LESIONS O F T H E NERVOUS SYSTEM I N CANCER P A T I E N T S J. HILDEBRAÜD. Um volume com 150 p á g i n a s . Volume 5 d a E u r o p e a n Organization for Research on Treatment of Cancer (EORTC) Monograph Series, Raven P r e s s , New York, 1978.
A incidência de complicações neurológicas g r a v e s em pacientes com câncer a p r o x i m a -se a 20% e na maior p a r t e d a s vezes ocorre n a s fa-ses mais a d i a n t a d a s da enfermidade. A casuística sobre a qual H i l d e b r a n d baseia esta monografia consta de 696 pacientes com câncer associado a complicações neurológicas. Dependendo de sua patogenia, este comprometimento do sistema nervoso se subordina a q u a t r o amplas categorias que são, no texto, m i n u t e n t a m e n t e consideradas: 1) Lesões causadas por m e t a s t a s e s (510 ou 73,1% dos pacientes estudados). A maior p a r t e dessas m e t a s t a s e s (206 ou 29,5% do total), tem u m a localização s u p r a t e n t o r i a l ; 2) Lesões devidas não ao t u m o r em sí m a s como conseqüência d i r e t a dos t r a t a m e n t o s antineoplásicos (cirurgias 0,6% quimioterapia 3,4% e infecções 1,4%); 3) O grupo mal definido de n e u r o p a t i a s carcinomatosas está representado p o r 9,5% do t o t a l ; 4) F i n a l m e n t e , há u m g r u p o de quadros neurológicos (10,6%) dos pacientes, que são que coincidentes, m á s não conseqüentes, à neoplasia existente.
O autor divide seu t r a b a l h o em 8 capítulos dos quais os t r ê s primeiros são dedicados ao estudo d a s m e t a s t a s e s no sistema nervoso: m e t a s t a s e s cerebrais, m e t a s t a s e s meningeas e lesões m e t a s t á t i c a s do sistema nervoso periférico. Os dois capítulos subsequentes são dedicados respectivamente, aos efeitos neurotóxicos d a s d r o g a s u s a d a s na quimioterapia do câncer e a neurotoxidade da radioterapia. O capítulo 6 está reservado p a r a o estudo das lesões do sistema nervoso nos pacientes com câncer enquanto que as desordens vasculares e hemostáticas no decurso de neoplasias são tema do sétimo capítulo. Finalmente, n a última p a r t e são e s t u d a d a s as n e u r o p a t i a s carcinomatosas.
mais agressiva e que novas drogas comecem a e n t r a r em uso corrente. Assim, segundo insiste o autor, a possibilidade de disfunções nervosas devidas à terapêutica do câncer deve ser considerada em todos os casos em que lesões metastáticas puderam ser t e s t a d a s .
As infecções do sistema nervoso são r a r a s nos pacientes com câncer e podem ser consideradas, principal m a s não exclusivamente, como u m a complicação da terapêutica imunosupressora. No que concerne às disfunções vasculares ou hematológicas no decurso do câncer, elas são usualmente devidas a trombocitopènia, a anormalidades da coagulação sangüínea, a lesões cardíacas ou a processos de investigação semiológica, os quais favorecem o aparecimento de embolias cerebrais, hemorragias ou coagulação intravascular. F i n a l m e n t e , a s n e u r o p a t i a s carcinomatosas a t r i b u í d a s a efeito remoto do câncer no sistema nervoso, embora estudadas há já mais de 30 anos, ainda são obscuras q u a n t o a s ua etiopatogenia.
A l e i t u r a deste livro é realmente útil, pois não se limita à descrição de aspectos clínicos, diagnóstico diferencial e modalidades terappêuticas, mas procura investigar s u a s causas fisiopatológicas. I n ú t i l insistir sobre seu interesse não apenas p a r a onco-logistas e neuroonco-logistas, m a s p a r a todos os clínicos que se defrontam com o problema do câncer.
ROBERTO MELARAGNO FILHO
FUNCTIONAL NEUROSURGERY, THEODORE RASMUSSEN & RAUL MARINO JU-NIOR, editores. Um volume encadernado, com 288 páginas, 83 figuras e 24 tabelas. Raven P r e s s New York, 1977. P r e ç o : US$ 30,00.
A edição deste livro de g r a n d e alcance comemora a inauguração d a Divisão de N e u r o c i r u r g i a Funcional do Hospital d a s Clínicas d a FMUSP, contendo os trabalhos a p r e s e n t a d o s p o r ocasião desse conclave, no Sompósio Internacional de Neurocirurgia Funcional (16 a 18 de j u n h o de 1977). O livro é especialmente útil àqueles que se dedicam, de m a n e i r a especial, a estes aspectos das ciências neurológicas. P a r a o neurologista ou neurocirurgião, que n a p r á t i c a diária não cuidam destes problemas, o volume t a m b é m fornece informações i m p o r t a n t e s e atuais. Alguns trabalhos têm c a r á t e r m a i s prático, analisando indicações, métodos de t r a t a m e n t o e resultados. Entre estes estão os artigos escritos por Gildenberg, Molina-Negro, Siegfried,, Tew, Hardy, Ballantine, N a r a b a y a s h i e Rasmussen, interessando aos que não convivem diariamente com a n e u r o c i r u r g i a funcional. Outros t r a b a l h o s como os de Nauta, Ommaya, Bertrand, Nashold, Szikla e Talairach serão mais úteis p a r a os que se dedicam à neurocirurgia funcional.
a substância n e g r a e os corpos estriados. A seguir P . Molina-Negro a p r e s e n t a u m enfoque didático e moderno sobre Neurologia das desordens funcionais do cérebro. Sob o título de desordens funcionais o autor inclui os q u a d r o s clínicos ( r e s u l t a n t e s da hiperfunção de algum centro primitivo "normal", liberado do controle inibitório de um centro superior "anormal"). E s t a s disfunções devem ser t r a t a d a s pela n e u r o c i r u r g i a funcional. No trabalho são discutidos de m a n e i r a especial os movimentos anormais. A seguir Ayub K. Ommaya tece considerações sobre a Experimentação biomédica em relação com a Neurocirurgia Funcional. São analisadas técnicas físicas, químicas e biológicas utilizadas comumente. No trabalho seguinte P h i l i p P . Gildenberg faz u m estudo sobre o Uso da estimulação elétrica em desordens funcionais. Após conside-rações sobre segurança do método são analisadas a s principais indicações a t u a i s . A utilidade destes métodos no t r a t a m e n t o da dor está comprovada. E m a l g u n s distúrbios motores têm sido obtidos resultados satisfatórios. J á a estimulação do cerebelo, n a epilepsia, não tem trazido os benefícios que os t r a b a l h o s iniciais sugeriam. Acredita-se que os métodos de estimulação eletrônica constituem u m dos aspectos m a i s promissores da neurocirurgia. J á existem estudos que empregam microcomputadores implantados, para t r a t a m e n t o de epilepsia, p a r a a u m e n t a r a habilidade de aprender, ou p a r a s u b s t i t u i r visão ou audição em cegos e surdos. Computadores em Neurocirurgia Funcional são discutidos por Gilles B e r t r a n d . O capítulo seguinte sobre Cirurgia Funcional dos movimentos anormaisΛ escrito por P . Molina-Negro é um dos mais práticos. São feitas considerações sobre neurofisiologia, indicações cirúrgicas, alvos e técnicas de estimulação e lesão. J e a n Siegfried analisa, a seguir, de m a n e i r a clara, suscinta e prática o Tratamento da espasticidade. Os resultados dos diversos métodos são discutidos (dentatectomia, lesão do pulvinar, mielotomia longitudinal, rizotomia, estimulação). J o h n M. Tetw, Jeffrey Τ . Keller e David S. Williams são os autores do t r a b a l h o sobre Tratamento da nevralgia de trigêmeo, empregando a termocoagulação, método preferido atualmente em quase todos os serviços de neurocirurgia. Neurocirurgia Funcional e desordens neuroendocrines é o título do trabalho em que J u l e s H a r d y , baseado em sua larga experiência, discute os microadenomas hipofisários e a hipofiseetomia funcional. A seguir H. Thomas Ballantine J r . e I d a E. Gireimas analisam o s Avanços na cirurgia psiquiátrica, m os t r an do que este campo, desacreditado p o r alguns, merece ser desen-volvido por aqueles que têm condições de equipamento e de pessoal. A importância do estudo psicológico n a neurocirurgia funcional, de m a n e i r a especial no t r a t a m e n t o da epilepsia é salientada no t r a b a l h o Enfoque psicológico do paciente neurocirúrgico, escrito por L a u g h l i n B . Taylor. A seguir Blaine Nashold J r . , William P . Wilson e Elizabeth Boone analisam as possibilidades de estudos neurofisiológicos no homem, com o t r a b a l h o Registro e estimulação profunda do cérebro humano — 20 anos de experiência. Os t r a b a l h o s da escola francesa: Localização de estruturas corticais pela angiografia tridimensional (Gabor Szikla) e Conceitos neurorradicolôgicos estereotáxicos aplicados à remoção cirúrgica de áreas corticais epileptogênicas ( J e a n Talairach e Gabor Szikla) atestam, mais u m a vez, o alto nível técnico atingido em P a r i s . A s e g u i r H . N a r a b a y a s h i a p r e s e n t a os Resultados a longo prazo da amidalectomia mediai em epiléticos adultos, baseado numa série d e 18 doentes. No ú l t i m o t r a b a l h o T h e o d o r e Rasmussen a p r e s e n t a a maciça experiência do I n s t i t u t o Neurológico de Montreal na Ressecção cortical para epilepsia focal (resultados, lições e p e r g u n t a s ) .
CONVULSIVE T H E R A P Y : T H E O R Y AND P R A C T I C E . MAX FINK, Urn volume com 320 páginas, 31 figuras e 36 tabelas. Raven P r e s s , New York, 1979. P r e ç o : US$ 26,00.
P o r força do avanço da quimioterapia n a prática psiquiátrica, foram abandonados os métodos de choque. E n t r e t a n t o , o eletrochoque (ECT) voltou a ser ministrado nos casos rebeldes aos psicofármacos, com sucesso mormente n a s depressões endógenas. N e s t e livro o t e m a central é o ECT, ora estudado à luz de novos recursos da ciência neuropsiquiátrica. Ao enfoque eletrofisiológico, as crises provocadas pelo ECT, avaliadas nos t r a ç a d o s eletrencefalográficos, assumem caraterísticas semelhantes àquelas regis-t r a d a s n a s convulsões de que são víregis-timas os epiléregis-ticos. No plano neuropsicológico, o E C T provoca modificações geralmente t r a n s i t ó r i a s , ainda não estudadas com satis-fatório controle, variáveis de acordo com o tipo de personalidade do paciente, o quadro psicopatológico, a freqüência e número das crises, o tipo de ECT bi ou unilateral. I n s t a l a r - s e - i a m u i t a s vezes um p a d r ã o de conduta análogo àquele registrado nos macacos criados isolados nos primeiros tempos de vida, caracterizado pela submissão e deficiente sociabilidade. Depois do ECT, os pacientes, em conexão com o tipo de conduta a n t e r i o r ao t r a t a m e n t o , assumem certas modalidades de adaptação: forma eufórico-hipomaníaca, somatização, refúgio paranóide e reação de pânico. No tocante aos efeitos bioquímicos do ECT, carecem de interesse clínico e teórico as modificações r e g i s t r a d a s no sangue, urina, saliva, secreção gástrica, líquido céfalorraquiano, hor-mônios e neuro-humores. Quanto aos efeitos cardiovasculares devidos ao ECT, r e g i s t r a - s e a ocurrência de t a q u i c a r d i a na crise e depois bradicardia, hipertensão a r t e r i a l e depois hipotensão arterial,, a r r i t m i a s cardíacas d u r a n t e e depois d a crise.
O ECT, de início m i n i s t r a d o de modo empírico e indiscriminado, está atualmente indicado sobretudo nos estados depressivos endógenos. Proporciona t a m b é m bons r e s u l t a d o s n a esquizofrenia catatônica e em o u t r a s formas de esquizofrenia, n a mania e o u t r a s condições m ó r b i d a s rebeldes às o u t r a s terapêuticas. Promove a remoção às vezes espetacular de determinados s i n t o m a s : incapacidade de concentração, anorexia,
sitiofobia, diminuição da libido, delírio de auto-kicusação, propósitos de suicídio, insônia, agitação, estupor. Constituem índices psicopatológicos de melhor prognóstico no t r a t a m e n t o pelo E C T o início súbito da doença, capacidade de autocrítica, insight satisfatório, duração da doença no máximo de um ano, personalidade obsessiva e r e t a r d o m e n t a l acentuado. Contraindica-se o ECT n a s farmacodependências, depressões r&ativas, estados neuróticos, esquizofrenias simples, hebefrênica e paranóide. Constituem condições desfavoráveis p a r a t r a t a m e n t o pelo E C T a inteligência superior, idade abaixo de 35 anos, conduta instável, labilidade emocional, insônia inicial, benignidade dos sintomas, ansiedade, hipocondria, auto-compaixão, despersonalização.
na região fronto-temporal e o outro em pontos variáveis. O ECT unilateral, pouco utilizado, acarretaria menor comprometimento da memória e menor confusão m e n t a l . Em compensação, por se t r a t a r de crise atenuada, não a s s e g u r a r i a êxitos terapêuticos tão satisfatórios quando o ECT bilateral.
O mecanismo de ação do ECT ainda está na obscuridade. N a hipótese de Cerletti, o ECT, suscitando situação de extrema tensão, ocasionaria a produção d a s agoninas, substâncias de ação antipsicótica, e daí o êxito terapêutico de convulsão induzida no paciente. Mas os e x t r a t o s cerebrais de porcos s u b m e t i d o s a repetidos eletrochoques, contendo as agoninas, foram injetados n a m u s c u l a t u r a dos esquizofrênicos e n a d a acarretaram digno de nota. Na interpretação de Danziger e Kindwall, os métodos de choque r e s t a u r a r i a m o equilíbrio da mente porque, a u m e n t a n d o a permeabilidade da b a r r e i r a sangue-cérebro, seria favorecida a remoção de s u b s t â n c i a s tóxicas acumu-ladas no cérebro e responsáveis pelos distúrbios m e n t a i s . Os métodos de choque estimulariam o diencéfalo e daí a sua eficácia no t r a t a m e n t o da esquizofrenia, a t r i b u í d a à hipofunção do hipotalamo, n a opinião de diversos autores. Nas t e o r i a s eletrofisio-lógicas a ação terapêutica residiria n a desorganização bio-elétrica então provocada p a r a d e s e s t r u t u r a r os padrões comportamentais i n e r e n t e s à psicose. No plano bioquímico, admitiu-se a psicose na dependência do sistema hipotalamo-hipófiso-suprarrenal. O método de choque exerceria u m a estimulação violenta no cérebro, no sistema nervoso autônomo, nas glândulas endócrinas e n a m u s c u l a t u r a do corpo e, p a r a restabelecer a homeostase, seria mobilizado o sistema hipotâlamo-hipófiso-suprarrenal, com a produção de ACTH e corticóides s u p r a r r e n a i s . Com a restauração da homeostase, também ocorreria a remissão da psicose. Mas essa teoria bioquímica caiu no descrédito quando a, administração de ACTH não proporcionou êxitos terapêuticos em pacientes depois melhorados com ECT. Com o problema visto em ângulo mais moderno, a psicose estaria em conexão com distúrbios ocorridos nos neuro-humores e os métodos de choque exerceriam ação terapêutica mediante intervenção nos referidos n e u r o -humores. Max Fink, valorizando a teoria neuro-humoral, admitiu que a t e r a p i a con-vulsivante estimularia diretamente as células do hipotalamo e intensificaria a atividade funcional neuro-transmissora no cérebro, liberando certas substâncias que, agindo sobre as funções vegetativas e a s glândulas endócrinas, seriam responsáveis pela ação terapêutica. T a n t a s pesquisas novas sobre a terapêutica convulsivante, enumeradas na obra de Max Fink, não só reivindicam a eficácia de t a l t r a t a m e n t o , m a s t a m b é m descortinam novas a b e r t u r a s p a r a o conhecimento do cérebro, da personalidade e da conduta. Excelente bibliografia no fim do volume possibilita a reconstituição do itinerário percorrido pela terapêutica de choque desde as suas origens até à at ual idade .
JOÃO CARVALHAL RIBAS
LA MUERTE E N MEDICINA. JOSÉ A. MAINETTI, editor. Um volume (13 χ 20,5) com 215 páginas, 22 figuras. Ediciones Quirón, L a P l a t a , Argentina, 1978.
Tanatoantropología, Tanatodeontología y Tanatopedagogía. A él contribuyen biólogos, j u r i s t a s , p s i q u i a t r a s y educadores. E s t á dirigido especialmente al âmbito médico, p o r q u e n u e s t r o tiempo h a "medicalizado" la m u e r t e . Son interesantes Ias contribu-ciones de D o r a Gallice sobre " L a anatomia y la imagem de la muerte", de Jorge Saurí sobre "la vivência de m u e r t e " y Ias d e s t i n a d a s a analisar los aspectos éticos y educativos que reviste el t e m a p a r a el médico. El editor h a realizado un excelente esfuerzo de esclarecimiento en la n o t a preliminar, senalando que es tarea de la reflexion médica la definición, comunicación y apropiación de- la muerte. Estos tres p r o b l e m a s son los limites del conocimiento, el a r t e y el ethos médico. Cada uno de ellos alude a u n a realidad vivida d i a r i a m e n t e por todo aquel vinculado al arte de curar. E s t e libro constituye u n loable esfuerzo por m e d i t a r sobre la m u e r t e en el contexto de la profesión médica. S u s colaboradores han b r i n d a d o datos y experiência y el producto es a l t a m e n t e recomendable. E s u n a autêntica contribución argentina — y latinoamericana — a Ias " h u m a n i d a d e s médicas".
FERNANDO LOLAS (Santiago de Chile)
ANNUAL R E V I E W O F NEUROSCIENCE. W. Μ . COWAN, Ζ . W. HALL ά Ε . R. KANDEL, editores. Un volumen (16x23) con 506 páginas. Annual Reviews Inc., P a l o Alto, California. 1978.
A las ya conocidas series de los "Annual Reviews" se a g r e g a a h o r a esta, destinada a las Neurociencias. L a s Neurociencias son el resultado de una perspectiva interdisci-p lin a r ia sobre el sistema nervioso, interdisci-posibilitada interdisci-por el desarrollo convesgente de la neuroanatomía, la neuroquímica, le neurofisiología y la psicologia fisiológica. El concepto unificado a b a r c a desde estúdios p u n t u a l e s sobre e s t r u c t u r a y función hasta investigaciones de caracter integrativo sobre la conducta de los organismos. Poças cosas h a y m á s importantes, dice el editor Cowan al prologar este volumen, que la forma como el sistema nervioso se vincula al comportamiento. No puede extraiíar por ello que dei vasto conjunto de técnicas que caracteriza a Ias neurociencias, Ias m á s nuevas estén relacionadas a los aspectos conductuales. Lo decisivo dei nuevo
enfoque es la interrelación entre Ias diversas disciplinas parciales.
P U P P E T S AND T H E R A P Y . A. R. PHILPOTT, editor. Um volume (16x28) com 153 páginas. P l a y s Inc., Boston, 1977. P r e ç o : US$ 4,95.
