Curso de
Controle de Infecção Em Serviços de Saúde
MÓDULO III
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.
MÓDULO III Conteúdo:
1. Vigilância Epidemiológica das infecções Hospitalares 2. Critérios NNISS de diagnóstico das infecções hospitalares
3. Sistema Nacional de Informação para o controle das Infecções em Serviços de Saúde - SINAIS
Objetivos específicos
Ao final deste módulo o aluno deverá ser capaz de:
9 Compreender quais são os objetivos da vigilância epidemiológica das infecções hospitalares.
9 Identificar o método prospectivo com busca ativa de dados como o ideal para a adequada prevenção e controle das infecções hospitalares.
9 Compreender a metodologia NNISS
9 Diagnosticar as infecções hospitalares segundo critério NNISS.
9 Compreender a diferença entre critério clínico e critério epidemiológico.
9 Compreender a importância da obtenção e do monitoramento de indicadores de infecções hospitalares Nacionais.
9 Conhecer os meios de instalação dos SINAIS
1. Vigilância Epidemiológica das infecções Hospitalares
A Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares é a observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrência e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e condições que afetam o risco de sua ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de prevenção e controle (Portaria n° 2616/98).
São objetivos da Vigilância Epidemiológica das IH:
9 Identificar o perfil epidemiológico das infecções hospitalares (principais sítios envolvidos, patógenos envolvidos, fatores de risco...).
9 Estimar incidência (n° de casos novos) e tendências das taxas.
9 Identificar surtos (aumento do n° de casos novos acima do esperado), para
9 Estruturar e implantar medidas preventivas para o controle das infecções hospitalares.
9 Suporte as atividades de educação da Comissão de Controle de infecção Hospitalar – CCIH.
9 Tabulação, análise e divulgação dos dados.
9 Comparar dados entre hospitais em populações similares
É preciso ressaltar que as notificações das infecções hospitalares não são o único objetivo da Vigilância Epidemiológica, é necessário em algumas situações acompanhar por exemplo à resistência bacteriana, a taxa de acidentes com materiais pérfuro-cortantes ou a adesão dos profissionais a algum procedimento.
Para elaboração destas taxas (os denominados indicadores) será necessária a coleta de dados. Estes dados são informações que poderão ser coletadas através da observação, registros administrativos, censos de internação, prontuários de pacientes e outros documentos pertinentes. Toda taxa é produzida das seguintes formas:
Taxa = ______numerador_____ X 100 ou Taxa = ___numerador_____ X 1000 Denominador denominador
Os numeradores sempre representam o número de infecções e os denominadores dos pacientes sob o risco de desenvolver a infecção. A primeira fórmula é utilizada quando os dados deverão ser expressos em porcentagens, Por exemplo, em Abril no Hospital “Sara Tudo” tivemos 15 infecções na UTI e 150 pacientes saíram da unidade (por alta, óbito ou transferência), portanto, a taxa de infecção do mês de Abril da UTI do respectivo hospital será calculada da seguinte forma:
Taxa de infecção da UTI = __15_infecções__ X 100 , ou seja 10%
150 saídas
A segunda fórmula é utilizada para casos em que o tempo de internação ou o tempo de uso de um dispositivo implica num risco maior de desenvolver a infecção, portanto deve ser considerado. Por exemplo, quando precisamos saber a taxa de infecção de trato urinário relacionado ao uso de sonda vesical de demora, neste caso como numerador precisaremos dos seguintes dados:
Taxa = _____número de ITU relacionadas à sonda vesical X 1000 Número de sonda vesical / dia
Este denominador dia é obtido através da coleta diária de dados na referida unidade, por exemplo, dia um do mês de Abril temos 6 pacientes sondados, dia dois temos 8 e assim até o final do mês, ao final somamos estes números e esta informação será utilizada no denominador. Além deste denominador poderemos ter outros como:
paciente/dia, respirador/dia, cateter venoso central/dia... Observe o exemplo de planilha de coleta de denominadores abaixo:
Abril/2005
6 6 4 5
8 8 5 6
124 Paciente-dia
128 125 128
2,3/1000/Paciente-dia
Para entendermos melhor como utilizar este tipo de taxa (densidade de incidência) imaginemos a seguinte situação:
Taxa de ITU relacionada a sonda vesical = _12 ITU relacionado a sonda_ X 1000 De Abril/2005 da UTI do Hospital 128 sonda vesical/dia
Eis alguns parâmetros de taxas deste tipo publicadas pelo NNISS:
Am J Infect Control 2003; 31: 481-498 Para iniciarmos a vigilância precisamos definir qual a melhor forma de colher os dados. Para tal temos dois métodos de coleta de dados:
1. Passivo onde a notificação é feita pelo médico ou enfermeira da unidade, suas desvantagens são:
9 Falta de critérios de infecção uniformes
9 Relutância de alguns médicos em admitir a infecção 9 Dificuldade na detecção de surtos
9 Faz-se necessária revisão de prontuários na alta / óbito o que torna inviável em caso de prontuários desorganizados ou com registros incompletos.
2. Ativo é o método recomendado pela Portaria 2616, 12/05/1998, anexo III deve ser realizado membro executor da CCIH onde este através de visita periódica diagnostica e notifica os casos de infecção.
O segundo passo é definir o método de Vigilância:
9 Prospectivo – a coleta de dados é realizada durante o período de internação do paciente na unidade.
9 Retrospectivo – a coleta de dados é realizada pós-alta do paciente, portanto são necessários bons sistemas de registros no prontuário do paciente, neste caso não é possível detectar surtos no tempo real que ocorrem.
9 Transversal – neste método define-se um período a ser coletado os dados, pode ser dia, uma semana, um mês... Neste caso também não se detecta surtos, este método é bastante utilizado para diagnóstico situacional, mas não é adequado para acompanhamento das taxas.
Em resumo a Portaria n°2616/98 recomenda a busca ativa de dados e o método prospectivo como ideal para realizar uma adequada vigilância epidemiológica das IH.
Após padronizarmos a coleta de dados definiremos o tipo de vigilância epidemiológica.
A. Vigilância Global
Consiste na avaliação sistemática de todos os pacientes internados em todas as clínicas do hospital, sendo monitorizadas as IHs em todas as topografias.
B. Vigilância por Objetivos
Define-se qual infecção se pretende diminuir, quanto se pretende diminuir e qual a estratégia a ser implantada.
C. Vigilância Dirigida
Consiste no direcionamento de ações de vigilância e prevenção de IHs para áreas consideradas críticas ou para problemas identificados na instituição (por exemplo: sítio específico, unidade específica, vigilância rotativa ou em casos de investigação de surtos).
D. Vigilância microbiológica
Usa somente dados do laboratório de Microbiologia onde são verificadas culturas dos pacientes, permite a detecção de microorganismos resistentes aos antibióticos, no entanto seu uso isolado não é suficiente.
E. Vigilância pós-alta
Avalia a ocorrência de IH que se manifesta após a alta do paciente é realizado através de telegramas, telefonema, fichas encaminhadas aos médicos ou visitas domiciliares.
Considerada ótima para infecções de sítio cirúrgico, mas apresenta alguns problemas como: baixa taxa de retorno, necessidade de profissional específico para coleta de dados e critérios pouco uniformes (paciente / médico).
F. Vigilância por componentes NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance – System)
Este tipo de Vigilância foi criado nos EUA em 1970, é a metodologia com maior experiência na literatura e com os maiores bancos de dados. Ela possui quatro componentes são eles: componente global, componente berçário, componente UTI e componente cirúrgico. Para tal é definido uma série de variáveis como:
9 Paciente NNISS é todo aquele que possui data de admissão e data de saída em dias diferentes do calendário, exceto: pacientes psiquiátricos, ambulatoriais clínicos e cirúrgicos, em reabilitação física, crônicos/ asilares, externos (diálise, quimioterapia, cateterismo cardíaco)
9 Paciente NNISS UTI é todo aquele que permanecer pelo menos 24 horas internado nesta unidade.
9 Paciente NNISS cirúrgico são todos os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos NNISS.
Componente UTI
Todos os pacientes são monitorados para IHs em todos os sítios corporais e avaliados diariamente quanto à presença de intervenções relacionadas ao aumento de risco para infecções como presença de: cateter urinário, cateter central e respirador.
Caso a IH se manifeste nas primeiras 48hs do mês seguinte, a infecção deve ser registrada no mês em que o paciente estava sob risco, isto é, no mês anterior. Serão consideradas IH para a UTI aquelas que se manifestarem até 48 hs após a alta da UTI.
Considera-se IH, aquela infecção que não estava presente ou em incubação à admissão na UTI. É necessário coletar diariamente os dados sobre os denominadores deste componente em formulário próprio ao mês sob vigilância.
Modelo de cálculo das taxas:
Taxa de IH Global = ______No. Total de IH____ X 1000 N° de pacientes-dia
Taxa de PNEU em = N° Pneumonias associadas respirador X 1000 Pacientes no Resp N° de Respiradores-dia
Am J Infect Control 2003; 31: 481-498
Componente cirúrgico
Podem ser monitorizados para IHs em todos os sítios corporais ou apenas para infecção de sítio cirúrgico.
Taxa = IHs de Revascularização do Miocárdio X 100 Cirurgias de Revascularização do Miocárdio
Você poderá obter dependendo dos dados que dispuser taxas de infecção por equipe cirúrgica, por risco cirúrgico, por ASA do paciente, entre outros.
Componente berçário
Vigilância dirigida a todos os neonatos hospitalizados requerendo cuidados intensivos, estes são monitorizados para infecções hospitalares em todos os sítios corporais. Para permitir um maior ajuste estratifica-se em 4 categorias de acordo com o peso ao nascimento (<=1000g; 1001-1500g; 1501-2500; >2500g). A avaliação, assim como no componente UTI é diária quanto à presença de cateter umbilical, cateter central e respirador.
Am J Infect Control 2003; 31: 481-498
“A Vigilância adequada não garante necessariamente a tomada de decisões corretas, mas reduz as chances de tomar as incorretas” (Langmuir AD, NEJM 1963).
2. Critérios NNISS de diagnóstico das infecções hospitalares
Após definirmos o método de coleta de dados e o tipo de Vigilância epidemiológica a ser adotado precisamos utilizar a mesma definição de caso de infecção. Para tal podemos criar uma definição ou utilizar os critérios de definição NNISS. Estes critérios são baseados em achados clínicos, radiológicos e / ou laboratoriais. É importante diferenciar critério clínico de infecção hospitalar e critério epidemiológico de infecção hospitalar, sendo o primeiro realizado pelo médico assistencial do paciente e utilizado para o tratamento, já o segundo é de competência do membro executor da CCIH e têm como finalidade coleta de dados para fins epidemiológicos.
Segue abaixo os critérios para diagnóstico NNISS versão 2004 traduzidos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, atenção esta lista é para ser consultada, esta informação não precisa estar decorada.
Você deve estar se perguntando como deve ser utilizada esta lista? Ao visitar periodicamente os pacientes internados nas unidades vigiadas procuramos sinais de alerta de infecção como: presença de febre, dor, uso de antimicrobianos, culturas
positivas...e verificamos se o caso se enquadra na definição de infecção do critério NNISS, caso positivo notificamos o caso, caso contrário podemos continuar acompanhando até enquadrar no critério ou descartar a possibilidade de infecção hospitalar. Esta padronização permite que se busque nos casos realizados por diferentes profissionais ambos têm o mesmo critério para notificar casos, isto garante que a taxa seja o mais fidedigna possível e as oscilações realmente representem um problema ou a resolução deste.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - Infecção do Sítio Cirúrgico (SSI)
Incisional Superficial(1)
(SSI – SKIN)
Critério
Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e tecido subcutâneo à incisão
Mais pelo menos um dos seguintes:
a. Drenagem purulenta da incisão superficial
b. Cultura positiva de fluído ou tecido da incisão superficial obtido assepticamente
c. Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas de infecção: dor ou aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor e a incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião, exceto se a cultura for negativa.
Diagnóstico de infecção superficial pelo cirurgião ou médico assistente.
Incisional Profunda(2)
(SSI – ST)
Critério
Todos os seguintes:
a. Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia se não houver colocação de prótese.
Caso haja colocação de prótese, pode ocorrer em até um ano se a infecção parecer ter.
Relação com o procedimento cirúrgico.
b. Envolve tecidos moles profundos à incisão (ex: fáscia e músculos) Mais pelo menos um dos seguintes:
