CASO CLÍNICO 7 Anestesia Venosa Total para Colecistectomia Videolaparoscópica

CASO CLÍNICO 7

Anestesia Venosa Total para Colecistectomia Videolaparoscópica

Dr. José Eduardo Bagnara Orosz

CRM: 88119 SP

Corresponsável pelo CET / SBA - PUC Campinas

Mestre em Anestesiologia pela FM Botucatu – UNESP

Membro da Comissao Científica da SAESP

CASO CLÍNICO

Colelitíase

DADOS DEMOGRÁFICOS

RBS, 48 anos, sexo feminino

CIRURGIA PROPOSTA

Colecistectomia videolaparoscópica

CASO CLÍNICO

Comorbidades associadas: ASA II por dislipidemia Paciente: RBS, 48 anos, sexo feminino

Medicações em uso: Sinvastatina

Exame Físico: P78 kg, 167cm, IMC: 28 kg.m^-2

• Bom estado geral, corada, hidratada, eupneica, orientada, sem edemas.

• Ausculta precordial e torácica sem alterações.

PA:122x78 mmHg, FC:76 bpm.

• Abdome flácido, indolor à palpação.

• Mallampati grau 2, boa mobilidade cervical, distân- cia tireomentoniana 8 cm.

• Sem antecedentes relevantes.

• Exames laboratoriais com valores alterados:

- triglicérides: 221 mg.dL^-1 - colesterol total: 247 mg.dL^-1

- LDL: 71 mg.dL^-1 - VLDL: 144 mg.dL^-1 - HDL: 32 mg.dL^-1 Linha do Tempo (minutos)

1 - Início infusão IV propofol – alvo 6 µg.mL^-1 3 - Perda consciência

Início infusão remifentanil - 1µg.kg^-1 em 1 minuto IV

Bolus de rocurônio - 1,2 mg.kg^-1 IV

5 - IOT

Reajustada infusão remifentanil para 0,25 µg.kg^-1. min^-1 IV

6 - Alvo do propofol reajustado para 4 µg.mL^-1 10 - Incisão da pele

Titulação da infusão remifentanil conforme parâ- metros hemodinâmicos

40 - Rocurônio 0,1 mg.kg^-1 IV 50 - Morfina 0,1 mg.kg^-1 IV

70 - Término da sutura da pele

interrompida infusão de remifentanil e propofol 75 - Término do curativo

reversão do rocurônio 79 - Extubação

98 - Chegada à SRPA

Técnica anestésica e evolução pós-anestésica Proposta anestesia geral venosa total, com infusão alvo-controlada de propofol - Diprivan^® PFS 2%, por tratar-se de técnica segura, de fácil administração e grande estabilidade perioperatória, recuperação rápi- da com mínimos efeitos adversos, e grande satisfação do paciente.^1,2

A monitorização constou de eletrocardioscópio, oxí- metro de pulso, pressão arterial não invasiva, capnó- grafo e termômetro esofágico. Obtido acesso venoso com cateter G20 em membro superior esquerdo.

A anestesia geral foi iniciada com pré-oxigenação sob máscara facial, com O₂ a 100% por 3 minutos, seguida

de indução da hipnose, através de infusão alvo-con- trolada de propofol, com uso de Diprifusor^™.

A bomba foi programada com alvo plasmático de 6 µg.mL^-1. Iniciou-se a infusão acompanhando na tela da bomba a evolução da concentração estimada no local de efeito. Observou-se inconsciência com con- centração de 3,1 µg.mL^-1, quando foi perdido o conta- to verbal com a paciente. Iniciou-se bolus de 1 µg.kg^-1 de remifentanil, administrado em 1 minuto, e de 1,2 mg.kg^-1 de rocurônio, seguidos de infusão de 0,3 µg.kg-1.min^-1 do opioide. Ao constatar-se satisfatório relaxamento muscular, procedeu-se à laringoscopia e intubação traqueal, sem ventilação com pressão posi- tiva sob máscara facial.

Após ausculta bipulmonar e fixação da sonda tra- queal, reajustou-se a concentração alvo de propofol no Diprifusor^™. Ao valor observado no momento da perda de consciência (3,1 µg.mL^-1 ) somou-se 30%, a fim de se obter a concentração de efeito mínima de manutenção durante a anestesia geral (4,0 µg.mL^-1).

Assim, a manutenção da hipnose foi realizada com a concentração alvo de 4 µg.mL^-1 de propofol no plas- ma, associada à infusão contínua de remifentanil, va- riando entre 0,1 e 0,4 µg.kg^-1.min^-1, e oxigênio em FiO₂ de 0,6. Ajustes na infusão de remifentanil foram feitos conforme necessidade, de acordo com as variações hemodinâmicas e da intensidade do estímulo noci- ceptivo. Novo bolus de 0,1 mg.kg^-1 de rocurônio foi administrado após 40 minutos da indução anestésica.

Foram administrados ainda ranitidina 50 mg, cetopro- feno 100 mg e 8 mg de morfina, diluídos na primeira unidade de cristaloide, infundida EV durante a indu- ção anestésica. Ao término da sutura da pele, foram interrompidas as infusões de propofol e remifentanil e, após a conclusão do curativo, realizada reversão do bloqueio neuromuscular com atropina 1,25 mg EV e neostigmina 2,5 mg EV.

A extubação ocorreu 9 minutos após a interrupção da infusão de propofol, com a paciente acordada e tranquila, orientada e com bom volume corrente. Foi encaminhada à sala de recuperação conversando, tendo alta para o quarto após 60 minutos, sem qual- quer queixa.

1. Quais os cuidados a serem tomados na videolaparoscopia abdominal?

Apesar de gerar estimulação nociceptiva de intensidade inferior, se comparada à laparotomia, demandando menores doses totais de analgésicos, a laparoscopia exige controle preciso do plano anestésico e pleno relaxamento muscular, tanto da parede abdominal como do diafragma. Dessa forma se obtém boa visualização das vísceras e amplo campo operatório, o que confere não apenas maior conforto e facilidade ao cirurgião, mas também relevante ganho em segurança para o paciente.

Mas o pneumoperitônio produz compressão de vasos abdominais, dificultando o retorno venoso,

sobretudo de membros inferiores e vísceras. Assim, pode causar distúrbios hemodinâmicos, com redução do débito cardíaco e hipotensão arterial. O aumento da pressão intra-abdominal tende também a elevar o diafragma, dificultando a ventilação pulmonar.

Gera maior pressão nas vias aéreas e redução da capacidade residual funcional, o que aumenta o shunt alveolar, prejudicando a hematose, com dessaturação de oxigênio e hipercapnia. Contribui ainda para a elevação da PaCO₂ e absorção do CO₂ na cavidade.³

2. A anestesia venosa total tem indicação para

este caso? Por quê?

Frente ao potencial para produzir alterações cardiovasculares, intrínseco à técnica cirúrgica, a possibilidade de melhor controle hemodinâmico oferecida pela anestesia venosa total traz evidente vantagem em relação à técnica balanceada, à medida que o propofol produz menor depressão miocárdica em relação aos anestésicos halogenados, sobretudo o halotano.⁴

Além disso, como há prejuízo à ventilação pulmonar, utilizar apenas anestesia venosa, que não depende da via respiratória para administração, constitui outro benefício, pois alteração da ventilação pulmonar

que dificulta a hematose pode também prejudicar a administração adequada de anestésico inalatório.

Quantidade insuficiente de anestésico disponível ao sistema nervoso central pode ser causa de plano anestésico inadequado, com risco de despertar e memória intraoperatória, desencadeamento de respostas neuroendócrinas, estimulação do sistema nervoso autônomo simpático, distúrbios hemodinâmicos, hiperglicemia e acidemia.^5,6

Alguns procedimentos cirúrgicos apresentam maior incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios, que estão entre as complicações mais temidas pelos pacientes. Esse é o caso das cirurgias laparoscópicas.

Também nesse aspecto a manutenção da anestesia

com Diprivan^® apresenta-se como grande vantagem, uma vez que, sobretudo em infusão contínua, o propofol apresenta efeitos antieméticos, ao contrário do que ocorre com os anestésicos halogenados.^7,8 3. Como deve ser realizada a indução e a manutenção neste caso? Por quê?

A indução deve priorizar o equilíbrio hemodinâmi- co, a fim de evitar vasodilatação periférica acentuada e hipotensão arterial, efeitos adversos do propofol que, no entanto, são doses dependentes. A técnica de infusão alvo-controlada (TCI - Target Controlled Infusion) caracteriza-se por menores doses de indu- ção, se comparada à técnica combinada, ou mesmo

à técnica manualmente controlada (MCI). Dessa for- ma, a TCI oferece melhor controle hemodinâmico, pela utilização de doses mais precisas, calculadas pela bomba de acordo com o modelo farmacociné- tico que utiliza, sendo no Diprifusor^™ o modelo de Marsh.^9-10

No caso descrito, como se trata de paciente não idosa, sem comprometimento importante da reser- va cardiovascular funcional, optou-se por abreviar a fase de indução anestésica, programando a bomba de infusão com a concentração alvo de 6 µg.mL^-1, su- perior ao que usualmente se necessita para perda da consciência, em torno de 4 µg.mL^-1. Como o bolus inicial infundido pela bomba é proporcional ao alvo escolhido, a maior rapidez de indução possibilitou

também que se tentasse fazer a intubação traqueal sem ventilação, com pressão positiva sob máscara facial, a fim de se evitar distensão gástrica, que po- deria prejudicar o campo visual do cirurgião.

Durante a indução, foi possível determinar a concen- tração plasmática que deveria ser usada para manu- tenção da anestesia, ao se observar que com o valor estimado de 3,1µg.mL^-1 a paciente perdeu a consci- ência. Esse valor aparece como ”efeito” na terceira linha da tela exibida após o início da infusão, pres- sionando-se a tecla, localizada logo abaixo do botão giratório do Diprifusor. Considerando-se a existência da variabilidade interpessoal, é prudente somar-se ao valor obtido uma margem de segurança de 30%, o que permite redução do risco de despertar e de

memória intraoperatória, resultando na concentra- ção plasmática usada para manutenção (4 µg.mL^-1), reajustada após a intubação traqueal.¹¹

No transcorrer da cirurgia, é essencial adequar a analgesia oferecida à intensidade do estímulo dolo- roso vigente, sobretudo quando se usa opioide de ultra curta duração, como o remifentanil, como fár- maco único para prover analgesia.

4. Como se deve proceder ao final da anestesia?

À medida que a cirurgia se aproxima do final e passa às fases de menor estimulação nociceptiva, como as suturas de pele, é possível fazer uma redução

progressiva da concentração plasmática de propofol, para se reduzir tanto o tempo de despertar ao final da infusão, como eventuais efeitos adversos resultantes de dose total além da necessária. Para tanto, pode- se retornar ao alvo próximo daquele em que houve perda da consciência, desde que se mantenha analgesia suficiente.¹² Em tese, as concentrações em que ocorrem a perda de consciência e o despertar são as mesmas, exceto se houver ainda quantidades residuais de outros fármacos no plasma, suficientes para haver somatória ou sinergia de efeito.¹³

5. Qual a técnica de analgesia pós-operatória que

pode ser utilizada?

Analgesia pós-operatória de boa qualidade pode ser alcançada com anti-inflamatórios (AI) esteroidais e não hormonais, nas cirurgias com dor de pequena a moderada intensidade. Para procedimentos com maior dor está indicada a técnica multimodal, quando se associam, além de AI, opioides como morfina e metadona, na dose de 0,1 mg.kg^-1, administrados IV cerca de 30 e 60 minutos antes do final do procedimento, respectivamente. Outros opioides de latência mais curta, como tramadol, na dose de 1mg.

kg^-1 IV, também oferecem analgesia pós-operatória de boa qualidade, mas de menor duração.

6. Há vantagem na utilização da apresentação de Diprivan^® PFS 2%?

Diprivan^® PFS 2% apresenta 20 mg.mL^-1, mas com a mesma quantidade de lipídeos por mL, comparada ao PFS 1%. Dessa forma, para administrar determi- nada dose, usando PFS 2% infunde-se metade do volume que se necessitaria de propofol 1% e, con- sequentemente, também metade da quantidade de lipídeos.

Em pacientes dislipidêmicos, a manutenção da anes- tesia com propofol 2% constitui vantagem adicional em comparação às apresentações a 1%, pela menor elevação da trigliceridemia durante e após a infu-

são.^15,16 Essa vantagem pode ser ainda mais impor-

tante em pacientes obesos, que apresentam maior incidência de esteatose hepática, já que os lipídeos presentes na emulsão de propofol dependem de metabolização hepática.¹⁷

Pacientes em estado grave ou aqueles submetidos a quaisquer cirurgias de longa duração, quando é usada maior dose total, também podem se benefi- ciar do fato de receberem 50% menos lipídeos, sem custos adicionais.¹⁸

Referências Bibliográficas: 1. Myles PS, Leslie K.

Patient satisfaction after anaesthesia and surgery:

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Coetze A, et al. Effect of 1% and 2% propofol on blood lipids during long-term sedation. South Afri- ca Medical Journal 2002; 92:911-6.

Diprivan^® 1% e 2% (propofol)

Diprivan

(propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração, com rápido início de ação de apro-

ximadamente 30 segundos. Indicações: Diprivan é um agente anestésico intravenoso de curta ação, ade-

quado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos. Pode também ser

usado para a sedação de pacientes adultos ventilados, que estejam recebendo cuidados de terapia inten-

siva e, também, para sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. Contraindica-

ções: Diprivan é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente

de sua fórmula; para sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com infecção grave do trato

respiratório, recebendo tratamento intensivo e para sedação de crianças de todas as idades com difteria

ou epiglotite, recebendo tratamento intensivo. Cuidados e Advertências: Advertências: Quando Diprivan

é administrado para sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes devem

ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e dessatu-

ração de oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação durante procedimentos cirúrgicos, podem

ocorrer movimentos involuntários dos pacientes. Durante procedimentos que requerem imobilidade, es-

ses movimentos podem ser perigosos para o local cirúrgico. A liberação do paciente da sala de recupera-

ção requer atenção especial, de modo a assegurar a completa recuperação da anestesia geral. Assim como com outros agentes anestésicos intravenosos, deve-se tomar cuidado em pacientes com insuficiên- cia cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados. Diprivan não possui atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia (ocasionalmente profunda) e também assístole. Deve-se considerar a administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que haja probabilidade de predo- minância do tônus vagal ou quando Diprivan for associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando Diprivan for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco de convulsão.

Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em ou-

tras condições que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. A necessidade de zinco suple-

mentar deve ser considerada durante a administração prolongada de Diprivan, particularmente em pacien-

tes que tenham predisposição à deficiência em zinco, tais como aqueles com queimaduras, diarreia e/ou

sépsis. O uso de Diprivan utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e manutenção de

anestesia geral, sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e sedação de pacien-

tes adultos ventilados, que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR

não é recomendado para uso em crianças. A administração de Diprivan 2% por injeção em bolus não é

recomendada. Uso durante a gravidez e a lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da gestação no primei- ro trimestre, quando indicada. A segurança para o neonato, quando do uso de Diprivan em mulheres que estejam amamentando, não foi estabelecida. Diprivan atravessa a placenta e pode estar associado à de- pressão neonatal. O produto não deve ser utilizado em anestesia obstétrica. Interações medicamentosas:

recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan. Doses menores de Diprivan podem ser neces- sárias em situações em que a anestesia geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regio- nais. (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: As reações adversas mais comumente informadas são efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis de um agente anesté- sico, como a hipotensão, dor local em indução, bradicardia, apneia transitória durante a indução, náusea e vômito durante a fase de recuperação, dor de cabeça durante a fase de recuperação, sintomas de absti- nência em crianças, ruborização em crianças (outras reações adversas vide bula completa do produto).

Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser usado para induzir anestesia através

de infusão ou injeção lenta em bolus. Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão

e somente naqueles pacientes que receberão Diprivan 2% para manutenção de anestesia. Administrar

aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudável, por injeção em bolus ou por infusão, até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. Manutenção de anestesia geral: A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão contí- nua ou por injeções repetidas em bolus.- Infusão contínua – Diprivan 1% ou Diprivan 2% podem ser usados.

A velocidade adequada de administração varia consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantêm a anestesia satisfatoriamente. Injeções repetidas em bolus – recomenda-se que apenas Diprivan 1% seja utilizado. Se for utilizada a técnica que envolve injeções re- petidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 mL) a 50 mg (5 mL), de acordo com a necessidade clínica. Sedação na UTI: A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com a profun- didade necessária de sedação, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir se- dação satisfatória. Sedação consciente para cirurgia e procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pa- cientes necessitará de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação. A manu- tenção da sedação pode ser atingida pela titulação da infusão de Diprivan até o nível desejado de sedação – a maioria dos pacientes irá necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a administração em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário um rápido aumento na profundidade da sedação. Crianças:

Administração de Diprivan por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. Indu-

ção de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em relação à idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes

com mais de 8 anos provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de Diprivan para a indução

da anestesia. Manutenção da anestesia: A profundidade necessária de anestesia pode ser mantida pela

administração de Diprivan por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É recomendado que somente

Diprivan 1% seja usado se forem usadas injeções repetidas em bolus. Geral: A velocidade necessária de

administração varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normal-

mente produz anestesia satisfatória. Idosos: Em pacientes idosos, a dose de Diprivan necessária para a

indução de anestesia é reduzida. Sistema TCI DIPRIFUSOR: Indução e manutenção da anestesia geral: Em

pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concen-

trações alvo de propofol em torno de 4 a 8 mcg/mL. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/mL é reco-

mendada em pacientes pré-medicados e, em pacientes sem pré-medicação, a concentração alvo inicial

recomendada é de 6 mcg/mL. O tempo de indução com estas concentrações alvo é geralmente de 60-120

segundos. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na proporção de 0,5 a 1,0 mcg/mL em

intervalos de 1 minuto a fim de se atingir uma indução gradual de anestesia. Sedação consciente para pro-

cedimentos cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propo-

fol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/mL. O ajuste da concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta

do paciente, para obter a profundidade de sedação consciente desejada. Sedação na UTI: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/mL (para informações mais detalhadas da posologia vide bula completa do produto). Superdose: É possível que a superdosagem acidental acarrete depressão cardiorrespiratória que deve ser tratada através de ventilação artificial com oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmáticos e agentes vasopressores. Apresentações: Diprivan 1% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagens com 5 ampolas contendo 20 mL ou 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 mL e embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 mL. Diprivan 2% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 mL ou embala- gem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 mL. USO ADULTO (Diprivan PFS 1% e 2% seringas prontas para uso) e CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascos-ampolas e ampolas). VIA INTRAVE- NOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA.

USO RESTRITO A HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (CDS 11.06 Janeiro/08). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.:

0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Diprivan

. MS – 1.1618.0011

Contraindicações: Diprivan

é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula.

Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devam ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan

.

Diprivan

(propofol) é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou

opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

Para uma anestesia geral confiável e eficaz,

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1- Servin, F . S.

TCI compar ed with manually contr

olled infusion of pr

opofol: a multicentre

study [T arget Controlled Intravenous

Anaesthesia using

‘Diprifusor’]. Anaesthesia 1998; 53(suppl

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2- Gray J. M.;

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Development of

the technology for ˝Diprifusor TCI systems. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 22-27.

1621144 - Produzido em Agosto/2011

Material destinado à classe médica.