GEORGE SOUZA BARBOSA
DIAGRAMÁTICA DE COMUNICAÇÃO FAMILIAR: Uma possibilidade do genograma DCCF no atendimento a pacientes com Esquizofrenia em Terapia
Familiar
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
GEORGE SOUZA BARBOSA
DIAGRAMÁTICA DE COMUNICAÇÃO FAMILIAR: Uma possibilidade do genograma DCCF no atendimento a pacientes com Esquizofrenia em Terapia
Familiar
Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de MESTRE EM PSICOLOGIA CLÍNICA, sob a orientação do Professor, Doutor Esdras Guerreiro Vasconcellos.
Banca Examinadora:
1: Dr. Esdras Guerreiro Vasconcellos - presidente
2: Dra. Mathilde Neder
3: Dra. Eda Marconi Custódio
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RESUMO
SUMÁRIO
Capítulo Conteúdo Pagina.
I Introdução 3
II Objetivo
1. - Problemática
2. - Objetivo assumido na pesquisa
13
III Revisão da Literatura - Parte 1: Concepção Sistêmica Familiar
1 - A Teoria Geral dos Sistemas
2 - Mecanismos de Funcionamento dos Sistemas 3 - Os sistemas abertos
4 - Os sistemas familiares
5 - A repetição na família dos padrões interacionais 6 - Mudança e rigidez nos sistemas familiares 7 - Circularidade
7.1. - Ação circular na fase inicial 7.2. - Ação circular após a fase inicial 7.3. - A redefinição da queixa e dos papéis 7. 4. - A ressignificação de significados 7. 5. - O Genograma Familiar
15 17 18 20 25 30 32 49 50 52 56 58 62 IV Revisão da Literatura - Parte 2: Contextualização da
Esquizofrenia 65
Esquizofrênica 71
VI Método
1. - Sujeitos 2. - Local
3. - Instrumentos
3.1. - Genograma Familiar
3.2. - Diagrama da Comunicação Circular Familiar 4. Procedimentos
4.1. - Organização das sessões psicoterapêuticas 4.2. - Reuniões paralelas da equipe
5. – Avaliação
78 78 79 81 81 82 88 88 90 92
VII Casuística 95
VIII Discussão Geral 217
IX Conclusão 220
X Índice de Assuntos 225
XI Anexo 227
I - INTRODUÇÃO
Apesar de estarmos vivendo uma época de avanços nas pesquisas acerca da etiologia de doenças, particularmente no campo da genética, ainda hoje a Esquizofrenia tem-se revestido de inumeráveis dúvidas para pesquisadores que se detém nesse estudo. O fato de ser um campo com profundas indagações, torna a Esquizofrenia um desafio para todos nós que com ela trabalhamos. Sentindo-nos desafiados nos propusemos observar, em uma família que possui membros com Esquizofrenia, os padrões comunicacionais que alteram o ajustamento social familiar, e ainda, objetivamos organizar um instrumento clínico de intervenção terapêutica dirigido para a comunicação.
A escolha desse assunto estava - e ainda hoje está -, relacionado à busca de um melhor entendimento da problemática da Esquizofrenia no âmbito da família; em particular, na Psicologia Familiar onde o Núcleo de Psicossomática e Psicologia Hospitalar do Programa de Estudos Pós Graduados da PUC de São Paulo tem forte compromisso com tal proposta. Outro aspecto que procurávamos atender em nossa busca foi pensar e organizar técnicas de intervenção, que estivessem em consonância com a mentalidade contemporânea de não ter como pressuposto uma prática manicomial. O exercício clínico nos levava a constatar a necessidade de modelos de atendimentos que pudessem ser compartilhados com outros profissionais da área da saúde.
meios de ocorrer um modo único de atuar terapeuticamente com todos. Cada um dos pacientes possuía diferentes histórias de vida e diferentes raízes familiares, o que lhes dava um peculiar modo de ser. Outro trabalho que veio a aguçar nossa atenção em relação aos meios de se trabalhar famílias com situações de Esquizofrenia foi realizado sob supervisão da Drª Profª. Mathilde Neder, onde atendemos, em parceria com uma médica psiquiatra, a uma família encaminhada pelo Departamento de Psiquiatria do Hospital das Clínicas de São Paulo, para a Clínica Psicológica da PUCSP, onde realizávamos nosso curso de Especialização em Terapia de Casal e Família dentro de uma abordagem da Teoria Familiar Sistêmica (TFS). Nesse atendimento, tivemos como proposta conversar sobre os temas da própria família e não os temas concernentes à doença. Tendo isso em mente, ao longo das consultas, houve conversas sobre esportes, o time de preferência do paciente encaminhado como Esquizofrênico, os sonhos que sua mãe ainda desejava realizar na vida, a experiência profissional do pai e as possibilidades de eles se envolverem em atividades sociais. Ao longo de um ano, uma temática tão diversificada entre a família e os terapeutas, aliada ao acompanhamento médico, trouxe uma melhora sensível nas relações familiares; particularmente ao paciente que era visto como o portador de esquizofrenia - para o qual, principalmente, houve uma minimização da medicação e uma forte reintegração social.
dos anos, temos procurado realizar atendimentos dentro de diferentes enfoques da TFS, com o intuito de nos familiarizar com os conhecimentos práticos e desenvolver habilidade para atuar em diferentes contextos terapêuticos vinculados à situação familiar.
Nesta Dissertação, é relatada uma pesquisa, realizada com uma família, da qual dois membros adolescentes tiveram crises diagnosticadas como esquizofrênicas, onde buscou-se estruturar um modelo de atendimento - ao qual chamamos de DIAGRAMA DA COMUNICAÇÃO CIRCULAR FAMILIAR -, trabalhando com uma equipe formada por médicos; um psicólogo que trabalha com famílias; e outros profissionais da Instituição que fizera o encaminhamento, como psicólogos, fonoaudiólogos que se mostravam interessados. O trabalho em equipe interdisciplinar, na convicção desse terapeuta, em muito auxilia aos profissionais para se tornarem mais eficazes na minoração do sofrimento de todos os envolvidos na patologia. No atendimento buscou-se uma forma de comunicação com a qual as diferenças entre terapeuta e pacientes fossem minimizadas ao máximo; e o terapeuta deveria participar da conversação, com a tônica estabelecida de utilizar assuntos da pauta da própria família. Nele o terapeuta buscava não se colocar de modo ortodoxo na contexto do atendimento clínico.
encaminhamentos junto à família. Temos defendido que essa imediatez também necessita ser uma bandeira do psicólogo. Não só daquele psicólogo que atua em Hospitais ou Centros Médicos Especializados, mas também do psicólogo engajado na Educação ou na Clínica de Consultórios. Pelas áreas que acabamos de citar, é possível verificar não ser exeqüível cobrir-se todas as nuances que envolvem uma situação familiar de esquizofrenia; por isso decidimos trabalhar, de acordo com nossos objetivos, especificamente no que se refere ao modo da repetição dos padrões comunicacionais interferirem no ajustamento social e ao modo de como reorganizá-los, ou ressignificá-los de forma a gerar novas possibilidades no interior da família.
A repetição multigeracional de padrões tem sido usada para estudar a família com esquizofrenia, na maioria das vezes, tanto em seu aspecto genético, quanto no ambiental. Por isso, estamos de acordo com Goldberg-Glen (1998) quando enfatiza que essa perspectiva multigeracional pouco tem sido usada para compreender a comunicação familiar.
ainda comum nos centros de formação acadêmicos que tratam de saúde.
Outra relevância percebida é o fato de essa Dissertação buscar delinear uma nova possibilidade de ampliação de intercâmbio no trabalho entre médicos, psicólogos e outros profissionais da área de família. Ao nosso ver, uma tendência cada vez maior nas instituições de saúde. Esse intercâmbio necessita ser enriquecido não apenas na prática terapêutica, mas também nas questões teóricas. Pharoah (2000) fez uma revisão de pesquisas publicadas com a participação de profissionais de várias áreas e, pelo seu relato, não são muitos os trabalhos publicados com a participação de diferentes profissionais. Também no levantamento teórico realizado por nós, encontramos poucas pesquisas e trabalhos de psicólogos em relação a esse tema. Comumente, nessas publicações, a família é assumida apenas como corolário no tratamento do indivíduo identificado como doente. Notamos que mesmo nos grandes centros acadêmicos, há uma escassez de material sobre a compreensão sistêmica familiar em uma situação de Esquizofrenia.
A Sociedade Brasileira de Psiquiatria (1991) divulgou publicação definindo a função da Terapia Familiar nos seguintes termos: “(...) a forma usual de terapia familiar inclui o paciente, pais ou o cônjuge e o psicoterapeuta. Pode incluir irmãos, filhos e outros
familiares. Os objetivos variam. Uma reunião do grupo familiar pode ajudar os membros da
família e o terapeuta a compreenderem os pontos de vista de cada um. Também pode ajudar
quanto ao planejamento do trabalho (por exemplo, quando será dada alta ao paciente) e a se
obter a colaboração dos membros da família com um programa terapêutico”. Nota-se nesse trecho, a assunção da posição de a doença estar alojada em um só membro familiar; todos os outros necessitam entender o estado peculiar desse membro especial. Uma abordagem sistêmica de compreensão do fenômeno familiar não é levada em consideração no texto.
com comentários estatísticos sobre essa problemática, na obra organizada por Shirakawa (1998), afirmam as altas taxas de mortalidade como outra dimensão importante no cuidado de pessoas envolvidas com essa problemática. Tais pesquisadores trazem dados para comprovar que, em relação à população em geral, tem sido relatadas altas taxas de mortalidade entre pacientes esquizofrênicos. Sendo as taxas de suicídio, particularmente altas, cerca de vinte vezes maior do que a população geral.
De acordo com Tsuang & Simpson (1985), os dados sobre mortalidade podem colaborar na identificação de grupos de alto risco; na monitoração de mudanças e cuidados nos modelos de tratamento; no planejamento de estratégias de intervenção para prevenir mortes prematuras; e na avaliação de sua eficácia.
A terapia familiar representa uma dessas formas de o terapeuta proporcionar à família a compreensão e o apoio necessário em uma época de crise, além de criar condições favoráveis ao surgimento de novos padrões.
que em nossa prática clínica, passamos a questionar e a buscar entender como se dá o aprendizado e como se dá o conhecimento; e ainda, como pode ser alterado o sentido daquilo que é conhecido e tido como crença: os alicerces do comportamento e da comunicação humana que prestam sentido e significado à existência. Nesse sentido, estamos laborando na construção de nossa epistemologia pessoal e profissional. Mesmo porque as nossas respostas - conscientes ou não -, as mesmas se constituem na nossa convicção do significado de realidade e de como o homem, e suas implicações, nela se organiza (para nós, inclusive a doença e o sofrimento dela advindo); e, ainda, na nossa visão pessoal de mundo e, por consequinte, na concepção existencial de cada um de nós. A própria historia da Teoria Geral dos Sistemas (TGS), e a da Teoria Familiar Sistêmica (TFS), atestam essa construção histórica epistemológica.
Von Bertalanffy (1971), precursor da TGS, afirmava que esta mantinha estreita ligação com a Teoria da Comunicação, particularmente pelo fato de ambas se ocuparem do trânsito de informações. Essas informações, em ambas as teorias, ocorriam a partir de mecanismos de retroalimentação que consistiam em definir o fato de que uma dada informação recebida, ser processada e conduzida levando em consideração o estado e a situação do emissor; um sistema auto-regulador. Esse campo foi denominado de campo da cibernética.
cibernética dos sistemas, mais conhecida como Cibernética de Primeira Ordem. Nele procurou-se estudar como ocorria a comunicação nos sistemas que operavam com base em uma relação linear de causa-efeito. Uma causa estava ligada a um emissor e um efeito a um receptor. Essa forma de entender as relações, principalmente as humanas, constituía-se no modo de compreender as perguntas norteadoras de uma epistemologia.
Outro conceito fundamental dessa primeira época, foi o da circularidade; o qual demonstraremos mais adiante em nossa dissertação. Segundo o postulado por esse conceito, poderiam ser encontrados outros sensores que se mantinham em contato com os receptores, informando o estado dos emissores. Exatamente essa informação simultânea introduzia uma possibilidade de diferenciar o tipo de resposta que viria a ser emitida ao emissor pelo receptor.
Havia sempre a sofisticação de comparação do operar de cada momento com o operar do momento anterior - que traduzia a situação interior do sistema - e, quando a resposta proposta era percebida como um desencadear de uma desarmonia, o receptor elaborava uma correção e emitia uma resposta corrigida de acordo com o que havia percebido no emissor. Isso ocorrendo de ambas as partes, colocava tanto o emissor como o receptor em uma situação de circularidade. E nela, havia a preocupação de saber como o outro estava; e isso implicou em agir de acordo com metas e finalidades. A essa característica desses sistemas - não orientados a partir de uma fonte externa - Pakman (1988) refere-se como uma propriedade autocorretiva.
para se obter o alvo desejado.
Paralelamente ao relacionamento terapêutico, implica dizer que, apesar de o terapeuta agora ser entendido como alguém que possuía um fim para sua ação junto ao paciente, o mesmo não conseguia prever ou fixar a ação dos participantes do sistema terapêutico. O acaso também passa a ser um dos temas da construção epistemológica. Levando-o em consideração, sabemos que uma determinada intervenção deve ser implementada no seio da família, mas é-nos impossível precisar as respostas de cada um dos membros. O uso desses argumentos no campo da psicologia, nos facilita entender como se dão as relações no âmbito do comportamento e das interações relacionais e, conseqüentemente, a obtenção de respostas para as nossas indagações iniciais.
descrito. O organismo e o observador formam um sistema auto-observado. Por isso, pode se afirmar que um sistema vivo observado, é observado por um outro sistema vivo.
A circularidade dedicada, na primeira cibernética, aos fenômenos de causa e efeito, passou a ser dedicada às interações do sistema observado, do observador e das trocas entre ambos. Como a circularidade é viabilizada através da linguagem, passou-se a construir a cibernética da linguagem, mencionada como de Segunda Ordem, por caracterizar uma nova ordem: o observador constituir-se num novo sistema, perante o sistema observado. O terapeuta que não somente se coloca de modo ortodoxo e que se atreve a se dar aos seus pacientes no âmbito terapêutico.
A linguagem, como argumentamos ao longo da dissertação, estrutura o ser humano; através dela toda pessoa toma conhecimento de quem foram seus antepassados e, por meio dela, estrutura os seus símbolos relacionados ao ontem e ao seu amanhã. A pessoa é envolvida, integralmente, no simbolismo da linguagem. Não só envolvida, mas também constituída e definida por ela. Fages (1971), citando o pensamento de Lacan, afirma que a humunização acontece quando a criança nasce para a linguagem. Disso entendemos que os eventos - particularmente as doenças -, que se seguir na vida dessa criança, serão explicados a partir da linguagem que possuir e a maneira de ser expressada terá seu significado próprio.
II – OBJETIVO
1. Nossa problemática
Ao iniciarmos o atendimento à família, percebemos a necessidade de construir um diagnóstico de quais Padrões Interacionais e Comunicacionais se repetiam na história familiar; para isso, utilizamos o Genograma Familiar. Este, constitui-se na organização diagramática dos principais dados de cada familiar. Particularmente, para Cerveny (1994), um instrumento de diagnóstico por excelência.
No curso da elaboração do Genograma, movidos pelo levantamento de conceitos de Esquizofrenia, e pelas nossas verificações na busca de pesquisas e literaturas sobre o tema, ocorreu-nos as seguintes problemáticas:
- Há, na história familiar de nosso caso, possibilidades de identificar qual o significado da Esquizofrenia para os familiares e terapeuta?
2. Objetivo assumido na Pesquisa
Kaplan (1984), ao descrever as implicações familiares face à esquizofrenia, destaca a comunicação como uma das áreas mais comprometidas. Inclusive, chega a informar que os desvios na comunicação dentro da família podem levar a efeito o surgimento de uma enfermidade real na descendência familiar. Desse questionamento, percebemos a necessidade de aprofundar o uso do Genograma Familiar para conseguir um outro instrumento com o qual não somente pudéssemos coletar dados genealógicos para um diagnóstico, mas também ter um instrumento que fosse, por natureza, de intervenção terapêutica nas patologias da comunicação familiar. Isso, por acreditarmos que uma maior compreensão do modo de se processar a comunicação no seio da família tem como efeito um ganho pessoal no que tange a um maior ajustamento social de cada membro familiar, devido às possibilidades de rompimento de Padrões que se repetem através das gerações.
Por isso, estabelecemos como objetivo principal aprofundar de tal forma
a idéia central do Genograma, a ponto de dele surgir um novo instrumento de
intervenção terapêutica que revelasse a natureza dos significados, dados pela
família na sua experiência de vida. Garantindo, dessa forma, as mudanças nos
padrões comunicacionais. E, como conseqüência, viabilizar o resgate do
ajustamento social dos familiares – uma vez que o mesmo ocorre por meio da
comunicação relacional.
III – REVISÃO DA LITERATURA -
PARTE I - CONCEPÇÃO FAMILIAR SISTÊMICA
A partir de nossos objetivos, verificamos em Cerveny (1994) que o comportamento de cada componente de uma dada família, pela Teoria Geral dos Sistemas, é interdependente do comportamento relacional dos outros membros. Conforme ressalvas da mesma, ainda, as particularidades que podemos perceber em cada um dos membros de uma família, se somadas, não bastam para explicar a totalidade do comportamento de outros membros da família. Quando nos deparamos com uma família, a mesma não se constitui na soma de comportamentos individuais, e sim num complexo de interações de um componente em relação ao outro.
Conforme Andolfi et alii. (1984) e Cerveny (1994), a família, quando entendida a partir da perspectiva de um sistema, passa a ser capaz de desenvolver padrões e modelos próprios de expressão social. Segundo eles, em nosso encontro com a família, ainda nos damos conta de que cada membro atribui significados a essas interações para si próprio e possui um modo singular de transmiti-la no meio familiar. Esse modo singular está de acordo com o aprendido no contexto familiar. A partir dessa compreensão, a família pode ser entendida não só como um sistema, mas também como um sistema de interações.
Churchman (1972) que afirmou que tais premissas podiam ser assumidas, não só no ambiente da natureza, mas também em outras formas de organização, como nas Instituições criadas pelos homens - inclusive a família. Essa noção foi, paralelamente, estudada por Von Bertalanffy (1975), organizou a noção de sistema familiar, o define como uma multiplicidade de elementos em contínua interação. Esses elementos estabelecem trocas entre si que mantêm a organização e a perpetuação do sistema. Desta forma, os membros individualmente da família podem ser entendidos como um subsistema e, juntos, os membros constituem-se no núcleo familiar.
Nesta pesquisa usamos o termo família nuclear quando nos referimos aos membros de uma mesma residência, embora estejamos conscientes que em outros trabalhos esse mesmo termo é um termo utilizado para membros unidos diretamente por laços sangüíneos. Pelo nosso entender, a família, quando olhada em seu contexto maior, pode ser entendida como um subsistema de uma família mais extensa ainda: os familiares distantes. A esse subsistema maior denominamos família extensa. De fato, essa família extensa também é um subsistema de uma família de múltiplas gerações, ao qual chamamos sistema geracional, inserido dentro de um sistema maior ainda: o sistema social.
1- A TEORIA GERAL DOS SISTEMAS
Segundo Minuchin (1982), quando o terapeuta compreende a família na ótica de um sistema em contínua mudança ou, como um sistema que busca sua adaptação junto às nuances das diferentes etapas do seu ciclo de desenvolvimento, é preciso entender que esse movimento sistêmico de mudar visa a garantir a continuidade e o crescimento psicossocial do sistema. Esse processo - continuidade e crescimento - é descrito como parte resultante de uma busca de equilíbrio que ocorre entre duas funções aparentemente contraditórias: A tendência homeostática e a capacidade de transformação presentes no sistema familiar.
Circuitos de retroalimentação costumam atuar através de um complexo mecanismo de retroalimentação. Quando isso ocorre na busca de equilíbrio, o circuito de retroalimentação trabalha no sentido de sustentar o sistema em ambientes aversivos, aos quais Minuchin chama retroação negativa.
Quando a busca ocorre por meio da amplificação da ação, na intensificação da atividade no sistema de tal modo que a mudança em processo resulte em uma nova organização sistêmica ou funcional, esse fenômeno é chamado de retroação positiva.
Os esforços para compreender a família vão em direção à teoria que organiza técnicas de intervenção. Neste sentido, o pensamento familiar sistêmico que pressupõe o entendimento da família como um sistema - ou seja, a ordenação dinâmica de partes e processos que interagem reciprocamente e as teorias sobre a comunicação humana -, tem se constituído em grandes contribuições.
ser aplicada sobre a família como um sistema aberto. Ela, como um sistema aberto, é constituída por muitos membros; membros esses ligados ao todo por regras de comportamento e por uma complexidade de funções, que têm por finalidade a troca entre si e entre o seu meio externo.
Desta forma, pode-se compreender a família organizada por muitos outros diminutos sistemas que se mantêm em trocas interativas.
A família, portanto, passa a ser um sistema, entre tantos outros e, um sistema de outros sistemas. Tais sistemas se autoperpetuam através das trocas que estabelecem.
2 - MECANISMOS DE FUNCIONAMENTO DOS SISTEMAS
No momento em que um pesquisador enxergar a família como se estruturando e se organizando a partir de suas relações intra e inter membros, nucleares e geracionais, parâmetros de funcionamento serão encontrados.
O primeiro mecanismo que ordenamos é a busca de equilíbrio por meio de parâmetros de funcionamento. Este, é responsável pela auto-regulação das funções de cada membro e de contexto. Esses parâmetros de funcionamento asseguram a não desestabilização do sistema familiar por mudanças e desvios, a garantia da existência do sistema.
A auto-regulação das funções é descrita por Calil (1987) como homeostase. Segundo Ferreira (1975), Homo vem do grego (homós) e significa em português,
aquilo que é semelhante, igual. Já estase, que também tem sua origem no grego
Em consonância com Vasconcellos (2000), nosso entendimento é que homeostase significa a tendência determinada, por partes dos membros da família, de buscar sempre o equilíbrio das forças relacionais dentro do sistema familiar, resistindo assim às mudanças nos seus padrões comportamentais e comunicacionais. Mesmo quando a mudança resultar na melhora de um dos seus membros.
Sabemos que a mudança é uma realidade implícita no processo da vida. E toda mudança gera um certo grau de desorganização no contexto em que ocorre. Nos sistemas familiares essa desorganização é evitada por meio dos circuitos de retroalimentação negativos, que agem através de bloqueios ou correções das mudanças processadas. Esta capacidade de transcender-se frente à ameaça de desestruturação é chamada, em Bertalanffy (1973) e Cerveny (1994), de princípio de morfostasis.
Cerveny ressalta que tanto em um tipo de retroalimentação, quanto no outro, suas funções primordiais atuam no sentido de fornecer informações ao sistema e definir o tipo e a qualidade do relacionamento entre os membros do sistema.
Ainda pode ser elencado um outro regulador do sistema: o princípio da causalidade circular. Ele provê condições para que as mudanças que tenham se estabelecido em parte do sistema, venham a ter uma repercussão no todo. Da mesma forma, também em cada elemento em particular. Isso é possível através de inúmeros processos recursivos que se potencializam indo ao encontro de um e outro membro do sistema. O que chamamos de circularidade.
Esse intercâmbio entre as partes do sistema é circularmente repetido, tantas vezes quanto o sistema necessitar para seu equilíbrio.
A partir desse funcionamento circular, são organizadas as teias interacionais que revelam a face de cada família.
Para Cerveny (1994), essa possibilidade de repercutir no outro membro pela mensagem recebida, em uma intensidade própria a cada subsistema, satisfaz ao princípio da não-somatividade. Segundo esse argumento, torna-se impossível a qualquer observador examinar o sistema através de um membro isolado ou mesmo pensar um membro como uma entidade isolada e resultante de processos únicos intrapsíquicos.
Além disso, a capacidade de organizar novas configurações estruturais e funcionais dentro do próprio sistema é garantida pelo princípio da morfogênese. No caso da família, ela perpetua sua estrutura e organização.
3 – OS SISTEMAS ABERTOS
Nós nos propomos a estudar a família a partir de uma ótica sistêmica. Isto, como já assumido acima, implica em compreendê-la como um sistema aberto.
Por isso, Wylen defende que o todo não é a soma das partes do sistema. O todo não pode ser percebido como um conjunto independente da relação que mantém com suas partes. Há uma interdependência do todo com suas partes; uma coesão das partes no todo; e a inseparabilidade de ambos.
Tal característica é garantida pela retroalimentação – ora também referida como retroalimentação - que é a relação mantida circularmente entre partes internas e elementos externos dos sistemas abertos gerais, particularmente nos sistemas familiares.
Essas características nos leva a postular uma ação terapêutica que transcenda a postura de encontrar uma causa em um determinado membro da família. Da mesma forma, os inúmeros subsistemas exigem múltiplas respostas de qualquer observador que se proponha a compreendê-los.
A mudança de uma abordagem de busca de causas individuais, para uma abordagem familiar, nesse caso, significa mais do que relegar um campo em detrimento de outro. Significa que nossa epistemologia parte de um parâmetro conceitual inequivocamente diferente. É uma nova maneira de enxergar e compreender o mundo.
A concepção de doença estar no interior do indivíduo, em seu psiquismo, é compreendida como comportamentos organizados por múltiplas interações através do tempo.
É uma ótica que tem por vértice o estudo dos enredos traçados e das pessoas que se estruturam dentro de uma dinâmica interativa, e não para os significados intrínsecos de cada um.
esses componentes criam o contexto de nossas interações e troca, e são, por sua vez, condicionados por aquelas mesmas trocas. Essas dinâmicas interativas podem direcionar a família, quando compreendida na abordagem de um sistema aberto a padrões de comportamentos rígidos ou a padrões saudáveis. O lado saudável de uma família também é um processo formado no decurso de gerações, como conseqüência das atualizações que ocorrem nessa trajetória nas concepções, nos papéis e nas funções. Quando essas mudanças não são permitidas, nota-se o surgimento de problemas que se estruturam na forma de relações patológicas.
Na clínica é notória essa ocorrência, especialmente quando a possibilidade de delegar papéis e funções torna-se enrijecida, favorecendo, assim, os padrões irreversíveis e contrastantes com o que se espera da vida biológica, social e psicológica.
Pelos comentários Minuchin (1982), a sua observação prática, revelou que todo indivíduo possui um modo particular de perceber e de sentir seus vínculos, percepções e necessidades inerentes a seus relacionamentos e é essa particularidade que organiza a visão de si próprio e de mundo em cada pessoa do sistema. Ainda com base nessa percepção individual peculiar, construída no âmbito familiar-geracional, é estabelecida toda uma gama de percepções múltiplas, crenças as mais diversas, necessidades secretas que ocorrem nas trocas com outros elementos ou eventos. Originando uma profunda relação emotiva que caracteriza os vínculos familiares, os quais, cedo ou tarde, intervêm sintomaticamente no campo da saúde mental.
Todas essas diferenças intrínsecas nas percepções, nas crenças e nas necessidades de um dado membro familiar, constituem-se na base dos conflitos familiares.
dos focos centrais em um atendimento psicoterapêutico familiar. E nesse atendimento, trilhamos um caminho que nos levou a uma outra possibilidade de trabalho, tal como já aconteceu em outra atuação, onde junto com uma equipe reflexiva, buscamos conhecer não só o leito do rio - o descrito e narrado pela fala da família -, mas também suas marginais, ou seja, as implicações dentro de um sistema terapêutico. Barbosa (s.d.)
Andolfi (1979) discorrendo sobre o caráter do atendimento de famílias e quais as características da terapia familiar, defende que esta última tem cunho de intervenção e, por isso mesmo, adequa-se à leitura e à terapêutica, necessárias aos desajustes familiares.
Ainda conforme Andolfi, a família é uma boa terra para se trabalhar com uma abordagem interacional que, uma vez assimilada, facilitará em muito a superação das barreiras do grupo familiar. O que culmina na exploração da relação circular presente nos próprios membros e entre a realidade social mais complexa.
Isto requer uma postura à qual podemos chamar de ecológica. Pois a família é entendida como um sistema de interação comunicacional, que supera e articula dentro dela os vários componentes individuais.
Watzlawick (1977), falando da intervenção em sistemas que acabam tornando-se rígidos em suas interações ao longo do tempo, ressalta que os sistemas familiares, os quais se estruturaram no tempo por um comportamento patológico em qualquer dos seus membros, possuem a tendência de repetir quase automaticamente certas interações que visam à manutenção de regras e, estas, cada vez mais rígidas a serviço da homeostasia.
erros, permite aos seus membros experimentar o que é, ou não, permitido na relação, até que chegue a uma definição estável sobre a mesma. Nesse caso, podemos esperar o surgimento de uma regra, uma crença e, quem sabe, de uma lei familiar.
Ainda sobre um sistema ativo, Von Bertalanffy (1975) ressalta que o estímulo processado em um sistema ativo não causa um processo num sistema de outra forma inerte: vai, unicamente, modificar processos já existentes. Assim, a tensão entre os membros do sistema aberto, ou mesmo nas relações entre sistemas, terá uma repercussão direta no modo de funcionamento do sistema e, em nosso caso, no sistema familiar.
Com isso nasce a exigência de um processo de adaptação, que requer uma transformação constante das interações familiares, as quais por essa alternância, acabam sendo bastante conflitantes. Por um lado, a transformação esforça-se na continuidade da família; por outro, esforça-se por adentrar em novos ciclos – o que significa mudanças e fim da estabilidade atingida.
E é exatamente em ocasiões de mudanças, ou pressões intra ou inter sistêmicas de particular intensidade, que surge a maioria dos problemas que nos propomos a estudar.
Chegando a esse ponto, necessário se faz ressaltar que, ao compreendermos a família como um sistema aberto em contínuos comportamentos interativos ocorridos no tempo e no espaço da ação, assumimos, com Andolfi (1979), que as relações entre os membros da família são observadas numa relação dialética com o conjunto das relações sociais; esse perfil condiciona e, por sua vez, é condicionado, por meio de um equilíbrio dinâmico, pelas normas e pelos valores da sociedade em que a família está inserida.
construção de nosso diagnóstico das relações interpessoais e das normas que regulam a vida do grupo familiar, temos de estar atentos a todas as implicações conjunturais que estruturam o sistema. Essa atitude de compreensão sistêmica garante parâmetros à estruturação de intervenções frente às queixas apresentadas.
4 - OS SISTEMAS FAMILIARES
Cada família possui organização e estrutura particular. Calil (1987) ressalta que essa organização irá alterar-se de acordo com a maneira dos membros se interagirem entre si, e com os sistemas periféricos.
Isso determina com quais dos membros começamos a trabalhar. Solicitar a presença de pai, mãe, filhos e estabelecer que havendo necessidade se poderia contar com outros parentes próximos e até mesmo com amigos ou professores é um procedimento que atende à orientação de Haley (1979), segundo o qual: “ (...) se encararmos os problemas levando em conta o seu contexto, torna-se irrelevante a
dicotomia do passado, entre terapia individual e terapia familiar. Entrevistar um
indivíduo é uma forma de fazer intervenções junto a uma família. Se um terapeuta
entrevista o pai, a mãe, o avô, ou a criança, e não faz contato com outros membros
da família, ele forma uma coalizão no escuro, sem saber a natureza da organização
na qual está entrando. Após a terapia ser iniciada o terapeuta poderá sentir
necessidade de entrevistar os membros da família isoladamente, tendo-se em
consideração um objetivo particular; entretanto, no início, é melhor entrevistar todos
aqueles que vivem na casa, de tal forma que possa rapidamente captar o problema
e a situação social que o mantém. ” (p. 25)
começar com todas as pessoas envolvidas. Assim as mudanças poderão envolver a todos eles.
Andolfi e Angelo (1988) destacam que o objetivo prioritário terapêutico, em uma terapia familiar, consiste em romper a rigidez dos modelos interacionais estereotipados e consolidados durante o tempo, alcançando níveis de conflitos interpessoais submersos e temidos pela família; é de vital importância destacar o momento evolutivo em que ocorre o pedido de terapia por parte da família, ou de outras estruturas sociais . As vezes, decorrem anos até a família “ decidir-se ” por pedir ajuda.
Minuchin (1982) também trabalha na perspectiva de que tendo a família como um sistema entre sistemas, deve o terapeuta laborar na exploração das relações interpessoais e das normas que regulam a vida daqueles que estruturam o problema.
São convidadas a estarem presentes no decurso do tratamento todas as pessoas que fazem parte da manutenção de cada um dos problemas discutidos. Isto auxilia na flexibilização do sistema e abre portas para o rompimento de padrões rígidos.
Em geral, na prática clínica percebemos que as famílias que convivem com a Esquizofrenia, possuem padrões rígidos. Conforme os estudos de Watzlawick (1977), em famílias rígidas o salto de um período evolutivo para outro é, quase sempre, percebido como uma catástrofe. Se o sistema não é de alguma forma flexibilizado, e por urgência da existência permanece rígido, a família adotará uma solução já para ela conhecida, aplicada no presente e já programada para o futuro. Com isso ela estará fechada para a aprendizagem e a experimentação que surgir no percurso do tratamento.
repetidamente aplicado em situações novas. Levando a uma confusão entre o que ele chama de “espaço pessoal e espaço interativo”, que, por conseguinte, resulta em confusão entre identidade e função dentro dos membros.
Ainda suas pesquisas indicam que além da intensificação da rigidez, e da confusão de papéis e espaços, haverá uma interrupção no ciclo de vida de cada indivíduo e da própria família. Fixando-o na época da solução adotada.
O que vem a ser exatamente objeto de estudo, em um de nossos objetivos. Soma-se a isso o fato de Watzlawick (1993), dizer que nesse contexto, o selo de Paciente Identificado (P.I.) é colocado de modo irreversível em um ou mais membros, para evitar tanto a instabilidade momentânea – uma vez que para os membros da família a causa foi identificada – quanto a evolução do grupo em uma direção desconhecida.
O P.I., que de agora em diante irá funcionar como regulador homeostático, não se sentirá mais adequado às exigências do momento. Será um ser estranho.
Essa estranheza gera as situações de crise no sistema. É necessário destacar que, de acordo com Minuchin (1982), para haver mudanças significativas no âmbito e no conjunto de relações do sistema familiar se necessita sempre, de uma situação de crise no funcionamento do mesmo. Particularmente por entender um sistema familiar não como uma simples realidade bidimensional; mas como uma realidade tridimensional na qual os familiares do passado manifestam-se no presente a fim de também organizar o futuro.
Assumindo essa postura, Minuchin não vê esse processo como um ignorar da pessoa individual. Ele entende, sobretudo, o presente, como o passado mais às suas circunstâncias presentes. E fatos do passado sempre estarão vivos, ampliados e alterados pelas interações atuais.
ilha ou uma pessoa que se define por si própria. Cada membro do sistema familiar é membro que atua e reage em sua casa, na escola, na igreja, na rua onde vive e em qualquer um dos contextos em que se inserir. A realidade percebida em cada um e na família como um todo é resultado das interações entre o seu repertório interno e das experiências que tiver na interação com o seu meio ambiente.
Já dissemos antes que a interação contínua com o ambiente externo caracteriza os sistemas abertos. Essas trocas possibilitam o fluxo de materiais, informações, energia e padrões comunicacionais transformando o membro que recebe e sendo alterado no instante que doa ou reage. Aliás, esse intercâmbio comporta-se como um sistema total. Como já ressalvado antes, estes processos estão carregados de incertezas e impõem a necessidade do estabelecimento de regras ou enrijecimento de antigas regras, para não haver problemas de solução de continuidade no sistema.
Conforme estudos de Minuchim (1982), isso acontece, particularmente, através do P.I. A família seleciona um membro para focar nele o estresse e a tensão dessa percepção é expressada ao mundo por meio de sintomas da doença. O P.I., por ser parte do sistema e do processo, é eleito para cumprir esse papel, mesmo a ponto de sacrificar parte de sua autonomia para poder preencher a função designada. Nada mais, nada menos que ser o foco de todas as dificuldades interacionais da família. Até que ocorra a cristalização da função e do funcionamento interrelacional.
A rigidez devido ao medo trará a perda da autonomia e do sentido de vida. Nas famílias rígidas, vê-se pela prática clínica, que a desconfiança de um terapeuta ou de alguém, visto como de fora e que pode promover algum tipo de mudança nos seus esquemas interativos rotineiros - o que significa afastar a todos das conhecidas regras do jogo -, põe cada membro, por meio de comportamentos, mensagens não verbais e verbais, a vigiar os outros de modo rígido e incessante, mesmo sob intenso desgaste psicoemocional. Isso no dia-a-dia, implica que todos vêm-se forçados pelo medo e pela insegurança a agir sempre de um jeito tal que demonstre o sistema inteiro coeso e fixo nas regras estabelecidas. Todos estão sob a bandeira de um mito cristalizado de unidade.
Ainda, conforme comentários de Minuchim, sobre esse fenômeno, a tensão que surge e se realimenta no processo serve como alimentador vicioso do trabalho inesgotável de transformar, com o intuito de que nada realmente mude no sistema, que caracteriza-se por ser aberto, passível de trocas.
Tanto Minuchin (1982) como Andolfi (1979) e Watzlawick (1977), afirmam haver situações em que a tensão não funciona como elemento de manutenção de equilíbrio, mas sim como um fator de favorecimento da mudança. Isso acontece no momento em que a tensão, resultante das trocas entre o sistema e seus subsistemas e ainda com outros sistemas, eleva os níveis de tensão em tal magnitude que, a solução encontrada pelo sistema para sua manutenção e sobrevivência vem a ser um salto de mudança.
“ Não quero que nada mude.
Que a vida toda, tudo fique sempre nessa mesma m. .
Porque se mudar, sempre muda para pior. ”
Um de meus pacientes
5 - A REPETIÇÃO NA FAMÍLIA DOS PADRÕES INTERACIONAIS
Cerveny (1994) leva em conta que os sistemas vivos possuem atributos como a reciprocidade com o ambiente, o que implica, como já visto, em comportamentos de troca, e ainda, que tais atributos são orientados a partir de argumentos gerais, e, estes últimos organizam os modelos a serem repetidos através do seus Padrões Interacionais dentro de uma família. Cerveny no mesmo trabalho alerta para o fato de os padrões interacionais repetitivos, não necessariamente passarem de uma geração à sua subseqüente, podendo haver hiatos geracionais entre a ocorrência.
Esses Padrões são os ritos, os comportamentos, as crenças, comunicados através de um significado particular - uma regra - da família. Uma família pode romper com certos padrões do passado ou reformular outros, a partir da demanda encontrada, por meio de atributos como a flexibilidade e a elasticidade que operam mudanças e conservações no seio relacional. Nessa perspectiva, são vividos os critérios temporais como o passado e o futuro.
Essa transmissão de Padrões se dá na medida em que o processo for mantido através de seqüências de um significado próprio atualizado no seio familiar, que contém a conduta sintomática ou problemática nas interações de todos os familiares.
A essas seqüências, que Cerveny chama de recursivas – cultivadas pela família em sua teia de relações –, denominamos regras familiares. Quando nos encontramos com a família, nos defrontamos com uma trama de relacionamentos baseada nessas regras familiares.
ESTE CONJUNTO É UMA REGRA FAMILIAR Quadro: Regras Familiares. George Barbosa - 2000
Calil (1987), em consonância com Minuchin (1982), explicita que as regras podem ser encontradas nas verbalizações, como também nas modalidades interacionais provenientes de tradições familiares ou culturais da família extensa.
Padrão de comportamento
Estruturado por crenças, rituais e comportamentos
6 - MUDANÇA E RIGIDEZ NOS SISTEMAS FAMILIARES
Minuchin (1982) enfatiza ter percebido que a comunicação ora é reforçada, ora qualificada, ou mesmo negada, pelo contexto interpessoal de interação, por meio da linguagem digital ou metafórica.
Quando temos esses dois fatos na família que vive uma situação de Esquizofrenia, percebemos a utilização desses mecanismos para restabelecer a homeostase no sistema familiar. A homeostase para se manter, trabalha no sentido de gerar regras de auto-sustentação, que o sistema familiar busca perpetuar.
Uma vez estabelecidas as regras, o sistema familiar se auto-governa no tempo.
Essas regras definirão o que pode, ou não, acontecer dentro e fora das negociações do sistema. Há uma busca intensa de generalização das regras em todo o contexto relacional. No entanto, segundo Minuchin (1982), a família costuma se referir ao seu problema sempre orientada para um indivíduo – aquele já denominado P.I. -, com a ocorrência no tempo passado. É uma fórmula construída para conseguir o equilíbrio e o desencadeamento de resistências a cada ameaça de mudanças. O mesmo mecanismo de alimentação do processo incumbe-se de aquilatar as ameaças e prover fracas ou intensas resistências, preservando o padrão atual ou direcionando-se a uma mudança estratégica, para manter a estrutura do sistema.
Tendo esses fatos em consideração, Andolfi (1984) trabalha de forma a concretizar a fase inicial de seu trabalho terapêutico por uma forte provocação de sua parte em relação à família. Este, procura tornar o contexto sempre mais tenso, ressaltando a incapacidade de comunicação existente dentro do sistema familiar. Com isso procura criar nos familiares iniciativas para encontrar novas rotas de diálogos. Na realidade, ao invés de incentivar o óbvio, que seria o diálogo, com a tensão ele o impede.
Ora, o terapeuta percebe que deve haver uma conversa mais direta e livre entre os membros, mas se ela acontecer nos parâmetros comunicacionais atuais, o resultado será uma maior rigidez; então, garante a impossibilidade dessa confrontação. A forma para conseguir isso é mantendo-se o maior tempo possível como o único mediador entre os membros.
À primeira vista, alguém poderia objetar afirmando a abordagem não sistêmica, por não haver uma interação entre os membros do sistema. Mas, Andolfi, em cada troca a dois - entre ele e um membro da família - busca introduzir elementos provocativos para os outros membros. Havendo continuamente uma provocação a mobilizar qualquer um no sistema relacional, criando uma trama que envolve a todos na linha de pensamento. Andolfi fala de uma intensa interação silenciosa. Essa comunicação a três – na qual cada fase do processo comunicacional agrupa três pessoas -, com intencional desfoque da função cristalizada de cada um, caracteriza-se por sistêmica.
Há um vínculo estabelecido com o terapeuta com base no tipo de modelo comunicacional existente na família, com uma certa expectativa de que o terapeuta comporte-se de acordo com esse modelo. Quando Andolfi fala em dificultar o diálogo, pela intensificação da tensão dentro do sistema, surpreende os familiares.
confirmação do diagnóstico elaborado por um subsistema externo – de haver um ou mais doentes dentro da família e isso ocorre devido a causas genéticas ou deficiências no funcionamento orgânico do corpo -, o terapeuta, ao contrário, oferece uma apresentação absolutamente nova, pois antecipa e provoca a todos, buscando a desestabilização da ordem do sistema. Faz isso através da eleição de um aspecto ambivalente ou negativo no repertório do paciente identificado, intensificando-o e levando-o a intensidades elevadas, obrigando a cada elemento do sistema familiar a manifestar a precariedade da ordem estabelecida e o sofrimento advindo desse esquema.
Nesses momentos, conforme relatórios de Andolfi (1984), pela observação do modo que o sistema expressa seus medos e problemas, ele elabora hipóteses temporárias acerca do funcionamento da interação na família. Com essas hipóteses formuladas é diretivo na sua atuação, simplesmente por reunir toda a família, ou por envolver o núcleo familiar numa operação que requer um confronto direto e uma tomada de consciência comum. Outro fator mencionado que o faz diretivo na terapia está no fato de planejar tarefas a serem executadas no transcurso da consulta ou no intervalo entre as mesmas. Também Elkaïm (1990) ressalta o fato de o terapeuta que está lidando com uma família tornar-se diretivo ao passar a usar os espaços da sala e o movimento entre os membros como uma forma de intervenção. Tanto a mudança dos espaços, como a troca de posições que geram movimentos nos integrantes do sistema terapêutico, mencionadas por Andolfi (1979), têm a intenção de determinar que o controle do processo terapêutico está com o terapeuta.
pessoa - criança ou adulto, cujas experiências de vida se desviem da seqüência ou do tempo certo - pode, de certa forma, ver-se à margem do rio e terá de empreender esforços para manter-se ao longo do fluxo. Essa é a mesma forma utilizada por Helen Bee para explicar as fases do ciclo de vida de uma pessoa; Bee (1997). E entendemos a rigidez como uma interrupção nesse ciclo vital da vida.
Percebemos em nosso trabalho clínico que a queixa da família busca solidificar mais ainda a rigidez. Mesmo ciente de que isso possa trazer um sofrimento conseqüente e de que exista uma vontade implícita de mudar.
Ao escutar a queixa apresentada pelo sistema familiar, o terapeuta não deve colocar sua atenção para as questões de causalidade, como: quando começou, com quem isso aconteceu ou por que aconteceu. Essa não é uma forma de abordagem terapêutica sistêmica. O olhar do terapeuta deve ser dirigido sobre as ressonâncias ocorridas nos membros por ocasião da atuação dos outros membro da fanília, e até de fora, como professores, amigos, parentes, etc. e, em seguida, ver como o comportamento deles ressoa no comportamento e na atitude do paciente identificado. O foco é integral, não em interações segmentadas. Tratando dessa questão Andolfi (1984) aponta para o fato de o terapeuta necessitar enxergar a existência do momento de uma sustentação contínua do padrão – manter uma distância segura - e, em outros momentos, de um envolvimento intenso em uma relação que se direciona para a fusão dos membros do sistema. E, estes, são os comportamentos mais comuns nos sistemas esquizofrênicos por nós percebidos. Nestes, o campo individual encontra-se difuso e é confundido com o contexto interativo do sistema.
A busca por uma coexistência pode ser vista como invasão do espaço pessoal dos outros, acompanhada pela perda de seu próprio espaço pessoal. Na prática clínica vê-se que vigilância, acusação, afastamento, exploração, vitimização e, até a esquisitice da doença, tornam-se atributos pessoais que se fixam como roteiros que não se alteram – uma prisão.
Na solicitação de tratamento por parte dos membros da família, dentro desse contexto, está incutida uma resposta específica a ser emitida. A conversa com o terapeuta é tabulada de tal forma que o retorno desejado também o é de acordo com o modelo vivido. Andolfi (1979) observa que muitas das vezes essa resposta já vem prevista na própria família, pois, para elas, o terapeuta não pode outra coisa, que não seja a exist6encia de um ou outro membro da família doente.
Em tais situações de rigidez, cada membro da família vê-se obrigado a atuar como se fosse uma função dos outros. Andolfi (1984) aponta para o fato de que cada um irá apresentar o sofrimento de revelar e reconhecer sua própria identidade, bem como a dos outros. É uma prisão onde todos são forçados a viver somente aquilo que o sistema lhes impõe.
Presa a esses modos particulares de interagir, a família desenvolve formas padronizadas e repetitivas de interação, de acordo com Calil (1987). É a busca constante de um equilíbrio nas diferentes e difíceis nuances de seu relacionamento. Principalmente, quando esse relacionamento se dá com outros, fora da família nuclear, ou que não possuem os mesmos limites.
Na terapia familiar sistêmica o terapeuta é invariavelmente comprometido com o sistema familiar no sentido da geração de um contexto dinâmico, na busca de resultados frente a objetivos, na estruturação de tarefas e intervenções, particularmente na avaliação das respostas do sistema às suas intervenções.
Enquanto usa sua percepção frente ao contexto terapêutico, formula um modo que atribui somente ao paciente identificado a responsabilidade de garantir à família as mudanças indesejáveis. Exacerbando ou reforçando essa função, obterá informações que discutirá com mais profundidade através da circularidade. Essa conduta é o alicerce da reorganização comunicacional no âmbito familiar.
Conforme instruções de Andolfi (1984), nesse momento o terapeuta deve procurar caminhos para substituir o paciente identificado, assumindo o seu papel centralizado de mediador funcional das tensões familiares. Como o comportamento do paciente identificado possui uma trama já conhecida por todos e é esperado que proceda dessa ou daquela maneira em dada situação, a fim de preservar a rigidez do sistema, diz que o terapeuta necessita organizar seu comportamento de forma absolutamente imprevisível e espontânea, evitando assim ficar preso ao campo dúbio da irracionalidade imputado ao comportamento do paciente. Essa imprevisibilidade que se instaura no contexto familiar impede a família de se reestruturar dentro das antigas funções já cristalizadas.
A dificuldade de mudar - já instalada na família, e corroborada pelo diagnóstico médico, duramente experimentada através do tempo, de acordo com os seus caminhos, já desde longe conhecidos no que se refere aos seus comportamentos e percursos de seus pensamentos -, é que gera convicção no terapeuta de que a estratégia para penetrar no sistema pode ser através do que Andolfi chama de brechas.
Por meio de tais brechas, o terapeuta procura liberar potencialidades no interior do sistema familiar. Potencialidades que possam libertar o doente identificado, ou os doentes e a própria família, de uma realidade de sofrimento escrita no tempo.
Cerveny (1994) argumenta que se o trabalho do terapeuta for realizado sem uma profunda consideração pela liberdade de cada membro da família e se for feito sem uma sensibilidade singular no que concerne ao entendimento de qual seja o real sofrimento da família dentro da sociedade, o atendimento cairá no círculo vicioso dos antigos esquemas interacionais.
Para criar o desequilíbrio no sistema familiar, particularmente através de uma provocação do paciente identificado, Andolfi (1984) aconselha ao terapeuta fazê-lo somente quando já tenha conseguido esboçar um mapa das funções dos outros membros do sistema e já tenha formado algumas hipóteses sobre a trama relacional que os mantém unidos; integrando dessa forma o P.I. nas funções dos outros membros. Ao ter esboçado o mapa das relações e comunicações, o terapeuta terá condições de explicitar o P.I. como aquele que ficou responsável pela manutenção da estruturação dos padrões que a família estruturou. Esse lugar ocupado pelo P.I. lhe garantia as provocações pessoais, como também o sustentava como parte integrante de um sistema mais amplo.
Andolfi (1984), detalhando esse aspecto do atendimento terapêutico, ressalta que a possibilidade de atribuir ao paciente identificado a função de regulador da família, surge de suas próprias narrativas, as quais geralmente, indicam ser ele o centro organizador do comportamento dos outros membros do sistema por meio de sua doença. A conversa ambígua e esquisita da família é justificada por meio desse padrão de comportamento e também por esse tipo de conversa existir por haver no seio familiar alguém doente; e uma doença específica.
Essa especificidade, temos percebido no trabalho clínico, é a responsável por definir o tipo de doença agregada à família.
Ocorre, no contexto terapêutico, uma redefinição da posição e da função do P.I..
Exatamente o que estamos apresentando, com a argumentação de Cerveny e Andolfi: o terapeuta necessita usar o paciente identificado como alavanca para desequilibrar as estruturas rígidas do sistema familiar. É a idéia de a família utilizar-se do P.I. para opor-utilizar-se ao terapeuta e a qualquer outro sub e macros-sistema que representar perigo à sua estabilidade. O terapeuta necessita estar consciente de que esse mesmo artifício também se encontra ao seu dispor para jogar com a família.
Agindo dessa forma o terapeuta não se apresenta como alguém um oponente para o lugar de destaque ocupado pelo P.I. O terapeuta até utiliza-se dessa mesma posição central, ora para intensificar essa posição de destaque, ora para acentuar suas conseqüências como ovelha negra no seio da família, como já ressaltamos anteriormente.
A família através de sua herança cultural, do fluxo de seus hábitos de comportamento e da prática de suas regras, elege o P.I. para carregar todos os problemas e para mediar todas as relações dentro e fora do sistema. Ao elegê-lo como canal de comunicação familiar, também garante no tempo a sua funcionalidade.
Andolfi (1979) afirma ser esse caminho exatamente o meio de penetração do terapeuta no sistema familiar.
A relação família-terapeuta nesse contexto, é explicada por Andolfi como sendo radicalmente redefinida através de uma contínua e desconcertante atitude de confrontação ao sistema por inteiro. A redefinição do lugar do P.I., não apenas viabiliza um meio de integração do terapeuta, como também é o produto final da provocação.
provocação do terapeuta, é bom salientar a observação de Minuchin (1982) de que o terapeuta, quando analisa sua posição diretiva no sistema terapêutico, necessita evitar o perigo dessa posição. Ele considera que a posição pode hipervalorizar o terapeuta. Aliás, Andolfi (1979) postula que as famílias, em geral, vêm procurando por ajuda, e, essa ajuda é dirigida para o que ele chama de “ajuda de um expert”. Nós chamamos de ajuda de um especialista.
A família vem com o modelo tradicional de atendimento clínico, onde o clínico escuta e logo faz um diagnóstico, imediatamente prescrevendo algo para o sintoma apresentado. Nessa situação há uma explicação para o que a família sente e vê, e quase sempre, no trabalho clínico percebe-se que a explicação vem da parte de alguém tido como porta voz familiar.
Segundo Minuchin, se o terapeuta não atentar para essa forte possibilidade, o atendimento pode se tornar previsível de maneira tal, que o mesmo ficará na centralidade, mesmo quando silencioso. Toda a conversação será dirigida a ele e todas as intervenções e modificações serão efetuadas por ele. O que indica que todo tempo estará trabalhando em díades e não com o sistema por inteiro. E revela que, ao longo do tempo, o terapeuta foi incapaz de sair do sistema e atuar como um observador externo que age no sistema familiar.
Quando o terapeuta consegue sair do modelo diádico e passa a favorecer uma interação entre todo o sistema, muito maiores são as condições de a família passar a ter consciência da função controladora voluntária que o paciente identificado está exercendo. Maiores são as probabilidades de vir a dar-se conta do caráter de vigia oficial do sistema. Ao dar-se conta dessa realidade no meio familiar, a família também tem maiores condições de aceitar a redefinição da função do P.I., retirando-lhe o caráter de bode expiatório no sistema familiar.
ser proibido admiti-lo, perde o significado com que está carregado. A realidade fica fragilizada. Fácil de ser renomeada. E isso irá ocorrer, explica Andolfi (1979), assim que o terapeuta explicitar o fato de o paciente identificado ser fundamental em tal família, pois ele, tanto escolheu, quanto foi eleito para comportar-se de forma a manter as regras e a estabilidade da estrutura familiar.
Temos a consciência de que isto possa ser dito como uma declaração; mas é um objetivo a ser alcançado.
Andolfi e Angelo (1988), tratando da rigidez do sistema familiar, comentam que este pode ser avaliado tomando-se como base a repetição dos modelos de interação que permite a cada componente "jogar de olhos fechados" na parte que lhe foi designada. As aspas são dos autores citados, procurando resguardar o significado da expressão.
Mais previsível e repetitivo o roteiro familiar, mais estável e coeso o sistema; pelo menos até surgir uma nova crise evolutiva. Tal crise poderá corresponder a um evento real (morte, separação, etc.) ou ainda, mais freqüentemente, poderá verificar-se devido à preocupação pela possível ocorrência de um evento temido. Em ambos, quem olha de fora como espectador vê um esforço coletivo para manter o padrão atual e um aumento da função de apoio por parte do paciente identificado. Em relação a quem parece convergir mais ainda as linhas de tensão do grupo inteiro.
Alcança assim, uma espécie de hipersensibilidade que limita o crescimento a fim de tentar evitar mudanças.
forneciam uma idéia de como e quanto o terapeuta seria envolvido. Diante disso, Andolfi vê a família atuando em duas direções, com uma mesma ação. Ou seja, pede ajuda para o paciente e rejeita qualquer ajuda pelo medo da mudança. No passado, a ameaça de uma crise dava origem a padrões interativos já desgastados e ineficazes; agora, encarando a possibilidade de tratamento, a família mais do que nunca, se sentirá ameaçada e unida na tentativa de evitar uma crise tão desejada quanto temida.
Nas famílias em que mudanças são vistas como algo extremamente ameaçador, Andolfi (1984) observa uma rigidez não só do esquema interacional presente, mas também da função de cada membro em particular. Os papéis tornam-se cristalizados em inter-relações estereotipadas, com a evitação de novas experiências e informações. Tanto com a eleição do paciente identificado, como com o pedido de ajuda terapêutica, a família busca ficar unida, e lutará, mais do nunca, para manter seu padrão disfuncional. Ocorrerá continuamente uma procura de conter o tratamento apenas no padrão cristalizado, ou alocar o padrão disfuncional dentro de um subsistema do sistema terapêutico. Os familiares não expressam, mas um observador nota que o paciente identificado, com seu comportamento sintomático - uma expressão do sofrimento do indivíduo e dos outros membros –, é percebido pelos membros da família como vantagens para todos. A involuntariedade do sintoma permite ao paciente identificado definir e controlar seus comportamentos e mensagens junto aos outros, bem como controlar as relações entre os outros membros da família. Com isso, há um grande acordo que oculta as diferenças entre os membros da família: o paciente identificado, e somente ele, é o causador das dificuldades. Por isso, entendemos que seu papel é de regulador homeostático de cada transação familiar.
família acabam como autores e vítima do padrão funcional estabelecido. Qualquer vitória no sentido de autonomia, ou ação independente do bloco familiar, é percebida como um perigo, ou mesmo como um gesto de traição. O trabalho de Wichstrom (1995) bem demonstra que um dos mais comuns dos padrões da família, tida como esquizofrênica, é pouco diferenciar-se e passar a impressão de estarem colados um ao outro. Wichstrom utiliza a expressão de "estarem apaixonados uns pelos outros" (p. 28).
Essa evolução para a autodiferenciação no sistema pode não ocorrer, acentua Andolfi. As regras que norteiam a associação dentro do sistema e a comunicação que governa o sistema familiar podem impedir a possibilidade de um, vários, ou mesmo todos os membros, viverem suas fases de vida de modo particular. Essa falta de autonomia é vista na incapacidade de alterar funções previamente estabelecidas na funcionalidade sistêmica.
Segundo Calil (1987), sobre esse aspecto, quando analisamos uma conversação de membros de um sistema com tais características, sobressai-se não só o significado, mas fundamentalmente a influência de tal mensagem sobre o sistema. Essa influência pode por vezes ser de paralisação ou da não disposição para mudanças significativas.
todo e qualquer tipo de comportamento.
Percebemos que o paciente identificado também reforça as conseqüências prejudiciais trazidas pela doença para a família. Ele consegue evidenciar o estrago causado no grupo por inteiro. E, ainda, o P.I. reforça a inutilidade do esforço empregado por todos - família, amigos, médicos - na tentativa de mudar o seu comportamento. Em nossa situação, isso é particularmente mais evidente devido à constatação anterior de um diagnóstico médico.
Andolfi (1984) pontua que baseado nessa estrutura, o sistema familiar faz seu pedido que consiste em dizer - "ajude-nos a mudar o paciente, sem interferir em nossas relações. Ajude-nos a ajudá-lo a recuperar-se, mesmo que isso seja impossível." (p.31)
O terapeuta exercita o papel de quem, em alguns aspectos, trabalha na unidade, a fim de separar. De fato, reconquistar as possibilidades que levam da situação atual para aquela anterior ao início da rigidez, e ainda facilitar o emergir das pessoas diferenciadas em seu ambiente onde parecia apenas haver diferença e ausência de comunicação, significa trazer à tona a trama “ausente” e identificar os fios reais ou imaginários, que necessitam ser separados nesse novelo emaranhado, conforme Andolfi e Ângelo (1988).
A comunicação é ainda mais complexa quando se estuda seu processo sob as vias de como ele ocorre. Novamente, segundo Calil, o processo pode ocorrer dentro daquilo que Watzlawick (1993) chamou de duplo vínculo. Para que possamos identificar um duplo vínculo é necessário que a comunicação ocorra em um contexto de um relacionamento significante para os participantes e ainda que seja vital a discriminação do tipo de mensagem que está sendo enviada; que ocorra sistematicamente na interação relacioanal, e uma mensagem contradiga a seguinte. E que o receptor veja-se incapacitado para evidenciar a contradição presente.
