Procedimentos ortopédicos e a febre em crianças *

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Procedimentos ortopédicos e a febre em crianças

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CLOVIS VIEIRA¹, LUÍS FERNANDO OLIVEIRA¹, JORGE LUIZ BORGES²

RESUMO

Fez-se análise de 348 arquivos de pacientes com idade inferior a 14 anos, na tentativa de determinar a freqüên- cia de febre e de identificar fatores de risco, seguindo pro- cedimentos cirúrgicos ortopédicos, bem como possíveis complicações no pós-operatório. Cento e quarenta e cin- co pacientes não tiveram redução cirúrgica. Dez por cen- to desses pacientes apresentaram febre no período pós- redução. Em todos eles, a febre apareceu nas primeiras 24 horas pós-redução incruenta. Duzentos e três pacien- tes foram tratados cirurgicamente, dos quais 45% (92 crianças) tiveram temperatura maior do que 38ºC no pós- operatório. Em 36% dessas 92 crianças, a febre surgiu nas primeiras 24 horas e, em 64% delas, despontou após o segundo dia. Setenta e um pacientes com fraturas dos ossos longos tiveram tratamento cirúrgico. Desses, 73%

desenvolveram temperatura maior do que 38ºC no pós- operatório. Não observamos correlação entre o tipo de cirurgia, o sexo, a idade do paciente no momento da ci- rurgia e a presença de febre. Entretanto, nos pacientes em que o tempo cirúrgico foi superior a duas horas, fo- ram encontradas as maiores temperaturas no pós-opera- tório. Não houve complicações com crianças submetidas a cirurgia e que apresentaram temperatura inferior a 38ºC e, tampouco, com aquelas tratadas de forma conservado- ra. Das crianças tratadas cirurgicamente, 16% tiveram complicações e todas apresentaram ao exame físico sinais positivos que justificavam a febre. A elevação da tempe- ratura maior do que 38ºC no período pós-operatório ime- diato não é um indicador definitivo de complicações. Em crianças menores de 3 anos de idade, a febre persistente

* Trab. realiz. no Inst. de Ortop. e Traumatol. e Hosp. São Vicente de Pau- lo, Passo Fundo, RS.

1. Médico Residente IOT/HSVP.

2. Chefe do Dep. de Ortop. Pediátr. do Inst. de Ortop. e Traumatol. de Passo Fundo, RS.

Endereço para correspondência: Mono

no pós-operatório tem sua mais provável causa nos qua- dros de IVAS, de otites ou de infecção urinária. Portanto, um exame físico detalhado deve ser feito, pois ele é o mé- todo mais seguro para detectar a presença de complica- ções.

SUMMARY

Orthopedic procedures and fever in children

An analysis of 348 patients’ files, all of them younger than 14 years old were studied in order to determine fever fre- quency and to identify risk factors after orthopedic surgeries and occasional postoperative complications. One hundred and forty-five patients were not submitted to surgery. Ten percent of these patients had post-reduction fever. In all patients, the fever appeared within 24 hours following blood- less reduction. Two hundred and three patients were treated with surgery, 45% had temperature > 38ºC after surgery. In 36% of these 92 children, fever appeared within 24 hours after surgery, and in 64% fever appeared after the second postoperative day. Seventy-one patients with long-bone frac- tures were submitted to surgery. Of these, 73% had tempera- ture > 38ºC after the surgery. No correlation between fever and type of surgery, gender, and age of patient at the time of surgery was found. However, patients whose operations last- ed more than 2 hours had higher postoperative fever. There were no complications in patients treated surgically and who had temperatures lower than 38ºC and in patients who were treated conservatively. Sixteen percent of children who were treated surgically presented complications and all of them had positive physical findings that could justify the fever.

Temperature elevation up to 38ºC during the immediate post- operative period is not a definitive indicator of complica- tions. In children younger than 3 years of age, persistent post- operative fever is most likely to be caused by IVAS, otitis media and URTI. However, a detailed physical examination should be carried out, as it is the most reliable method to identify the presence of complications.

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INTRODUÇÃO

Elevação da temperatura corporal que se desenvolve após procedimentos cirúrgicos ou traumas é sempre preocupante para os enfermeiros, para os médicos e para os familiares dos pacientes, já que ela pode ser o sinal mais precoce de complicação mais grave do tratamento cirúrgico. Entretanto tal fato é um fenômeno bem reconhecido na literatura e, usualmente, considerado como resposta fisiológica ao trauma ci- rúrgico e às lesões dos tecidos moles e raramente considerado de relevância clínica^(4,5,12). Febre em pacientes que sofre- ram cirurgias gerais^(1,5), neurocirurgias, cirurgias urológicas⁽¹²⁾ e cirurgias ortopédicas eletivas e aquelas decorrentes do trauma têm sido bem relatadas na literatura^(4,11,12).

O propósito do presente estudo é determinar a freqüência de pirexia, seguindo procedimentos ortopédicos em crian- ças, e identificar os fatores de risco, indicando complicações pós-operatórias e suas correlações com pirexia.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram avaliados retrospectivamente 348 arquivos de pacientes admitidos no Departamento de Ortopedia e Trauma- tologia do Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, RS, no período de dezembro de 1992 a fevereiro de 1994. A maioria das internações foi para tratamento cirúrgico, totali- zando 203 pacientes. Cento e quarenta e cinco pacientes não necessitaram de cirurgia e foram admitidos para tratamento incruento de fraturas dos ossos longos dos membros. Entre- tanto, esses pacientes foram incluídos no estudo para poder- mos determinar se a presença de febre é única em pacientes submetidos a tratamentos cirúrgicos. Pacientes com hospita- lização inferior a 24 horas, com infecções e com doença crô- nica que pudessem ser responsabilizadas pela febre, foram excluídos do presente trabalho.

Os arquivos científicos foram revistos para determinar se o tratamento foi cirúrgico ou não, qual foi o diagnóstico da patologia, o tipo e a duração da cirurgia, o tipo de anestesia, o uso de antibioticoterapia, o uso de transfusões sanguíneas e o curso no pós-operatório.

Elevação da temperatura corporal e suas complicações no pós-operatório ganharam atenção especial. A relação entre febre e suas complicações foi analisada. No período pós-ope- ratório, a temperatura corporal foi medida na axila do paciente e rotineiramente avaliada, pelo menos quatro vezes ao dia. Para propósito do estudo, definimos febre (pirexia) quando a temperatura corporal foi maior que 38ºC. Medica- ção antipirética foi administrada ao paciente com febre e

avaliação clínica meticulosa foi realizada na tentativa de determinar a causa da alteração da temperatura. Os pacientes com sinais clínicos compatíveis com processo infeccioso foram submetidos a investigação laboratorial e, algumas vezes, a investigação radiológica.

A idade dos pacientes na admissão hospitalar variava entre 3 meses e 14 anos de idade (média de 8 anos e 3 meses).

Os pacientes foram divididos de acordo com a idade, conforme evidencia a tabela 1. Duzentos e vinte procedimentos foram realizados em meninos e 128, em meninas.

Os 203 procedimentos cirúrgicos foram divididos em vá- rios grupos: 22 pés tortos congênitos, 38 partes moles (ten- dões, músculos, ligamentos e nervos), 15 cirurgias na coluna, 38 cirurgias no quadril, 71 fraturas tratadas cirurgicamente (fixação percutânea e redução cirúrgica) e 19 cirurgias para correção de deformidades dos membros.

Os procedimentos cirúrgicos foram feitos por diferentes cirurgiões, incluindo médicos residentes, dos quais 340 com o paciente sob anestesia geral inalatória, 7 com bloqueio axilar e 1 com bloqueio peridural.

RESULTADOS

Dos 348 pacientes estudados, 107 (30%) apresentaram febre (temperatura maior que 38ºC) no pós-operatório (tabela 2). Dos 241 pacientes restantes, 145 (60%) apresentaram temperatura menor que 37ºC e 96 (40%), temperatura entre 37º e 38ºC. Cento e quarenta e cinco pacientes tiveram fraturas que não requereram redução cirúrgica, porém necessitaram

TABELA 2

Distribuição dos pacientes conforme o tratamento Cirúrgico Não cirúrgico Total

Febril 092 (45%) 015 (10%) 107 (30%)

Afebril 111 (55%) 130 (90%) 241 (70%)

Total 203 (55%) 145 (90%) 348 (70%)

TABELA 1

Distribuição dos pacientes conforme a idade

Idade < 3 anos 3-10 anos 10-14 anos Total Febril 20 (47%) 086 (70%) 135 (73%) 241 Afebril 22 (53%) 036 (30%) 049 (27%) 107

Total 42 (12%) 122 (35%) 184 (53%) 348

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de anestesia para sua redução incruenta. Quinze (10%) desses 145 pacientes apresentaram febre no período pós-redu- ção. Em todos os casos, os sintomas apareceram nas primeiras 24 horas pós-redução incruenta.

Duzentos e três pacientes foram tratados cirurgicamente, dos quais 92 (45%) tiveram febre no pós-operatório. Em 33 (36%) dessas 92 crianças, a febre apareceu nas primeiras 24 horas e, em 59 (64%), manifestou-se após o segundo dia.

Entretanto, nenhuma diferença foi observada entre os dois grupos, considerando suas complicações subseqüentes.

Setenta e um pacientes com fraturas dos ossos longos necessitaram de redução incruenta e de fixação cirúrgica ou, mesmo, de redução cirúrgica. Desses, 52 (73%) desenvolveram temperatura maior que 38ºC no pós-operatório, sem que, em nenhum dos casos, fosse possível detectar a causa da febre e sem que paciente algum desenvolvesse complicações relacionadas com essa febre.

Quando comparamos a presença de temperatura maior que 38ºC com fatores diversos, como sexo, idade do paciente no momento da cirurgia, bem como o tipo desta, observamos algumas diferenças. Todavia, esses dados apontados não foram estatisticamente significantes no resultado final.

Febre ocorreu em 64 meninos (29%) e em 43 meninas (33%) (tabela 3). Da mesma forma, os resultados não foram estatisticamente significantes em relação à elevação de temperatura e à idade do paciente no momento do tratamento.

Não houve complicações nas crianças tratadas cirurgicamente que tiveram temperatura inferior a 38ºC e, tampouco, naquelas tratadas conservadoramente. Entretanto, das 92 crianças que tiveram, após a cirurgia, temperatura maior que 38ºC, 15 (16%) apresentaram, no exame físico, sinais positivos que justificavam a febre. Seis pacientes tiveram infec- ção das vias aéreas superiores (IVAS); 4 pacientes, otite mé- dia aguda; 3 desenvolveram complicações na ferida cirúrgi- ca; 1 evidenciou pneumonia e 1 apresentou infecção uriná- ria. A maioria dos pacientes com IVAS, OMA e infecção urinária era de crianças com idade inferior a 3 anos. Dois dos 3 pacientes que desenvolveram infecções na ferida cirúrgica tiveram cultura positiva para Staphylococcus aureus. Um des- ses teve procedimento para correção do pé torto congênito e o outro, para correção da mão torta radial. A outra complica- ção da ferida cirúrgica ocorreu após cirurgia de coluna (ar- trodese). Clinicamente, essa complicação foi superficial e seu aparecimento parece ter sido em decorrência de um ceratoma. Não foi considerada por nossa equipe como infec- ção, pois não houve crescimento de germes no meio de cultura.

Todos os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico receberam profilaticamente antibioticoterapia. Não encontra- mos, entretanto, correlação entre a incidência de febre e o uso de antibiótico e, tampouco, com o tipo de anestesia utili- zado. Vinte pacientes necessitaram de transfusões sanguíneas.

Dezessete (85%) desses desenvolveram febre no pós-opera- tório.

DISCUSSÃO

A temperatura corporal humana tem variação de, aproxi- madamente, 1ºC ao dia. Tais variações na temperatura podem ocorrer com a atividade física. Um exemplo são os cor- redores de maratona, que podem elevar a temperatura corporal até 4ºC sem apresentar problemas. Outro exemplo é du- rante o ciclo menstrual, em que a temperatura corporal pode variar 1ºC, sem ocorrerem efeitos adversos à mulher⁽¹⁰⁾. Ele- vação da temperatura corporal maior que 37ºC é convencio- nalmente considerada anormal⁽⁵⁾, o que é uma resposta fisio- lógica a um estímulo e ocorre quando o pirógeno alcança o hipotálamo no SNC⁽⁶⁾.

Febre, seguindo procedimentos cirúrgicos em crianças, é um fenômeno bastante conhecido. Ela aparece mais freqüen- temente em procedimentos ortopédicos e neurocirúrgicos do que em outros tipos de cirurgias^(2,7,12). O período febril, ge- ralmente, começa nas primeiras 36 horas e é de curta dura- ção e, na maioria dos casos, a temperatura não é excessiva.

Quarenta e dois pacientes tinham menos que 3 anos no momento da internação. Vinte e dois (53%) deles apresentaram febre. Cento e vinte e dois tinham entre 3 e 10 anos de idade; desses, 36 (30%) apresentaram febre. Cento e oitenta e quatro pacientes pertenciam à faixa etária entre 10 e 14 anos de idade e 49 deles (27%) apresentaram febre (tabela 1).

Observamos naqueles pacientes em que o tratamento ci- rúrgico excedia duas horas as maiores temperaturas no pós- operatório, embora essas diferenças não tenham sido estatisticamente relevantes.

TABELA 3

Distribuição dos pacientes conforme o sexo

Sexo Masculino Feminino Total

Febril 064 (29%) 043 (33%) 107

Afebril 155 (71%) 086 (67%) 241

Total 219 (71%) 129 (67%) 348

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A elevação da temperatura ocorre com maior incidência em crianças do que em adultos, devido ao sistema nervoso cen- tral da criança ser ainda imaturo⁽¹²⁾. Nas crianças, a febre é um pobre indicador de doença, enquanto nos adultos, nos procedimentos cirúrgicos seguidos de febre, esta é de grande valor e um fator predisponente a complicações. As compli- cações mais comuns que causam febre em adultos são: flebi- te, trombose venosa profunda, pneumonia, atelectasia, in- fecção do trato urinário e infecção cirúrgica^(1,9). Em contras- te, essas causas não são encontradas em crianças. Nelas, os motivos mais comuns são otite média aguda, infecção uriná- ria e complicações da ferida cirúrgica.

No presente estudo, somente os pacientes com temperatura maior que 38ºC foram considerados febris. Trinta por cen- to de um total de 348 pacientes apresentaram febre no pós- operatório. Essa taxa foi mais baixa do que as relatadas previamente na literatura^(2,7). Dos 145 pacientes que tiveram re- dução incruenta das fraturas, 10% apresentaram febre no período pós-redução.

Em todos os casos, a febre apareceu nas primeiras 24 horas pós-redução incruenta. Esse dado suporta o trabalho de Clarke et al.⁽⁴⁾, em que o aumento na temperatura corporal, seguindo fraturas dos ossos longos, é tido como o resultado de reabsorção do hematoma, feita por macrófagos.

Kenan et al.⁽⁷⁾ encontraram temperatura maior que 38ºC em 41% dos 63 procedimentos cirúrgicos realizados. Angel et al.⁽²⁾ depararam febre em 73% dos 174 pacientes opera- dos. Yeung et al.⁽¹²⁾ constataram temperatura maior que 38ºC nos primeiros três dias do pós-operatório em 28% dos 256 pacientes analisados. Nesse estudo, 45% dos pacientes tratados cirurgicamente desenvolveram temperatura maior que 38ºC no pós-operatório. Em 36% dessas crianças, a febre apareceu nas primeiras 24 horas e, em 64%, os sintomas febris surgiram após o segundo dia do pós-operatório. O tempo de aparecimento da febre no pós-operatório não foi ele- mento suficiente para diferenciar as crianças com complica- ções daquelas que não as desenvolveram.

Dos 71 pacientes com fraturas dos ossos longos que necessitaram de redução cirúrgica, 73% deles desenvolveram temperatura maior que 38ºC no pós-operatório. Em nenhuma dessas, pudemos detectar a causa da febre e nenhuma delas desenvolveu complicações relacionadas com essa pirexia. Esse achado foi relatado previamente por Staheli⁽¹¹⁾ e Kenan et al.⁽⁷⁾ como “febre idiopática” e explicado no trabalho de Atkins, como uma resposta ao extravasamento de san- gue nos tecidos moles e à produção de pirógeno endógeno pelas células que atuam no sistema eritrofagocitário⁽³⁾.

Dos pacientes com temperatura inferior a 38ºC, nenhum desenvolveu complicações e somente 16% daqueles com temperatura acima de 38ºC demonstraram exame físico positivo que poderia ser responsável pela febre. O exame laboratorial e a contagem de leucócitos maior que 15.000/mm³ pôde in- dicar possível complicação. Doze das 15 crianças com febre tiveram contagem de leucócitos maior que 15.000/mm³ e apresentaram complicações tais como IVAS, otite média aguda, infecção urinária e infecção da ferida cirúrgica. A maioria dos pacientes com IVAS, OMA e infecção urinária era de crianças com idade inferior a 3 anos. Conforme nossos achados, 2 dos 3 pacientes que desenvolveram infecções na ferida cirúrgica tiveram cultura positiva. O outro paciente apresentou um ceratoma na ferida cirúrgica e não o considera- mos como infecção, pois não houve crescimento de germes no meio de cultura. Embora nossa casuística de complica- ções seja pequena, discordamos dos achados de Kenan et al.⁽⁷⁾, que referem serem as complicações da ferida cirúrgica usualmente devidas a ceratomas e não a infecções.

Muitas outras causas, ao invés de infecção, podem ser res- ponsáveis pelo começo de febre no pós-operatório. Koner- ding & Moffet⁽⁸⁾ relataram que a febre, seguindo anestesia geral ou procedimentos cirúrgicos, pode ocorrer devido a um distúrbio transitório do centro de regulação da temperatura ao nível do SNC. Angel et al.⁽²⁾ encontraram febre em todos os pacientes que receberam transfusões sanguíneas. Nesse estudo, 85% dos pacientes que necessitaram de transfusão sanguínea desenvolveram febre no pós-operatório. Nenhu- ma correlação foi encontrada entre o tipo de cirurgia e a ocor- rência de complicações. Entretanto, pudemos observar leve diferença na incidência de febre naqueles pacientes em que o tratamento cirúrgico expendia mais de duas horas.

Baseados em nossos resultados e naqueles previamente relatados na literatura^(2,5,7,12), podemos concluir que a eleva- ção da temperatura maior que 38ºC no período pós-operató- rio imediato não é um indicador definitivo de complicações.

Em crianças menores de 3 anos de idade, febre persistente no pós-operatório é mais provavelmente causada por qua- dros de IVAS, otites ou por infecção urinária. Uma grande investigação laboratorial e, muitas vezes, radiográfica não deve ser feita em pacientes sem sinais clínicos compatíveis com a presença de febre ao exame físico.

REFERÊNCIAS

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7. Kenan, S., Liebergall, M. & Simchen, E.: Fever following orthopedics in children. J Pediatr Orthop 6: 139-142, 1986.

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