Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo
NOME DO TEMA \\
Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperi- semilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo
RESPONSÁVEIS – UNIDADE \\
Dr. Samir Haikal Júnior Paulo Randal Pires
COLABORADORES \\
Dr. Fernando Milton da Cunha
VALIDADORES \\
Corpo Clínico – HMAL
011
ESTABELECIDO EM 10/11/2006 ÚLTIMA REVISÃO EM 31/08/2009
INTRODUÇÃO / RACIONAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
A luxação do osso semilunar do punho, com ou sem a associação da fratura do escafóide, é uma lesão relativamente comum, sobretudo nos traumas de maior energia e em pacientes jovens. Dados da literatura e também os ob- servados em nossa prática, apontam para dois problemas principais a serem minimizados com este protocolo:
O grande número de pacientes com esta lesão inveterada, que procura- 1.
ram o atendimento inicial e o diagnóstico não foi realizado;
A relativa alta frequência de instabilidade carpal ou outras sequelas decor- 2.
rentes de abordagem terapêutica inadequada.
OBJETIVO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Uniformizar o atendimento e tratamento da fratura-luxação transescafoperi- semilunar do carpo na Rede FHEMIG com o objetivo de:
Diminuir o número de casos não-diagnosticados no 1º atendimento;
Diminuir a incidência de instabilidade e outras sequelas secundárias a esse
tipo de lesão;
Comparar nossos resultados com os da literatura;
Controlar os resultados ao longo do tempo.
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
No Bloco Cirúrgico:
Intensificador de Imagens (Arco cirúrgico);
1.
Furadeiras à bateria;
2.
Miniâncoras;
3.
Parafuso de Hebert;
4.
Material cirúrgico e anestésico habitual;
5.
Anestesiologistas;
6.
Medicamentos;
7.
Fio “K” 1.0 e 1.2;
8.
Fio Ethibond 00;
9.
No Ambulatório:
Mobiliário e ambiente habitual.
10.
Equipe de Enfermagem;
11.
Técnico de gesso;
12.
Material ortopédico padrão para confecção de imobilizações gessadas;
13.
Estrutura de material de curativos, retiradas de pontos, pequenos proce- 14.
dimentos;
Serviço de radiologia convencional;
15.
Equipe de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais especializada;
16.
Micro-computador (PC) para armazenamento dos dados.
17.
ATIVIDADES ESSENCIAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
CONDUTA INICIAL
Após abordagem para identificação de lesões prioritárias, tais como, TCE, 1.
traumatismo abdominal, hemorragia, obstrução de vias aéreas, etc. o paciente deve ser avaliado clínica e radiograficamente, de acordo com as anotações no APÊNDICES I e II deste protocolo;
Feito o diagnóstico, a luxação deverá ser reduzida como descrito abaixo:
2.
Sob sedação ou outro recurso anestesiológico no bloco cirúrgico;
Após realização de tração moderada mantida por 10 minutos, proceder
a extensão do punho ainda com tração axial. Comprimir de palmar para dorsal o semilunar realizando a flexão do punho. Ao terminar o movimen- to em flexão do punho, manter a compressão do semilunar e retornar o punho para neutro. Verificar com exame radiológico ou no arco cirúrgico;
Nos casos irredutíveis ou com extrema migração do semilunar, o acesso
palmar deve ser realizado, abrindo o túnel do carpo e seu assoalho.
Se não houver condição técnica ou profissional para essa manobra, imobilizar 3.
o punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente em caráter de urgên- cia (manter o jejum e ministrar analgésicos) para onde possa ser executado o tratamento;
Se não houver condição técnica ou profissional para a continuidade do trata- 4.
mento depois de realizada a redução da fratura-luxação, deve-se imobilizar o punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente para onde possa ser executado o tratamento final. Após redução e imobilização, não será con- siderado urgência, mas demoras superiores a alguns dias são consideradas prejudiciais ao tratamento;
Se houver condição técnica e profissional para proceder a realização completa 5.
do protocolo, deve-se executar as instruções conforme descrito no item “tra- tamento” deste protocolo;
Solicitar avaliação clínica pré-operatória (exames e risco cirúrgico) conforme 6.
necessidade individual.
TRATAMENTO
Sempre cirúrgico (se lesão aguda);
1.
Após verificados os exames pré-operatórios de rotina, o risco cirúrgico e res- 2.
peitando o tempo mínimo de jejum obrigatório, o paciente é levado ao bloco cirúrgico e, sob anestesia eficaz, é submetido ao procedimento cirúrgico;
Não é considerada necessária a sutura dos ligamentos lesados quando há fra- 3.
tura do escafóide;
Deve-se suturar o ligamento escafo-semilunar nos casos sem fratura do es- 4.
cafóide;
Procede-se à redução incruenta do semilunar (quando for o caso) por ma- 5.
nobras de tração (delicada) e flexo-extensão do punho e sob visão do Arco Cirúrgico.
PACIENTE SEM FRATURA DO ESCAFÓIDE:
Acesso dorsal;
Proceder à sutura do ligamento escafo-semilunar e utilizar mini-âncoras em caso de avulsão (mais comum);
Fixação percutânea com um ou dois fios de Kirschner 1,0 mm semiluno-pira- midal e escafo-semilunar. Deixar os fios sob a pele;
Controle da boa redução e fixação com exame radiológico;
Imobilização com tala gessada curta que será substituída, após uma semana, por luva gessada que permanecerá por quatro semanas;
Reabilitação após a retirada da luva gessada;
Retirada dos fios de Kirschner em 12 a 16 semanas.
PACIENTE COM FRATURA DO ESCAFÓIDE:
Fixação da fratura do escafóide com um parafuso de Hebert canulado, intro- duzido anterogradamente sobre o fio-guia;
Fixação percutânea com um ou dois fios de Kirschner 1,0 mm semiluno-pira- midal. Deixar os fios sob a pele;
Controle da boa redução e fixação com exame radiológico;
Imobilização com tala gessada longa por uma semana, que será trocada por luva gessada se fixada com parafuso de Hebert e por gesso axilo-palmar com polegar incluso se fixado com fios de Kirschner;
Imobilização gessada por mais quatro semanas;
Fisioterapia após a retirada da luva gessada;
Retirados fios de Kirschner de 12 a 16 semanas.
Obs. No caso de não se conseguir boa redução do escafóide por meios in- cruentos, será procedido então a redução aberta e fixação, de preferência com parafuso de Hebert. Admite-se a alternativa de fixá-lo com dois fios de Kirschner 1 mm.
PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES
Tromboembolismo:
1.
Devido ao baixo risco de complicações relacionadas ao tromboembolismo nes- se perfil de paciente, salvo condições especiais, nenhuma medida específica deverá ser adotada.
Infecção:
2.
Antibioticoterapia profilática no pré-operatório imediato.
Cefazolina 2 g ou Cefalotina 2 g
Pseudo-artrose e instabilidade escafo-semilunar:
3.
Técnica cirúrgica adequada;
Controle radiológico pré-operatório e na primeira semana;
Imobilização gessada como sugerido ou maior;
Cooperação do paciente.
ITENS DE CONTROLE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
O número de lesões não-diagnosticadas no atendimento inicial será registrado 1.
e comparado com as estatísticas prévias, para evidenciar se com a aplicação do protocolo houve diminuição da sua incidência.
Os pacientes com esse diagnóstico serão cadastrados e seus resultados indivi- 2. duais devem conter os seguintes dados:
a. Identificação;
b. Idade, sexo, profissão e mão dominante;
c. Mecanismo e tipo de trauma;
d. Data do diagnóstico e tratamento;
e. Tempo de imobilização;
f. Presença ou não da fratura do escafóide;
g. Se o protocolo não foi seguido, apresentação do motivo do desvio;
h. Mensurações de ADM, força deste punho e mão e contra-lateral;
i. Retorno ou não do paciente às atividades prévias;
j. Necessidade de nova cirurgia e sua descrição sumária;
k. Satisfação do paciente com o resultado final. (dor, ADM, etc).
SIGLAS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
ADM – Amplitude de Movimento HMAL – Hospital Maria Amélia Lins
HPS – Hospital de Pronto Socorro (João XXIII) Fio “K” – Fio de Kirschner
REFERÊNCIAS\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ GRAU DE RECOMENDAÇÃO / NÍVEL DE EVIDÊNCIA Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK: Carpal dislocations: pathome-
1.
chanics and progressive semilunar instability. J Hand Surgery [Am] 5:
226-241, 1980. D
Palmer AK, Dobyns JH, Linscheid RL: Management of post-traumatic 2.
instability of the wrist secondary to ligament rupture. J Hand Surg
[Am] 3: 507-532,1978. C
Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S: Biomechanical evalu- 3.
ation of ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate. J Hand
Surg [Am] 27: 991-1002, 2002. B
Herzberg G, Forissier D: Acute dorsal trans-scaphoid perilunate 4.
fracture-dislocations: Medium-term results. J Hand Surg [Br] 27: 498-
502, 2002. C
Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S: Biomechanical evalua- 5.
tion of the ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate: Part II.
J Hand Surg [Am]; 30: 24-34, 2005 . A
ANEXOS/LINKS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AÇÕES NECESSÁRIAS DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Suspeita-se de fratura-luxação trans-escafoperisemilunar do carpo em vítima 1.
de traumatismo indireto sobre o punho em hiperextensão apresentando:
Dor no punho;
Limitação da amplitude de movimentos do punho.
Sempre suspeitar e investigar sobre a data e mecanismo de trauma para jamais 2.
tratarmos uma lesão inveterada como se fosse aguda.
As lesões inveteradas têm protocolo próprio;
3.
Mais comum em homens jovens;
4.
Verificar sempre:
5.
Condições gerais e outras lesões;
Condições da pele;
Funcionamento do nervo mediano (comumente comprimido);
Testes motores dos dedos.
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
PA e perfil do punho suspeito e contra-lateral:
1.
No PA
O diagnóstico pode passar despercebido;
Pode apresentar sobreposição aumentada entre o semilunar e o capitato e entre o semilunar e o rádio;
Identificar as fraturas comumente associadas e relacionadas:
Do escafóide;
Do estilóide radial;
Do estilóide ulnar;
De outros ossos do carpo, como capitato, piramidal, trapézio, etc.
No Perfil
A concavidade do semilunar geralmente aponta para palmar, desencaixada do pólo proximal do capitato;
O capitato pode se apresentar migrado proximalmente;
Identificar outras fraturas e deslocamentos, com especial atenção para o es- cafóide.
Frequentemente o paciente já chega com a lesão reduzida. Nesse caso é obri- gatória a apresentação dos exames radiológicos prévios demonstrando a le- são. Na impossibilidade de recuperação, um relatório médico deve ser feito pelo ortopedista ou cirurgião que prestou a assistência inicial, em que conste se houve, de fato, a luxação.
FLUXOGRAMA
Lesão traumática do carpo
Fratura-luxação transescafoperisemilunar do carpo
Tratamento cirúrgico Avaliação pré-operatória
de rotina e risco cirúrgico Avaliação clínica: Dor e limitação
de movimento do punho após trauma. Pesquisar lesões associadas e o nervo mediano
Avaliação Radiográfica:
Incidências PA e perfil dos punhos.
Identificar fraturas associadas
Lesão sem fratura do escafóide
Fixação semiluno-piramidal e scafo-semilunar com 1 ou 2 fios de kirschner. Sutura do ligamento
escafosemilunar (acesso dorsal)
Fixação semiluno-piramidal e scafo-semilunar com 1 ou 2 fios de kirschner. Fixação da fratura
de escafóide com parafuso canulado de Hebert Lesão com fratura do escafóide
