VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM RECÉM NASCIDOS PRÉ TERMO

ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITÓRIA - EMESCAM

MARIA LAURA FERNANDES GAIGHER MIRELLY RONCETTE DE BORTOLI TATIANE EDUARDO DOS SANTOS ALVES

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM RECÉM NASCIDOS PRÉ TERMO

VITÓRIA

2016

MARIA LAURA FERNANDES GAIGHER MIRELLY RONCETTE DE BORTOLI TATIANE EDUARDO DOS SANTOS ALVES

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM RECÉM NASCIDOS PRÉ TERMO

Trabalho de conclusão de curso de graduação apresentado à Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-EMESCAM como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.

Orientadora: Professora Mestre Leticia Guimarães Peyneau

VITÓRIA

2016

MARIA LAURA FERNANDES GAIGHER MIRELLY RONCETTE DE BORTOLI TATIANE EDUARDO DOS SANTOS ALVES

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM RECÉM NASCIDOS PRÉ TERMO

Trabalho de conclusão de curso de graduação apresentado à Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-EMESCAM como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.

Aprovada em ____ de ___________________ de ________.

BANCA EXAMINADORA:

______________________________________________________

Professora Mestre Leticia Guimarães Peyneau

Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM Orientadora

______________________________________________________

Professora Mestre Cassia Valeska Torati

Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM

______________________________________________________

Professora Mestre Roberta Barbosa Ribeiro

Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM

DEDICATÓRIAS

Dedico esta vitória a Deus, aos meus pais e meu namorado por me fortalecerem para que eu não desistisse.

Maria Laura Fernandes Gaigher

A Deus, que me criou, e foi criativo. A todos que contribuíram para realização do meu sonho, em especial, aos meus Pais.

Tatiane Eduardo dos Santos Alves

Dedico a Deus, meus pais e meu namorado por serem meu alicerce e estarem sempre presentes na minha vida.

Mirelly Roncette De Bortoli

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, que iluminou о meu caminho durante esta caminhada e esteve presente nas horas das minhas angústias, Ele que me deu força е coragem pra chegar até aqui.

Agradeço também а todos os professores que me acompanharam durante а graduação, em especial à Professora Letícia, por todo apoio e paciência durante a elaboração deste trabalho. A esta universidade que oportunizou а realização do meu sonho, minha formação profissional!

Aos meus pais, pela capacidade de acreditar e investir em mim, me dando a esperança para seguir, meu namorado Gustavo, que de forma especial е carinhosa me deu força е coragem, me apoiando nos momentos de dificuldades e pela paciência que teve comigo, sei que não estou sozinha nessa caminhada.

Maria Laura Fernandes Gaigher

Primeiro agradeço a Deus, que é centro e fundamento de tudo em minha vida, por me fazer confiar e acreditar, por Se fazer presente e nunca me deixar desistir mesmo nos momentos de angustia, sem Ele nada disso seria possível. Agradecer a Professora Letícia, responsável pela realização deste trabalho, em nome de todos os meus professores que, mais do que isso, foram mestres e amigos, por todos os ensinamentos. A EMESCAM pela oportunidade de aprender e realizar o sonho da minha formação profissional. Aos meus amigos que sempre me encorajaram a seguir em frente. Por último, porém com uma importância enorme, agradecer a minha família, que durante toda minha caminhada, investiu e acreditou no meu sonho. Em especial aos meus pais, que sempre me deram força, colo e apoio. Sempre foram meu porto seguro!

Tatiane Eduardo dos Santos Alves

Gostaria de agradecer a Deus em primeiro lugar, por ter me dado saúde e força para realizar este trabalho. Agradecer a professora Leticia, por proporcionar a oportunidade de realizar esse trabalho e a todos os professores que fizeram parte da minha graduação, sempre serei grata por todo conhecimento a mim fornecido, e mais que isso por todos os ensinamentos que levarei para vida toda. A EMESCAM pela oportunidade de realizar minha formação profissional, concluindo assim a primeira de muitas etapas da minha vida. A minha família, por todo apoio, encorajamento e dedicação, sem eles nada disso seria possível. Ao meu namorado Luis Guilherme, por toda paciência, estando sempre ao meu lado me apoiando e incentivando meu sonhos, sei que isso foi essencial para torna-los reais. Enfim a todos que fizeram parte dessa jornada, serei eternamente grata.

Mirelly Roncette De Bortoli

“Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível.”

Charles Chaplin

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Quanto ao Perfil dos RNs incluídos no estudo.

Tabela 2. Quanto as Variaveis Quantitativas.

Tabela 3. Quanto as Mordidades Respiratorias.

Tabela 4. Teste qui-quadrado para “Atelectasia x Insucesso”.

Tabela 5. Do insucesso relacionado a modalidade de VNI.

Tabela 6. Do percentual de insucesso nos relacionado ao tipo de VNI.

Tabela 7. Teste de qui-quadrada para “Insucesso x Tipo de VNI”.

Tabela 8. Quanto ao Pefil dos RNs que tiveram insucesso.

Tabela 09. Quando relacionada a Fisioterapia a ocorrência de insucesso.

Tabela 10. Das técnicas de Fisioterapia.

Tabela 11. Teste qui-quadrado de Peardon para “Fisioterapia x Insucesso”.

LISTA DE IMAGENS

Imagem 1. Sumarização de Teste de Hipótese para “PN/IG x Insucesso”.

Imagem 2. Sumarização de Teste de Hipótese para “Tempo de Ventilação x Insucesso”.

Imagem 3. Sumarização de Teste de Hipótese para “PN x Insucesso” na modalidade CPAP.

Imagem 4. Sumarização de Teste de Hipótese para “PN x Insucesso” na modalidade nIPPV.

LISTA DE SIGLAS

APGAR – Activity, Pulse, Grimace, Appearance e Respiration.

BIPAP – Pressão Positiva Bi-level.

BP – Baixo Peso.

BPM – Batimentos por minuto.

CEP – Comitê de Ética em Pesquisa.

CPAP – Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas.

DBP – Displasia Bronco-Pulmonar.

EBP – Extremo Baixo Peso.

EMESCAM – Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória.

FC – Frequência Cardíaca.

FiO2 – Fração Inspirada de Oxigênio.

HSCMV – Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória IPPV – Ventilação Por Pressão Positiva Intermitente.

IG – Idade Gestacional.

IOT – Intubação Orotraqueal.

MBP – Muito Baixo Peso.

mmHg – Milímetros de mercúrio.

nIPPV – Ventilação Por Pressão Positiva Intermitente Nasal.

PaCO2 – Pressão arterial de Gás Carbônico.

PaO2 – Pressão arterial de Oxigênio.

PMVA – Pressão média de vias aéreas.

PN – Peso ao Nascimento.

RN – Recém Nascido.

RNPT – Recém Nascidos Pré-termo.

SDR – Sindrome do desconforto respiratório.

SpO2 – Saturação parcial de Oxigênio.

UTIN – Unidades de Terapia Intensiva Neonatal.

VNI – Ventilação não invasiva.

VPM – Ventilação Pulmonar Mecânica.

SUMÁRIO

1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS ... 10

1.1 JUSTIFICATIVA ... 19

2. ARTIGO CIENTÍFICO ... 20

INTRODUÇÃO ... 22

MÉTODOS ... 25

RESULTADOS ... 26

DISCUSSÃO ... 33

CONCLUSÃO ... 35

REFERÊNCIAS ... 36

3. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 37

4. REFERÊNCIAS ... 40

ANEXOS ... 44

ANEXO 1 – Preparação do Manuscrito ... 44

APÊNDICES ... 48

APÊNDICE A – Dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido ... 48

APÊNDICE B – Carta de anuência ... 49

APÊNDICE C – Variáveis neonatais ... 50

1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS

A prematuridade é considerada um grande problema de saúde pública, principalmente em países em desenvolvimento com relação aos elevados índices de morbimortalidade (OLIVEIRA; MORAN, 2009), gerando assim altos custos para o governo no âmbito de Sistema de Saúde.

Em levantamento feito pelo Ministério da Saúde em 2010, no Brasil 7,2% dos nascidos vivos foram pré-termos. Os registros de incidência de prematuridade e baixo peso ao nascer vêm aumentando em capitais e cidades de grande porte no país, como no Rio de Janeiro (12%) e Pelotas (16%), o que tem sido fonte de grande preocupação. (BRASIL, 2012)

Estudos têm apontado que diversas podem ser as causas que levam a prematuridade, dentre elas destacamos as que estão ligadas ao aparelho genital feminino, alterações placentárias e excesso de líquido amniótico. Sobre outros fatores de risco podemos citar: a idade materna, sendo a maior incidência em mães jovens; infecções maternas; primiparidade, mais frequente no primeiro filho. Porém, não há causa aparente, na maioria dos casos. (RAMOS;

CUMAN, 2009)

Ainda segundo o Ministério da Saúde (1994), são considerados recém-nascidos (RNs) pré-termo os neonatos com idade gestacional (IG) inferior a 37 semanas, RNs a termo os com IG entre 37 e 41 semanas e 6 dias, já os RNs pós-termo são os nascidos com IG de 42 semanas ou mais. De acordo com o peso ao nascimento (PN), são classificados RNs de baixo peso (BP) os que apresentam peso <2.500g, neonatos com PN <1.500g são classificados como RN de muito baixo peso (MBP) e RNs de extremo baixo peso (EBP) aqueles que nascem com peso <

1000g.

No decorrer do desenvolvimento intra-uterino o feto passa por importantes alterações

estruturais. Considerando o sistema respiratório, a mais precoce acontece nas vias aéreas,

durante o estágio pseudoglandular, em torno da 16ª semana de IG, onde estás já se apresentam

formadas. No estágio canalicular, que se inicia após 17ª semana, em sincronia com a

vascularização pulmonar as estruturas aumentam de calibre, sendo esta fase caracterizada pela

formação da integração alvéolo-capilar, além disso, as vias aéreas se dividem formando

ramificações brônquicas. No estágio sacular as vias aéreas crescem, os ductos alveolares se

transformam em alvéolos e o pulmão imaturo dá lugar a um pulmão com grande superfície interna, ainda nesse estágio as paredes se afinam e há uma extensa subdivisão das unidades de troca gasosa, processo que acontece entre a 25ª e a 40ª semana e é fundamental para a maturação do pulmão. Após o nascimento as vias aéreas continuam se desenvolvendo, dobrando seu diâmetro e triplicando seu comprimento até a idade adulta, enquanto isso os alvéolos, que iniciam seu desenvolvimento apenas em torno de 28ª semana de gestação, mantém seu desenvolvimento até os 3 anos de idade e multiplicam-se até o início da idade adulta.

(BARBOSA; SOARES, 2008)

Devido a esta imaturidade do sistema, os RNs pré-termo (RNPTs) apresentam maior risco de desenvolver complicações respiratórias. Por si só, os RNs já apresentam algumas peculiaridades estruturais e funcionais, como é o caso da posição das costelas, que se mostram mais horizontalizadas causando uma consequente silhueta circular da caixa torácica, prejudicando, assim, a expansão pulmonar. Além disso, a inserção do diafragma também se apresenta horizontalizada, o que altera sua funcionalidade. A capacidade destes RNs de resistir a fadiga também se torna reduzida em consequência do pequeno número de fibras musculares do tipo 1, o diâmetro da traqueia dos RNs são menores, as via aeres inferiores mais estreitas, ainda não se encontram completamente formadas e o processo de alveolização só se dará por completo por volta dos 8 anos de idade. Como descrito, mesmo em condições normais, as diferenças estruturais e mecânicas dos RNs já se mostram prejudiciais, apresentando desvantagens e desfavorecendo o bom funcionamento da biomecânica ventilatória. Essas características somadas as condições patologias e as consequências de uma imaturidade do sistema, aumentam as desvantagens e os prejuízos se tornam mais evidentes. O conhecimento dessas particularidades é importante para auxiliar na compreensão e na escolha da assistência ventilatória de maneira eficiente e protetora. (AMENDOLA; AZEVEDO; CASTRO, 2008)

Pesquisas de autópsia realizadas apontam que entre 32% e 52% de todos os óbitos perinatais estão relacionados a patologias respiratórias. Além disso, na maioria dos casos os RNs necessitam de suporte respiratório que é fornecido através de Ventilação Pulmonar mecânica. (KOMATSU, 2007)

Com a introdução da ventilação pulmonar mecânica (VPM) a sobrevida dos pacientes

portadores de insuficiência respiratória de diferentes etiologias tem melhorado

significativamente, em especial os RNs, que apresentam, por sua imaturidade pulmonar, maior

susceptibilidade ao desconforto e à insuficiência. Apesar de salvar vidas e mostrar grande importância nestes tratamentos, a VPM é invasiva, tem sido associada frequentemente a complicações agudas e crônicas e seu uso é identificado como um dos principais fatores de lesão pulmonar em prematuros, principalmente a displasia bronco-pulmonar (DBP).

(MEDEIROS; CARVALHO; SORIANO, 2012; BADIEE; NEKOOIE;

MOHAMMADIZADEH, 2014; GIZZI et al., 2012)

Devido à agressividade da VPM, é importante que processo de desmame se inicie o mais precocemente possível, sendo um dos momentos cruciais da assistência ventilatória mecânica, a forma como é executado influencia diretamente no sucesso ou insucesso do método. Além disso, o sucesso da extubação depende da capacidade do paciente executar, espontaneamente, a respiração e ter, ainda, capacidade de manter adequadamente as trocas gasosas. É necessário que a musculatura inspiratória esteja suficientemente fortalecida para vencer as resistências das vias aéreas e tecidual e ainda sobrepor a elastância pulmonar e torácica. Do ponto de vista clínico, não existem parâmetros definidos que possam garantir a falha ou o sucesso da extubação. (FÁVERO et al., 2011; JOHNSTON; CARVALHO, 2008)

Ao decidir sobre a extubação, é necessário comparar os riscos de manter o paciente em VPM com os riscos da extubação antecipada, o que pode levar a falha do método de desmame e consequente reintubação, expondo esses RNs a possíveis complicações. Devem-se levar em consideração critérios objetivos para se realizar a extubação, para isso existem testes que simulam a respiração espontânea do paciente a fim de reconhecer o momento ideal de realização do processo. (ANDRADE, 2016)

Em estudo realizado por Fávero et al. (2011), a extubação precoce mostrou-se fator relevante para determinação do sucesso do método, podendo incidir fortemente sobre as complicações pulmonares.

Este processo é passível de complicações que podem estar ligadas tanto a própria extubação precoce quanto ao risco de complicações secundárias ao adiantamento da extubação e a necessidade de reintubar o paciente. Determinar um processo de evolução para o desmame da VPM é de extrema importância, visto que pacientes reintubados apresentam maior risco de morbimortalidade do que aqueles que são extubados com sucesso (GONÇALVES et al, 2007).

Entre as lesões mais frequentes da falha na extubação podemos destacar: apneias recorrentes,

bradicardia, desaturação e desenvolvimento de acidose respiratória. (RAMANATHAN et al., 2012)

É importante reconhecer a causa que levou ao fracasso do processo de desmame, já que a taxa de reintubação varia de 14 a 24% em pediatria e de 20 a 30% em neonatologia, podendo chegar a 40% nos RNs de muito baixo peso. (ANDRADE, 2016; MEDEIROS, 2011)

Os fatores associados à falha da extubação em RNs prematuros mais citados na literatura referem-se a IG inferior a 26 semanas, persistência do canal arterial com repercussões hemodinâmicas significativas, atelectasias, VPM acima de 10 dias, histórico de reintubações, edema subglótico, evidência de lesão pulmonar, como DBP e enfisema intersticial, extubação com parâmetros ventilatórios altos, pressão média de vias aéreas (PMVA) acima de 8cmH2O, fração inspirada de oxigênio (FiO2) superior a 0,4. (ANDRADE, 2016)

Em RNPTs o insucesso da extubação é muito comum, dado que o esforço respiratório pode ser insuficiente para manter o volume corrente, ou pelo paciente apresentar controle inspiratório central inadequado. A extubação está associada a um aumento da carga diafragmática, aumento da frequência respiratória e maior recrutamento dos músculos respiratórios, que são fatores importantes para que o RN possa manter os volumes pulmonares.

(FÁVERO et al., 2011)

A ventilação adequada depende da capacidade de contração da musculatura respiratória estar em harmonia com a demanda do indivíduo, além da eficácia do drive respiratório central.

A falência ventilatória, juntamente com o prejuízo das trocas gasosas, pode surgir quando há um comprometimento dessa harmonia. Pacientes com doença neuromuscular podem gerar anormalidades na contração devido à fraqueza intrínseca da musculatura, assim como acontece nos pacientes com deformidade da caixa torácica quando os músculos são forçados a trabalhar em desvantagem mecânica. A sobrecarga da demanda pode ocorrer por obstrução da via aérea, tanto superior como inferior, e por alterações de complacência pulmonar. (SILVA; FORONDA;

TROSTER, 2003)

Quando os pacientes são incapazes de realizarem as adaptações necessárias surgem às

complicações, dentre as quais podemos destacar as apneias, que se caracterizam como uma

causa importante da falha na extubação. Neste contexto, a utilização de ventilação não invasiva

(VNI) após a retirada do tubo, na intenção de minimizar o índice de falha na extubação, tem se tornado cada vez mais frequente na neonatologia. A VNI tem como objetivo a diminuição das áreas de atelectasia e melhora da troca gasosa, diminuição do trabalho respiratório, consequentemente melhorando a fadiga muscular e a capacidade residual funcional. (FÁVERO et al., 2011; SILVA; FORONDA; TROSTER, 2003)

Em razão das complicações da VPM e como um esforço para minimizar a lesão pulmonar, técnicas suaves de VNI são agora a principal forma de suporte respiratório em prematuros. O uso de VNI tem sido considerado como uma estratégia importante na redução do tempo de VPM, assim como para auxiliar na progressão da VPM para a respiração espontânea. Porém, a efetividade desses suportes vem sendo questionada quanto à relação com o sucesso ou não da extubação e qual, das várias técnicas já conhecidas, teria maior eficácia.

(MEDEIROS; CARVALHO; SORIANO, 2012; MORLEY et al., 2008)

Segundo Venzon (2006), os RNs indicados para reintubação apresentaram FiO2 ˃ 60%, pressão arterial de oxigênio (PaO2) < 50 mmHg, pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) ≥ 60 mmHg, episódios de apneia com bradicardia, frequência cardíaca (FC) < 80 BPM e queda de saturação parcial de oxigênio (SpO2) < 70%.

A VNI tem como principais indicações as insuficiências respiratórias primariamente hipercápnicas, apesar de também ser utilizada em algumas patologias hipoxêmicas, o desmame ventilatório, alteração da medula espinhal, hipoventilação central, pneumopatias crônicas, como a fibrose cística, doenças neuromusculares, além de ser um possível tratamento para pacientes oncológicos que apresentem dispneia. Entretanto, existem várias contra indicações que podem impedir seu uso, como cirurgia, trauma ou deformidade facial, obstrução total de vias aéreas superiores, ausência de reflexo de proteção de via aérea, hipersecreção respiratória, alto risco de broncoaspiração, pneumotórax não drenado, falência orgânica não respiratória, encefalopatia severa, com Glasgow < 10, hemorragia digestiva, arritmia cardíaca, alterações no drive respiratório, risco de parada cardiorrespiratória, instabilidade hemodinâmica e pouca adesão do paciente ao tratamento. (SILVA; FORONDA; TROSTER, 2003; FREITAS, 2011)

Nas décadas de 1970 e 1980 foram introduzidos, na prática clínica, dois métodos de

ventilação não invasiva com pressão positiva, podendo ser utilizados tanto com máscara facial

quanto com máscara nasal, sendo estes, a pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP),

indicado para melhorar a oxigenação em pacientes com insuficiência respiratória aguda com hipoxemia, e a ventilação com pressão positiva intermitente (IPPV) com indicação de aumentar a ventilação e descansar a musculatura respiratória de pacientes com insuficiência respiratória crônica decorrente de doenças neuromusculares e/ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). (SILVA; FORONDA; TROSTER, 2003)

A VNI nasal é uma alternativa para garantir auxílio ventilatório para estes pacientes de maneira menos invasiva, já que os tubos são menores, indo apenas até as narinas, ocasionando menor dano. O uso de VNI proporciona a manutenção de maior pressão nas vias aéreas, o que garante recrutar maior número de alvéolos, diminuir o espaço morto, melhorar a mecânica pulmonar e aumentar as trocas gasosas. (BADIEE; NEKOOIE; MOHAMMADIZADEH, 2014)

A VNI foi uma das primeiras formas de suporte respiratório utilizados em crianças com insuficiência respiratória no início dos anos setenta. O método refere-se ao suporte ventilatório sem o uso de tubos endotraqueais ou de traqueostomia e pode ser realizada através de equipamentos que forneçam pressão positiva, contínua ou intermitentemente. (BANCALARI;

CLAURE, 2014; LOH; CHAN; CHAN, 2007)

O funcionamento adequado da VNI depende da utilização correta das interfaces, estas devem ser escolhidas levando em consideração a morfologia e a faixa etária do paciente. As mais comuns são as máscaras nasais, máscaras faciais, máscaras faciais totais, e prongas nasais.

A literatura mostra que as prongas nasais são as mais utilizadas, já que são pouco invasivas e promovem um maior conforto ao RN, apesar de estarem muito relacionadas a ocorrência de lesão de septo, além disso, são as mais indicadas para RNs termo, pré-termo e lactentes até 5kg.

A escolha da interface adequada, evita a necessidade de grandes pressões nas fixações diminuindo o risco de lesões faciais, além de evitar vazamentos. (RESENDE; RIBEIRO, 2015;

FREITAS, 2011)

A VNI pode ser administrada atraves de ventiladores convencionais ou específicos para

a modalidade. A utilização de ventiladores específicos diminuem a perda de pressão, permitem

o uso domiciliar, por serem de fácil transporte, e evitam problemas de assincronia do paciente

com o ventilador. As modalidades de VNI comumente utilizada são: CPAP, bubble CPAP,

pressão positiva bi-level (BIPAP) e ventilação por pressão positiva intermitente nasal (nIPPV),

sincronizado e não sincronizado. (FREITAS, 2011)

O uso de CPAP, que é uma pressão fornecida as vias aéreas inferiores através da faringe, que foi a precursora das modalidades de VNI, tem sido defendido como suporte respiratório não invasivo de primeira escolha em RNPTs com algum tipo de morbidade respiratória e tem se provado ser um modo eficaz, no entanto, muitos pacientes ainda necessitam de reintubação, aumentando o risco de morbimortalidade nestes. Esta modalidade gera um aumento de pressão nas vias aéreas, permitindo a abertura dos alvéolos, recrutando maior número de zonas de troca gasosa e possibilitando a conservação do surfactante, além de melhorar a oxigenação, aliviar a fadiga dos músculos inspiratórios, evitar o colapso alveolar, aumentar a capacidade residual funcional e diminuir o trabalho respiratório, reduzindo a resistência das vias aéreas. Mostrando- se, assim, eficiente no tratamento de sindrome do desconforto respiratório (SDR) e apneias, por exemplo. (BADIEE; NEKOOIE; MOHAMMADIZADEH, 2014; ROBERTS; DAVIS;

OWEN, 2013; MENESES et al., 2010; FREITAS, 2011)

A melhora da oxigenação promovida pelo CPAP é capaz de reverter a vasoconstrição pulmonar, diminuindo a resistência vascular e aumentando o fluxo, o que evita o shunt. A utilização do CPAP gera uma redução do débito cardíaco, devido a redução do retorno venoso, e o uso de pressões adequadas diminui o gasto energético, pois permite maior oferta de oxigênio aos tecidos. Para a utilização do CPAP é necessário que o RN apresente respiração espontânea e PaO2 abaixo de 50 mmHg, com oferta de oxigênio de 40%. (FREITAS, 2011)

Na intenção de diminuir ainda mais a incidência de intubação e reintubação nesta população, outras modalidade de VNI vem sendo estudadas, como é o caso do bubble CPAP.

Este sistema consiste em uma mistura de gases umidificados e aquecidos que chegam as prongas nasais através de um ramo inspiratório, enquanto um ramo expiratório, também ligado às prongas, permite a saída dos gases expirados em um selo d’água que gera uma pressão variável em vias aéreas, através de um fluxo constante. O nível da pressão positiva é determinado pela imersão do ramo expiratório na água, sendo 5cm abaixo da superfície igual a 5 cm de H2O. (DIBLASI, 2009)

Mais recentemente a pressão contínua foi combinada com ciclos de pressão positiva

intermitente utilizando ventiladores convencionais ou dispositivos desenvolvidos

especificamente para este propósito. Dentro deste contexto de VNI, podemos citar o BIPAP,

que consiste em uma forma de suporte ventilatório nasal em que a pressão das vias aéreas é

elevada discretamente acima da pressão positiva fisiológica de forma intermitente. Entre os

efeitos do BIPAP podemos destacar o aumento da pressão transpulmonar, do volume residual, da capacidade residual funcional, da complacência pulmonar, do diâmetro de estabilização das vias aéreas, prevenindo o colapso alveolar, conservando o surfactante e reduzindo as chances de shunt intrapulmonar. Se aumentarmos o pico de pressão de cada ciclo, a velocidade com que a pressão se eleva e a duração e frequência do ciclo, a pressão intermitente deixa de ser considerada BIPAP e se torna nIPPV. (BANCALARI; CLAURE, 2014; FREITAS, 2011)

O nIPPV é conceituada como modalidade de VNI que oferece suporte inspiratório de forma intermitente e com nível de pressão possitiva inspiratória maior que a expiratória, e associa as vantagens da pressão positiva contínua nas vias aéreas aos benefícios dos ciclos de pressão. Este método vem sendo cada dia mais utilizado, provando reduzir o assincronismo toracoabdominal e otimizar a estabilidade da parede torácica, além de melhorar o volume corrente e o volume minuto e diminuir o esforço inspiratório. (MEDEIROS; CARVALHO;

SORIANO, 2012; GIZZI et al., 2012)

Estudos apontam que o nIPPV vem sendo indicado como estratégia de extubação em RNs por se mostrar mais eficaz que o CPAP, principalmente naqueles que apresentam EBP ao nascer. Além disso, ele parece reduzir consideravelmente a incidência de complicações como a DBP. Acredita-se que a utilização de pressão intermitente pode aumentar os benefícios já alcançados através do CPAP. (BHANDARI et al., 2009)

Segundo Oliveira et al., a indicação para a ventilação não invasiva em RNPT baseia-se apenas na experiência, considerando que um maior número de RNPTs é submetido ao uso de CPAP, se comparado ao nIPPV.

Assim como é importante saber o momento correto para indicar a VNI, também deve- se ter atenção à clínica do paciente e aos parâmetros que indicam que este RN necessita de retornar a VPM. É necessário manter o RN, que faz uso de VNI, sob constante monitorização e estar atento à piora do quadro respiratório, afim de evitar maiores complicações. (FREITAS, 2011)

Deve-se verificar a integridade das vias aéreas, a umidificação e o aquecimento

adequado do circuito. Os cuidados com a pele também são importantes, há uma necessidade

de tentar manter a hidratação da área sob a cânula, proteger o local com hidrocoloide, afim de

diminuir a pressão, e estar sempre atento a hiperemia ou irritações. O posicionamento da pronga nasal deve ser feito após a instalação do dispositivo, para que seja necessário o mínimo de manipulação após a adaptação do RN ao aparelho. (FREITAS, 2011)

Além dos riscos relacionados a pressão que as fixações aplicam sobre a pele, podemos citar também os riscos relacionados a aplicação de pressão positiva e do fluxo, como irritação conjuntival, dor paranasal, ressecamento das vias aéreas, congestão nasal, distensão gástrica, barotrauma, hiperventilação, piora do retorno venoso, broncoaspiração, e ainda, hipoxemia transitória após a retirada do suporte, decorrente de uma necessidade de implantação de oxigênio imediatamente. (SILVA; FORONDA; TROSTER, 2003)

Com o objetivo de prevenir possíveis agravos e complicações respiratórias e ajudar na recuperação de pacientes que apresentaram estas morbidades, a fisioterapia vem atuando constantemente dentro das unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) e pediátrica, junto a uma equipe multiprofissional, na aplicação da VPM e da VNI, no protocolo de desmame e extubação da VPM, no protocolo de insuflação/desinsuflação do balonete intratraqueal, na aplicação de surfactante, entre outros. (JOHNSTON et al., 2012)

O acompanhamento fisioterapêutico proporciona estabilidade das variáveis hemodinâmicas, previne alterações de perfusão/ventilação, na tentativa de diminuir a resistência pulmonar e o trabalho respiratório, além de tentar evitar a intubação e a reintubação traqueal dos RNs. A VPM prejudica a função mucociliar e inibe o reflexo de tosse, neste âmbito, a fisioterapia pretende ajudar a manter as vias aéreas com o mínimo de secreção, evitando a obstrução brônquica e a hiperinsuflação pulmonar, bem como, melhorar o funcionamento mucociliar e reexpandir áreas de colabamento. (MARTINS; SEGRE, 2010)

Também tem-se investigado os efeitos do posicionamento dos RNs no leito, em especial quando o mesmo se encontra em um período crítico, como no desmame da ventilação mecânica, no qual o efeito da posição ainda não foi avaliado. Contudo já existem comprovações dos benefícios da posição de prono na mecânica pulmonar, como aumento do volume corrente, melhora da função diafragmática e otimização da coordenação toracoabdominal. (ANTUNES;

RUGOLO; CROCCI, 2003)

Diante do exposto e considerando a importância desta modalidade de suporte respiratório na tentativa de evitar nova intubação, afim de garantir prevenção de complicações respiratórias, foi realizada uma pesquisa transversal com coleta de dados retrospectiva através de análise de prontuários de paciente internados na UTIN do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, tendo como objetivo principal analisar qual das modalidades escolhidas de ventilação não invasiva, CPAP e nIPPV, no tratamento de Recém Nascidos pré- termos após a extubação traqueal apresentam maior índice de insucesso e associar este insucesso às características destes pacientes.

Os resultados deste estudo serão apresentados em formato de Artigo Científico que será publicado na revista SALUS, dentro de suas normas (ANEXO 1).

1.1 JUSTIFICATIVA

A escolha do tema para realização desta pesquisa foi motivada pelo interesse mútuo das participantes pela área de neonatologia bem como pela pneumologia. O alto índice de reintubação em recém-nascidos prematuros associado à escassez de estudos científicos que comprovem a eficácia dos métodos propostos, além da ausência de protocolos que auxiliem a escolha do tratamento a ser utilizado na intenção de diminuir a reincidência de intubação e visando a diminuição de complicações pulmonares nestes pacientes, também influenciaram na escolha do tema.

Cabe ressaltar que conhecendo as características do RN será possível a realização de

intervenção precoce para prevenir as possíveis complicações, diminuindo o tempo de

internação, reduzindo os custos do tratamento, e proporcionando melhor qualidade de vida para

o RN e para os pais, facilitando a interação destes na sociedade.

2. ARTIGO CIENTÍFICO

USO DE VENTILAÇÃO POR PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE E PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA EM VIAS AÉREAS EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO

APÓS A EXTUBAÇÃO TRAQUEAL

USE OF INTERMITTENT POSITIVE PRESSURE VENTILATION AND CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE IN PRETERM NEONATES

AFTER EXTUBATION

MARIA LAURA FERNANDES GAIGHER

MIRELLY RONCETTE DE BORTOLI

TATIANE EDUARDO DOS SANTOS ALVES

LUCIANA CARRUPT MACHADO SOGAME

LETICIA GUIMARÃES PEYNEAU

1

Graduanda do Curso de Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Vitória, Espírito Santo, Brasil,

2

Graduanda do Curso de Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Vitória, Espírito Santo, Brasil.

3

Graduanda do Curso de Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Vitória, Espírito Santo, Brasil.

4

Fisioterapeuta, Doutora em Ciências, Docente do Curso de Fisioterapia e do Programa de Pós- Graduação em Políticas Públicas e Desenvolvimento Local da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Vitória, Espírito Santo, Brasil.

5

Fisioterapeuta, Mestre em Políticas Públicas e Desenvolvimento Local, Docente e Supervisora de Estágio do Módulo Saúde da Criança e do Adolescente da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Vitória, Espírito Santo, Brasil.

Descritores (Palavras-chave): Neonato. Recém-nascido. Pré-termo. Ventilação não invasiva.

Resumo (Português)

Objetivo: Analisar qual das modalidades escolhidas de ventilação não invasiva, pressão

positiva contínua na via aérea (CPAP) e pressão positiva intermitente nasal (nIPPV), no

tratamento de recém-nascidos pré-termos após a extubação traqueal apresentam maior índice de insucesso e associar este insucesso às características destes pacientes. Método: O presente estudo trata-se de uma pesquisa aplicada, exploratória e quantitativa, onde foi efetuada uma pesquisa de campo caracterizada como estudo transversal com coleta de dados retrospectiva, utilizando uma amostra de conveniência. Foram analisados 641 prontuários de neonatos prematuros nascidos entre janeiro de 2008 e dezembro de 2014, internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal da Santa Casa de Misericórdia de Vitória submetidos a intubação orotraqueal. Foi realizada uma análise estatística através do teste Qui-quadrado de Pearson, Exato de Fisher e Teste U de Mann-Whitney. O presente estudo foi apresentado e aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória. Resultados: Dos pacientes que utilizaram ventilação não invasiva após a retirada do tubo 28,1% obtiveram insucesso, destes 61,8% foram classificados como prematuridade extrema, 58,8% eram de muito baixo peso e 88,2% estavam adequados se relacionado seu peso ao nascer à sua idade gestacional. Quando utilizado CPAP após a extubação apenas 19%

apresentaram insucesso, enquanto 32,9% dos que fizeram uso de nIPPV precisaram ser reintubados, porém, os testes estatísticos mostraram que a diferença entre as duas modalidades não apresenta significância. Do total de prontuários analisados, 84,3% realizaram fisioterapia, desses, 98% realizaram técnicas de Reequilíbrio Tóraco-Abdominal e 88,2% precisaram de fisioterapia motora, esse resultado foi estatisticamente significativo para evitar a reintubação.

Conclusão: O estudo mostrou que o índice de reintubação em recém-nascidos é relativamente alto quando associada à prematuridade extrema e muito baixo peso ao nascer, apesar de não ter relação aparente com a adequação peso/idade gestacional destes pacientes. A maior parte dos neonatos prematuros submetidos à nova intubação antes de 72 horas foram aqueles que utilizaram nIPPV, porém, não houve significância estatística na diferença deste grupo em comparação com os pacientes que utilizaram CPAP.

Keywords: Neonate. Newborn. Preterm. Noninvasive ventilation.

Abstract (English)

Objective: analyze which one of the non invasive ventilation modalities, continuous positive

airway presssure (CPAP) and nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) on

premature newborn after the traqueal extubation with the aim of seeing witch one presents the

higher failure index, and associate this failure index with the paciente individually. Method:

The present study it is an applied research, exploratory and quantitative, with a performed field research characterized as a transfersal study whith retrospective data collection using a convenience sample. 641 medical records were analyzed, all of premature newborn born between january 2008 and december 2014, all hospitalized in Santa Casa de Misericórdia of Vitória in the newborn intensive care unit, and all undergoing endotracheal intubation. An statistically analysis was performed through Person’s chi-square test, Fisher's exact test and Mann-Whitney U test. The present study were presented and approved by the Santa Casa de Misericórdia of Vitória school of science committee of ethics. Results: From the patients that utilized non invasive ventilation after the withdrawing of the tube, 28,1% not succeeded, and from the ones that not succeeded, 61,8% were classified as extreme prematurity, 58,8 had too little weight and 88,2% were appropriate when taking in consideration the weigth associated with the gestational age. When utilized the CPAP after the extubation, only 19% not succeeded and Between those who underwent the NIPPV, 32,9% needed to be reintubated. However, the statistical tests have shown that the difference between the modalities are insignificant. From all the analyzed medical records, 84,3% underwent physiotherapy, from these, 98% performed rebalancing thoraco-abdominal techniques and 88,2% needed physical therapy. This method has proved itself important to prevent the reintubation. Conclusion: This study have shown that the reintubation index in newborn is relativaly high when associated to extreme prematurity and low weight at birth, despite not having aparent relation with the wheight/gestational age adequacy of the patients. Most of the premature newborn that were subjected to new intubation before 72 hours were the ones that utilized NIPPV, however, there were no statistical significancy in the difference between this group and the group subjected to CPAP.

Instituição: Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM

Correspondência: Avenida Nossa Senhora da Penha, 2190, Santa Luiza, Vitória, ES. Cep:

29045-402

INTRODUÇÃO

Estudos têm apontado que diversas podem ser as causas que levam a prematuridade,

sendo considerada um grande problema de saúde pública, principalmente em países em

desenvolvimento.

Segundo o Ministério da Saúde em 2010, no Brasil 7,2% dos Nascidos Vivos

foram pré-termos.

Recém-nascidos pré-termos (RNPT), aqueles nascidos com idade gestacional (IG) inferior a 37 semanas, possuem uma imaturidade do sistema respiratório já que apresentam algumas peculiaridades estruturais e funcionais como costelas e diafragma mais horizontalizados o que altera o funcionamento, além disso possuem quantidade reduzida de fibras musculares resistentes a fadiga e vias aéreas mais estreitas prejudicando a mecânica respiratória, deixando-os mais vulneráveis, aumentando a probabilidade de desenvolver complicações.

Pesquisas de autópsia realizadas apontam que entre 32% e 52% de todos os óbitos perinatais estão relacionados a patologias respiratórias.

Como alternativa de aumentar a sobrevida destes pacientes vem sendo utilizados dentro das unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) o suporte respiratório, que normalmente é oferecido pela ventilação pulmonar mecânica (VPM), que apesar de benéfica, é invasiva e está diretamente associada a complicações, portanto, é importante que ocorra um desmame rápido e adequado influenciando diretamente no sucesso do método.

Além disso, o sucesso da extubação depende da capacidade do paciente executar, espontaneamente, a respiração e de manter as trocas gasosas adequadas.

Considera-se insucesso quando o paciente for submetido a uma nova intubação no período de até 72 horas após a extubação, clinicamente não existem parâmetros que garantam o sucesso, sabe-se apenas que pacientes reintubados estão predispostos a desenvolver morbimortalidades.

Em estudo realizado por Fávero et al. (2011), a extubação precoce mostrou-se fator relevante para determinação do sucesso do método, podendo incidir fortemente sobre as complicações pulmonares. As complicações surgem quando os pacientes são incapazes de realizarem as adaptações necessárias.

Em razão das complicações da VPM e como um esforço para minimizar a lesão

pulmonar, técnicas suaves de ventilação não invasiva (VNI) são agora a principal forma de

suporte respiratório em prematuros. A VNI nasal é uma alternativa para garantir auxílio

ventilatório de maneira menos invasiva. O uso deste método proporciona a manutenção de

maior pressão nas vias aéreas, garantindo o recrutamento de maior número de alvéolos, diminuindo o espaço morto, melhorando a mecânica pulmonar e aumentando as trocas gasosas.

O uso de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) tem sido defendido como primeira escolha em RNPTs com algum tipo de morbidade respiratória e tem se provado ser um modo eficaz. Além de melhor a oxigenação, o CPAP alivia a fadiga dos músculos inspiratórios, evita o colapso alveolar, aumenta a capacidade residual funcional e diminui o trabalho respiratório, reduzindo a resistência das vias aéreas.

Outro método de VNI que podemos destacar é a ventilação por pressão positiva intermitente nasal (nIPPV), que vem mostrando menor necessidade de reintubação com relação ao CPAP, segundo estudos, pois oferece suporte inspiratório de forma intermitente e com nível de pressão possitiva maior que a expiratória. Este método vem sendo cada dia mais utilizado, provando reduzir o assincronismo toracoabdominal e otimizar a estabilidade da parede torácica, além de melhorar o volume corrente e o volume minuto e diminuir o esforço inspiratório.

Com o objetivo de prevenir possíveis agravos e complicações respiratórias e ajudar na recuperação de pacientes que apresentarem estas morbidades, a fisioterapia vem atuando constantemente dentro das unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) na tentativa proporcionar estabilidade hemodinâmica, prevenir alterações de perfusão/ventilação, diminuir a resistência pulmonar e o trabalho respiratório, ajudar a manter as vias aéreas com o mínimo de secreção, evitando a obstrução brônquica e a hiperinsuflação pulmonar, além de, melhorar o clearance mucociliar e reexpandir áreas de colabamento.

Considerando o exposto, o objetivo desta pesquisa foi analisar as modalidades de VNI,

CPAP e nIPPV, no tratamento de recém-nascidos pré-termo após a extubação traqueal. Para

isso iremos caracterizar o perfil dos RNPT quanto ao peso do nascimento, idade gestacional,

classificação, tempo de VM e modalidade de ventilação utilizada, identificar as principais

morbidades respiratórias adquiridas pelos RNPT durante a internação, verificar a prevalência

de insucesso na extubação, identificar qual modalidade apresenta maior ou menor índice de

reintubação, associar as características do RN à ocorrência de insucesso na extubação e verificar

a frequência de fisioterapia e os recursos utilizados em RNPT.

MÉTODOS

O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (CEP) da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (HSCMV), cadastrado com o número 1.099.365, caracterizado como um estudo transversal com coletas de dados retrospectivo. Foram analisados 521 prontuários, de recém-nascidos (RN) internados entre janeiro de 2010 a dezembro de 2014, somados a 120 prontuários que foram analisados pelas pesquisadoras Simoura JB e Tosta AAM, dos nascidos entre janeiro de 2008 a dezembro de 2009, coletados para a pesquisa “Estudo entre o uso de ventilação por pressão positiva intermitente e pressão positiva contínua em vias aéreas em recém-nascidos pré-termo após a extubação traqueal”, totalizando 641 prontuários analisados. Destes foram selecionados 121 prontuários de RNPT admitidos na UTIN do HSCMV. Participaram do estudo todos os RNPT com IG ≤ a 36 semanas e 6 dias e peso ao nascimento (PN) < 2000g, submetidos à VPM e intubação orotraqueal (IOT), e extubados em até 40 dias de vida. RNs com maior PN possuem musculatura mais fortalecida, devido a este fator o corte de peso foi utilizado na tentativa de evitar viés de pesquisa. Consideramos também o fato de que grande parte dos artigos estudados utilizaram o mesmo corte, o que impediria a realização de comparações caso o corte deste estudo fosse diferente.

Foram excluídos os RNs que apresentaram anomalias congênitas que comprometessem o sistema cardiorrespiratório; doenças genéticas; doença neuromuscular que comprometesse a ventilação mecânica; APGAR inferior a 4 no quinto minuto de vida; hemorragia intracraniana de graus III e VI; malformações do sistema nervoso central; depressão do sistema nervoso central por drogas. Os dados foram coletados na empresa responsável pelo arquivo de documentos do HSCMV e no próprio hospital de maneira sistematizada, através da ficha elaborada pelas pesquisadoras, contendo variáveis neonatais como: data de nascimento, sexo, IG, PN, APGAR, adequação PN/IG, tempo de VPM, modalidade de VNI pós extubação, se tiveram ou não insucesso, tempo de insucesso, morbidades respiratórias adquiridas, se fizeram fisioterapia, quantas seções e que técnicas foram utilizadas.

Foi realizada uma análise descritiva dos dados considerando as frequências e

percentuais para as variáveis qualitativas e medidas de resumo de dados como média, mediana

e desvio padrão para as variáveis quantitativas. Para verificar a prevalência de insucesso na

extubação foi considerado o número de RNPT, em cada modalidade, que foram submetidos a

reintubação e o número total de RNPT analisados. Utilizando os dados obtidos foi possível identificar qual modalidade apresenta maior ou menor índice de reintubação.

Foi realizada uma análise estatística através dos testes de qui-quadrado de Pearson, exato de Fisher e teste U de Mann-Whitney, considerando como valor de significância p < 0,05.

O teste U de Mann-Whitney foi utilizado na comparação de dois grupos não paramétricos, para verificar se há evidências para acreditar que valores de um grupo são superiores aos valores do outro grupo, testando a igualdade das medianas. A maior separação dos dados em conjunto indica que as amostras são distintas, rejeitando-se a hipótese de igualdade das medianas.

Para as variáveis qualitativas, a fim de verificar se a frequência com que um determinado acontecimento observado em uma amostra se desvia significativamente ou não da frequência com que ele é esperado, foram utilizados teste de qui-quadrado e exato de Fisher.

RESULTADOS

Da população geral incluída neste estudo, 57,9% dos RNs eram do sexo masculino e 42,1% eram do sexo feminino. Em relação ao peso ao nascer, 51,2% eram de baixo peso (BP), 37,2% muito baixo peso (MBP) e 11,6% extremo baixo peso (EBP), com uma média de peso de 1471,04 gramas, ± 359,79 gramas. Quanto à idade gestacional, 10,7% foram classificados como limítrofes, 60,3% como moderados e 28,9% como extremos (tabela 1), a média de idade gestacional foi de 31,4 semanas, ± 2,1 semanas (tabela 2). Quanto à adequação peso/idade gestacional, 88,4% eram considerados adequados para idade gestacional (AIG), 11,6%

pequenos para idade gestacional (PIG) e nenhum foi classificado como grande para idade gestacional (GIG). Quando considerado o tempo de assistência ventilatória mecânica, 34,7%

ficaram um dia ou menos, 32,2% ficaram entre 2 e 5 dias e 33,1% ficaram mais que 5 dias no

ventilador, com tempo médio de 4,64 dias, ± 5,67 dias. Do total, 65,3% fizeram uso de nIPPV

enquanto 34,7% utilizaram CPAP.

Durante a internação, a morbidade respiratória mais encontrada foi a apneia, presente em 28,3% do total de RNs, o que corresponde a 43,3% dos casos. Outras patologias encontradas em números consideráveis foram atelectasia, em 25% dos RNs, e pneumonia, em 21,7%.

Também foram encontradas patologias como displasia broncopulmonar (DPB), hemorragia e hipertensão pulmonar, pneumotórax, edema agudo de pulmão, pneumomediastino e derrame pleural, porém, em números menores (tabela 3). Quando correlacionadas as morbidades respiratórias à ocorrência de insucesso, o teste de qui-quadrado mostrou que para Atelectasia encontrou significância, sendo valor de p=0,019. (tabela 4).

N %

Feminino 51 42,1

Masculino 70 57,9

BP 62 51,2

MBP 45 37,2

EBP 14 11,6

EXT 35 28,9

LIM 13 10,7

MOD 73 60,3

AIG 107 88,4

PIG 14 11,6

CPAP 42 34,7

NIPPV 79 65,3

NÃO 87 71,9

SIM 34 28,1

NÃO 19 15,7

SIM 102 84,3

Perfil dos RNs incluidos no estudo.

INSUCESSO

FISIOTERAPIA

TABELA 1. QUANTO AO PERFIL DOS RNs CARACTERÍSTICAS

SEXO

PN

IG

ADEQUAÇÃO PN/IG

VNI

Média Mediana Desvio padrão

PN

1741,04 1525 359,79

IG

31,42 32 2,15

TEMPO

4,64 3 5,67

TABELA 2. QUANTO AS VARIAVEIS QUANTITATIVAS

Média, mediana e desvio padrão das variaveis peso ao nascimento, idade e tempo de ventilação mecânica.

A prevalência de reintubação foi de 28,1%. Quanto à modalidade de VNI, dos que utilizaram o CPAP, 19% obtiveram insucesso, enquanto 32,9% dos que fizeram uso do nIPPV foram submetidos a uma nova intubação. Entretanto o Teste Qui-Quadrado mostrou que a diferença não apresenta significância comparando as duas modalidades (Tabela 7).

N Porcentagem

Apnéia 26 28,3% 43,3%

Atelectasia 23 25,0% 38,3%

Pneumonia 20 21,7% 33,3%

Displasia

Broncopulmonar 9 9,8% 15,0%

Hemoragia Pulmonar 6 6,5% 10,0%

Pneumotórax 4 4,3% 6,7%

Outras 4 4,3% 6,7%

Total 92 100,0% 153,3%

Porcentagem de casos

a. Grupo de dicotomia tabulado no valor 1.

CARACTERÍSTICA

Respostas

TABELA 3. QUANTO AS MORBIDADES RESPIRATÓRIAS

M orbidades respirtórias encontradas nos RNs durante o periodo de internação.

Valor gl

Significância Assintótica

(Bilateral)

Sig exata (2 lados) Sig exata (1 lado)

Qui-quadrado de Pearson 5,470^a 1 ,019

Correção de continuidade^b 4,331 1 ,037

Razão de verossimilhança 5,082 1 ,024

Teste Exato de Fisher ,037 ,021

Nº de Casos Válidos 121

TABELA 4. Testes qui-quadrado para "Atelectasia x Insucesso"

a. 0 células (0,0%) esperavam uma contagem menor que 5. A contagem mínima esperada é 6,46.

b. Computado apenas para uma tabela 2x2

Teste estatistico correlacionando a ocorrencia de Insucesso a presença de Atelectasia.

CARACTERÍSTICAS INSUCESSO

N %

SIM

34 28,1

NÃO

87 71,9

SIM

8 19,0

NÃO

34 81,0

SIM

26 32,9

NÃO

53 67,1

CPAP

NIPPV

Da ocorrência de insucesso relacionada a modalidade respiratória.

TABELA 5. DO INSUCESSO RELACIONADO A MODALIDADE DE VNI

TOTAL

NÃO SIM

n 34 8 42

% 39,1% 23,5% 34,7%

n 53 26 79

% 60,9% 76,5% 65,3%

n 87 34 121

% 100,0% 100,0% 100,0%

Total

TABELA 6. QUANDO RELACIONADO O INSUCESSO AO TIPO DE VNI INSUCESSO

Total

Tipo de VNI

CPAP

NIPPV

Percentual de insucesso em cada modalidade respiratória.

Valor gl

Significância Assintótica

(Bilateral)

Sig exata (2 lados) Sig exata (1 lado) Qui-quadrado de

Pearson 2,609

1

Correção de

continuidade

1,968 1 ,161

Razão de

verossimilhança 2,719 1 ,099

Teste Exato de

Fisher ,138 ,079

Nº de Casos Válidos 121

TABELA 7. Testes qui-quadrado para "Insucesso x Tipo de VNI"

a. 0 células (0,0%) esperavam uma contagem menor que 5. A contagem mínima esperada é 11,80.

b. Computado apenas para uma tabela 2x2

Teste estatistico correlacionando a ocorrência de insucesso ao tipo de VNI.

Quando relacionadas as características dos RNs à ocorrência de insucesso, encontramos que, 61,8% dos RNs que obtiveram falha na extubação eram de idade gestacional considerada extrema, 88,2% eram adequados para idade gestacional e 58,8% apresentaram peso ao nascimento menor que 1500 gramas (tabela 8).

De acordo com o Teste U de Mann-Whitney, os números mostram significância na associação da ocorrência de insucesso na extubação com a idade gestacional e o peso ao nascimento (imagem 1), porém, não foi encontrada significância estatística em relação ao tempo de permanência na ventilação mecânica (imagem 2).

N %

BP 9 26,5

MBP 20 58,8

EBP 5 14,7

EXT 21 61,8

LIM 0 0,0

MOD 13 38,2

AIG 30 88,2

PIG 4 11,8

NÃO 4 11,8

SIM 30 88,2

FISIOTERAPIA

Perfil dos RNs que necessitaram de nova intubação.

TABELA 8. QUANTO AO PERFIL DOS RNs QUE TIVERAM INSUCESSO CARACTERÍSTICAS

PN

IG

ADEQUAÇÃO PN/IG

IM AGEM 1. Teste estatistico correlacionando a ocorrencia de insucesso ao Peso ao Nascimento e a Idade Gestacional. O teste encontrou que ambos são significativos.

Ao associarmos o peso ao nascimento às modalidades de VNI escolhidas, nos RNS que obtiveram insucesso, foi encontrado, através do Teste U de Mann-Whitney, que no CPAP (imagem 3) o peso apresentou maior significância do que no nIPPV (imagem 4), ou seja, no nIPPV o índice de reintubação relacionado com esta variável, não tem significância, sendo mais indicado para RNs com menor peso ao nascimento. Quanto à idade gestacional não houve diferença entre as modalidades não mostra significância.

IM AGEM 2. Teste estatistico correlacionando a ocorrencia de insucesso ao Tempo de Assistência Ventilatória M ecânica. O teste não encontrou resultados significativos.

CPAP

IM AGEM 3. Teste estatistico correlacionando a ocorrencia de insucesso ao CPAP quando associado ao Peso ao Nascer. O teste encontrou resultados significativos.

NIPPV

IM AGEM 4. Teste estatistico correlacionando a ocorrencia de insucesso ao nIPPV quando associado ao Peso ao Nascer. O teste não encontrou resultados significativos.

A fisioterapia foi realizada em 84,3% dos RNPT (tabela 1), desses atendidos apenas 29,4% apresentaram insucesso (tabela 9). Quanto as técnicas utilizadas, quase todos os RNs realizaram reequilíbrio tóraco abdominal, 88,2% realizaram fisioterapia motora (tabela 10). O Teste de Qui-Quadrado mostrou que a realização de fisioterapia apresenta significância estatística para evitar a ocorrência de reintubação (tabela 11).

n % n %

72 70,6 30 29,4

TABELA 9. QUANDO RELACIONADA A FISIOTERAPIA A OCORRÊNCIA DE INSUCESSO

Ocorrência de insucesso relacionada a realização de fisioterapia.

INSUCESSO FISIOTERAPIA

NÃO SIM

n=102

N Porcentagem

100 28,2% 98,0%

44 12,4% 43,1%

90 25,4% 88,2%

46 13,0% 45,1%

59 16,6% 57,8%

16 4,5% 15,7%

355 100,0% 348,0%

Tecnicas de Fisioterapia realizadas nos RNs incluidos no estudo.

a. Grupo de dicotomia tabulado no valor 1.

TABELA 10. DAS TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA

RTA AFE

BABY BOBATH HIG. BRONQUICA AP. ARTICULAR ALONGAMENTO

Técnicas Respostas

Porcentagem de casos

Total

Qui-quadrado gl

Sig.

INSUCESSO 17,998

6 ,006

Teste estatistico correlacionando a realização de fisioterapia com a ocorrência de insucesso. O teste encontrou resultado significativo.

*. A estatística qui-quadrado é significativa no nível ,05.

FISIOTERAPIA

TABELA 11. Testes qui-quadrado de Pearson "Fisioterapia x Insucesso"

DISCUSSÃO

O presente estudo encontrou que, da amostra analisada, a maior parte era composta por pacientes do sexo masculino (57,9%), classificados como adequados para idade gestacional (88,4%), com média de peso ao nascer de 1471,04 ± 359,79 gramas e idade gestacional média de 31,4 ± 2,1 semanas. Em estudo realizado por Venzon (2006), apesar de ter mostrado números semelhantes com relação ao sexo masculino (54,9%), as médias de peso ao nascimento e idade gestacional mostram-se inferiores as encontradas neste estudo, sendo 1034,21 ± 174,19 gramas e 28,79 ± 1,96 semanas, respectivamente. Fávero et al. (2011) também encontraram que a prevalência de IOT é maior no sexo masculino (58,3%).

Quanto a morbidade respiratória, foi encontrado que a atelectasia está presente em 38,3% dos casos de intercorrência, sendo a que apresenta maior significância quando correlacionada à ocorrência de insucesso. Um resultado similar foi encontrado por Khorana et al. (2008), onde a atelectasia se mostrou fator de risco significativo para reintubação no grupo CPAP. Em contra partida, Komatsu (2007) relatou em seu estudo que o fator mais relacionado a falha na extubação, independente da modalidade de VNI utilizada, era a apneia, que esteve presente em 41,2% dos casos de reintubação. Nesta pesquisa, no entanto, apesar da apneia ser a mais frequente, presente em 43,3% dos casos intercorrência, ela não mostrou significância estatística quando relacionada à necessidade de nova intubação.

A prevalência de reintubação neste estudo foi de 28,1%. Número parecido foi encontrado por Venzon (2006), onde 21,5% da amostra necessitou de reintubação. Enquanto em estudo realizado por Fávero et al. (2011) a prevalência de falha foi menor, correspondente a 16,4% da amostra.

Apesar de, percentualmente, a falha ter sido diferente entre os RNs que usaram CPAP e

os que usaram nIPPV, 19% para o primeiro grupo e 32,9% para o segundo, os testes estatísticos

não mostram significância na diferença entre as duas modalidades. Komatsu (2007) vem

mostrar em seu estudo que, mesmo que os números apresentem uma diferença na ocorrência de

insucesso entre CPAP e nIPPV, esta diferença não tem significância estatística, o que corrobora

com esta pesquisa. Venzon (2006) e Khorana et al. (2008) também encontraram que,

estatisticamente, as duas modalidades de VNI não apresentam diferença. Porém, Kahramaner

et al. (2014) descreve que, em seu estudo, a reintubação apresentou número significantemente maior no grupo que usou CPAP.

A literatura diz que a falha do método de extubação pode estar relacionada às características do RNs.

Por isso, procurou-se relacionar a ocorrência de insucesso ao peso ao nascimento e a idade gestacional destes pacientes, afim de verificar se há diferença estatisticamente significante, e foi encontrado que a maior parte dos pacientes que precisaram de nova intubação era de IG considerada extrema e de muito baixo peso, e ambas características mostram correlação estatisticamente significante com o insucesso. O que não aconteceu na pesquisa realizada por Komatsu (2007) onde foram encontrados resultados que indicam que há maior chance de insucesso em RNs com IG mais baixa, porém, não houve diferença estatisticamente significante quanto ao PN, apesar dos números mostrarem alguma variação.

Ao contrário do que encontrou Venzon (2006) em seu estudo, onde o IG não foi significante para ocorrência de falha, porém, o PN apresentou números estatisticamente significativos.

Quando correlacionadas as modalidade de VNI separadamente, as variáveis PN e IG mostraram que, quanto a IG, não há diferença significante entre CPAP e nIPPV, enquanto o PN se apresentou significativo para ocorrência de insucesso no grupo CPAP, mostrando que, para este grupo, menor peso ao nascimento significa maior risco de ser submetido a nova intubação.

O que leva a acreditar que, nestes pacientes, o nIPPV seria mais indicado, já que, para essa modalidade, não há influência do peso. A literatura não mostra diferença significante para nenhum das modalidades relacionadas ao PN e IG, no entanto, existe uma escassez de estudos que comparem as duas modalidades associadas as características do RN.

Também foi correlacionada a necessidade de reintubação com o tempo de permanência desses RNs em VPM, neste caso o teste estatístico mostrou que não há correlação significante.

O que vem de encontro com Komatsu (2007) que mostrou que, apesar do grupo com maior número de insucesso ter permanecido no ventilador por mais tempo, esse resultado não foi significativo estatisticamente.

Quanto a fisioterapia, os números mostram que uma parte considerável da amostra

(84,3%) realizou alguma técnica, e que, destes, quase todos (98%) fizeram fisioterapia

respiratória, esse número foi estatisticamente significativo para prevenção do insucesso. Estudo

realizado por Pianezzola et al. (2010) mostrou que a fisioterapia é um marcador importante na tentativa de evitar IOT.

CONCLUSÃO

Da população geral incluída neste estudo, encontramos que o perfil dos RNs intubados é do sexo masculino, baixo peso ano nascer, com média de peso de 1471,04 gramas, prematuridade moderada, com média de 31,4 semanas, adequados para idade gestacional, média de tempo de VPM de 4,64 dias e a maior parte faz uso de nIPPV.

A morbidade respiratória mais encontrada nos RNs intubados, durante a internação, foi a apneia, seguida da atelectasia. Porém, estatisticamente apenas a segunda se mostrou marcador importante para ocorrência de insucesso.

A prevalência de reintubação foi deste estudo foi de 28,1%. Quando relacionado esse insucesso a modalidade de VNI utilizada, encontramos que a prevalência de reintubação é maior nos que utilizaram nIPPV, porém, estes número não apresentam significância estatística.

Ao relacionar as características dos RNs encontramos que o perfil dos RNs reintubados era de prematuridade extrema, adequados para idade gestacional e de muito baixo peso.

Estatisticamente as variáveis peso ao nascer e idade gestacional mostram-se marcadores importantes para ocorrência de insucesso. Quando associada a característica PN ao tipo de VNI separadamente o estudo encontrou que para o CPAP a variável tem significância, o que nos leva a concluir que, para RNs com PN menor, o nIPPV é mais indicado.

Quanto a fisioterapia, foi realizada em grande parte dos RNPT, destes 29,4%

apresentaram insucesso. A técnica mais utilizada foi reequilíbrio tóraco abdominal, seguida da

fisioterapia motora. Os testes estatísticos mostraram que a realização de fisioterapia apresenta

significância para evitar a ocorrência de reintubação.

REFERÊNCIAS

1. Simoura JB, Tosta AAM, Peyneau LG. Estratégias de desmame em Recém- Nascidos.Monografia [Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação em

Fisioterapia] – Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM, Vitória, ES, 2013. 54 f.

2. Oliveira CH, Moran CA. Estudo descritivo: ventilação mecânica não-insvasiva em recém-nascidos pré-ter-mo com síndrome do desconforto respiratório. Con-Scientia e Saúde, 2009;8(3):485-489.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido: Guia para os Profissionais de Saúde. 2 ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2012.

4. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de assistência ao recém-nascido. Brasília, 1994.

Disponível em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0104manual_assistencia.pdf. Acesso em:

20 Abril 2015.

5. Amendola LFP, Azevedo ZMA, Castro MC. Monitoração da Mecânica Ventilatória em Crianças submetidas à Ventilação Pulmonar Mecânica. Fisioterapia, Atheneu. São Paulo, 2008;3:29-61.

6. Komatsu DFR. Estudo Controlado e randomizado entre o uso de ventilação por pressão positiva contínua em vias aéreas em recém-nascidos pré-termo após a extubação traqueal. Dissertação [Tese de Mestrado em Ciências] – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2007. 93 f.

7. Medeiros SKF, Carvalho WB, Soriano CFR. Practices of use of nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) in neonatology in northeastern Brazil Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, 2012;88(1):48-53.

8. Badiee Z, Nekooie B, Mohammadizadeh M. Noninvasive Positive Pressure

Ventilation or Conventional Mechanical Ventilation for Neonatal Continuous Positive Airway Pressure Failure. International Journal Of Preventive Medicine,

2014;5(8);1045–1053.

9. Gizzi C, Papoff P, Giordano I, Massenzi L, Barbara CS, Campelli M, et al. Flow- Synchronized Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation for Infants <32 Weeks’

Gestation with Respiratory Distress Syndrome. [online]. 2012. Disponível em:

<http://dx.doi.org/10.1155/2012/301818> Acesso em: 30 março 2015.