IMPACTO DA MALOCLUSÃO NA QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE BUCAL DE CRIANÇAS E SEUS FAMILIARES
Niterói 2015
IMPACTO DA MALOCLUSÃO NA QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE BUCAL DE CRIANÇAS E SEUS FAMILIARES
ELUZA PIASSI
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre, pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia.
Área de Concentração: Clínica Odontológica
Orientadora: Prof.a Dr.a Lívia Azeredo
Alves Antunes
Coorientador: Prof. Dr. Leonardo dos Santos Antunes
Niterói 2015
Prof(a). Dr(a). Lívia Azeredo Alves Antunes
Instituição: Universidade Federal Fluminense, Nova Friburgo
Decisão: _________________________Assinatura:_________________________
Prof(a). Dr(a). Bartira Cruxen Gonçalves Volschan Instituição: Universiadade Estácio de Sá
Decisão: _________________________Assinatura:_________________________
Prof(a). Dr(a). Marcia Rejane Thomas Canabarro
Instituição: Universiadade Federal Fluminense, Nova Friburgo
Dedico este trabalho a todas as crianças que participaram deste estudo, que, com cada sorriso fizeram meus dias mais alegres.
Dedico às pessoas que me deram a vida e educação: meus queridos pais. Dedico as minhas irmãs Rosimeri e Rosãngela, por serem meus anjos da guarda, aos meus irmãos Renato (in memoriam) e Carlinhos (in memoriam), que me fizeram acreditar que a vida vale muito a pena e ao meu amor Ricardo, que é o equilíbrio que eu sempre necessitei encontrar, imprescindível na minha vida pessoal e profissional. “Sorrir alivia o coração e desafoga a alma, recolocando harmonia e pacificação no lugar da irritação e do mau humor. Aquele que sorri sinaliza o Bem, onde quer que esteja. Abençoa-me hoje, Senhor, e faz de mim um foco de alegria a espargir o melhor aos meus companheiros de estrada, para que amanhã, quando eu estiver triste e desanimado, o sorriso que eu despertei nos outros possa ser o remédio salutar que me trará de volta a vontade de lutar e viver, porque o sorriso é assim como um raio de luz: embora pequeno transpassa todas as sombras, e onde toca produz calor, alegria e refazimento...” Emmanuel
incentivo para mim e pelos elogios nos momentos de conquistas. Parabéns! Admiro-te demais...
Ao meu coorientador, Prof. Leonardo S Antunes, pela excelente receptividade e disponibilidade em contribuir ativamente para a realização deste trabalho.
À Prof.ª Bartira C. G. Volschan, por ter influenciado desde a minha formação acadêmica na minha escolha pela Odontopediatria. Sou profundamente grata e realizada por isso. Muito Obrigada!
À Prof.ª Tereza C. Graça por ter me incentivado nesta nova conquista e pela ajuda indispensável na elaboração do projeto inicial desta pesquisa. Obrigada!
Ao Prof. Marcos Senna, por ter me recebido de braços e coração abertos no primeiro contato com o Programa de Pós-Graduação de Odontologia desta Universidade. Muito obrigada pela sua gentileza, conduta e orientações imprescindíveis para realização deste trabalho.
Ao Prof. Ronir Raggio por todos os ensinamentos de estatística, fazendo-me aprender com facilidade e cativando meu interesse com o assunto.
Aos professores Marcos Senna e Lucianne Cople Maia, por valiosas contribuições na minha qualificação do projeto de pesquisa.
À Prof.ª Marcia R. T. Canabarro, por sua benevolência sempre presente, carinho e ensinamentos à realização deste trabalho.
Aos professores da Disciplina de Odontopediatria da UFF, Campus Friburgo, por amizades conquistadas e convivência prazerosa ao longo do curso.
À Maria Helena Xavier, bibliotecária da UFRJ, por sua ajuda imprescindível na elaboração desta dissertação.
Raquel G. da Silva e a Auxiliar de Saúde Bucal Joyce Azevedo, pelo apoio
incondicional, em todos os momentos que eu precisei nesta jornada.
E a todos que, direta ou indiretamente, participaram desta realização profissional, deste projeto de vida...
...meus sinceros agradecimentos.
A maloclusão é considerada um problema de saúde pública, pois, além de ser bastante prevalente, causa impacto negativo na qualidade de vida (QV). Assim, esta dissertação, propôs-se a analisar o impacto da maloclusão na qualidade de vida relacionada à saúde bucal (QVRSB) de crianças e seus familiares, avaliando: i) o impacto da maloclusão na QVRSB de crianças de 8 a 10 anos de idade e seus familiares ii) o nível de evidência científica da relação entre o impacto do tratamento da maloclusão na QVRSB de crianças e adolescentes. Sob o aspecto metodológico, dois artigos foram delineados: o primeiro, um estudo observacional do tipo transversal, aplicando questionários de QVRSB e o segundo uma revisão sistemática da literatura. Para a aplicação dos questionários utilizou-se uma amostra consecutiva de 70 crianças (com e sem maloclusão) atendidas na Clínica de Ortodontia Preventiva/Interceptativa do Hospital Muncipal Franscisco da Silva Telles-RJ e 70 pais/responsáveis. O impacto da maloclusão na QV foi avaliado em crianças de 8 a 10 anos de idade e em seus familiares utilizando as versões brasileiras do CPQ8-10 e do FIS, respectivamente. Para revisão sistemática buscou-se artigos em
bases de dados (até novembro de 2014) por meio de descritores a fim de selecionar títulos e resumos potencialmente relevantes. Pode-se concluir que: i) crianças com maloclusão e seus familiares experimentaram significamente maior impacto negativo na QV do que aquelas sem maloclusão ii) o nível de evidência científica foi considerado moderado em três estudos que reportaram que o tratamento ortodôntico melhora significativamente a QVRSB de crianças e adolescentes.
Palavras-chave: maloclusão, qualidade de vida, tratamento, criança, adolescente, família.
Piassi E. Impact of malocclusion on oral health-related quality of life of children and their families. Niterói: Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Odontologia; 2015
Malocclusion is considered a public health problem because, besides being prevalent, it has a negative impact on quality of life (QoL). Thus, this dissertation aimed to analyze the impact of malocclusion on OHRQoL of children and their families, assessing: i) the impact of malocclusion on OHRQoL in children from 8 to 10 years old and their families ii) the level of scientific evidence of the relationship between the impact of malocclusion treatment and OHRQoL of children and adolescents. Two articles with different methodologies were discussed: the first was an observational cross-sectional study, applying OHRQoL questionnaires and the second was a systematic review of the literature. The questionnaires used were applied on a consecutive sample of 70 children (with and without malocclusion) who were being treated at the Clinic of Preventive/Interceptive Orthodontics of the Municipal Hospital Franscisco of Telles-RJ Silva and the 70 parents/guardians of these children. The impact of malocclusion on the QoL was evaluated in children from 8 to 10 years old and their families using the Brazilian versions of the CPQ8-10
and FIS questionnaires, respectively. For the systematic review, articles in databases (until November 2014) were searched by descriptors to select potentially relevant titles and abstracts. The conclusions were: i) the children with malocclusion and their families experienced significantly greater negative impacts on the QoL than those without malocclusion ii) the level of scientific evidence was considered moderate in the three studies which reported that orthodontic treatment significantly improves OHRQoL of children and adolescents.
1 - INTRODUÇÃO
O período da dentição mista é um estágio de desenvolvimento dentário no qual dentes decíduos e permanentes estão presentes nos arcos dentários e se caracteriza por uma vasta sucessão de variações, principalmente alterações oclusais fisiológicas. Essa variabilidade inicia-se na idade entre 6 e 8 anos devido a irrupção dos dentes permanentes e seu alinhamento.1/1”,2/1” É normal nessa fase a
presença do diastema mediano, criado pela irrupção dos incisivos superiores permanentes e muitas vezes persiste por todo período da dentição mista até a irrupção dos caninos.35/1” Paralelamente a essas mudanças fisiológicas, desordens
oclusais como as maloclusões podem ocorrer.2/1”
Maloclusão é considerada uma deficiência crônica que é usualmente remediada pelo tratamento ortodôntico, que visa restabelecer saúde satisfatória para o paciente.1/2” Independente de critérios metodológicos, estudos em crianças e
adolescentes evidenciaram alta prevalência da maloclusão na dentição mista.3/1”,4/1”,5/1” É importante abordar a maloclusão como um problema de saúde
pública, devido a sua alta prevalência, no entanto, pode ser prevenida e tratada.5/1”
A avaliação da maloclusão e sua necessidade de tratamento são frequentemente baseadas em indicadores clínicos ou normativos, refletindo somente no julgamento do profissional. No entanto, tais indicadores não têm a capacidade de mensurar os aspectos subjetivos relacionados à percepção do indivíduo e consequentemente as implicações psicossociais da maloclusão.3/2”,4/2” Indicadores de
avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde bucal (QVRSB) foram desenvolvidos para complementar as informações obtidas pelos indicadores clínicos tradicionais, detalhando as desvantagens funcionais e psicossociais dos distúrbios e fornecendo uma visão mais completa da saúde do indivíduo.7/1”
Instrumentos específicos de qualidade de vida foram desenvolvidos para crianças, adolescentes e seus famíliares. O Child Perception Questionnaire-CPQ8-10
é um questionário para mensurar a percepção da criança de 8 a 10 anos de idade sobre sua saúde bucal.36/1” O Family Impact Scale-FIS é um questionário para
mensurar o impacto da saúde bucal da criança na família.27/1” As versões brasileiras
desses instrumentos mostraram adequadas propriedades psicométricas, tornando-se válidas e confiáveis para a população brasileira.19/1”,20/1”
Dentre os principais fatores de motivação pela busca por tratamento ortodôntico estão a insatisfação com a aparência dental, preditor de baixa autoestima, e a preocupação dos pais com os dentes de seus filhos.8/1”,9/1” Crianças a
cerca de 7 anos de idade estão conscientes de sua aparência dentária, já possuem preocupação com a cor e forma dos dentes e percepção do posicionamento incorreto dos dentes, consequentemente afetando sua auto-imagem.5/1”,10/1” No
entanto, são os pais os principais tomadores de decisão a respeito da saúde e percepção da criança.11/1”
Além disso, a Academia Americana de Pediatria define a saúde infantil como “o funcionamento social, físico e emocional da criança e de sua família [...], portanto, a mensuração da qualidade de vida relacionada à saúde deve partir da perspectiva da criança e da família.”12/1” Assim, quando se avalia o impacto da maloclusão na
QVRSB da criança, também é importante avaliar esse impacto na família, porque a informação útil fornecida pelos pais deve ser vista como complementar àquela fornecida pela criança.33/1”
O efeito estético da maloclusão tem um impacto significativo na qualidade de vida (QV) do indivíduo, desempenhando um papel importante na sua interação social e bem-estar psicológico.5/2” Existe uma forte evidência científica na associação
entre maloclusão e impacto negativo na QVRSB de crianças e adolescentes, predominantemente nos domínios de bem-estar emocional e social.6/2” No entanto, é
possível que algumas maloclusões estejam associadas a um maior impacto na QVRSB do que outros tipos de maloclusões.7/1”
Tipos específicos de maloclusões que estão presentes no período da dentição mista podem ser prevenidos ou interceptados precocemente nesse estágio.2/1”,13/1” Por
isso, é importante o diagnóstico da maloclusão na dentição mista, principalmente para evitar danos funcionais e possíveis efeitos negativos na QVRSB de crianças e adolescentes 2/1’,6/2”
A avaliação da qualidade de vida é recomendada na ortodontia para estudar as necessidades e resultados do tratamento.10/2” Indivíduos com maloclusão
(particularmente na região anterior) necessitam de tratamento ortodôntico a fim de melhorar a saúde bucal, função e estética dentária, resultando numa melhora QVRSB.2/2” Estudos têm sido conduzidos em crianças e adolescentes a fim de
adquirir conhecimento dos benefícios do tratamento ortodôntico e seu impacto na QVRSB6/2” Uma odontologia baseada em evidência é importante porque fornece uma
base sólida para os profissionais desenvolverem planos de tratamento adequados, combinando as necessidades e preferências de tratamento do paciente e a experiência clínica do profissional com a melhor evidência científica disponível.14/2”
Portanto, a escassez de pesquisas avaliando maloclusões na dentição mista e sua repercussão na qualidade de vida de crianças e seus familiares juntamente com a necessidade de atualização sobre a melhor evidência científica a respeito dos benefícios do tratamento ortodôntico na QV enfatizam a significância deste estudo, que tem dois objetivos principais: 1) avaliar o impacto da maloclusão na qualidade de vida das crianças de 8 a 10 anos de idade e seus familiares através de um estudo transversal 2) avaliar as evidências atuais da relação entre o impacto do tratamento maloclusão na QVRSB de crianças e adolescentes por meio de uma revisão sistemática.
Para responder aos objetivos propostos, o presente estudo foi delineado e seus resultados apresentados sob a forma de dois artigos:
Artigo 1: Maloclusão na dentição mista: impacto na qualidade de vida de crianças e seus familiares.
Artigo 2: Impacto do tratamento maloclusão na qualidade de vida de crianças e adolescentes: uma revisão sistemática.
O estudo do artigo 1 foi iniciado após as aprovações dos adendos pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Niterói e da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro do projeto “Impacto da má oclusão e seu tratamento na qualidade de vida relacionada à saúde bucal de crianças e seus familiares,” (números 185.297 e 38A/2013, respectivamente) (Anexos A e B). O trabalho foi realizado com consentimentos dos pais/responsáveis e da criança, autorizando a realização da pesquisa por meio das assinaturas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e Termo de Assentimento, respectivamente (Apêncices A-D). Somente crianças e pais/responsáveis que concordaram em assinar o TCLE foram incluídos no estudo.
2.1 Aspectos metodológicos do artigo 1
Um estudo observacional do tipo transversal foi delineado para avaliar o impacto da maloclusão na QVRSB das crianças de 8 a 10 anos de idade e seus familiares. Foram utilizadas as versões brasileiras do Child Perceptions
Questionnaires para a respectiva faixa etária, o CPQ 8-1019 e o Family Impact
Scale-FIS para a família.20
Um total de 82 crianças encaminhada pela atenção básica de saúde para o atendimento na Clínica de Ortodontia Preventiva/Interceptativa do Hospital Municipal Franscisco da Silva Telles (HMFST) do município do Rio de Janeiro foi avaliado de forma consecutiva no período de maio de 2013 a novembro de 2014. Obedecendo aos critérios de elegibilidade para o presente estudo, 35 crianças com maloclusão e
seus pais/responsáveis constituíram a amostra final do grupo caso. Para seleção do grupo controle, um total de 62 crianças foi consecutivamente recrutado da Clínica Médica de Pediatria do mesmo hospital, entre setembro de 2013 e novembro de 2014. Obedecendo aos mesmos critérios de elegibilidade, 35 crianças sem maloclusão e seus pais/responsáveis constituíram a amostra final do grupo controle.
Os critérios de inclusão para este estudo foram: crianças com idade entre 8 e 10 anos; crianças com os quatro incisivos superiores e inferiores e os quatro primeiros molares permanentes totalmente irrupcionados; crianças e pais fluentes na língua portuguesa; pais e responsáveis residentes no mesmo endereço. Os critérios de exclusão consistiram em: crianças que realizaram tratamento ortodôntico prévio; crianças com doenças sistêmicas ou desordens psicológicas, anomalias dentárias, deformidades craniofaciais e história de trauma dental; presença de cárie dentária não tratada e perdas dentárias.
Os dados avaliados neste 1º trabalho foram:
a) Caracterização da amostra
Para caracterização da amostra foram obtidos os seguintes dados: nível educacional dos pais/responsáveis, categoria socioeconômica, idade e gênero dos pais, grau de parentesco com a criança e idade e gênero da criança. O exame clínico foi realizado por uma cirurgiã-dentista previamente treinada e calibrada, seguindo as normas de biossegurança. Todas as crianças foram examinadas na cadeira odontológica, sob luz artificial, usando espátulas de madeira descartáveis e sonda periodontal milimetrada para mensuração dos componentes lineares do Índice Dental Estético16 registrandos na ficha clínica (Apêndice E).
A classificação socioeconômica da amostra foi baseada na posse de itens por família pesquisada e o nível de escolaridade do responsável pela criança, de acordo com a Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa – ABEP17 (Apêndice F). O
nível educacional dos pais foi categorizado pelo tempo de anos de estudo: até 8 anos e acima de 8 anos de estudo.
Os critérios clínicos para determinar a necessidade normativa de tratamento ortodôntico foram aqueles preconizados pelo Índice Dental Estético (Dental
Aesthetic Index- DAI),16 Esse índice é utilizado pela Organização Mundial de Saúde
para determinar as necessidades normativas de tratamento ortodôntico e avalia as informações relativas a três grupos de condições:
1) Dentição, considerando o número de incisivos, canino e pré-molares permanentes perdidos que causam problemas estéticos.
2) Espaço, avaliado pela presença de apinhamento no segmento incisal, espaçamento no segmento incisal, presença de diastema incisal, desalinhamento maxilar anterior e desalinhamento mandibular anterior.
3) Oclusão, baseado nas medidas de overjet (transpasse horizontal) maxilar anterior, do overjet mandibular anterior, da mordida aberta vertical anterior e da relação molar antero-posterior.
O valor total do DAI foi obtido através de uma equação (valor de cada variável multiplicado pelo peso de cada variável e somado a 13), resultando em quatro possibilidades de desfecho:
1-Ausência de anormalidade ou maloclusão leve, cujo tratamento ortodôntico é desnecessário (DAI ≤ 25);
2-Maloclusão definida, sendo o tratamento eletivo (DAI ≥ 26 a 30);
3-Maloclusão severa, onde o tratamento é altamente desejável (DAI ≥31 a 35);
4-Maloclusão muito severa ou incapacitante, com indicação absoluta de tratamento (DAÍ ≥36);
Variáveis específicas do DAI como: mordida aberta anterior, mordida cruzada anterior e diastema mediano (também do grupo controle) foram também analisadas individualmente. O DAI é um índice ortodôntico baseado em padrões estéticos socialmente definidos, não mensura mordida cruzada posterior.16 A presença da
mordida cruzada posterior foi avaliada neste estudo. Após critérios de seleção descritos acima, crianças e seus familiares foram classificados em 4 grupos:
Crianças com maloclusão (grupo caso), DAI> 25; Crianças sem maloclusão (grupo controle), DAI ≤ 25; Pais/responsáveis do grupo caso;
O processo de calibração para o diasgnóstico da cárie dentária e maloclusão foi realizado em 10 crianças numa etapa prévia ao estudo. O Kappa intra e interexaminador tiveram reprodutividade e confiabilidade consideradas excepcionais (0.80-1.00)18 Os valores de Kappa para intraexaminador foram 0.85 para cárie
dentária e 0.83 para maloclusão. Os valores de Kappa para interexaminador foram 0.91 e 0.90 para cárie dentária e maloclusão, respectivamente.
c) Avaliação da qualidade de vida da criança
A avaliação do impacto na QV da criança foi realizada por meio de entrevista utilizando-se a versão brasileira do instrumento Child Perceptions Questionnaire (CPQ 8-10).19 O CPQ8-10 é um questionário constituído por 25 itens distribuídos em 4
domínios/subescalas: sintomas bucais (n=5 itens), limitação funcional (n=5 itens), bem-estar emocional (n=5 itens) e bem-estar social (n=10 itens) gerados por alguma condição dentária. As questões referem-se a acometimentos ocorridos nas 4 semanas anteriores. Os itens apresentam 5 opções de respostas: nenhuma vez (0), 1 ou 2 vezes (1), às vezes (2), muitas vezes (3), e todos/quase todos dias (4). O escore total do CPQ8-10 é calculado somando-se os códigos numéricos da resposta
de cada item, podendo variar de 0 (nenhum impacto) a 100 (impacto máximo); escores maiores indicam maior impacto na QVRSB da criança. Perguntas globais de avaliação com base em critérios subjetivos foram realizadas a partir de questionamentos que permitiu à criança relatar a sua percepção a respeito do seu estado de saúde bucal e o quanto essa condição afetaria seu bem-estar. O formato da resposta variou em cinco pontos, do “muito bom” até “muito ruim” para saúde bucal; e de “extremamente” até “nada” para bem-estar. Uma quarta pergunta foi adicionada pelos autores para avaliar a percepção da criança a respeito da necessidade do tratamento ortodôntico, sendo a resposta “sim ou “não.” (Apêndice
G).
d) Avaliação da qualidade de vida da família
A avaliação do impacto na QV da família foi realizada por meio de entrevista utilizando-se a versão brasileira do instrumento Family Impact Scale (FIS).20 O FIS,
atividades familiares (n=5 itens), emoções dos pais (n=4 itens), conflitos familiares (n=4 itens) e finanças familiares (n= 1). As questões referem-se a acometimentos ocorridos nos últimos 3 meses. Os itens apresentam 5 opções de respostas: nenhuma vez (0), 1 ou 2 vezes (1), às vezes (2), muitas vezes (3), e todos/quase todos dias (4). O escore total do FIS é calculado somando-se os códigos numéricos da resposta de cada item, podendo variar de 0 (nenhum impacto) a 56 (impacto máximo); escores maiores indicam maior impacto na QV da família. Perguntas globais de avaliação com base em critérios subjetivos foram realizadas a partir de questionamentos que permitiram ao entrevistado relatar a sua percepção a respeito do estado de saúde bucal do seu filho e o quanto essa condição bucal afetaria o bem-estar familiar. O formato da resposta variou em cinco pontos, do “muito bom” até “muito ruim” para saúde bucal; e de “extremamente” até “nada” para bem-estar. Uma quarta pergunta avaliou a percepção dos pais a respeito da necessidade do tratamento ortodôntico do seu filho, sendo a resposta “sim ou “não.” A pergunta “Por quê?” foi adicionada a todos os itens das subescalas do CPQ8-10 e FIS, e foi
questionada quando a condição bucal causou algum impacto. (Apêndice H)
e) Análise dos dados
Os dados foram analisados no programa SPSS 16.0. Para todos os testes estatísticos empregados, assumiu-se uma confiabilidade de 95% (p<0,05). O teste
Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para avaliar a distribuição da amostra. A
caracterização da amostra foi obtida através da frequência das variáveis e a média das idades (pais e crianças). A associação entre as características da amostra e os grupos caso e controle foi testada usando os testes t de Student, Qui-quadrado e Exato de Fischer. Os escores totais do CPQ8-10 e do FIS foram calculados pelo
método aditivo, somando os códigos numéricos da resposta para cada item. Médias e medianas foram obtidas para os escores totais e subscalas dos grupos caso e controle, usando teste não paramétrico de Mann-Whitney. Médias e medianas foram obtidas para os escores totais e subescalas da severidade da maloclusão e tipos específicos de maloclusão.
As propriedades psicométricas do CPQ8-10 e do FIS foram avaliadas através
da consistência interna (coeficiente alpha de Cronbach) e teste-reteste (coeficiente intraclasse- ICC). A confiabilidade teste-reteste foi avaliada em crianças com malo
clusão (n = 8) e seus pais/cuidadores que responderam ao questionário duas vezes, com um intervalo de três semanas.
2.2 Aspectos metodológicos do artigo 2
No artigo 2, uma revisão sistemática da literatura foi realizada para buscar a evidência científica da relação entre o impacto do tratamento maloclusão na qualidade de vida de crianças e adolescentes.
Foram seguidos os seguintes passos:
a) Formulação da questão clínica derivada do problema em questão
A Formulação da questão foi baseada no PICO (Paciente ou problema em questão ou diagnóstico; Intervenção/exposição de interesse; Comparação de intervenção; Outcomes - resultados) sendo a seguinte questão formulada: O tratamento da maloclusão causa impacto na qualidade de vida de crianças e adolescentes?
b) Definição da estratégia de busca dos artigos
Uma ampla pesquisa de artigos publicados até novembro de 2014 foi desenvolvida nas bases de dados eletrônicas (Pubmed, Web of Science, Scopus, Biblioteca Virtual em Saúde - BVS), completada por uma busca manual nas referências dos artigos selecionados. O processo de pesquisa para as bases utilizou uma combinação de descritores ( com sinônimos) de assuntos médicos (Medical
Subject Headings -MeSH), e definiu a expressão de busca: “Malocclusion AND
Therapy OR Treatment OR “Orthodontic treatment” OR Therapeutic AND “Quality of life” OR “Life Quality” OR “Life Style” AND Infant OR Child OR Children OR Preschool OR Teenager OR Adolescent”.
c) Critérios de inclusão e exclusão
A seleção dos estudos foi feita por análise de títulos e resumos que preenchessem os critérios de inclusão: (i) estudos de intervenção que avaliaram a
QVRSB antes e depois da intervenção ortodôntica; (ii) estudos em crianças e adolescentes com idades entre 6-18 anos; (iii) estudos sem restrição ao período de acompanhamento; (iv) estudos que utilizaram instrumentos de QVRSB validados; (v) estudos que utilizaram medidas padronizadas para maloclusão; (vi) sem restrição de idioma. Foram excluídos: (i) relatos de casos, artigos de revisão, capítulos de livros, e teses; (ii) estudos que avaliaram apenas propriedades psicométricas dos instrumentos de qualidade de vida; (iii) estudos em pacientes com condições médicas como: alterações sistêmicas, síndromes e anomalias craniofaciais; (iv) estudos que contemplaram tratamento cirúrgico da maloclusão; (v) estudos que avaliaram a relação da qualidade de vida durante o tratamento ortodôntico.
d) Seleção dos estudos
O processo de busca para seleção de estudos da pesquisa utilizou o fluxograma recomendado para revisões sistemáticas (PRISMA)24 Os artigos
duplicados foram excluídos da seleção. Os artigos selecionados pelo título e resumo que estavam inconclusivos foram acessados na íntegra e se permanecesse a dúvida, autores foram contactados. Todos os artigos relevantes para o estudo foram acessados na íntegra e analisados de modo independente por dois avaliadores (EP e LAAA). Havendo discordâncias, essas foram discutidas com um terceiro autor (LSA) buscando-se um consenso. Para avaliar a concordância entre os autores (EP e LAAA), 10% das publicações selecionadas aleatoriamente tiveram suas classificações comparadas e o Kappa foi 0,97.
e) Critérios de avaliação da qualidade dos estudos (Quality
assessement) e risco de viés (quadro 1)
Os artigos selecionados foram avaliados considerando os critérios de qualidade metodológia adaptados de Antunes et al.15 e o risco de viés de Martins et
al.16 Uma questão do Quality assessement (j- Description of the instrument’s
responsiveness: (Description of the instrument’s responsiveness: Was there any analysis or previous information about the instrument capacity to detect changes in QoL?) foi modificada para: “Was the instrument applied in the paper?”
Para a classificação da qualidade metodológica, cada item do quality
assessement foi pontuado em: presente (sim, “1” ponto) ou ausente ou
indeterminado (não, “0” ponto). O quality assessment apresenta 12 itens pontuados de acordo com categorias de classificação dada pelos autores. Após a pontuação final dos estudos, eles foram classificados em três categorias: (1) alta qualidade metodológica (pontuação ≥ 9 ), baixo risco de viés; (2) moderada qualidade metodológica (pontuação ≥ 5 a 8), moderado risco de viés; (3) baixa qualidade metodológica (pontuação ≤ 4), alto risco de viés.
Considerando a qualidade metodológica e risco de viés (baixo, moderado e alto), os estudos foram classificados como alta, moderada e baixa evidência, respectivamente. Estudos com evidência baixa foram excluídos da análise final desta revisão.
Quadro 1 – Protocolo de pontuação metodológica baseado na avaliação da qualidade dos estudos e risco de viés
Quality assessment* Criteria evaluated Scores
No Yes
Study Design
A. Description of eligibility criteria – inclusion/exclusion criteria: Were the characteristics of the patients included in
the study clearly described?
0 1
B. Description of the sample: Was the sample size determined and/or were those subjects representative of the
entire population from which they were recruited?
0 1
C. Description of the groups allocation in the study: Were the study subjects randomly divided into different
intervention groups? 0 1
Intervention
D. Were the interventions of interest clearly described? 0 1
E. Were the follow-up and period of recruitment described? 0 1
Statistic methods
F. Description of statistical methods used: Were the statistical tests used to assess the main outcomes
appropriate?
0 1
Instrument to analyze the quality of life (Description of instrument’s psychometrics properties)
G. Description of instrument’s applicability in the population tested: Was the instrument applied appropriate for the
population group?
0 1
H. Description of instrument’s reliability: Were internal consistencies or previous information about instrument
validation present in the paper?
0 1
I. Description of test-retest reliability: Was there a questionnaire test-retest analyses? 0 1 J. Description of the instrument’s responsiveness: Was the instrument applied in the paper? 0 1
Results
K. Did a large number of patients return for follow up after clinical intervention (above 80%)? 0 1 L. Have the characteristics of patients lost at follow up been described?
Total score
Methodological quality Risk of bias
Level of evidence
f) Coleta e análise dos dados
Dados relevantes presentes na metodologia dos artigos classificados com alta
ou moderada evidência científica foram extraídos e apresentados de forma
3 - ARTIGOS PRODUZIDOS
Artigo 1: Malocclusion in the mixed dentition: impact on quality of life of children
and their families.
Artigo 2: Impact of malocclusion treatment on quality of life of children and
Artigo 1
Malocclusion in mixed dentition: impact on quality of life of children and their families
Eluza Piassi
MSc student, Fluminense Federal University, Niterói, Brazil e-mail: eluzapiassi@gmail.com
Leonardo Santos Antunes, DDS, MSc, PhD
Assistant Professor, Department of Specific Formation, School of Dentistry, Fluminense Federal University, Nova Friburgo, Brazil.
e-mail: leonardoantunes@id.uff.br
Tereza Cristina Almeida Graça, DDS, MSc, PhD
Associate Professor of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Fluminense Federal University, Niterói, Brazil
email: terezagraca@hotmail.com
Lívia Azeredo Alves Antunes, DDS, MSc, PhD
Assistant Professor, Department of Specific Formation, School of Dentistry, Fluminense Federal University, Nova Friburgo, Brazil.
Correspondence address: Dr Lívia A. A. Antunes
Universidade Federal Fluminense-Faculdade de Odontologia-Nova Friburgo Rua Doutor Silvio Henrique Braune, 22, Centro.
Zip code: 28625650- Nova Fribrurgo, RJ- Brazil. Fax: +55-22-25287168
Abstract
Objective: The aim of this study was to assess the impact of malocclusion in mixed
dentition on the quality of life of children and their families. Materials and Methods: A cross-sectional design study was carried out with a total of 140 subjects, which included 70 consecutive children (8-10 years old) and their parents, recruited on the basis of predetermined criteria, attending a public hospital in Rio de Janeiro, Brazil. The oral health-related quality of life was assessed using the Brazilian versions of the Child Perceptions Questionnaire (CPQ8-10) and the Family Impact Scale (FIS). The Dental Aesthetic Index was used to determine the presence and severity of malocclusions. Bivariate analyses used the student t, chi-square and the Fisher’s exact tests. The difference between the mean scores of the case and control groups was tested using the non-parametric Mann–Whitney test. Results: There was a statistically significant difference between the case (malocclusion) and control (non-malocclusion) groups for total mean CPQ8-10 and FIS scores (p = 0.009; p < 0.01),
respectively. These differences were significant for the emotional (P = 0.001) and social well-being (P < 0.01) domains of CPQ8-10. For FIS, the differences were
significant for the parental emotional (P < 0.01) and parental/family activity (P < 0.01) domains. The very severe malocclusion had higher overall mean CPQ8-10 (9.8 SD
7.1) and FIS (10.2 SD 5.4) scores. Anterior open bite was the malocclusion subgroup with highest overall mean CPQ8-10 (9.9 SD 5.6) and FIS (12.1 SD 6.9) scores.
Conclusions: Children with malocclusion and their parents/caregivers experienced a
significantly a greater negative impact on OHRQoL than those without malocclusion. Specific types of malocclusion, such as anterior open bite, anterior crossbite and posterior crossbite had a negative impact on OHRQoL of children and their families.
Introduction
The period of mixed dentition is when both the primary and permanent teeth are present in the dental arches and this stage of development is characterized by a wide range of variations, mainly physiological occlusal changes. This variability begins when the child is between 6 to and 8 years old due to the eruption of the permanent teeth and their alignment.1,2 Parallel to these physiological changes,
occlusal disorders such as malocclusions may occur.2 Independently of
methodological criteria, previous studies have revealed a high prevalence of malocclusion in mixed dentition.3-5
The assessment of malocclusion and its treatment needs are often based on traditional, normative or clinical measures, reflecting only the professional judgment.6
Methods of assessing the oral health-related quality of life (OHRQoL) through a questionnaire were developed to complement clinical indicators by detailing the functional and psychosocial disadvantages of disorders and provide a more complete picture of the health of the individual.7
Among the main factors motivating people to seek orthodontic treatment are the dissatisfaction with dental appearance, a warning of low self-esteem, and the concerns of the parents about their child’s teeth.8,9 Children, at about 7 years of age,
are already becoming aware of their dental appearance. They have general concerns about the color and shape of their teeth and are aware of incorrectly positioned teeth, and this consequently affects their self-image.5,10 However, the parents are often the
principal decision makers in respect to a child’s health and their perceptions.11
Furthermore, the American Academy of Pediatrics defines child health as ‘the social, physical and emotional functioning of the child and, when indicated, his or her family […] therefore, measurement of health-related quality of life should be from the perspective of the child and the family.’12 Thus, when assessing the impact of
malocclusion on the OHRQoL of the child, it is also important to assess this impact on the family. However, there is a lack of studies addressing the impact of malocclusion on the family´s QoL of children between 8 and 10 years old.
It is possible that some malocclusions have a greater adverse effect on OHRQoL than other types of malocclusion.7 Specific types of malocclusions in a
Therefore, it is important to evaluate any occlusion at the mixed dentition time in order to avoid any further functional harm and negative effects on OHRQoL of children; this applies mainly in the fields of emotional and social well-being.2,14 Thus,
methods to assess OHRQoL are recommended in orthodontics to study treatment needs, outcomes, and to design oral health preventive and treatment programs.15
Based on the above mentioned data, the purpose of this study was to assess malocclusion in the mixed dentition and its impact on the quality of life of children and their families. A secondary outcome was to determine the association between three specific types of malocclusion and OHRQoL in children and their families.
Materials and Methods
Ethical Issues
This research project was submitted to the Ethics Committee of the Faculty of Medicine, Federal University Fluminense, Niterói and the City Health and Civil Defense Departments, Rio de Janeiro, Brazil, and was approved under the Protocols 185.297 and 38A/2013, respectively. Only those children and parents/caregivers who agreed to participate by signing a statement of informed consent were included in the study.
Study Design and Sample Characteristics
This was a cross-sectional study based on a convenience sample from a public hospital, in Rio de Janeiro, Brazil. The initial sample consisted of 144 children (8-10 years old) divided into 2 groups: the case group and the control group.
A total of 82 children were consecutively recruited from those attending the preventive/interceptive orthodontic clinic of the Francisco of Silva Telles Hospital (Rio de Janeiro) between May 2013 and November 2014. These children had been referred to this specialized clinic (by their dentists). Thirty-five children with malocclusion and their parents/caregivers made up the final sample of the case group that fulfilled the inclusion criteria and were eligible. For the control group, a total of 62 children were consecutively recruited from the pediatric medical clinic at the same public hospital, between September 2013 and November 2014. Thirty-five
children with no malocclusion and their parents/caregivers made up the final control group that fulfilled the inclusion criteria and were eligible.
The inclusion criteria for the case group and control group were: i) children aged between 8 and 10 years old; ii) children with the four upper and lower incisors and the four first permanent molars fully erupted; iii) children and parents fluent in Portuguese language; iv) parents/caregivers of the children residing at the same address. The exclusion criteria were: i) children who had previously undergone interceptive orthodontics or were in active treatment; ii) Children with systemic problems or psychological disorders; iii) dental anomaly, craniofacial deformity and history of dental trauma; iv) presence of untreated dental caries and missing teeth.
Data collection
Sample and malocclusion characterization
The sociodemographic characteristics (parents/caregivers’ education level and socioeconomic categories, parents/caregivers’ age and gender, kinship, child’s age and gender) and clinical status of the children were obtained. Dental screenings were performed by one calibrated examiner (EP), in accordance with dental practice. All children were examined in a dental chair under artificial light, with a dental mirror, tongue depressor and millimeter periodontal probes to measure the linear components of the Dental Aesthetic Index (DAI).16
The socioeconomic classification was based on the possession of specific items by the families and the educational level of the household head, according to the Brazil economic classification criteria.17 This classifies people into 5
socioeconomic categories (A-E). The parents’ educational level was categorized by the number ofyears of schooling into two levels: up to 8 years ofschooling or over 8 years.
Malocclusion severity was measured by the DAI index.16 Following the
measurements, an equation was applied to calculate the values. The DAI gives four possible outcomes (categories): normality or minor malocclusion, for which treatment is not necessary or slight need (DAI ≤ 25); definite malocclusion, for which treatment is elective (DAI 26-30); severe malocclusion, for which treatment is highly desirable (DAI 31-35); and very severe (handicapping) malocclusion, for which treatment is
mandatory (DAI ≥ 36).16 Specific variables of the DAI such as, anterior open bite,
anterior crossbite and midline diastema (also control group) were analyzed individually. The DAI is an orthodontic index based on socially defined aesthetic standards not measure posterior crossbite.16 The presence of posterior crossbite was
measured in this present study.
Applying the selection criteria outlined above, children and their parents were consecutively classified into four groups:
Children with malocclusion (case group): DAI> 25; Children no malocclusion (control group): DAI ≤ 25; Parents/caregivers of the case group;
Parents/caregivers of the control group;
A calibration process for the diagnosis of dental caries experience and malocclusion was performed prior to the survey in a group of 10 children, 8 to 10 years old. Calibration results were exceptionalfor intra and inter-examiner reliability and reproducibility (0.80-1.00).18 Ten children were examined and re-examined after
a one week interval for the intra-examiner agreement. Cohen’s Kappa values were 0.85 for dental caries and 0.83 for malocclusion. The kappa values for inter-examiner reproducibility were 0.91 and 0.90 for dental caries and malocclusion, respectively.
Quality of life Assessment
The impact of a child’s oral condition on his/her OHRQoL was measured using the Brazilian version of the Child Perceptions Questionnaire (CPQ8–10) and the items
addressed the frequency of events over the 4 previous weeks.19 The questionnaire
has 25 items organized into 4 health domains: oral symptoms (five items); functional limitations (five items); emotional well-being (five items); and social well-being (10 items). The items have five Likert response options: ‘never = 0’, ‘once or twice =1’, ‘sometimes = 2’, ‘often = 3’, ‘every day or almost every day = 4’. CPQ8–10 scores are
calculated by summing all the item scores, giving a total score ranging from 0 (no impact) to 100 (maximal impact); higher scores indicate that the oral conditions have a greater negative impact on the child’s QoL. The questionnaire also contains two questions on the child’s personal information (gender and age) and two global indicators concerning the child’s oral health and the extent to which his/her orofacial
condition affects his/her overall wellbeing. The global ratings had a five-point response format ranging from ‘excellent = 0’ to ‘poor = 4’ for oral health and ‘not at all = 0’ to ‘very much = 4’ for well-being. A fourth question, which was added by the authors to obtain the child’s opinion concerning the need of orthodontic treatment, was: “Do you think you need to correct your teeth, for example, with orthodontic appliances? (reply options: yes or no).
The Brazilian version of the Family Impact Scale (FIS) was used to measure the impact of a child’s oral condition on family life.20 It consists of 14 items dividedinto
4 subscales: parental/family activity (5 items), parental emotions (4 items), family conflict (4 items) and financial burden subscale (1 item). The questions refer only to the frequency of eventsin the previous three months.The items have five Likert scale response options. FIS scores are calculated by summing all the item scores, giving a total score ranging from 0 (no impact of oral condition on FIS) to 56 (maximal impact of oral condition on FIS). Higher scores indicate a higher negative impact on the family. The questionnaire also contains three questions concerning the parents/guardians personal data (gender, age and relationship (to the patient) and two global ratings of the child’s oral health and impact of the oral condition on his or her overall well-being were obtained from the parents. The global ratings had a five-point response format ranging from ‘excellent = 0’ to ‘poor = 4’ for oral health and ‘not at all = 0’ to ‘very much = 4’ for well-being. One question, which was added by the authors to obtain the opinion of the parents concerning the need of orthodontic treatment for their children, was: “Do you think your child needs to correct their teeth, for example, with orthodontics appliances? (reply options: yes or no). The question Why was added to the items of each subscale of CPQ8-10 and FIS when the oral condition caused some impact.
Statistical analysis
Data analysis was carried out using the statistical software SPSS 16.0. The level of statistical significance was set at P < 0.05. The Kolmogorov-Smirnov test revealed that the sample did not have a normally distribution.
The frequency (%) of the sample (children and their families) characteristics was obtained. Association between the sample characteristics and case and control
groups were tested using bivariate analyses (student t test, chi-square test and Fisher’s exact test).
The scores of the CPQ8-10 and FISindexes were calculated by summing up the
numeric responses for each item. Means and medians were obtained for items overall and subscale scores for the case and control groups and compared using the non-parametric Mann–Whitney test.
Means and medians were obtained for the items overall and the subscale scores for the severity and subgroup malocclusion.
To test the psychometric properties of the CPQ8-10 and FIS, the internal
consistency reliability (Cronbach’s Alpha) and test-retest reliability (intraclass correlation coefficient-ICC) were assessed. The test-retest reliability was assessed with a three-week interval using 8 children with malocclusion and their parents/caregivers who answered the questionnaire both times.
Results
This study included 70 child–parent/caregiver pairs. There were no refusals to participate. The characteristics of the groups are shown in Table 1. The mean age of the 70 family representatives was 37.5 years old (SD 9.4), 70% had over 8 years of study and 88.6% of the informants were mothers. The majority of informants, 79% were classed in the socioeconomic category C. The mean age of all the children was 8.6 (SD 0.7) years old and 61% were girls. Considering the case group, 42.9% had very severe malocclusion and 37.1% had anterior open bite. Descriptive analysis revealed that the mean of the midline diastema width was 1.8 mm (SD 0.7) and it was present in 52.9% of all the children. Of these, 27% of the children and 11% of the parents/caregivers cited this occlusal characteristic as one of the motives for the negative impact.
The first stage of data analysis was to test for the presence of any confounding factors. No statistically significant differences were observed between case and control groups. The results demonstrated that the 2 groups (case/control) of parents/caregivers were similar in relation to age, gender, kinship, educational level and socioeconomic status. The 2 groups (case/control) of children did not differ for gender and age (Table 1).
The internal consistency reliability of the scale was assessed using Cronbach’s alpha.In this sample, Cronbach’s alpha indicated satisfactory reliability of the scale for children (0.70) and parent/guardian’s OHRQoL (0.70). The test-retest reliabilities of the overall CPQ8-10 and FIS scores were both excellent (ICC = 0.91,
ICC = 0.81).
There was a statistically significant difference between the case (9.0 SD 6.2) and control (5.5 SD 5.6) groups for total mean CPQ8-10 scores (P = 0.009). Also the
domain-specific scores of the CPQ8-10 showed a significant difference between the
case and control groups for the emotional (P = 0.001) and social well-being (P < 0.01) health domains (Table 2)
Table 2 also shows there was a statistically significant difference between the case (8.8 SD 4.8) and control (0.9 SD 2.9) groups for total mean FIS scores (P < 0.01). When the subscales of the FIS were analyzed in the present study, two domains showed a statistically significant difference between the case and control groups. Mean scores for parental emotions and parental/family activity subscales were (5.4 SD 3.1) and (2.8 SD 2.8) for the case group, while the mean scores were (0.2 SD 0.6) and (0.2 SD 0.5) for the control group, respectively.
The overall and domain-specific scores of CPQ8-10 and FIS varied across the
severity of malocclusion. The very severe malocclusion had the highest overall mean scores for CPQ8-10 (9.8 SD 7.1) and FIS (10.2 SD 5.4). Considering all the CPQ8-0 and
FIS subscales, three categories of malocclusion severity (definite, severe and very severe) presented high impact on emotional well-being and parental emotions domains, respectively (Table 3).
Anterior open bite was the malocclusion subgroup with the highest overall mean scores for CPQ8-10 (9.9 SD 5.6) and FIS (12.1 SD 6.9). Subgroups with
malocclusion in the anterior segment had high overall mean scores CPQ8-10.
Considering all the CPQ8-10 subscales, emotional well-being had the highest mean
CPQ8-10 score (7.0 SD 5.4). Considering all FIS subscales, the parental emotions had
the highest mean FIS score (6.5 SD 3.6) (Table 4).
Discussion
Methods of assessing OHRQoL are recommended in orthodontics to study treatment needs and outcomes.15 However, when assessing the impact of
malocclusion on the OHRQoL of a child, it is also important to assess the impact on the family, since the parents/caregivers are the key decision makers regarding the perception of the child’s health.11,12 Thus, this study assessed the effect of
malocclusion on the OHRQoL of children and their families using the CPQ8-10 and FIS
instruments.19,20
In the present study, children aged from 8 to 10 years old with malocclusion had significantly more negative impact on their OHRQoL than those without malocclusion, which is supported by previous studies.3,5,7,21-26 However, only two of
these studies were carried out with children aged 8-10 years old.3,5 The main impacts
on the quality of life for the malocclusion group in this study were in the emotional and social well-being domains of the questionnaire, corroborating with a systematic review that reported that malocclusions have negative effects on OHRQoL, predominantly in the of emotional and social well-being domains of children and adolescent.14
Oral conditions of children affect the activities of the parents/caregivers and cause an impact on parental emotions which can result in conflicts within the family.27
Various studies have been published addressing the impact of a child’s malocclusion on family life.21,28-31However,only two studies 20,28 were carried out with children aged
8-10 years old and the FIS instrument. Our findings showed a significant negative impact of children’s malocclusion on family life, predominantly in the emotional and parental/family activity domains. These findings are consistent with previous studies.20,28
Comparing the total CPQ8-10 and DAI scores, our results suggest a positive
association, indicating that malocclusions of greater severity have a greater impact on quality of life, corroborating with previous investigations that found the same result with statistical significance.3 On the other hand, no clear statistically significant
gradients were observed with respect to the total CPQ8–10 and DAI scores.32 However,
other studies 21,25 with different ages (11-14 years old) also found results (with
statistical significance) similar to our findings. This means that there was a distinct gradient in the total mean CPQ8-10 score and the severity categories of malocclusion,
whereby those in the 'very severe' category had the highest CPQ8-10 score and those
in the 'Minor/none' category had the lowest. In another study, the results demonstrated that only very severe malocclusion had a significant impact on the quality of life of the adolescents.26 Considering the CPQ
categories of malocclusion severity (definite, severe and very severe) presented a high impact on emotional well-being, agreeing with previous studies.21,25
This investigation also demonstrated a clear gradient across overall FIS and DAI scores. Our findings suggest that malocclusions of greater severity had a greater impact on OHRQoL of the parents/caregivers. The higher mean scores of domain-specific FIS were in the emotion and parental/family activity domains, agreeing with previous studies. 20,28 Thus, these effects are an important source of impact on the
family and should be taken into account when measuring the impact of malocclusion on the OHRQoL of a child. Therefore this useful information from parents/caregivers should be seen as complementary to those provided by their children.33
In this study, the presence of specific types of malocclusion such as anterior crossbite, posterior crossbite, anterior open bite and their combinations (subgroup malocclusion) had an impact on both the children’s and their families’ quality of life. From a descriptive analysis of the total mean CPQ8-10 scores and malocclusion
subgroups, our results show that all subgroups had varied scores of impact on QoL. However, a previous study7 compared the overall CPQ scores and specific
malocclusions (only in the segment anterior) but no statistically significant differences on impact were found. Furthermore, another study29 found the same result; however
this study also assessed the impact on the family’s QoL, suggesting that both specific malocclusions evaluated had similarly high significant impacts on QoL.
The anterior open bite subgroup had a higher impact on both the children’s and their families’ quality of life, mainly in the emotional well-being and in the parental emotion domains, respectively. The findings also showed that all subgroups with malocclusion in the anterior segment had higher overall impact scores on children’s quality of life when compared with the posterior segment subgroup. This finding corroborates with the literature, which reports that malocclusion, particularly in the anterior teeth, can compromise a child’s psychosocial well-being.2,5,13
Specific malocclusions such as anterior crossbite, posterior crossbite, and anterior open bite were chosen to ensure that there was a representative sample of the common malocclusions in the period of mixed dentition. The results reveal the importance of the prevention and correction of particular types of malocclusion at an early stage.2,3,13
The midline diastema is a physiological characteristic and it is part of normal occlusal development in children. Frequently it begins with the eruption of the
permanent maxillary incisors and often persists through the mixed dentition period until the canine teeth erupt and then, if the width does not exceed 2 mm, spontaneous correction is likely.34,35 In this study, 52.9% of the all the children had
midline diastema (mean 1.8mm SD 0.7) and none exceeded 3mm. However, 27% of the children and 11% of the parents/caregivers cited this occlusal characteristic as one of reasons of the impact in the emotional well-being and parental emotions domains, respectively. However, this occlusal change does not necessarily indicate a malocclusion in this age group.5 Thus, the differential diagnosis between
physiological and abnormal midline diastema must be made as earlier as possible, not only to orientate the patients and their children, but also to plan appropriate treatment according to the needs and at the most opportune time.
Some limitations of this study need to be addressed. First, the present study was based on a convenience sample and collected from one clinical setting, which means that our results cannot be generalized to all children with malocclusion. Another limitation was the sample size. A larger sample favors statistical analyses as well as being more representative of a population. The limitation of the CPQand FIS questionnaires used in this study is a generic OHRQoL measure, as they were not specifically developed for use on patients with malocclusion; thus the development of an OHRQoL measure specific for malocclusion may be more suitable. This study followed a cross-sectional design: it is only possible to establish associations between malocclusion and quality of life, but no causal relationships can be determined.
Having established from the current investigation that malocclusion in the mixed dentition impacts negatively on the QoL of both the child and the family, longitudinal studies are needed to show that the data exhibits sensitivity to change over time, e.g. before and after orthodontic treatment, thereby establishing the responsiveness of the CPQ and FIS in children and their families.7 The high
prevalence of malocclusion in mixed dentition (82.5%) is significant to the point of being a public health problem, however there are means of prevention and treatment.4,5 Along with our results, this investigation reinforces the importance of an
early diagnosis, based on OHRQoL measures that are as essential as clinical indicators that would allow better assessments of needs, priorities and outcomes of treatment, as well as helping in making clinical decisions. Moreover, such data can
help in the development of public health policies that favor the access of the population to orthodontic treatment.9,13, 36
Conclusions
Children with malocclusion and their families experience significantly greater negative impacts on their OHRQoL than those without malocclusion.
Specific types of malocclusion, such as anterior open bite, anterior crossbite and posterior crossbite have a negative impact on OHRQoL of children and their families.
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Table 1: Sample characterization and association between case/control group
and exploratory variables.
Parents/Caregivers Variables Total (70) Group P-value Case (n=35) Control (n=35) Mean Age (SD) 37.5 (9.4) 37.9 (9.7) 37.0 (9.2) 0.688* Gender 0.614*** Female 66 (94%) 32 (91.4%) 34 (97.1%) Male 4 (6%) 3 (8.6%) 1 (2.9%) Informants 0.742** Father 3 (4.3%) 2 (5.7%) 1 (2.9%) Mother 62 (88.6%) 30 (85.7%) 32 (91.4%) Grandmother/father 5 (7.1%) 3 (8.6%) 2 (5.7%) Educational level - years of
study 0.603*** ≤ 8 years 21 (30%) 12 (34.3%) 9 (74.3%) > 8 years 49 (70%) 23 (65.7%) 26 (25.7%) Socioeconomic categories 0.265** B 10 (14%) 4 (11.4%) 6 (17.2%) C 55 (79%) 30 (85.7%) 25 (71.4%) D 5 (7%) 1 (2.9%) 4 (11.4%) Children Variables Total (70) Group P-value Case (n=35) Control (n=35) Mean Age (SD) 8.6 (0.7) 8.5 (0.7) 8.7 (0.7) 0.352* Gender 1.000*** Female 43 (61%) 22 (62.9%) 21 (60%) Male 27 (39%) 13 (37.1%) 14 (40%) Malocclusion Subgroup (specific types of
malocclusion)
Anterior open bite (APB) 14 (37.1%) Anterior crossbite (AC) 12 (34.3%) Posterior crossbite (PC) 3 (11.4%)
APB and PC 3 (8.6%)
AC and PC 3 (8.6%)
DAI (Malocclusion severity)
No/minor malocclusion 35 (100%)
Definite malocclusion 10 (28.6%)
Severe malocclusion 10 (28.6%)
Very severe malocclusion 15 (42.9%)
