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Por fim, um desejo: que estas considerações não sejam dirigidas apenas aos autores do texto para que a respondam. São para nós todos, seus leitores! Como reflexão, se inserem na crença de que a crítica e o debate aprimoram a nós e às nos-sas instituições/organizações. São o “cuidado” de
que precisamos para que nossas “redes”
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não serompam!
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Referências
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Redes interfederativas e saúde: trocas, benefícios e iatrogenias na construção do SUS
Health and interfederal networks: changes, benefits and iatrogenics in the construction of the Unified Health System (SUS, Brazil)
Martha Cristina Nunes Moreira 2
O artigo de Lenir Santos e Luiz Odorico Monteiro de Andrade se revela instigante e oportuno, ao menos por dois motivos: um pela possibilidade de iluminar a temática das redes no campo da saúde, e outro pela relação estabelecida entre esse aporte teórico-metodológico e o campo da política e or-ganização federativa. Da minha parte, interessa destacar nessa discussão a dimensão simbólica das redes, na articulação com a teoria das trocas so-ciais e da dádiva em Marcel Mauss1, e a perspectiva
teórica do situacionismo/interacionismo
simbóli-co no destaque dado à dimensão relacional e inte-racional dos vínculos sociativos – Simmel2 e
Goff-man3. Procuro deixar clara a opção pela
drama-turgia social, considerando que as redes são resul-tado de uma tessitura complexa em que os atores não se reduzem às pessoas, mas incluem organiza-ções, ações e perspectivas que podem gerar benefí-cios e iatrogenias. Tal opção diferencia-se do en-tendimento da rede tal qual proposta por Castells, em que predomina a perspectiva informacional, e o poder dessa perspectiva na alteração das rela-ções estruturais, principalmente econômicas. Ou seja, ao problematizar as redes com o apoio da antropologia do dom e do situacionismo/interaci-onismo simbólico, venho valorizar o debate, reco-nhecendo em Santos e Andrade interlocutores pri-vilegiados, com história e contribuições relevantes para o campo da saúde coletiva na interface entre direito, saúde e política.
Refiro-me aos benefícios e iatrogenias da or-ganização das redes porque os autores me ofere-cem essa possibilidade analítica ao apontarem que “as redes de serviços na arena pública, além das vantagens, encerram alguns riscos”. Nesse sentido, podemos refletir que temos nos acostumado a va-lorizar as redes, a construir aportes metodológi-cos para analisá-las4, identificar seus nós,
víncu-los, pontos fortes e fracos, como estratégia para enfrentar problemas, por exemplo, no acesso e dis-tribuição de serviços públicos5, na organização das
comunidades no enfoque do fluxo e transferência da informação6, da vigilância em saúde7 e da
edu-cação em saúde8, mas temos nos dedicado pouco a
apontar, ou melhor, sistematizar seus riscos, como denominam Santos e Andrade, e como eu deno-mino de iatrogenias.
Os autores, ao apontarem as vantagens e os riscos das redes, referem que na arena pública, e na mediação dos dispositivos criados pela moderna adm inistração pública, o Estado é apresentado como um Estado-rede ou um Estado negociador-consensual. Subsidiária a essa visão reside a ideia de que há uma racionalidade instrumental que consegue localizar, dar conta e evitar o risco. E aqui me pergunto se essa perspectiva instrumental, tri-butária das melhores tradições da rational choice,
na mediação entre fins e meios, no controle, que concretiza a imagem de um Estado Panóptico ou
2 Departamento de Pediatria e Pós-Graduação em Saúde da
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um Grande Estado, consegue alcançar os mean-dros não intencionais da ação, os imprevistos, sim-bolismos e até mesmo os benefícios gerados a par-tir dos riscos.
Daí minha opção teórica menos pelo conceito de risco e mais pelo conceito de iatrogenia. E aqui me permito realizar uma apropriação e um para-lelo – guardando as devidas proporções no que foi o uso e discussão do conceito de iatrogênese por Ivan Illich9 em sua análise clássica sobre a nêmesis
da medicina moderna, ou seja, no recorte da clíni-ca – na relação entre três níveis na construção de uma rede interfederativa de saúde: o global, o local e o estrutural.
Apresentado o desafio, acompanhemos a re-tórica de Santos e Andrade e vamos assumir o Sis-tema Único de Saúde (SUS) como o ambiente glo-bal – e aqui desenho o primeiro nível gerador de efeitos não previstos – onde se configuram as con-dições constitucionais, do direito à saúde, das in-dicações sobre sua organização em rede regionali-zada e hierarquiregionali-zada de serviços. Nesse ponto ga-nha destaque o nível global do SUS como único e descentralizado, em um ambiente que valoriza o funcionamento de um Estado federativo, como um sistema pautado no modelo de rede, ao mesmo tempo político e autônomo, integrado e integral. Os autores destacam no artigo que os elementos constitucionais e constitutivos do SUS funcionam com base em três elementos: unicidade, descentra-lização/autonomia, integralidade em saúde. As es-pecialidades, complexidades, conhecimentos e tec-nologias contribuem para favorecer uma rede em saúde, segundo os autores. E aqui nesse nível que chamo global do SUS cabe perguntar onde estão garantidos os espaços de troca, por exemplo, entre os níveis primário, secundário e terciário da aten-ção. Essa não garantia formal, não pensada no nível global do funcionamento do sistema, gera o primeiro campo de iatrogenias, de efeitos não pre-vistos, que se por um lado não perseguem cami-nhos formais, por outro nos informam das redes subterrâneas10 estabelecidas na informalidade, nos
conhecimentos e contatos construídos em outros ambientes profissionais, de trabalho e de amizade, e que funcionam como facilitadores no encami-nhamento e reconhecimento de usuários que por caminhos formais não acessam o sistema. A ques-tão está que nesse funcionamento não são todos os usuários que a acessam ou fazem parte dela, o que compromete o princípio da equidade do siste-ma de saúde e da rede de atenção.
No que se refere ao segundo nível possivelmen-te gerador de efeitos iatrogênicos, situo o local. Nesse nível articulado e referido aos ambientes de
aten-ção e produaten-ção de saúde, reside a possibilidade de estabelecer compromissos com a criatividade na busca de saídas para problemas do cotidiano, para a geração de compromissos recíprocos produto-res de vida e das melhoproduto-res evidências para o en-frentamento dos nós comunicacionais entre tra-balhadores de saúde, gestores e usuários. No en-tanto, é nesse encontro que podem ser gerados efei-tos não previsefei-tos quando os poderes das corpora-ções, as disputas cotidianas entre trabalhadores e usuários e entre os próprios usuários não institu-em relações de reconhecimento11 e troca de bens de
cuidado à saúde, quais sejam afetos, direitos, res-ponsabilidades e conhecimentos compartilhados e constantemente renegociados. Qual o efeito ia-trogênico mais visível nesse nível? A exclusão da capacidade de ser reconhecido e reconhecer, a in-terrupção do circuito de trocas simbólicas, da eco-nomia do dom de oferecer/receber/retribuir, inde-pendentemente se para quem ofereceu, mas para o ambiente de cuidado à saúde.
Por fim, o terceiro nível de iatrogênese no fun-cionamento em rede pode advir da dimensão es-trutural, e aqui penso nas relações não só entre entes federados, mas entre setores da vida huma-na que sustentam a existência, a qualidade da vida e a saúde, e que estão imbricados com as situações de desigualdade e iniquidades sociais: educação, saneamento, trabalho, renda, lazer, enfim, a di-mensão intersetorial do funcionamento da rede de saúde. E aqui temos muito a compreender e valo-rizar a dimensão do território não somente na sua geografia, mas na sua intensidade como encontro, potência criativa, locus de trocas informais
basea-das muitas basea-das vezes na dimensão lúdica da vida. E aqui Simmel2 e Goffman3 nos inspiram
so-bre as bases da sociação, da capacidade de estar com, de exercitar dimensões da sociabilidade ba-seadas em estratégias de superação, enfrentamen-to e manejo das marcas nos rituais de interação social. Aqui retorna a possibilidade de se valorizar o cotidiano, como categoria para análise e locali-zação dos sujeitos em situação e em rede.
É oportuno ver retomada a centralidade da in-tegralidade como princípio e conceito, e principal-mente como perspectiva relacional entre rede as-sistencial e federação. Isso porque a lógica federa-tiva pautada na autonomia dos entes precisa con-tar com o sentido de nação, seu conceito e valores, para que possa ser atualizada um a perspectiva compartilhada e cooperada. E nesse ponto se apre-sentam conceitos preciosos: responsabilidades, di-reitos, deveres, financiamento, avaliação, controle, dentre outros. As experiências dos consórcios in-termunicipais de saúde talvez tenham tentado dar
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conta da extrema desigualdade entre municípios dentro do mesmo estado, e entre estados dentro da mesma nação, e tenham exercitado a perspecti-va de rede compartilhada de serviços, sem ter al-cançado a perspectiva de uma rede interfederativa. Como bem ilustram os autores, a rede interfede-rativa não se confunde com a rede de serviços, muito menos se reduz a ela: na metáfora apresen-tada, a primeira é o continente, e a segunda o con-teúdo. Por fim, interessante ver a valorização não da ideia de níveis de atenção, mas de redes de aten-ção que se pautam em conceitos mais englobantes, e por definição mais integrais, na perspectiva do processo saúde/doença/cuidado: organização ter-ritorial, contemplando especialidades e especifici-dades, ciclo de vida e o nível de atenção como um elemento da rede.
Ou seja, partir da rede como pensamento, ação, conceito, para instituir e organizar, aí sim, níveis que reflitam o fato de que as pessoas em seus pro-cessos de saúde/doença/cuidado organizam redes em suas buscas por atenção e resolução de seus problemas. As pessoas demandam redes, percor-rem caminhos que muitas vezes não se comuni-cam, não trocam e não compartilham, e com isso o sistema produz iatrogenias principalmente quan-do não incorpora uma dimensão qualificada da linha de cuidados. Essa linha de cuidados é por vezes muito sinuosa quando pensada na perspec-tiva daqueles que adoecem cronicamente, e que têm nos serviços de saúde pontos importantes de sua rede de sociabilidade e troca social. Para esses, e para todos, o valor do vínculo e da articulação em rede urge. Por sinal, se seguíssemos o percurso das pessoas que buscam por cuidados a saúde, talvez gerássemos ferramentas interessantes para avalia-ção e aprimoramento daquele que é um modelo paradigmático de articulação entre saúde/direito/ cidadania: o SUS.
Referências
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Os autores respondem
The authors reply
A professora Martha Cristina Nunes Moreira nos brinda com um comentário muito interessante a respeito do artigo “Redes interfederativas de saú-de: um desafio para o SUS nos seus vinte anos” e se centra em dois pontos relevantes: o da integralida-de da atenção à saúintegralida-de e os riscos inerentes às reintegralida-des de saúde. Estes dois temas, integralidade da assis-tência e rede de saúde, são pontos centrais no arti-go em comento.
Ao se falar em risco, não poderíamos deixar de lembrar que tudo na vida sempre encerra um lado luz e um lado sombra; são os riscos num mundo dual de polaridades negativa e positiva. A “sombra” de que fala Jung. Num mundo dual, não há como não haver o outro lado, as “iatrogenias” – que é como a professora denomina metaforicamente os riscos que as redes de saúde podem acarretar.
Riscos são inerentes à vida, em qualquer cami-nho que se tome, uma vez que todos sempre encer-ram vantagens e desvantagens. O artigo do profes-sor Giovanni Gurgel Aciole se centra mais forte-mente nos riscos que as redes de saúde podem vir a ter, destacando os riscos do engessamento e fecha-mento do agir da Administração Pública. Por isso é importante destacar nesta réplica a questão da in-tegralidade da assistência à saúde e dos riscos que as redes possam ocasionar na atenção à saúde.
