REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Comparac
¸ão
do
C-MAC
convencional
e
C-MAC
D-blade
com
laringoscópios
diretos
em
simulac
¸ão
de
lesão
da
coluna
cervical---estudo
em
modelo
Divya
Jain
∗,
Mandeep
Dhankar,
Jyotsna
Wig
e
Amit
Jain
DepartamentodeAnestesiologiaeTratamentoIntensivo,InstitutodePós-Graduac¸ãodeEnsinoePesquisaemMedicina, Chandigarh,Índia
Recebidoem17defevereirode2013;aceitoem10dejunhode2013 DisponívelnaInternetem3dejunhode2014
PALAVRAS-CHAVE
Videolaringoscópio C-MAC;
C-MACD-blade;
Simulac¸ãodelesão dacolunacervical;
Estudoemmodelo
Resumo
Justificativaeobjetivo: ovideolaringoscópioC-MACfoirecentementeintroduzidopara orien-taraintubac¸ão.OobjetivodesteestudofoicomparareavaliaraeficáciadolaringoscópioC-MAC delâminaconvencionaleC-MACdelâminaangulada(D-blade)comlaringoscópiosdiretosem simulac¸ãodepacientescomlesãodecolunacervicalusandomodelodeviasaéreas.
Materiaisemétodos: apósaanálisedopoderdoestudo,33médicosresidentesforam inscri-tospararealizarintubac¸õesendotraqueais,usandotodososquatrolaringoscópiosdiferentes: laringoscópioMacintosh,laringoscópioMcCoy,videolaringoscópiosC-MACconvencionaleC-MAC D-blade em modelos de vias aéreas com simulac¸ão de lesão da coluna cervical. As variá-veisdemográficasdosmédicosresidentesforamregistradas.Osresultadosavaliadosincluíram visualizac¸ãodaspregasvocais(classificac¸ãodeCormack-Lehane),temponecessáriopara intu-bar,númerodetentativasparaintubac¸ãobem-sucedidaemanobrasdeotimizac¸ãonecessárias.
Resultados: o usode laringoscópios indiretos resultou em melhorvisualizac¸ão daglote em comparac¸ãocomoslaringoscópiosdiretos(CL-I)em20/33(60,6%)nogrupoMacintosh,24/33 (72,7%)nogrupoMcCoy,30/33(90,9%)nogrupoVlce32/33(96,9%)nogrupoVld.Amédiado temponecessário paraentubarfoide15,54±2,6nogrupoMacintosh,18,90±4,47nogrupo McCoy,20.21±7,9nogrupoVlce27,42±9,09nogrupoVld.Ataxaparaaprimeiratentativa deintubac¸ãobem-sucedidafoide84,8%(Macintosh),72,7%(McCoy),90,9%(Vlc)e78,7%(Vld).
Conclusão:odesempenhogeraldalâminadoC-MACconvencionalmostrousermelhorquando comparadocomodaslâminasdoC-MACD-blade,MacintosheMcCoyparaintubac¸ãoemmodelo desimulac¸ãodelesãodacolunacervicalrealizadapormédicosresidentesdeanestesia. ©2013SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:jaindivya77@rediffmail.com(D.Jain).
KEYWORDS
CMAC
videolaryngoscope; D-bladeCMAC; Simulatedcervical spine;
Manikinstudy
ComparisonoftheconventionalCMACandtheD-bladeCMACwiththedirect
laryngoscopesinsimulatedcervicalspineinjury----amanikinstudy
Abstract
Background: CMACvideolaryngoscopehasrecentlybeenintroducedforvideoscopeguided intu-bation.Theaimofourstudy wastocompareandevaluatetheefficacy oftheconventional bladeandtheangulatedDbladeoftheCMACvideolaryngoscopewiththedirectlaryngoscopes insimulatedcervicalspineinjurypatientsontheairwaymanikin.
Materialsandmethods: Followingpoweranalysis,33 residentdoctorswereenrolledto per-form endotrachealintubation usingall the 4differentlaryngoscopes namely the Macintosh laryngoscope,McCoylaryngoscope,conventionalCMACvideolaryngoscopeandtheDbladeof theCMACvideolaryngoscopeson theairwaymanikininsimulatedcervicalspineinjury. The demographicvariablesoftheresidentdoctorswererecorded.Theoutcomesmeasured inclu-dedvocal cordvisualization (Cormack---Lehanegrading), time takentointubate, numberof attemptsforsuccessfulintubationandoptimizingmaneuversrequired.
Results:Theuseofindirectvideolaryngoscopesresultedinbetterglotticvisualizationin com-parisontothedirectlaryngoscopes(CL-I)in20/33(60.6%)intheMacintoshgroup,24/33(72.7%) inMcCoygroup,30/33in(90.9%)inVlcgroupand32/33(96.9%)inVldgroup.Thetimetakento intubateaveragedto15.54±2.6inMacintoshgroup,18.90±4.47inMcCoygroup,20.21±7.9 inVlcgroupand27.42±9.09inVldgroup.The1stattemptintubationsuccessratewas84.8% (Macintosh),72.7%(McCoy),90.9%(Vlc)and,78.7%(Vld).
Conclusions:TheoverallperformanceoftheconventionalCMACbladeprovedtobethebest whencomparedwiththeD-bladeCMAC,MacintoshbladeandtheMcCoybladeforintubation insimulatedcervicalspinepatientsbyanesthesiaresidents.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.
Introduc
¸ão
Acapacidadederealizarumaintubac¸ão traqueale garan-tir asviasaéreas é umadas habilidades parasalvar vidas que deveser adquirida portodos os estudantes de
medi-cina em treinamento. A falha nesse procedimento pode
resultaremhipóxia,traumadasviasaéreas,intubac¸ão eso-fágica e até parada cardiorrespiratória.1 Uma intubac¸ão
bem-sucedida requer o alinhamento adequado do eixo orofaringe-larínge.2Contudo,essealinhamentonãoé
possí-velem pacientescomlesãodacolunacervical,resultando emaumentodoriscodeintubac¸ãomalsucedida.3---6 Devido
à morbidade e mortalidade associadas ao insucesso da intubac¸ão,7,8 os anestesiologistas estão constantemente
buscandonovosmeiosdereduziraincidênciadeintubac¸ões malsucedidas.
Até o momento, a lâmina curva Macintosh é normal-mente usada pelos anestesistas para o manejo das vias de tais pacientes.9 Ao longo dos anos, muitos tipos
dife-rentes de laringoscópios foram introduzidos para reduzir a incidência dessas complicac¸ões. O laringoscópio McCoy componta articulada temdemonstrado proporcionar uma melhorvisualizac¸ãodagloteemcomparac¸ãocomalâmina Macintosh.10---12
Nos últimos anos, observamos um aumento do uso de videolaringoscópios para o manejo dos pacientes com intubac¸ãodifícil.13,14
O videolaringoscópioC-MAC (Karl Storz,Tuttligen, Ale-manha)foirecentementeintroduzidoparaintubac¸ãoguiada por vídeo. Esse videolaringoscópio portátil vem com a lâmina Macintosh original feita de ac¸o, juntamente com
a câmera digital CMOS e LED de alta potência. Devido à presenc¸adalâminaMacintoshnormal,C-MAC(Vlc) proporci-onaavisualizac¸ãotantodiretaquantoindiretadaglote.15,16
O videolaringoscópio C-MAC D-blade (Vld) é uma adic¸ão mais recente ao sistema C-MAC. Em comparac¸ão com a lâminaconvencionaldoC-MAC,alâminaD-bladetemuma angulac¸ão embutida.17 Devido à curvatura muito
pronun-ciada,ela forneceumamelhorvisualizac¸ão dasestruturas laríngeas.
Atéomomento,nenhumestudocomparouasduas lâmi-nasdovideolaringoscópioC-MACcomasdoslaringoscópios MacintosheMcCoy.
Oobjetivodenossoestudofoicomparareavaliara eficá-ciadalâminaconvencionaledalâminaangulada(D-blade) dovideolaringoscópioC-MACcomlaringoscópiosdiretosem simulac¸ão de pacientes com lesão da coluna cervical em modelodeviasaéreas.
Materiais
e
métodos
Esteestudofoiconduzidoduranteumperíododetrêsmeses, dejaneirode2012amarc¸ode2012.
Como este estudo não envolveu seres humanos, a aprovac¸ãodoComitêdeÉticadainstituic¸ãonãofoi neces-sária.
A participac¸ão dos médicos residentes foi voluntária. Quarentamédicosresidentes,comnomínimoseismesesde experiênciaemanestesia,foramincluídosnoestudo.
C-MAC a cada participante.A experiência doinvestigador erademaisde50intubac¸õescomtodososdispositivos usa-dosnoprotocolodoestudo.Otreinamentofoiseguido de umabrevesessãopráticasobreusodasduaslâminas diferen-tesdovideolaringoscópioC-MAC nomodelo deviasaéreas emseuestadonormal.Apenasos33residentesque obtive-ram sucessona intubac¸ãocom asquatrolâminasem duas tentativasconsecutivasforamincluídosnoestudo.
O modelo de vias aéreas (Ambu® Airway Management Trainer)comcolarcervicalinsitufoiusadonoestudopara simularumalesão dacolunacervical. Lâminastamanho3 para videolaringoscópioMacintosh, McCoy e C-MAC foram usadasnoestudo.Umtuboendotraquealcombalão(7mm) montadoem umestileteanguladobemlubrificadofoi pre-paradoparaaintubac¸ão.
Aintubac¸ãofoirealizadaportodososmédicos residen-tes, usando todos os quatro laringoscópiosdiferentes; ou seja,olaringoscópioMacintosh,laringoscópioMcCoy, vide-olaringoscópiosC-MACconvencionaleC-MACD-blade.
Asequênciadosdispositivosusadosparaaintubac¸ãofoi randomizadausandoatécnicadesorteio.
Osdadosdemográficosdosmédicosresidentes,incluindo idade,tempodeexperiênciaenúmerodeintubac¸õescom laringoscópioMacintoshforamregistrados.
Odesfechoprimáriofoiotemponecessáriopararealizar umaintubac¸ãotraquealbem-sucedida.Essetempofoi defi-nidocomootemponecessáriodesdeainserc¸ãodalâmina entreos dentes até a confirmac¸ão dotubo ao conectá-lo àbolsaderespirac¸ãoeinflarospulmões.Parapadronizar o protocolo, usamosa mesma técnica tanto para a larin-goscopia direta quanto indireta. O número necessário de manobrasdeotimizac¸ão(usodeumtubointrodutor;pressão dalaringeparatrás,paracima,paraadireita;segundo assis-tente)paraauxiliara intubac¸ão traquealea classificac¸ão (graus)deCormackeLehaneparalaringoscopiaforam regis-trados.A tentativa malsucedidade intubac¸ão foidefinida como incapacidade para intubar após três tentativas em 120s.
Análiseestatística
OprogramaGraphpadPrism6(GraphpadSoftwareInc. Ave-nida dela Playa La Jolla, CA 92037, EUA)foi usado para analisarosdados.Osdadosdetempoparaintubac¸ão bem--sucedida, número de tentativas, visualizac¸ão de acordo comaclassificac¸ãodeCormackLehaneenúmerode mano-bras de otimizac¸ão foram analisados usando o teste de medidasrepetidasANOVA.Asanásisesposthocentreos gru-posforamfeitascomotestedecomparac¸õesMúltiplasde Tukey-Kramer.Umvalordep<0,05foiconsiderado estatis-camentesignificante.
Resultados
Variáveisdemográficasdosparticipantes(tabela1)
No total, 33 residentes inscritos completaram o estudo. Todososresidenteshaviamrealizadomaisde100intubac¸ões comolaringoscópioMacintosh.Osresidentesestavam fami-liarizadoscomousodolaringoscópioMcCoy,especialmente emsituac¸õesdeviaaéreadifícil.
Tabela1 Variáveisdemográficasdosresidentes
Númerode residentes
Médiade idade(anos)
Experiência clínica (anos)
Node
intubac¸ões (Macintosh)
33 24(3) 1,8(1) 120(100---300)
Dados expressos como o número, média (DP) ou mediana
(variac¸ão).
Porém,nenhumdelestinhaexperiênciacomo videola-ringoscópioC-MAC.
Amédiadeidade,anosdeexperiênciaclínicaenúmero deintubac¸õesrealizadascomolaringoscópioMacintoshsão apresentadosnatabela1.
Temponecessárioparaintubac¸ão(fig.1,tabela2)
Otemponecessárioparaaintubac¸ãousandoqualqueruma daslâminasdoC-MAC foimaioremcomparac¸ãocomado laringoscópio Macintosh(p<0,05 com Vlc e p<0,001 com Vld). No entanto, o tempo necessário para a intubac¸ão usandoalâminadolaringoscópioMcCoyfoicomparávelao dalâminaMacintosh.Otemponecessárioparaaintubac¸ão usandoC-MACD-bladefoimaioremcomparac¸ãocomado laringoscópio McCoy. A lâmina convencional do C-MAC foi comparávelàdolaringoscópioMcCoyemrelac¸ãoaotempo necessárioparaaintubac¸ão(fig.1).
Visualizac¸ãolaringoscópica(tabelas2e3)
Osistemadeclassificac¸ãodeCormackLehanefoiusadopara classificaravisualizac¸ãolaringoscópicaobtida naprimeira tentativadeintubac¸ão.Umamelhoraestatisticamente sig-nificantedavisualizac¸ãolaringoscópicafoiobservadacomo VldeVlcemcomparac¸ãocomoslaringoscópiosMacintosh eMcCoy.OlaringoscópioMcCoyproporcionouumapequena melhoranavisualizac¸ãolaringoscópiaemcomparac¸ãocom olaringoscópioMacintosh,masadiferenc¸anãofoi estatis-ticamentesignificante(tabelas2e3).
Macintosh 15,5
± 2,6 18,9
± 4,4 20,2 ± 7,9
27,4
± 9,1
McCoy
Vlc Vld
0 10 20 30 40
Tempo (segundos)
Figura1 Tempo necessário para intubarusando aslâminas
Tabela2 Resultadosdeintubac¸ãotraquealusandolâminasMacintosh,McCoy,C-MACconvencionaleC-MACD-bladeemcenário delesãodacolunacervicalemmodelo
Macintosh McCoy Vlc Vld p
Tempoparaintubac¸ão bem-sucedida(s)
15,55±2,69 18,91±4,47a 20,21
±7,9a 27,42
±9,1a,b p<,0,0001
Visualizac¸ãolaringoscópica (Cormack---Lehane)
1,39±0,49 1,27±0,45 1,09±0,29a,b 1,03±0,17a,b p=,0,001
Dadosexpressoscomomédia±DP.
ap<0,05quandocomparadocomlarincoscópioMacintosh. b p<0,05quandocomparadocomlarincoscópioMcCoy.
Tabela3 Resultadosdetentativasdeintubac¸ãotraquealemanobrasdeotimizac¸ãousadas
Parâmetrosavaliados Macintosh McCoy Vlc Vld
Nodetentativasdeintubac¸ão
1 29(87,9%) 24(72,7%) 30(90,9%) 26(78,7%)
2 4(12,1%) 9(27,3%) 3(9,1%) 7(21,2%)
Manobrasdeotimizac¸ão
Nãousadas 24(72,7%) 28(84,8%) 32(96,9%) 30(90,9%)
Usadas 9(27,3%) 5(15,2%) 1(3%)a 3(9,1%)a
Visualizac¸ãolaringoscópica(classificac¸ãoCL)
I 20/33(60,6%) 24/33(72,7%) 30/33(90,9%)a 32/33(96,9%)a
II 13/33(39,3%) 9/33(27,2%) 3/33(9%)a 1/33(3%)a
Dadosexpressoscomonúmero(porcentagem). ap<0,05emcomparac¸ãocomMacintosh.
Númerodetentativasdeintubac¸ão(tabela3)
O percentual de primeira tentativa de intubac¸ão bem--sucedidafoimaiorcomolaringoscópioVlcemenorcomo McCoy.Noentanto,essadiferenc¸anãofoiestatisticamente significante.
Númerodemanobrasnecessárias(tabela3)
Onúmero demanobras deotimizac¸ão necessárias foi sig-nificativamentemenornoVlceVldem comparac¸ãocomo laringoscópioMacintosh.OlaringoscópioMcCoyfoi compa-rávelaoMacintoshem relac¸ãoaonúmerodemanobrasde otimizac¸ãonecessárias.
Discussão
Aincapacidadedegarantircomsucessoasviasaéreaséuma dascomplicac¸õesmaistemidasemanestesia.Intubac¸ãoda traquéiaenvolve dois componentes básicos: exposic¸ão da aberturadagloteeajustedotuboendotraquealatravésdas pregasvocais.
Alaringoscopiadiretarequeraflexãodacabec¸ae exten-sãodopescoc¸oparaoalinhamentodoeixoorofarige-laringe paraobteraexposic¸ãodaglote.Aestabilizac¸ãomanualem linhacomacolunacervicaldopacienteimpedeos movimen-tosdopescoc¸o,oqueresultaemmáexposic¸ãodaglote.18---20
Essa abordagem tem levado a um aumento da morbi-dadeempacientescomlesãodacolunacervicaldevidoàs
dificuldadesencontradasnomanejodasviasaéreasdesses pacientes.21,22
Váriosdispositivosalternativosforamdesenvolvidospara reduzir a incidência dessas complicac¸ões. O laringoscó-pioMcCoy comuma ponta distalarticulada requermenos forc¸aparaoalinhamentodoeixoe melhoraavisualizac¸ão laringoscópica.23
Recentemente,alaringoscopiaindiretavemadquirindo popularidadenomanejodepacientescomvia aérea com-prometida. Esses dispositivos incorporam uma tecnologia de fibra óptica ouvídeo para a visualizac¸ão datraqueia, sem o alinhamento do eixo orofaringe-laringe.24 O uso
dovideolaringoscópioC-MAC em modelosmostrou propor-cionar uma melhor visualizac¸ão da glote e tempo mais rápidodeintubac¸ão.25Emestudosrealizadoscomhumanos,
C-MACmostrousuasuperioridadesobreos videolaringoscó-piosangulados.26
A avaliac¸ão inicial do videolaringoscópio C-MAC D--blade mostrou sua superioridade sobre o laringoscópio Macintosh.27Porém,háescassezdeliteraturasobreousodo
videolaringoscópioC-MACD-bladeempacientescomlesão dacolunacervical.
Desenhamos o estudo para avaliar a eficácia do recentementeintroduzidoC-MACD-bladecomoC-MAC con-vencionalelaringoscópiosdiretos.
Figura2 Figuramostrandoaslâminasconvencionale angu-lada(D-blade)dovideolaringoscópioC-MAC.
participantes com oslaringoscópios Macintoshe McCoy. A diferenc¸anotempodeintubac¸ãoentreos videolaringoscó-piosC-MACeC-MACD-bladepodeserdevidoàdiferenc¸ana formaosdoisdispositivos.OC-MACconvencionalincorpora olaringoscópioMacintoshnormal,enquantoo videolaringos-cópipC-MACD-ladetemumaangulac¸ãoacentuadaembutido (fig.2).Esseaumentodaangulac¸ãode18◦doC-MAC (tama-nho 3) para 40◦ no C-MAC D-blkade requer o uso de um estiletecurvo e resultaem maismanipulac¸ãoe ajuste do tuboendotraquealatravésdaspregasvocais.
Osvideolaringoscópios C-MAC e C-MAC D-blade propor-cionaram melhor visualizac¸ão da abertura da glote em comparac¸ão com os laringoscópios diretos. Essa desco-bertaécorroboradaporestudosanterioresquecompararam laringoscópios indirectos com laringoscópios diretos em modelos.28
Gostaríamos de salientar que, em comparac¸ão com o C-MAC, o videolaringoscópio C-MAC D-blade proporcio-noumelhor visualizac¸ão de acordocom aclassificac¸ão de Cormack-Lehaneparavisualizac¸ão emlaparoscopia. Nova-mente,essediferenc¸apodeserexplicadapeloaumentoda angulac¸ãodaD-blade.
Em nossoestudo, anova D-blade, sem dúvida, propor-cionou melhor vizualizac¸ão laringoscópica; porém, nossos residentestiveramdificuldadeparaajustarotubo.Problema semelhantefoiencontradoanteriormentecomoutros vide-olaringoscópiosdisponíveiscomlâminasanguladas.29
Estudos recentes comparando oslaringoscópiosC-MAC, GlideScope,storzDCIcomoMacintoshdescobrirammelhor visualizac¸ãodaglotecomoC-MACemcomparac¸ãocomos outroslaringoscópiosdiretoseindiretos.29
Estudosmaiores,randômicosecontroladossão necessá-riosparaavaliarseoslaringoscópioscomlâminasanguladas exigemmaishabilidadeepráticapararealizaraintubac¸ão traqueal.
Aprincipallimitac¸ãodonossoestudofoiasuarealizac¸ão emmodelodeestudoenãoemsereshumanos.Osresultados obtidosnesteestudonãopodemserdiretamente extrapo-ladosparaapopulac¸ãohumana.Asimulac¸ãodavia aérea
difícilem ummodelo pode reproduziralguns aspectos da laringoscopiadifícile,atécertoponto,imitaras dificulda-desencontradasempacientescomlesãodacolunacervical. Outralimitac¸ão doestudofoi onão desconhecimentodos anestesistasdosdispositivousados.Nãoregistramosotempo da melhor visualizac¸ão laringoscópica e o tempo neces-sário para a intubac¸ão separadamente. Uma comparac¸ão do C-MAC D-blade com outros laringoscópios angulados é necessária,pormeiodeestudosmaioreserandômicos,para provar que a angulac¸ão pode aumentar a dificuldade no ajustedotuboendotraquealatravésdaaberturadaglote.
Contudo,sentimosquetaisestudospodemforneceruma avaliac¸ãoinicialdodispositivoeserumtrampolimpara estu-dosfuturoscomhumanos.
Conclusão
Os laringoscópios indiretos proporcionaram melhor visualizac¸ão da glote e intubac¸ões bem-sucedidas na primeira tentativa em comparac¸ão com os laringoscópios diretos.Houve umtempo maiorpara a entubac¸ão com o videolaringoscópio C-MAC D-blade em comparac¸ão com o C-MAC convencional e os laringoscópios diretos. No entanto,comoestefoiumestudoemmodelo,osresultados nãopodemsersemelhantes em situac¸õesreais comseres humanose, portanto, estudos randômicose maiores com humanossãonecessários paracorroborarosresultadosde nossoestudo.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
GostaríamosdeagradeceraKarlStorzEndoscopyIndiaPvt. Ltd.,NovaDélhi,ÍndiaporcederovideolaringoscópioC-MAC duranteotempodenossoestudo.
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