Projeto “Meu Médico Não Me Escuta”

(1)

1 _{https://doi.org/10.14295/jmphc.v12.975} _{J Manag Prim Health Care, 2020;12:e19} Recebido: 25 jan 2020

Revisado: 16 mar 2020

Aceito: 05 maio 2020

Autor de correspondência: Maria Elisa Gonzalez Manso mansomeg@hotmail.com Conflito de interesses:

Os autores declaram não haver nenhum interesse profissional ou pessoal que possa gerar conflito de interesses em relação a este manuscrito.

Projeto “Meu Médico Não Me Escuta”: percepções

dos alunos e professores

“My Physician Doesn´t Listen to Me” Project: Students and Professors Perceptions

Proyecto "Mi médico no me escucha": percepciones de estudiantes y profesores

Maria Elisa Gonzalez MANSO(1)

Resumo

As atuais Diretrizes Curriculares para os cursos de medicina buscam um perfil de egresso generalista, humanista, crítico e reflexivo. Com a finalidade de alcançar este perfil, foi proposta esta pesquisa-ação, realizada em um curso de medicina situado na cidade de São Paulo, estado de São Paulo. O objetivo deste trabalho é relatar a percepção dos envolvidos, educandos e professores, e entender como este grupo vivenciou esta experiência. Para tanto, foi feita análise dos diários de campo e transcrições de rodas de conversa que ocorreram durante o projeto. A experiencia foi considerada gratificante pelos participantes, que destacam o quanto puderam entender questões sobre o processo de adoecer. Os princípios e atributos da Atenção Primária à Saúde foram visualizados e apreendidos na prática do projeto, porém notou-se que ainda há pouca incorporação da socio-afetividade durante a formação destes educandos.

Descritores: Currículo; Educação Médica; Medicina Narrativa; Atenção Primária à Saúde.

Abstract

The current Curricular Directives for medicine courses chase to achieve a pattern defined towards a generalist, humanist, critical and reflexive profile. Aiming to reach said profile, this research was proposed, being done inside a medicine course based on the city of São Paulo, state of São Paulo. The objective of this project is to relate the perception of people enrolled in this research, being them, students or professors, and understanding how such group perceived said experience. To this end, an analysis was made of the field diaries and transcriptions of conversation circles that occurred during the project. The experience was considered gratifying by the participants, who highlight how much they could understand issues about the process of becoming ill. The principles and attributes of Primary Health Care were visualized and apprehended in the project's practice; however, it was noted that incorporating social affection on the education of the students is still incipient.

Keywords: Curriculum; Education, Medical; Narrative Medicine; Primary Health Care.

(1)_{Centro Universitário São Camilo São Paulo, Curso de Medicina, Departamento de Saúde} Coletiva, São Paulo, SP, Brasil.

(2)

2 _{https://doi.org/10.14295/jmphc.v12.975} _{J Manag Prim Health Care, 2020;12:e19}

Resumen

Las Pautas Curriculares actuales para los cursos de medicina buscan un perfil de salida generalista, humanista, crítico y reflexivo. Para lograr este perfil, se propuso esta investigación, realizada en un curso de medicina ubicado en la ciudad de São Paulo, estado de São Paulo. El objetivo de este trabajo es informar la percepción de los involucrados, estudiantes y maestros, y comprender cómo este grupo vivió esta experiencia. Con este fin, se realizó un análisis de los diarios de campo y las transcripciones de los círculos de conversación que ocurrieron durante el proyecto. Los participantes consideraron gratificante la experiencia y resaltaron cuánto pudieron entender sobre el proceso de enfermarse. Los principios y atributos de la Atención Primaria de Salud fueron visualizados y aprehendidos en la práctica del proyecto, pero, sin embargo, se observó que todavía hay poca incorporación de la socia afectividad durante la capacitación de estos estudiantes.

Palabras-claves: Curriculum; Educación Médica; Medicina Narrativa; Atención Primaria de Salud.

Introdução

O ensino tradicional lecionado aos futuros médicos no Brasil vem sendo sistematicamente questionado. A racionalidade instrumental ainda prepondera na formação destes profissionais, graduados dentro de um modelo medicalizante e tecnicista, implantado pela Lei de Diretrizes e Bases da Educação Superior de 1968. Especificamente ao ensino médico, esta legislação impôs um currículo baseado em um modelo caracterizado pela hiperespecialização, hospitalocentrismo e medicalização. Denominado modelo biomédico, trata-se de um ensino voltado para a doença, onde o perfil do egresso é valorizado apenas pelo conhecimento técnico adquirido.1,2

Este modelo de currículo foi primeiramente revisado em 2001, pelo governo brasileiro, quando da edição das Diretrizes Curriculares Nacionais – DCN para os cursos da área da saúde, as quais foram novamente revistas, especificamente, para os cursos de medicina em 2014.1,2

Estas diretrizes curriculares reforçam que a formação dos profissionais não pode ser desconectada das necessidades de saúde e dos contextos sociais e culturais, ou seja, da realidade de vida de quem adoece. As doenças deixam de ser, portanto, o foco principal, passando a formação a destacar o papel ativo do sujeito que adoece. As DCNs ressaltam que aprender articula cognição, afeto e cultura em uma perspectiva histórico-cultural, aproximando o trabalho médico às culturas populares e enfatizando o entendimento de que toda ação de saúde envolve sofrimento, valores, necessidades, expectativas e encontros de cosmovisões diferentes e diversas.2

O perfil do egresso que as diretrizes preconizam é de um profissional com formação generalista, humanista, crítico e reflexivo; capacitado para atuar pautado em princípios éticos e no processo saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania. Assim, se alia à formação do perito na arte de curar, preceitos como respeito à dignidade humana e integralidade do indivíduo como ser biopsicossocial.2

(3)

Um dos enfoques para atingir este perfil do egresso está na forma como se entende o processo de adoecimento. As diretrizes enfatizam ser necessário que os futuros profissionais entendam que a doença é um processo inscrito na cultura, na sociedade e em um dado momento histórico; repleto de significados, vivências e reflexões por parte de quem adoece e não apenas por quem dele cuida. Esta mudança de visão do processo de adoecer favorece a formação de vínculo e o respeito à autonomia de quem procura os serviços de saúde.1,2

As concepções que envolvem a saúde e a doença variam entre os diferentes grupos sociais e relacionam-se com as maneiras de viver, adoecer e morrer, determinadas biológica-socialmente e modeladas pelos diversos contextos históricos-culturais-geográficos. Por estas características, se constituem em experiências singulares inscritas e descritas na cultura. O adoecido, ao contatar com o médico ou profissional de saúde, irá narrar suas concepções assim vivenciadas em uma narrativa de aflição.3-5

Eisenberg6_{estabeleceu a diferença entre doença-processo ou}_{disease e}

doença-experiência ou illness. A primeira refere-se às anormalidades existentes em estruturas e órgãos e é a experiência da doença reinterpretada pelo corpo médico e de profissionais de saúde de acordo com seus modelos teóricos. Já a segunda, é a experiência subjetiva de mal-estar, perturbação, a forma como os indivíduos e os membros de sua rede social percebem os sintomas, categorizando-os, vivenciando-os, significando-os e buscando caminhos específicos de cura. Ambos, doentes e médicos, constroem significados e possuem culturas que interferem no processo de comunicação, assim, a utilização de serviços de saúde é sempre um encontro de duas visões de mundo.

Esta distinção disease/illness refere-se às diferentes perspectivas na experiência e compreensão do fenômeno do adoecimento. Estes modelos distintos podem não ser apreendidos no dia a dia do médico, o qual segue um roteiro (anamnese) que nem sempre permite ao doente explanar sua illness. Assim, desde a década de 1980 do século passado, principalmente nos países da América do Norte e Europa, vem-se desenvolvendo estudos sobre a utilização de narrativas de adoecimento que permitam ao médico se aproximar do que diz e sente o adoecido, aprofundando o vínculo médico-paciente.3,4,7-11

Narrativa pode ser definida como uma forma linguística composta por um início, uma sucessão temporal de fatos inter-relacionados e um final, um movimento do presente para o passado, que permite, através da descrição de ações e acontecimentos, reﬂetir, autocompreender e explicar.8,10-12

Narrativas de adoecimento tratam geralmente das explicações causais da doença que justificam para aquela pessoa “por que eu?” e “por que agora?”. Trazem ainda interpretações do grupo familiar e social sobre o reconhecer-se doente; o itinerário terapêutico e

(4)

gerenciamento do(s) tratamento(s) pelo indivíduo. Permitem significar, contextualizar e dar perspectiva à situação do enfermo, definindo como, por que e de que maneira ele está doente.5

Pressupõem a existência de um narrador e de um ouvinte, cujas cosmovisões fazem parte de como as histórias são contadas, e que se preocupam não apenas em “como eu me sinto”, mas também no “como as pessoas se sentem a meu respeito”. Diretamente relacionadas à própria condição humana, são a forma como as pessoas constroem e significam suas vivências, construindo-se como ser no mundo. Com a narração, emerge a singularidade de cada indivíduo e, para percebê-la, o profissional necessita ser competente para seguir o fio da narrativa do doente, dar sentido à sua linguagem simbólica, compreender o significado das histórias e imaginar a doença pela perspectiva do doente.11,12

No ensino médico, as narrativas vêm sendo utilizadas como potencias humanizadoras ferramentas eficazes para humanização da prática médica. A incorporação de narrativas como atividade baseia-se em evidências que demonstram que esta pode ser um processo integrador de excelência técnica e traços qualidades humanísticas, permitindo ao estudante, além da escuta atenta, percepção dos seus próprios sentimentos.13

Diferentes educadores médicos destacam a importância da competência narrativa para o futuro médico, a qual trabalha habilidades como reconhecer, absorver, interpretar e se mobilizar com a história do outro. Trata-se de competência que combina tanto habilidades textuais quanto criativas e afetivas. As primeiras caracterizam-se pela identificação da estrutura da história, percepção de suas múltiplas perspectivas e reconhecimento de metáforas. Já a segunda, estimula a imaginação e desenvolve a curiosidade. Por último, as habilidades afetivas incluem o respeito à diversidade, a alteridade, a incerteza. Juntas, estas três habilidades contribuem para a compreensão da história e seus significados.13

Alguns autores7,8,14-17_{utilizam, no ensino médico, narrativas de adoecimento trazidas}

pelas artes –literatura, cinema, fotografia– possibilitando ao estudante o acesso a diversos modelos, tanto positivos, quanto negativos, de relacionamento médico-sujeito adoecido. São narrações “impregnadas de quotidiano médico, essas representações são permeadas por aspectos cruciais do fenômeno humano, como morte, destino, sofrimento, transcendência, ritos, luto, preconceito, religiosidade, sexualidade, respostas sociais, políticas de saúde, entre tantas outras”.15, p. 29

Outros trabalham as narrativas em outras duas vertentes, onde os alunos ou colhem narrativas de adoecimento de sujeitos reais, atendidos no espaço de trabalho médico, ou constroem eles mesmos uma narrativa de adoecimento, colocando-se no lugar de um doente por eles imaginado. Nestas vivências, entretanto, nota-se que o aumento da

(5)

interação com os doentes resulta em um sentimento de sobrecarga que demonstra como os alunos estão mal preparados para responder às expectativas dos enfermos.14,18-20

Good e Delvechio-Good21_{destacam que os médicos são treinados, desde cedo}

durante sua formação, a limpar e padronizar a narrativa do enfermo, o que os distancia da experiência do adoecimento, a qual é desconsiderada pelo modelo biomédico. O modelo biomédico, ao descontextualizar as pessoas quando da relação com o profissional da saúde através da imposição de um roteiro de atendimento pré-fixado e universal -a anamnese-, impede que o vínculo se estabeleça, distanciando o saber e as experiências vividas pelo adoecido. A fim de diminuir o distanciamento entre profissionais de saúde e adoecidos, com menor fragmentação disciplinar e mais interdisciplinaridade, hoje se propõe modificar a graduação do profissional da saúde, a qual deve priorizar a formação de vínculos e o aprender a ouvir o doente. Daí as potencialidades da utilização das narrativas coletadas diretamente com os adoecidos.

Tendo o acima exposto como pressuposto, propôs-se, em um curso de medicina, ministrado em um Centro Universitário situado na cidade de São Paulo, um projeto denominado “Meu médico não me escuta!” com vistas à coleta e utilização de narrativas de adoecimento pelos alunos e professores durante um estágio clínico.

O objetivo do presente artigo é relatar a percepção dos educandos e professores envolvidos no projeto e entender como este grupo vivenciou a experiência.

Metodologia

Trata-se de pesquisa qualitativa, onde foi realizada a análise do material constante do diário de campo e transcrições de rodas de conversa realizadas entre alunos e professores participantes do projeto “Meu médico não me escuta!”, buscando verificar suas percepções quando da utilização de narrativas na prática clínica diária.

Para melhor compreensão da pesquisa, primeiro descreve-se o projeto e seu andamento. Trata-se de projeto construído sobre os pressupostos da metodologia de pesquisa conhecida como pesquisa-ação, que pode ser aplicada em qualquer contexto onde ocorra interação social e exista um problema que envolva pessoas, tarefas e procedimentos.22_{Dele participaram educandos e professores de um curso de medicina de}

uma instituição particular situada na cidade de São Paulo. Transcorreu durante os anos de 2015 e 2016, em um serviço ambulatorial de saúde, próprio da instituição.

Para a coleta das narrativas foi utilizado o instrumento desenvolvido segundo o referencial teórico da antropologia da saúde e denominado McGill MINInarrativa de Adoecimento.10_{Este é um roteiro semiestruturado, qualitativo, validado e adaptado}

(6)

transculturalmente para o Brasil, que permite a apreensão de eventos ou problemas relacionados à saúde.23_{Trata-se de um instrumento dividido em módulos que guiam a}

narrativa da experiência do sujeito sobre saúde e doença, quais suas explicações para seu adoecimento, as informações e palavras que utiliza para descrever sua experiência, relações com serviços de saúde e com os profissionais.

Escolheu-se este roteiro para que os graduandos e os professores, os quais, em sua maioria, nunca tinham tido contato com entrevistas abertas, pudessem ter um norte quando da realização da escuta das narrativas. É um instrumento que vem sendo utilizado por diversos cursos de medicina no Brasil, em diferentes contextos (hospitais, ambulatórios), e que facilita o primeiro contato dos graduandos com narrativas coletadas fora dos roteiros de anamnese tradicionais dos cursos.20

As coletas de narrativas ocorreram nas dependências de um serviço ambulatorial, onde os alunos, sob orientação dos docentes, iniciaram a aplicação do instrumento para coleta de narrativas por meio de entrevistas individuais com pessoas escolhidas aleatoriamente, desde que fossem portadoras de uma afecção crônica e que anuíssem em participar após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os educandos partícipes foram escolhidos por procura espontânea, bastando ter disponibilidade de horário para a pesquisa. Os professores foram selecionados por conveniência. Colaboraram três docentes como tutores, sendo um médico e dois enfermeiros, todos com formação em Saúde Coletiva e/ou Medicina de Família. Os seis graduandos, coincidentemente, cursavam o 7º semestre do curso de medicina. Quanto ao número de participantes, deve-se ressaltar que, na pesquisa qualitativa, a profundidade necessária para entendimento do problema pode ser obtida de um pequeno número de pessoas, sendo o tamanho da amostra considerado irrelevante.22

A obtenção destas narrativas teve duração média de 30 a 50 minutos, sendo que estas foram gravadas e, posteriormente, transcritas pelos alunos, os quais utilizaram ainda um diário de campo com suas impressões e sentimentos quando da realização das entrevistas. Os professores também realizaram um diário de campo, onde registraram não apenas suas impressões sobre o projeto, mas as reações verbais e não verbais dos alunos. Cada aluno coletou entre 4 a 5 narrativas.

Esta trajetória, entretanto, não foi linear. As narrativas começaram a ser coletadas em março de 2015, mas em abril, alguns dos alunos se afastaram do projeto alegando ser época de provas, o que fez com que durante um mês o projeto não tivesse andamento, sendo retomado apenas em maio, com nova parada em junho. Em julho, período de férias, ocorreu nova parada e nova retomada em agosto. As últimas coletas de narrativas e rodas de conversa ocorreram no final do primeiro semestre de 2016, após novas férias e época de

(7)

provas finais. Porém, o projeto evoluiu e rodas de conversa foram sendo realizadas pelo grupo a fim de compartilhar e analisar as impressões e as dificuldades.

Como mencionado, para esta pesquisa foi analisado o material proveniente dos diários de campo dos 3 professores e 6 alunos, além das transcrições de rodas de conversa, as quais foram gravadas. Este material compôs o corpus da pesquisa, o qual foi submetido à leitura exaustiva, buscando a apreensão tanto do conjunto quanto das particularidades, buscando a lógica do grupo e os códigos sociais a partir das falas e observações. A seguir o material foi categorizado, realizada nova leitura a fim de identificar os núcleos de sentido, reagrupando-os quando necessário. Como o foco principal desta pesquisa é o conjunto de opiniões e representações sobre o tema que se investiga, não é necessário transcrever todas as falas, mesmo estas tendo sido analisadas e categorizadas, mas serão apresentadas as mais representativas do grupo social além das divergentes. Ressalva-se que, por se tratar de pesquisa qualitativa, não se estuda apenas um somatório de depoimentos, mas sim se utiliza de uma práxis compreensiva, o que torna o número de entrevistas irrelevante, já que os significados podem ser apreendidos de apenas um ou poucos interlocutores.22

Quatro categorias emergiram da leitura do corpus: Impressões Gerais, Dificuldades, Comparação com a Anamnese e Importância para a Formação Profissional.

Esta pesquisa obteve aprovação ética do Comitê de Ética da instituição (Número do Parecer: 1.797.565; CAAE 60798516.4.0000.0062).

Resultados

A categoria Impressões Gerais revela os sentimentos que a coleta de narrativas trouxe para estes participantes. O fato de estarem a sós com estas pessoas e que estas puderam narrar livremente seu processo de adoecer, foi o destaque nestas falas, como se observa a seguir:

Aluno 3: “Mainha disse que eu fiquei muito seca depois que entrei no curso de medicina, acho que fiquei mesmo, agora refletindo sobre o que eu ouvi e como isto mexeu comigo.”

Aluno 5: “Eu achei bem diferente. Em vários momentos eu me emocionei, até porque, ele fala de como a doença modificou a vida dele e mudou a forma como ele enxerga o mundo, e ele é grato por tudo. Nessa hora achei que ia chorar!”

(8)

Professor 1: “Não conhecia este instrumento. Achei muito interessante, mas mexeu muito com os alunos!”

Os participantes destacaram a importância das narrativas coletadas para a compreensão do processo de adoecimento destas pessoas.

Aluno 1: “É uma boa oportunidade de eu estar conhecendo o processo de adoecimento de alguma pessoa e também de praticar essa questão do acolhimento que na saúde pública é tão importante! Na privada, também é!” Aluno 6: “O que ela falou, que me impactou, me fez pensar sobre algumas coisas, foi a questão do tratamento que não levava a cura.”

A importância da família e dos grupos sociais também foi destacada:

Aluno 2: “Ele fala muito da importância que a família dele teve para que ele pudesse conviver com a doença. Fala muito da mulher, da religião, de como isso ajudou a superar o tratamento.”

Aluno 4: “Ela falou da igreja, de como foi acolhida pelos membros da igreja, de como eles a trataram bem e como isso ajudou ela a melhorar.”

Bem como ficou evidente o adoecimento ligado aos processos familiares e sociais: Aluno 6: “[...]a filha dela começou a namorar uma menina, aí veio as dores que ela descobriu, então se percebe que tem uma carga emocional muito grande”.

Aluno 3: “Ele disse que adoeceu depois que perdeu o benefício. E me explicou como é a vida dele: ou come ou compra remédio. Não dá para não ter hipertensão desse jeito!”

Os alunos puderam entender ainda a diferenciação na prática entre illness e disease: Aluno 2: “[...] e eu ali, querendo saber da doença, mas para ela aquilo não era doença, ela falou que doença era o câncer. Quando ela falou isso, me toquei.”

Na categoria denominada “Dificuldades” o número de perguntas que constavam do instrumento e a dificuldade de estabelecer uma relação com o adoecido ficam evidenciadas.

(9)

Aluno 1: “No começo eu estava um pouco tensa. Ontem eu estava lendo o instrumento e falava; Meu Deus! mas é muita pergunta! eu não vou conseguir passar ou a gente não vai conseguir conversar.”

Aluno 2: “Eu não sabia o que ia escutar dele nem qual o problema que ele tinha.”

Aluno 2: “No meio da entrevista ela começou a chorar! Eu não sabia o que fazer! [assustada] ela disse que não podia chorar em casa e agradeceu por ter podido chorar no consultório!”.

Alguns alunos sentiram que estavam invadindo a vida da pessoa e que isto não era bom.

Aluno 3: “As perguntas foram muito profundas, fiquei incomodada!” A preocupação com o tempo foi outra questão pontuada.

Aluno 4: “Aprendi muita coisa. Ficou mais fácil ver o que as pessoas sentem e pensam desta forma, mas demora muito... Não sei se dá para fazer no dia a dia, com a correria do ambulatório...”.

Aluno 4: “Sei lá. Não fiquei convencido. Acho que se estamos na atenção básica dá para fazer, mas no hospital, no plano de saúde nem pensar!” Para os professores, a dificuldade na escuta foi o principal ponto ressaltado:

Professor 2: “Estes alunos estão quase no final do curso e ainda não sabem como lidar com os pacientes, isto me preocupa! Parece que não esperam que a pessoa exprima sentimento, chore, conte coisas diferentes além da sua doença.”

Em Comparação com Anamnese, os alunos e professores destacaram a ampliação do conhecimento trazido pelas narrativas e o quanto o roteiro de anamnese aprendido restringe a escuta:

Aluno 6: “Faz a identificação bonitinho; aí faz as queixas principais, a duração, uma HDA bem voltada para o que está acontecendo no momento; um ISDA rapidinho; ali, história médica pregressa também vai rapidinho, tudo no final é rapidinho e aí só pergunta.”

(10)

Aluno 5: “Eu aprendi anamnese que vêm da parte da queixa principal, HMA, comparando com o instrumento eu acho que o de hoje deixa o paciente mais livre para falar. A gente não interfere muito, a gente deixa, e daí pode tirar bastante informação que a gente pode usar no tratamento.”

Professor 2: “Não dá para ficar sem anamnese, mas dá para tentar compor as duas. Se você vê o doente mais vezes, sempre você, dá para fazer sim. Assim, não cansa tanto, mas precisa sentir o doente. Se ele quer falar ali, naquela hora, tem que ouvir e dar um jeito na fila.”

Aluno 1: “Meu paciente hoje por exemplo. Se você procurava achar o principal motivo do adoecimento dele não havia só um, haviam muitos, e talvez numa anamnese técnica corriqueira da área médica não se pegaria metade do que ele falou.”

Aluno 3: “Isso pode mudar totalmente a conduta que o médico teria porque, se ela tem vergonha ainda da doença que ela tem, então ela não aceitou, por mais que ela fale que está tudo bem, que ela tá bem melhor, ela ainda tem um bloqueio.”

A impessoalidade no atendimento e a falta de comunicação com o médico foi evidenciada nas narrativas colhidas:

Aluno 1: “[...] então talvez os próprios erros médicos são dessa falta de uma relação mais forte entre o médico e o paciente, não sei...”

Professor 1: “Numa consulta rápida de 15 minutos essa informação não vai chegar pro médico ele vai ver as dores prescrever um remédio e não vai adiantar muito porque muitas vezes o problema não é somente físico”. Importância para a Formação Profissional traz as percepções dos alunos sobre sua participação no projeto e o impacto deste em seu futuro profissional:

Aluno 3: “Este projeto está sendo válido, está sendo muito bacana! Eu acho que a gente tem um aprendizado muito voltado para a área clínica e eu acho que este projeto possibilita a gente a perceber a pessoa de uma outra forma!”

(11)

Aluno 1: “Bom, eu acho que foi muito bom pra mim tanto profissionalmente quanto pessoalmente e se fosse para dizer o que aprendi, acho que é mais isso mesmo, de saber escutar a pessoa, o que ela tem pra dizer.”

Discussão

Todos concordaram que a experiência foi gratificante e que conseguiram saber mais sobre os enfermos do que da maneira tradicional, principalmente no que tange aos fatores psíquicos, culturais e sociais envolvidos com o adoecer e com a adesão o tratamento. Ficou claro para o grupo a não apreensão da illness e do itinerário terapêutico em sua totalidade pela anamnese, daí a importância dada pelo grupo à necessidade do vínculo, à continuidade do cuidado e à necessidade de uma atenção à saúde realizada por uma equipe e não apenas por um profissional.

A importância e o papel da família e do grupo social, com destaque para os grupos religiosos a que pertencem os entrevistados, ficaram evidentes. A maioria dos enfermos entrevistados queixou-se da falta de escuta de seus problemas pelos profissionais de saúde, o que provocou várias reflexões e retomadas, pelo grupo, do referencial teórico do projeto, enfatizando-se a necessidade de mudança. Estas questões foram muito valorizadas nas discussões do grupo e nas anotações feitas nos diários.

Para o grupo de professores, o projeto foi uma oportunidade de demonstrar, na prática, os princípios e atributos da Atenção Primária à Saúde e a importância da escuta ativa. Vários autores destacam que atualmente os estudantes de medicina não possuem a oportunidade de aprenderem sobre a continuidade do cuidado, o gerenciamento das doenças crônicas, a perspectiva familiar e do paciente, o impacto social das doenças, todas ferramentas que proporcionam um atendimento mais humanista, melhorando a relação médico-sujeito e influenciando o cuidado médico. As narrativas têm sido utilizadas para ensinar estas ferramentas.14,18-20,24_{como se observa nas falas dos educandos.}

Analisando-se a incorporação das narrativas na clínica, nota-se a importância não apenas do que é contado, mas do que estas despertam em quem ouve, como os outros se sentiram em relação a esta escuta. Daí a importância da análise da percepção de quem aplica a narrativa, de como este estudante vivencia o processo de adoecer do outro e consegue estabelecer a integração entre o discurso técnico biomédico e a dimensão prática. Autores demostram a sobrecarga emocional que o trabalho com narrativas traz para os graduandos, mostrando o quanto estes alunos vão sendo treinados para estabelecer distanciamento em relação ao adoecido.25,26

(12)

A anamnese prende-se ao tempo presente apenas, não explorando as relações com o futuro e passado. Já as narrativas compõem uma história por incorporarem experiências sobre os fatos. Quando o profissional busca interpretar as narrativas vários elementos diferentes aparecem: experiências de adoecer e com serviços de saúde, representações sociais, relações com as políticas de atenção à saúde, visões sobre a medicina, a medicalização, as influências econômicas e da mídia, entre outras. Daí a dificuldade não só de analisá-las, mas de trazê-las para a prática. Vários autores destacam que ainda não há clareza de como “operar a integração entre a narrativa do adoecimento, a clínica, a tecnociência e os contextos e modelos assistenciais”.27, p. 477

Notou-se que, apesar dos graduandos terem elogiado a experiência, ainda há resistência à mudança na forma de abordar o adoecido e que a sobrecarga emocional quando da aplicação de narrativas aos enfermos citada em literatura é um fato.18-20_Os

alunos parecem ter uma visão do médico como alguém que não pode exprimir sentimentos em relação ao doente; que não pode haver compaixão, empatia ou outras emoções durante a consulta médica e que esta deve versar apenas sobre o adoecer. O trabalhar os afetos e o vínculo mostrou-se, em um primeiro momento, difícil para estes educandos, mas a perspectiva de um novo fazer, de maneira geral, não os amedrontou. Estes graduandos participantes se mostraram abertos e instigados a repensar seu dia a dia.

Ressalta-se que o projeto pedagógico do curso em tela destaca a necessidade da sócio-afetividade, mas pareceu aos docentes participantes que esta ainda não é trabalhada durante o aprendizado a formação. Para a medicina, há três tipos de tecnologias com as quais é possível trabalhar na atenção à saúde de uma pessoa: tecnologias leves (relacionais, produção de vínculo, respeito à autonomia, acolhimento), leve/duras (saberes estruturados que operam no processo de trabalho em saúde, como a clínica, a psicanálise, a epidemiologia) e duras (como no caso de equipamentos tecnológicos, normas de trabalho).28_{Os professores participantes também ressaltaram a dificuldade destes alunos}

em trabalharem com tecnologias leves e leves/duras, refugiando-se, sempre que possível, nas tecnologias duras.

Como ponto negativo colocado pelo grupo de educandos e professores encontrou-se a dificuldade posta pela demora da escuta em alguns casos. No ambulatório os doentes são agendados a cada meia hora, mas os alunos destacam que isto ocorre somente por ser um local de ensino. Examinando a forma como hoje se dá a atenção médica de maneira geral, com agendamentos a cada 15 minutos, os graduandos se mostraram preocupados. A gestão da agenda de atendimento, metas, longitudinalidade e a necessidade de atenção à população foram então debatidas pelo grupo. Habilidades de comunicação e comunicação eficaz também foram discutidas e incorporadas às rodas de conversa.

(13)

Um dos pilares da relação médico-sujeito e da atenção à saúde é a competência cultural. Trata-se de construto que reconhece e incorpora a cultura, atento à dinâmica que resulta das diferenças, uma forma de entender como a cultura interfere na assistência. Ao pensar apenas em causa-efeito, o profissional de saúde afasta-se do contexto cultural e social dos enfermos, desprezando saberes, em um modelo etnocêntrico. Daí a importância da incorporação do construto competência cultural e de habilidades comunicacionais para a atenção à saúde.29

Bohm30_{ressalta que a cada dia há mais dificuldade de comunicação entre os diversos}

grupos sociais, os quais não conseguem se ouvir e/ou entender. Comunicar-se significa fazer algo junto, um diálogo, troca: uma pessoa apresenta sua ideia à outra e ambas as reconstroem em um acordo. Para tanto, as pessoas devem se dispor a ouvir livremente, sem preconceitos e sem medo do novo. Agir autoritariamente, impondo opiniões, entendendo o outro como passivo, não propicia o ouvir e muito menos a troca. O modelo biomédico, por não propiciar a escuta, como os graduandos puderam observar nas palavras dos próprios narradores-enfermos, torna-se um modelo de poder, de poder sobre o outro, desvalorizando-o.

Deve-se ressalvar que o processo de aprendizagem não ocorre apenas na escola, mas nos diferentes cenários de prática. Uma das críticas que se faz ao ensino médico atual refere-se ao fato de os alunos não construírem refere-seus conhecimentos e sim receberem uma série de conceitos teóricos que depois devem ser postos em prática. Daí a importância da articulação ensino-prática e trabalho.31_{Um dos resultados atingidos pelo projeto ora apresentado}

refere-se exatamente a esta questão. Além da experiência com a escuta, houve uma movimentação por parte do grupo de refletir sobre os diferentes campos e formas como se dá o trabalho médico.

Conclusão

Acredita-se que o projeto “Meu Médico não me escuta!” alcançou seu objetivo principal, como demonstram as percepções tanto dos graduandos quanto dos professores aqui apresentadas. A experiência revelou-se, ao final, positiva.

A formação médica deve basear-se em um binômio competência/cuidado, reconfigurando um equilíbrio entre estes polos, não apenas destacando o segundo, mas repensando a formação como um todo. Trabalhar com narrativas de adoecimento pode contribuir para o alcance deste fim. Incorporar a escuta ativa e as narrativas ao currículo dos diversos cursos de saúde pode propiciar aos futuros profissionais a vivência junto aos adoecidos de seus sofrimentos e proporcionar pensamento crítico em relação não apenas à

(14)

medicalização que perpassa os dias atuais, mas à falta de responsabilização e de vinculação por parte da equipe de saúde para com quem necessita de seus cuidados.

Referências

1. Streit DS, Neto FB, Lampert JB, Lemos JMC, Batista NA. Dez anos de diretrizes curriculares nacionais. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Educação Médica; 2012.

2. Conselho Nacional de Educação. Câmara Educação Superior. Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina. Parecer CNE/CES n. 116/2014. Brasília, DF: CNES; 2014. 3. Kleinmam A. Patients and healers in the context of cultures: an exploration of boderland

between anthropology and psychiatry. Los Angeles: University of California Press; 1980. 4. Good BJ. Medicine, rationality and experience: an anthropological perspective. New York:

Cambridge Press; 1994.

5. Manso MEG. Saúde e doença: do controle sobre os corpos à perspectiva do adoecido. São Paulo: Max Limonad; 2015.

6. Eisenberg L. Disease and illness: distinctions between professional and popular ideas of sickness. Cult Med Psychiatry. 1977;1(1):9-23. https://doi.org/10.1007/BF00114808. 7. Greenhalgh T, Hurwitz B. Why study narrative? BMJ. 1999 Jan 2;318(7175):48-50.

https://doi.org/10.1136/bmj.318.7175.48.

8. Charon R. Literature and medicine: origins and destinies. Acad Med. 2000;75(1):23-7. https://doi.org/10.1097/00001888-200001000-00008.

9. Charon R. Narrative medicine: honoring the stories of illness. New York: Oxford University Press; 2006.

10. Groleau D, Young A, Kirmayer LJ. The McGill Illness Narrative Interview (MINI): an interview schedule to elicit meanings and modes of reasoning related to illness experience. Transcult Psychiatry. 2006;43(4):671-91. https://doi.org/10.1177/1363461506070796.

11. Fernandes I. A pertinência da Medicina Narrativa na prática clínica. Rev Port Med Geral Fam. 2014;30(5):288-90.

12. Carelli FB, Pompilio CE. O silêncio dos inocentes: por um estudo narrativo da prática médica. Interface (Botucatu). 2013;17(46):677-81. https://doi.org/10.1590/S1414-32832013005000020.

(15)

13. Charon R, Wyer P, NEBM Working Group. Narrative evidence-based medicine. Lancet. 2008;371(9609):296-7. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(08)60156-7.

14. Charon R. Narrative medicine in the international education of physicians. Presse Med. 2013;42(1):3-5. https://doi.org/10.1016/j.lpm.2012.10.015.

15. Tapajós R. Introducing the arts into medical curricula. Interface (Botucatu). 2002;6(10):27-36. https://doi.org/10.1590/S1414-32832002000100003.

16. Blasco PG. É possível humanizar a Medicina? reflexões a propósito do uso do cinema na educação médica. Mundo Saude. 2010;34(3):357-67.

17. Gallian D. A literatura como remédio: os clássicos e a saúde da alma. São Paulo: Martin Claret; 2017

18. Claro LBL, Mendes AAA. Uma experiencia do uso de narrativas na formação de estudantes de medicina. Interface (Botucatu). 2018;22(65):621-30.

http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622016.0850.

19. Puvanendran P, Vasanwala FF, Kamei RK, Hock LK, Lie DA. What do medical students learn when they follow patients from hospital to community? A longitudinal qualitative study. Med Educ Online. 2012;17: 188-99. http://dx.doi.org/10.3402/meo.v17i0.18899.

20. Souza NA, Rocha HA, Bastos DF, Gomes MK, Bollela VR. Narrativa de Adoecimento e as práticas formativas na construção da realidade clínica. 2014;10:47-57.

21. Good B, Delvechio-Good MJ. Fiction and Historicity in Doctor’s Stories In: Mattingly C, Garro L. editors. Narrative and the cultural construction of illness and healing. California: University of California Press; 2000.

22. Minayo MCS, Deslandes SF, Gomes R. Pesquisa social: teoria, método, criatividade. Rio de Janeiro: Petrópolis; 2013.

23. Leal EM, Souza AN, Serpa Junior OD, Oliveira IC, Dahl CM, Figueiredo AC et al. McGill Entrevista Narrativa de Adoecimento - MINI: tradução e adaptação transcultural para o português. Cienc Saude Colet. 2016;21(8):2393-402. https://doi.org/10.1590/1413-81232015218.08612015.

24. Cunningham H, Taylor D, Desai UA, Quiah SC, Kaplan B, Fei L, et al. Looking back to move forward: first-year medical students' meta-reflections on their narrative portfolio writings. Acad Med. 2018;93(6):888-94. https://doi.org/10.1097/ACM.0000000000002102.

(16)

25. Claro LBL, Mendes AAA. Uma experiência do uso de narrativas na formação de estudantes de Medicina. Interface (Botucatu). 2018;22(65):621-30.

https://doi.org/10.1590/1807-57622016.0850.

26. Miller E, Balmer D, Hermann N, Graham G, Charon R. Sounding narrative medicine: studying students’ professional identity development at Columbia University College of Physicians and Surgeons. Acad Med. 2014;89(2):335-42. https://doi.org/10.1097/ACM.0000000000000098. 27. Favoreto CA, Camargo Junior KR. A narrativa como ferramenta para o desenvolvimento da

prática clínica. Interface (Botucatu). 2011;15(37):473-83. https://doi.org/10.1590/S1414-32832011005000005.

28. Merhy EE. Um ensaio sobre o médico e suas valises tecnológicas contribuições para compreender as reestruturações produtivas do setor Saúde. Interface (Botucatu). 2000;4(6):109-16. https://doi.org/10.1590/S1414-32832000000100009.

29. Damasceno RF, Silva PLN. Competência cultural na atenção primária: algumas considerações. J Manag Prim Health Care. 2018;9:e11. https://doi.org/10.14295/jmphc.v9i0.435

30. Bohm D. Diálogo: comunicação e redes de convivência. São Paulo: Palas Athena; 2005. 31. Faria L, Quaresma MA, Patiño RA, Siqueira R, Lamego G. Teaching-service-community

integration in practice scenarios of interdisciplinary Health Education: an experience of the Work Education for Health Program (PET-Health) in Southern Bahia. Interface (Botucatu). 2018;22(67):1257-66. http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622017.0226.

Minicurrículo Maria Elisa Gonzalez Manso | ORCiD: 0000-0001-5446-233X

Doutora em Ciências Sociais, Antropologia, pela Pontifícia Universidade Católica – PUC-SP. Mestrado e pós-doutorado em Gerontologia Social pela Pontifícia Universidade Católica – PUC-SP. Médica e bacharel em Direito. Especialista em Docência em Saúde Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS. Professora titular curso de medicina do Centro Universitário São Camilo, SP. Professora convidada Coordenadoria Geral de Especialização, Aperfeiçoamento e Extensão – COGEAE da Pontifícia Universidade Católica – PUC-SP.