Granuloma Anular Elastolítico de Células Gigantes
Associado a Policitemia Vera
Cátia Albino1, Carlos Machado e Costa2, Manuel Neves3, Soares-de-Almeida4, J. Braz Nogueira5
1Interna do Internato Complementar de Medicina Interna/Resident, Internal Medicine, Serviço de Medicina 1, Centro Hospitalar
Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal
2Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Interna/Consultant Chief, Internal Medicine, Serviço de Medicina 1, Centro Hospitalar
Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal
3Assistente Hospitalar de Hematologia/Consultant, Hematology, Serviço de Hematologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Hospital
de Santa Maria, Lisboa, Portugal
4Professor Auxiliar de Dermatologia/Professor of Dermatology, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal 5Diretor do Serviço de Medicina 1/Head of Internal Medicine Department, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria;
Professor Catedrático/Professor, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
RESUMO – Introdução: Os autores descrevem um caso de granuloma anular elastolítico de células gigantes (GAECG) em que esta entidade se associa a policitemia vera. As duas situações regrediram com a terapêutica com hidroxiureia. Caso clínico: Um homem de 63 anos com queixas de astenia, náuseas, dor no hipocôndrio/flanco direitos e emagrecimento acentuado desde há 4 meses. No mês anterior surgiram numerosas pápulas cutâneas eritematosas agrupadas na região dorso-lombar. Palpava-se es-plenomegália. A investigação laboratorial permitiu o diagnóstico de policitemia vera (mutação JAK2 positiva na medula óssea). A biopsia cutânea foi compatível com GAECG. Foi iniciada terapêutica com hidroxiureia, com normalização hematológica e regres-são das lesões cutâneas. Discusregres-são: O GAECG é, na maioria dos casos, uma dermatose isolada mas pode associar-se a outras doenças sistémicas. O nosso caso é o primeiro descrito em associação com a policitemia vera. A regressão das duas situações à hidroxiureia pode consubstanciar uma possível relação.
PALAVRAS-CHAVE – Granuloma de Células Gigantes; Policitemia Vera.
Annular Elastolytic Giant Cell Granuloma Associated
with Polycythemia Vera
ABSTRACT – Introduction: The authors describe a case of annular elastolytic giant cell granuloma (AEGCG) associated with
polycythaemia vera. Both diseases resolved with treatment with hydroxyurea. Case report: A 63-year-old man refers fatigue, nau-sea, right upper abdominal pain and marked weight loss for 4 months. During last month he presents multiple grouped erythema-tous skin papules and plaques in his back. He had a moderate increase of his spleen. The patient was diagnosed with polycythaemia vera (JAK 2 mutation positive in bone marrow). Skin biopsy revealed AEGCG. The patient was treated with hydroxyurea; there was normalization of hematologic changes and regression of skin lesions. Discussion: AECG is, in most cases, an isolated cutaneous disease but it can be found in association with other systemic diseases. Our patient is the first described with and association of AEGCG and polycythaemia vera. The regression of both diseases with hydroxyurea suggests a possible relationship.
KEY-WORDS – Granuloma, Giant Cell; Polycythemia Vera.
Correspondência: Dr.ª Cátia Albino
Serviço de Medicina 1 - Centro Hospitalar Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria Av. Professor Egas Moniz - 1649-035 Lisboa, Portugal
E-mail: katialbino@gmail.com Recebido/Received Agosto/August 2015 Aceite/Accepted Setembro/September 2015 INTRODUÇÃO
O granuloma anular elastolítico de células gigantes é uma doença granulomatosa crónica rara de etiologia des-conhecida, descrita pela primeira vez em 1979 por Hanke e
colaboradores.1 Inclui casos clínicos semelhantes que foram anteriormente descritos como necrobiose lipoídica anular atí-pica, granuloma de Miescher da face e granuloma actínico de O´Brien.
tinucleadas (elastólise). No centro hipopigmentado da lesão há uma escassez de fibras elásticas com pouca ou nenhuma inflamação.
Descrevemos um caso de granuloma anular elastolítico de células gigantes associado a policitemia vera que regrediu com a terapêutica com hidroxiureia.
CASO CLÍNICO
Um homem de 63 anos, reformado, recorreu à consul-ta de Medicina. Tinha hábitos alcoólicos (670g/dia) e (82 UMA) tabágicos marcados e antecedentes de sífilis primária tratada aos 32 anos, gastrite e bulbite erosivas e ansiedade generalizada.
Quatro meses antes referiu queixas de astenia e náuseas e, dois meses depois, dor no hipocôndrio/flanco direitos. Du-rante os quatro meses teve perda de 20% do peso corporal. No mês anterior refere aparecimento de numerosas máculas cutâneas eritematosas dorso-lombares.
Ao exame objetivo estávamos em presença de um doente magro, apirético, sinais vitais dentro da normalidade, com telangiectasias da face, hipertrofia parotídea bilateral, erite-ma palerite-mar e retração de Dupuytren bilateral, com múltiplas placas cutâneas eritematosas, de tamanhos variados, disper-sas pela região dorso-lombar bilateralmente (Fig. 1) e sem outras alterações significativas no exame objetivo.
Na avaliação laboratorial registava-se leucocitose (13.500x109/l) com 71,1% de neutrófilos, trombocitose (670.000x109/l), sem anemia e alterações do perfil hepático (AST-48U/l; ALT-80U/l; γGT-116U/l). A radiografia do tórax não apresentava alterações.
Foi internado para estudo com as hipóteses diagnósticas de neoplasia, sólida ou hematológica, e alcoolismo crónico.
Dos exames efetuados em internamento destaca-se: - Endoscopia digestiva alta: gastrite do antro e bulbite; - Ecografia abdominal: fígado de dimensões normais com
aspetos ecográficos sugestivos de esteatose e ligeira es-plenomegália homogénea;
- Tomografia computorizada crânio-encefálica: ligeira atrofia cortical bifrontal;
- Tomografia computorizada cervicotoracoabdominopél-vica: moderada esplenomegália homogénea, lipoma da terceira porção do duodeno e trombose parcial da artéria mesentérica superior na vertenteproximal;
- Doseamento da fosfatase alcalina leucocitária, 105 (nor-mal, 15-100);
- Mielograma: medula óssea normocelular com ferro dimi-nuído;
- Biopsia óssea: medula hipercelular à custa das três sé-ries hematopoiéticas com maturação das 3 sésé-ries; na série megacariocítica identificam-se formas grandes com hiperlobulação que predominam e forma pequenas hi-polobuladas; aspetos compatíveis com neoplasia mie-loproliferativa crónica; pesquisa de mutação JAK2 na medula óssea positiva;
- Biopsia cutânea compatível com o diagnóstico de gra-nuloma anular elastolítico de células gigantes (Fig. 2), e pesquisa de mutação JAK2 inconclusiva.
Após correção do défice de ferro houve uma subida dos níveis de hemoglobina para 16,4 g/dl.
Nesta altura foram efetuados os diagnósticos de policite-mia vera, granuloma anular elastolítico de células gigantes e alcoolismo crónico.
O doente foi referenciado para as consultas de Hematolo-gia e DermatoloHematolo-gia e iniciou terapêutica tópica com corticoste-roides para as lesões dermatológicas sem melhoria.
Do ponto de vista da policitemia vera, iniciou terapêuti-ca com hidroxiureia (500 mg/dia) e ácido acetilsalicílico (100 mg/dia) dado tratar-se de uma doente de alto risco (idade superior a 60 anos e presença de trombose mesentérica). Ao fim de 3 meses de terapêutica houve não só normalização da hemoglobina e do hematócrito como regressão das lesões cutâneas (Fig. 3).
Figura 1 - Granuloma elastolítico de células multinucleadas: fotogra-fia clínica das pápulas e placas eritemato-violáceas no dorso.
Presentemente, e após 5 anos de seguimento, e sob terapêutica com hidroxiureia, o doente apresenta--se clinicamente bem, com controlo da doença he-matológica (Eritrocitos-3.700x109/l, Hb-13.9 g/dl, leucócitos-7.880x109/l, plaquetas-307.000 x109/l) e sem evidência de lesões cutâneas.
DISCUSSÃO
O granuloma anular elastolítico de células gigantes é uma doença cutânea rara de etiologia desconhecida. Afeta preferencialmente mulheres de meia-idade e idosas, embora tenham sido descritos alguns casos em crianças.2-4 Localiza--se mais frequentemente em áreas expostas ao sol, tendoLocaliza--se especulado que os raios ultravioleta possam desencadear al-terações nos fibroblastos da derme com produção de fibras elásticas anómalas, com modificação da sua antigenicida-de que resultaria numa resposta imunológica celular e na formação de granulomas.5-7 Esta teoria é suportada pelos achados imuno-histoquímicos que revelam um predomínio de linfócitos CD4 sobre os linfócitos CD8 nas lesões.6-8 No entanto, a doença pode surgir em áreas cobertas2-10,12-13,22 e, num caso foi descrita uma disseminação sistémica (pele, olhos, gânglios linfáticos e aparelho digestivo),2 o que leva a pensar que podem existir outros fatores para além da ra-diação ultravioleta que alteram as fibras elásticas e podem desempenhar um papel na patogénese desta doença cutâ-nea.5 Na maioria dos casos trata-se de uma dermatose
Figura 2 - Biopsia cutânea de granuloma elastolítico de células multinucleadas: A) infiltrado inflamatório granulomatoso na derme (H&E, x 40); B) infiltrado inflamatório misto constituído por linfócitos, histiócitos e células gigantes multinucleadas (H&E, x100); C) fibras elásticas no interior de células gigantes (H&E, x 400); D) imuno-histoquímica com marcador histiocitário CD68 que expressam as células gigantes.
A B
C D
Figura 3 - Regressão das lesões cutâneas após tratamento com hi-droxiureia.
Trata-se da primeira descrição que associa o granuloma anular elastolítico de células gigantes a policitemia vera.
Têm sido experimentados múltiplos tratamentos com graus variáveis de sucesso. Foram ensaiados corticosteroides (tópicos,4,7,8,11,20-21 intralesionais1,3 e sistémicos2), antimalári-cos (cloroquina,1,6,22 hidroxicloroquina1,7,13,21), quinacrina,13 ciclosporina,7 clofazimina,6 isotretinoina,12 retinoides-PUVA,1 tacrolimus,19,20,23 pimecrolimus,21 tranilast,24 esteres do ácido fumárico5, iodeto de potássio,4 crioterapia e excisão cirúrgi-ca. Em alguns casos pode ocorrer remissão espontânea.10,22
O nosso caso é, como foi referido, a primeira descri-ção de associadescri-ção com a policitemia vera. A terapêutica com corticosteroides tópicos não surtiu efeito. No entanto, o tratamento da doença hematológica com hidroxiureia re-sultou não só no controlo da policitemia vera como também na regressão rápida das lesões cutâneas. Podemos estar em presença de uma situação em que existe uma verda-deira relação entre as duas doenças e em que a respos-ta à hidroxiureia consubsrespos-tancia uma possível relação, em que o tratamento da policitemia vera conduz à regressão da doença cutânea que poderá ser uma sua consequência. Apenas identificámos na literatura dois casos em que o gra-nuloma anular elastolítico de células gigantes regrediu com o tratamento da doença associada, um caso de leucemia mieloblástica aguda18 e outro de linfoma cutâneo primário de células T17; no primeiro caso, a recidiva da leucemia foi acompanhada pela recorrência da doença cutânea.
No entanto, não pode ser excluído que a regressão do granuloma anular elastolítico de células gigantes seja con-sequência do fármaco utilizado. Na verdade, pode acon-tecer que a regressão das lesões cutâneas seja resultante da atividade imunossupressora da hidroxiureia e não do tratamento da policitemia vera, podendo a associação das duas doenças ser puramente aleatória e não existir uma relação causal.
Para testar esta hipótese, tentámos identificar a muta-ção JAK2 na biopsia cutânea; no entanto, o resultado desta pesquisa foi inconclusivo. A identificação da mutação nas lesões cutâneas poderia comprovar, de forma definitiva, a associação causal entre as duas entidades. No entanto, esta hipótese contínua de pé dada a regressão simultânea das duas doenças com a terapêutica com hidroxiureia.
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