoníaco mag-nesiano. A antibioticoterapia isolada não é eficaz, sen-do preciso extração cirúrgica sen-do cálculo.
O tratamento clínico conservador está indicado nas seguintes situações: cálculos assintomáticos
loca-Fig. 6.10 — Cristalografia.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Dentre as entidades que podem mimetizar a uro-litíase, destacam-se as seguintes:
TUMOR RENAL
O tumor renal pode simular a urolitíase principal-mente quando um coágulo obstrui o ureter, causando a sintomatologia característica de cólica renal. A uro-grafia excretora permite a diferenciação entre as duas entidades.
Os tumores da pelve renal ou dos cálices podem causar cólica renal e hematúria, e a urografia excretora pode, nesses casos, evidenciar falhas de enchimento no sistema coletor, devendo ser diferenciadas dos cálcu-los radiotransparentes. Nesses casos, a citologia oncó-tica do sedimento urinário pode auxiliar no diagnóstico diferencial.
PIELONEFRITE AGUDA
A pielonefrite aguda pode simular cálculo localiza-do na junção pieloureteral, principalmente quanlocaliza-do o quadro se iniciar por dor lombar de forte intensidade. A presença de leucócitos e bactérias na urina pode ocor-rer nos cálculos com infecção secundária. A urografia excretora possibilita o diagnóstico diferencial.
lizados nos cálices; cálculos ureterais com diâmetro menor que 5mm, pois geralmente são eliminados es-pontaneamente; cálculos coraliformes em pacientes de alto risco cirúrgico.
Cálculos de Ácido Úrico
O ácido úrico é encontrado na urina sob duas for-mas: uma pouco solúvel, constituída pelo ácido livre (AcUr), e uma formada de sal (urato), 20 vezes mais solúvel. Os valores normais da uricosúria de 24 horas variam de 0,25g a 0,75g; os valores normais da urice-mia variam de 2,6mg/dl a 6,8mg/dl no sexo masculino e de 2,0mg/dl a 6,3mg/dl no sexo feminino.
O pka do ácido úrico, isto é, o ponto em que 50% encontram-se na forma ionizada (urato), cor-responde ao pH 5,75. Assim, a produção de urina com pH abaixo de 5,75 contribui para aumentar a concentração da forma menos solúvel do ácido úri-co. Por outro lado, à medida que o pH aumenta, ele-va-se a quantidade de ácido úrico e de uratos em suspensão na urina. As medidas terapêuticas são três: 1) aumentar a ingestão hídrica com conseqüen-te diluição do ácido úrico na urina. Dieta restrita em purinas (pobre em carnes, grãos e álcool); 2) alcali-nizar a urina (pH entre 6,5 e 7,0). Pode-se utilizar nessa fase o bicarbonato de sódio, 650mg, três ou quatro vezes ao dia, ou citrato de potássio, 2-6g, em duas a três tomadas ao longo do dia. A preferência é pelo citrato, que é um antiagregante, além de ser um agente alcalinizante. O bicarbonato de sódio pode causar edema ou hipertensão arterial; 3) dimi-nuir a excreção de ácido úrico urinário. A dieta po-bre em proteínas e purinas, associada às medidas anteriores, geralmente é suficiente. Porém, nos
ca-sos em que a hiperuricemia se mantém apesar des-sas medidas, está indicado o uso de alopurinol na dose de 300-600mg ao dia. As reações adversas à droga são alérgicas e hematológicas.
Cálculos de Cistina
A solubilidade da cistina, como a do ácido úrico, aumenta em pH alcalino. A excreção urinária normal é de 400mg/dia.
Algumas medidas são recomendáveis, a saber: • Realizar o tratamento pelo aumento do débito
uri-nário, até três litros por dia, com o objetivo de au-mentar sua solubilidade.
• Reduzir o maior precursor de cistina, a metioni-na, cuja fonte principal é a carne. Entretanto, a dieta apresenta resultados insatisfatórios. • Manter o pH urinário entre 6,5 e 7,0. O pH acima
de 7,5 favorece a precipitação de fosfato de cálcio. O melhor resultado é obtido com o uso de citrato de potássio, 500mg, três vezes ao dia, controlando o pH urinário com fita. No caso de intolerância gas-trintestinal, pode-se administrar bicarbonato de só-dio em quantidade suficiente para elevar o pH uri-nário. O inconveniente é a possível indução de cal-ciúria, aumentando a litogênese.
• Administrar drogas que controlam a excreção da cistina: glutamina: reduz a excreção urinária da cistina, sendo usada por via oral ou endovenosa. A melhor explicação para a atuação da droga se-ria pela secreção da glutamina em nível tubular, de forma competitiva com a cistina, dando ori-gem à amônia, que causaria a elevação do pH urinário; D-penicilamina: atua interagindo com a cistina na formação de um composto 50 vezes mais solúvel. A posologia diária é de 2g (Cupri-mine®, cápsulas de 250mg, quatro vezes ao dia). Os efeitos colaterais são muito freqüentes e mui-tas vezes impossibilitam a manutenção do trata-mento; thiol (µa-mercaptopropionilglicina
[Thiola®]): atua formando um composto
quimi-camente mais solúvel que a cistina. A dose diá-ria de 600mg a 2g em 24 horas, dividida em ve-zes, propicia a eliminação de cistina inferior a 200mg/24 horas. Apresenta menor incidência de efeitos colaterais e eficácia semelhante à da D-penicilamina, sendo, portanto, a preferida. Cálculos de Fosfato Amoníaco Magnesiano
Nesse tipo de cálculo, a urease bacteriana é o fa-tor fisiopatológico primário. O tratamento, em linhas
gerais, visa à extração cirúrgica do cálculo, comba-te à infecção urinária, mediancomba-te comba-terapia antimicro-biana prolongada e de acordo com o antibiograma, e, eventualmente, tratamento de algum distúrbio metabólico.
Hipocitratúria
A hipocitratúria é muito freqüente como doença isolada ou associada a outros distúrbios metabólicos. O citrato é um fator protetor contra a litíase causada tanto pelo oxalato de cálcio quanto pelo ácido úrico. Dessa forma, o uso do citrato de potássio é útil, tanto na hipocitratúria como em outros distúrbios metabó-licos.
O citrato de potássio pode ser formulado em pó, cápsula ou xarope. Em geral, são ministrados de 2g a 6g por dia, ingeridos às refeições. Verifica-se, com relativa freqüência, intolerância gastrintestinal obri-gando a suspensão do medicamento.
Resultado muito favorável é obtido com o suco de limão. Recomendam-se, como dose diária, 150ml do suco puro, dissolvido em 2 litros de água. A limo-nada, além do baixo custo, é muito bem tolerada pe-los pacientes. É usada durante uma a duas semanas; a seguir, mede-se o citrato na urina de 24 horas. O valor normal da citratúria em adultos é de 400-1.000mg/24 horas (1,92-4,80mmol/dia).
Cálculo de Cálcio
A hipercalciúria e a hiperoxalúria encontradas nos cálculos de cálcio geralmente são fisiológicas.
A hiperoxalúria é doença pouco freqüente em nosso meio. A hiperoxalúria primária é grave, com formação de litíase recorrente e progressiva deterio-ração da função renal. O tratamento consiste no au-mento da ingestão hídrica e administração de pirido-xina (200mg/dia) ou ortofosfato (1,5-2,5g/dia). A
hi-peroxalúria secundária, mais freqüente, é
decorren-te de curtos-circuitos indecorren-testinais (bypass), e somente com a correção da causa primária poderá ser alcan-çada a cura. Os valores normais do oxalato na urina de 24 horas são de 8-40mg/24 horas.
O termo hipercalciúria idiopática foi usado para definir a associação de cálculos recorrentes de cálcio com hipercalciúria de etiologia desco-nhecida. Os valores normais do cálcio na urina de 24 horas são de 55-220mg/dia no adulto (1,4-5,5mmol/dia).
Atualmente, acredita-se que a hipercalciúria na nefrolitíase recorrente compreende três grupos distin-tos, a saber:
Hipercalciúria reabsortiva: esse tipo de
hiper-calciúria tem sua fisiopatologia bem conhecida e corresponde ao hiperparatireoidismo primário. O tratamento é cirúrgico e consiste na remoção das pa-ratireóides.
Hipercalciúria absortiva: ocorre pelo
aumen-to da absorção intestinal de cálcio, sendo a forma mais freqüente de hipercalciúria. O tratamento con-siste em aumento da ingestão hídrica; dieta com restrição de cálcio (leite e derivados); administra-ção de fosfatos neutros; administraadministra-ção de 10-15g de farelo de milho ou de arroz por dia, durante as refeições.
Hipercalciúria renal: o defeito primário é a
deficiência na reabsorção tubular de cálcio, e o tratamento se faz pela administração de diuréticos tiazídicos que reduzem a excreção urinária de cál-cio.
TRATAMENTO CIRÚRGICODA UROLITÍASE
A indicação do tratamento cirúrgico do cálcu-lo renoureteral baseia-se na tríade clássica: dor, in-fecção e obstrução. Qualquer que seja a localiza-ção do cálculo na via excretora, sempre deverão ser observadas essas condições. Portanto, a pre-sença de uma delas já é suficiente para que seja indicado o tratamento. Cálculo obstrutivo em um rim infectado constitui indicação de cirurgia de emergência.
Em ordem de freqüência, os métodos usados no tratamento da litíase urinária são litotripsia ex-tracorpórea por ondas de choque (LEOC), endou-rologia e cirurgia aberta.
LEOC
A introdução do litotridor extracorpóreo (Fig. 6.12) revolucionou o tratamento da urolitíase, am-pliando a indicação do tratamento intervencionis-ta e possibiliintervencionis-tando até o traintervencionis-tamento profilático dos pequenos cálculos calicinais assintomáticos.
O método consiste na fragmentação dos cálcu-los por ondas de choque originadas por uma cen-telha produzida por um arco voltaico que se
encon-Fig. 6.13 — Litotridor: fonte geradora das ondas de choque sob o paciente.
muito grande a possibilidade de ocorrerem infecção urinária grave e septicemia.
A litotrícia extracorpórea pode ser repetida quan-do necessária, apresentanquan-do índice de sucesso ao re-dor de 90%. Estudos demonstraram não haver com-prometimento da função renal no adulto.
O cálculos devem ser reduzidos a partículas de aproximadamente 2mm, a fim de que sejam elimina-dos espontaneamente sem dor, embora 16% elimina-dos pa-cientes tratados por este método apresentem cólica com necessidade de utilização de antiespasmódicos.
Existem dúvidas se os fragmentos de até 5mm poderiam ser considerados clinicamente insignifican-tes, ou seja, não funcionariam como núcleo de forma-ção de novos cálculos, e também seriam eliminados espontaneamente. Os resultados dependem do tem-po de acompanhamento pós-tratamento. Estudos em cálculos de oxalato de cálcio demonstraram a persis-tência de 8,3% de cálculos no cálice inferior, 2,5 anos após a LEOC (Fig. 6.14).
Fig. 6.12 — Litotridor extracorpóreo.
tra submerso em água, meio ideal para a propaga-ção dessas ondas (Fig. 6.13). Assim, as ondas ge-radas no primeiro foco de um elipsóide convergem para o segundo foco, ponto em que o cálculo deve ser colocado com o auxílio de dois sistemas de rai-os X ou ultra-som que prai-ossibilitam a orientação espacial de manobra.
Há vários modelos de litotridor disponíveis, uns mais potentes e que exigem anestesia, geral-mente epidural, outros menos potentes e que dis-pensam totalmente o uso de anestesia, tornando a fragmentação dos cálculos um procedimento am-bulatorial.
A grande indicação para a litotrícia extracorpórea são os cálculos até 2cm de diâmetro. Nos cálculos maiores, a porcentagem de sucesso diminui, haven-do a necessidade, geralmente, de repetição haven-do trata-mento. Nesses cálculos maiores, a cirurgia percutânea estaria indicada. Como regra geral, não se deve usar a LEOC na presença de obstrução da via excretora, pois, além de não serem eliminados os fragmentos, é
Endourologia
Endourologia é a técnica de acesso ao trato urinário íntegro para diagnóstico ou tratamento de diversas enfermidades, como a remoção de cálcu-los urinários.
O acesso renal por via percutânea foi primei-ramente realizado por Goodwin e cols., em 1955. A aceitação e a utilização do novo método foi len-ta até o final da década de 1970. A partir dessa época, quando novos instrumentos foram introdu-zidos no tratamento percutâneo dos cálculos renais, tornou-se de grande popularidade. A nefrolitotomia percutânea (NPC) ultrapassou com vantagens a cirurgia aberta, estendendo suas indicações para cálculos mais complexos e em diversos locais da via excretora.
NPC
Alguns aspectos técnicos da NPC devem ser conhecidos, pois são de importância no sucesso do tratamento. As características morfológicas do rim são estudadas por meio da urografia excretora. O ultra-som reserva-se para rins exclusos ou pacientes alérgicos ao contraste iodado. As discrasias hemato-lógicas representam contra-indicação à NPC.
O paciente em decúbito ventral, a via excretora é atingida através de uma punção percutânea sob contro-le fluoroscópico ou ultra-sonográfico (Fig. 6.15). Utili-zando-se fio-guia e dilatadores, estabelece-se uma ne-frostomia, ou seja, o acesso à via excretora renal (Fig. 6.16). Pela nefrostomia é introduzido o nefroscópio, com o elemento óptico, pinças e sondas extratoras,
Fig. 6.15 — Punção percutânea sob controle fluoroscópico.
Fig. 6.16 — Via de acesso renal.
Fragmentos residuais ≤ mm LEOC 30 dias 2,5 anos C1 4,3% C2 4,2% C3 36,3% C1 0% C2 0% C3 8,3% ... JUP 10,4 ... U 10,4 ... JUP 0% ... U 4,2%
Fig. 6.14 — Cálculo residual pós-LEOC.
para a remoção mecânica de pequenos cálculos ou, um probe (Fig. 6.17), para a fragmentação de cálcu-los maiores com o ultra-som (Figs. 6.18 e 6.19).
Cirurgia Aberta
A via de acesso ao rim, terço superior e even-tualmente terço médio do ureter, é feita através da lombotomia (Fig. 6.20) e, menos freqüentemente, pela incisão vertical posterior (Fig. 6.21). O terço inferior do ureter é atingido através de uma incisão na região inguinal, extraperitoneal.
As técnicas cirúrgicas abertas, também ditas con-vencionais, mais utilizadas na remoção dos cálculos são as seguintes:
Fig. 6.20 — Lombotomia. Fig. 6.18 — Procedimento completo de acesso e tratamento
percutâneo do cálculo renal.
Fig. 6.19 — Litotridor ultra-sônico e sondas.
Pielolitotomia: a remoção do cálculo se faz
através de incisão transversal do bacinete, preser-vando-se a junção pieloureteral (Fig. 6.22).
Pielolitotomia ampliada: a incisão do bacinete
é feita em forma de U, ampliando-se até o infundíbu-lo calicinal. Assim como na técnica anterior, não há incisão do parênquima renal, reduzindo o sangramen-to (Fig. 6.23).
Nefrolitotomia anatrófica: realizada através
de lombotomia com ressecção da 12a costela,
com o intuito de atingir facilmente o pedículo renal. Após o clampeamento da artéria renal (para evitar sangramento), a incisão do parênqui-ma é realizada sob resfriamento, o que se conse-gue envolvendo o rim com soro fisiológico con-gelado (Figs. 6.24 e 6.25).
Nefrectomia parcial: indicada nos casos de
litíase situada nos pólos renais, os quais se encon-tram dilatados e com alterações inflamatórias, ten-do como resultaten-do a perda de parênquima renal (Fig. 6.26).
Fig. 6.23 — Pielolitotomia ampliada.
Fig. 6.24 — Nefrolitotomia anatrófica.
Fig. 6.25 — Nefrolitotomia anatrófica (rins e gelo). Fig. 6.21 — Lombotomia vertical posterior.
Tabela 6.3
Tratamento preferencial do cálculo renal de acordo com a localização
Local Dimensão NPC LEOC
Renal > 3cm + < 3cm + Calicinal < 2cm + > 2cm + Coraliforme (Fig. 6.30) + Coraliforme na infância + Divertículo calicinal + Rim transplantado + (Figs. 6.27 e 6.28)
Rim “em ferradura” (Fig. 6.29) +
Fig. 6.27 — Radiografia simples: cálculo em rim transplantado. Fig. 6.26 — Nefrectomia parcial.
Nefrectomia: indicada nos grandes cálculos
co-raliformes unilaterais, com perda da função renal e/ou componente infeccioso grave.
CÁLCULO RENAL NA CRIANÇA
O cálculo urinário é pouco freqüente na criança. Em geral, é decorrente de distúrbio metabólico here-ditário, anomalia anatômica congênita ou refluxo ve-sicoureteral.
A LEOC trouxe grande impacto no tratamento dos cálculos na criança. Diversos tipos de litotrido-res foram usados com eficiência e segurança. Exis-tem, entretanto, muitas dúvidas sobre a inocuidade do método. Na clínica, não foram determinadas, até o presente, lesões em longo prazo nos rins em fase de crescimento. No entanto, experimentos em ani-mais demonstraram comprometimento da morfofi-siologia renal, sem contudo afetar o crescimento do animal ou do rim submetido à LEOC.
Outra preocupação refere-se à eliminação dos fragmentos do cálculo, que, tratando-se de estrutura de pequeno calibre como é o ureter de uma criança, poderia causar obstrução de difícil tratamento endos-cópico. Entretanto, a literatura refere a eliminação mais fácil de fragmentos pelo ureter da criança do que pelo dos adultos.
A NPC pode ser aplicada no tratamento de cál-culos na infância; porém, sempre que possível, deve-se dar preferência às técnicas que, além de eficientes, sejam pouco agressivas.
Em conclusão, a LEOC é sem dúvida o método de escolha no tratamento dos cálculos urinários na in-fância, a despeito das dúvidas existentes quanto aos
efeitos renais, em longo prazo, das ondas de choque. Fig. 6.28 — Urografia excretora: cálculo em rim transplantado.
TRATAMENTO PREFERENCIAL DO CÁLCULO RENAL
Levando-se em consideração que a litotrícia extracor-pórea por ondas de choque e a endourologia são os mé-todos de tratamento mais usados, a seguir apresentamos a forma de tratamento preferencial, de acordo com a lo-calização dos cálculos (Tabela 6.3 e Figs. 6.27, a 6.30).
Fig. 6.30 — Cálculo coraliforme. Fig. 6.29 — Rim “em ferradura”.
TRATAMENTO DO CÁLCULO URETERAL
Os cálculos ureterais maiores que 5mm têm grande possibilidade de serem extraídos cirurgi-camente. A cirurgia aberta, também denominada clássica, hoje em dia é excepcional no tratamen-to do cálculo ureteral. Entretantratamen-to, alguns casos ainda são tratados por essa técnica, como os cál-culos de grandes dimensões, ou quando existem alterações anatômicas associadas (Figs. 6.31 e 6.32).
A abordagem depende da localização do cál-culo, ou seja: terço médio e superior — lomboto-mia; terço inferior — incisão inguinal (Figs. 6.33 e 6.34).
Embora a LEOC apresente cerca de 85% de sucesso no tratamento in situ dos cálculos urete-rais, a ureterolitotripsia transuretral, com baixa morbidade, tem aproximadamente 97% de suces-so na remoção dos cálculos ureterais localizados abaixo dos vasos ilíacos.
Fig. 6.31 — Radiografia simples: dois cálculos no ureter direito.
URETER LOMBAR
Ureter lombar é o segmento do ureter que vai da junção pieloureteral até a linha imaginária que passa pela borda superior da crista ilíaca. Atualmen-te exisAtualmen-te pouca controvérsia quanto à indicação da LEOC no tratamento do cálculo lombar. A endouro-logia é excepcional nestes cálculos.
Resultados mais significativos foram obtidos com a fragmentação in situ, com índice de fragmen-tação de 98%.
A introdução da segunda geração de litotridores, que dispensa o uso de anestesia e de cateteres para a localização do cálculo, impeliu o autor ao tratamento
in situ do cálculo ureteral.
URETER SACRAL
Maior dificuldade da LEOC ocorre nos cálcu-los do segmento sacral do ureter. Entretanto, com o paciente em posição prona (decúbito horizontal
ven-A LEOC, no tratamento do cálculo do ureter dis-tal, apresenta resultados variáveis. A experiência mos-tra melhores resultados com a endourologia.
CONCLUSÃO
Nos cálculos situados no ureter lombar e sacro, de até 2cm, a indicação é a LEOC; nos cálculos sa-crais maiores que 2cm, a endourologia está indicada. Por último, nos cálculos ureterais distais, apesar do freqüente uso da LEOC, a endourologia recebe a nos-sa recomendação. O alto índice de sucesso e a relati-vamente baixa taxa de complicação fazem com que a nossa opção seja a endourologia no tratamento dos cálculos distais. Atualmente, embora necessitando anestesia, estes pacientes têm sido tratados, muitas vezes, em regime ambulatorial.
O imenso progresso acumulado no último decê-nio permitiu, todavia, que se atingisse um nível de perfeito entendimento quanto à melhor indicação do tratamento (Tabela 6.4).
Fig. 6.34 — Extração do cálculo no ureter pélvico. Fig. 6.33 — Incisão inguinal.
Fig. 6.32 — Urografia excretora: duplicidade ureteral direita com presença de cálculos.
tral) obtêm-se bons resultados. Representa a primei-ra opção paprimei-ra os cálculos de até 2cm de diâmetro. A endourologia pode ser indicada em condições es-peciais, como na falha da LEOC. Nesta técnica, dis-põe-se do acesso pela via anterógrada ou transure-tral. A via transuretral é a de escolha; excepcional-mente, recorre-se à via anterógrada, percutânea. Embora pouco freqüente, a endourologia pode ser indicada para cálculos com mais de 2cm no maior diâmetro ou, fixos no local, por tempo superior a seis semanas.
URETER DISTAL
Os cálculos do ureter inferior ou distal situam-se no ureter pélvico, abaixo do cruzamento dos vasos ilíacos. A preferência do urologista, desde os primór-dios, recai no tratamento endoscópico. A ureterosco-pia, com a introdução de aparelhos de calibre mais reduzido, tornou mais fácil o procedimento, com da-nos mínimos ao ureter.
CÁLCULO VESICAL
A calculose vesical é uma patologia heterogê-nea que abrange duas entidades nosológicas distin-tas: os cálculos vesicais primários e os secundários. Cálculo Vesical Primário
A calculose vesical primária, ou calculose vesical endêmica, é uma patologia própria dos países subde-senvolvidos, ocorrendo principalmente em crianças do sexo masculino. Embora não se conheça exatamente a fisiopatologia desses cálculos, sabe-se que ocorrem em crianças de baixo nível socioeconômico, provavelmen-te em decorrência de desnutrição protéico-calórica e deficiência de vitaminas, especialmente A e B6. Como
característica, esses cálculos não costumam apresentar recidivas após serem removidos.
Cálculo Vesical Secundário
A calculose vesical secundária é decorrente de outras alterações urológicas, como estenose da ure-tra, hiperplasia nodular da próstata, divertículo da bexiga, cistocele e bexiga neurogênica. Nesses ca-sos, a formação do cálculo seria decorrente da con-taminação bacteriana da urina residual, principal-mente por bactérias que desdobram a uréia for-mando cálculos.
Outro fator importante na gênese dos cálcu-los vesicais secundários são os corpos estranhos, que, uma vez introduzidos na bexiga, quer pela uretra, como grampos e agulhas, quer pelo uso de fio inabsorvível na sutura da bexiga, agem como “núcleo” de precipitação de sais, geralmente com-plicada com a infecção urinária secundária. Quadro Clínico
A sintomatologia do cálculo vesical pode ser bastante típica nos pacientes que apresentam
in-terrupção súbita do jato urinário. Nos doentes do sexo masculino pode haver dor irradiada para a uretra, por vezes atingindo a extremidade do pê-nis, situação em que o paciente, caracteristica-mente, comprime a glande na tentativa de diminuir a dor. Na criança, é comum o chamado “sinal do pênis”, em que a criança fica constantemente ma-nipulando o pênis. Disúria e polaciúria são acha-dos freqüentes, principalmente quando há infec-ção associada, podendo ocorrer enurese e priapis-mo nas crianças.
Diagnóstico
O diagnóstico presuntivo pode ser feito quan-do existe, na história quan-do paciente, quan-dor suprapúbica que se agrava com o exercício, interrupção súbita do jato urinário, hematúria terminal, embora esses achados não sejam patognomônicos dos cálculos vesicais.
O exame físico é inconclusivo na maioria das vezes, exceto nos casos de cálculos volumosos que podem ser palpados ao toque vaginal ou retal, ou quando a passagem de uma sonda metálica pela ure-tra produz uma sensação característica ao atingir o cálculo.
Exames Subsidiários
Devem-se realizar os seguintes exames subsidiários:
Exame de urina: o sedimento urinário geralmente
está alterado, apresentando leucocitúria e hematúria. Como é freqüente infecção associada, a bacterioscopia é positiva, assim como a urocultura. Imagenologia.
Ul-tra-som: é atualmente o exame mais requisitado por ser
menos invasivo. Radiografia simples do abdome: os cálculos vesicais geralmente são detectados pelo exame não-contrastado. Urografia excretora: pode revelar ure-tero-hidronefrose secundária à obstrução do colo vesi-cal, além da presença de divertículos da bexiga.
Uretro-cistografia retrógrada e miccional: é um exame
com-plementar, que, além de localizar o cálculo, pode diag-nosticar estenose da uretra e refluxo vesicoureteral, que podem estar associados ao cálculo.
Tratamento
O tratamento visa à retirada do cálculo e à correção dos fatores que predispõem a sua
forma-Tabela 6.4
Cálculo ureteral: tratamento preferencial Local Dimensão Endourologia LEOC
Lombar +
Sacral 1 ≤ 2cm +
≥ 2cm +
Fig. 6.35 — Cálculo vesical.
ção. A retirada cirúrgica do cálculo pode ser fei-ta por via endoscópica ou aberfei-ta, dependendo da idade do paciente, tamanho do cálculo e presença de enfermidades associadas, por exemplo, esteno-se da uretra. A litotripsia endoscópica pode esteno-ser mecânica, utilizando os litotridores convencio-nais, ou elétrica, à custa de choques elétricos apli-cados nos cálculos, promovendo sua fragmenta-ção (Fig. 6.35).
A correção dos fatores predisponentes, isto é, a eli-minação da obstrução ou dos divertículos, associada ao tratamento da infecção urinária, torna pouco provável a recidiva, e o prognóstico é bastante favorável.
BIBLIOGRAFIA
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RECORDANDO
1. Qual dos seguintes fatores é importante na incidência de cálculo urinário?
a) Clima e variações sazonais b) Ingestão de água
c) Dieta d) Ocupação e) Todas acima
2. Náuseas e vômitos são freqüentes na cólica renal pelo seguinte motivo:
a) O sistema nervoso autônomo transmite a dor b) O cálculo está impactado no rim ou no ureter c) O plexo celíaco atua tanto no estômago como nos rins d) A infecção urinária associa-se com hiperacidez 3. Quais elementos podem ser encontrados no exame de
urina de paciente calculoso? a) Hemácias
b) Leucócitos c) Cristais d) Bactérias e) Todos acima
4. Qual dos seguintes cálculos é mais denso e mais radio-paco?
a) Oxalato de cálcio b) Fosfato de cálcio
c) Fosfato amoníaco magnesiano d) Cistina
5. Qual das seguintes afirmações é incorreta no que se re-fere à urografia excretora no cálculo urinário? a) Há retardo no aparecimento do contraste b) Radiografias com retardo não são necessárias c) Pode ocorrer ruptura da pelve renal ou do ureter d) A infusão em bolo do contraste pode ser útil
em certos casos
6. Qual das seguintes opções é contra-indicação à nefroli-totomia percutânea?
a) Cálculo pélvico b) Rim solitário
c) Discrasia hematológica d) Cálculo calicinal
7. Qual das seguintes opções é indicação de cirurgia de emergência na doença calculosa?
a) Cálculo obstrutivo num rim infectado b) Cálculo em rim único
c) Cálculo ureteral
d) Cálculos em ambos os rins e ureteres
8. Qual o pH da urina para formar cálculo de estruvita? a) 5,5-6,0
b) 6,0-6,5 c) 6,5-7,0 d) Acima de 7,2
9. Qual é o agente desdobrador de uréia mais comum? a) Pseudomonas
b) Klebsiella c) Escherichia coli
d) Proteus
10. Paciente do sexo masculino, 34 anos, procura o pron-to-socorro com temperatura de 38,5°C e queixas que levaram ao diagnóstico de cálculo ureteral de aproxi-madamente 2cm no maior diâmetro, em nível de L4 (quarta vértebra lombar). Qual destas condutas NÃO está indicada no tratamento desse cálculo ureteral, de grande dimensão, associado a infecção urinária? a) Observação b) Cateterismo ureteral c) Remoção cirúrgica d) Nefrostomia Respostas: 1) e; 2) c; 3) e; 4) b; 5) b; 6) c; 7) a; 8) d; 9) d; 10) a.
