PROCESSO SELETIVO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA 2021 ANOS ADICIONAIS E ÁREAS DE ATUAÇÕES MEDICINA FETAL

PROCESSO SELETIVO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA 2021

ANOS ADICIONAIS E ÁREAS DE ATUAÇÕES

MEDICINA FETAL

INSTRUÇÕES

• Verifique se este caderno contém 20 (vinte) questões de múltipla escolha; • Caso não esteja completo, informe imediatamente o fiscal da sala. Não serão

aceitas reclamações posteriores.

• Confira seus dados impressos e assine no campo indicado;

• Leia cuidadosamente cada questão e escolha a resposta que você considera correta;

• Cada questão possui apenas uma resposta correta, mais de uma letra assinalada implicará anulação dessa questão;

• Responda todas as questões;

• Marque, de acordo com as instruções contidas na Folha de Respostas, com caneta de tinta preta, a letra correspondente à alternativa que você escolheu; • A duração da prova é de 2 (duas) horas, já incluído o tempo para o

preenchimento da Folha de Respostas;

• Só será permitida a saída da sala após 1 (uma) hora do ínicio da prova,

Nome Inscrição

Paciente, 45 anos, admitida por hemorragia genital uterina não responsiva a tratamento clínico. Encontra-se em instabilidade hemodinâmica. Será submetida a tentativa de controle do sangramento através de cirurgia com ligadura da artéria hipogástrica. Qual é o local mais adequado para ser realizada esta ligadura?

(A) Junto à bifurcação das artérias ilíacas interna e externa. (B) Junto à saída da artéria uterina.

(C) Distalmente à saída da artéria glútea posterior. (D) Distalmente à saída da artéria retal superior.

QUESTÃO 02

Paciente, 60 anos, iniciará tratamento para osteoporose com denosumabe. Qual é o mecanismo de ação deste medicamento?

(A) Redução da atividade osteoclástica.

(B) Aumento da síntese óssea pelos osteoblastos. (C) Redução da atividade inflamatória óssea. (D) Aumento na síntese de hidroxiapatita.

QUESTÃO 03

Paciente 40 anos com queixa de prurido vulvar. Ao exame clínico anogenital observa-se área atrófica, branco-marfim, afetando a pele vulvar e perianal. Realizada biópsia com diagnóstico de líquen escleroso. Qual é o tratamento tópico inicial mais adequado?

(A) Estradiol. (B) Testosterona. (C) Retinoide. (D) Corticosteroide.

Paciente, 24 anos, queixa-se de dor à micção há 1 dia. Refere atividade sexual regular – última há 2 dias – sem uso de preservativo. Ao exame clínico observa-se saída de secreção amarelada à expressão da uretra. Colhido swab da secreção referida com o achado apresentado.

Qual é o tratamento mais adequado a esta condição?

(A) Penicilina benzatina. (B) Azitromicina. (C) Ciprofloxacina. (D) Fosfomicina cálcica.

QUESTÃO 05

Mulher de 67 anos nulípara, IMC de 40, hipertensa e diabética, com diagnóstico de adenocarcinoma endometrioide do endométrio G2 realizado por biópsia. Na ressonância magnética apresenta lesão de 5 cm, que acomete 2/3 do miométrio, sem evidências de comprometimento linfonodal. Qual é o tratamento cirúrgico recomendado para esta paciente?

(A) Histerectomia vaginal.

(B) Histerectomia, salpingo-ooforectomia bilateral, linfadenectomia pélvica e paraórtica. (C) Histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral.

(D) Histerectomia, salpingo-ooforectomia bilateral, linfadenectomia pélvica + paraórtica e omentectomia.

Paciente de 45 anos queixa-se de sangramento genital quase que diariamente há 1 ano. Refere também dor pélvica com irradiação lombar. Sem vida sexual ativa no momento. Antecedentes obstétricos: 2G 2P normais. Tabagista 1 maço dia. Ao exame especular observava-se o colo com orifício externo irregular e sem lesão macroscópica aparente na exocérvice. Ao toque retal os paramétrios estão livres. Exame de citologia cervico-vaginal com resultado compatível com lesão intra-epitelial de alto grau e biópsia do colo com diagnóstico de adenocarcinoma in situ. A figura representa o exame de ressonância magnética de pelve.

Qual é o procedimento de escolha para completar o diagnóstico?

(A) Conização. (B) Colposcopia. (C) Curetagem uterina. (D) Biópsia endometrial.

Mulher de 32 anos nulípara apresenta sangramento uterino de grande quantidade. Fez histeroscopia cirúrgica de urgência, ablação endometrial e o exame anatomopatológico revelou adenocarcinoma endometrioide G3, restrito ao endométrio. O exame imunoistoquímico demonstrou deficiência de enzimas de reparo. A paciente deseja manter a fertilidade. O irmão de 43 anos faleceu de carcinoma de cólon ascendente.

Escolha a alternativa correta.

(A) A preservação do útero é conduta adequada se toda a lesão macroscópica foi extirpada na ablação.

(B) Seguimento com utrassonografia e histeroscopia periódicas.

(C) Apenas pacientes com carcinoma endometrioide G1 são candidatas a tratamento conservador.

(D) Fazer histerectomia.

QUESTÃO 08

Mulher de 62 anos, diabética, índice de massa corpórea de 34, duas gestações e dois partos normais. Menopausa aos 53 anos. Queixa atual de sangramento vaginal moderado. O exame físico mostra sangramento vindo da cavidade uterina. A ultrassonografia mostra útero de 90 cm3 _{e eco endometrial de 8 mm.}

Qual é a conduta mais adequada? (A) Biópsia de endométrio. (B) Histeroscopia.

(C) Ácido tranexâmico, se o sangramento cessar, conduta expectante. (D) Tratar com progestágeno, se o sangramento cessar, conduta expectante.

QUESTÃO 09

Paciente, 48 anos, queixa-se de “ondas de calor”. Refere que os intervalos entre os fluxos menstruais se encurtaram de 29 dias para 18 dias, em média, com aumento do volume menstrual e perda de coágulos desde há dois anos; sendo que há cerca de 6 meses houve aumento do intervalo entre os fluxos para cerca de 60 dias e, concomitantemente, surgiram as ondas de calor. Há dois meses, estes sintomas se intensificaram, interferindo com o sono. Queixa-se ainda de cefaleia, tontura, mal-estar, parestesia, nervosismo mesclado com melancolia e palpitações. Não deseja realizar uso de terapia estrogênica. Qual é a alternativa medicamentosa adequada e mais eficiente para o controle dos sintomas?

(A) Modulador seletivo de receptor de estrogênio. (B) Gabapentina.

(C) Gestrinona. (D) Isoflavona.

Paciente, 29 anos, procura o serviço de Saúde devido ciclo menstrual com intervalo maior de 45 dias. Refere aumento de pelos há dois anos. A imagem a seguir mostra a distribuição dos pelos durante o exame físico:

Qual é a interpretação do quadro clínico?

(A) Hirsutismo idiopático. (B) Hiperandrogenismo cutâneo. (C) Anovulação crônica.

Em relação às modificações do organismo materno na gestação, o que podemos afirmar?

(A) Há aumento do volume plasmático, da frequência cardíaca e redução da PA. (B) Há aumento do diâmetro anteroposterior e transverso do tórax e aumento do volume

residual pulmonar.

(C) Há hemoconcentração e diminuição da concentração da hemoglobina e do hematócrito.

(D) Há aumento da taxa de filtração glomerular e redução dos valores séricos da ureia e elevação dos valores séricos da creatinina.

QUESTÃO 12

Durante o pré-natal, as sorologias são solicitadas para avaliação da gestante. Em relação aos resultados, o que podemos afirmar?

(A) O resultado de IgM e IgG reagente para toxoplasmose no primeiro trimestre pode sugerir infecção antes da gestação. Não há necessidade de iniciar espiramicina. (B) O resultado de sorologia com IgG não reagente e IgM reagente para toxoplasmose é

sugestivo de infecção prévia à gestação.

(C) A presença de anti-Hbs no resultado da sorologia para o VHB sugere que a paciente é portadora do VHB.

(D) Na sorologia para sífilis com VDRL ½ e teste treponêmico positivo, sem história de tratamento, há necessidade de tratamento do casal.

QUESTÃO 13

Uma gestante de 29 anos, primigesta, sem patologias, retorna ao consultório com exame de ultrassonografia com o seguinte resultado: Feto único cefálico, IG de 32 semanas, placenta anterior de espessura normal. Peso fetal de 2155 gramas, crescimento adequado e ILA de 24 cm.

(A) O diagnóstico é de polidrâmnio. É necessário realizar o teste de tolerância à glicose. (B) O diagnóstico é de volume de líquido amniótico aumentado. Devo realizar novo USG

em 1 semana para avaliar o crescimento fetal.

(C) Entre as possíveis causas estão: malformações do feto como obstrução do trato gastrointestinal, anomalias cromossômicas e também pode ser idiopático.

MAS, vem ao consultório para iniciar o pré-natal. 30 anos. G2P0A1. Tem lúpus eritematoso sistêmico há 5 anos, com última crise há 2 anos, que necessitou ficar internada, com acometimento cutâneo, articular, renal e hematológico. IG de 8 semanas. Está em uso de azatioprina 100 mg/dia, prednisona 20 mg/dia, hidroxicloroquina 400 mg/dia, ácido fólico, AAS 100 mg/dia, metildopa 1 gr/dia. Como proceder?

(A) Suspender a azatioprina e iniciar enoxaparina. (B) Suspender a azatioprina e cloroquina.

(C) Suspender a cloroquina e avaliar a atividade da doença pesquisando o complemento sérico e anti-DNAs.

(D) Manter todas as medicações. Solicitar todos os exames de pré-natal, incluindo avaliação da função hepática, renal, dosagem de complemento e proteinúria de 24h.

QUESTÃO 15

Uma gestante de 38 anos, primigesta, com hipertensão arterial crônica, retorna ao consultório com exame de ultrassonografia com o seguinte resultado: Feto único, cefálico, IG de 30 semanas, placenta anterior de espessura normal. Peso fetal de 1.100gr. ILA de 9,5 cm. Movimento corpóreo presente. A avaliação pelo Doppler pulsátil da artéria umbilical mostra ausência de fluxo diastólico final. Qual conduta?

(A) Interromper a gestação já que há confirmação de sofrimento fetal.

(B) Avaliar a artéria cerebral média e se o resultado do IP observado for de 1,28, há indício de sofrimento fetal e devo interromper a gestação.

(C) Avaliar o segmento da circulação fetal denominado ducto venoso e se o IPV observado for de 0,81, há indicação de repetir o exame em 10 dias.

(D) Avaliar o segmento da circulação fetal denominado ducto venoso e se o IPV observado for de 1,80 há indicação de interrupção da gravidez.

QUESTÃO 16

A tipagem sanguínea materna e a pesquisa de anticorpos anti-eritrocitários irregulares são exames importantes para o rastreio da doença hemolítica perinatal (DHPN) durante o seguimento pré-natal. Quais antígenos eritrocitários do sistema RH estão mais associados com a DHPN grave?

Primigesta de 36 anos, com sobrepeso (IMC = 28 kg/m2_{), sem outras co-morbidades.} Estava em seguimento pré-natal de rotina, sem intercorrências até a 28ª semana, quando foi diagnosticado diabetes gestacional através do teste de tolerância à glicose oral 75g (1 valor alterado). Foi então indicado acompanhamento com nutricionista especializado, monitoramento da glicemia capilar em casa (jejum e pós-prandial) e retorno ambulatorial semanal. Comparece ao pré-natal com idade gestacional de 32 semanas e 3 dias. A paciente encontra-se sem queixas e o exame obstétrico é normal. O controle glicêmico da última semana mostra 75% dos valores de glicemia dentro dos níveis adequados e a ultrassonografia obstétrica com 31 semanas mostra feto com desenvolvimento e vitalidade adequados, peso estimado no percentil 92 e índice de líquido amniótico de 15. Qual a conduta mais adequada para essa paciente?

(A) Iniciar o tratamento com insulina NPH fracionada imediatamente com o objetivo de manter o controle glicêmico adequado.

(B) Reforçar as orientações nutricionais e orientar atividade física mantendo o controle glicêmico com pelo menos 70% dos valores normais.

(C) Orientar a realização do perfil glicêmico completo (jejum, pré e pós-prandial) visando adequar a dieta ao padrão da paciente.

(D) Realização de nova ultrassonografia obstétrica e iniciar insulinoterapia caso o índice de líquido amniótico seja maior do que 18.

QUESTÃO 18

Gestante de 32 anos, primigesta, com antecedente de conização do colo uterino por doença pré-neoplásica há 2 anos, sem outras co-morbidades. Comparece à primeira consulta de pré-natal com idade gestacional menstrual de 8 semanas, sem queixas. Ao exame físico observa-se colo uterino aparentemente curto, com textura firme, impérvio e sem lesões evidentes. O restante do exame físico está normal. Traz ultrassonografia realizada 3 dias antes, mostrando gestação evolutiva, com idade gestacional compatível com a DUM. Dentre as alternativas abaixo, qual a conduta mais adequada para prevenção da prematuridade?

(A) Coleta de colpocitologia oncótica, ultrassonografia morfológica com 12 semanas e, se ambos normais, realização de cerclagem uterina profilática até 16 semanas. (B) Medida seriada do colo uterino pela ultrassonografia transvaginal entre 16 e 24

semanas e cerclagem uterina se o comprimento do colo for menor que 25 mm. (C) Medida do colo durante a ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre e

cerclagem até 16 semanas, caso o comprimento cervical seja menor do que 30 mm. (D) Medida transvaginal do colo durante a ultrassonografia morfológica entre 20 e 24

Uma gestante de 40 anos, hígida, G2P1, sem intercorrências na gestação anterior, realizou ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre com 12 semanas e 3 dias, que mostrou feto único, vivo, com desenvolvimento adequado para a idade gestacional e medida da translucência nucal (TN) de 2,5 mm (percentil 81). O risco basal de trissomia do cromossomo 21 para essa gestante era de 1 em 78 e, corrigido pela TN, passou a ser de 1 em 38. Qual afirmativa está correta a respeito do aconselhamento desse casal?

(A) Deve-se indicar a realização de biópsia de vilo corial para cariótipo fetal devido ao risco associado à idade materna avançada.

(B) O risco de perda da gestação devido ao procedimento invasivo é maior do que o risco de acometimento fetal pela síndrome de Down.

(C) Houve um aumento discreto do risco de trissomia do cromossomo 21 após o exame, porém este ainda é baixo, em torno de 2,5%.

(D) Caso o resultado do teste não invasivo para trissomias (NIPT) seja positivo, ainda haverá necessidade de confirmação pelo cariótipo.

Página 12/12 – Faculdade de Medicina da USP - Residência Médica 2021

more fetal stem vessels with medial hyperplasia and luminal obliteration, and those with reversed

end-diastolic flow have more poorly vascularized terminal villi, villous stromal hemorrhage,

`hemorrhagic endovasculitis' and abnormally thin-walled fetal stem vessels.

In pregnancies with

absent EDF in the Doppler waveform from the umbilical arteries, the capillary loops in placental

terminal villi are decreased in number, they are longer and they have fewer branches than in normal

pregnancies.

The reduced number and maldevelopment of peripheral villi result in a marked

impairment of oxygen extraction from the intervillous space. In contrast, placentas from pregnancies

with FGR and positive EDF have a normal pattern of stem artery development, increased capillary

angiogenesis and development of terminal villi, as signs of an adaptative mechanism.

Clinical studies of umbilical arterial flow velocity waveforms in FGR have reported progressive

increase in impedance to flow until absence and, in extreme cases, reversal of EDF (Figure 3).

The latter represents the extreme end of the spectrum and this finding is associated with a high

perinatal mortality, as well as an increased incidence of lethal fetal structural and chromosomal

defects.

Figure 3: Umbilical artery Doppler. Flow velocity waveforms with normal, absent and reversed end diastolic

frequencies.

Nicolaides et al. measured blood gases in umbilical cord blood samples obtained by cordocentesis

in 39 cases of FGR.

End-diastolic frequencies were absent in 22 cases; 80% of these fetuses

were found to be hypoxemic and 46% also acidemic. In contrast, only 12% of the fetuses with

positive EDF were hypoxemic and none was acidemic.

In a multicenter study involving high-risk pregnancies, the patients were subdivided into three

groups depending on the flow velocity waveforms in the umbilical artery (positive EDF, n = 214;

absent EDF, n = 178; and reversed EDF, n = 67).

The overall perinatal mortality rate was 28% and

the relative risk was 1.0 for patients with present frequencies, 4.0 for those with absent frequencies

and 10.6 for those with reversed frequencies. Significantly more neonates in the groups with absent

or reversed frequencies needed admittance to the neonatal intensive care unit and they had a

higher risk of cerebral hemorrhage, anemia or hypoglycemia.

In addition to increased fetal and

neonatal mortality, FGR with absent or reversed EDF in the umbilical artery is associated with

use of Doppler ultrasound reduces the risk of perinatal deaths and may result in fewer obstetric

interventions.

Use of Doppler was associated with fewer perinatal deaths (risk ratio 0.71, 95%

confidence interval 0.52 to 0.98), fewer inductions of labour (risk ratio 0.89, 95% confidence interval

0.80 to 0.99), and fewer caesarean sections (risk ratio 0.90, 95% confidence interval 0.84 to 0.97).

In terms of monitoring FGR pregnancies, abnormal waveforms in the umbilical artery are an early

sign of fetal impairment. For example, Bekedam et al. followed up growth-restricted fetuses

longitudinally and reported that abnormalities in the umbilical artery preceded the occurrence of

cardiotocographic signs of fetal hypoxemia in more than 90% of cases.

The median time interval

between absence of EDF and the onset of late decelerations was 12 days (range 0-49 days).

Fetal arterial blood flow redistribution

In fetal hypoxemia, there is an increase in the blood supply to the brain, myocardium, adrenal

glands and spleen (decreased PI in cerebral, coronary, splenic and adrenal arteries) and reduction

in the perfusion of the kidneys, gastrointestinal tract and the lower extremities (increased PI in

descending aorta, renal and femoral artery) (Figures 4 and 5).

Although knowledge of the factors governing circulatory readjustments and their mechanism of

action is incomplete, it appears that partial pressures of oxygen and carbon dioxide play a role,

presumably through their action on chemoreceptors. This mechanism allows preferential delivery of

nutrients and oxygen to vital organs, thereby compensating for diminished placental resources.

However, compensation through cerebral vasodilatation is limited and a plateau corresponding to a

nadir of pulsatility index (PI) in cerebral vessels is reached at least 2 weeks before the development

of the fetus is jeopardized. Consequently, arterial vessels are unsuitable for longitudinal monitoring

of growth-restricted fetuses. Cardiac and venous velocity waveforms give more information

regarding fetal well-being or compromise.

Figure 4: Color Doppler examination of the circle of Willis). Flow velocity waveforms from the middle cerebral

artery in a normal fetus with low diastolic velocities (right, top) and in a growth-restricted fetus with high

diastolic velocities (right, bottom).

a. umbilical

a. cerebral média

QUESTÃO 20

Observe as imagens abaixo, mostrando a avaliação dopplervelocimétrica de um feto com 28 semanas, com peso estimado no percentil 7, em uma gestante de 35 anos, hipertensa crônica controlada com 1,5g de metildopa/dia. Qual afirmação está correta?

(A) O padrão dopplervelocimétrico observado pode ser transitório e devido ao decúbito materno durante o exame.

(B) Neste caso a vitalidade fetal pode ser melhor avaliada com a realização do exame de perfil biofísico fetal.

(C) Devido à centralização de fluxo sanguíneo, a avaliação da vitalidade fetal deve ser complementada com o exame do ducto venoso.

(D) A corticoterapia antenatal pode reverter temporariamente as alterações hemodinâmicas observadas.