CONDIÇÕES GERAIS
SEGURO DE SAÚDE ÍNDICE
CONDIÇÕES GERAIS
Artigo Preliminar ... 3
Artigo 1º – Definições... 3
Artigo 2º – Objecto, Garantias e Bases do Contrato e Âmbito ... 7
Artigo 3º – Condições de Aceitação do Risco ... 8
Artigo 4º – Pessoa Segura ... 9
Artigo 5º – Coberturas e Modalidades ... 10
Artigo 6º – Prestações Convencionadas... 10
Artigo 7º – Prestações Indemnizatórias... 10
Artigo 8º – Assistência... 11
Artigo 9º – Inicio e Duração... 11
Artigo 10º – Idades de Entrada e de Saída ... 11
Artigo 11º – Cálculo do Prémio ... 12
Artigo 12º – Prémio e Encargos ... 12
Artigo 13º – Falta de Pagamento dos Prémios... 12
Artigo 14º – Capital Seguro ... 13
Artigo 15º – Modificações do Contrato ... 13
Artigo 16º – Agravamento do Risco ... 14
Artigo 17º – Perda de Direito ... 14
Artigo 18º – Risco Excluídos ... 14
Artigo 19º – Período de Carência ... 17
Artigo 22º – Reclamações ... 19
Artigo 23º – Resolução ... 19
Artigo 24º – Regime Fiscal ... 19
Artigo 25º – Arbitragem ... 19
Artigo 26º – Nulidade do Contrato ... 19
Artigo 27º – Caducidade ... 20
Artigo 28º – Inderrogabilidade ... 20
Artigo 29º – Incontestabilidade ... 20
CONDIÇÕES GERAIS Artigo Preliminar
Entre a GIANT MAGIC SEGUROS SA, adiante designada por Seguradora e o Tomador de Seguro mencionado nas Condições Particulares, estabelece-se o presente Contrato de Seguro que se regula pelas Condições Gerais e Particulares da Apólice, de harmonia com as declarações constantes da Proposta de Seguro e documentos complementares que lhe serviram de base e da qual fazem parte integrante.
Artigo 1º - DEFINIÇÕES
1. Para efeitos do presente contrato entende-se por:
Seguradora: A GIANT MAGIC SEGUROS SA, entidade legalmente autorizada a exercer a actividade Seguradora e que subscreve com o Tomador de Seguro o contrato de seguro.
Tomador de Seguro: Pessoa ou Entidade que celebra o contrato de seguro com a Seguradora, sendo responsável pelo pagamento do Prémio.
Pessoa Segura: Pessoa singular identificada nas Condições Particulares cuja saúde ou integridade física se segura, identificada nas condições particulares da apólice. Beneficiário: Pessoa ou entidade a favor de quem reverte o benefício contratado. Apólice: Documento que titula o contrato de seguro, constituído pelas respectivas condições gerais, especiais e particulares, a proposta de seguro e o questionário
constarão de acta adicional.
Apólice aberta - Apólice de seguro de grupo em que o número de pessoas a segurar é variável. Inicia-se com o mínimo de adesões definido, ocorrendo durante a vigência do contrato as inclusões e exclusões solicitadas pelo tomador do seguro. O contrato vigora enquanto o número de adesões justificar, a exclusivo critério da seguradora, a sua existência.
Prémio: Preço pago pelo Tomador de Seguro pela contratação do seguro como contrapartida das garantias cobertas pela Apólice.
Capital seguro - Montante máximo de comparticipação de despesas de saúde por pessoa segura, definido para cada uma das coberturas contratadas e indicadas nas condições particulares.
Médico: Licenciado por uma Faculdade de Medicina autorizado a exercer a profissão no respectivo país da sua residência. Excluem-se todas as especialidades não reconhecidas pela Ordem dos Médicos de Angola.
Acesso à rede - Disponibilização de serviços de cuidados de saúde, garantidos pelo presente contrato, executados por prestadores da(s) rede(s), aos quais a pessoa segura tem acesso, suportando na totalidade os respectivos custos, nos termos do disposto nas condições particulares.
Sinistro/ocorrência - O evento ou série de eventos resultantes de uma mesma causa, susceptível de fazer funcionar as garantias do contrato.
Acta adicional- Documento que formaliza uma alteração à apólice.
Agregado familiar - Conjunto de pessoas que vivem, com carácter de permanência, em comunhão com a pessoa segura, economicamente dependentes desta e que
sejam ascendentes, cônjuge ou filhos, enteados e adoptados (incluindo os de “criação”). Os filhos enteados, adoptados (incluindo os de “criação”) não poderão à data da inscrição ou renovação da apólice ter mais de 18 anos (ou 24 anos desde que se possa provar que o(a) filho(a) ou enteado(a) esteja a dar continuidade à sua educação a tempo inteiro).
Para todos os efeitos desta apólice, equipara-se a cônjuge a pessoa que viva com a pessoa segura em condições análogas às dos cônjuges e com carácter de permanência.
Ambiente hospitalar - Conjunto de meios infra-estruturais, recursos técnicos, tecnológicos e humanos diferenciados, que permitem executar cada acto com qualidade e segurança, incluindo a capacidade de resposta eficaz para eventos súbitos que ponham em risco a vida da pessoa segura, e que devem existir nas estruturas hospitalares ou equivalentes.
Autorização - Consentimento para prestação de cuidados de saúde, solicitado pela pessoa segura aos serviços clínicos da seguradora.
Boletim de adesão - Documento preenchido pela pessoa segura, no seguro de grupo, em que esta se identifica e expressa a vontade de aderir à apólice.
Cartão GiantSaúde - Cartão pessoal e intransmissível, que identifica a pessoa segura e permite o acesso aos cuidados de saúde prestados na (s) rede (s).
Certificado individual de adesão - Documento emitido pela seguradora para cada uma das pessoas segura, comprovativo da sua inclusão no seguro de grupo.
Cirurgia de ambulatório - Intervenção cirúrgica programada, realizada sob anestesia geral, loco-regional ou local, em ambiente hospitalar, com segurança e
24 horas.
Comparticipação - Valor a cargo da seguradora, em cada despesa de saúde garantida pela apólice, calculado após dedução da franquia, nos termos definidos nas condições particulares.
Condições especiais - Disposições que complementam, especificam e esclarecem as condições gerais, prevalecendo sobre estas na interpretação dos termos contratuais.
Condições gerais - Disposições que definem os princípios gerais do contrato e seu enquadramento.
Condições particulares - Cláusulas que complementam as condições gerais e especiais de um contrato, para que o mesmo seja adaptado a um caso particular. Co-pagamento - Valor que fica a cargo da pessoa segura por cada utilização na rede.
Doença - Alteração involuntária do estado de saúde, não causada por acidente, clínica e objectivamente comprovada.
Doença ou lesão preexistente - Doença ou lesão da qual a pessoa segura deveria ter conhecimento ou que não poderia ignorar, pela evidência dos sintomas ou por ter recebido em relação à mesma aviso médico ou tratamento, antes da data de início de vigência da apólice.
Doença ou malformação congénita - Doença e/ou malformação que se diagnostica ou identifica durante a gravidez e até 30 dias após o nascimento.
Doença súbita - Alteração involuntária do estado de saúde, inesperada e aguda, que implica risco de morte ou perda funcional para a pessoa segura, necessitando
de assistência médica imediata em ambiente hospitalar.
Estorno - Devolução ao tomador do seguro da totalidade ou parte do prémio de seguro já pago.
Franquia - Valor ou número de dias a cargo da pessoa segura, cujo montante, período ou forma de cálculo se encontra estipulado nas condições particulares. Implante - Material (prótese, ortótese, aparelho) e/ou substância com finalidade terapêutica ou de correcção de alteração morfológica, para colocação no organismo de um indivíduo.
Lesão - Alteração involuntária do estado de saúde, morfológica ou funcional, causada por acidente, clínica e objectivamente comprovada.
Médico/médico dentista - Licenciado por faculdade de medicina ou medicina dentária reconhecido pela lei do país onde o tratamento é prestado e que, ao prestar tratamento, o faz dentro dos limites da sua licença e formação.
Pequena cirurgia - Toda a intervenção cirúrgica que corresponda aos seguintes critérios cumulativos:
• Não necessitar de bloco operatório para a sua realização;
• Não exigir mudança completa de roupa pelo cirurgião;
• Ser realizada sob anestesia local;
• Não necessitar de cuidados especiais de recobro.
Período de carência - Espaço de tempo que medeia entre a data de adesão da pessoa segura e a data em que podem ser accionadas determinadas coberturas do seguro.
contrato, realizados em prestadores da(s) rede(s), nos quais a comparticipação das despesas de saúde é suportada directamente pela seguradora, nos termos do disposto nas condições especiais e particulares.
Prestações por reembolso - Serviços de cuidados de saúde garantidos pelo presente contrato de seguro, nos quais as despesas de saúde são pagas pela pessoa segura, sendo posteriormente objecto de comparticipação pela seguradora, nos termos do disposto nas condições especiais e particulares.
Proposta de seguro - Documento pelo qual um proponente declara que pretende subscrever um contrato de seguro.
Próteses e Ortóteses - Dispositivos que substituem total ou parcialmente um membro ou órgão ou ajudam a cumprir, no todo ou em parte, a sua função.
Questionário individual de saúde - Documento anexo à proposta de seguro, através do qual cada candidato a pessoa segura declara os elementos necessários à avaliação do risco pela seguradora.
Rede GiantSaúde - Conjunto de prestadores de cuidados de saúde que integram a Rede GiantSaúde em Angola, nomeadamente médicos, centros de diagnóstico, clínicas, unidades hospitalares e outras unidades de saúde, com os quais existe um acordo para a prestação de serviços às pessoas seguras, comparticipados directamente pela seguradora por conta da pessoa segura.
Seguro de grupo - Contrato celebrado para um conjunto de pessoas ligadas ao tomador do seguro por um vínculo que não seja o de segurar.
Seguro de grupo contributivo - Seguro de grupo em que as pessoas seguras contribuem, no todo ou em parte, para o pagamento do prémio.
Seguro de grupo não contributivo - Seguro de grupo em que o tomador do seguro suporta a totalidade do pagamento do prémio.
Seguro individual - Contrato celebrado para uma pessoa singular ou para um agregado familiar ou um conjunto de pessoas vivendo em economia comum. Serviço de apoio ao cliente - Serviço de apoio ao cliente, através do qual o tomador do seguro e as pessoas seguras podem obter os esclarecimentos que necessitarem. Serviço de assistência - Apoio informativo e de serviços, prestado, em nome da seguradora, por uma empresa de assistência.
Serviço de atendimento permanente - Serviço disponível em qualquer momento do dia ou da noite, limitado a uma capacidade mínima de diagnóstico, nomeadamente consulta de clínica geral e exames auxiliares de diagnóstico básicos.
Serviços clinicamente necessários - Serviços de cuidados de saúde, adequados ao tratamento de doença ou acidente enquadrável nas garantias do contrato, cuja necessidade e validade seja clínica e objectivamente constatada.
Transplante - Colocação, no organismo de um indivíduo, de órgão, tecido ou células, provenientes quer do próprio indivíduo, quer de outro indivíduo, com finalidade terapêutica ou para correcção de alteração morfológica.
Unidade hospitalar - Estabelecimento legalmente autorizado a prestar serviços de cuidados de saúde, dispondo de assistência médica, cirúrgica e de enfermagem permanente, abrangendo entidades com internamento e sala de recobro.
Artigo 2º - OBJECTO, GARANTIAS, BASES DO CONTRATO e ÂMBITO
1. Pelo presente contrato, a Seguradora garante à Pessoa segura as coberturas, no domínio dos cuidados de saúde, integrando, isolada ou conjuntamente, prestações convencionadas, prestações indemnizatórias e serviços de assistência, identificadas nas Condições Particulares da Apólice e cujo âmbito é definido nas respectivas Condições Especiais e nas presentes Condições Gerais.
2. Constituem a base do contrato de seguro e fazem parte integrante da Apólice, a Proposta de Seguro, a Proposta Individual de adesão, o Questionário Individual de Saúde de cada Pessoa Segura, bem como a documentação clínica necessária à aceitação pela Seguradora do contrato ou da adesão individual.
3. O Tomador do seguro deve informar as Pessoas Seguras sobre as coberturas contratadas e as suas exclusões, as obrigações e direitos em caso de sinistro, bem como sobre as alterações ao contrato, em conformidade com espécime elaborado pela Seguradora, sob pena de incorrer em responsabilidade civil nos termos gerais. 4. Salvo quando o contrário resulte das Condições Especiais ou Particulares, o presente contrato tem o seu âmbito territorial limitado ao território Angolano. 5. Apenas são abrangidas as despesas de saúde realizadas ou a realizar no estrangeiro nos casos de acidente ou doença manifestada de modo súbito, devidamente justificadas por relatório médico, e que ocorram durante uma permanência ocasional no estrangeiro não superior a 45 dias.
6. As garantias do contrato de seguro são suspensas, pelo período em que se verifique, relativamente a alguma Pessoa Segura, ausência no estrangeiro, com duração superior a 45 dias, produzindo efeitos, tal suspensão, a partir da data do seu início, mesmo que a ausência apenas posteriormente seja conhecida pela
Seguradora.
Artigo 3º - CONDIÇÕES DE ACEITAÇÃO DO RISCO
1. O Tomador do seguro ou a Pessoa Segura está obrigado, antes da celebração do contrato, a declarar com exactidão todas as circunstâncias que conheça e razoavelmente deva ter por significativas para a apreciação do risco pela Seguradora.
2. O disposto no número anterior é igualmente aplicável a circunstâncias cuja menção não seja solicitada em questionário eventualmente fornecido pela Seguradora para o efeito.
3. A Seguradora que tenha aceitado o contrato, salvo havendo dolo do Tomador do seguro ou da Pessoa Segura com o propósito de obter uma vantagem, não pode prevalecer-se:
a) Da omissão de resposta a pergunta do questionário;
b) De resposta imprecisa a questão formulada em termos demasiado genéricos; c) De incoerência ou contradição evidente nas respostas ao questionário;
d) De facto que o seu representante, aquando da celebração do contrato, saiba ser inexacto ou, tendo sido omitido, conheça;
e) De circunstâncias conhecidas da Seguradora, em especial quando são públicas e notórias.
4. A Seguradora, antes da celebração do contrato, deve esclarecer o eventual Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura acerca do dever referido no n.º 1, bem como do regime do seu incumprimento, sob pena de incorrer em responsabilidade civil, nos termos gerais.
5. Em caso de incumprimento doloso do dever referido no n.º 1 do artigo anterior, o contrato é anulável mediante declaração enviada pela Seguradora ao Tomador do seguro.
6. Não tendo ocorrido sinistro, a declaração referida no número anterior deve ser enviada no prazo de três meses a contar do conhecimento daquele incumprimento. 7. A Seguradora não está obrigada a cobrir o Sinistro que ocorra antes de ter tido conhecimento do incumprimento doloso referido no n.º anterior ou no decurso do prazo previsto no número anterior, seguindo-se o regime geral da anulabilidade. 8. A Seguradora tem direito ao prémio devido até ao final do prazo referido no n.º 2, salvo se tiver concorrido dolo ou negligência grosseira da Seguradora ou do seu representante.
9. Em caso de dolo do Tomador do seguro ou da Pessoa Segura com o propósito de obter uma vantagem, o Prémio é devido até ao termo do contrato.
10. Em caso de incumprimento com negligência do dever referido no n.º 1 deste artigo, a Seguradora pode, mediante declaração a enviar ao Tomador do seguro, no prazo de três meses a contar do seu conhecimento:
a) Propor uma alteração do contrato, fixando um prazo, não inferior a 14 dias, para o envio da aceitação ou, caso a admita, da contraproposta;
b) Fazer cessar o contrato, demonstrando que, em caso algum, celebra contratos para a cobertura de riscos relacionados com o facto omitido ou declarado inexactamente.
11. O contrato cessa os seus efeitos 30 dias após o envio da declaração de cessação ou 20 dias após a recepção pelo Tomador do seguro da proposta de alteração, caso este nada responda ou a rejeite.
12. No caso referido no número anterior, o prémio é devolvido pró rata temporis atendendo à cobertura havida.
13. Se, antes da cessação ou da alteração do contrato, ocorrer um Sinistro cuja verificação ou consequências tenham sido influenciadas por facto relativamente ao qual tenha havido omissões ou inexactidões negligentes:
a) A Seguradora cobre o sinistro na proporção da diferença entre o prémio pago e o prémio que seria devido, caso, aquando da celebração do contrato, tivesse conhecido o facto omitido ou declarado inexactamente;
b) A Seguradora, demonstrando que, em caso algum, teria celebrado o contrato se tivesse conhecido o facto omitido ou declarado inexactamente, não cobre o Sinistro e fica apenas vinculado à devolução do Prémio.
Artigo 4º PESSOA SEGURA
1. Beneficiam das garantias conferidas pelo presente contrato as Pessoas Seguras que satisfaçam, cumulativamente, as seguintes condições à data da sua inclusão da Apólice:
a) Preencham o Questionário Individual de Saúde com veracidade e exactidão; b) Sejam aceites pela Seguradora em conformidade com os seus critérios de
aceitação em função dos parâmetros da avaliação do risco vigentes;
c) Aceitem as regras de accionamento das garantias seguras e da utilização do Sistema Integrado de Cuidados da GiantSaúde.
2. A aceitação do seguro, relativamente a cada Pessoa segura, é confirmada, pela Seguradora, através da emissão da Apólice ou do Certificado Individual, com posterior entrega de um Cartão GiantSaúde.
Na celebração, execução e cessação do contrato de seguro, são consideradas as práticas e técnicas de avaliação, selecção e aceitação de riscos próprias da Seguradora, tendo por base dados estatísticos e actuarias rigorosos considerados relevantes.
Artigo 5º COBERTURAS E MODALIDADES
1. As coberturas são definidas nas Condições especiais, integrando o contrato de seguro as que sejam referidas nas Condições particulares.
2. As coberturas integram as modalidades de prestações convencionadas, prestações indemnizatórias e serviços de assistência nos termos das cláusulas seguintes e das respectivas Condições Especiais.
Artigo 6º PRESTAÇÕES CONVENCIONADAS
1. No âmbito das prestações convencionadas, a Seguradora garante às Pessoas Seguras o acesso directo aos médicos, hospitais ou unidades de saúde, centros de meios complementares de diagnóstico e outros serviços de saúde que, em cada momento fizerem parte do Sistema Integrado de Cuidados de Saúde GiantSaúde, cujas condições de utilização se encontram estabelecidas na Apólice e no Guia GiantSaúde.
2. Relativamente a serviços que não estejam contratados com os prestadores de cuidados de saúde referidos no número anterior é aplicável o regime de prestações indemnizatórias previsto na Cláusula seguinte.
Copagamentos ou franquias a cargo da Pessoa Segura, relativamente a actos médicos concretos, independentemente dos capitais garantidos ou disponíveis em cada momento.
4.O accionamento das coberturas previstas nas Condições Particulares é objeto de análise de processo clínico e depende de autorização expressa dos serviços clínicos do Segurador, a qual obedece, exclusivamente, a critérios de natureza médica, de acordo com os princípios da boa prática clínica.
5. A Seguradora faculta à Pessoa Segura o Guia GiantSaúde com a lista de prestadores de serviços que, em cada momento, integram a Rede GiantSaúde, ficando ao critério da Pessoa Segura a escolha da entidade adequada ao seu estado, excepto relativamente às consultas de especialidade e à realização de meios complementares de diagnóstico e terapêutica que requeiram referenciação ou Autorização.
6. Quando a Pessoa Segura recorrer a uma entidade que não integre a Rede GiantSaúde aplica-se o regime previsto no artigo seguinte.
Artigo 7º PRESTAÇÕES INDEMNIZATORIAS
1.A Seguradora obriga-se, nos termos e com os limites fixados nas Condições Gerais, Especiais e Particulares, ao reembolso das despesas realizadas pela Pessoa Segura junto de prestadores de serviços clínicos não integrados na Rede GiantSaúde, sujeito aos parâmetros de valoração dos actos médicos de acordo com a tabela de valores relativos estabelecida pela Ordem dos Médicos.
2.Quando a Pessoa Segura recorrer a entidade integrante da Rede GiantSaúde, mas na modalidade de prestações indemnizatórias, beneficia da aplicação dos preços
convencionados, sem prejuízo de apenas lhe ser devido pela Seguradora, o montante do reembolso previsto nas Condições Particulares.
Artigo 8º ASSISTÊNCIA
A Seguradora, nos termos e limites do âmbito territorial deste contrato e conforme o estabelecido em Condição Especial, garante a prestação de serviços de assistência no estrangeiro, relativamente a acidentes ou doenças garantidos pela Apólice.
Artigo 9º - INÍCIO E DURAÇÃO
1. O presente contrato tem início às zero horas da data estipulada na Apólice, com expressa reserva de que, em qualquer hipótese, a cobertura do risco não pode ser outorgada à Pessoa Segura antes das zero horas do dia imediato ao da sua aceitação pela Seguradora.
2. O contrato é anual, e renova-se automática e sucessivamente por períodos de 1 (um) ano.
3. O contrato cessa às 24 (vinte e quatro) horas da respectiva data indicada na Apólice.
4. O presente contrato poderá ser denunciado por qualquer das partes, mediante carta registada com aviso de recepção, com uma antecedência mínima de 30 (trinta) dias da data do vencimento anual.
5. Sem prejuízo dos números anteriores, o contrato é celebrado por um período que termina em 31 de Dezembro do ano a que respeita, sendo automaticamente
renovado a 1 de Janeiro de cada ano, por períodos sucessivos de 1 (um) ano.
Artigo 10º - IDADES DE ENTRADA E DE SAÍDA
1. A idade técnica ou actuarial de cada Pessoa Segura no início do seguro não poderá ser superior a 65 (sessenta e cinco) anos,
2. Este seguro extinguir-se-á, no máximo, para cada Pessoa Segura no fim da anuidade do seguro na qual ela complete a idade limite que figura nas Condições Particulares, no máximo de 65 (sessenta e cinco) anos.
3. Os limites indicados nos pontos 1. e 2. Poderão ser alterados salvo condição especial prevista nas condições da apólice.
4. No caso de se verificar diferença entre a idade declarada no contrato e a idade real constante da Certidão de Nascimento, a Seguradora reserva-se o direito de fazer cessar as garantias em relação à Pessoa Segura, considerando resolvido o contrato desde o seu início, quando face à idade real da mesma, à tarifa e condições de aceitação em uso nessa data, não fosse possível comprovadamente aceitar o risco respectivo.
Artigo 11º - CÁLCULO DO PRÉMIO
O Prémio estabelece-se por períodos anuais e é calculado em função do sexo e da idade actuarial da Pessoa Segura, do Capital Seguro e das tarifas em vigor à data do cálculo, e serão objecto de revisão anual.
Artigo 12º - PRÉMIO E ENCARGOS
1. O Prémio é devido pelo Tomador de Seguro, antecipadamente e por uma só vez, de acordo com o estabelecido nas Condições Particulares.
2. O pagamento dos Prémios para além da data do seu vencimento só será válido em caso de não ter ocorrido nenhum Sinistro coberto pelo presente contrato.
3. Mediante aviso prévio da Seguradora, o Tomador de Seguro obriga-se a pagar pontualmente os Prémios estabelecidos nas Condições Particulares, no local e pela forma convencionadas, constituindo faculdade da Seguradora promover a sua cobrança em local diverso, ou utilizar outros meios apropriados que o facilitem. 5. A cada Prémio serão deduzidos os encargos associados a este contrato, nos termos definidos nas Condições Particulares.
6. São de conta do Tomador de Seguro o custo da Apólice e das Actas Adicionais, bem como os impostos e taxas legais, os quais serão incorporados no Prémio total. 7. A Seguradora pode facultar o fraccionamento dos Prémios desde que o Tomador de Seguro satisfaça os respectivos encargos, de acordo com o que for estabelecido nas Condições Particulares ou documentos adicionais.
Artigo 13º - FALTA DE PAGAMENTO DOS PRÉMIOS
1. A falta de pagamento do Prémio ou fracção, dentro de 30 (trinta) dias posteriores à data do seu vencimento, concede à Seguradora a faculdade de, nos termos legais, e após pré-aviso por carta, para o domicílio do Tomador de Seguro e do Beneficiário, designado de forma irrevogável, com pelo menos 8 (oito) dias de antecedência, comunicar que procederá à resolução do contrato, sem devolução dos Prémios recebidos e sem que tal prejudique o direito da Seguradora cobrar o
Prémio correspondente ao período decorrido.
2. O Tomador de Seguro dispõe da faculdade de repor o contrato em vigor, nas condições anteriores se efectuar o pagamento do Prémio ou fracção(s) em atraso dentro do prazo de 30 (trinta) dias contados a partir da data em que se tenha verificado a resolução do contrato, podendo a Seguradora cobrar juros de mora calculados à taxa legal. A reposição em vigor ocorrerá no dia seguinte ao do pagamento do Prémio respectivo.
3. Dentro dos prazos estabelecidos neste artigo o Beneficiário tem a faculdade de se substituir ao Tomador de Seguro no pagamento dos Prémios.
4. A falta de pagamento do Prémio na data do respectivo vencimento, impossibilitará o pagamento de qualquer Sinistro ocorrido entre o vencimento e da data de liquidação do Prémio.
Artigo 14º - CAPITAL SEGURO
A importância do Capital Seguro para cada Pessoa Segura figurará na Apólice, sendo estabelecida com base num critério objectivo e uniforme não dependente exclusivamente da vontade da Pessoa Segura.
ARTIGO 15º - MODIFICAÇÕES DO CONTRATO
1. Com a ressalva do disposto no artigo 6º das Condições Gerais, o Tomador do Seguro pode solicitar modificações ao presente contrato.
2. A Seguradora reserva-se o direito de exigir ao Tomador do Seguro documentos comprovativos do estado de saúde da Pessoa Segura, bem como da
garantias.
3. Estas modificações tomam efeito à data aniversário do contrato consecutiva ao pedido do Tomador do Seguro desde que aceites pela Seguradora, salvo se por acordo entre as partes for estabelecida outra data. A confirmação desta aceitação é efectuada pelo envio ao Tomador do Seguro de uma Acta Adicional. 4. Nos termos dos números anteriores, as modificações do contrato de seguro serão sempre efectuados de acordo com o sexo e a idade da Pessoa Segura e a tarifa e condições em vigor, à data da modificação.
5. O aumento do Capital Seguro fica sujeito à análise de risco, pelo que, para o efeito e de acordo com o sexo e a idade da Pessoa Segura e o capital proposto, terão de ser cumpridas as formalidades médicas necessárias à correcta avaliação do risco. Reserva-se à Seguradora o direito de recusar, adiar ou aceitar o aumento do capital mediante um sobre prémio, caso a apreciação das formalidades médicas não permita a aceitação do risco nas condições normais. 6. Caso a Seguradora solicite algum Exame Médico, o aumento do Capital Seguro só produz efeitos após a aceitação por escrito, por parte da Seguradora.
7. Caso a Pessoa Segura se recuse a efectuar o Exame Médico solicitado a Apólice manter-se-á em vigor com o Capital Seguro anteriormente aceite.
8. Em caso de recusa da aceitação do risco, a Seguradora comunicará esta situação por escrito ao Tomador de Seguro, no prazo máximo de 30 (trinta) dias sobre a conclusão de análise do respectivo risco individual.
Artigo 16º - AGRAVAMENTO DO RISCO
1. O Tomador de Seguro e/ou a Pessoa Segura obrigam-se a comunicar por escrito à Seguradora, no prazo de 8 (oito) dias a contar da sua verificação, sob pena de resolução, a ocorrência de quaisquer circunstâncias que sejam susceptíveis de constituir um agravamento do risco de morte, no que respeita à Pessoa Segura, nomeadamente a mudança de actividade, de ocupação, de profissão, de residência, de saúde ou das informações prestadas na Proposta de Seguro, no Questionário Médico e em todos outros documentos adicionais.
2. Após a recepção da comunicação referida no número anterior, a Seguradora poderá optar pela continuidade da garantia mediante a aplicação de um sobre prémio, ou pela aceitação dos novos riscos referidos no número anterior e inexistentes ou não declarados à data de início do contrato.
3. O Tomador de Seguro ou a Pessoa Segura obrigam-se a comunicar a Seguradora, antecipadamente, qualquer deslocação da Pessoa Segura a um país que implique um agravamento de risco inicialmente aceite, ficando a Seguradora com a faculdade de não cobrir os riscos ocorridos nesse país ou de definir em que condições poderá aceitar esse risco. Caso o Tomador de Seguro não concorde com as referidas condições, os riscos ocorridos nesse país não serão cobertos.
4. Em caso de recusa da aceitação do agravamento do risco, a Seguradora comunicará esta situação por escrito ao Tomador de Seguro, no prazo máximo de 30 (trinta) dias sobre a conclusão de análise do respectivo risco individual.
nem restituirá os Prémios do seguro, caso haja por porte do Tomador de Seguro, da Pessoa Segura, do Beneficiário ou seus representantes legais:
a) Omissões ou quaisquer informações incompletas, inexactas ou inverídicas, nas declarações realizadas;
b) Falta de cumprimento das obrigações definidas nas Condições Gerais, Especiais e Particulares;
c) Fraude consumada ou tentativa de fraude simulando acidente ou agravando as suas consequências.
Artigo 18º - RISCOS EXCLUÍDOS
1. Ficam sempre excluídos do presente contrato as prestações decorrentes de: a) Doenças preexistentes ou que sejam consequência de acidentes ocorridos antes da data de início ou de adesão ao seguro;
b) Acidentes de viação, acidentes de trabalho ou doenças profissionais, bem como outros acidentes e doenças cobertas por outros seguros obrigatórios;
c) Doenças infecto-contagiosas, quando em situação de epidemia declarada pelas autoridades de saúde;
d) Quaisquer patologias resultantes, directa ou indirectamente, da acção do Vírus da imunodeficiência humana;
e) Perturbações do foro da saúde mental, salvo expressa convenção em contrário relativa a consultas de psiquiatria nos termos estabelecidos nas Condições Particulares. Excluem-se igualmente quaisquer
prestações decorrentes de assistência de psicologia, consultas ou tratamentos de psicanálise, hipnose e terapia do sono, assim como internamentos psiquiátricos; f) Tratamentos relacionados com problemas do desenvolvimento físico, cognitivo
ou da linguagem, bem como de aprendizagem ou comportamentais, designadamente dislexia, défice de atenção ou hiperactividade;
g) Perturbações resultantes de intoxicação alcoólica, uso de estupefacientes ou narcóticos não prescritos por médico, ou da utilização abusiva de medicamentos; h) Doenças ou ferimentos em consequência da prática de quaisquer actos dolosos ou gravemente culposos da Pessoa Segura, auto infligidos ou resultantes de actos ilícitos praticados pela Pessoa Segura;
i) Qualquer método de controlo de natalidade e planeamento familiar e ainda de interrupção voluntária da gravidez, assim como todos os actos médicos com ela relacionados;
j) Disfunções sexuais, qualquer que seja a sua causa;
k) Consultas, tratamentos e teste de infertilidade, bem como os métodos de inseminação artificial e suas consequências;
l) Qualquer tratamento:
i) Ou intervenção cirúrgica realizada com a intenção de melhorar a aparência pessoal ou remover tecido corporal são e suas consequências;
ii) ou terapêutica esclerosante de insuficiência crónica dos membros inferiores; iii) ou cirurgias de cariz estético ou reconstrutivo e suas consequências, exceto se incluídas no tratamento de doença maligna ou consequentes de acidente ocorrido durante a vigência da Apólice;
iv) De correcção da obesidade, tratamento de emagrecimento e afins e suas consequências;
m) Tratamentos, cirurgia e outros actos destinados à correcção de doenças ou malformações congénitas, salvo convenção expressa em contrário nos termos estipulados nas Condições Particulares no que respeite a recém-nascidos
n) Tratamentos de Hemodiálise;
o) Transplantes de órgãos e suas implicações, salvo convenção expressa em contrário nos termos de cobertura adicional quando especialmente contratada; p) Tratamentos em sanatórios, termas, casa de repouso, lares para a terceira idade e outros estabelecimentos similares, consultas e tratamentos de hidroterapia, medicina complementar, homeopatia, osteopatas e quiropatas, ou práticas semelhantes, bem como quaisquer actos médicos ou terapêuticos que não sejam reconhecidos pela Ordem dos Médicos portuguesa;
q) Medicamentos cuja introdução no mercado ainda não foi autorizada pela entidade competente;
r) Acidentes ocorridos e doenças contraídas em virtude de:
i) Prática profissional de desportos e participação como amador, em provas desportivas integradas em campeonatos e respectivos treinos;
ii) participação em competições desportivas e respectivos treinos com veículos, providos ou não de motor (skate, BTT, rafting, asa-delta, parapente e ultraleve incluídos);
iii) prática de ski na neve e aquático, surf, snowboard, caça submarina, mergulho com escafandro autónomo, pugilismo, artes marciais, para-quedismo, tauromaquia, barrage/saltos em equitação, espeleologia, canooing, escalada, rappel, alpinismo, bungee-jumping e outros desportos análogos na sua perigosidade;
iv) utilização de veículos motorizados de duas rodas, três rodas ou moto quatro; v) Cataclismos da natureza, actos de guerra, declarada ou não, acções de terrorismo, sabotagem, perturbações da ordem pública e utilização de armas químicas ou bacteriológicas;
s) Despesas realizadas com médicos que sejam cônjuges, pais, filhos ou irmãos da Pessoa Segura;
t) Tratamentos de enfermagem prestados no domicílio ou em internamento hospitalar não contemplados nos serviços do hospital;
u) Procedimentos de carácter experimental, assim todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos cuja segurança e eficácia clínica não estejam igualmente comprovados cientificamente, de acordo com a prática medica;
v) Cuidados continuados, entendidos como os serviços clínicos que não careçam de internamento em instituição hospitalar, podendo e devendo ser prestados em internamento em unidade própria;
w) Despesas com serviços que não sejam clinicamente necessárias, assim como assistência e tratamento hospitalar por razões de carácter social;
x) Despesas de transporte do Segurado relacionadas com fisioterapia e diálise; y) Consequências de atraso injustificado ou negligência imputáveis ao prestador de cuidados de saúde ou à Pessoa Segura no recurso a assistência médica, ou da recusa ou inobservância de tratamentos que lhe tenham sido prescritos;
z) Despesas efectuadas por acompanhantes da Pessoa Segura excepto em caso de internamento hospitalar de menores de 14 anos.
2. No âmbito da Assistência Hospitalar e Cirúrgica ficam sempre excluídas do presente contrato:
a) Todas e quaisquer técnicas cirúrgicas destinadas a corrigir erros de refração da visão, incluindo:
i) queratotomia radial;
ii) queratotomia fotorefrativa (queratotomia com laser excimer/lasix); iii) queratomieleusis por laser in situ;
b) tratamento cirúrgico da roncopatia;
c) Plásticas mamárias de aumento ou redução de volume e suas consequências, quaisquer que sejam as indicações cirúrgicas ou remoção de material de prótese mamária, exceto os casos de tratamento de doença oncológica;
d) Tratamentos e Cirurgias que constituam consequência direta de procedimentos anteriormente recusados pelo Segurador.
3. Salvo convenção expressa em contrário nas Condições Particulares, no Certificado Individual ou ao abrigo de Condição Especial, estão igualmente excluídas as prestações decorrentes de:
a) Estomatologia e medicina dentária, exceto cirurgia em consequência de acidente abrangido por este contrato e ocorrido durante a sua vigência;
b) Implantes e todos os procedimentos relacionados, nomeadamente férulas de diagnóstico e cirurgias, regeneração óssea guiada, pilares transepiteliais, montagem em articulador, coroas provisórias e definitivas sobre implantes entre outros, salvo convenção em contrário disposta nas Condições Particulares;
c) Medicamentos;
d) Próteses e ortóteses não cirúrgicas; e) Parto;
f) Exames gerais de saúde (check-up);
g) Copagamentos ou franquias resultantes de atos ou procedimentos médicos garantidos por outra Apólice em vigor para a mesma Pessoa Segura, apresentados ao Segurador no regime de prestações indemnizatórias, até ao limite do Copagamento para o mesmo ato ou procedimento médico garantido por essa mesma Apólice.
Artigo 19º - PERÍODO DE CARÊNCIA
1. São fixados, nas Condições Particulares e nas Condições Especiais aplicáveis, os períodos de tempo que medeiam entre a data de início do seguro ou, tratando-se de um seguro de grupo, da adesão ao mesmo, e a data em que as respetivas garantias podem ser acionadas.
2. Sem prejuízo do disposto no número 1, estão ainda sujeitas a Período de carência de 6 meses (180 dias), as coberturas relativas às prestações ou atos médicos decorrentes de:
a) Tratamento cirúrgico ou por outros métodos invasivos da hipertrofia benigna da próstata;
b) Tratamento cirúrgico ou por outros métodos invasivos de patologia benigna do útero;
c) Tratamento cirúrgico de cistocelo e rectocelo.
3. Sem prejuízo do disposto no número anterior, estão sujeitas a período de carência de 12 meses (365 dias), as coberturas relativas as prestações ou actos médicos decorrentes de:
a) tratamento cirúrgico de varizes dos membros inferiores; b) tratamento cirúrgico de hérnia discal;
c) hemorroidectomia e outros tratamentos da doença hemorroidária bem como tratamento cirúrgico da fistula perianal;
d) tratamento de patologia articular por via artroscópica; e) septoplastia;
f) amigdalectomia, adenoidectomia, miringotomias com ou sem aplicação de tubos de ventilação;
h) excisão cirúrgica de lesões benignas da pele e tecido celular subcutâneo; i) tratamentos com laser a lesões benignas da pele;
j) tratamento cirúrgico da apneia do sono.
Artigo 20º - DIREITO DE RENÚNCIA
1. O Tomador de Seguro, que não seja uma pessoa colectiva, dispõe de um prazo de 30 (trinta) dias a contar da data da recepção das Condições Particulares, para renunciar os efeitos do contrato, devendo fazê-lo, sob pena de ineficácia, por meio de envio de carta registada para a sede da Seguradora.
2. O Tomador de Seguro só poderá exercer o direito de renúncia nos exactos termos e circunstâncias previstos na lei.
3. O exercício deste direito determina a resolução do contrato, extinguindo todas as obrigações dele decorrentes, com efeitos desde a celebração do mesmo, dando lugar à devolução do Prémio eventualmente pago.
4. A Seguradora fica com o direito de receber do Tomador de Seguro o custo da Apólice, as despesas com a formação do contrato, e os eventuais custos de desinvestimento consequentes da renúncia.
5. O exercício deste direito não dará lugar a qualquer indemnização, nomeadamente pelo tempo durante o qual a Seguradora teve em seu poder os Prémios pagos.
Artigo 21º - DOMICÍLIO, COMUNICAÇÕES E NOTIFICAÇÕES ENTRE AS PARTES
1. Para efeitos deste contrato, serão considerados domicílio do Tomador de Seguro e da Pessoa Segura os indicados nas Condições Particulares ou, em caso de
alteração, qualquer outro que, por escrito, tenha sido comunicado à Seguradora. 2. O Tomador de Seguro que fixar residência fora de Angola deve designar domicílio em território angolano, para efeitos do presente contrato.
3. A correspondência enviada ao Tomador de Seguro e à Pessoa Segura, para o último domicílio conhecido da Seguradora, tal como referido no número 1 deste artigo, consideram-se validamente efectuadas mesmo que tenha sido devolvida, salvo se houver erro na transcrição da morada.
4. É condição suficiente para que, quaisquer comunicações ou notificações entre as partes previstas nesta Apólice se considerem válidas e plenamente eficazes, que as mesmas sejam feitas por correio registado, ou por outro meio do qual fique registo escrito, para a última morada do Tomador de Seguro ou da Pessoa Segura constante do contrato ou para a sede social da Seguradora.
5. Todavia, a alteração de morada ou sede do Tomador de Seguro ou da Pessoa Segura deve ser comunicada à Seguradora, nos 30 (trinta) dias subsequentes à data em que se verifiquem, por carta registada com aviso de recepção, sob pena de as comunicações ou notificações que a Seguradora venha a efectuar para a morada desactualizada se terem por válidas e eficazes.
Artigo 22º - RECLAMAÇÕES
No caso de ser apresentada qualquer reclamação à Seguradora relativamente ao presente contrato, não sendo satisfatória a solução, poderá fazer-se intervir a entidade de supervisão, sem prejuízo do recurso a Tribunal.
Artigo 23º - RESOLUÇÃO
1. A resolução do contrato deve ser comunicada à outra parte nos 30 (trinta) dias imediatos ao conhecimento do facto que lhe serve de fundamento.
2. Salvo convenção expressa em contrário constante das Condições Particulares, a resolução do contrato cujo fundamento resida em omissão ou declaração inexacta intencional do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura, produz efeitos retroactivos à data de efeito do respectivo contrato, importando para o Tomador de Seguro a perda dos Prémios vencidos até à data da comunicação da resolução, sem prejuízo da sua responsabilidade por perdas e danos.
3. Se ocorrer a resolução do contrato, por falta de pagamento do Prémio ou por solicitação do Tomador de Seguro, tal facto importará a perda das importâncias entregues à Seguradora.
4. Excluindo os casos previstos nos números anteriores e, salvo convenção expressa em contrário constante das Condições Particulares, a resolução produz efeitos apenas para o futuro.
Artigo 24º - REGIME FISCAL
O contrato está sujeito ao regime fiscal previsto em lei, não recaindo sobre a Seguradora qualquer ónus, encargo ou responsabilidade em consequência de alteração legislativa.
Artigo 25º - ARBITRAGEM
que será feita nos termos da lei.
Artigo 26º - NULIDADE DO CONTRATO
1. É considerado nulo e de nenhum efeito todo o contrato de seguro em que, após a sua celebração, tenha já cessado ou concretizado o risco cuja cobertura foi contratada, ou sempre que se verifique alguma das circunstâncias previstas na lei que imponham a nulidade.
2. É ainda considerado nulo e de nenhum efeito todo o contrato de seguro em que, decorridos que sejam 60 (sessenta) dias após o seu inicio, não tenha sido pago qualquer Prémio para o contrato.
Artigo 27º - CADUCIDADE
O presente contrato extingue-se por caducidade nas seguintes situações:
a) Termo do prazo do contrato indicado nas Condições Particulares; b) Com a liquidação do Capital Seguro em caso de morte;
c) Na data em que a Pessoa Segura atinge a idade limite fixada;
d) Quando se constatar que o Tomador de Seguro, Pessoa Segura e Beneficiário agiram com dolo, fraude, simulação ou culpa grave na contratação do seguro; e) Quando se verifique ao abrigo deste contrato ou da Lei, qualquer outra causa que determine a nulidade ou anulabilidade do mesmo.
Artigo 28º - INDERROGABILIDADE
1. Todas as partes envolvidas neste contrato se sujeitam ao conteúdo das presentes condições gerais, ao das especiais de cada modalidade de seguro e ao das particulares.
ARTIGO 29º - INCONTESTABILIDADE
1. O presente contrato baseia-se nas declarações prestadas pelo Tomador do Seguro e pelas Pessoas Seguras à Seguradora, o qual, uma vez aceite, não poderá por esta ser contestado, salvo nos casos e circunstâncias previstos na lei e de acordo com o que a seguir se estabelece.
2. A omissão de factos ou as declarações inexactas ou incompletas que alterem a apreciação do risco, fazem cessar as coberturas conferidas pelo contrato relativamente à Pessoa Segura sobre a qual elas tenham incidido.
3. Os Prémios pagos relativamente às coberturas anuladas nas circunstâncias acima descritas, ficam pertencendo à Seguradora.
Artigo 30º - LEI APLICÁVEL E FORO COMPETENTE
1. O presente contrato rege-se pelo disposto nas Condições Gerais, Especiais e Particulares contratadas, declarações prestadas pelo Tomador de Seguro e Pessoa Segura, nomeadamente na Proposta de Seguro, e pelas disposições da lei angolana aplicáveis.
2. O foro competente para qualquer pleito emergente deste contrato é o do local da emissão da Apólice.
Condições Especiais
Assistência clínica em regime de hospitalização
1. Nos termos desta Condição Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador obriga-se a:
a) No âmbito das Prestações Convencionadas, financiar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de serviços clínicos relativos a assistência clínica em ambiente hospitalar integrados na GiantSaude, nos termos e com os limites fixados nas Condições Particulares;
b) No âmbito das prestações indemnizatórias, reembolsar a Pessoa Segura das despesas efectuadas com a assistência clínica que requeira meios e serviços específicos em ambiente hospitalar, nos termos e com os limites fixados nas Condições Particulares.
2. O âmbito de incidência desta cobertura abrange a prestação de cuidados de saúde em hospital, incluindo a assistência hospitalar em regime externo, desde que a necessidade de ambiente hospitalar para a realização dos mesmos seja clinicamente comprovada.
3. Constituem despesas financiáveis no âmbito da GiantSaúde ou reembolsáveis, as efectuadas em pagamento de actos médicos, cirúrgicos ou diagnósticos que requeiram meios e serviços específicos imprescindíveis em ambiente hospitalar para a sua realização, nomeadamente:
a) Honorários relacionados com os actos realizados em ambiente hospitalar, tais como honorários de médico, cirurgião, anestesistas, ajudante e instrumentista;
b) Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica associados aos actos realizados em ambiente hospitalar;
c) Medicamentos quando administrados durante o período de hospitalização e associados aos actos realizados;
d) Materiais, equipamentos e produtos quando associados aos actos realizados em ambiente hospitalar;
e) Instalações necessárias à realização dos actos em ambiente hospitalar, tais como bloco operatório, sala de recobro e quarto;
f) Transporte de ambulância, de e para o estabelecimento hospitalar, desde que o estado de saúde da Pessoa Segura o justifique;
g) Próteses implantadas cirurgicamente;
h) Outros actos ou procedimentos contidos nos termos convencionados de preços fechados, quando aplicáveis.
4. A cobertura de Assistência Clínica em Regime de Hospitalização encontra-se sujeita a Período de Carência de 180 dias.
5. As Comparticipações, Reembolsos, Capitais, Franquias e Copagamentos encontram-se previstos nas Condições Particulares.
6. Não são reembolsáveis as despesas de carácter particular ou que não tenham natureza clínica.
Assistência Clínica em Regime Ambulatório
1. Nos termos desta Condição Especial, quando contratada a cobertura, a Seguradora obriga-se a:
a) No âmbito das Prestações Convencionadas, financiar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de serviços clínicos em regime ambulatório integrados na Rede
GiantSaúde, nos termos e com os limites fixados nas Condições Particulares;
b) No âmbito das Prestações Indemnizatórias, reembolsar a Pessoa Segura das despesas efectuadas com cuidados médicos em regime ambulatório, nos termos e com os limites fixados nas Condições Particulares.
2. Constituem despesas financiáveis ao abrigo do regime de acesso a prestadores de serviços clínicos integrados ou reembolsáveis, as efectuadas em pagamento de actos médicos, cirúrgicos ou diagnósticos que não requeiram meios e serviços específicos em ambiente hospitalar para a sua realização, mesmo que neste ocorram:
a) Consultas médicas;
b) Honorários médicos relacionados com os actos realizados em ambiente não hospitalar;
c) Meios complementares de diagnóstico e terapêuticos realizados em ambiente não hospitalar;
d) Materiais e equipamentos quando associados a actos específicos e utilizados durante a execução destes;
e) Honorários de enfermagem relacionados com os actos realizados em ambiente não hospitalar;
f) Transporte de ambulância, de e para unidades de saúde, desde que o estado de saúde da Pessoa Segura o justifique.
3. A cobertura de Assistência Clínica em Regime Ambulatório encontra-se sujeita a Período de Carência de 30 dias.
4. As Comparticipações, Reembolsos, Capitais, Franquias e Copagamentos encontram-se previstos nas Condições Particulares.
Estomatologia e Medicina Dentária
1. Nos termos desta Condição Especial, quando contratada a cobertura, a Seguradora obriga-se a:
a) No âmbito das Prestações Convencionadas, financiar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de serviços clínicos de estomatologia e medicina dentária integrados na Rede GiantSaúde, nos termos e com os limites fixados nas Condições Particulares;
b) No âmbito das Prestações Indemnizatórias, reembolsar a Pessoa Segura das despesas efectuadas com cuidados médicos de estomatologia e medicina dentária, nos termos e com os limites fixados nas Condições Particulares.
2. Constituem despesas financiáveis ao abrigo do regime de acesso à Rede GiantSaude, ou reembolsáveis, as efectuadas no caso de:
a) Consultas;
b) Dentisteria (restauração e obturação de cavidades); c) Paradontologia (destartarização);
d) Pequena cirurgia oral; e) Próteses;
f) Ortóteses (aparelhos de correção);
g) Meios complementares de diagnóstico e terapêutica; 3. Para efeitos do número anterior consideram-se:
por finalidade a substituição total ou parcial de um membro ou órgão;
Ortótese - todo o instrumento clinicamente concebido ou recomendado que tem por finalidade ajudar o membro ou órgão a cumprir, no todo ou em parte, a sua função.
4. A cobertura de Estomatologia e Medicina Dentária encontra-se sujeita a Período de Carência de 60 dias.
5. As garantias previstas nesta Condição Especial admitem o estabelecimento de Franquias, bem como valores mínimos e máximos a reembolsar, devidamente estipulados nas Condições Particulares.
Medicamentos
1. Nos termos desta Condição Especial, a Seguradora, quando contratada a cobertura, obriga-se a reembolsar a Pessoa Segura, nos termos e limites fixados nas Condições Particulares, das despesas efectuadas com a aquisição de medicamentos, como tal oficialmente qualificados, comparticipáveis pelo Serviço Nacional de Saúde.
2. Não constituem despesas reembolsáveis as efectuadas em pagamento de: a) Medicamentos não sujeitos a receita médica (venda livre);
b) Vacinas;
c) Alimentação infantil;
d) Produtos dietéticos, naturistas, suplementos e manipulados;
e) Produtos de estética e cosmética, higiene geral, incluindo bucal e dental; f) Artigos sanitários e antissépticos;
4. O reembolso das despesas efectuadas fica dependente da verificação dos seguintes pressupostos:
a) Os medicamentos deverão ser prescritos por um médico e destinar-se ao tratamento de lesões consequentes de situações clínicas cuja cobertura seja contratualmente garantida;
A Seguradora não procede ao reembolso de despesas relativamente às quais não possua os necessários elementos de prova.
5. A cobertura de Medicamentos encontra-se sujeita a Período de Carência de 30 dias.
6. As Comparticipações, Reembolsos, Capitais, Franquias e Copagamentos encontram-se previstos nas Condições Particulares.
Parto
1. Nos termos desta Condição Especial, quando contratada a cobertura, a Seguradora obriga-se a financiar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de serviços clínicos de parto ou interrupção da gravidez por indicação médica, com causa de exclusão da ilicitude e se, em caso de decurso do período normal de gestação, o parto ocorreria após o termo do Período de Carência, nos termos dos números seguintes e com os limites fixados nas Condições Particulares;
a) No âmbito das prestações convencionadas, assegurar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de serviços clínicos integrados;
b) No âmbito das prestações indemnizatórias, reembolsar a Pessoa Segura das despesas efectuadas.
acesso a prestadores de serviços clínicos integrados, as efectuadas em pagamentos de:
a) Honorários médicos do obstetra;
b) Honorários do anestesista, ajudante e instrumentista, quando tal se justifique; c) Honorários médicos de pediatria, enquanto durar o internamento da parturiente
ao abrigo desta Condição Especial;
d) Meios complementares de diagnósticos realizados durante o período de hospitalização;
e) Medicamentos quando administrados durante o período de hospitalização; f) Materiais, produtos e equipamentos quando associados aos atos realizados
durante o período de hospitalização;
g) Instalações necessárias à realização dos atos (bloco operatório, sala de recobro, sala de partos, quarto);
h) Diária do recém-nascido, enquanto durar o internamento da parturiente ao abrigo desta Condição
Especial;
i) Transporte de ambulância, de e para o estabelecimento hospitalar, desde que o estado de saúde da parturiente o justifique.
3. A cobertura de Parto encontra-se sujeita a Período de Carência de 365 dias. 4. As Comparticipações, Reembolsos, Capitais, Franquias e Copagamentos
Próteses e Ortóteses
1. Nos termos desta Condição Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador obriga-se a reembolsar a Pessoa Segura, nos termos e de acordo com os limites fixados nas Condições Particulares, pelas despesas efectuadas com a aquisição ou aluguer, segundo prescrição médica, de próteses e ortóteses.
1. Para efeitos da presente Condição Especial, considera-se:
Prótese - todo o instrumento clinicamente concebido ou recomendado, que tem por finalidade a substituição total ou parcial de um membro ou órgão;
Ortótese - todo o instrumento clinicamente concebido ou recomendado, que tem por finalidade ajudar um membro ou órgão a cumprir, no todo ou em parte, a sua função.
2. Ao abrigo da presente Condição Especial, é atribuída comparticipação nas despesas com aquisição de:
a) Um par de lentes de contacto graduadas ou outras, em cada anuidade do contrato de seguro, ou até dois pares no caso de a Pessoa Segura ter menos de 16 anos de idade à data de realização da despesa; as lentes de contacto descartáveis são comparticipáveis, independentemente do seu número, até ao limite anual do capital previsto nas Condições Particulares da Apólice;
b) Uma armação por cada duas anuidades do contrato de seguro ou uma armação em cada anuidade no caso de Pessoa segura com menos de 16 anos de idade à data de realização da despesa;
c) Próteses auditivas, oftalmológicas e correção do calçado ortopédico;
d) Aluguer ou aquisição de cadeira de rodas e canadianas desde que o valor do aluguer não exceda o valor de aquisição.
despesas com a aquisição de próteses oculares, nomeadamente para substituir olhos enucleados.
5. Para atribuição de comparticipação nas despesas de aquisição de próteses ou ortóteses, é necessária a apresentação dos seguintes documentos:
a) Fotocópia da prescrição de médico oftalmologista, devendo esta ter sido emitida em prazo não anterior a 90 dias da data de aquisição da prótese ou ortótese;
b) Fotocópia da prescrição do médico no caso Próteses auditivas, oftalmológicas, correcção do calçado ortopédico, cadeira de rodas e canadianas;
a) Recibo da entidade fornecedora da prótese ou ortótese, indicando, nomeada e expressamente, a qualidade, quantidade e o preço dos materiais adquiridos. 6. Para além das exclusões previstas nas Condições Gerais da Apólice, a presente cobertura não garante:
a) Próteses estomatológicas;
b) Cintas medicinais, meias elásticas, colchões ortopédicos, almofadas ortopédicas ou calçado ortopédico;
c) Outros equipamentos classificados como ajudas técnicas;
d) Óculos de sol, incluindo, isoladamente ou em conjunto, armações e lentes graduadas ou não.
7. A cobertura de Próteses e Ortóteses encontra-se sujeita a Período de Carência de 60 dias.
8. As Comparticipações, Reembolsos, Capitais, Franquias e Copagamentos encontram-se previstos nas Condições Particulares.
1. Nos termos desta Condição Especial, a Seguradora obriga-se a garantir à Pessoa Segura o acesso, de acordo com os limites fixados nas Condições Particulares, ao serviço de 2ª opinião médica prestado por entidade especializada contratada pela GiantSaúde.
2. As prestações convencionadas previstas nesta Condição Especial são válidas quando realizadas pela entidade especializada contratada pela GiantSaúde. 3. O que fica garantido:
3.1. No âmbito da presente Condição Especial, o contrato de seguro garante à Pessoa Segura, de acordo com os limites fixados nas Condições Particulares e para as doenças referidas no ponto 3.2. O acesso ao serviço de 2ª opinião médica, o que se consubstancia na análise não presencial da situação clínica, no respectivo diagnóstico e indicação dos cuidados médicos mais adequados.
3.2. Para efeitos desta Condição Especial, consideram-se doenças ou situações clínicas aquelas que tenham sido diagnosticadas por um médico, mas não abrangendo os diagnósticos efectuados por especialistas em Medicina Geral e Familiar ou Pediatria.
4. Fica excluído o financiamento de quaisquer actos médicos adicionais, ainda que resultantes de recomendação obtida no âmbito desta Condição Especial.
5. Ficam excluídas desta cobertura: surtos agudos de doenças de curta duração, doenças psiquiátricas, odontologia, segundas opiniões sobre doentes hospitalizados e sobre admissões hospitalares.
6. Fica garantido um único serviço para a mesma patologia, podendo no entanto estar coberta uma nova consulta pela mesma doença caso exista um novo diagnóstico que implique agravamento significativo da mesma ou modificação substancial do tratamento, devidamente suportado por relatório médico.
7. A cobertura de 2ª opinião médica, encontra-se sujeita a Período de Carência de 100 dias.
8. As Comparticipações, Reembolsos, Capitais Seguros, Franquias e Co-pagamentos encontram-se previstos nas Condições Particulares.
Luanda, 1 de Abril 2019 GIANT MAGIC SEGUROS SA
