UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARA CENTRO DE CIENCIAS DA SAUDE
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
UNIVERSIDADE DE FORTALEZA - UNIFOR
MARIA DE FÁTIMA FONSECA MOTA
SITUAÇÃO VACINAL E OS FATORES ASSOCIADOS À NÃO VACINAÇÃO DAS CRIANÇAS MENORES DE 24 MESES RESIDENTES EM FORTALEZA
MARIA DE FÁTIMA FONSECA MOTA
SITUAÇÃO VACINAL E OS FATORES ASSOCIADOS À NÃO VACINAÇÃO DAS CRIANÇAS MENORES DE 24 MESES RESIDENTES EM FORTALEZA
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva. Área de concentração: Epidemiologia.
Orientadora: Profa. Dra. Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr
Coorientadora: Profa. Dra. Rosa Maria Salani Mota.
Coorientador: Prof. Dr. Luciano Correia
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
M871s Mota, Maria de Fátima Fonseca.
Situação vacinal e os fatores associados à não vacinação das crianças menores de 24 meses residentes em Fortaleza/ Maria de Fátima Fonseca Mota. – Fortaleza, 2016.
150 f. : il.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Medicina. Curso de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Fortaleza, 2016.
Orientação: Profa. Dra. Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr. Coorientação: Profa. Dra. Rosa Maria Salani Mota.
Coorientação: Prof. Dr. Luciano Correia.
1. Programas de Imunização. 2. Cobertura Vacinal. 3. Avaliação de Serviços de Saúde. I. Título.
MARIA DE FÁTIMA FONSECA MOTA
SITUAÇÃO VACINAL E OS FATORES ASSOCIADOS À NÃO VACINAÇÃO DAS CRIANÇAS MENORES DE 24 MESES RESIDENTES EM FORTALEZA
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva. Área de concentração: Epidemiologia.
Aprovada em: 02 / 02 / 2016.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________ Prof. Dra. Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr (Orientador)
Universidade Federal do Ceará (UFC) _________________________________________
Prof. Dr. Luciano Correia Universidade Federal do Ceará (UFC) _________________________________________
Prof. Dr. Álvaro Madeiro Leite Universidade Federal do Ceará (UFC) _________________________________________
Profa. Dra. Rosa Salani Mota Universidade Estadual do Ceará (UFC) _________________________________________
Dedico este trabalho
Á Deus,
Aos meus pais, Fernando e Helenita, pelo exemplo de integridade, amor e união. Aos meus filhos Arthur, Joana, Helenita, Justyn e Raul, pelo apoio, compreensão, estímulo e afeto, que me motivam o dia adia.
AGRADECIMENTO
À Profa. Dra. Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr pela confiança e colaboração na caminhada.
À Profa. Dra. Rosa Maria Salani Mota pelo incentivo, apoio e colaboração na analise estatística e, sobretudo pelo seu carinho e disponibilidade.
Ao Prof. Dr. Luciano Correia pelo incentivo, apoio e colaboração nas discussões realizadas sobre o tema que me ajudaram a compor o trabalho.
Ao Comitê Coordenador do inquérito de Cobertura Vacinal 2007 que autorizou a utilização do banco de Fortaleza para a realização deste trabalho, especialmente aos professores Maria Josefa Penon Rujula Gonçalves e José Cassio de Moraes.
À Profa. Dra. Marcia Maria Tavares Machado pelo seu carinho e incentivo nos momentos difíceis.
À Universidade Federal do Ceará (UFC) pelo compromisso nesta realização.
Aos professores participantes da banca examinadora. Ligia Regina Franco Sansigolo Kerr, Luciano Correia, Álvaro Madeiro Leite, Rosa Salani Mota e Jocileide Sales Campos pelo tempo, pelas valiosas colaborações e sugestões.
Aos professores do Doutorado, cuja dedicação possibilitou a formação de profissionais mais completos e estimulados a continuar na busca do conhecimento científico.
À Secretaria da Saúde do Estado do Ceará e a Secretarias da Saúde do Município de Fortaleza, pela colaboração e disponibilização dos dados.
Aos amigos e colegas de trabalho e doutorado pela amizade adquirida, colaboração, críticas e sugestões recebidas.
Á Norma de Carvalho Linhares e Rosane Maria Costa bibliotecárias da Biblioteca de Ciências da Saúde – UFC - Campus do Porangabuçu, pela gentil colaboração todas as vezes que solicitado à revisão a bibliográfica.
Aos responsáveis pelas crianças entrevistadas, pelo tempo concedido nas entrevistas.
À equipe de entrevistadores e coordenadores da pesquisa de Fortaleza por sua dedicação e compromisso.
À Zenaide pela assistência e gentileza com que sempre me foi dispensada.
À Tereza Alves de Paiva, ser humano sensível e de fundamental importância na viabilização deste estudo.
Por fim uma homenagem a todos os trabalhadores do Sistema único de Saúde (SUS), principalmente, os diretamente ligados ao serviço de imunizações, pela sua importância como personagem desta história.
RESUMO
Introdução Imunizar é essencial na redução da morbimortalidade das doenças imunopreveníveis. A avaliação da cobertura vacinal é fundamental para garantir o sucesso dos programas de vacinação, além de permitir acompanhar o acúmulo de suscetíveis na população. Na avaliação dos serviços de vacinação é importante considerar os Fatores associados a não vacinação ou motivo da baixa Cobertura Vacinal (CV). Objetivo Identificar a cobertura vacinal e os fatores associados à não vacinação. Método Fundamentado no método da Organização Pan-americana da Saúde para Inquérito de CV. A amostra constituiu-se de 1006 crianças menores 24 meconstituiu-ses. As CV foram estimadas por tipo de doconstituiu-se e faixas etárias, associando-se as características das famílias e do processo de imunização das crianças. As análises consideraram o efeito decorrente de uma amostragem por conglomerados em múltiplos estágios. A determinação dos fatores associados à não vacinação foi efetuada através de análise bivariada e multidimensional. Resultados Constatou-se CV abaixo de 90%, sendo maiores CV por doses aplicadas, em relação às doses válidas. As variáveis que registram maior chance das crianças não serem vacinadas foram mães com idade igual ou maior que 30 anos, escolaridade materna de 4 a 10 anos de estudo, criança não ter sido vacinada na campanha, as vacinas terem sido realizadas no mesmo serviço, a criança já ter utilizado serviço privado para vacinação e a realização da última vacina ter ocorrido no serviço privado. Conclusão A população demonstrou baixa cobertura vacinal e falhas em tanto nos serviços privados como públicos. Programas devem se concentrar em educação geral e na melhoria da imunização em ambos os contextos de saúde públicos e privados. Os achados indicam que as campanhas de vacinação ainda serão necessárias para atingir os níveis de cobertura de 95% defendidos por todas as autoridades de saúde.
ABSTRACT
Introduction Immunization is essential in reducing morbidity and mortality from vaccine-preventable diseases. The evaluation of vaccination coverage is key to ensuring the success of vaccination programs, and it tracks the accumulation of susceptible individuals in the population. In the assessment of immunization services it is important to consider the factors associated with low vaccination coverage. (VC). Objective To identify immunization coverage and factors associated with non-vaccination. Methods Our study utilized coverage survey methods as recommended by the Pan American Health Organization. The sample consisted of 1006 children under 24 months of age. VC was estimated by type of dose and age groups, associating the characteristics of families and childhood immunization process. The analysis considered the effect arising from multistage cluster sampling. Factors associated with non-vaccination were identified through bivariate and multidimensional analyses.
Results VC was less than 90%, with some children receiving multiple inappropriate doses. The variables associated with non-vaccination included mothers older than 30, maternal education from 4 to 10 years, children not vaccinated in a campaign, vaccines administered in the same service, the child had a history of private provider, and child had last immunization with a private provider. Conclusion The population demonstrated low immunization coverage, and failures in both public and private health settings. Programs will need to continue to focus on general education, and on improving immunization in both public and private health settings. It seems likely that immunization campaigns will still be required to achieve the 95% coverage levels advocated by all health authorities.
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1-HISTÓRICO DA VACINAÇÃO NO BRASIL 26
QUADRO 2-DESCRIÇÕES DE DOSES VÁLIDAS CONSIDERANDO CADA VACINA 62 QUADRO 3 – VACINAS CONSTANTES NO ESQUEMA VACINAL BÁSICO E NO ESQUEMA
BÁSICO COMPLETO 68
QUADRO 4 - DISTRIBUIÇÃO DAS ENTREVISTAS DO INQUÉRITO DE COBERTURA VACINAL, SEGUNDO CONGLOMERADOS, ESTRATOS E SECRETARIAS EXECUTIVAS
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - RELAÇÃO DE UNIDADES DE SAÚDE QUE REALIZAM VACINAÇÃO POR SECRETARIAS EXECUTIVAS REGIONAIS -FORTALEZA –2008 53 TABELA 2 - NÚMERO DE BAIRROS COM CRIANÇAS ENTREVISTADAS NO INQUÉRITO DE
COBERTURA VACINAL, SEGUNDO PARTICIPAÇÃO DOS BAIRROS DAS SECRETARIAS EXECUTIVAS REGIONAIS (SERS) EM FORTALEZA, 2007 73 TABELA 3 - CARACTERÍSTICA DA ESTRATIFICAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICAS DO ICV–
FORTALEZA, 2000 74
TABELA 4 - CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DA AMOSTRA DO ICV, SEGUNDO
ESTRATO, FORTALEZA, 2000. 74
TABELA 5-CARACTERÍSTICAS DAS CRIANÇAS ENTREVISTADAS,FORTALEZA,2007. 75 TABELA 6 - CARACTERÍSTICAS DAS FAMÍLIAS DAS CRIANÇAS ENTREVISTADAS,
FORTALEZA,2007. 76
TABELA 7 - CARACTERÍSTICAS DO PROCESSO DE IMUNIZAÇÃO DA CRIANÇA
ENTREVISTADA,FORTALEZA,2007. 78
TABELA 8 -FATORES ASSOCIADOS À NÃO VACINAÇÃO COM ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES APLICADAS NA FAIXA ETÁRIA MENOR DE 12 MESES DE IDADE,
FORTALEZA,2007 83
TABELA 9 -FATORES ASSOCIADOS À NÃO VACINAÇÃO COM ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES APLICADAS NA FAIXA ETÁRIA MENOR DE 12 MESES DE IDADE,
FORTALEZA,2007 85
TABELA 10-FATORES ASSOCIADOS À NÃO VACINAÇÃO COM ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES VÁLIDAS NA FAIXA ETÁRIA MENOR DE 12 MESES DE IDADE,
FORTALEZA, 2007 89
TABELA 11-FATORES ASSOCIADOS À NÃO VACINAÇÃO COM ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES VÁLIDAS NA FAIXA ETÁRIA MENOR DE 12 MESES DE IDADE.
FORTALEZA, 2007 91
TABELA 12 - FATORES ASSOCIADOS À NÃO VACINAÇÃO COM ESQUEMA BÁSICO COMPLETO POR DOSES APLICADAS NO INTERVALO ETÁRIO DE 12 MESES A
MENOR DE 24 MESES, FORTALEZA, 2007 95
TABELA 13 - FATORES ASSOCIADOS À NÃO VACINAÇÃO COM ESQUEMA BÁSICO COMPLETO POR DOSES APLICADAS NO INTERVALO ETÁRIO DE 12 MESES A
TABELA 14 - FATORES ASSOCIADOS À NÃO VACINAÇÃO COM ESQUEMA BÁSICO COMPLETO POR DOSES VÁLIDAS NO INTERVALO ETÁRIO DE 12 MESES A
MENOR DE 24 MESES,FORTALEZA,2007 100
TABELA 15 - FATORES ASSOCIADOS À NÃO VACINAÇÃO COM ESQUEMA BÁSICO COMPLETO POR DOSES VÁLIDAS NO INTERVALO ETÁRIO DE 12 MESES A
MENOR DE 24 MESES, FORTALEZA, 2007 102
TABELA 16 - ANÁLISE MULTIDIMENSIONAL DOS FATORES ASSOCIADOS À NÃO VACINAÇÃO DAS CRIANÇAS PELO ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES APLICADAS NA FAIXA ETÁRIA MENOR DE 12 MESES DE IDADE, FORTALEZA, 2007 106 TABELA 17 - ANÁLISE MULTIDIMENSIONAL DOS FATORES ASSOCIADOS À NÃO VACINAÇÃO
DAS CRIANÇAS PELO ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES VÁLIDAS NA FAIXA ETÁRIA MENOR DE 12 MESES DE IDADE,FORTALEZA,2007 107 TABELA 18-ANÁLISE MULTIDIMENSIONAL DOS FATORES ASSOCIADOS À NÃO VACINAÇÃO
DAS CRIANÇAS PELO ESQUEMA BÁSICO COMPLETO POR DOSES APLICADAS NO INTERVALO ETÁRIO DE 12 MESES A MENOR DE 24 MESES,FORTALEZA,2007 108 TABELA 19-ANÁLISE MULTIDIMENSIONAL DOS FATORES ASSOCIADOS À NÃO VACINAÇÃO
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - CARACTERÍSTICAS DAS FAMÍLIAS DAS CRIANÇAS ENTREVISTADAS, FORTALEZA, 2007 ... 77 GRÁFICO 2-PROPORÇÃO DAS VARIÁVEIS RELACIONADAS AO PROCESSO DE IMUNIZAÇÃO
DA CRIANÇA,FORTALEZA,2007 ... 79 GRÁFICO 3 - PREVALÊNCIA DE VACINAÇÃO COM ESQUEMA VACINAL BÁSICO1 E
ESQUEMA BÁSICO COMPLETO2 POR TIPO DE DOSE APLICADA E VÁLIDA EM FORTALEZA –2007. ... 82 GRÁFICO 4-PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES
APLICADAS EM RELAÇÃO A FAIXA ETÁRIA MATERNA,FORTALEZA 2007. ... 85 GRÁFICO 5-PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES
APLICADAS EM RELAÇÃO A PARTICIPOU DA ÚLTIMA CAMPANHA DE VACINAÇÃO,FORTALEZA 2007 ... 86 GRÁFICO 6-PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES
APLICADAS EM RELAÇÃO À DATA DA ÚLTIMA CAMPANHA,FORTALEZA 2007. 86 GRÁFICO 7 - PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES
APLICADAS EM RELAÇÃO A TODAS AS VACINAS TEREM SIDO REALIZADAS NO MESMO SERVIÇO, FORTALEZA 2007... 87 GRÁFICO 8 - PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES
APLICADAS EM RELAÇÃO A CRIANÇA JÁ TER UTILIZADO ALGUM SERVIÇO PRIVADO PARA VACINAÇÃO, FORTALEZA 2007 ... 87 GRÁFICO 9-PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES
APLICADAS EM RELAÇÃO A ONDE FOI REALIZADA A ÚLTIMA VACINA, FORTALEZA 2007. ... 88 GRÁFICO 10-PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES
VÁLIDAS EM RELAÇÃO A FAIXA ETÁRIA MATERNA,FORTALEZA 2007. ... 92 GRÁFICO 11 - COBERTURA VACINAL COM O ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES
VÁLIDAS EM RELAÇÃO À ESCOLARIDADE MATERNA,FORTALEZA 2007 ... 92 GRÁFICO 12-PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES
VÁLIDAS EM RELAÇÃO A NÚMERO DE FILHOS,FORTALEZA 2007. ... 93 GRÁFICO 13-PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES
GRÁFICO 14 - PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES VÁLIDAS EM RELAÇÃO A ONDE FOI REALIZADA A ÚLTIMA VACINA, FORTALEZA 2007 ... 94 GRÁFICO 15-PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA VACINAL BÁSICO POR DOSES
VÁLIDAS EM RELAÇÃO A UTILIZAR EXCLUSIVAMENTE SERVIÇO PRIVADO, FORTALEZA 2007 ... 94 GRÁFICO 16 – PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA BÁSICO COMPLETO POR
DOSES APLICADAS EM RELAÇÃO A FAIXA ETÁRIA MATERNA, FORTALEZA 2007 ... 97 GRÁFICO 17 – PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA BÁSICO COMPLETO POR
DOSES APLICADAS EM RELAÇÃO A PARTICIPAÇÃO DA CRIANÇA NA ÚLTIMA CAMPANHA,FORTALEZA 2007 ... 98 GRÁFICO 18 - PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA BÁSICO COMPLETO POR
DOSES APLICADAS EM RELAÇÃO A DATA DA ÚLTIMA CAMPANHA DE VACINAÇÃO,FORTALEZA 2007 ... 98 GRÁFICO 19 - PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA BÁSICO COMPLETO POR
DOSES APLICADAS EM RELAÇÃO A JÁ TER UTILIZADO ALGUM SERVIÇO PRIVADO PARA VACINAÇÃO, FORTALEZA 2007 ... 99 GRÁFICO 20 - PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA BÁSICO COMPLETO POR
DOSES APLICADAS EM RELAÇÃO A ONDE FOI REALIZADA A ÚLTIMA VACINA, FORTALEZA 2007 ... 99 GRÁFICO 21 - PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA BÁSICO COMPLETO POR
DOSES VÁLIDAS EM RELAÇÃO A FAIXA ETÁRIA MATERNA – FORTALEZA – 2007. ... 102 GRÁFICO 22 - PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA BÁSICO COMPLETO POR
DOSES VÁLIDAS EM RELAÇÃO À ESCOLARIDADE MATERNA, FORTALEZA 2007 ... 103 GRÁFICO 23 - PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA BÁSICO COMPLETO POR
DOSES VÁLIDAS EM RELAÇÃO A NÚMERO DE FILHOS,FORTALEZA 2007 ... 103 GRÁFICO 24 - PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA BÁSICO COMPLETO POR
GRÁFICO 25 - PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA BÁSICO COMPLETO POR DOSES VÁLIDAS EM RELAÇÃO A ONDE FOI REALIZADA A ÚLTIMA VACINA, FORTALEZA 2007 ... 104 GRÁFICO 26 - PROPORÇÃO DE VACINADOS PELO ESQUEMA BÁSICO COMPLETO POR
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas
BCG Bacilo de Calmette e Guérin - vacina contra a tuberculose
CE Ceará
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CEALAG Centro de Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CORES Coordenadoria Regional de Saúde
CRIE Centro de Referencia de Imunobiologicos Especiais
CV Cobertura Vacinal
DA Dados Administrativos
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde do Brasil.
DPT Vacina Tríplice Bacteriana clássica ou celular contra: a difteria, o tétano e a pertussis (coqueluche). EVBa Esquema vacinal básico por doses aplicadas no menor de 1 ano
EVBv Esquema vacinal básico por doses válidas no menor de 1 ano
EBCa Esquema básico completo por doses aplicadas no intervalo de 12 meses a menor de 24 meses
EBCv Esquema básico completo por doses válidas no intervalo de 12 meses a menor de 24 meses ESF Estratégia de Saúde da Família
FA Vacina contra a febre amarela
GTA Grupo Técnico Assessor
HIB Vacina contra o Haemophilus influenzae tipo B HVB Vacina contra hepatite B
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de Confiança
ICV Inquérito de Cobertura Vacinal
LI Limite inferior
LS Limite superior
MS Ministério da Saúde
Nº Número
OMS Organização Mundial de Saúde ONU Organização das Nações Unidas PAI Programa Ampliado de Imunização
PNAD Pesquisa Nacional por amostra de domicílio PNI Programa Nacional de Imunização
POLIO Vacina contra a poliomielite - Sabin PSF Programa de Saúde da Família
QT Quantidade
SCR Vacina tríplice viral, contra o sarampo, a caxumba e a rubéola. SER Secretaria Executiva Regional
SI - API Aplicativo do Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização SIA Sistema de informação Ambulatorial
SUS Sistema Único de Saúde
TETRA Vacina DPT + HIB
UBASF Unidade Básica de Saúde da Família
LISTA DE SÍMBOLOS
% Porcentagem
> Maior
< Menor
= Igual
≥ Maior ou igual
≤ Menor ou igual
+ Mais
SUMÁRIO
1.1 AS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS ... 23
1.2A VACINAÇÃO ... 24
1.3 HISTÓRICO DA VACINAÇÃO NO BRASIL ... 26
1.4 O PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO - PNI ... 28
1.4.1 O Calendário de Vacinação ... 28
1.4.2. As estratégias vacinais ... 29
1.4.3 A Avaliação do programa Nacional de Imunizações (PNI) ... 32
1.4.4 Indicadores específicos da atividade de vacinação do PNI ... 33
1.4.4.1 Cobertura vacinal (CV) 33 1.4.5 O Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações — SI-PNI... 36
1.5ORIGEM DO PROBLEMA DA NÃO VACINAÇÃO ... 37
1.6EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS ... 43
1.6.1 Epidemiologia da Poliomielite no Mundo ... 43
1.6.2 Epidemiologia do Sarampo no Mundo ... 45
1.7ATUAIS DESAFIOS ... 47
2.1. OBJETIVO GERAL ... 50
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 50
3.1.LOCAL DO ESTUDO ... 51
3.1.1 Descrição do sistema público de saúde e do Programa de Imunização de Fortaleza ... 52
3.2.TIPO DE ESTUDO ... 53
3.3.POPULAÇÃO DO ESTUDO ... 53
3.3.1 Amostra do estudo ... 53
3.4.A ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO ... 54
3.4.1 Construção dos estratos socioeconômicos ... 55
3.4.2 O sorteio da quadra de início e a definição dos itinerários. ... 56
3.4.3 Distribuição das crianças por Secretarias Executivas Regionais ... 58
3.5.COLETA DOS DADOS ... 58
3.5.1 Seleção e treinamento dos supervisores e entrevistadores ... 58
3.5.2 Informações constantes no questionário do ICV ... 58
3.5.3 Gerenciamento do Banco de Dados ... 59
3.6 PROCESSAMENTO DOS DADOS... 60
3.6.1 Variáveis relacionadas às características das famílias e das crianças ... 60
3.6.2 Variáveis relacionadas às características do processo de imunização das crianças ... 61
3.6.3 Variáveis relacionadas ao tipo de dose administrada na criança ... 61
3.6.4 Variáveis relacionadas às características da cobertura vacinal das crianças ... 63
3.6.5. Critérios de inclusão e exclusão de variáveis utilizadas no estudo ... 63
3.7.ANÁLISE DOS DADOS... 65
3.7.1 Variáveis Adotadas no Estudo ... 65
3.7.1.1. Variáveis dependentes para fatores associados a não vacinação (interesses ou desfechos) 65 3.7.1.2. Variáveis independentes (preditoras / de exposição) 65 3.7.2. Definições das variáveis utilizadas no Inquérito de cobertura Vacinal ... 65
3.9. ASPECTOS ÉTICOS ... 70
4.1 RESULTADOS DO PROCESSO DE PESQUISA ... 72
4.1.1 Descrição da amostra estudada no Inquérito de Cobertura Vacinal em Fortaleza ... 72
4.2 CARACTERÍSTICA DA AMOSTRA ... 74
4.2.1 Descrição das características das crianças ... 75
4.2.2 Descrição das características das famílias das crianças ... 76
4.3 DESCRIÇÃO DO PROCESSO DE IMUNIZAÇÃO E DAS COBERTURAS VACINAIS ... 78
4.3.1 Descrição do processo de imunização ... 78
4.3.2 Descrição das coberturas vacinais das crianças ... 80
4.3.2.1 Cobertura vacinal das crianças menores de 12 meses pelo Esquema Vacinal Básico por doses aplicadas e válidas 81 4.3.2.2 Cobertura vacinal das crianças de 12 meses a menor de 24 meses pelo Esquema Básico Completo por doses aplicadas e válidas 81 4.4 IDENTIFICAÇÃO DOS FATORES ASSOCIADOS À NÃO VACINAÇÃO OU A BAIXAS COBERTURAS VACINAIS DAS CRIANÇAS MENORES DE 24 MESES, SEGUNDO O ESQUEMA VACINAL BÁSICO (EVB) E ESQUEMA BÁSICO COMPLETO (EBC), POR DOSES APLICADAS E VÁLIDAS. ... 82
4.4.1 No Contexto Bivariado ... 82
4.4.1.1 Fatores associados à não-vacinação ou a baixas coberturas vacinais pelo Esquema Vacinal Básico por doses aplicadas (EVBa) 83 4.4.1.2 Fatores associados à não-vacinação ou a baixas coberturas vacinais pelo Esquema Vacinal Básico por doses válidas (EVBv) 89 4.4.1.3 Fatores associados à não-vacinação ou a baixas coberturas vacinais pelo Esquema Básico Completo por doses aplicadas (EBCa) 95 4.4.1.4 Fatores associados à não-vacinação ou a baixas coberturas vacinais pelo Esquema Básico Completo por doses válidas (EBCv) 100 4.4.2 No Contexto Multidimensional ... 106
4.4.2.1 Fatores associados à não-vacinação ou a baixas coberturas vacinais pelo
Esquema Vacinal Básico por doses aplicadas (EVBa) 106
4.4.2.2 Fatores associados à não-vacinação ou a baixas coberturas vacinais pelo
Esquema Básico Completo por doses aplicadas (EBCa) 108
4.4.2.4 Fatores associados à não-vacinação ou a baixas coberturas vacinais pelo
1 INTRODUÇÃO
1.1 As doenças transmissíveis
As doenças infecciosas ou doenças transmissíveis ainda são um problema de saúde pública no Brasil, muito embora a proporção do total de mortes causadas por elas tenha caído de 50% para 5% ao longo dos últimos oitenta anos. Essa redução tem sido mais presente em algumas doenças infecciosas, do que em outras. (BARRETO et al., 2011).
As doenças prevenidas pela imunização também chamadas de imunopreveníveis estão incluídas nas doenças transmissíveis, que são doenças causadas por um agente infeccioso específico, ou pela toxina por ele produzida, por meio da transmissão desse agente, ou de seu produto, tóxico a partir de uma pessoa ou animal infectado, ou ainda, de um reservatório para um hospedeiro suscetível, seja direta ou indiretamente intermediado por vetor ou ambiente (BRASIL, 2009a).
Desde 1971, no Brasil, muitos esforços foram envidados para o controle, a eliminação e a erradicação das doenças imunopreveníveis no país. Uma série de iniciativas e estratégias exitosas foi realizada, envolvendo as três esferas de gestão (União, Estado e Municípios) nas ações de imunização e tendo como resultado a erradicação da febre amarela urbana em 1942, varíola em 1973 e poliomielite em 1989 (BRASIL, 2015b).
O Brasil acumula conquistas importantes na redução da morbimortalidade causada pelas doenças imunopreveníveis. O Programa Nacional de Imunização (PNI) universalizou o acesso às vacinas, programou estratégias especificas para alcançar e homogeneizar cobertura vacinal e ampliou a oferta de vacinas à população, constituindo um marco da saúde pública no Brasil pelo seu elevado grau de organização e sucesso (BRASIL, 2012b; 2014a, MONTEIRO
et al., 2011).
O controle das doenças imunopreveníveis tem obtido êxito por meio de políticas públicas eficientes e de esforços concentrados dos diferentes níveis de governo e da sociedade civil, tendo como componentes fundamentais o programas de imunizações e de vigilância epidemiológica (BARRETO et al., 2011; CENTRO DE ESTUDOS AUGUSTO LEOPOLDO AYROSA GALVÃO, 2007)
1.2 A vacinação
A história das vacinações começa com a vacinação anti-variólica, no final do século XVIII, com a descoberta da vacina por Edward Jenner (1790-1792) na Inglaterra (PINTO; VERANI,1990).
A vacina é uma preparação que contém microrganismos vivos ou mortos ou frações deles possuidora de propriedades antigênicas. As vacinas são empregadas para induzir em um indivíduo a imunidade ativa e específica contra um microrganismo (WALDMAN; DA COSTA ROSA, 1998).
Imunização ou vacinação é o ato de proteger, tornar imune, livre de contrair doença, mediante administração de antígenos (imunização ativa) ou mediante a administração de anticorpos específicos (imunização passiva). Compreende-se por imunização ativa a imunidade adquirida naturalmente pela infecção ou artificialmente pela vacinação, através da inoculação de frações ou produtos de agentes infecciosos ou do próprio agente morto, modificado ou de uma forma variante, os imunobiológicos. Para que um imunobiológico possa agir no organismo e criar defesas ou anticorpos é preciso que a atividade de vacinação seja cercada de cuidados, adotando-se procedimentos adequados antes, durante e após a administração desses produtos na população. O individuo pode ser vacinado e não estar imunizado (suscetível) devido a vários fatores como cadeia de frio, técnica de vacinação e problemas inerentes ao próprio individuo. Considera-se suscetível qualquer pessoa ou animal que, supostamente, não possui resistência suficiente contra determinado agente patogênico capaz de protegê-la da doença, caso venha a entrar em contato com este agente (BRASIL, 2008; ROUQUAYROL, et al. 2003).
além de representar economia para a sociedade, tanto através de redução de custos com consultas, tratamentos e internações hospitalares decorrentes das doenças, como de menor absenteísmo escolar e de trabalho. Dessa forma, o grande desafio que se apresenta para todos nós é o de apoiar, através de educação, informação e conscientização, ações que promovam o alcance das imunizações a todas as comunidades (FEIJÓR; SÁFADI, 2006).
O impacto positivo da vacinação sobre a morbidade e a mortalidade da população tem demonstrado um papel de imensa relevância na mudança do panorama da saúde pública mundial. Se bem gerenciadas, as ações de vacinação apresentam resultados surpreendentes e constituem uma das ações de saúde de caráter preventivo de maior efetividade e de melhor eficiência. Tal importância fez a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) incluírem a vacinação entre as cinco ações básicas de saúde voltadas para a infância, ao lado da promoção do aleitamento materno, do controle das diarreias e terapia de reidratação oral, além da vigilância do processo de crescimento e desenvolvimento (BRASIL, 2009b)
Nas últimas décadas, entre os maiores avanços observados na área da saúde, a imunização vem ocupando um espaço progressivamente maior em todo o mundo. O desenvolvimento da ciência, microbiologia, farmacologia e da imunologia tem se somado aos estudos de epidemiologia e sociologia, os quais evidenciam o grande impacto que as vacinas têm representado para a sociedade atual, significando um dos principais fatores de promoção de saúde e prevenção de doenças (FEIJÓR; SÁFADI, 2006).
A erradicação da varíola foi a maior conquista da saúde pública mundial. E o binômio vacinas e imunizações continuam a demonstrar alto desempenho na prevenção e no controle de outras doenças imunopreveníveis (HOMMA et al., 2011).
Nos últimos anos, verificou-se uma grande mobilização internacional por vacinas e vacinações, apresentando como resultado a introdução de novas vacinas nos programas nacionais de vacinação, o aumento do acesso à vacinação de populações carentes, o aumento da cobertura vacinal e a eliminação e prevenção de doenças imunopreveníveis em patamares nunca atingidos (HOMMA et al., 2011).
1.3 Histórico da Vacinação no Brasil
Quadro 1 - Histórico da Vacinação no Brasil
1804 Instituída a primeira vacinação no País - contra a varíola 1885 Introdução da primeira geração da vacina antirrábica
1904 Edição do decreto da obrigatoriedade da vacinação e da revacinação contra a varíola, em toda a República (Decreto nº 1.261, de 31/10/1904)(revolta da vacina)
1937 Produção e introdução da vacina contra a Febre Amarela
1942 A febre amarela nas áreas urbanas do Brasil é considerada erradicada
1950 No início da década, implantação do toxóide tetânico (TT) e da vacina DTP, em alguns estados.
1961 Primeira campanha de vacinação com a vacina poliomielite, projeto experimental em Petrópolis/RJ e Santo André/SP.
1962 Primeira campanha nacional contra a varíola
1967 Introdução da vacina contra o sarampo para as crianças de 8 meses a 4 anos 1968 Inicia-se a vacinação com a vacina BCG
1970
Registros oficiais do Ministério da Saúde sobre casos de doenças preveníveis por vacinação:
- 11.545 casos – poliomielite - 1.771 casos – varíola - 10.496 casos – difteria - 81.014 casos – coqueluche - 109.125 casos – sarampo - 111.945 casos – tuberculose 1971 Último caso de varíola no Brasil
1973 - - Brasil recebe da OMS o Certificado de Erradicação da Varíola Criado o Programa Nacional de Imunizações – PNI
1975
Lei nº 6.259
- Institui o Programa Nacional de Imunizações (PNI) e do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica
- Calendário vacinal em todo o território nacional em caráter obrigatório, através do atestado de vacinação.
1976 Regulamentação do PNI por meio do Decreto nº 78.231 de 30/12/1976.
1977 Instituído pela Portaria nº 452 o primeiro Calendário Básico e o Cartão de Vacinas (Portaria MS nº 85 de 04/04/1977 - Aprova modelo de carteira de vacinações) com as vacinas obrigatórias para os menores de um ano de idade.
1980 Início das Campanhas Nacionais de Vacinação contra poliomielite 1986 Criado o Zé Gotinha, por Darlan Rosa
- Implantação gradativa da vacina contra hepatite B
1993 - - Desenvolvido o SI-PNI Criados os Centros de Referência Imunobiológicos Especiais - CRIE
1994 Certificação internacional da erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem no Brasil
1995 Primeira campanha de seguimento de sarampo 1998 Implantação de hepatite B em todo o Brasil
1999 - 7 anos e mais Substituição da vacina TT pela dupla adulto (difteria e Tétano) na faixa etária de - Realizada a 1ª Campanha de Vacinação do Idoso com a vacina contra influenza. 2001 Campanha de vacinação contra rubéola para mulheres em idade fértil
2002 Introdução da vacina Tetravalente (Difteria, tétano, coqueluche, e infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b) para os menores de 1 ano
2002-2003 Implantação da vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola)
2004 Instituído em Portaria nº 597 o Calendário Vacinação da Criança, do Adolescente e do Adulto e Idoso.
2006 Inclusão da vacina contra o rotavírus humano para os menores de 6 meses de idade
2008 Campanha nacional de vacinação para eliminação da rubéola
2010
- Realização da Estratégia de Vacinação Contra o Vírus Influenza Pandêmica A (H1N1) 2009 – (dirigida a crianças 6meses a <5anos, trabalhadores de saúde, gestantes, indivíduos com co-morbidades, adultos saudáveis na faixa etária de 20 a 39 anos
- Inclusão de novas vacinas (contra infecções pneumocócicas – vacina pneumocócica 10 valente e da vacina conjugada meningocócica C) - Portaria de nº 3.318 onde as vacinas recomendadas em cada calendário (Criança, do Adolescente e do Adulto e Idoso) vinculam-se a situações de
populações de alto risco devido à área de residência, idade, condição de saúde, ou comportamento de risco.
- Criado o calendário de vacinação do indígena
2012
- Introdução da vacina Pentavalente (difteria, tétano, coqueluche, Haemophilus influenza tipo b e hepatite B) para os menores de 1 ano
- Introdução da vacina Inativada contra a poliomielite (VIP) para os menores de 1 ano.
- Institucionalizada a multivacinação e monitoramento rápido de coberturas - A partir de 2012, o Brasil passou a realizar somente uma etapa da Campanha Nacional com vacina Poliomielite.
2013 - - Implantação da vacina tetraviral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela) Ampliação da faixa etária da vacina hepatite B até 49 anos
1.4 O Programa Nacional de Imunização - PNI
No Brasil, desde o inicio do século XIX, as vacinas são utilizadas como medida de controle de doenças. No entanto, somente a partir do ano de 1973 foi formulado o Programa Nacional de Imunizações (PNI), regulamentado pela Lei Federal no 6.259, de 30 de outubro de 1975, e pelo Decreto n° 78.321, de 12 de agosto de 1976, que instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) (BRASIL, 2014b).
O PNI organiza toda a politica nacional de vacinação da população brasileira e tem como missão o controle, a erradicação e a eliminação de doenças imunopreveníveis. Considerado uma das principais e mais relevantes politicas em saúde publica no Brasil, em especial pelo importante impacto obtido na redução da morbimortalidade causada pelas doenças imunopreveníveis nas ultimas décadas. As diretrizes e responsabilidades para a execução das ações de vigilância em saúde, entre as quais se incluem as ações de vacinação, estão definidas em legislação nacional que aponta que a gestão das ações é compartilhada pela União, pelos Estados, pelo Distrito Federal e pelos Municípios (BRASIL, 2014b).
O PNI tem sido muito exitoso, alcançando uma das mais altas taxas de cobertura de imunização do mundo, sem o uso de estratégias coercitivas. Todas as vacinas são ofertadas ao público gratuitamente (BRASIL, 2010; BARRETO et.al., 2011).
Dentre as vacinas de rotina ofertadas pelo PNI em 2015 incluem-se: BCG (Bacilo de Calmette e Guérin); vacina oral poliomielite (VOP) e vacina poliomielite inativada (VIP); tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola - SCR); hepatite B (HB); tríplice bacteriana (difteria, coqueluche e tétano - DPT); Pentavalente (DTP + Haemophilus influenzae tipo b (Hib); + HB); febre amarela; vacina oral rotavírus humano; pneumocócica 10 valente (conjugada), Meningocócica C, Hepatite A, Tetraviral (Sarampo, Rubéola, Caxumba e Varicela (catapora)) (BRASIL, 2015b).
A abrangência e desempenho do Programa Nacional de Imunização do Brasil são comparáveis ao de países desenvolvidos (HOMMA, et al., 2011). Sua complexidade é crescente, pois em pouco tempo, introduziu numerosas vacinas no calendário de rotina, incluiu vacinas combinadas e ampliou a oferta das vacinas já fornecidas (DOMINGUES; TEIXEIRA, 2013)
O calendário vacinal foi instituído em todo o território nacional em caráter obrigatório desde 1975, pela lei nº 6.259 através do atestado de vacinação (BRASIL, 2013a).
Em 1977, foi estabelecido o primeiro calendário básico de vacinação, com as vacinas obrigatórias para os menores de um ano (contra tuberculose, poliomielite, sarampo, difteria, tétano e coqueluche), em todo o território nacional, pela Portaria MS nº 452/1977 e ocorreu a aprovação, pelo Ministério da Saúde, do modelo de Caderneta de Vacinações a ser adotada em todo o território nacional a partir de 1º de julho de 1978, para as crianças nascidas a partir de 1º de julho de 1977 (BRASIL, 2013a).
As vacinas ofertadas na rotina dos serviços de saúde são definidas nos calendários de vacinação, nos quais estão estabelecidos: os tipos de vacina; o numero de doses do esquema básico e dos reforços; a idade para a administração de cada dose; e o intervalo entre uma dose e outra no caso do Imunobiológico cuja proteção exija mais de uma dose (BRASIL, 2014b).
Considerando o risco, a vulnerabilidade e as especificidades sociais, os calendários de vacinação são regulamentados por Portaria ministerial em todo o território nacional, com orientações especificas de vacinação para crianças, adolescentes, adultos, gestantes, idosos e indígenas (BRASIL, 2014b).
Conforme Migowski e Reis, (2007) no Brasil três instituições divulgam calendários de vacinação, sendo a primeira o Ministério da Saúde por meio do Programa Nacional de Imunizações (PNI), que publica calendários para crianças, adolescentes, adultos e idosos; a segunda é a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), que publica um calendário vacinal para crianças e adolescentes; e a terceira a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), que publica todos os anos calendários atualizados para a vacinação de crianças, adolescentes, adultos, mulheres gestantes ou não e o calendário vacinal para o bebê prematuro. Além destes, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) periodicamente lança o Guia Prático da Vacinação da Mulher.
1.4.2. As estratégias vacinais
capacidade instalada e os índices de cobertura que vêm sendo alcançados (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2001c).
A vacinação de rotina consiste no atendimento da população no dia-a-dia do serviço de saúde. O trabalho rotineiro proporciona o acompanhamento contínuo e programado das metas previstas, facilitando o monitoramento sistemático (mensal, trimestral ou anual), de forma a identificar em tempo hábil se as metas estão sendo alcançadas. Nesta ação as vacinas precisam ser administradas na época certa, com o número de doses certas, e em intervalos preconizados, para que o individuo possa adquirir a proteção desejada. Quando são detectadas metas vacinais abaixo dos percentuais estabelecidos, é necessário identificar mecanismos para superação dos problemas. Um desses mecanismos é a chamada “intensificação da rotina” que consiste em trabalhar o dia-a-dia de forma mais dinâmica, tornando a vacinação mais acessível à população suscetível, o que inclui o desenvolvimento de ações fora do serviço de saúde, com equipe de profissionais em busca dos não vacinados (FUNASA, 2001c).
A vacinação de campanha é uma ação que tem um fim determinado e específico. É uma estratégia com abrangência limitada no tempo, que visa, sobretudo, a vacinação em massa de uma determinada população, com uma ou mais vacinas. Às doses aplicadas de vacinas nas campanhas devem proporcionar resistência de um grupo ou população à introdução e disseminação de um agente infeccioso, sendo essa resistência baseada na elevada proporção de indivíduos imunes entre os membros desse grupo ou população e na uniforme distribuição desses indivíduos imunes no espaço geográfico a que eles pertencem. A intensa mobilização da comunidade, principalmente por meio dos veículos de comunicação de massa, e, também, a ampliação do número de postos, faz com que a população fique mais próxima da vacina, possibilitando o alcance de maiores contingentes e a obtenção de altos índices de cobertura (FUNASA, 2001c). Em 2015 foi 36º ano de Campanha Nacional de Vacinação contra a Poliomielite e o 26º ano livre da doença no país (BRASIL, 2015b).
será o continuado empenho de todos os envolvidos, cujo apoio tem sido imprescindível na interrupção da cadeia de transmissão da poliomielite (BRASIL, 2013c).
O Brasil está livre do poliovírus desde 1990, e assim deve se manter até a concreta certificação mundial da erradicação deste agente infeccioso. Dessa forma, a estratégia tem como objetivo garantir a não reintrodução da doença no território brasileiro, com a manutenção de altas e homogêneas coberturas vacinais contra a poliomielite, tanto nas ações de rotina, como nas campanhas de vacinação e a adequada Vigilância das Paralisias Flácidas Agudas (BRASIL, 2013b; 2013c).
A vacinação casa a casa conhecida também como varredura e operação limpeza é adotada, geralmente, em situações especiais, como, por exemplo, em surtos localizados. Esta estratégia, da mesma forma que as equipes móveis, garantem o alcance de toda a população-alvo, com a obtenção de altas coberturas, mas requer também grande mobilização de recursos humanos e materiais. A vacinação é feita na casa das pessoas, visitando-se todos os domicílios de cada rua, quarteirão ou bairro. Cada equipe tem um croqui da sua área de atuação. O trabalho é avaliado diariamente a partir do registro das intercorrências, como por exemplo: casas fechadas, crianças doentes, crianças sozinhas, ausência de crianças no momento da passagem da equipe, etc. Os vacinadores devem ter um posto fixo de referência para apoio, suprimento, guarda de vacinas e outros insumos (FUNASA, 2001c).
A vacinação de bloqueio é uma atividade prevista pelo sistema de vigilância epidemiológica, sendo executada quando da ocorrência de um ou mais casos de doença imunopreveníveis, quando este fato provoca uma alteração não esperada no comportamento epidemiológico da doença. Com o bloqueio a cadeia de transmissão de doença é interrompida, mediante a eliminação dos suscetíveis, em curto espaço de tempo. O bloqueio vacinal é seletivo, ou seja, conforme a avaliação da situação vacinal (FUNASA, 2001c).
O Brasil realiza campanhas de seguimento contra o sarampo desde 1995, com a vacinação de população alvo específica que, na grande maioria das vezes, abrangeu as crianças de um a quatro anos de idade. Foram realizadas cinco grandes campanhas de seguimento contra o sarampo no Brasil, que aconteceram com intervalos que variaram entre dois e quatro anos, conforme a situação epidemiológica vigente. A última campanha de seguimento ocorreu em 2011(BRASIL, 2014c).
A Intensificação vacinal confere o incremento da vacinação de rotina, como a busca ativa de faltosos, identificação de bolsões de não vacinados e vacinação oportuna dos mesmos, especialmente quando há casos confirmados da doença. Nesta estratégia deverão ser consideradas as indicações do Calendário Nacional de Vacinação e será adotada quando a cobertura vacinal encontra abaixo de 95%, a fim de garantir a manutenção da imunidade de grupo. A intensificação vacinal é seletiva, ou seja, conforme a avaliação da situação vacinal (CEARÁ, 2015b).
O Monitoramento Rápido de Cobertura (MRC) é uma atividade de supervisão das ações de vacinação, recomendada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), cujo objetivo principal é identificar a situação vacinal de determinado grupo alvo, num certo local e período de tempo, para subsidiar a programação das atividades de vacinação. Pode ser aplicado para uma ou mais vacinas e utiliza a estratégia de visita casa a casa em localidades escolhidas aleatoriamente. No momento da visita é feita a verificação do cartão de vacinação, ou outro comprovante de vacinação, e, caso haja indivíduos não vacinados, interroga-se o motivo da “não vacinação”, permitindo planejar futuras ações com base nos problemas identificados. Aproveita-se esta oportunidade para vacinar os não vacinados (BRASIL, 2015b).
A eliminação da poliomielite na Índia em 2012 foi resultado de quatro estratégias fundamentais, propostas pelo programa da OPAS/OMS: manutenção de altas coberturas da vacina oral contra a poliomielite na rotina; realização de campanhas nacionais anuais de imunização; vigilância das paralisa flácida aguda (PFA); e vacinações casa a casa, com intensificação da imunização em comunidades que mantêm a circulação viral (GLOBAL..., 2013).
1.4.3 A Avaliação do programa Nacional de Imunizações (PNI)
Esta análise pode ser realizada em qualquer etapa do trabalho, desde a definição da política, no planejamento, antes e durante a implementação. Na área da saúde, a avaliação de resultados procura analisar a situação de saúde de um indivíduo ou de um grupo, como resultado, da interação ou da falta de interação com o serviço de saúde, com os diversos fatores ambientais e demais determinantes sociais do processo saúde-doença (FUNASA, 2001c).
O monitoramento, também considerado como avaliação do processo, possibilita o acompanhamento de planos, programas, projetos e atividades. É o trabalho sistemático voltado à análise da cobertura e do desenvolvimento das atividades, verificando-se até que ponto a população-alvo está sendo atendida naquilo que é objeto da ação (FUNASA, 2001c). O monitoramento das coberturas vacinais é uma atividade de rotina no âmbito da gestão do Programa Nacional de Imunizações (PNI) no Ministério da Saúde (MS), nas Secretarias Estaduais (SES) e Municipais de Saúde (SMS), devendo esta ação ser realizada de modo contínuo e regular. (TEIXEIRA, 2010).
O Programa Nacional de Imunizações (PNI), seguindo as metas do Programa Ampliado de Imunizações (PAI) da Organização Mundial de Saúde (OMS), propõe duas formas de avaliação da cobertura vacinal: pelo Método administrativo e pelo Método estatístico e destaca que, a disponibilidade dos dois métodos fornecerá maiores subsídios na avaliação final dos serviços de vacinação. A avaliação da cobertura de vacinação pelo método administrativo é realizada pela análise de informações obtidas no sistema de registro dos serviços de saúde. Em geral, em função da disponibilidade das informações e permite realizar análise da evolução do programa e de seus indicadores. Já a avaliação pelo método estatístico (ou pesquisa de campo ou inquérito populacional ou inquérito domiciliar) consiste em inquéritos ou levantamento de campo, realizados por meio de entrevistas em uma adequada amostra de domicílios, o que permite a obtenção de dados mais reais (FUNASA, 2001b).
1.4.4 Indicadores específicos da atividade de vacinação do PNI
1.4.4.1 Cobertura vacinal (CV)
avaliar, entre outros aspectos, o acesso da população aos serviços, o grau de aceitação do programa de vacinação pela comunidade e a efetividade e eficiência das ações do PNI. Os resultados permitem dirigir as ações de imunizações para grupos mais suscetíveis, revisar as estratégias, acelerar as atividades para cobrir a população-alvo ou, ainda, assegurar o apoio da comunidade. No Brasil a cobertura vacinal é calculada a partir dos dados de produção (ou dados administrativos), que são os dados oriundos dos registros de doses aplicadas nas salas de vacina das unidades básicas de saúde, clínicas de vacinação e hospitais. (FUNASA, 2001b; BRASIL, 2003; 2014b).
Na construção do indicador o numerador é obtido consultando-se o registro de doses aplicadas e, o denominador pela estimativa de população informada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ou pelos registros do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SISNAC) (FUNASA, 2001b).
A Cobertura vacinal mede o grau de utilização dos meios oferecidos pelo setor público e pelo setor privado para atender às necessidades de saúde da população na área geográfica referida (BRASIL, 2011).
As características do indicador de cobertura vacinal são:
a) Conceito:
É o percentual de crianças vacinadas com vacinas específicas, em determinado espaço geográfico, e no ano considerado.
b) Interpretação:
Estima o nível de proteção da população infantil contra doenças selecionadas, evitáveis por imunização, mediante o cumprimento do esquema básico de vacinação.
O número de doses necessárias e os intervalos recomendados entre as doses, para cada tipo de vacina, constam de normas nacionais estabelecidas pelo Ministério da Saúde.
c) Usos:
Identificar situações de insuficiência que possam indicar a necessidade de estudos especiais e medidas de intervenção.
Contribuir para a avaliação operacional e de impacto dos programas de imunização, bem como para o delineamento de estratégias de vacinação.
Avaliar a homogeneidade de coberturas vacinais, calculando o percentual de municípios que alcançam as metas epidemiológicas, estabelecidas para cada vacina.
Subsidiar processos de planejamento, execução, monitoramento e avaliação de políticas públicas relativas à atenção a saúde da criança e ao controle de doenças evitáveis por imunização.
d) Limitações:
Valores médios elevados podem encobrir bolsões de baixa cobertura em determinados grupos populacionais, comprometendo o controle das doenças.
Imprecisões do registro de doses de vacina aplicadas, principalmente durante a realização de campanhas de vacinação.
A demanda da população não residente aos postos de vacinação, principalmente em campanhas, dificulta a avaliação da cobertura vacinal.
Imprecisões da base de dados demográficos utilizada para estimar o número de crianças com menos de um ano de idade, especialmente em anos intercensitários.
e) Método de cálculo
Número de crianças com esquema básico completo na idade-alvo para determinado tipo de vacina
x 100 Número de crianças na idade alvo*
* O número de crianças na idade-alvo é obtido, de acordo com a unidade da Federação e o ano, da base demográfica do IBGE ou do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC).
ao programa de vacinação e sobre a efetividade e eficiência das ações do PNI conforme o nível de atenção (local, municipal, estadual e nacional). (FUNASA, 2001b).
1.4.5 O Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações — SI-PNI
No campo da imunização, as primeiras informações coletadas se referiam apenas aos dados sobre vacinação. Ate meados da década de 1990, essas informações eram obtidas em planilhas elaboradas manualmente, consolidadas por tipos de vacinas e basicamente relativas às doses aplicadas em crianças com menos de um ano de idade. A partir de 1994, foi desenvolvido o Sistema de Informação de Avaliação do Programa de Imunizações (SI-API), implantado em todas as Unidades da Federação somente no final da mesma década (1998) (BRASIL, 2014b).
O SI-API permite avaliar nas três esferas gestoras do PNI (municípios, estados e país) dados sobre vacinados por tipo de imunobiológicos, faixa etária, alvo da vacinação e instancia de gestão, por ocorrência da vacinação, disponibilizando dados desde a sala de vacina ate a instancia nacional. Emite relatórios por período de tempo (mês, ano, series históricas), permitindo a construção dos indicadores de desempenho do PNI, tais como: taxas de abandono de vacinação e homogeneidade de coberturas vacinais. Assim, o sistema possibilita aos técnicos e gestores a avaliação e o monitoramento das atividades de vacinação, subsidiando o planejamento e a programação das ações de imunização (BRASIL, 2003, 2008, 2011; 2014b).
Embora com todos esses subsídios o SI-API mostra, em relação à coleta do dado, fatores limitadores que refletem nos resultados da análise da real da situação das coberturas vacinais, homogeneidade de coberturas e da taxa de abandono, vez que esta é feita por dose aplicada no local de ocorrência da vacinação, o que em parte interfere no conhecimento da real cobertura vacinal. Acrescente-se a esta dificuldade a não identificação do vacinado e sua procedência, a magnitude da mobilidade populacional e migração entre municípios, estados e país, subestimação ou superestimação da população, desconhecimento da parcela da população que utiliza serviços privados não cadastrados no SI-API, dentre outras. As inconsistências verificadas sejam no numerador ou denominador que compõem o indicador de coberturas vacinais, embora identificadas pelo excesso ou reduzido número de doses aplicadas, não permitem atribuir com certeza o quanto se deve aos fatores acima relacionados, em especial se subestimação ou superestimação da população comprometendo sobremaneira a confiabilidade dos dados (BRASIL, 2008, 2011).
O Ministério da Saúde considerando a importância da obtenção de dados individuais sobre a situação vacinal por local de ocorrência da vacinação visando à melhoria da avaliação das coberturas vacinais, taxas de abandono, estratificação dos dados por faixa etária e as estratégias de vacinação; a necessidade de aprimorar as informações relativas ao controle da gestão e gerência de imunobiológicos e à situação vacinal coletiva e individual dos usuários do SUS através da expansão do uso do Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI) e seus subsistemas, institui pela portaria GM nº 2.363 de 18 de outubro de 2012 que se reporta ao repasse financeiro destinado à aquisição de equipamentos para a implantação do Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI) e Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), no âmbito das unidades de saúde para cada sala de vacinação cadastrada no Sistema de Informação de Avaliação do Programa Nacional de Imunizações (SIAPI) de cada Município e do Distrito Federal (BRASIL, 2012a).
1.5 Origem do problema da não vacinação
sobretudo das crianças. Dentre elas cita-se: as questões demográficas, socioeconômicas, religiosas, científicas, políticas, de gestão, entre outras (MOULIN, 2003).
De acordo com Moulin (2003) a resistência anti-vacinal, considerada frequentemente na atualidade, como um elemento estranho, fora do contexto, inadmissível, adquire retrospectivamente uma perspectiva diferente, na qual pode ser uma resposta a uma experiência inadequada ou de fracasso motivada por um procedimento médico falho ou incompletamente validado, inoportunamente aplicado, e não raro mal explicado e comentado. Moulin (2003) comenta também, que ao considerar as representações e as práticas das comunidades em relação à vacinação, na análise histórica acabou constatando que em várias ocasiões a segurança do indivíduo foi sacrificada ao bem público, como por exemplo, a própria descoberta da vacina por Edward Jenner no século XVIII.
Na verdade a vacinação tem sido incansavelmente apresentada como sendo a solução global para o problema das epidemias e das doenças infecciosas, mas basta uma única vacina ser vista como ineficaz ou perigosa ou mesmo apenas suspeita para que ocorra o descredito e a instituição da vacina é abalada cada vez que uma vacina é questionada ou revela suas falhas. Observa-se que a opinião pública manifesta uma capacidade incontestável de análise diante de um acidente, ou até mesmo do falecimento de um sujeito vacinado, da ineficácia ou do caráter duvidoso de uma vacina. Esta situação é conflitante tendo em vista que a trajetória das vacinas e da vacinação no decorrer do tempo não foi de modo algum no mesmo sentido, ou seja, novos produtos foram introduzidos, os modos de administração diversificaram-se, algumas vacinas apareceram e desapareceram, o princípio da obrigatoriedade tem sido repetidamente proclamado, atacado ou revisto e principalmente os indicadores de mortalidade e morbidade revelam em todos esses anos sucesso em relação às doenças imunopreveníveis (MOULIN, 2003).
De acordo com Halperin (2011, p. 2),
saudáveis do que das doenças que nunca viram. Isso faz das vacinas um alvo fácil para alegações de que causam uma série de problemas de saúde para os quais não há explicações comprovadas. Isso diminui ainda mais a confiança do público nos programas de vacinação e acarreta um risco de diminuição da taxa de vacinação e de retorno das doenças que as vacinas evitam.
A propósito do tema motivos de não vacinação, Silva et al. (1999) relatam que, apesar da inquestionável importância que as vacinas têm na prevenção de doenças, principalmente na infância, muitas crianças ainda deixam de ser vacinadas pelos mais diferentes fatores, mesmo em locais com ampla disponibilidade de serviços de saúde. Vários estudos de avaliação da cobertura vacinal e dos fatores relacionados à não-vacinação realizados em amostras representativas da população infantil foram desenvolvidos no mundo e no Brasil no sentido de elucidar esta questão. Dentre os fatores associados para a não vacinação destacam-se: baixa renda, residência em área rural, extremos de idade materna, maior número de filhos, baixa escolaridade materna, maior número de moradores no domicílio, residência há menos de 1 ano na área, falta de conhecimento acerca das doenças preveníveis por imunização, dificuldades de transporte, conflitos trabalhistas motivados pela perda de dias de trabalho para o cuidado dos filhos, ausência de seguro-saúde e presença de doença na criança.
Silva et al. (1999) também referiram, que não somente fatores relacionados com os usuários estão associados a níveis mais baixos de cobertura vacinal, os fatores estruturais relacionados aos serviços de saúde (retardo no agendamento das consultas, falta de consultas noturnas ou nos finais de semana, filas, tempo de espera, falta de brinquedos, distrações para as crianças durante a espera e oportunidades perdidas de vacinação) também dificultam a administração da vacina.
Outro aspecto importante na avaliação da cobertura vacinal diz respeito ao acesso e à adesão da população aos serviços. Conforme Moraes et al. (2003) quanto melhor
estruturada estiver a rede de atenção básica, maiores serão o acesso e a adesão ao Programa Nacional de Imunizações.
responsáveis quanto à necessidade de vacinar as crianças pequenas podem também indicar os obstáculos presentes para o acesso aos serviços.
Obregón et al. (2009) expõem sobre o desafio da comunicação nas lições aprendidas na Índia e Paquistão para alcançar a erradicação da poliomielite. Os autores ilustram como estratégias baseadas em evidências (campanhas sustentadas na mídia, mobilização social intensiva da comunidade, comunicação interpessoal e a defesa da política nacional) que combinadas têm contribuído para a redução da incidência da poliomielite nesses países. Os resultados mostram que as estratégias de comunicação ocorreram através de vários níveis como: a mobilização de redes sociais e líderes, a criação de vontade política e o aumento do conhecimento, assegurando desta forma, ao indivíduo e a comunidade níveis adequados de demanda, superação de barreiras de gênero e a resistência à vacinação, com o objetivo de alcançar as populações mais pobres e marginalizadas.
Halperin (2011) ao discutir algumas questões relacionadas aos pais e profissionais e a administração das vacinas, relata que as questões mais importantes que dizem respeito à vacina são a inocuidade e o modo como à informação sobre as doenças e as vacinas são transmitidas pelos profissionais aos pais. Os pais têm muitas opiniões equivocadas sobre as vacinas e querem entender das doenças contra as quais seu filho é vacinado e obter explicações sobre os riscos e os benefícios de cada vacina. Por isso, as atitudes, as crenças e o comportamento dos pais em relação à vacinação são muito esclarecedores e devem ser levados em conta no planejamento de novos programas de vacinação, pois a informação é um componente crítico na decisão entre vacinar ou não vacinar seus filhos. E alerta aos planejadores de programas de vacinação que estes devem estar atentos aos profissionais envolvidos nesta atividade, pois nem sempre são os melhores defensores da vacinação e que talvez eles mesmos precisem ser incluídos no público-alvo de programas educativos.
Pugliesi, et al.,(2010) sugeriram que uma visão ativa e consciente dos benefícios das imunizações para as mães, substituiu possíveis desconhecimentos ou resistências que
possuíssem em relação à vacinação e que um conjunto de fatores políticos, econômicos, culturais e tecnológicos determinou as mudanças verificadas na observância das mães ao calendário vacinal.
esquecimento), denota a precariedade do processo de comunicação. E destaca também que, do ponto de vista ético e legal, o paciente tem direito a informações sobre as ações preventivas, diagnósticas e terapêuticas aplicáveis a sua situação. Assim, as orientações dadas à pessoa cuidadora, no momento da vacinação, constituem um dos elementos fundamentais para a continuidade e o sucesso dos programas de imunização, permitindo que adquiram o conhecimento e pratiquem atitudes adequadas a todo processo.
O cumprimento de leis sobre a vacinação são recomendações do GTA da OPAS (2002) para todos os países. O Brasil segue estas orientações desde a Lei Federal nº 6.259 de 1975 a qual tornou obrigatório a comprovação das vacinas, através de atestado de vacinação, no pagamento do salário-família dos trabalhadores mediante a apresentação dos atestados de vacinação dos seus beneficiários. A portaria GM nº 597 de 8 de abril de 2004, que instituiu em todo território nacional, os calendário básico de vacinação da criança, o calendário de vacinação do adolescente e calendário de vacinação do adulto e idoso, ampliou o caráter obrigatório da apresentação do comprovante vacinal, estabelecendo que este deveria ser mostrado mediante os seguintes eventos: pagamento de salário-família, matrícula em creches, pré-escola, ensino fundamental, ensino médio e universidade, alistamento militar, recebimento de benefícios sociais concedidos pelo governo e na contratação trabalhista e estabelece que as instituições públicas e privadas deverão exigir a apresentação do comprovante de vacinação, atualizado de acordo com o calendário e faixa etária estabelecida.
Na preocupação do conhecimento mais preciso da cobertura vacinal em menores de um ano e os motivos associados ou não a vacinação no Brasil foi realizado em 2007 um inquérito de cobertura vacinal nas áreas urbanas das capitais dos estados do Brasil no qual foi comparando os dados de doses aplicadas, válidas e os dados de produção dos serviços de atenção básica e encontrou os seguintes resultados: a cobertura vacinal esquema básico completo de todas as vacinas, segundo doses válidas (doses de vacina recebidas considerando os intervalos apropriados entre as doses e a idade da criança no momento da aplicação) somente 68% das crianças apresentaram este esquema completo com uma variação de 48 a 86% entre as capitais, enquanto na observação de doses aplicadas (doses de vacina recebidas sem considerar os intervalos apropriados entre as doses e a idade da criança no momento da aplicação) esse percentual eleva-se para 81% com uma heterogeneidade das coberturas vacinais variando de 60% (Recife) a 98% (Curitiba) entre as capitais. Na maioria das capitais as coberturas vacinais analisadas de forma individualizada encontram-se acima de 90%. No entanto, a cobertura com esquema completo para o conjunto das vacinas com doses válidas em nenhuma delas atingiu este patamar (CEALAG, 2007).
As avaliações das coberturas vacinais (nacionais e estaduais) indicam resultados historicamente adequados às metas estabelecidas, especialmente no grupo infantil, o que se têm observado pela redução progressiva da incidência das doenças imunopreveníveis no Brasil, contudo, a desagregação da informação por município evidencia a existência e manutenção de baixas CV que predispõem ao acúmulo de suscetíveis e colocam em risco a saúde da população e o atual estado de controle, eliminação ou erradicação de doenças (TEMPORÃO, 2003; CEALAG, 2007; MOTA, 2008; TEIXEIRA et al., 2010). Mesma situação, também é apontada pelo informe técnico campanha nacional contra poliomielite e campanha de multivacinação para atualização do esquema vacinal de 2015, onde as coberturas da vacina de poliomielite nacionais e estaduais são boas, no entanto as coberturas vacinais municipais ainda são heterogêneas, podendo levar a formação de bolsões de pessoas não vacinadas, possibilitando a reintrodução do poliovírus, principalmente pelo fluxo de viajantes no Brasil (BRASIL, 2015b).
verificadas baixas coberturas em municípios de uma mesma região (CEALAG, 2007; MOTA, 2008).
Outro fato identificado no inquérito de cobertura vacinal nas capitais brasileiras em 2007 foi quanto ao comparecimento das crianças à última campanha de vacinação, onde foi verificado que cerca de 92% das crianças compareceram à última campanha de vacinação, constatando que somente em 5 capitais, o comparecimento da criança variou entre 95% a 100%. As outras capitais mostram percentuais abaixo de 95% (16 capitais de 90% a 94% e 6 capitais o comparecimento foi abaixo de 90%) (CEALAG, 2007).
Conforme o CEALAG (2007), o conhecimento preciso da cobertura vacinal em menores de um ano é um dos elementos importantes para o programa de vigilância epidemiológica na medida em que permite acompanhar o acúmulo de suscetíveis na população, bem como aquilatar, até que ponto a imunidade de massa está se constituindo em barreira efetiva para a interrupção da transmissão das doenças prevenidas com a imunização. Essa resistência é baseada na elevada proporção de indivíduos imunes entre os membros dessa população e na uniforme distribuição desses indivíduos imunes. Criando uma barreira que protege inclusive um eventual resíduo de suscetíveis existente.
1.6 Epidemiologia das Doenças Imunopreveníveis
1.6.1 Epidemiologia da Poliomielite no Mundo
Desde a realização da Assembleia Mundial da Saúde em 1988, houve redução da incidência mundial da Poliomielite em mais de 99% e o número de países onde a pólio era endêmica passou de 125 para três (Nigéria, Paquistão e Afeganistão). Sem esse esforço internacional, mais de 10 milhões de pessoas teriam sido afetadas pela poliomielite (BRASIL, 2015b).
