DANIEL PEPINO DA SILVEIRA
ESTABILIDADE PRIMÁRIA DE IMPLANTES DENTÁRIOS OSSEOINTEGRÁVEIS COM SUPERFÍCIES USINADAS E SUPERFÍCIES TRATADAS POR ATAQUE
ÁCIDO: UM ESTUDO COMPARATIVO IN VITRO
CAMPINAS 2008
DANIEL PEPINO DA SILVEIRA
ESTABILIDADE PRIMÁRIA DE IMPLANTES DENTÁRIOS OSSEOINTEGRÁVEIS COM SUPERFÍCIES USINADAS E SUPERFÍCIES TRATADAS POR ATAQUE
ÁCIDO: UM ESTUDO COMPARATIVO IN VITRO
Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic para Obtenção do Grau de Mestre em Odontologia.
Área de concentração: Implantodontia Orientador: Prof. Dr. Saturnino Aparecido Ramalho
Co-Orientador: Prof. Dr. Carlos Nelson Elias
CAMPINAS 2008
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic"
Si587e
Silveira, Daniel Pepino da.
Estabilidade primária de implantes dentários osseointegráveis com superfícies usinadas e superfícies tratadas por ataque ácido:
um estudo comparativo in vitro / Daniel Pepino da Silveira. – Campinas: [s.n.], 2008.
57f.: il.
Orientador: Saturnino Aparecido Ramalho.
Dissertação (Mestrado em Implantodontia) – C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação.
1. Osseointegração. 2. Implante dentário. I. Ramalho, Saturnino Aparecido. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação. III. Título.
C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS SÃO LEOPOLDO MANDIC
Folha de Aprovação
A dissertação intitulada: “ESTABILIDADE PRIMÁRIA DE IMPLANTES DENTÁRIOS OSSEOINTEGRÁVEIS COM SUPERFÍCIES USINADAS E SUPERFÍCIES TRATADAS POR ATAQUE ÁCIDO - UM ESTUDO COMPARATIVO IN VITRO” apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração: IMPLANTODONTIA, em 10/04/2008, à comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após liberação pelo orientador.
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Prof. (a) Dr(a)
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Prof. (a) Dr(a)
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Prof. (a) Dr(a)
Dedico este trabalho a minha esposa MARA, grande mulher, amiga, incentivadora e companheira.
A meus filhos CAROLINA, DANIELA e LÉO, e a minha sobrinha GIOVANA por estarem sempre muito presentes em minha vida.
Dedico também a meus pais que ensinaram-me o caminho certo a trilhar.
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. Thomaz Wassall, coordenador do curso, por sua simpatia e solicitude ao me receber, sempre que necessitei de sua prestimosa orientação.
Ao Prof. Dr. Saturnino Aparecido Ramalho, orientador deste trabalho, pela amizade e sólidos ensinamentos.
Ao Prof. Dr. Carlos Nelson Elias, co-orientador deste estudo, pela amizade, grandes ensinamentos e paciência quando da realização dos ensaios no Instituto Militar de Engenharia (IME), Rio de janeiro, e na revisão deste trabalho.
A minha sobrinha, 1° Tenente Dentista do Exército Brasileiro Giovana Soares da Silveira, pela prestimosa colaboração nos ensaios laboratoriais e orientações em Informática.
Ao Prof. José Henrique Cavalcanti Lima pelo incentivo e amizade.
Aos amigos do curso de Mestrado, pela agradável convivência e parceria.
À Deus, por tudo que tenho e por tudo que sou.
Nosso cérebro é o melhor brinquedo já criado: nele encontramos todos os segredos, inclusive o da FELICIDADE.
Charles Chaplin
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Implantes de titânio comercial da marca Conexão® 5,0 x 8,5 e 5,0 x
15 usinados cilíndricos, com hexágono externo. ...34
Figura 2 - Implantes de titânio comercial da marca Conexão® 5,0 x 8,5 e 5,0 x 15, superfícies tratadas por ataque ácido, nos formatos cilíndricos, com hexágono externo. ...34
Figura 3 - Cilíndro de polietileno medindo 16 mm de diâmetro por 20 mm de comprimento ...34
Figura 4 - Implante inserido no centro do cilíndro de polietileno. ...34
Figura 5 - Sequência das fresas recomendadas pelo fabricante dos implantes Conexão®, da esquerda para direita:lança; 2 mm; 2-3 mm; 3 mm; 3- 4,3 mm; 4,3 mm e macho de rosca...35
Figura 6 - Motor VK DRILLER® BLM 100 com contra ângulo redutor 16:1. ...35
Figura 7 - Catraca para instalação de implantes marca Conexão®. ...35
Figura 8 - Torquímetro Digital Lutron™ Measurement System, modelo 8800 ...36
Figura 9 - Cilíndro de polietileno fixado ao torquímetro digital...36
Figura 10 - Implante sendo inserido no cilíndro de polietileno fixado ao torquímetro digital. ...36
Figura 11 - Software específico do Torquímetro Digital Lutron™ Measurement System, modelo 8800 ...37
Figura 12 - Osstell™ Mentor para medição de ISQ...37
Figura 13 - Transdutor Osstell™ Mentor, Smartpeg Type 3...37
Figura 14 - Medição por meio de frequência de ressonância realizada com Osstell™ e um transdutor. ...38
Tabela 1 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do Grupo 1...40
Tabela 2 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do Grupo 2...41
Tabela 3 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do Grupo 3...41
Tabela 4 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do Grupo 4...41
Figura 15 - Implante de 15 mm de comprimento, com transdutor acoplado, mostrando filetes de roscas aquém da superfície do cilíndro. ...42
Figura 16 - Implante de 8,5 mm, com transdutor acoplado, inserido na totalidade de seu comprimento ...42
Gráfico 1 - Valores médios de torque máximo ...43
Gráfico 2 - Valores médios de ISQ...43
Tabela 5 - Resultados das análises estatísticas comparativas dos torques máximos usando o teste ANOVA e pós testes de Tukey e de Bonferroni ...46
Tabela 6 - Resultados das análises estatísticas comparativas de ISQ usando o teste ANOVA e pós testes de Tukey e de Bonferroni ...46
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
µm - Micrômetro
3D - 3 dimensões
A/m2 - Ampéres por metro quadrado Al2O3 - Alumina
BMD - Bone Mineral Density (Densidade Óssea Mineral) D1, D2, D3, D4 - Densidade óssea 1, 2, 3, 4
EF - Elementos Finitos
ESCA System™ - Electron Spectroscopy for Chemical Analysis (Espectroscópio eletrônico para análise química)
FR - Frequência de ressonância PEAD - Polietileno de alta densidade H2SO4 - Ácido sulfúrico
HA - Hidroxiapatita HCl - Ácido clorídrico HF - Ácido fluorídrico HNO3 - Ácido nítrico
HU - Hounsfield
ISQ - Implant Stability Quocient (Quociente de Estabilidade do Implante)
kHz - Quilohertz
liga Ti-6Al-4V - Liga de titânio 6% Al e 4% V, grau 5 MEV - Microscópio Eletrônico de Varredura N.cm - Newtons centímetros
PTV - Periotest Values (Valores de Periotest)
RFA - Resonance Frequency Analysis (Análise de Frequência de Ressonância)
RPM - Rotações por minuto
TC - Tomografia computadorizada
TEMTM - Transmission elecron microscopy (Microscópio eletrônico de transmissão)
Ti cp - Titânio comercialmente puro TiO2 - Óxido de titânio
TPS - Plasma spray de titânio
V - Volt
RESUMO
No presente trabalho foi realizada análise quantitativa da estabilidade primária de implantes dentários osseointegráveis onde foram testados grupos controle com superfícies usinadas e grupos teste com superfícies tratadas por ataque ácido, comparando os resultados. Os implantes foram inseridos em cilindros de polietileno (Ciplast®) com densidade equivalente ao osso D1. Vinte implantes cilíndricos com hexágono externo, da empresa Conexão®, medindo 5,0 x 8,5 e 5,0 x 15 sendo 10 cilíndricos usinados (grupo controle) e 10 cilíndricos com superfície tratrada por ataque ácido (grupo teste) foram instalados nos cilindros de polietileno, com 16 mm de diâmetro e 20 mm de comprimento. A estabilidade primária foi determinada pelo torque de inserção quantificado com o torquímetro digital Lutron™ Measurement System, modelo 8800. A medida de estabilidade primária foi complementada pelo valor de frequência de ressonância determinado com o OsstellTM Mentor. Os dados foram usados para correlacionar os valores de ISQ com os tipos de superfícies (usinada e tratada por ataque ácido), com os tipos de comprimentos (8,5 mm e 15 mm) e com o torque de inserção. Os resultados foram tratados estatisticamente com o teste ANOVA e pós-testes de Tukey e Bonferroni. Pode-se concluir que: a) todos os implantes apresentaram estabilidade primária adequada para uso em carga imediata; b) o tratamento de superfície não influenciou na estabilidade mecânica, medida pelo torque de inserção e valores de ISQ; c) os implantes com maior comprimento apresentaram maior estabilidade, medida pelo torque de inserção; d) não houve correlação entre a estabilidade determinada pelo torque de inserção e o valor ISQ.
Palavras-chave: Implantes dentários. Estabilidade primária. Frequência de ressonância. Torque de inserção.
ABSTRACT
In the present work, the quantitative analysis of the primary stability of dental implants with machined surfaces and acid etched surfaces was performed and the results were compared. Dental implants were inserted in polyethylene cylinders (Ciplast) with density similar to bone D1. Twenty cylindrical implants with external hexagon (Conexão Sistemas de Próteses, São Paulo, Brazil), 5.0 mm x 8,5 mm and 5,0 mm x 15 mm, 10 machined cylindrical (control group) and 10 cylindrical with acid etched surfaces (test group), were placed in 16 mm in diameter and 20 mm long polyethylene cylinders. Primary stability was assessed by placement torque, with a digital torquemeter (Lutron measurement System, model 8800). The measurements of primary stability were implemented by resonance frequency values, which were assessed with Osstell Mentor. Data were used to correlate ISQ values with surface treatment (machined and acid etched), length (8.5 and 15 mm) and placement torque. Data was statistically analyzed using ANOVA followed by either Tukey´ and Bonferroni´s post-tests. The following conclusions were reached: a) all implants tested showed adequate primary stability for immediate loading; b) mechanics stability was not influenced by surface treatment; c) longer implants showed higher stability; d) there was no correlation between ISQ value and the stability assessed by placement torque.
Keywords: Dental implants. Primary stability. Resonance frequency. Placement torque.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...12
2 REVISÃO DA LITERATURA ...14
3 PROPOSIÇÃO ...31
4 MATERIAIS E MÉTODOS ...32
5 RESULTADOS...39
6 DISCUSSÃO ...47
7 CONCLUSÃO ...53
REFERÊNCIAS...54
ANEXO A - APROVAÇÃO DO CEP...57
1 INTRODUÇÃO
A obtenção de uma ótima estabilidade primária na instalação de implantes odontológicos é um dos principais requisitos para a viabilização dos mecanismos de reparação tecidual que resultam no fenômeno de osseointegração.
A medição clínica da estabilidade primária do implante e osseointegração são parâmetros importantes para atingir o sucesso, sendo ainda bastante empíricos e subjetivos na sua essência. A estabilidade primária de um implante, no tempo cirúrgico de sua instalação, está relacionada à mínima mobilidade do implante;
qualidade óssea, classificada por Lekholm & Zarb (1985), numa escala de 0 a 4, de acordo com o grau de densidade óssea; e experiência do cirurgião na preparação do leito receptor.
No passado, um dos métodos empregados para avaliar o grau de estabilidade primária era por meio de percussão no implante com um cabo de espelho, tentando observar qualquer tipo de movimento no implante, devido ao som produzido. Hoje em dia, muitos profissionais medem a estabilidade primária com o auxílio de um torquímetro manual ou pela frequência de ressonância. Embora se tratem de técnicas mundialmente praticadas, existe em termos de literatura, pouco suporte destes conceitos. Verifica-se claramente a necessidade de mais pesquisas em torno da quantificação da estabilidade primária de implantes, com métodos não empíricos, mas cientificamente testados e comprovados.
Na literatura os trabalhos que avaliam a influência da rugosidade e do acabamento superficial dos implantes na estabilidade primária são pouco elucidativos, em especial, dos implantes com a superfície tratada por ataque ácido.
O objetivo do autor é analisar comparativamente a estabilidade primária de implantes dentários de superfícies usinadas com a estabilidade primária de implantes com superfícies tratadas por ataque ácido, no formato cilíndrico, por meio de experimento laboratorial.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Bränemark (1985) confirmou, em revisão literária, seu conceito de osseointegração, firmado em 1964, como sendo “a conexão direta, estrutural e funcional entre o osso vivo ordenado e a superfície de um implante submetido a carga funcional”. Assim, por meio da criação de um protocolo cirúrgico, foi possível a devolução da função mastigatória, da estética e da sociabilidade de indivíduos edêntulos totais ou parciais, substituindo por vezes outras técnicas, tais como próteses removíveis tipo próteses totais e próteses fixas. Nas etapas iniciais e no desenvolvimento do protocolo para aplicação dos implantes osseointegráveis como apoio na reabilitação do indivíduo, são itens importantes na avaliação: a) tipo do material empregado na fabricação dos implantes; b) forma do implante; c) superfície do implante; d) técnica de fabricação do implante; e) qualidade do tecido ósseo que o recebe; f) técnica cirúrgica para a instalação do implante; g) proservação das próteses.
Zarb & Albrektsson (1991) definiram “Osseointegração é o processo pelo qual a fixação rígida e assintomática de um material aloplástico no osso é obtida e mantida durante a função”.
Comparando as duas definições, o conceito de Bränemark é histológico e o de Zarb & Albrektsson é puramente clínico.
A estabilidade primária, obtida imediatamente após a instalação, pode ser considerada como a capacidade de um implante de distribuir as forças oclusais aplicadas aos tecidos adjacentes, minimizando a tensão na interface entre o
implante e o osso envolvente. Ela é determinada pela densidade e quantidade óssea, técnica cirúrgica, desenho e superfície do implante.
Meredith et al. (1996) realizaram estudo cujo objetivo foi quantificar a estabilidade primária de implantes empregando frequência de ressonância (FR). A estabilidade primária foi medida por meio de um pequeno transdutor fixado em implantes que foram inseridos com diferentes alturas em um bloco de alumínio. Uma forte correlação (r = 0,94; p < 0,01) foi observada entre FR e a altura de roscas expostas dos implantes. A mudança de rigidez do osso observada ao redor do implante durante a cicatrização foi apresentada por implantes incrustrados em polimetilmetacrilato e medida por FR em períodos durante a polimerização. Um significativo aumento na FR foi observado quando aumentava a dureza. A medição de FR foi realizada em implantes in-vivo e os resultados tiveram significativa correlação com os dados obtidos in-vitro.
Esposito et al. (1998), em revisão de literatura sistemática, avaliaram os fatores associados a perda de implantes bucais. Foi utilizado um formato baseado em evidências em conjunto com uma abordagem meta-analítica. A revisão identificou os seguintes fatores associados a falhas biológicas dos implantes bucais:
condição de saúde geral do indivíduo, fumo, álcool, qualidade óssea, enxerto ósseo, radioterapia, parafunções, experiência do cirurgião, grau do trauma cirúrgico, contaminação bacteriana, falta de antibiótico pré-operatório, carga imediata, procedimento não submerso, número de implantes suportando a prótese, características da superfície do implante e desenho do implante. A preparação cirúrgica da região do implante pode causar uma zona de área de osso necrótico ao redor da inserção do implante. Em temperaturas acima de 47ºC, aplicadas por 1 minuto, foi demonstrada a indução da necrose óssea. A experiência clínica mostrou
que a ancoragem bicortical do implante no osso está mais associado a um maior índice de sucesso que a ancoragem mono cortical. Foi demonstrado em experiências, que um melhor suporte e uma estabilização primária em osso cortical é melhor ao implante. Estudos clínicos mais direcionados sobre o assunto são escassos. Análises baseadas em elementos finitos, sobre forças com concentrações crescentes foram observados em implantes inseridos não perpendicularmente em relação às forças aplicadas. Como conclusão, osso superaquecido no sítio do implante se comporta da mesma forma que na ausência da estabilização primária do implante, juntamente com uma baixa cicatrização do indivíduo, pode levar a um encapsulamento (reparação) com tecido mole antes da osseointegração (regeneração). Provavelmente, muitas das falhas precoces e algumas das perdas posteriores detectadas durante o primeiro ano de função podem ser explicadas por uma imprópria técnica cirúrgica. Entretanto, nenhum dado quantitativo foi avaliado.
Corso et al. (1999) realizaram um estudo com objetivo investigar o efeito da carga imediata e da estabilidade primária de implantes dentais com quatro diferentes superfícies. Um total de 40 parafusos de implantes (diâmetro de 3.3 mm e comprimento de 8 mm) foram colocados em mandíbulas de 4 cães da raça Beagle.
Grupos teste incluíram três implantes tratados com hidroxiapatita (HA) e spray de plasma de titânio (TPS). Implantes só com TPS serviram como controle. Parafusos de ouro foram inseridos dois dias após o implante ser colocado e os cães foram imediatamente liberados para uma dieta com alimentação dura. Os implantes foram acompanhados por seis meses após a carga. Acompanhamentos clínicos e com tomadas radiográficas foram feitos na área de inserção da coroa após um, três e seis meses da carga. Para medida de mobilidade foi usado um Perioteste e tomadas radiográficas foram realizadas para avaliar a radiolucência do peri-implante e medir
as perdas da crista óssea. Resultados obtidos: dos 40 implantes, 39 não apresentaram mobilidade, correspondendo a um sucesso de função clínica.
Ausência de radioluscência peri-implantar em todos, com excessão de um implante com mobilidade. A redução do nível da crista do início até os seis meses foi estatísticamente significante (P‹.0001). Estatísticamente insignificante foi a diferença de nível de crista óssea entre as diferentes coberturas de superfície demonstrando a ausência do efeito de tratamento iniciado pela cobertura de superfície. Concluiu-se neste estudo com cães da raça Beagle, que a carga imediata nos implantes não prejudicou a osseointegração, desde que os implantes tivessem uma excelente estabilidade primária.
Orsini et al. (2000) realizaram um trabalho cuja proposta foi fazer uma avaliação quantitativa e qualitativa in vitro de implantes jateados e tratados por ataque ácido, comparando com a superfície de implantes usinados, tendo como materiais e métodos implantes de titânio comercialmente puro, grau 4 da marca Bone System™, onde foram analisados dez implantes com superfícies jateadas e tratadas por ataque ácido (implante limpo e livre de alúmina, atacado com 1% de ácido fluorídrico-HF e 30% de ácido nítrico-HNO3) como grupo de teste e dez implantes usinados como grupo controle, empregando microscópio eletrônico de varredura (MEV); análise química por espectroscópio eletrônico ESCA System™ e para análise celular, apropriados para superfícies jateadas e atacadas por ácido.
Culturas de células e testes citotóxicos foram realizados empregando fibroblastos L929 de camundongo e células osteoblásticas MG63™ originalmente isoladas de um osteosarcoma humano. Mostraram as diferentes reações das células ao contacto com diferentes superfícies e afirmaram que implantes com superfícies tratadas por ácido não apresentam efeitos citotóxicos se mostrando biocompativeis. Concluíram
que a superfície rugosa produzida pelo ataque ácido pode conferir um efeito de adesão para as células. Células osteoblásticas aderindo aos implantes usinados conferem a estes uma configuração muito compacta, enquanto que as mesmas células aderindo-se a superfície de implantes com ataque ácido apresentam uma morfologia irregular e alguns pseudópodos. Esta morfologia irregular, rugosa, pode promover uma ancoragem celular inicial propiciando melhor osseointegração para os implantes com ataque ácido.
Homolka et al. (2001) demonstraram que a informação calibrada em densidade óssea mineral (BMD) pode ser empregada em implantodontia dental para medir a “qualidade óssea”. Ela pode ser empregada para estimar a expectativa da estabilidade primária apropriadamente e guiar o cirurgião na escolha do melhor implante e da melhor técnica operatória. Usando a Tomografia Dental Computadorizada (Dental-CT) preoperativamente, todas estas informações podem ser obtidas sem exames adicionais e sem exposição adicional do paciente aos raios x. Em contraste com a determinação do osso mineral em outras regiões do corpo, a avaliação da BMD local é importante para a avaliação do osso nas arcadas dentárias. Principalmente quando o exame é facilitado por códigos de cores, sua interpretação é extremamente facilitada.
Barewal et al. (2003) realizaram estudo para determinar a modificação na estabilidade como resultado de carga imediata em torno de implantes com superfícies jateadas e tratadas por ataque ácido utilizando RFA. RFA utiliza um transdutor rosqueado ao implante que é submetido a frequência de ressonância com subsequente análise de resultados. Vinte indivíduos tiveram de um a quatro implantes colocados na maxila posterior ou mandíbula. O tipo de osso foi classificado em grupos de 1 a 4, de acordo com Lekholm & Zarb (1985). RFA foi
medida diretamente no implante no dia de sua inserção e consecutivamente por 6, 8 e 10 semanas. Vinte e sete implantes ITI - SLA inseridos na região de pré-molar e molar da maxila e mandíbula foram avaliados. Ocorreu falha em um implante por parafunção. Os 26 implantes remanescentes foram distribuídos como se segue:
29,6% em osso tipo 1; 37% em osso tipo 2 e 3; e 33,3% em osso tipo 4. O menor valor de estabilidade medido ocorreu na terceira semana para todos os tipos de osso. A porcentagem de decréssimo de estabilidade em três semanas foi alta para o osso tipo 4 (8,6%), como foi alto o crescimento da estabilidade de três para dez semanas (26,9%). Os resultados foram submetidos ao teste de Bonferroni comparando os grupos de osso, sendo que a cada medida revelou significante diferença (P = 0.004) e uma moderada significância entre os grupos tipo 2, 3 e 4 (P = 0.08) em três semanas. Não houve diferença significante durante 10 semanas no osso tipo 1 (P > 0.10). Com o mesmo teste, por cinco semanas, nenhum grupo mostrou diferenças significativas em medidas de RFA (P = 1.0). O estudo demonstrou pequenos valores para estabilidade de implante em três semanas após a colocação para todos os tipos de osso. O efeito foi significativo e mais pronunciado no grupo do osso tipo 4. Concluíram que não há diferença significante na estabilidade entre os diferentes tipos de osso após cinco semanas de cicatrização.
Meyer et al. (2004) procederam estudos em porcos com o objetivo de mostrar que a carga imediata favorece o processo de osseointegração. Como metodologia foram empregados implantes cônicos com o comprimento de 10 mm e diâmetro de 4.1 mm. Seis porcos machos da raça Göttinger foram usados e selecionados de modo que suas cristas alveolares comportassem as medidas dos implantes em largura e altura. Um total de 24 implantes foram inseridos em suas mandíbulas. De acordo com o planejamento do experimento, dois tipos de
tratamento foram testados em cada animal: dois implantes carregados imediatamente e colocados em contato oclusal; e dois implantes colocados sem contato oclusal. Todos os implantes foram inseridos e colocados em carga imediata, sendo sacrificados dois no primeiro dia, dois no terceiro dia e dois no décimo quarto dia. De cada animal foram dissecados blocos contendo implante. Um implante por grupo de estudo foi embutido em Tecnovit™ e subsequentemente, seções histológicas descalcificadas foram preparadas para avaliação histológica total. O outro bloco de prova contendo implantes foi dividido e então cada amostra foi mais dividida com a finalidade de obter uma amostra embutida no osso alveolar e a correspondente amostra óssea destacada do implante. Amostras contendo implantes foram usadas para análises e testes imunológicos em MEV. Seções de osso sem implantes foram preperadas para análises de difração por transmissão eletro-microscópica (TEMTM). Como resultados, a histologia confirmou que todos implantes foram bem osseointegrados. Análises histológicas da interface osso e titânio revelaram um íntimo contato entre a superfície de titânio e o leito da implantação óssea. Estudos sugerem que a qualidade da osseointegração e da estabilidade do implante dependente em grande parte da extensão e do projeto geométrico do implante.
Cunha et al. (2004) avaliaram a estabilidade primária, o torque de instalação e também a influência do desenho do implante no torque de instalação e estabilidade primária. Doze indivíduos que apresentavam perda bilateral maxilar dos incisivos laterais ou pré-molares foram tratados com 24 implantes sob carga imediata. Cada indivíduo recebeu um implante Standard 3.75x13 mm do Sistema BränemarkTM e um implante 3.75x13 mm TiUnite Mk IIITM. Cada implante foi conectado a um transdutor e a um aparelho OsstellTM que automaticamente traduziu
o valor da FR do implante num valor Quociente de Estabilidade do Implante (ISQ).
Um torquímetro foi utilizado para medir o torque de instalação para ambos os tipos de implantes. Todos os implantes foram instalados utilizando um protocolo cirúrgico de um estágio. Todos os indivíduos tinham densidade óssea similar - osso do tipo 2 ou 3 de acordo com o sistema de classificação de Lekholm & Zarb (1985) em todas as áreas de instalação. Imediatamente após a instalação dos implantes, foi feita a medição da estabilidade primária com o equipamento OsstellTM. Análise estatística mostrou valores médios maiores para implantes Standard em relação ao torque de instalação e FR comparados aos implantes TiUnite Mk IIITM. Não houve qualquer correlação entre os valores de torque de instalação e FR; este achado está de acordo com artigos anteriores. A estabilidade mostrou ser maior nos implantes padrão. O desenho do implante pareceu influenciar na estabilidade primária no torque de instalação.
Romanos (2004) realizou revisão de literatura para estudar protocolo de restauração das arcadas dentárias edêntulas. Afirmou que “carga imediata em implantes é um conceito já estabelecido para restaurar mandíbulas edêntulas usando quatro implantes intermentuais esplintados por uma barra, porém na litratura não existe uma definição exata para o termo carga imediata”. O correto é que o número de implantes deve ser alto para compensar a carga e estes dependem da quantidade e da qualidade óssea do sítio. Concluiu que a carga imediata para ter sucesso depende da estabilidade primária (acima de 40N) e da esplintagem (imobilização) imediatamente após a cirurgia.
Sevimay et al. (2005) afirmaram, em análises de elementos finitos (EF) em 3D, que a estabilidade primária dos implantes é afetada pela tensão provocada por forças funcionais homogeneamente distribuídas no osso de densidade D1 e D2,
já no osso D3 e D4, há concentração de tensões na região coronal do implante.
Concluíram que a estabilidade primária e a densidade óssea são fatores essenciais para a previsibilidade da osseointegração e a longo prazo, são responsáveis pela sobrevivência do implante.
Franchi et al. (2005) investigaram microscópicamente aspectos da fixação biológica ao redor de parafusos de implantes dentários. Quarenta e oito implantes de diferentes superfícies (usinados, plasma-spray e jateados) foram inseridos na tíbia e fêmur de carneiros e analisados em microscopia eletrônica e MEV 1 hora, 14 e 90 dias após a implantação. Uma hora após a implantação, o “gap” entre osso e implante foi preenchido por coágulo sanguíneo e resquícios do osso hospedeiro provocados pela fresagem do alvéolo. Quatorze dias após a implantação havia um novo osso trabecular e a reabsorção dos resquícios ósseos foram observados no
“gap”: não havia osteogênese entre as espiras do parafuso e o osso hospedeiro.
Noventa dias após a cirurgia todo o osso trabecular mais os resquícios de osso foram substituídos por osso lamelar maduro com poucos espaços medulares.
Concluíram que a estabilidade primária de implantes dentários é obtida por meio da fixação mecânica dos implantes e durante a cicatrização a ancoragem biológica é necessária para se conseguir a osseointegração final.
Sjöström et al. (2005) compararam implantes inseridos em maxilas edêntulas enxertadas com osso autógeno e implantes colocados em maxilas edêntulas não enxertadas. Vinte e nove indivíduos com atrofia severa de maxila edêntula foram tratados com enxerto de osso autógeno. Foram aguardados seis meses de cicatrização para a inserção de 222 implantes. Dez indivíduos foram tratados com 75 implantes do Sistema Bränemark em maxilas edêntulas sem enxerto que serviram de grupo controle. RFA foi realizada nos implantes logo após
as inserções e após seis meses de carga. Concluíram que implantes instalados em enxerto ósseo autógeno, após a cicatrização primária de seis meses, tornaram-se tão estáveis quanto o colocado em osso maxilar normal, quando mensurados pela técnica de análise de freqüência de ressonância (RFA).
Abboud (2005) publicou estudo no qual foi realizada a instalação de implantes ósseointegrados com carga imediata em 20 pacientes adultos em região posterior da mandíbula. Foi realizado um acompanhamento clínico e tomadas radiográficas com 3, 6 e 12 meses, obtendo como resultados manutenção do nível marginal de osso com média de redução de apenas de 0,01 mm após dois meses e perda de apenas um implante, demonstrando a alta taxa de sucesso.
Degidi & Piattelli (2005) acompanharam sete anos da instalação de 93 implantes com carga imediata apresentando uma taxa de sucesso de 93,5% e média de perda óssea marginal de 0,6 mm no primeiro ano e de 1,1 mm em sete anos.
Concluíram que a estabilização primária é um dos fatores mais importantes em implantes com carga imediata para evitar as micromovimentações que são altamente deletérias.
Testori et al. (2005) publicaram um estudo no qual foi avaliado o comportamento de implantes e próteses submetidos à carga imediata em mandíbulas. Neste estudo, envolvendo 15 pacientes, todos receberam cinco implantes na região interforames mentuais. Nos primeiros nove pacientes foram instaladas próteses fixas provisória confeccionadas a partir de próteses mandibulares previamente construídas, aliviadas e reembasadas sobre cilindros retentivos. Estas próteses foram instaladas quatro a cinco horas após o procedimento cirúrgico. Dois destes pacientes receberam dois implantes a mais, que ficaram submersos para fins de controle. Após seis meses, foram confeccionadas
próteses definitivas. Os outros seis pacientes receberam próteses totais fixas definitivas confeccionadas com infra-estrutura metálica e dentes em resina. As próteses foram instaladas em média 36 h após a cirurgia e os pacientes não usaram nenhum tipo de prótese provisória. Após seis meses, o índice de sucesso dos implantes foi de 98,9% e das próteses de 100%. Exames com tomadas radiográficas mostraram perdas ósseas de padrão semelhante em todos os implantes. Os resultados deste trabalho sugerem que o protocolo de instalação de implantes associado à carga imediata apresenta o mesmo índice de sucesso do protocolo tradicional em duas etapas.
Duarte & Ramos (2005) publicaram artigo tendo como objetivo avaliar a utilidade do OsstellTM na medição da estabilidade primária de implantes osseointegrados. Neste estudo implantes de diferentes comprimentos foram instalados num bloco de alumínio e expostos com alturas diferentes (0-5mm). Um transdutor foi aparafusado no topo do implante a um aparelho de análise de frequência e posteriormente foi feita uma estimulação de frequência de 5 kHz a 15 kHz, com uma amplitude de 1 volt. Uma correlação evidente foi demonstrada entre os valores de ISQ e de altura dos implantes que ficavam acima do bloco, enquanto que o comprimento do implante não foi significativo. Quanto mais distante ficar o transdutor do nível ósseo, menor será o valor de ISQ. A utilização do OsstellTM é simples e rápida não causando qualquer tipo de desconforto nos pacientes. O teste é totalmente não invasivo e poderá ser repetido quantas vezes forem necessárias. O equipamento vem acompanhado por um CD de software e os dados poderão ser transferidos para um computador através da porta de infra-vermelhos, também fornecida. O software armazena a informação numa base de dados própria. Um pequeno transdutor autoclavável é conectado ao implante ou pilar onde funciona
como célula eletrônica. O valor ISQ de 60 é aquele a partir do qual se pode considerar a possibilidade de realizar função imediata de forma segura. Como conclusão os autores afirmaram que o OsstellTM trata-se de um método não invasivo de extrema utilidade na medição da estabilidade primária do implante, permitindo assim de forma científica, proceder-se à função imediata.
Lobato et al. (2006) investigaram a direta adesão ao osso e osseointegração de implante na forma de parafuso de titânio Ti cp revestido com osso sintético obtido por plasma spray, marca BonelikeTM. O implante foi inserido em mandíbula de um indivíduo com 40 anos, que foi removido após três meses com uma trefina de 6 mm de diâmetro. Foi empregado MEV para avaliação e análise histológica usando microscopia eletrônica. Concluíram que este tipo de implante melhorou a estabilidade primária, mostrou-se altamente bioativo promovendo uma grande formação óssea e forte adesão a superfície, que pode aumentar a sobrevida do implante.
Vanschoiack et al. (2006) realizaram estudos para avaliar o efeito da densidade do osso na dissipação da energia de um implante no momento de sua inserção no leito cirúrgico com o PeriometerTM. Como sítio para as inserções dos implantes empregaram polietileno com várias densidades e estruturas.
Serra et al. (2007) realizaram um estudo cuja proposta foi avaliar a evolução da fixação óssea de mini-implantes de titânio carregados imediatamente.
Nove coelhos da raça Nova Zelândia foram utilizados neste estudo. Em cada animal foram inseridos 4 mini-implantes de titânio grau 5 (liga Ti-6Al-4V) , dos quais dois foram carregados imediatamente com 1 N. Os animais foram eutanasiados após 1, 4 e 12 semanas e as amostras foram divididas em seis grupos, sendo três grupos carregados e três grupos sem carga. O ensaio de torque de remoção dos implantes
foi realizado e os resultados tratados estatisticamente com o módulo ANOVA e pós- teste de Tukey. Após uma e quatro semanas de cicatrização não foi detectada diferença estatisticamente significativa nos valores de torque de remoção, independente do carregamento. Entretanto, após 12 semanas, tanto o grupo carregado quanto o não carregado apresentaram aumento significativo no torque de remoção e os maiores valores foram atribuídos ao grupo sem carregamento. O carregamento imediato resultou em menor fixação óssea dos mini-implantes após 12 semanas de cicatrização, contudo não comprometeu a estabilidade dos implantes. A carga imediata de mini-implantes de titânio grau 5 não induz à perda dos mesmos, entretanto acarreta em menor valor na estabilidade secundária. Este resultado pode ser considerado favorável devido à necessidade de remoção do mini-implante ao final do tratamento ortodôntico. A transferência destes resultados para a área clínica deve ser feita com cautela, pois fatores como qualidade e quantidade do osso hospedeiro, micromovimento e inflamação de tecido peri-implantar apresentam forte relação com a taxa de falha. Concluiu ainda que o carregamento imediato, unidirecional e contínuo dos mini-implantes não alterou a estabilidade primária dos mini-implantes após uma e quatro semanas.
Rabel et al. (2007) investigaram a correlação da RFA e o torque de inserção de implantes auto rosqueantes e não auto rosqueantes e suas respectivas diferenças em estabilidade primária. Um grupo de 263 indivíduos foram tratados com um total de 602 implantes cônicos: 408 não auto rosqueantes Ankylos™ e 194 auto rosqueantes Camlog™. Foi colocada máxima inserção de torque durante a colocação dos implantes. A medição da FR foi realizada pelo ISQ, uma vez logo após a inserção do implante e duas vezes três meses mais tarde. Valores de torque dos implantes não auto rosqueantes foram significativamente maiores que o grupo
dos auto rosqueantes (p=0,023). A RFA não mostrou diferenças entre os dois grupos (p = 0,956), mas a correlação entre ISQ logo após a implantação e três meses após foi medida (r = 0,712). Dentro dos sistemas de implantes não houve nenhuma correlação entre a inserção de torque e valor de ISQ (r = 0,305). O estudo indicou que os valores de ISQ obtidos de diferentes sistemas não são comparáveis. A RFA não pareceu apropriada para avaliação da estabilidade primária de implantes quando usada como um único método. A mais alta inserção de torque dos implantes não auto rosqueantes apareceu para confirmar que clinicamente sua estabilidade primária é maior.
Alsaadi et al. (2007) avaliaram a relação entre estabilidade primária de implante bucal e qualidade óssea subjetiva. Um total de 298 indivíduos (198 do gênero feminino, média de idade 56,4) foram tratados com implantes bucais onde 761 implantes TiUnite™ foram instalados. A taxa de qualidade óssea subjetiva foi representada em tomadas radiográficas e por sensação tátil de cirurgiões e comparadas com medidas de torque de inserção. Em alguns indivíduos a estabilidade primária foi também avaliada por ISQ e/ou valores de PTV. Na medição por PTV, ISQ e torque de inserção (na crista, no segundo e terceiro terço apical - N.cm) foram avaliados respectivamente; em grau 1: -5.3, 73.3 (4.2, 9.6, 15.2), e grau 3 ou 4: -1.6, 55 (3.3, 5.5, 8.4). Por sensação tátil do cirurgião foi notada uma boa correlação com a presença de grossa cortical óssea: - 4.6, 70.3 (4.2,9.7,15.1) ou fina cortical óssea: - 0.3, 65.9 (3.6,6.9, 10.1). Para um osso trabecular denso os valores foram: - 2.8, 69.4 (4.4, 9.7, 14.8) e para um osso trabecular pobre: -1.7, 66.4 (3.6, 6.4, 9.8). Como conclusão final foram encontradas taxas de qualidade óssea subjetivas similares as taxas relatadas pelo index de Lekholm & Zarb (1985).
Le Guéhennec et al. (2007) realizaram pesquisa literária onde os diferentes métodos empregados para aumentar a rugosidade da superfície dos implantes ou aplicação de revestimentos osseocondutivos foram revisados.
Tratamentos de superfície como o TPS (jateamento de partículas de titânio dentro de um facho de plasma a uma alta temperatura onde são condensadas e fusionadas entre si formando um filme com cerca de 30µm de espessura); jato de superfície (jateamento de partículas de cerâmica na superfície do implante, partículas estas que podem ser de alúmina - Al2O3-, óxido de titânio - TiO2-, ou substâncias biocompatíveis, osseocodutoras e reabsorvíveis como o fosfato de cálcio - hidróxiapatita, fosfato beta tricálcio e misturas destes); ataque ácido (tratamento da superfície com HCl, H2SO4, HNO3 e HF que produz micro ranhuras na superfície do implante com tamanhos que variam de 0,5 a 2,0 µm no diâmetro. A imersão do implante de titânio por minutos em uma mistura de ácido clorídrico concentrado e de ácido sulfúrico aquecidos acima de 100ºC é denominada de duplo ataque ácido. O ataque ácido de alta temperatura produz uma superfície microporosa homogênea com maior contato osso e implante do que as superfícies de TPS nos estudos experimentais, sendo que a molhabilidade da superfície também foi considerada responsável pela boa adesão de fibrina); anodização (micro ou nano poros na superfície do titânio que são produzidos por imersão do implante em solução eletrolítica com HCl, H2SO4, HNO3 e HF com uma alta densidade de corrente - 200A/m2- ou potência -100V-); ou revestimento com fosfato de cálcio (implantes revestidos com camadas de fosfato de cálcio principalmente composto por hidróxiapatita), foram exaustivamente estudadas e revisadas. Muitas destas superfícies estão comercialmente disponíveis e provaram sua eficiência clínica (>95% acima de 5 anos). Concluiram que o papel da superfície química e topografia
na rápida osseointegração permanece mal compreendido. Estudos clínicos comparativos com diferentes superfícies de implantes são raramente executados.
Thurkyilmaz et al. (2007) investigaram a relação existente entre a densidade óssea, o torque de inserção e a estabilidade na colocação do implante.
Vinte e oito indivíduos foram tratados com 230 implantes do Sistema Bränemark. Um aparelho de TC foi usado para avaliação pré-operatória do osso das arcadas para cada paciente. Os valores de máxima inserção de torque foram medidos com OsseoCare™. Medidas de estabilidade foram realizadas com Osstell™ para 142 implantes. As medidas de densidade óssea e valor de torque de inserção foram 721±254 unidade de Hounsfield (HU) e 39.1±7 N.cm para 230 implantes e a correlação foi significante (r = 0.664, P <0.001). A medida de densidade óssea, o torque de inserção e os valores RFA foram 751±257 HU, 39,4±7 N.cm e 70,5±7 ISQ, respectivamente, para 142 implantes. Correlações estatísticamente significantes foram encontradas entre a densidade óssea e os valores de torque de inserção (P<0.001); valores de densidade óssa e ISQ (P<0.001); e inserção de torque e valor de ISQ (P<0.001). Concluíram que o valor de densidade óssea dos exames pré- operatórios avaliados em TC podem servir de parâmetro para quantificar a qualidade do osso e há uma significativa correlação entre densidade óssea e estabilidade do implante, parâmetros estes que podem auxiliar aos clínicos a prognosticar o grau de estabilidade primária antes da inserção do implante.
Lai et al. (2007) determinaram a estabilidade de implantes ITITM em diferentes tipos de osso empregando RFA e avaliaram a eficiência da carga imediata. Um total de 104 implantes ITITM - SLA com superfície jateada e tratada por ataque ácido colocados em 50 indivíduos foram classificados em três grupos conforme o tipo de osso. RFA foi realizada com 0, 1, 4, 6, 8 e 12 semanas após a
inserção. A sobrevivência foi de 100%. A estabilidade primária foi aferida por tipo de osso (P<0.001). O ISQ foi significativamente mais alto no osso tipo 1 que no osso tipo 4. Na 12ª semana não houve diferença entre os três grupos. A comparação de ISQ foi realizada entre a 6ª e a 12ª semanas para todos os tipos de osso, não havendo diferença significante entre os grupos 1 e 3 (P>0.05), o que ocorreu para o osso tipo 4 (P<0.001). Chegaram a conclusão que a carga imediata com implantes ITITM com superfície jateada e tratada por ataque ácido inseridos em osso tipo 1 e 3 teve uma alta previsibilidade de sucesso.
Santos (2007) estudou o efeito da rugosidade superficial e conicidade na estabilidade primária de implantes dentários. Realizou medições com torquímetro digital e frequência de ressonâcia em implantes dentários com superfícies usinadas e superfícies anodizadas, inseridos em cilíndros de polietileno, simulando o tecido ósseo in vitro. Concluiu que a superfície anodizada proporciona um torque de inserção maior do que a superfície usinada e maior do que a superfície atacada por ácido; e o valor de torque máximo de inserção não tem correlação com medida de ISQ.
3 PROPOSIÇÃO
Determinar a estabilidade primária de implantes dentários com superfícies usinadas e superfícies tratadas por ataque ácido, instalados em cilíndros de polietileno, tem como propósito:
a) avaliar a correlação que existe entre as medidas de torque de inserção e o valor de ISQ para avaliação da estabilidade primária em implantes com mudança no acabamento superficial (usinado e com ataque ácido) na forma cilíndrica, com 5,0 mm de diâmetro e comprimentos de 8,5 mm e 15 mm;
b) comparar as medidas de torque máximo de inserção e o valor de ISQ entre os implantes de 5,0 x 8,5 (usinados e com ataque ácido) e entre os implantes de 5,0 x 15 (usinados e com ataque ácido);
c) comparar as medidas de torque máximo entre os implantes com 5,0 mm de diâmetro e comprimentos de 8,5 mm e 15 mm;
d) comparar as medidas de ISQ entre os implantes com 5,0 de diâmetro e comprimentos de 8,5 mm e 15 mm.
4 MATERIAIS E MÉTODOS
Neste estudo foram empregados dois tipos de superfícies de implantes comerciais osseointegráveis (usinada e tratada por ataque ácido) no formato de implantes cilíndricos, testados em dez ensaios cada. Vinte implantes com hexágono externo, da marca Conexão®, medindo 5,0 x 8,5 e 5,0 x 15 sendo 10 cilíndricos usinados e 10 cilíndricos com ataque ácido, conforme figura 1 e 2, foram instalados em cilindros de polietileno (Ciplast®), que mediam 16 mm de diâmetro por 20 mm de comprimento, os quais possuiam densidade semelhante ao osso D1, conforme figura 3 e 4.
a) grupos: os implantes foram divididos em quatro grupos:
- Grupo 1: 10 implantes usinados cilíndricos 5,0 x 8,5 - Grupo Controle - Grupo 2: 10 implantes com ataque ácido cilíndricos 5,0 x 8,5 - Grupo
Teste
- Grupo 3: 10 implantes usinados cilíndricos 5,0 x 15 - Grupo Controle - Grupo 4: 10 implantes com ataque ácido cilíndricos 5,0 x 15 - Grupo
Teste
b) perfurações: foram realizadas em cilindros de polietileno com 16 mm de diâmetro e 20 mm de comprimento, com motor para uso em Implantodontia, na seqüência de brocas estabelecidas pelo fabricante dos implantes Conexão® para preparação do leito cirúrgico. Brocas em forma de lança com a velocidade de 1.200 rpm foram utilizadas para fazer a demarcação inicial para localização do implante. Brocas cilíndricas de 2 mm de diâmetro, brocas piloto de 2 para 3 mm de diâmetro, brocas
cilíndricas de 3 mm de diâmetro, brocas piloto de 3 mm para 4,3 mm, brocas cilíndricas de 4,3 mm e, para finalizar, macho de rosca para implantes 5,0. A seqüência é a estabelecida pelo fabricante dos implantes Conexão® (figura 5);
c) instalação: foi empregado o motor VK DRILLER® BLM 100 com torque máximo de 35N, com contra ângulo redutor 16:1, tanto para perfurações (velocidade de 1.200 RPM) como para a instalação (velocidade de 50 RPM), conforme figura 6. As instalações foram concluídas com a catraca marca Conexão®, conforme figura 7;
d) medida de torque: os cilindros de polietileno foram fixados ao Torquímetro Digital Lutron™ Measurement System, modelo 8800, conforme figura 8, 9 e 10. O gráfico de torque na furação e colocação dos implantes foi avaliado através de programa de computador específico do torquímetro, conforme figura 11;
e) medida de estabilidade primária: a avaliação da estabilidade primária foi medida pela FR determinada com o Osstell™ Mentor, conforme figura 12.
As medições foram realizadas a partir da conexão de um transdutor (Osstell™ Mentor, Smartpeg Type 3) ao implante, conforme figura 13 e 14, sendo que os resultados são apresentados pela medida de ISQ. Os resultados obtidos foram usados para correlacionar os valores de ISQ com os tipos de superfícies (usinada e tratada por ataque ácido) e com os tipos de comprimentos (8,5 mm e 15 mm).
Os resultados foram tratados estatisticamente com o teste ANOVA e pós- testes de Tukey e Bonferroni.
Figura 1 - Implantes de titânio comercial da marca Conexão® 5,0 x 8,5 e 5,0 x 15 usinados cilíndricos, com hexágono externo.
Figura 2 - Implantes de titânio comercial da marca Conexão® 5,0 x 8,5 e 5,0 x 15, superfícies tratadas por ataque ácido, nos formatos cilíndricos, com hexágono externo.
Figura 3 - Cilíndro de polietileno medindo 16 mm de diâmetro por 20 mm de comprimento
Figura 4 - Implante inserido no centro do cilíndro de polietileno.
Figura 5 - Sequência das fresas recomendadas pelo fabricante dos implantes Conexão®, da esquerda para direita:lança; 2 mm; 2-3 mm; 3 mm; 3-4,3 mm; 4,3 mm e macho de rosca.
Figura 6 - Motor VK DRILLER® BLM 100 com contra ângulo redutor 16:1.
Figura 7 - Catraca para instalação de implantes marca Conexão®.
Figura 8 - Torquímetro Digital Lutron™ Measurement System, modelo 8800
Figura 9 - Cilíndro de polietileno fixado ao torquímetro digital.
Figura 10 - Implante sendo inserido no cilíndro de polietileno fixado ao torquímetro digital.
Figura 11 - Software específico do Torquímetro Digital Lutron™ Measurement System, modelo 8800
Figura 12 - Osstell™ Mentor para medição de ISQ
Figura 13 - Transdutor Osstell™ Mentor, Smartpeg Type 3
Figura 14 - Medição por meio de frequência de ressonância realizada com Osstell™ e um transdutor.
5 RESULTADOS
No Grupo 1 de ensaios com implantes cilíndricos usinados 5,0 x 8,5 foram obtidas as médias e desvio padrão de 103,4 ± 5,5 N.cme de 96 ± 0,7 para torque e ISQ, respectivamente (tabela 1). No Grupo 2, com implantes cilíndricos com ataque ácido 5,0 x 8,5 foram obtidas as médias e desvio padrão de 103,2 ± 5,1 N.cme de 95,2 ± 2,1 para torque e ISQ, respectivamente (tabela 2). No Grupo 3, para ensaios com implantes cilíndricos usinados 5,0 x 15, foram encontradas as médias e desvio padrão de 128,4 ± 5,3 N.cm e de 94,4 ± 3,6 para torque e ISQ, respectivamente (tabela 3). No Grupo 4, para ensaios com implantes cilíndricos com ataque ácido 5,0 x 15, foram obtidas as médias e desvio padrão de 136,6 ± 4,3 N.cme de 89 ± 3,4 para torque e ISQ, respectivamente (tabela 4). Nas tabelas de 1 a 4 mostra-se também o torque alcançado em cada uma das fresas durante as perfurações.
Devido a limitação do motor as inserções dos implantes foram realizadas com o motor até aproximadamente 20 N.cm. As inserções foram completadas com torquímetro manual. No gráfico 1 mostra-se os valores médios de torque máximo e no gráfico 2 os valores médios de ISQ. Em virtude do torquímetro digital LutronTM ter a capacidade máxima de medição de 150 N.cm achou-se por bem, para que não houvesse risco de danificar o torquímetro digital, nos ensaios com implantes 5,0 x 15, interromper a inserção ao atingir 130 N.cm, congorme figura 13. Pode-se observar nas tabelas 3 e 4 a existência de valores de torque superiores a 130 N.cm uma vez que, devido á inércia do sistema, após a interrupção da aplicação do torque, o sistema de ensaio continuou a aplicar força no implante. Nos casos em que o ensaio foi interrompido com 130 N.cm não houve total inserção do implante, ficando alguns filetes de rosca fora do cilíndro de polietileno.
Com isto, ao realizarmos a medição da estabilidade primária por meio do ISQ, o trandutor ficava mais afastado da superfície do cilíndro de polietileno, provocando um decréscimo no valor de ISQ em relação aos implantes de 8,5 mm que foram totalmente inseridos no seu comprimento, conforme figura 15. A inserção parcial do implante reduz o valor de ISQ, conforme o relatado no estudo de Duarte &
Ramos (2005) os quais afirmaram que quanto mais distante ficar o transdutor do nível ósseo, menor será o valor de ISQ. No presente estudo, filetes de rosca dos implantes de 15 mm ficaram expostos (em média 2 mm nos usinados e 2,5 mm nos implantes com superfície tratada por ataque ácido).
No gráfico 1 mostra-se os valores médios de torque máximo e no gráfico 2 os valores médios de ISQ.
Tabela 1 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do Grupo 1 Ensaio Superfície Dimensão Lança 2mm
2-3
mm 3mm 3-4,3 4,3mm Macho Motor Torque ISQ 1 Usinado 5.0 x 8.5 8 7 12 14 13 16 3 21 109 97 2 Usinado 5.0 x 8.5 7 6 12 15 22 22 5 18 98 95 3 Usinado 5.0 x 8.5 8 7 10 17 21 23 3 16 106 96 4 Usinado 5.0 x 8.5 7 6 14 16 23 27 3 17 107 96 5 Usinado 5.0 x 8.5 8 8 14 17 24 19 4 14 97 96 Média 7,6 6,8 12,4 15,8 20,6 21,4 3,6 17,2 103,4 96
Desv Pad 0,5 0,8 1,7 1,3 4,4 4,2 0,9 2,6 5,5 0,7
Tabela 2 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do Grupo 2 Ensaio Superfície Dimensão Lança 2mm
2-3
mm 3mm 3-4,3 4,3mm Macho Motor Torque ISQ 6 At. Ác. 5.0 x 8.5 8 5 11 12 24 18 3 21 102 97 7 At. Ác. 5.0 x 8.5 7 8 10 16 22 22 5 28 105 95 8 At. Ác. 5.0 x 8.5 7 6 14 16 25 21 5 22 100 94 9 At. Ác. 5.0 x 8.5 7 6 8 18 21 18 6 19 98 96 10 At. Ác. 5.0 x 8.5 7 9 13 20 24 19 7 20 111 94 Média 7,2 6,8 11,2 16,4 23,2 19,6 5,2 22 103,2 95,2
Desv Pad 0,4 1,6 2,4 3,0 1,6 1,8 1,5 3,5 5,1 2,1
Tabela 3 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do Grupo 3 Ensaio Superfície Dimensão Lança 2mm 2-3
mm 3mm 3-4,3 4,3mm Macho Motor Torque ISQ 11 Usinado 5.0 x 15 8 12 11 23 21 22 3 28 133 97 12 Usinado 5.0 x 15 7 12 15 19 15 25 3 24 130 99 13 Usinado 5.0 x 15 7 12 12 25 22 21 3 24 125 90 14 Usinado 5.0 x 15 8 9 12 23 21 24 5 20 121 94 15 Usinado 5.0 x 15 7 14 12 22 23 23 7 17 133 92 Média 7,4 11,8 12,4 22,4 20,4 23 4,2 22,6 128,4 94,4 Desv Pad 0,5 1,8 1,5 2,2 3,1 1,6 1,8 4,2 5,3 3,6
Tabela 4 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do Grupo 4 Ensaio Superfície Dimensão Lança 2mm
2-3
mm 3mm 3-4,3 4,3mm Macho Motor Torque ISQ 16 At. Ác. 5.0 x 15 8 13 14 23 23 25 4 19 134 94 17 At. Ác. 5.0 x 15 6 11 18 23 25 22 3 18 144 87 18 At. Ác. 5.0 x 15 6 9 13 23 22 25 5 24 137 87 19 At. Ác. 5.0 x 15 7 9 15 20 22 23 5 18 134 86 20 At. Ác. 5.0 x 15 6 11 16 22 20 22 5 19 134 91 Média 6,6 10,6 15,2 22,2 22,4 23,4 4,4 19,6 136,6 89 Desv Pad 0,9 1,7 1,9 1,3 1,9 1,5 0,9 2,5 4,3 3,4
Figura 15 – Implante de 15 mm de comprimento, com transdutor acoplado, mostrando filetes de roscas aquém da superfície do cilíndro.
Figura 16 - Implante de 8,5 mm, com transdutor acoplado, inserido na totalidade de seu comprimento
Médias de Torque
103,4 103,2
128,4
136,6
80 90 100 110 120 130 140 150
1 2 3 4
Grupos
N.cm
Max Min Torque
Gráfico 1 - Valores médios de torque máximo
Médias de ISQ
96
95,2
94,4
89
80 85 90 95 100
1 2 3 4
Grupos
ISQ
Max Min ISQ
Gráfico 2 - Valores médios de ISQ
Análise dos resultados
Os resultados foram tratados estatisticamente com o teste ANOVA e pós- testes de Tukey e Bonferroni.
Os resultados do teste ANOVA indicaram que existe diferença estatisticamente significativa entre um ou mais grupos analisados tanto para ISQ quanto para torque. As análises estatísticas foram realizadas para o nível de confiabilidade de 95%.
Os resultados médios de torque ao serem submetidos ao teste ANOVA, mostraram que o Grupo 1 não apresentou diferença estatística significativa em relação ao Grupo 2 e apresentou diferença em relação aos Grupos 3 e 4. Os resultados do Grupo 2 mostraram diferença em relação aos Grupos 3 e 4. Os valores do torque máximo determinados no Grupo 3 não foram estatísticamente diferentes aos do Grupo 4. Os resultados do Grupo 4 foram estatísticamente diferentes dos obtidos pelos Grupos 1 e 2, porém não foram diferentes aos apresentados pelo Grupo 3. Os dados médios de torque apresentados nas tabelas 1 a 4 foram submetidos ao teste de Tukey e Bonferroni e apresentaram resultados estatísticamente semelhantes aos apresentados pelo teste ANOVA (tabela 5).
Torques de inserção dos grupos 1 e 2 são diferentes dos grupos 3 e 4 uma vez que a área de superfície externa do implante de 15 mm é maior que do implante de 8,5 mm. Com o aumento do número de filetes de roscas há necessidade de maior torque para vencer o atrito entre o implante e o cilindro de polietileno.
O tratamento da superfície não exerceu influência no torque de inserção dos implantes de iguais comprimentos, indicando que o parâmetro de maior influência no torque de inserção foi o comprimento do implante.
Os resultados médios de ISQ ao serem submetidos ao teste ANOVA mostraram que os dados obtidos pelo Grupo 1 não foram estatísticamente diferentes aos dos Grupos 2 e 3,e foram diferentes do Grupo 4. Isto deveu-se ao fato de que um maior número de filetes de roscas ficaram expostos no Grupo 4. Os valores médios de ISQ também foram submetidos aos testes de Tukey e de Bonferroni, que apresentou resultados exatamente iguais aos do teste ANOVA, conforme tabela 6.
As análises estatísticas dos valores de ISQ e do torque máximo mostraram que não existe correlação entre torque e ISQ.
Comparando-se os valores de ISQ dos implantes de 15 mm, pode-se observar diferença estatísticamente significativa entre os implantes usinados e com ataque ácido. Ao fazer-se a análise de influência do comprimento do implante, pode- se observar que os implantes de 8,5 mm, usinados e com ataque ácido, não apresentaram diferença estatísticamente significativa entre eles e em relação aos implantes de 15 mm usinados. No entanto, os implantes de 8,5 mm apresentaram diferença em relação aos implantes de 15 mm com ataque ácido, para a faixa de avaliação empregada por este estudo.
Os ensaios com os implantes de 8,5 mm de comprimento apresentaram diferença estatisticamente significativa ao serem comparados com os dados de torque máximo obtidos pelos ensaios com os implantes de 15 mm de comprimento.
Tabela 5 - Resultados das análises estatísticas comparativas dos torques máximos usando o teste ANOVA e pós testes de Tukey e de Bonferroni
S: apresenta diferença estatísticamente significativa N: não apresenta diferença estatísticamente significativa P: valor de P
Tabela 6 - Resultados das análises estatísticas comparativas de ISQ usando o teste ANOVA e pós testes de Tukey e de Bonferroni
S: apresenta diferença estatísticamente significativa N: não apresenta diferença estatísticamente significativa P: valor de P
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Grupo 1 N
P = 0,95 S
P = 0,00 S P = 0,00 Grupo 2 N
P = 0,95 S
P = 0,00 S P = 0,00 Grupo 3 S
P = 0,00 S
P = 0,00 N
P = 0,03 Grupo 4 S
P = 0,00 S
P = 0,00 N
P = 0,03
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 1 N
P = 0,08 N
P = 0,23 S P = 0,00 Grupo 2 N
P = 0,08 N
P = 0,22 S P = 0,00 Grupo 3 N
P = 0,23 N
P = 0,22 S P = 0,00 Grupo 4 S
P = 0,00 S
P = 0,00 S
P = 0,00
6 DISCUSSÃO
Segundo Esposito et al. (1998), as propriedades de superfície do implante (rugosidade e tipo de cobertura) podem influenciar nas perdas. A preparação cirúrgica da região do implante pode causar uma zona de área de osso necrótico ao redor da inserção do implante. A extensão desta zona é influenciada de acordo com o nível de trauma. Para obter osseointegração, o osso necrótico deve ser reabsorvido e novo osso deve ser formado. Em conjunto, quando um suficiente e adequado osso não puder ser obtido, se tornará mais difícil evitar micromovimentos do implante, o que funcionará como um fator negativo adicional. O trauma cirúrgico pode levar a um encapsulamento do implante pelos tecidos moles do implante.
Muitas investigações experimentais mostraram que a geração de calor durante a perfuração sem a irrigação adequada está associada com a injúria óssea. A extensão do dano encontrado variou exponencialmente de acordo com a magnitude da temperatura usada e da duração da injúria térmica. Em temperaturas acima de 47ºC, aplicadas por um minuto, foi demonstrada a indução da necrose óssea. Outra situação em que o trauma cirúrgico pode induzir a formação de uma interface de tecido mole é quando um adequado leito ósseo não é capaz de ser realizado por uma técnica cirúrgica devida. Alguns estudos experimentais testaram se existe um espaço significativo na interface, o que pode não permitir a união entre o osso e os implantes. Utilizando implantes de titânio, espaços de 0,25 mm mostraram níveis baixos de contatos ósseos, com significância estatística, quando comparados com os controles de estabilidade primária. Sem movimento, todos os implantes testes foram encontrados clinicamente estáveis. Com fendas maiores (de 0,7 a 1,7mm) pôde ser observado que o tecido ósseo foi cicatrizado com uma fina camada de
tecido mole em contato direto do osso e implante. Devido ao local e/ou as condições sistêmicas, a condição de cicatrização do indivíduo pode ser comprometida em alguma extensão. Se condições ótimas para a regeneração óssea não puderem ser encontradas no leito do implante, o implante pode começar a ser incorporado por tecido mole. A razão para isto pode ser devido a um distúrbio na diferenciação de células ósseas. A reação inflamatória induzida pelo trauma cirúrgico em células e vasos pode produzir sinais moleculares insuficientes para ativar, por grandes períodos, e estimular diferenciação tecidual. O suplemento vascular adequado e um nível seguro de estabilidade do implante deve ser mandatótio. Ao analisar as tabelas 1, 2, 3 e 4, páginas 39 e 40 deste trabalho, pode-se observar que, entre as fresas empregadas para preparar o sítio para inserção dos implantes, o maior torque aplicado pelo motor ocorreu durante o emprego das fresas de diâmetros 3 mm, 3 mm para 4,3 mm e 4,3 mm. Este resultado pode sugerir que os clínicos ao realizarem as perfurações para inserção de implantes, em particular dos implantes de 5 mm de diâmetro, devem ter cuidados especiais quando estiverem utilizando estas fresas. Entre os cuidados necessários é recomendável fazer uso de irrigação abundante, para evitar o aquecimento do osso e indução a necrose posteriormente ao procedimento. A necrose óssea prejudica sobremaneira a estabilidade secundária ou biológica do implante, corroborando o citado por Espósito et al.
(1998). O emprego de rotação e pressão demasiadas também provoca injúrias ao osso, principalmente quando ocorre o emprego das fresas com estes diâmetros.
São fatores importantes para o sucesso do implante de titânio e concorrem para evitar sua falha: a) a forma (desenho) do implante (Bränemark et al., 1985; Esposito et al., 1998; Mayer et al., 2004; Cunha et al., 2004); b) o tratamento de superfície (Bränemark et al., 1985; Esposito et al., 1998; Cunha et al., 2004); 3) a
