Regeneração periodontal em defeitos ósseos revisão da literatura

(1)

Revista

Portuguesa

de

Estomatologia,

Medicina

Dentária

e

Cirurgia

Maxilofacial

w w w . e l s e v i e r . p t / s p e m d

Revisão

Regenerac¸ão

periodontal

em

defeitos

ósseos

–

revisão

da

literatura

Sylvie

Gomes

Pereira

a,∗

_,

_Mónica

_Morado

_Pinho

b

_e

_Ricardo

_Faria

_Almeida

c

a_Médica_Dentista,_Mestrado_Integrado_en_Medicina_Dentária_pela_Universidade_Fernando_Pessoa_(FCS-UFP),_Aluna_do_Certiﬁcado_de

EstudosSuperioresemPeriodontologianaUniversidadeParisVII-Diderot

b_Médica_Dentista,_licenciada_pela_Universidade_Fernando_Pessoa_(FCS-UFP)._{Pós-graduada}_em_Ortodontia_pela_Faculdade_de_Medicina

DentáriadaUniversidadedoPorto(FMDUP).DocentenasáreasdePeriodontiaeOrtodontiadoMestradoIntegradoemMedicina Dentária(FCS-UFP),Porto,Portugal

c_Médico_Dentista,_licenciado_pela_Faculdade_de_Medicina_Dentária_da_Universidade_do_Porto_(FMDUP),_Mestre_em_{Periodontologia}_pela

UniversidadeComplutensedeMadrid,DoutoradoemCirurgiaeMedicinaOralpelaUniversidadeComplutensedeMadrid,Professor Associadocomagregac¸ãopelaUniversidadedoPorto,Porto,Portugal

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo: Recebidoa4desetembrode2011 Aceitea12deoutubrode2011 On-linea22denovembrode2011 Palavras-chave: Defeitosinfra-ósseos

Proteínasdematrizdeesmalte Regenerac¸ãoperiodontal Regenerac¸ãotecidularguiada

r

e

s

u

m

o

Aregeneraçãotecidularguiadaeasproteínasdematrizdeesmaltesãoduastécnicas rege-nerativascomresultadospromissoresnoquedizrespeitoàregeneraçãoperiodontal. Objetivo:Apresenterevisãobibliográficapretendecompararaeficáciadestasduastécnicas quandoaplicadasnotratamentodedefeitosósseos,bemcomoavaliarumpossívelbenefício nasuautilizaçãoconjunta.

Materialemétodos:Foramselecionadasasmeta-análiseseosensaiosclínicosrandomizados referentesaotratamentodedefeitosósseosemhumanos,queapenascomparassemasduas modalidadesterapêuticasemquestãoouassociadasumaàoutra.

Resultados: Foramincluídas5meta-análisese3ensaiosclínicosrandomizados.

Conclusão:Dentrodaslimitaçõesimpostaspelotipoderevisãoefetuada,podemosconcluir queambasastécnicassãoeficazesnotratamentodedefeitosósseosequeacombinação dasduasnãopareceapresentarvantagenssignificativasnamelhoriadosresultadosclínicos quandocomparadacomautilizaçãodestestratamentosdeformaisolada.

Periodontal

regeneration

in

bone

defects

−

literature

review

Keywords: Infrabonydefects Enamelmatrixproteins Guidedtissueregeneration Periodontalregeneration

a

b

s

t

r

a

c

t

Guidedtissueregenerationandenamelmatrixproteinsaretworegenerativetechniques withpromisingclinicalandhistologicalresultswithregardtoperiodontalregeneration. Aim: Thisliteraturereviewaimstocomparetheeffectivenessofthesetwotechniqueswhen appliedinthetreatmentofbonedefectsandtoevaluateapossiblebeneﬁtinusingthem together.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:Sylviegpereira@gmail.com(S.GomesPereira).

(2)

Materialandmethods:Meta-analysisandrandomizedclinicaltrialsforthetreatmentofbone defectsinhumanswhichcomparethetwotreatmentmodalitiesinquestionorthe combi-nationofboth.

Results:Thisreviewincludesﬁvemeta-analysisandthreerandomizedclinicaltrials. Conclusions:Withinthelimitationsimposedbythetypeofreviewundertaken,wecan con-cludethatbothareeffectiveinthetreatmentofbonedefectsandthecombinationofthe twotechniquesdoesnotseemtooffersigniﬁcantadvantagesinimprovingclinicaloutcomes whencomparedwiththeuseofthesetreatmentsalone.

Introduc¸ão

Aperiodontiteécaracterizadapeladestruic¸ãoprogressivados tecidosperiodontaisresponsáveispelosuportedosdentesna cavidadeoral1_._Após_o_controlo_da_doenc¸a,_o_principal_objetivo

dotratamentoperiodontalconsisteemrestaurarasestruturas desuporteperiodontalperdidas,deformaaqueasua ana-tomiaefunc¸ãopossamserrestabelecidas,ouseja,quehaja regenerac¸ãoperiodontal2_.

Aregeneração periodontal pressupõea regeneração dos tecidos de suporte perdidos, incluindo novo osso, novo cemento acelular aderido à superfície radicular e novo ligamento periodontal com fibras de colagéneofuncionais, corretamenteorientadaseinseridastantononovocemento comononovoossoalveolar1_._Deste_modo,_têm_sido_várias_as

técnicasdesenvolvidasdeformaapromoverestaregenerac¸ão, taiscomoaregenerac¸ãotecidularguiada(RTG)easproteínas dematrizdeesmalte(PME).

A RTG assenta no pressuposto de que o ligamento periodontal é o tecido que contém as células progenito-rasnecessáriaspara aformac¸ãode ossoalveolar, cemento radiculareligamentoperiodontal3_._O_princípio_biológico

fun-damentalquesustentaestatécnicaéaseletividadecelular, ouseja,éutilizadaumabarreirafísicaqueimpeçaamigração apical das célulasdos tecidos epitelial econjuntivo gengi-val,proporcionandoum espaçoisolado para aproliferação das células provenientes do ligamento periodontal4_. _Deste

modo,oprimeirotratamentocomRTGemhumanosdescrito porNymanetalem19825_,_bem_como_os_restantes_diversos

estudosclínicos ehistológicos realizados, demonstraram a capacidadedestatécnicaemregenerarostecidosperiodontais perdidos.

A aplicac¸ão das PME representa, atualmente, um tra-tamentoalternativo na regenerac¸ão periodontal, que tenta reproduzirosfenómenosdodesenvolvimentoembrionário6_.

A matriz de esmalte é constituída por um conjunto de proteínas,dasquaissedestacamasamelogeninas,que cons-tituem a componente mais importante da frac¸ão orgânica desta matriz, representando cerca de 90%7_. _Estas

proteí-nas estão presentes nas fases iniciais da formac¸ão do órgão dentário, principalmente na formac¸ão do cemento radicular, apresentando, assim, um importante papel no desenvolvimentodecemento acelular,ligamento periodon-tal e osso alveolar8_. _Assim _sendo, _são _vários _os _estudos

emque esta técnica é aplicada,com resultados clínicos e histológicos promissores, no que se refere à regenerac¸ão periodontal.

Destemodo,peranteasegurançaeeficáciaquetemsido demonstradacomautilizaçãodaregeneraçãotecidularguiada edas proteínas de matrizdeesmalte naregeneração peri-odontal,apresenterevisãobibliográficatemcomoprincipal objetivocomparar aeficáciadestasduas modalidades tera-pêuticasquandoaplicadasnotratamentodedefeitosósseos, bemcomoavaliarumpossívelbenefícionasuautilização con-junta.

Material

e

métodos

Utilizando a basede dados da MEDLINE e com recursoàs palavras-chave«guidedtissueregeneration»,«enamelmatrix proteins»,«infrabony defects»e«periodontalregeneration», foiefetuada umaprimeirapesquisalimitandoabuscapara meta-análisespublicadasentre1999emarc¸ode2011.Numa segundaetapa,vistoqueasmeta-análisesexistentesapenas apresentavamestudospublicadosaté2008,foirealizadouma pesquisasuplementarapenascomensaiosclínicos randomi-zados(ECR)publicadosentre2008emarc¸ode2011,utilizando asmesmaspalavras-chave.

Os critérios deinclusão utilizadosnesta revisãoda lite-ratura permitiram selecionar as meta-análises e os ECR referentesaotratamentodedefeitosósseosqueincluíssema comparaçãodeambasasmodalidadesterapêuticasem ques-tão(PMEeRTG)ouassociadasumaàoutra(PME+RTG).No que dizrespeito aos ensaios clínicos randomizados foram incluídos aqueles publicados entre 2008 e 2011 com, pelo menos,6mesesde duração,incluindoapenasospacientes comdiagnósticodeperiodontite,semqualquer comprometi-mentosistémicoequenãotivessemrecebidoqualquertipode antibióticonosúltimos6meses.Aprimeirapesquisa identifi-cou31estudos.Combasenaleituradotítuloedoresumodos artigos, foramapenasincluídascincometa-análises.A pes-quisarealizadaparaarecolhadosECRidentificou18estudos dosquaisapenas3foramincluídosnestarevisão.

Resultados

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Tabela1–Ensaiosclínicosrandomizadosdotratamentodedefeitosósseos.

Estudo Tratamento paredes

ósseas PS(mm) NIC(mm) RG(mm) Preenchimento ósseo(mm) Avaliac¸ãodo preenchi/oósseo Sculeanetal9_,₁₉₉₉ 16RTGr ₂_e₃ 4,0±1,0a 3,0±0,2 1,1±0,0 _- -16PME 3,8±0,5a _3,1_±_0,6 _0,8_±_0,2

Sculeanetal10_,₁₉₉₉ 7RTGr _- 5,8±0,9 3,6±1,7 _- 2,1±1,0 _Avaliac¸ão_histológica

7PME 5,7±0,5 3,2±1,2 0,9±1,0 Sculeanetal11_,₂₀₀₁ 12RTGr _1,₂_e₃ 3,4a 2,9a 0,5a _- -12PME 3,4a _3,0a _0,4 Windischetal19_, 2002 8RTGr 1,2e3 5,6±1,9 a _3,9_±_1,6a - 1,93±1,04b Avaliação_{radiográfica} ehistométrica 6PME 5,0±0,6a _2,7_±_1,0a _0,78_±_0,97b Sculeanetal14_,₂₀₀₆ 10RTGr _1,₂_e₃ 3,7a 2,9a 0,8 _- -10PME 3,4a _2,8a _0,6 Silvestrietal16_,₂₀₀₀ 10RTGnr -5,9±1,1 4,8±2,1 - - -10PME 4,8±1,6 4,5±1,6 10RWM 1,4±1,3 1,2±1,0 Zucchellietal18_, 2002 30RTGnr -6,5±1,6b _4,9_±_1,6b _1,6_±_1,0a - -30PME 5,1±0,7b _4,2_±_0,9b _1,0_±_1,5 30RPC 4,5±1,0b _2,6_±_0,8b _1,9_±_0,8a Silvestrietal17_,₂₀₀₃ 49RTGnr _- 5,6±1,5 4,3±1,9 _- _- -49PME 5,3±1,9 4,1±1,8 Sanzetal20_,₂₀₀₄ 35RTGnr _- 3,3±1,5a 2,5±1,9a 0,7±0,9 _- -32PME 3,8±1,5a _3,1_±_1,8a _0,6_±_0,9 Creaetal22_,₂₀₀₈ 20RTGnr ₃ 3,2±1,1a 2,0±1,1a _- 53,7±14,3% Avaliação radiográfica 19PME 3,1±1,4a _2,4_±_1,2a _58,8_±_14,9% Sicilianoetal24_,₂₀₁₁ 20RTGnr ₁ 5,5±1,0b 4,1±1,4b 0,5±0,6 _- -20PME 2,9±2,1b _2,4_±_2,2b _0,7_±_1,2 Sculeanetal12_,₂₀₀₁ 14RTGr 1,2e3 4,2±1,9a _3,1_±_1,5a _1,1_±_1,4 - -14PME 4,1±1,7a _3,4_±_1,5a _0,7_±_0,8 14PME+RTG 4,3±1,4a _3,4_±_1,1a _1,1_±_0,9 14RPC 3,7±1,4a _1,7_±_1,5a _1,7_±_1,1 Minab_e_et_al15_,₂₀₀₂ 23RTGr 1,2e3 3,7±1,2 2,8±0,9 0,9±0,8 28,7±16,1 Avaliação radiográfica 22PME 3,8±0,9 2,6±1,0 1,2±0,8 35,3±24,6 24PME+RTG 4,3±1,6 3,0±1,3 1,2±0,9 40,2±15,7 Sculeanetal13_,₂₀₀₄ 11RTGr 1,2e3 3,9±1,6a _2,7_±_0,9a _1,2_±_1,0 - -11PME 4,3±1,7a _2,9_±_1,6a _1,3_±_0,7 10PME+RTG 4,0±1,0a _2,6_±_0,7a _1,5_±_0,7 10RPC 2,7±1,2a _1,3_±_1,2a _1,7_±_0,5

Siposetal21_,₂₀₀₅ 12PME ₃ 2,86±0,75a 1,28±2,04a 1,56±2,30a 1,63±1,21a _Sonda_PCP_UNC-15

12PME+RTG 3,02±1,55a _1,65_±_1,29a _1,38_±_1,63a _1,58_±_1,92a Sculeanetal23_,₂₀₀₈ 10RTGr 1,2e3 3,4a _2,8a _0,6 - -10PME 3,6a _2,9a _0,5 9PME+RTG 3,5a _2,9a _0,6 9RPC 3,5a _1,8a _1,7

a _Diferença_{estatisticamente}_{significativa}_quando_comparados_com_os_valores_iniciais_(p_<_0,05). b _Diferença_{estatisticamente}_{significativa}_entre_os_dois_tratamentos_(p_<_0,05).

inserc¸ãoclínico(NIC),recessãogengival(RG)epreenchimento ósseocomoseurespetivométododeavaliac¸ão.

Proteínasdematrizdeesmaltevsregenerac¸ãotecidular guiada

Sculeanetalpublicaramdiversosestudoscomparativosentre as PME e RTG no tratamento de defeitos ósseos9–13_. _Em

1999a9_,_compararam_o_tratamento_de₃₂_defeitos

contralateri-ais,maioritariamentededuasparedes,duranteumperíodode 8 meses,com estas duas técnicas. Ambos os tratamentos resultaramnumadiminuiçãosignificativadaPS comparativa-mentecomosvaloresiniciais(p<0,001)enumganhodoNIC, noentanto,nãoforamdetetadasdiferençasestatisticamente significativasentreaRTGeasPMEnosparâmetrosclínicos

avaliados.Éaindadesalientarque,nogrupoRTG,veriﬁcou-se aexposic¸ãodamembranaem7dos16defeitostratados.

Nesseano,os mesmosautorespublicaramoutroestudo comoobjetivodeavaliarhistologicamenteacicatrizac¸ãodos defeitos ósseos emhumanos após o tratamento com PME ou RTG10_. _Foram_incluídos ₁₄ _pacientes _que _apresentavam

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inserçãofoi sempreacompanhadaporformaçãodeosso,o quenãoseverificouemalgunscasostratadoscomPME.

DozedosdezasseispacientesdoestudodeSculeanetal 1999a9_foram_seguidos_ao_longo_de₄_anos11_em_que_foi

obser-vadoumaumentosignificativoemambosos grupos,tanto nareduçãodaPS(p<0,05)comonoganhodoNIC(p<0,001), comparativamenteaosvaloresiniciais.Osvaloresdarecessão gengivaldiminuíramemambososgrupos,masadiferençasó foisignificativanogrupodaRTG(p<0,05).Asemelhançaentre osresultadosapósumanomanteve-sedurantemaistrêsanos, comaausênciadediferençasestatisticamentesignificativas entreosdoistratamentos.

O mesmo grupo de investigadores publicou um outro ensaioclínicoemque,paraalémdotratamentocomPMEe RTG,também avaliaram aassociac¸ão das PMEcom aRTG, comparativamentecom o retalhoperiodontal convencional (RPC)12_. _{Seleccionaram} ₅₆ _pacientes,_{distribuídos}

aleatoria-menteporquatrogruposdetratamento,com14defeitoscada. Aos12meses,todososgruposapresentarammelhorias sig-nificativasquantoàPSeaoNIC.Entreostrêsgruposdeteste (PME,RTGeRTGcomPME)nãohouvediferençassignificativas, masosvaloresrelativosaocontroloforamestatisticamente inferiores.Ocorreuaindaaexposiçãodamembranaem6casos tratadoscomRTGe5noscasostratadoscomacombinação daRTGcomasPME.

Dos56pacientesqueﬁzerampartedesteestudo,42 ﬁze-rampartedeumoutroestudodomesmoautor,realizadoem 200413_,_no_qual_foram_aplicadas_as_mesmas_quatro

modalida-desterapêuticasPME,RTG,PME+RTGeRPCcomumfollow-up de5anos.Nofimdoestudo,todosostratamentos apresenta-rammelhoriasemtermosdePSeNIC,masnãoseobservaram diferençassignificativasentreeles.Em2006,osmesmos auto-res compararam apenas a eficácia dos tratamentos PME e RTGem10pacientes,perfazendoumperíodode8anos14_._Os

resultadosfinais,quandocomparadoscomosvaloresiniciais, demonstraram melhorias clínicas satisfatórias, no entanto, nãoseverificaramdiferençasestatisticamentesignificativas entreasduasmodalidadesdetratamento.

Talcomoestesdoisúltimosestudos,Minabeetal15 com-pararam o tratamento combinado (PME com RTG) com as técnicasregenerativasisoladamente(PMEeRTG),em69 defei-tosinfra-ósseosde61doentes.Aofimdeumano,verificaram quenãohouvediferençasestatisticamentesignificativasna diminuiçãodaPS,noganhodoNIC,noaumentodarecessão gengivalenopreenchimentoósseodosdefeitosentreostrês tratamentos.Daassociaçãodasduastécnicasregenerativas, talcomonoestudoanterior,nãoresultounumapotenciação dasuacapacidaderegenerativa.

Outroestudo,realizadoporSilvestrietalem200016_,

com-parouaeficáciadetrêsprocedimentoscirúrgicos:RTG,PMEe retalhodeWidmanmodificado(RWM).Umanoapóso trata-mento,asPMEeaRTGdemonstrarammelhoresresultados comparativamenteao RWM,cujoprocedimento nãoobteve alteraçõessignificativasnoganhodoNICenareduçãodaPS. Poroutrolado,nãohouvediferençasestatisticamente signi-ficativasnoganhodeNICentreasPMEeaRTG.Noentanto, osresultadosdaanálisedemonstraramumarelação significa-tivaentreosresultadosclínicosfinaiseosvaloresiniciaisdo NIC.FoiobservadoqueaRTGapresentavamelhores resulta-dosdoqueasPMEemtermosdepercentagemdeganhode

NICempacientescomumNICinicial≥9mm,equeem paci-entescomNICinicial<9mm,asPMEapresentavammelhores resultadosdoqueaRTG.Veriﬁcou-seaindaaexposic¸ãode70% dasmembranasutilizadasnogrupoRTG.

Os mesmos autores efetuaram um novoestudo, multi-cêntrico, envolvendo 98 doentes, no qual foi comparada a utilizac¸ão das PME com RTG, utilizando membranas não-reabsorvíveis (ePTFE)17_. _Neste _estudo,_houve_uma_alterac¸ão

no procedimento cirúrgico, com autilização da técnica de preservaçãodapapila.Osresultadosdestenovoestudo con-firmaram ainexistênciade umadiferençaestatisticamente significativaemtermosdeganhodeNICedereduçãonaPS, entreasPMEeaRTG.Àsemelhançadoresultadodaanálise regressivadoprimeiroestudodeSilvestriecolaboradoresem 200016_,_a_RTG_demonstrou_maior_ganho_de_NIC_do_que_as_PME,

noscasosemqueoNICinicialerasuperiora8,emboraessa variaçãofossemuitoreduzida(0,3mm)esemgrande impor-tânciaclínica.Quantoàexposiçãodasmembranas,destavez apenasseverificaramem48%doscasosnogrupoRTG.

Oprimeiroestudoquedemonstroudiferenc¸as estatistica-mentesigniﬁcativasentreosdois tratamentosfoirealizado porZuccheliecolaboradoresem200218_,_em_que_comparou_o

tratamentoPMEcomaRTGcomautilizaçãodemembranas deePTFEreforçadocomtitânioecomoRPC,pelatécnica sim-plificadadepreservaçãodapapila.Aos12mesesverificou-se umamelhoriasignificativanoNICenaPSnospacientes tra-tadoscomPMEeRTG,comparativamenteaostratadoscom RPC.ARTGapresentouumareduçãodaPSestatisticamente superiorquandocomparadoasPMEe,clinicamente,agrande maioria dos defeitostratadospor RTG(87%) apresentavam umaPS≤3mmenenhumadasbolsasresiduaiseramais pro-fundaque5mm.Poroutrolado,só20%dosdefeitostratados com PMEapresentavam bolsas comPS≤ 3mm e7% apre-sentavam bolsasresiduaismaiores doque5mm. Quantoà recessãogengival,estaencontrava-semaispronunciadanos casostratadoscomRTGquecomPME.Éaindadesalientarque 33%doscasostratadoscomRTGapresentaramexposiçãoda membrana.

No mesmoano, Windisch ecolaboradores19 publicaram umestudocomoobjetivodecompararosparâmetros clíni-coseradiográficos comachadoshistométricosobtidosapós autilizaçãodedoistratamentosregenerativos.Foram selecio-nados14defeitosemdentescomindicaçãoparaextração,dos quais8foramtratadoscomRTG(membranasreabsorvíveis)e6 comPME,duranteumperíodode6meses.Apósotratamento, nãoseverificaramdiferençasestatisticamentesignificativas nasvariáveisclínicaseradiográficasentreosdois tratamen-tos, mashouve umamelhoriasignificativanaPS enoNIC quandocomparadoscomosvaloresiniciais.Anível histomé-trico,observou-se aformaçãodequantidadessignificativas denovocementocomfibrasdecolagénioinseridas.Apesar disto,aformaçãoósseafoimaissignificativanogrupoRTG com 1,93±1,04mmquandocomparadocom0,78±0,97mm nasPME.

Em 2004, Sanz e colaboradores20 _efetuaram _um _estudo

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observarumagrandeincidência(100%)decomplicações pós-operatóriasnoscasostratadoscomRTGquandocomparados aos6%daquelestratadoscomPME.NogrupotratadocomRTG, asexposiçõesdasmembranasocorreramem35%doscasosna primeirasemana,62%naterceirae29%nasextasemana.Isto levouaumaperdadoNICem6%dosdefeitostratadoscom RTG,enquantoqueemnenhumdoscasostratadoscomPME istoseverificou.

Sipos e colaboradores publicaram um estudo no ano seguinte21_, _com _o_objetivo_de _avaliar_os_resultados _clínicos

apósotratamentodedefeitosósseoscomPMEeacombinação de PME com membranas não reabsorvíveis (ePTFE). Foram incluídos12paresdedefeitos,nosquaisforamaplicadasPME nasuperfícieradicular exposta,no entanto,só emmetade é que ainda foi utilizada uma membrana de ePTFE. Após 12 meses,osparâmetrosclínicos PS,NICe preenchimento ósseoapresentarammelhoriassignificativasnosdoisgrupos, masaRGaumentousignificativamente quandocomparada com os valores iniciais. Apesar das complicações pós-operatóriasassociadasàexposiçãode10das12membranas utilizadas,nãoseverificaramdiferençasestatisticamente sig-nificativasentreasduasmodalidadesdetratamento.

Em2008,Creaecolaboradores22_realizaram_um_ensaio

clí-nicorandomizadocom oobjetivodecomparar autilização daRTGcomasPME.Foramavaliados39defeitosósseosde 3paredes,duranteumperíodode3anos,dosquais20foram tratadoscommembranasnão-reabsorvíveis(RTG)e19com PME.Durantearealizaçãodesteestudoforamadministrados antibióticossistémicosa3pacientes(RTG:2;PME:1)eforam observados5casos(RTG:3;PME:2)ondeocorreram deiscên-cias,nosquaisforamrepetidasascirurgiasnomesmodia.No entanto,nãoseverificaramdiferençasnosresultados clíni-cosdestespacientescomaquelesquenãoreceberamnenhum destes tratamentos.Daanálise das variáveis clínicas deste estudo,osautoresobservaramquetantoaRTGcomoasPME resultamnumamelhoriasignificativanaPSenoNIC.Apesar deseter observadoummaiorganhonoNICdogrupo tra-tadocomPMEenumaumentodarecessãonoscasostratados comRTG,nãoforamencontradasdiferençasestatisticamente significativasentreosdoistratamentosutilizados.

Nomesmoano,Sculeanecolaboradores23_publicaram_um

novoestudo,oqualpretendiaaveriguarseosresultados clí-nicosapóstratamentos comPME,RTG,PME+RTGeRPCse podiammanterduranteumperíodode10anos.Apartirde umgrupoinicialde56indivíduos12_,₃₈_pacientes_participaram

nestenovoestudo.Destes,10foramtratadoscomPME,10com RTG(membranareabsorvível),9comPME+RTGe9comRPC. Após10anos,todosostratamentosresultaramnuma melho-riasignificativa,tantonoganhodosNICquantonaredução dasPS.Porém,apesardotratamentocombinadoentreasPME comaRTGterlevadoamelhoriasclínicas,estesresultados nãoforamsuficientementesignificativosquandocomparados comosresultadosobtidosatravésdautilizaçãodecada tra-tamentoisoladamente.Éaindadesalientarquenosquatros gruposfoipossívelobservarumaligeiraperdadoNICentreo primeiroeodécimoano,bemcomoumligeiroaumentoao níveldoíndicedeplaca.

Umensaioclínicorandomizadomaisrecente,realizadopor Sicilianoecolaboradores24_,_teve_como_objectivo_avaliar_e

com-pararautilizac¸ãode PMEeRTGnotratamentode defeitos

ósseosdeumaparede.Foramavaliados40defeitosem den-tesmonorradiculares,dosquais20foramtratadoscomPME eosoutros20commembranasnão-reabsorvíveisreforçadas comtitânio(RTG).Duranteos12mesesdeestudo,ogrupoPME nãoapresentouqualquercomplicaçãopós-operatória,ao con-tráriodaRTGemqueocorreuaexposiçãodamembranaem trêsdosseuscasos.Osresultadosobtidospermitiram obser-varquearegeneraçãoperiodontaldedefeitosósseosdeuma paredecomautilizaçãodemembrananão-reabsorvível pro-porcionamelhoresbenefíciosemtermosdeganhonoNICe dareduçãodaPS,quandocomparadacomaaplicaçãodePME, após o períododeumano. Noentanto,nãoseverificaram diferençassignificativasentreosdoistratamentosquantoà recessãogengival.

Discussão

Umdosprincipaisobjetivosda regeneraçãoperiodontaléa reconstrução da morfologia e da função dos tecidos peri-odontais de suporte perdidos. Deste modo, a «verdadeira regeneração periodontal» é caracterizada pela regeneração destes tecidos,incluindonovoosso,novocementoacelular aderidoàsuperfícieradicularenovoligamentoperiodontal com fibras de colagéneo funcionais, corretamente orienta-das e inseridas tanto no novo cemento quanto no novo ossoalveolar25_._A_{regeneração}_tecidular_guiada,_bem_como_a

aplicac¸ãodosderivadosdasproteínasdematrizdeesmalte são duas técnicas que têm demonstrado bons resultados clínicos e histológicos no que diz respeito à regenerac¸ão periodontal5,26_. _Deste_modo,_são_vários_os_estudos_que_têm

sido realizadosde formaacompararaeﬁcáciadestasduas técnicasnotratamentodedefeitosósseos.

Apesardeambasastécnicasteremdemonstrado melho-rias clínicas relativamente aos valores apresentados inici-almente, nenhum dos estudos, à excec¸ão dos estudos de Zucchelliecol.,Sicilianoecol.eWindischetal18,19,24_.

demons-traramdiferençassignificativasentreosdoistratamentosem qualquerumdosparâmetrosclínicosavaliados,apesardena maioriadosestudos,osresultadosobtidospelaRTGnoNIC enaPSseremsuperiores.Noentanto,algunsestudos apon-tamparaaexistênciadeumainteraçãoentreoNICinicialeos ganhosobtidosnofimdostratamentosrelativamenteaeste parâmetro16,17_.

A regenerac¸ão tecidular guiada parece proporcionar melhoresresultadosclínicosdoqueasPMEemtermosde per-centagemdeganhodeNICempacientescomumNICinicial ≥9mm;easPMEparecemproporcionarmelhoresresultados empacientescomumNICinicial<9mm16_._O_mesmo_se

veriﬁ-counoestudodeSilvestri,emqueaRTGapresentoumelhores resultadosdoqueasPMEempacientescomumNIC≥8mm17_.

Assimsendo,osautoressugeremautilizac¸ãodePMEno tra-tamentodedefeitosósseosemzonasestéticaseotratamento comRTGemáreasondeaestéticaésecundária,especialmente emdefeitosmuitoprofundos17_.

(6)

superioridadedaRTGrelativamenteaopreenchimentoósseo. Noentanto,tambémfoiométodoqueapresentoumaior reces-sãogengival18,19,24_.

Defacto,nagrandemaioriadosestudosfoipossível obser-varvalores superiores de recessão gengival no grupoRTG, assimcomo aocorrênciademaisde50%deexposic¸õesde membranas9,11,12,14,20,21,26_._Os_únicos_dois_estudos_que

apre-sentaramumapercentageminferiorutilizaramatécnicade preservaçãodapapila.Silvestriecolaboradoresreduzirama taxade exposiçõesde70para48% comaintroduçãodesta técnica17_,_e_Zucchelli_et_al_obtiveram_apenas_33%_de

membra-nasexpostas18_.

Anívelhistológico,aRTGaparentaobtermelhores resulta-dosdoqueasPME.NosestudosdeSculeanetal10_e_Windisch

etal19 _a_maioria_dos_defeitos_tratados_com_RTG_apresentou

verdadeiraregeneraçãoperiodontal,enquantoquenos defei-tostratadoscomPMEfoipossívelobservaraformaçãodenovo cementoeligamentoperiodontal,masnemsempre acompa-nhadosdeformaçãodenovoosso.Noentanto,apesardestes resultados,emnenhumdosestudosseverificaramdiferenças significativasentreos dois tratamentos,com a exceçãodo preenchimentoósseo.

Naanáliseda combinaçãodasduas técnicas regenerati-vasRTGePMEnotratamento de defeitosósseos,esta não parecetrazermelhoresresultadosclínicosdoqueautilização decadaumadestastécnicasdeformaisolada,umavezque emnenhumdoscincosestudosseobservaramdiferenças sig-nificativasentreastrêsmodalidadesdetratamento12–14,21,23_.

Quantoaoretalhoperiodontalconvencional,esteparece serum tratamento menoseficazem melhorar os parâme-trosclínicosPSeNIC,umavezque,namaioriadosestudos, apresenta resultados clínicos significativamente inferiores comparativamentecomaRTG,asPMEouacombinaçãode RTGcomPME12,13,18,23_.

Nagrandemaioriadosestudososresultadosobtidosforam avaliados através de parâmetros meramente clínicose em trêsestudosfoirealizadaaavaliaçãoradiográfica.Vistoque aavaliaçãohistológicaéoúnicométodofiávelparaidentificar ostecidospresentesapósacicatrização,apenasSculeanetale Windischetalarealizaram10,19_,_pelo_que,_em_todos_os_outros

estudosapresentados,apenaspodemosfalaremmelhorias clínicascomostratamentosefetuadosenãodeuma verda-deiraregenerac¸ãoperiodontal.

Conclusões

Daanálisedosváriosestudos,podemos,dentrodaslimitac¸ões impostaspelotipoderevisãoefetuada,concluirque:

• Tantoaaplicac¸ãodaRTG,quantodasPMEsãotratamentos eﬁcazesparaamelhoriadosparâmetrosclínicosPSeNIC; • Apesardenenhumdosestudosterpoderestatístico

suﬁ-cienteparadeterminarigualdadeousuperioridadeentrea RTGeasPME,osseusresultadossugeremuma superiori-dadedaRTGrelativamenteaopreenchimentoósseo; • Acombinac¸ão da RTG com asPME nãoparece

apresen-tar vantagens signiﬁcativas na melhoria dos resultados clínicos,quandocomparadacomautilizac¸ãodestes trata-mentosdeformaisolada;

• AsmelhoriasclínicasobtidascomaRTGeasPMEpodem sermantidasaolongodotempo;

• A utilização da técnica de preservaçãoda papila parece diminuiroriscodeexposiçãodasmembranas;

• Aaplicac¸ãodatécnicadoretalhoperiodontalconvencional émenoseﬁcazdoquequalquerumdostrêstratamentos.

Conﬂito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitodeinteresses.

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1. VillarC,CochranL.Regenerationofperiodontaltissues: guidedtissueregeneration.DentClinNorthAm. 2010;54:73–92.

2.DeliberadorM,NagataH,FurlanetoC,MessoraR,SantosR. GuidedtissueregenerationinthetreatmentofclassII furcationdefects.RevistaSul-BrasileiradeOdontologia, ISSN.2008:1806–7727.

3.IvanovskiS.Periodontalregeneration.AustDentJ.2009;54 1suppl:S118–28.

4.WangL,GreenwellH,FiorelliniJ,GiannobileW,

OffenbacherS,SalkinL,etal.PeriodontalRegeneration.J Periodontol.2005;76:1601–22.

5.NymanS,LindheJ,KarringT,RylanderH.Newattachment followingsurgicaltreatmentofhumanperiodontaldisease. JClinPeriodontol.1982;9:290–6.

6.WoolstonA,FaggionM.Dobonegraftsorbarriermembranes provideadditionaltreatmenteffectsforintrabonylesions treatedwithenamelmatrixderivatives?Anetwork meta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JClin Periodontol.2010;37:59–79.

7. VeneziaE,GoldsteinM,BoyanD,SchwartzZ.Theuseof enamelmatrixderivativeinthetreatmentofperiodontal defects:Aliteraturereviewandmeta-analysis.CritRevOral BiolMed.2004;15:371–91.

8.EspositoM,CoulthardP,ThomsenP,WorthingtonV.Enamel matrixderivativeforperiodontaltissueregenerationin treatmentofintrabonydefects:ACochranesystematic review.JDentEduc.2004;68:834–44.

9.SculeanA,DonosN,BlaesA,LauermannM,ReichE,BrecxM. Comparisonofenamelmatrixproteinsandbioabsorbable membranesinthetreatmentofintrabonyperiodontal defects.Asplit-mouthstudy.JPeriodontol.1999;70:255–62. 10.SculeanA,DonosN,WindischP,BrecxM,GeraI,ReichE,

etal.Healingofhumanintrabonydefectsfollowing treatmentwithenamelmatrixproteinsorguidedtissue regeneration.JPeriodontalResSuppl.1999;34:310–32. 11.SculeanA,DonosN,MiliauskaiteA,ArweilerB,BrecxM.

Treatmentofintrabonydefectswithenamelmatrixproteins orbioabsorbablemembranes.A4-yearfollow-up

split-mouthstudy.JPeriodontol.2001;72:1695–701. 12.SculeanA,WindischP,ChiantellaC,DonosN,BrecxM,

ReichE.Treatmentofintrabonydefectswithenamelmatrix proteinsandguidedtissueregeneration.Aprospective controlledclinicalstudy.JClinPeriodontol.2001;8:397–403. 13.SculeanA,DonosN,SchwarzF,BeckerJ,BrecxM,ArweilerB.

Five-yearresultsfollowingtreatmentofintrabonydefects withenamelmatrixproteinsandguidedtissueregeneration. JClinPeriodontol.2004;31:545–9.

(7)

membrane:an8-yearfollow-upsplit-mouthstudy. JPeriodontol.2006;77:1879–86.

15.MinabeM,KodamaT,KogouT,TakeuchiK,FushimiH, SugiyamaT,etal.Acomparativestudyofcombined treatmentwithacollagenmembraneandenamelmatrix proteinsfortheregenerationofintraosseousdefects.IntJ PeriodonticsRestorativeDent.2002;22:

595–605.

16.SilvestriM,RicciG,RasperiniG,SartoriS,CattaneoV. Comparisionoftreatmentsofintrabonydefectswithenamel matrixderivative,guidedtissueregenerationwith

nonresorbablemembraneWidmanmodiﬁedﬂap.Apilot study.JClinPeriodontol.2000;27:603–10.

17.SilvestriM,SartoriS,RasperiniG,RicciG,RotaC,CattaneoV. Comparisonofintrabonydefectstreatedwithenamelmatrix derivativeversusguidedtissueregenerationwitha

nonresorbablemembrane.Amulticentercontrolledclinical trial.JClinPeriodontol.2003;30:386–93.

18.ZucchelliG,BernardiF,MontebugnoliL.Enamelmatrix proteinsandguidedtissueregenerationwith

titanium-reinforcedexpandedpolytetraﬂuoroethylene membranesinthetreatmentofinfrabonydefects: acomparativecontrolledclinicaltrial.JPeriodontol. 2002;73:3–12.

19.WindischP,SculeanA,KleinF,TothV,GeraI,ReichE,etal. Comparisionofclinical,radiographic,andhistometric measurementsfollowingtreatmentwithguidedtissue regenerationorenamelmatrixproteinsinhuman periodontaldefects.JPeriodontol.2002;73: 409–17.

20.SanzM,TonettiS,ZabaleguiI,SiciliaA,BlancoJ,RebeloH. Treatmentofintrabonydefectswithenamelmatrixproteins orbarriermembranes:resultsfromamulticenter

practice-basedclinicaltrial.JPeriodontol.2004;75:726–33. 21.SiposM,LoosG,AbbasF,TimmermanF,VanderVeldenU.

Thecombineduseofenamelmatrixproteinsanda tetracycline-coatedexpandedpolytetraﬂuoroethylene barriermembraneinthetreatmentofintra-osseousdefects. JClinPeriodontol.2005;32:765–72.

22. CreaA,DassattiL,HoffmannO,ZaﬁropoulosG-G,DeliG. Treatmentofintrabonydefectsusingguidedtissue regenerationorenamelmatrixderivative:a3-year prospectiverandomizedclinicalstudy.JPeriodontol. 2008;79:2281–9.

23.SculeanA,KissA,MiliauskaiteA,SchawrzF,ArweilerB, HannigM.Ten-yearresultsfollowingtreatmentof

intra-bonydefectswithenamelmatrixproteinsandguided tissueregeneration.JClinPeriodontol.2008;35:817–24. 24.SicilianoL,AndreuccettiG,SicilianoL,BlasiA,SculeanA,

SalviE.Clinicaloutcomesaftertreatmentofnon-contained intrabonydefectswithenamelmatrixderivativeorguided tissueregeneration:a12-monthrandomizedcontrolled clinicaltrial.JPeriodontol.2011;82:62–71.

25.KalpidisR,RubenP.Treatmentofintrabonyperiodontal defectswithenamelmatrixderivative:aliteraturereview. JPeriodontol.2002;73:1360–76.