Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número4

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Comparación

del

C-MAC

convencional

y

C-MAC

D-blade

con

laringoscopios

directos

en

simulación

de

lesión

de

la

columna

cervical

(estudio

en

modelo)

Divya

Jain

∗

_,

_Mandeep

_Dhankar,

_Jyotsna

_Wig

_y

_Amit

_Jain

DepartamentodeAnestesiologíayTratamientoIntensivo,InstitutodePostgradodeEnse˜nanzaeInvestigaciónenMedicina, Chandigarh,India

Recibidoel17defebrerode2013;aceptadoel10dejuniode2013 DisponibleenInternetel14dejuniode2014

PALABRASCLAVE

Videolaringoscopio C-MAC;

C-MACD-blade;

Simulacióndelesión delacolumna cervical;

Estudioenmodelo

Resumen

Justificaciónyobjetivo: el videolaringoscopio C-MAC fue recientemente introducido para orientarlaintubación.Elobjetivodeesteestudiofuecompararyevaluarlaeficaciadel laringos-copioC-MACdeláminaconvencionalyC-MACdeláminaangulada(D-blade)conlaringoscopios directosenunasimulacióndepacientesconlesióndelacolumnacervicalusandomodelode víasaéreas.

Materialesymétodos:despuésdelanálisisdelpoderdelestudio,33médicosresidentesfueron inscritospararealizarintubacionesendotraqueales,usando4laringoscopiosdiferentes: larin-goscopioMacintosh,laringoscopioMcCoy,videolaringoscopiosC-MACconvencional(Vlc)yC-MAC D-blade(Vld)enmodelosdevíasaéreasconsimulacióndelesióndelacolumnacervical.Las variablesdemográficasdelosmédicosresidentesfueronregistradas.Losresultadosevaluados incluyeron lavisualizacióndelascuerdasvocales(clasificacióndeCormack-Lehane),tiempo necesarioparaintubar,númerodeintentosparaintubaciónexitosaymaniobrasdeoptimización necesarias.

Resultados: elusodelaringoscopiosindirectostrajocomoresultadounamejorvisualización delaglotisencomparaciónconloslaringoscopiosdirectos(CL-I)en20/33(60,6%)enelgrupo Macintosh,24/33(72,7%)enelgrupoMcCoy,30/33(90,9%)enelgrupoVlcy32/33(96,9%)en elgrupoVld.Eltiempomedionecesarioparaintubarfuede15,54±2,6enelgrupoMacintosh; 18,90±4,47enelgrupoMcCoy;20,21±7,9enelgrupoVlc;y27,42±9,09enelgrupoVld. La tasapara elprimerintento deintubaciónexitosofuedeun84,8% (Macintosh),un72,7% (McCoy),un90,9%(Vlc)yun78,7%(Vld).

Conclusión: elrendimientoglobaldelaláminadelC-MACconvencionalmostrósermejorcuando selecomparóconeldelasláminasdelC-MACD-blade,MacintoshyMcCoyparalaintubación enmodelodesimulacióndelesióndelacolumnacervicalrealizadapormédicosresidentesde anestesia.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](D.Jain).

(2)

KEYWORDS

CMAC

videolaryngoscope; D-bladeCMAC; Simulatedcervical spine;

Manikinstudy

ComparisonoftheconventionalCMACandtheD-bladeCMACwiththedirect

laryngoscopesinsimulatedcervicalspineinjury----amanikinstudy

Abstract

Background: CMACvideolaryngoscopehasrecentlybeenintroducedforvideoscopeguided intu-bation.Theaimofourstudy wastocompareandevaluatetheefficacy oftheconventional bladeandtheangulatedDbladeoftheCMACvideolaryngoscopewiththedirectlaryngoscopes insimulatedcervicalspineinjurypatientsontheairwaymanikin.

Materialsandmethods: Followingpoweranalysis,33residentdoctorswereenrolledtoperform endotrachealintubationusingallthe4differentlaryngoscopesnamelytheMacintosh laryngos-cope,McCoylaryngoscope,conventionalCMACvideolaryngoscopeandtheDbladeoftheCMAC videolaryngoscopesontheairwaymanikininsimulatedcervicalspineinjury. The demograp-hicvariablesoftheresidentdoctorswererecorded.The outcomesmeasuredincludedvocal cordvisualization(Cormack---Lehanegrading),timetakentointubate,numberofattemptsfor successfulintubationandoptimizingmaneuversrequired.

Results:Theuseofindirectvideolaryngoscopesresultedinbetterglotticvisualizationin com-parisontothedirectlaryngoscopes(CL-I)in20/33(60.6%)intheMacintoshgroup,24/33(72.7%) inMcCoygroup,30/33in(90.9%)inVlcgroupand32/33(96.9%)inVldgroup.Thetimetakento intubateaveragedto15.54±2.6inMacintoshgroup,18.90±4.47inMcCoygroup,20.21±7.9 inVlcgroupand27.42±9.09inVldgroup.The1stattemptintubationsuccessratewas84.8% (Macintosh),72.7%(McCoy),90.9%(Vlc)and,78.7%(Vld).

Conclusions:TheoverallperformanceoftheconventionalCMACbladeprovedtobethebest whencomparedwiththeD-bladeCMAC,MacintoshbladeandtheMcCoybladeforintubation insimulatedcervicalspinepatientsbyanesthesiaresidents.

Introducción

Lacapacidadderealizarunaintubacióntraquealy garanti-zarlasvíasaéreasesunadelashabilidadesparasalvarvidas quedebeseradquiridaportodoslosestudiantesdemedicina enformación.Elfalloeneseprocedimientopuederesultar enhipoxia,traumadelasvíasaéreas,intubaciónesofágicae inclusoparadacardiorrespiratoria1_._Una_intubación_exitosa

requierelaalineaciónadecuadadelejeorofaringe-laringe2_.

Sinembargo,esaalineaciónnoesposibleenpacientescon lesión de la columna cervical, resultando en unaumento delriesgo de intubación fracasada3---6_. _Debido_a _la

morbi-mortalidadasociadacon elfracasodelaintubación7,8_,_los

anestesistasestánconstantementebuscandonuevosmedios dereducirlaincidenciadeintubacionesfracasadas.

Hoyporhoy,laláminacurvaMacintoshesnormalmente usadaporlosanestesistasparaelmanejodelasvíasdeesos pacientes9_._A_lo_largo_de_los_a˜_nos,_se_han_ido_{introduciendo}

muchos tipos diferentes de laringoscopiospara reducir la incidenciadeesas complicaciones.El laringoscopioMcCoy conunapuntaarticulada hademostradoproporcionar una mejorvisualizacióndelaglotisencomparaciónconlalámina Macintosh10---12_.

Enlosúltimos a˜nosobservamos unaumentodelusode videolaringoscopios para el manejo de los pacientes con intubacióndifícil13,14_.

Elvideolaringoscopio C-MAC(Karl Storz,Tuttligen, Ale-mania) fue recientemente introducido para la intubación guiada por vídeo. Ese videolaringoscopio portátil viene ya con la lámina Macintosh original de acero, conjunta-menteconlacámaradigitalCMOSyLEDdealtapotencia.

DebidoalapresenciadelaláminaMacintoshnormal,C-MAC (Vlc) proporcionalavisualizacióntantodirectacomo indi-rectadelaglotis15,16_._El_{videolaringoscopio}_C-MAC_D-blade

(Vld)esunaadiciónmásrecientealsistemaC-MAC.En com-paracióncon lalámina convencionaldelC-MAC, lalámina D-bladetieneunaangulaciónembutida17_._Debido_a_su

cur-vaturatanpronunciada,suministraunamejorvisualización delasestructuraslaríngeas.

Hastaahora ningún estudio comparó las 2 láminas del videolaringoscopio C-MAC con las de los laringoscopios MacintoshyMcCoy.

Elobjetivodenuestroestudiofuecompararyevaluarla eficaciadelaláminaconvencionalydelaláminaangulada (D-blade) delvideolaringoscopioC-MAC con laringoscopios directosensimulacióndepacientesconlesióndelacolumna cervicalenmodelodevíasaéreas.

Materiales

y

métodos

Este estudio fue llevado a cabo durante un período de 3meses,deenerode2012amarzode2012.

Comoesteestudionoinvolucróasereshumanos,la apro-bacióndelComitédeÉticadelainstituciónnofuenecesaria. Laparticipacióndelosmédicosresidentesfuevoluntaria. Cuarentamédicosresidentes,conporlomenos6mesesde experienciaenanestesia,fueronincluidosenelestudio.

(3)

losdispositivosusadosenelprotocolodelestudio.El entre-namientofueseguidodeunabrevesesiónprácticasobreel usodelas2láminasdiferentesdelvideolaringoscopioC-MAC enelmodelodevíasaéreasensuestadonormal.Solamente los33residentesquetuvieronéxitoenlaintubaciónconlas 4láminasen2intentosconsecutivosfueronincluidosenel estudio.

El modelo de vías aéreas (Ambu® _Airway _Management Trainer,Copenhagen,Dinamarca)concollarcervicalinsitu

fueusadoenelestudioparasimularunalesióndelacolumna cervical.Enelestudioseusaronláminasdetama˜no3para el videolaringoscopioMacintosh, McCoyy C-MAC. Untubo endotraqueal con balón de 7mm montado en un estilete anguladobienlubrificadofuepreparadoparalaintubación. La intubación fue realizada por todos los médicos residentes, usando los 4 laringoscopios diferentes: el laringoscopioMacintosh,ellaringoscopioMcCoy,ylos video-laringoscopiosC-MACconvencionalyC-MACD-blade.

Lasecuenciadelosdispositivosusadosparalaintubación fuealeatorizadausandolatécnicadelsorteo.

Losdatosdemográficosdelosmédicosresidentes, inclu-yendo la edad, el tiempo de experiencia y el número de intubaciones con laringoscopio Macintosh fueron registra-dos.

Elresultadoprimariofueeltiemponecesariopara reali-zarunaintubacióntraquealexitosa.Esetiempofuedefinido como eltiempo necesario desdela inserción delalámina entrelosdienteshastalaconfirmacióndeltuboalconectarlo conlabolsaderespiracióneinflarlospulmones.Para estan-darizarelprotocolo,usamoslamismatécnicatantoparala laringoscopia directa como para la indirecta. Se registra-ronelnúmeronecesariodemaniobrasdeoptimización(uso deun tubo introductor;presión dela laringehacia atrás, haciaarriba,hacialaderecha;segundoasistente)para auxi-liarenlaintubación traquealylaclasificación(grados)de Cormack-Lehane para laringoscopia. El fracasado intento deintubaciónsedefiniócomoincapacidadparaintubar des-puésde3intentosen120s.

Análisisestadístico

ParaanalizarlosdatosseusóelprogramaGraphpadPrism 6 (Graphpad Software Inc., CA, EE. UU.). Los datos de tiempoparaintubaciónexitosa,númerodeintentos, visuali-zacióndeacuerdoconlaclasificacióndeCormack-Lehaney número de maniobras de optimización fueron analizados usandoeltestdemedidasrepetidasANOVA.Losanálisispost hocentrelosgruposfueronhechosconeltestde compara-cionesmúltiplesdeTukey-Kramer.Unvalordep<0,05fue consideradoestadísticamentesignificativo.

Resultados

Variablesdemográficasdelosparticipantes (tabla1)

En total, 33 residentes inscritos completaron el estudio. Todoslosresidenteshabíanrealizadomásde100 intubacio-nesconellaringoscopioMacintosh.Los residentesestaban familiarizadosconelusodellaringoscopioMcCoy, especial-menteensituacionesdevíaaéreadifícil.

Tabla1 Variablesdemográficasdelosresidentes

Númerode residentes

Mediade edad(a˜nos)

Experiencia clínica (a˜nos)

N.o_de intubaciones (Macintosh)

33 24

(3)

1,8 (1)

120 (100-300)

Datos expresados comoel número,la media(DE) o mediana

(variación).

Sinembargo,ninguno deellosteníaexperienciacon el videolaringoscopioC-MAC.

Elpromedio deedad, losa˜nosdeexperiencia clínica y elnúmerode intubacionesrealizadas conel laringoscopio Macintoshaparecenenlatabla1.

Tiemponecesarioparalaintubación(fig.1,tabla2)

El tiempo necesario para la intubación usando cualquiera delasláminasdelC-MACfuemayorencomparaciónconla dellaringoscopioMacintosh(p<0,05conVlcyp<0,001con Vld).Sinembargo,el tiempo necesarioparala intubación usandola lámina dellaringoscopio McCoyfuecomparable coneldelaláminaMacintosh.Eltiemponecesarioparala intubaciónusandoC-MACD-bladefuemayorencomparación conladellaringoscopioMcCoy.Laláminaconvencionaldel C-MACfuecomparablecon ladellaringoscopioMcCoycon relaciónaltiemponecesarioparalaintubación(fig.1).

Visualizaciónlaringoscópica(tablas2y3)

El sistema de clasificación de Cormack-Lehane fue usado paraclasificarlavisualizaciónlaringoscópicaobtenidaenel primerintentodeintubación.Unamejoríaestadísticamente significativa de la visualización laringoscópica fue obser-vadaconelVldyVlcencomparaciónconloslaringoscopios MacintoshyMcCoy.EllaringoscopioMcCoyproporcionóuna peque˜namejoraenlavisualizaciónlaringoscópicaen com-paraciónconellaringoscopioMacintosh,peroladiferencia nofueestadísticamentesignificativa(tablas2y3).

Macintosh

15,5 ±2,6

18,9 ±4,

4 20,2 ±7,9

27,4 ±9,1

McCoy Vlc Vld

0 10 20 30 40

Tiempo (segundos)

Figura1 Tiemponecesarioparaintubar usandolasláminas

(4)

Tabla2 Resultados deintubación traquealusandoláminas Macintosh,McCoy, C-MACconvencional y C-MACD-blade enun escenariodelesióndelacolumnacervicalenmodelo

Macintosh McCoy Vlc Vld p

Tiempoparaintubación exitosa(s)

15,55±2,69 18,91±4,47a _20,21

±7,9a _27,42

±9,1a,b _p_<_0,0001

Visualizaciónlaringoscópica (Cormack-Lehane)

1,39±0,49 1,27±0,45 1,09±0,29a,b _1,03_±_0,17a,b _p₌_0,001

Datosexpresadoscomomedia±DE.

a_p_<_0,05_cuando_se_comparó_con_el_{laringoscopio}_Macintosh. b _p_<_0,05_cuando_se_comparó_con_el_{laringoscopio}_McCoy.

Númerodeintentosdeintubación(tabla3)

Elporcentajedeprimer intentodeintubaciónexitosa fue mayorcon el laringoscopio Vlcymenorcon el McCoy. Sin embargo,esadiferencianofueestadísticamente significa-tiva.

Númerodemaniobrasnecesarias(tabla3)

Elnúmerodemaniobrasdeoptimizaciónnecesariasfue sig-nificativamentemenorenelVlcyVldencomparaciónconel laringoscopioMacintosh.EllaringoscopioMcCoyfue compa-rableconelMacintoshconrelaciónalnúmerodemaniobras deoptimizaciónnecesarias.

Discusión

Laincapacidaddegarantizarexitosamente las víasaéreas esunadelascomplicacionesmástemidasenanestesia.La intubacióndelatráqueainvolucra2componentesbásicos: laexposicióndelaaberturadelaglotisyelajustedeltubo endotraquealatravésdelascuerdasvocales.

Lalaringoscopiadirectanecesitalaflexióndelacabeza y la extensión del cuello para la alineación del eje orofaringe-laringeparaobtener laexposición dela glotis. Laestabilizaciónmanual enlíneaconla columnacervical delpacienteimpidelosmovimientosdelcuello,loquetrae unamalaexposicióndelaglotis18---20_._Ese_abordaje_ha

con-llevadounaumentodelamorbilidadenpacientesconlesión

delacolumnacervicaldebidoalasdificultadesencontradas enelmanejodelasvíasaéreasdeesospacientes21,22_.

Variosdispositivosalternativosfuerondesarrolladospara reducirlaincidenciadeesascomplicaciones.El laringosco-pioMcCoyconunapuntadistalarticuladarequieremenos fuerza para la alineación del eje y para la mejora de la visualizaciónlaringoscópica23_.

Recientemente, la laringoscopia indirecta ha venido adquiriendopopularidadenelmanejodepacientesconvía aéreacomprometida.Esosdispositivosincorporanuna tec-nología defibra ópticaovídeo para lavisualizaciónde la tráquea,sinlaalineacióndelejeorofaringe-laringe24_._El_uso

delvideolaringoscopioC-MAC enmodelosmostróque pro-porcionaunamejorvisualizacióndelaglotisyuntiempomás rápidodeintubación25_._En_estudios_realizados_con_humanos,

C-MACmostrósusuperioridadsobrelosvideolaringoscopios angulados26_.

La evaluación inicial del videolaringoscopio C-MAC D-blade mostró su superioridad sobre el laringoscopio Macintosh27_._Sin_embargo,_hay_muy_poca_literatura_relativa

al usodel videolaringoscopioC-MAC D-blade enpacientes conlesióndelacolumnacervical.

Proyectamos el estudio para evaluar la eficacia del recientementeintroducidoC-MACD-bladeconelC-MAC con-vencionalylaringoscopiosdirectos.

En el presente estudio, se mostró un tiempo mayor de intubación con el uso del videolaringoscopio C-MAC D-bladeencomparaciónconlosvideolaringoscopios Macin-tosh, McCoy y C-MAC. El tiempo menor de intubación de loslaringoscopiosdirectospuedeseratribuidoala familia-ridaddelosparticipantes conloslaringoscopiosMacintosh

Tabla3 Resultadosdeintentosdeintubacióntraquealymaniobrasdeoptimizaciónusadas

Parámetrosevaluados Macintosh McCoy Vlc Vld

N.o_de_intentos_de_intubación

1 29(87,9%) 24(72,7%) 30(90,9%) 26(78,7%)

2 4(12,1%) 9(27,3%) 3(9,1%) 7(21,2%)

Maniobrasdeoptimización

Nousadas 24(72,7%) 28(84,8%) 32(96,9%) 30(90,9%)

Usadas 9(27,3%) 5(15,2%) 1(3%)a ₃_(9,1%)a

Visualizaciónlaringoscópica(clasificaciónCL)

I 20/33(60,6%) 24/33(72,7%) 30/33(90,9%)a _32/33_(96,9%)a

II 13/33(39,3%) 9/33(27,2%) 3/33(9%)a _1/33_(3%)a

(5)

Figura2 Figuramostrandolasláminasconvencionaly angu-lada(D-blade)delvideolaringoscopioC-MAC.

yMcCoy.Lavariacióneneltiempodeintubaciónentrelos videolaringoscopiosC-MACyC-MACD-bladepuededeberse aladiferenciaenlaformadelos2dispositivos.ElC-MAC convencionalincorporaellaringoscopio Macintoshnormal, mientras que el videolaringoscopio C-MAC D-blade tiene incorporadaunaangulaciónacentuada(fig.2).Eseaumento delaangulaciónde18◦_del_C-MAC_(tama˜_no₃₎_frente_a_la_de 40◦_en_el_C-MAC_D-blade_requiere_el_uso_de_un_estilete_curvo ytraecomo resultadomásmanipulación yajuste deltubo endotraquealatravésdelascuerdasvocales.

Los videolaringoscopios C-MAC y C-MAC D-blade pro-porcionaron una mejor visualización de la abertura de la glotis en comparación con los laringoscopios directos. Ese descubrimiento se corrobora por estudios anteriores quecompararonlaringoscopiosindirectosconlaringoscopios directosenmodelos28_.

Quisiéramos destacar que, en comparación con el C-MAC,elvideolaringoscopioC-MACD-bladeproporcionóuna mejor visualización de acuerdo con la clasificación de Cormack-Lehane parala visualizaciónenlaparoscopia.De nuevoesa diferencia puedeser explicadapor el aumento delángulodelaD-blade.

Ennuestroestudio,lanuevaD-blade,sinduda, propor-cionóunamejorvisualizaciónlaringoscópica;sinembargo, nuestros residentes tuvieron dificultad para ajustar el tubo. Un problema parecido fue encontrado anterior-menteconotrosvideolaringoscopiosdisponiblesconláminas anguladas29_.

EstudiosrecientescomparandoloslaringoscopiosC-MAC, GlideScope,storzDCIconelMacintoshhandescubiertouna mejorvisualizacióndelaglotisconelC-MACencomparación conlosotroslaringoscopiosdirectoseindirectos29_.

Estudios más grandes, aleatorizados y controlados son necesarios para evaluar si los laringoscopios con láminas anguladasexigenmáshabilidadyprácticapararealizar la intubacióntraqueal.

La principallimitación denuestro estudio fuesu reali-zación en un modelo de estudio y no en seres humanos. Los resultados obtenidos en este estudio no pueden ser

directamenteextrapoladosalapoblaciónhumana.La simu-lacióndelavíaaéreadifícilenunmodelopuedereproducir algunosaspectosdela laringoscopiadifícil,yhasta cierto punto,imitarlasdificultadesencontradasenpacientescon lesióndelacolumnacervical.Otralimitacióndelestudiofue elnodesconocimientodelosanestesistasdelosdispositivos usados.Noregistramoseltiempodelamejorvisualización laringoscópicayeltiemponecesarioparalaintubación sepa-radamente.Esnecesariollevaracabounacomparacióndel C-MACD-bladeconotroslaringoscopiosanguladospormedio deestudiosmásgrandesyaleatorizados,paraprobarquela angulaciónpuede aumentar la dificultad enel ajuste del tuboendotraquealatravésdelaaberturadelaglotis.

Sin embargo, consideramos que tales estudios pueden suministrar unaevaluación inicial del dispositivoy serun trampolínparaestudiosfuturosconhumanos.

Conclusiones

Los laringoscopios indirectos proporcionaron una mejor visualizacióndelaglotiseintubaciones exitosasenel pri-merintentoencomparaciónconloslaringoscopiosdirectos. Hubountiempo mayor para la intubación con el videola-ringoscopio C-MAC D-blade en comparación con el C-MAC convencional y los laringoscopios directos. Sin embargo, comoestefueunestudioenmodelo,losresultadosno pue-densersimilares ensituacionesreales consereshumanos y por tanto, son necesarios estudios aleatorizados y más profundoscon humanos para corroborarlos resultadosde nuestroestudio.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

NosgustaríaagradecerleaKarlStorzEndoscopyIndia Pvt. Ltd.,NewDelhi,IndialacesiónelvideolaringoscopioC-MAC duranteeltiempoenquenosdedicamosanuestroestudio.

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