Associação entre depressão, síndrome coronariana aguda e prognóstico intra-hospitalar

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. NORMA ALVES DE OLIVEIRA. ASSOCIAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO, SÍNDROME CORONARIANA AGUDA E PROGNÓSTICO INTRA-HOSPITALAR. ARACAJU 2011.

(2) NORMA ALVES DE OLIVEIRA. ASSOCIAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO, SÍNDROME CORONARIANA AGUDA E PROGNÓSTICO INTRA-HOSPITALAR. Dissertação apresentada ao Núcleo de Pósgraduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como pré-requisito para a obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.. Orientador: PROF. DR. ANTÔNIO CARLOS SOBRAL SOUSA. ARACAJU 2011.

(3) FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE. O48a. Oliveira, Norma Alves de Associação entre depressão, síndrome coronariana aguda e prognóstico intra-hospitalar / Norma Alves de Oliveira. – Aracaju, 2011. 00 f. : il. Orientador (a): Prof. Dr. Antônio Carlos Sobral Sousa. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, Pró-Reitoria de PósGraduação e Pesquisa, Núcleo de Pós-Graduação em Medicina.. 1. Síndrome coronariana aguda 2. Depressão 3. Cardiologia 4. Psiquiatria I. Título CDU 616.12:616.89008.454.

(4) NORMA ALVES DE OLIVEIRA. ASSOCIAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO E SÍNDROME CORONARIANA AGUDA E PROGNÓSTICO INTRA-HOSPITALAR Dissertação apresentada ao Núcleo de Pósgraduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como pré-requisito para a obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.. Aprovada em ______/ ______/ ______. BANCA EXAMINADORA. ___________________________________________________________ Orientador: Prof. Dr. Antônio Carlos Sobral Sousa Universidade Federal de Sergipe - UFS ____________________________________________________________ 1° Examinador: Prof. Dr. Otávio Rizzi Coelho Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP ____________________________________________________________ 2° Examinador: Prof. Dr. Ricardo Azevedo Barreto Universidade Tiradentes - UNIT. PARECER ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________. ______________________________________________________________________. ______________________________________________________________________. ______________________________________________________________________.

(5) Dedico este trabalho a todos aqueles que como seres humanos tomam consciência da sua tarefa de vida em harmonia com o propósito maior e; através da arte, ciência, filosofia e espiritualidade operam na construção de um mundo melhor..

(6) AGRADECIMENTOS. Muitos foram aqueles que, direta ou indiretamente, cooperaram na realização deste trabalho.. Dirijo um agradecimento especial ao meu orientador Prof. Dr. Antônio Carlos Sobral Souza pelo empenho em desenvolver esta pesquisa. Foi um encontro desses explicados pela sincronicidade, pois quando eu procurava um orientador que se interessasse por tão relevante tema, o Dr. Souza já estava desenvolvendo pesquisas nessa área e buscava um psiquiatra para integrar a equipe, havendo a partir daí um feliz encontro no campo intelectual. Obrigada pela paciência, confiança, liberdade e exigência no que se refere ao rigor científico, o que me proporciona crescimento, compromisso e empenho.. Aos meus queridos colegas da pós-graduação. Como foi estimulante encontrar tão calorosa, contagiante e dedicada turma, dando-nos força para prosseguir em frente diante de tantos desafios. Um agradecimento especial a Juliana Goes pela parceria, disponibilidade, determinação e doçura; expresso o quanto foi enriquecedor estudarmos juntas.. Aos professores da pós-graduação. Manifesto o meu profundo sentimento de gratidão. Vi a nobreza em muitos de vocês, verdadeiros missionários da ciência, expressando o amor à transmissão do saber e o incentivo à produção científica. Uma menção especial ao Prof. Enaldo Vieira de Melo pela disponibilidade incondicional e compreensão diante de meus questionamentos. Ao Prof. Dr. Ricardo Queiroz Gurgel e a Profa. Dra. Rosana Cipolloti expresso minha admiração pela dedicação à causa da pós-graduação e pelas contribuições valiosas no intuito de proporcionar meu crescimento como pesquisadora. A Profa. Débora Pimentel e ao Prof. Júlio Hoesnicht pelo incentivo para que eu fizesse o mestrado.. A Aurino Lima Ferreira, Celeste Carneiro, Eliége Brandão, Gerardo Campana, Moacir Santos, Marlos Alves Bezerra e Salete Menezes, companheiros e guerreiros da luz na desafiadora e grandiosa missão de unir ciência e espiritualidade, implantando as bases da psicologia transpessoal aqui em Sergipe. Vocês são valiosas fontes de inspiração.. A Cecília Tereza Nascimento, Helena Ávila, Zaira Maciel e José Hamilton Maciel Filho, queridos colegas e amigos da diretoria da Associação Sergipana de Psiquiatria, pelo.

(7) companheirismo e compreensão diante das minhas ausências nas reuniões. Vocês são verdadeiros exemplos de trabalhadores dedicados à causa da psiquiatria.. A Jairo de Jesus, Diojanice Pinheiro, Jakson Cerqueira Gama e Luiz Eduardo Lima pela participação especial com suporte e incentivo nos momentos emergenciais. Expresso aqui minha profunda admiração pela sua caminhada como ser humano especial e dedicado às causas humanitárias.. A toda equipe do Hospital São Lucas que facilitou o estudo com a disponibilidade na transmissão das informações.. Aos pacientes que se permitiram serem sujeitos objetos dessa pesquisa, desnudando. sua. alma com entrega e confiança. A cada entrevista eu renovava minha motivação para prosseguimento do trabalho, encantada com os mistérios a serem desvendados no campo das ciências psíquicas articuladas à cardiologia. Não há como mensurar o quanto eu sou grata a vocês. Sem vocês essa pesquisa não seria possível.. A Verônica Costa, minha secretária do lar, que, juntamente com meus filhos, suportou com paciência e carinho minhas crises de estresse.. Aos meus familiares, especialmente meus pais José Francisco de Oliveira e Maria Nolita Gama de Oliveira e meus filhos Lívia Alves de Oliveira Cruz, Aline Alves de Oliveira Cruz, Andréia Alves de Oliveira Cruz e Marco Aurélio Alves de Oliveira Cruz, que muitas vezes não entenderam o por que da minha necessidade de voltar à academia científica. A participação de vocês na minha jornada evolutiva, me fortaleceu na certeza dos meus propósitos. Ter o meu pai desempenhando na sua vida produtiva o ofício de pedreiro, proporcionou-me as bases para o meu espírito de construção e a minha mãe no ofício de professora do antigo ensino primário me deu a base pelo amor à educação.. A Deus, tão excluído da ciência durante muitos séculos, mas que atualmente vem sendo reconhecido com toda sua magnitude, pois o homem científico a cada instante se depara com a grandiosidade das leis harmônicas que regem o universo e toma consciência da sua sabedoria suprema. Foi Ele quem me sustentou incondicionalmente em todos os momentos..

(8) RESUMO. A associação entre depressão e síndrome coronariana aguda (SCA) é frequente, porém subdiagnosticada, embora haja evidências de influência na pior evolução. Os mecanismos relacionados desafiam o conhecimento científico. Esse trabalho investigou a presença da depressão, fatores psicossociais associados e prognóstico na SCA em pacientes admitidos em um centro de referência em cardiologia.. Em uma coorte, 151 pacientes com SCA,. responderam ao Inventário Beck de Depressão e a um inquérito clínico, sendo acompanhados até a alta hospitalar. Houve uma frequência de depressão prévia de 51,7% (IC95%: 57,0 72,2). Depressão leve, depressão moderada, distimia e depressão atípica tiveram significância estatística. Em 13% dos casos, sintomas de depressão se instalaram após o evento coronariano. Antecedentes familiares de SCA (p=0,04), história prévia de depressão (p=0,006), traumas na infância (p=0,001), insônia (p=0,01), dor crônica (p=0,004), irritabilidade fácil (p=0,005), personalidade com instabilidade emocional (p=0,001), traumas na adolescência (p=0,003), traumas na fase adulta p=(0,0003) e traumas recentes (p=0,004) foram significativamente maior no grupo com depressão (p=0,04). Na análise multivariada, as variáveis independentes associadas à depressão foram: dores crônicas (p=0,001), insônia (p=0,03), traumas na adolescência (0,004), traumas na fase adulta (p= 0,001), irritabilidade fácil (p=0,04), transtorno de personalidade com instabilidade emocional (p=0,03) e infarto agudo do miocárdio prévio (0,02). Na evolução intra-hospitalar, edema agudo de pulmão (p =0,01), reinfarto (p=0,001), eventos isquêmicos recorrentes (p= 0,0001) foram mais frequentes no grupo com depressão. Também estes apresentaram um maior tempo de internamento (p=0,001). Depressão (oddis ratio (OR)=5,93; p<0,0001), e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (OR=0,02; .p=0,01.) foram preditoras de complicações cardiovasculares. Os resultados sugerem associação entre depressão e SCA. A depressão associada existia antes do evento coronariano. Traumas no adolescente e no adulto, irritabilidade fácil, transtornos de personalidade com instabilidade emocional foram variáveis psicossociais preditoras de depressão na SCA. Pacientes com SCA e depressão estão mais sujeitos a eventos cardiovasculares intra-hospitalares. A depressão, além de fator de risco para a SCA, é um marcador de pior prognóstico e a SCA pode desencadear sintomas de depressão.. Palavras-chave: depressão; sindrome coronariana aguda; prognóstico..

(9) ABSTRACT The association between depression and acute coronary syndrome (ACS) is common, but it remains underdiagnosed and undertreated, although there is evidence of influence in the poor outcome. The mechanisms defy scientific knowledge. This study investigated the presence of depression, psychosocial factors associated in ACS and the impact on in-hospital prognosis in patients admitted to the Chest Pain Unit of a referral center for cardiology. In a cohort study, 151 patients with ACS, responded to the Beck Depression Inventory and a clinical survey and were followed until hospital discharge. 51.7% (). The frequency of depression in ACS was 51.7% (95% CI: 57.0 to 72.2). Mild depression, moderate depression, dysthymia and atypical depression were statistically significant. In 13% of cases, depression was installed after the coronary event. Family history of ACS (p = 0.04), history of depression (p = 0.006), childhood trauma (p = 0.001), insomnia (p = 0.01), chronic pain (p = 0.004), irritability easy (p=0,005), trauma in adolescence (p=0,003), trauma in adulthood (p=0,0003), personality disorders with emotional instability (p=0,001) and recent trauma (p=0,004), were significantly higher in patients with depression. In multivariate analysis, independent variables associated with depression were trauma in adolescence (0.004), trauma in adulthood (p = 0.001), easy irritability (p = 0.04) and personality disorders with emotional instability (p = 0.03) and acute myocardial infarction (0.02). In-hospital outcomes, acute pulmonary edema (p = 0.01), reinfarction (p = 0.001), recurrent ischemic events (p = 0.0001) were more frequent in the group with depression. These also showed a longer duration of hospitalization (p = 0.001). Depression (oddis ratio (OR) = 5.93, p <0.0001), and ejection fraction, left ventricular (OR = 0.02; p= 0.01.) were predictive of cardiovascular complications. The results suggest an association between depression and ACS. Depression linked existed before the coronary event. Trauma in adolescents and adults, easy irritability, personality disorder, emotionally unstable were psychosocial variables predictive of depression in ACS. Patients with depression are more prone to cardiovascular events in hospital. Depression is a risk factor for ACS and a marker of poor prognosis and SCA can trigger symptoms of depression.. Key words: depression, acute coronary syndrome, prognosis..

(10) LISTA DE TABELAS. Tabela 1 – Características sociodemográficas dos pacientes com e sem depressão em serviço de cardiologia de Aracaju – Se, 2010..........................................................................59 Tabela 2 – Características clínicas cardiovasculares dos. pacientes. com e. sem. depressão em serviço de cardiologia de Aracaju – Se, 2010................................... .............61 Tabela 3 - Características clínicas da depressão dos pacientes com e sem depressão em serviço de referência em cardiologia, Aracaju –SE, 2010........................................................64 Tabela 4 – Frequência das variáveis psicossociais associadas à depressão na SCA.............. 65 Tabela 5 - Razão de chances não ajustada para os fatores de risco, questões diagnósticas e as variáveis psicossociais e relacionadas à depressão..................................................................66 Tabela 6 - Razão de chances ajustadas para as variáveis independentes relacionadas à depressão na SCA.....................................................................................................................67 Tabela. 7. -. Desfechos. cardiovasculares. nos. pacientes. com. e. sem. depressão...................................................................................................................................68 Tabela 8 - Razão de chances não ajustada para desfechos cardiovasculares e outras complicações nos pacientes com e sem depressão...................................................................68 Tabela 9 - Razão de chances ajustadas para desfechos cardiovasculares nos pacientes com e sem depressão...........................................................................................................................69 Tabela 10 - Características sociodemográficas dos pacientes com e sem eventos cardiovasculares adversos após SCA........................................................................................70 Tabela 11 - Características clínicas dos pacientes com e sem eventos cardiovasculares adversos após SCA...................................................................................................................71 Tabela 12 – Frequência das variáveis psicossociais associadas com eventos cardiovasculares adversos após SCA....................................................................................................................72 Tabela 13 -Razão de chances não ajustada para as variáveis relacionadas a eventos cardiovasculares adversos após SCA.......................................................................................72 Tabela 14 – Razão de chances ajustadas para as variáveis independentes relacionadas aos eventos cardiovasculares na SCA.............................................................................................73.

(11) LISTA DE FIGURAS. Figura 1 - Distribuição da depressão na amostra quanto as características clínicas......... ......58 Figura 2 - Frequência dos fatores de risco na amostra, incluindo a depressão..................... .60 Figura 3 - Distribuição da classificação no grupo com depressão...........................................62 Figura 4 - Distribuição da depressão atípica na amostra.........................................................62 Figura 5 - Distribuição da depressão atípica no grupo com depressão....................................63 Figura 6 - Distribuição dos sintomas de depressão desencadeados após a SCA.....................63 Figura 7 - Frequência das variáveis psicossociais na amostra, incluindo a depressão............65 Figura 8 - Distribuição dos desfechos cardiovasculares nos pacientes com e sem depressão.69.

(12) LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. ABEP - Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa; ACT – Hormônio adrenocorticotrófico; ADT- Antidepressivos tricíclicos; AI – Angina instável; APA – Associação Psiquiátrica Americana; AVC – Acidente vascular cerebral; AVP - Vasopressina; CC – Choque cardiogênico; CID-10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde; CRH – Hormônio liberador de corticotrofina; CK - Creatinofosfoquinase; CKMb – Creatinofosfoquinase fração Mb; CYP450 – Citocromo P450; DAC – Doença arterial coronária; DCV – Doença cardiovascular; DCBV – Doença cerebrovascular; DSM – IV - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais; EAP – Edema agudo do pulmão; ECA -Epidemiologic Catchment Area Survey; ECG – Eletrocardiograma; ECV – Evento cardiovascular; EIR – Evento isquêmico recorrente; ENRICHD - Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease; FC – Frequência cardíaca; FEVE – Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; FR – Fatores de risco; GP – Glicoproteina P; HAS – Hipertensão arterial sistêmica; HDP - História de depressão prévia;.

(13) HF – História familiar; HHA – Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal ; IAM – infarto agudo do miocárdio; IAMPO – Infarto agudo do miocárdio no perioperatório; IAMcSST – Infarto agudo do miocárdio com supra-desnivelamento do segmento ST; IAMsSST – Infarto agudo do miocárdio semsupra-desnivelamento do segmento ST; IAP-1 – Inibidor do ativador do plasminogênio; IBD – Inventário Beck de Depressão; IC – Intervalo de confiança; ICC – Insuficiência cardíaca congestiva; IC95% - Intervalo de confiança de 95%; IECA – Inibidores da enzima conversora da angiotensina; IMAOs – Inibidor da monoaminoxidase; IMC – Índice de massa corporal; IQG – Institutot Qualisa de Gestão; ISRS – Inibidores seletivos da receptação de serotonina; ISRN – Inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina; LHHA – Eixo límbico-hipotálamo-hipófise-adrenal; NA – Noreadrenalina; NCS - National Comorbidity Survey; PAD – Pressão arterial diastólica; PAS – Pressão arterial sistólica; PCR – Proteína C Reativa; OMS – Organização Mundial da Saúde; SCA – Síndrome coronariana aguda; SCACSST - Síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST; SCASEST - Síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST; SIMI – Síndrome isquêmica miocárdica instável; SRAA – Sistema renina-angiotensina-aldosterona; SUS – Sistema Único de Saúde; TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido; tPA – Ativador do plasminogênio tecidual; TDPP - Tratamento da depressão com psiquiatras e/ou psicólogos; TEPT – Transtorno de estresse pós-traumático;.

(14) TFADO = Traumas de grande impacto na fase da adolescência; TFADU =Traumas de grande impacto na fase adulta; TI – Tempo de internação; TPIE -Transtorno de personalidade com instabilidade emocional; TTPa – Tempo de tromboplastina parcialmente ativada; UDT – Unidade de Dor Torácica; URAD - Uso regular de antidepressivos; URAN - Uso regular de ansiolíticos; URHIP - Uso regular de hipnóticos; WHO - World Health Organization; WISE -Women´s Ischemic Syndrome Evaluation..

(15) SUMÁRIO. 1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 16 2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................. ..18 2.1 Síndrome coronariana aguda ............................................................................... .....18 2.2. Depressão..................................................................................................................20 2.3. Associação entre depressão e síndrome coronariana aguda.....................................22 2.3.1 Hipóteses sobre a natureza da associação entre depressão e SCA.........................22 2.3.2 Diagnóstico da depressão na SCA........................................................................ .25 2.3.3 Mecanismos fisiopatológicos da associação entre depressão e SCA.....................26 2.3.4. Fatores psicossociais envolvidos na associação entre depressão e SCA...............35 2.3.5. Impacto no prognóstico da associação entre depressão e SCA.............................42 3 OBJETIVOS ........................................................................................................... ...47 3.1 Objetivo geral............................................................................................................47 3.2 Objetivos específicos.................................................................................................47 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS ................................................................................... 48 4.1 Delineamento do estudo ........................................................................................... 48 4.2 Local do estudo ......................................................................................................... 48 4.3 População alvo .......................................................................................................... 48 4.4 Seleção da amostra....................................................................................................49 4.4.1 Critérios de inclusão .............................................................................................. 49 4.4.2 Critérios de exclusão ............................................................................................. 49 4.5 Métodos.....................................................................................................................49 4.5.1 Instrumentos utilizados e variáveis coletadas .......................................................50.

(16) 4.5.2 Distribuição dos grupos quanto a variável depressão.............................................55 4.7.Análise estatística e interpretação de dados..............................................................56 4.7.1 Descritiva................................................................................................................56 4.7.2 Inferencial...............................................................................................................56 4.8 Considerações éticas ......................................................................................... ........57 5 RESULTADOS .......................................................................................................... 58 5.1 Características da população do estudo.....................................................................58 5.2 Análise das variáveis relacionadas à depressão na SCA...........................................59 5.3 Análise das variáveis relacionas aos desfechos cardiovasculares na SCA................64 6 DISCUSSÃO .............................................................................................................. 70 7 CONCLUSÕES ......................................................................................................... 80 REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 81 APÊNDICE A - Avaliação Padronizada........ ........................................................ ....95 APÊNDICE B - Inquérito Clínico...............................................................................97 APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...............................98 ANEXO A - Inventário Beck de Depressão..............................................................99 ANEXO B – Critérios da CID para o Diagnóstico de Depressão...........................103 ANEXO C – Critérios da CID 10 para Diagnóstico dos Transtornos de Personalidade...............................................................................................................114 ANEXO D – Classificação Socioeconômica...............................................................116.

(17) 16. 1 INTRODUÇÃO. A associação entre depressão e síndrome coronariana aguda (SCA) é frequente, porém subdiagnosticada, embora haja evidências de influência na pior evolução. Os mecanismos relacionados desafiam o conhecimento científico. As doenças cardiovasculares (DCV) juntamente com as doenças cerebrovasculares (DCBV) constituem as principais causas de morte no mundo moderno (ABDALLAH et al., 2006; LIEM et al.,2007). No Brasil, a síndrome coronariana aguda (SCA) é responsável por aproximadamente 32% dos óbitos e por 10% das internações hospitalares no Sistema Único de Saúde (SUS) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). A SCA acomete, também,. parcela significante de. adultos jovens (ARZAMENDI et al., 2011) e de mulheres (AHTO et al., 2007; VACCARINO et al., 2009) produzindo, portanto, grande impacto socioeconômico. De acordo com o quadro clínico, a presença de marcadores bioquímicos de necrose cardíaca e os achados eletrocardiográficos, a SCA pode ser classificada em: infarto do miocárdio (IAM) com supradesnível do segmento ST (IAMcSST), IAM sem supradesnível do segmento ST (IAMsSST) e angina instável (AI) (THYGESEN et al, 2007; SCIRICA, 2010). A elevada incidência de SCA justifica-se pela falência no controle adequado dos fatores de risco (FR) clássicos como tabagismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabete melito, dislipidemia, além da epidemia da obesidade e a adoção de estilo de vida sedentário (FORD et al., 2007; RUFF; BRAUNWALD, 2011). Outra possível explicação para a falta de sucessos nas estratégias de combate eficaz à SCA é o crescimento da prevalência de transtornos neuropsiquiátricos, sobretudo da depressão (WHO, 2011). Em publicação recente, Schmidt et al. (2011) chamou a atenção para o papel relevante que tais patologias exercem na morbimortalidade cardiovascular em nosso país, ressaltando o desafio na implantação de medidas de prevenção e controle principalmente da depressão. A depressão é a principal causa mundial de incapacitação e atualmente ocupa o 4º lugar no ranking das doenças mais frequentes para todas as idades e ambos os sexos, projetando-se mudança para o 2º lugar em 2020 (WHO, 2011). Um aspecto preocupante é a constatação de que menos de 25% dos acometidos têm acesso a tratamento eficaz decorrente de barreiras tais como falta de recursos financeiros e técnicos, além do estigma social causado pelos transtornos mentais (WHO, 2011)..

(18) 17. O INTERHEART, um estudo de casos e controles, que incluiu participantes de 52 países, inclusive o Brasil, demonstrou que nove FR modificáveis entre os quais fatores psicossociais como a depressão, são responsáveis por mais de 90% do risco de IAM em indivíduos jovens e idosos de ambos os gêneros (YUSUF et al., 2004). Tem sido relatada a presença da depressão em mais de 50% de portadores de SCA (THOMBS et al., 2008). Do ponto de vista mecanístico esta associação decorre da constatada interferência da depressão tanto sobre os fatores de risco comportamentais, tornando o indivíduo menos aderente às mudanças de estilo de vida como sobre FR orgânicos causando desregulação do eixo hipotálamo-hipofisário, do sistema nervoso simpático e da atividade plaquetária, favorecendo o surgimento de estado inflamatório e protrombótico causador de SCA (FRASURE-SMITH et al., 2007; ZIEGELSTEIN, 2009; PAZ-FILHO; LICÍNIO; WONG, 2010). Este estudo justifica-se em decorrência da elevada incidência e morbidade da ocorrência de depressão em portadores de SCA. Apesar do reconhecido efeito fisiopatológico dessa associação, existe escassez de publicações sobre os mecanismos relacionados com o surgimento da depressão. Portanto, a presente investigação tem como objetivo avaliar a presença da depressão e a sua influência no prognóstico intra-hospitalar nos portadores de SCA..

(19) 18. 2 REVISÃO DE LITERATURA. 2.1 Síndrome Coronariana Aguda. Na clínica da SCA, o sintoma mais importante é a dor precordial intensa, que é muitas vezes referida como aperto, opressão, peso ou queimação, desconforto; podendo irradiar-se para pescoço, mandíbula, membros superiores e dorso, geralmente no repouso. A duração é caracteristicamente superior a 20 minutos. Dor com as características típicas, mas com duração inferior a 20 minutos sugere angina do peito, onde ainda não ocorreu a morte do músculo cardíaco (MANENTI, 2004; ANDERSON, et al., 2007). Nas duas últimas décadas, os marcadores de necrose miocárdica trouxeram importantes contribuições no diagnóstico das síndromes coronárias agudas. Eles estão elevados na apresentação clínica do IAMcSST e IAMsSST e normais ou discretamente alterados na AI, pois ainda não houve necrose do músculo cardíaco (ANDERSON, et al., 2007; MORROW et al., 2007). Na maioria dos casos, a fisiopatologia da SCA consiste em lesão da placa aterosclerótica e consequente formação de trombo, com oclusão total ou parcial da luz da artéria coronária. A ruptura da placa aterosclerótica com a trombose superposta produz isquemia miocárdica aguda pela exposição de substâncias indutoras de ativação, adesão e agregação plaquetária e da produção de trombina, culminando com a formação do trombo e obstrução parcial ou total do fluxo coronário epicárdico. Entretanto, em alguns pacientes o fenômeno isquêmico decorre de prolongada redução do fluxo coronário por vasoespasmo arterial localizado ou difuso ou por trombose aguda, na ausência de substrato aterosclerótico angiograficamente visível (BASSAN; BASSAN, 2006; PESARO et al., 2008; TELES et al., 2010). A obstrução total da luz arterial provoca necrose miocárdica, a qual é demonstrada no ECG através de um supradesnivelamento do segmento ST. Após a fase aguda do IAM, no ECG, geralmente verifica-se o aparecimento de onda Q. Se o trombo formado não for oclusivo, algum fluxo de sangue chegará ao território em sofrimento causando IAMsSST ou AI, que exigirá estabilização clínica precoce; seguida por uma estratificação de risco criteriosa para a definição das estratégias terapêuticas invasivas ou conservadoras (FOX, 2004; PESARO et al., 2008)..

(20) 19. Os escores clínicos são outras ferramentas de avaliação prognóstica da SCA. Existem diversos modelos e ferramentas utilizadas com esta finalidade, sendo a mais simples e comumente usada na SCA com necrose do miocárdio, a classificação de Killip-Kimball, consistindo nas seguintes classes: Killip I – Sem evidências de congestão pulmonar sinalizada pela dispneia, terceira bulha ou estertoração pulmonar; Killip II - dispneia e estertoração pulmonar nos terços inferiores do tórax; Killip III – evolução para edema agudo de pulmão e Killip IV - choque cardiogênico (KILLIP; KIMBALL, 1967; ANTMAM et al., 2004). O tratamento envolve cuidados gerais, monitorização do risco cardíaco, utilização de medicações e procedimentos chamados invasivos, como angioplastia coronária e cirurgia cardíaca; levando-se em consideração as características da dor, os antecedentes de doença cardiovascular, idade e fatores de risco na escolha da intervenção a ser utilizada (MANENTI, 2004; ANDERSON, et al., 2007). A SCA pode apresentar complicações como arritmias cardíacas, distúrbios de condução ou bloqueios, insuficiência cardíaca, disfunções das válvulas cardíacas, aneurisma cardíaco, ruptura cardíaca, tromboembolia pulmonar, tromboembolia sistêmica, choque cardiogênico, novos eventos isquêmicos e morte (ANDERSON, et al., 2007). O prognóstico da SCA será tanto mais favorável quanto menor a área afetada e mais precoce o seu tratamento, dependendo também dos fatores de risco e comorbidades associadas. A evolução se encontra dentro de uma faixa bem ampla de possibilidades, desde a morte súbita ou incapacidade permanente, até a ausência total de consequências para a vida futura do sujeito acometido pelo evento coronariano agudo. Terapias de prevenção reduzem a morbimortalidade nesses pacientes (MANENTI, 2004; ANDERSON, et al., 2007). A prevenção em pacientes com SCA implica promoção da saúde, incentivando estilos de vida saudáveis e com atenção aos fatores de risco clássicos como tabagismo, hipertensão, dislipidemia, obesidade, sedentarismo, história familiar de DAC e DAC prévia (AVEZUM et al., 2005; ANDERSON, et al., 2007). A idade, a história familiar e a predisposição genética, fatores que não podem ser mudados, também estão associadas a um maior risco de SCA (BERKMAN et al., 2003).. Outros fatores têm. despertado a atenção dos estudiosos, como a síndrome da apneia obstrutiva do sono, pois resultados consistentes mostram a sua associação com eventos cardiovasculares (JESUS et al., 2010) e os fatores psicossociais com evidências crescentes na atualidade (KHAWAJA et al., 2009; BIGGER; GLASSMAN, 2010). Com evidência científica comprovada e largamente utilizado em todo o mundo, foi desenvolvido por pesquisadores na cidade do mesmo nome, o Escore de Framingham no.

(21) 20. estado de Massachussets. Ele permite, a partir do risco calculado, classificar se o paciente é de risco baixo, médio e alto para desenvolver doenças cardiovasculares em 10 anos e de acordo com os resultados, recomendar medidas adequadas para o nível de risco estimado que incluam mudanças na alimentação, interrupção do tabagismo, combate ao sedentarismo e medicamentos no caso de riscos elevados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).. 2. 2 Depressão. A depressão também tem grave impacto na sociedade contemporânea, pois a sua alta prevalência cresce de forma bastante veloz, estando ao lado das DAC em termos de prejuízo social, com aumento considerável dos gastos com a saúde, incapacitação profissional e comprometimento da qualidade de vida (PEREZ et al., 2005; KURDYAKI; GNAM; GOERING; 2008). Em termos de prevalência na população em geral, destacam-se dois estudos feitos nos USA: o Epidemiologic Catchment Area Survey (ECA), conduzido pelo National Institute of Mental Health que apontou uma taxa de prevalência aproximada de 5,0% e a pesquisa do National Comorbidity Survey (NCS) que demonstrou uma prevalência de 4,9%. No Brasil, a prevalência para um ano é presumida em torno de 3,5 a 9,7%, sendo que os índices mais elevados são das mulheres, variando de 4,7 a 12,6%; enquanto que nos homens é em torno de 2,3 a 7,0% (LIMA, 1999; MARI; JORGE; KOHN, 2007). No entanto, há controvérsias sobre as diferenças de prevalência entre homens e mulheres, como por exemplo, o fato das mulheres utilizarem mais os serviços de saúde (JUSTO; CALIL, 2006). Dados mais recentes, publicados na Inglaterra, numa série de artigos sobre a saúde dos brasileiros, revelaram uma prevalência mundial na população geral de 5 a 10%.(SCHMIDT et al., 2011). Por ser um transtorno de caráter recorrente, com tendência à cronicidade quando não devidamente tratado, a depressão torna-se uma doença incapacitante e está associada à má qualidade de vida, causando grave impacto social, pois provoca comprometimento da capacidade laborativa, tendo como consequências afastamento das atividades profissionais; perturbação da capacidade de relacionamento interpessoal com tendência ao isolamento, afetando as relações familiares e sociais; transtornos orgânicos de leves a graves, pois a desmotivação para a vida causa prejuízos enormes ao sistema imunológico, facilitando a instalação de diversas doenças e em muitos casos culmina com o suicídio (WHO, 2009)..

(22) 21. Tem havido, ultimamente, um crescente aumento do número de casos em todo o mundo, motivo pelo qual vem sendo considerada uma verdadeira epidemia. No entanto, estima-se que na maioria das vezes o transtorno depressivo não seja diagnosticado e tratado, mesmo nos países de primeiro mundo (PEREZ et al., 2005). A depressão se apresenta com um amplo espectro clínico, com critérios diagnósticos bem definidos pela Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento (CID -10), publicação oficial da Organização Mundial de Saúde (OMS) (2008). e pelo Manual. Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM - IV), publicação da American Psychiatric Association – APA (1994). Clinicamente ela se apresenta com humor deprimido, perda de interesse ou prazer, sentimentos de culpa ou baixa autoestima, distúrbios do sono, perda ou ganho ou do apetite, agitação ou retardo psicomotor, fadiga ou perda de energia, sentimento de inutilidade ou culpa excessiva, capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, pensamentos de mortes recorrentes, ideação ou tentativa de suicídio. Pode tornar-se crônica ou recorrente, e levar a um prejuízo substancial no indivíduo com incapacidade de cuidar das suas responsabilidades diárias. A mais grave consequência é o suicídio, implicando uma perda de cerca de 850.000 vidas por ano segundo dados da World Healt Organization (WHO),( 2011). A depender da quantidade e intensidade dos sintomas, ela pode ser classificada como transtorno depressivo leve, transtorno depressivo moderado, transtorno depressivo grave e distimia. No transtorno depressivo leve estão presentes ao menos dois ou três dos sintomas citados anteriormente, porém o paciente é capaz de desempenhar a maior parte das atividades cotidianas. No transtorno depressivo moderado frequentemente estão presentes quatro ou mais dos sintomas citados anteriormente e o paciente aparentemente tem muita dificuldade para continuar a desempenhar as atividades de rotina. No transtorno depressivo grave sem sintomas psicóticos, vários dos sintomas estão presentes de forma intensa, com perda de autoestima e ideias de desvalia ou culpa. Ideias e atos suicidas são comuns e observa-se em geral uma série de sintomas somáticos (OMS, 2008). A distimia é um transtorno pouco diagnosticado, principalmente na clínica médica por caracterizar-se por rebaixamento crônico do humor, acompanhado de dois ou mais dos seguintes sintomas: apetite diminuído ou aumentado, insônia ou hipersonia, diminuição da.

(23) 22. energia e fadiga, baixa da autoestima, diminuição da concentração e da capacidade de tomada de decisões, comportamento agressivo, hostilidade e irritabilidade fácil que persiste ao menos por dois anos, mas cuja gravidade não é suficiente para responder aos critérios de transtorno depressivo recorrente grave, moderado ou leve (OMS, 2008). A depressão atípica é um transtorno depressivo com características atípicas que pode existir em qualquer das categorias citadas acima, em que ocorre a presença de reatividade do humor, isto é, o humor melhora com estímulos agradáveis e pelo menos dois dos sintomas que seguem devem estar presentes: ganho de peso ou aumento significativo do apetite; distúrbios do sono, principalmente hipersonia; sensação de peso no corpo, especialmente nos membros (paralisia de chumbo); dores físicas sem causa orgânica, queixas fóbicas, ansiedade acentuada, sensibilidade à rejeição interpessoal, que se mantém mesmo fora dos períodos de depressão, como uma característica da personalidade que causa prejuízo social ou ocupacional significativo (MATOS; MATOS; MATOS, 2006; JURUENA; CLEARE, 2007; OMS, 2008). No que se refere ao tratamento para a depressão, a psicoterapia é indicada para os casos leves, e para os casos moderados e graves, associa-se o tratamento farmacológico à psicoterapia. Dependendo da gravidade, há de se considerar, em alguns casos, a necessidade de internação, especialmente quando existe risco de suicídio (GlASSMAN, 2008).. 2.3 Associação entre Depressão e Síndrome Coronariana Aguda 2.3.1 Hipóteses sobre a Natureza da Associação entre Depressão e SCA A literatura relata prevalências da depressão. na DAC que variam de 14 a 60%,. situando-se entre 15 e 44% nos pacientes com infarto do miocárdio ou angina instável (MANICA et al., 1999). Lespérance et al. (2000) encontrou em um de seus estudos, uma frequência de 40% de pacientes que apresentavam depressão na SCA. Em portadores de insuficiência coronariana ou após o evento agudo, a prevalência de depressão maior varia de 17 a 27%, podendo ser ainda mais elevada se forem considerados transtornos depressivos subsindrômicos (RUDISCH; NEMEROF, 2003). Foi constatada a presença da depressão em torno de 50% nos pacientes internados por SCA que foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (THOMBS et al, 2008; TAYLOR, 2008)..

(24) 23. A presença de história prévia de depressão tem sido associada ao aumento de chances do sujeito ter doença cardiovascular. A associação entre depressão e comportamento negligente diante dos fatores clássicos de risco cardiovascular é cada vez mais evidente. Pesquisas revelaram um risco maior para o desenvolvimento da SCA, duas vezes maior em pacientes com episódios de disforia e quatro vezes maior em pacientes com depressão maior, quando comparados a indivíduos sem antecedentes de depressão, corroborando a hipótese da depressão como um fator de risco independente para o desenvolvimento da SCA (PEREZ et al., 2005). A depressão leve a moderada aumenta o risco de doença cardíaca uma ou duas vezes, e a depressão grave, de três a cinco vezes (AHTO et al, 2007). A depressão se comporta tanto como um fator de risco tanto para o surgimento da doença coronariana como para uma maior morbidade e mortalidade cardiovascular naqueles já portadores de doença cardíaca (LICHTMAN et al, 2008 ; GLASSMAN; MAJ; SARTORIUS, 2010). Vários estudos recentes constatam que a depressão, não tratada adequadamente, age como um fator de risco para a instalação da SCA e também com grave repercussão no prognóstico (VLASTELICA, 2008; SMOLDEREN et al., 2009; DAVIDSON et al., 2010). . A SCA como Fator Desencadeador para Depressão. Embora a ênfase na depressão como um fator de risco independente para DCV, há um consenso entre vários estudiosos de que as cardiopatias, por sua vez, também, podem causar ou desencadear a depressão (ALEXOPOULOS et al.,2001; PAZ-FILHO; LICINO; WONG, 2010). Em alguns estudos a síndrome depressiva tem sido encontrada comumente em pacientes após a SCA, atingindo uma prevalência de 45%. Entre os pacientes que desenvolveram sintomas depressivos, 15 a 33% preencheram os critérios para depressão maior. Observou-se que 17 a 18% dos pacientes que têm doença coronariana diagnosticada angiograficamente, sem história de SCA, apresentam quadro de depressão maior e 17% de depressão menor (MANICA et al., 1999). Quadros de depressão grave podem acometer de 16 a 22% das pessoas que sofreram SCA com necrose recente. A depressão mais grave coexiste também em pessoas portadoras de doença coronariana que tiveram um infarto. Nesses casos a prevalência é estimada em.

(25) 24. 18%, contra cerca de 5% na população geral de características semelhantes (BALLONE, 2005). A depressão é 3 vezes mais comum em pacientes após o IAM em relação à população geral e tem sido associada a um pior prognóstico nos pacientes com SCA (FRASURESMITH et al., 2000). . A Depressão como Fator de Risco Aditivo para Doença Coronariana Estudiosos observaram em seus estudos que pacientes com depressão tinham um risco. de SCA 6,3 vezes superior para SCA (LESPÉRANCE et al, 2000). Há estudos mostrando que o risco relativo de depressão com DCV varia entre 1,5 e 4,5, sendo que a presença de transtornos depressivos foi o fator individual preditivo de eventos cardíacos durante 12 meses após o diagnóstico em pacientes com evidência de angiografia de doença coronariana (SHEPS; SHEFFIELD, 2001). Pinton et al. (2006), encontraram associação entre depressão e complicações no pré e pós-operatório de cirurgias cardiovasculares para revascularização, sendo a presença de depressão um fator de risco de morte imediata e tardia após a cirurgia. O INTERHEART, um estudo de casos e controles com casos incidentes que avaliou o impacto de fatores de risco cardiovasculares convencionais e emergentes para IAM, concluiu que além dos fatores de risco clássicos, questões psicossociais relacionam-se de maneira direta com a doença, ou seja, sua presença aumenta o risco de IAM (ROSENGREN et al, 2004). Entre os fatores que aumentaram o risco relativo de IAM se destacaram anormalidades do colesterol (3,25 vezes); tabagismo (2,87 vezes); fatores psicossociais como estresse e depressão (2,67 vezes); diabete melito (2,37 vezes); hipertensão arterial (1,91 vezes) e obesidade (1,62 vez). Chamou a atenção o fato da depressão e os estressores sociais se destacarem na SCA com frequência semelhante aos fatores de risco clássicos, sugerindo o desenvolvimento de abordagens que visem modificar esses fatores (ROSENGREN et al., 2004). Mattos et al. (2005) investigaram e constataram a prevalência significativa de depressão psíquica em pacientes com SCA e a interdependência dos fatores de risco para DAC. Coordenando um estudo no Instituto Nacional de Cardiologia (INC) com 135 pacientes que sofreram SCA, mostraram que 53% deles desenvolveram quadro depressivo. Observaram, também, que fatores de risco como hipertensão arterial e sedentarismo potencializavam os.

(26) 25. quadros depressivos e detectaram um risco de morte sete vezes maior para os pacientes com SCA que apresentaram depressão. Diversos pesquisadores concluem que a depressão é um fator de risco para a doença coronariana e que a sua gravidade está diretamente relacionada ao grau de risco, influindo de forma perniciosa na morbimortalidade e na qualidade de vida; comportando-se como um fator de risco isolado, porém associando-se a outros fatores de risco (FRASURE-SMITH; LESPÉRANCE, 2005; LEMOS et al., 2008; BROWN; BARTON; LAMBERT, 2009).. . A Depressão como Consequência da SCA. A relação causal na associação entre depressão e DCV varia entre os pacientes de tal forma que, em alguns, a depressão é a doença subjacente, em outros, é a consequência de um problema cardíaco e alguns assinalam que depressão e DCV são parte de um amplo processo interdependente (PAZ-FILHO; LICINO; WONG, 2010). Outros questionam se a associação seria um fato ou artefato (DICKENS et al, 2007). Khawaja et al. (2009) em um estudo de revisão concluiu que depressão e doença arterial coronariana têm uma relação bidirecional, ou seja, a doença arterial coronariana pode causar depressão e esta é um fator de risco independente para doença arterial coronariana e suas complicações, podendo contribuir para a morte súbita e aumentar todas as causas de mortalidade cardíaca. Alguns autores propõem que mecanismos biológicos e psicológicos seriam responsáveis pela instalação da depressão após a SCA, considerando a depressão como um equivalente de um transtorno de estresse pós-traumático no que se refere ao aspecto psicodinâmico. Entre eles estariam as alterações decorrentes do impacto no eixo-hipotálamo-hipófise adrenal, as alterações estruturais no cérebro decorrentes de anormalidades vasculares, os medicamentos utilizados na clínica cardiológica, os fatores imunológicos e a predisposição genética (PAZFILHO; LICINO; WONG, 2010).. 2.3.2 Diagnóstico da Depressão na SCA. Embora a evidente associação com as cardiopatias, a depressão tende a ser pouco reconhecida pelo cardiologista. Uma das dificuldades diagnósticas está justamente no fato de predominar os sintomas somáticos que frequentemente são confundidos com a gravidade da.

(27) 26. sintomatologia da patologia clínica, sendo dificilmente reconhecidos, devido a não familiaridade dos profissionais com os referidos sintomas somáticos. Alguns sintomas parecem estar associados ao maior risco de mortalidade, como indecisão, insônia, baixa autoestima, desesperança, anedonia, pensamentos de morte e planejamento suicida (TENG; HUMES; DEMÉTRIO, 2005). Um sintoma muito negligenciado na clínica é o distúrbio do sono, na apresentação clínica da insônia ou hipersonia, muito frequente em pacientes deprimidos, com uma ocorrência estimada em 60% dos idosos e sendo considerado como uma ocorrência normal do envelhecimento (CHO et al., 2008). Sintomas depressivos. cognitivos como tristeza, pessimismo e perda de interesse. facilitam o reconhecimento da depressão, ocorrendo o contrário com os sintomas predominantemente somáticos como fadiga, perda de energia, cansaço, lentidão psicomotora, perda ou aumento do apetite, e as dificuldades do sono. Embora os sintomas cognitivos facilitem o diagnóstico da depressão, eles não foram independentemente associados com um risco maior de reinternação ou morte. Em contraste, sintomas depressivos somáticos foram associados com um risco maior de mortalidade e de reinternação. O reconhecimento da depressão está associado a manifestações de sintomas cognitivos e o prognóstico após IAM está associado com sintomas somáticos (SMOLDEREN et al., 2009).. 2.3.3 Mecanismos Fisiopatológicos da Associação entre Depressão e SCA. Diante do impacto social que a associação entre depressão e doenças cardiovasculares vem causando, a necessidade de identificar os mecanismos subjacentes vem despertando o interesse de diversos pesquisadores (LESPÉRANCE et al., 2004; FRASURE-SMITH et al., 2007; ROTTENBERG, 2007; ZIEGELSTEIN et al., 2009). Alguns estudos enfatizam os fatores fisiopatológicos, enquanto que outros, os fatores psicológicos (STEPTOE et al., 2006). A diversidade de possibilidades impulsiona novas pesquisas na tentativa de melhores elucidações. Dentre os mecanismos fisiopatológicos estudados estão a aterogênese inflamatória, os fatores imunológicos, aumento da atividade plaquetária, variação da frequência cardíaca (FC), alterações hematológicas, fatores neuroendócrinos, alterações estruturais decorrentes de anormalidades vasculares, desordem vascular disseminada, alterações fibrinolíticas, fatores.

(28) 27. genéticos, diferenças entre os gêneros, alterações hormonais e tratamento farmacológico (PAZ-FILHO; LICINO; WONG, 2010). o Liberação de Citocinas Inflamatórias. Elevação dos níveis de proteína C-reativa (PCR) é um fator preditor independente no mau. prognóstico do IAM. Ela é produzida nos hepatócitos pela estimulação de várias. citocinas, incluindo a interleucina-6, fator de necrose tumoral e interleucina 1 (ANZAI et al., 1997). Existem evidências de que na depressão há níveis elevados de PCR e interleucina-6, que causam um processo inflamatório ativo. Por sua vez, no que se refere à patogenia cardiovascular, a inflamação causada pela hipertensão e pelo alto teor de colesterol no sangue pode danificar as paredes das artérias e, assim, contribuir para o processo de aterosclerose. A ativação das vias de estresse aumentaria a liberação de citocinas inflamatórias como a interleucina-6 e fator de necrose tumoral alfa (LESPÉRANCE et al., 2004). Pesquisadores investigando o impacto da depressão e de marcadores inflamatórios, após a SCA, sobre os principais eventos cardíacos adversos durante dois anos, num estudo com 741 pacientes com SCA, observaram, após o ajuste por covariáveis, que depressão e PCR são riscos prognósticos e sobrepostos (FRASURE-SMITH et al., 2007). Em um estudo com 480 pacientes com diagnóstico de angina instável, Frazier et al. (2009), observaram que depressão e aumento dos níveis de PCR foram preditoras de eventos coronarianos futuros. Também, nesse estudo, concluíram que a depressão é um preditor independente de futuros desfechos. o Fatores Imunológicos A depressão tem ação direta no sistema imunológico, minando as defesas do corpo, deixando os pacientes vulneráveis, com mais risco de desenvolver cardiopatias, doenças autoimunes e distúrbios degenerativos como o Mal de Alzheimer. O cortisol, hormônio relacionado a situações de tensão e com níveis elevados na depressão, diminui as defesas imunológicas e também pode estar por trás da taquicardia e do aumento da pressão arterial. A inflamação de artéria coronária pode ser determinada por uma reativação de uma infecção latente. Uma infecção latente. reativada pela depressão ou um estresse prolongado em. decorrência da diminuição da imunidade e alteração do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal,.

(29) 28. determinando a inflamação da artéria coronariana precederia ao evento cardíaco (ALVES et al., 2009). o Alterações na Atividade Plaquetária. Diminuição da função plaquetária tem sido associada ao aumento do risco de doença isquêmica do coração em pacientes com transtorno depressivo maior e ao aumento da morbidade e sobrevida diminuída de pacientes deprimidos após IAM (LECCHIN et al., 2004; BRUCE; MUSSELMAN, 2005; ZIEGELSTEIN et al., 2009). Ensaios clínicos comparando as concentrações de biomarcadores plaquetários em pacientes deprimidos e não deprimidos em amostra de plasmas de pacientes com SCA, mostrou que os pacientes apresentaram maior grau de ativação das plaquetas, independente da presença de depressão, em relação a indivíduos normais. Em um estudo (MANICA et al., 1999) detectou-se 41% na ativação plaquetária basal no grupo dos deprimidos, além de um acréscimo de 24% na ligação de uma substância específica para sítios da glicoproteína plaquetária IIIa, induzidos por ligantes endógenos pró-coagulantes como fibrinogênio. Observou-se também, em outros estudos, aumento da concentração plasmática de produtos secretados pelas plaquetas, mostrando um aumento da reatividade plaquetária em pacientes com depressão e DAC. Supõe-se que uma disfunção serotonérgica, possivelmente mediada por polimorfismo genético, estaria relacionada a aumento de ativação plaquetária em pacientes deprimidos (NEMEROF; MUSSELMAN, 2000; LECCHIN et al., 2004). O inibidor seletivo de recaptação de serotonina, por sua vez, foi associado à diminuição da maior ativação plaquetária, induzindo a agregação plaquetária e vasoconstricção coronariana, através dos receptores serotoninérgicos 5-HT. Isoladamente, a serotonina é considerada um fraco agregante plaquetário, porém ela promove a amplificação da reatividade plaquetária a várias substâncias, dentre elas o tromboxone A2, catecolaminas e trombina, como também os receptores 5-HT aumentaria a área de agregação plaquetária e a liberação de metabólitos do ácido aracdônico em resposta a baixas concentrações de outros agonistas plaquetários (NEMEROF; MUSSELMAN, 2000; LECCHIN et al., 2004). Níveis elevados de serotonina têm sido associados à trombogênese e níveis baixos à hemorragia (NEMEROF; MUSSELMAN, 2000; LECCHIN et al., 2004). É descrito na literatura que pacientes deprimidos apresentam um aumento na densidade dos receptores 5-HT plaquetários e uma diminuição na densidade de sítios carreadores serotoninérgicos plaquetários e cerebrais. Com efeito, isso acarreta uma maior.

(30) 29. susceptibilidade dos pacientes deprimidos à ativação plaquetária e à vasoconstricção coronariana por estímulo serotoninérgico, através da exposição prolongada desse maior número de receptores à ação da serotonina (MANICA et al., 1999). O aumento da agregação plaquetária também pode ser mediado pelo aumento da atividade da enzima monoaminooxidade, também vinculada à patogênese da depressão (PARAKH et al., 2008).. o Alterações na Frequência Cardíaca Noturna. Carney et al. (2008). mostrou que pacientes deprimidos com IAM têm uma FC. noturna maior que os pacientes não depressivos, e que a FC elevada é associada com menor sobrevida após a SCA, sendo considerada um fator preditor de sobrevida. Além de ter uma FC mais alta em repouso, o coração dos deprimidos tende a responder menos às mudanças na necessidade de oxigênio ou fluxo sanguíneo do corpo, o que aumenta o risco de morte súbita. Ele concluiu que depressão e FC noturna elevada são preditores independentes de sobrevida desses pacientes, e embora os pacientes deprimidos tenham uma FC noturna mais elevada que os não deprimidos, a FC noturna prediz mortalidade tanto em deprimidos como em não deprimidos. o Diminuição da Variabilidade da Frequência Cardíaca. Dentre as variáveis biológicas que sustentam a articulação entre depressão e DCV, vem sendo estudada também a variabilidade da FC. A variabilidade da frequência cardíaca reflete o equilíbrio entre as influências simpáticas e parassimpáticas sobre o ritmo cardíaco. A diminuição do controle parassimpático e aumento da estimulação simpática devido ao estímulo do eixo-hipotálamo-hipófise-adrenal em pacientes com depressão e estresse ocasionam alterações na variabilidade do ritmo cardíaco (CARNEY; FREEDLAND; VEITI, 2005), aumento da taquicardia ventricular (CARNEY et al., 2001), e redução da sensibilidade do sistema barorreflexo (WATKINS; GROSSMAN, 1999), fenômeno ainda não esclarecido, mas vinculado ao aumento da mortalidade cardíaca na SCA. Porges (2001) sugere que distúrbios do ritmo cardíaco, observados em pacientes deprimidos, podem ser resultantes de outro processo como o hipercortisolismo ou decorrente da própria patologia cardíaca ou que o sistema nervoso parassimpático está diretamente ligado à patogênese da depressão..

(31) 30. Há evidências consistentes de que pacientes com depressão apresentam uma redução da variabilidade da FC, devido a uma alteração do tônus autonômico. A atividade simpática aumenta as catecolaminas circulantes, podendo provocar arritmias em um sistema de condução cardíaca danificado. Este tipo de alteração da FC é um fator de risco independente para mortalidade em pacientes com SCA. A diminuição do tônus vagal reduz a variabilidade da FC e predispõe, assim, ao desenvolvimento de fibrilação ventricular (UDUPA et al., 2007; ROTTENBERG, 2007). Numa meta análise de 18 estudos, envolvendo 787 pacientes deprimidos e 407 controles saudáveis, pesquisando-se os efeitos da depressão e do seu tratamento sobre a variabilidade do ritmo cardíaco, constatou-se que a variabilidade da frequência cardíaca é um preditor de morte súbita. Pacientes deprimidos apresentavam menos variabilidade da frequência cardíaca em relação aos controles, sendo proporcional à gravidade da depressão (KEMP et al., 2010). o Alterações Estruturais no Cérebro Decorrentes de Anormalidades Vasculares. Anormalidades vasculares têm sido identificadas em pessoas portadoras de transtornos crônicos de humor. Há sugestões de que o surgimento de quadros depressivos em pacientes com patologias cardíacas esteja relacionado a alterações cerebrais decorrentes da DCV. A diminuição da circulação sanguínea cerebral global e regional pela DCV atingiria as regiões límbicas e paralímbicas envolvidas nos processos fisiopatológicos da depressão (PAZFILHO; LICÍNO; WONG, 2010). Estudos com neuroimagem em pacientes com DCV revelados por ressonância magnética detectaram além de anormalidades funcionais, alterações estruturais nas regiões cerebrais, como lesão de substância branca, afetando circuitos responsáveis pela regulação do humor (KRISHNAN et al., 1997; ALEXOPOULOS, 2001). Há hipóteses de que a doença vascular disseminada, resultante direta de lesões cerebrais subcorticais causadas pela aterosclerose cerebral, caracterizando-se por alterações estruturais na substância branca, afetando o eixo estriadopalidotalamocortical, estaria relacionada tanto com a patogênese da depressão como das DCV. A depressão, nesse caso, caracterizar-se-ia como uma encefalopatia metabólica, sendo o resultado direto de lesões cerebrais subcorticais causados pela aterosclerose cerebral em pacientes com doença vascular subjacente. As condições de hipóxia, hipoglicemia, estresse oxidativo e inflamação indicariam marcadores de mau prognóstico na SCA (IOSIFESCU et al., 2005). A doença vascular.

(32) 31. disseminada também lançaria no sangue biomarcadores de processos inflamatórios relacionados com a patogênese da depressão e do mau prognóstico na SCA (LESPÉRANCE et al., 2004). o Alterações Hematológicas. A redução do volume do plasma decorrente do aumento do consumo de oxigênio e o aumento da pressão ortostática mediadas pelas catecolaminas na SCA acionadas pela depressão e estresse estão relacionados com alterações hematológicas caracterizadas pela mudança na viscosidade do sangue e hemoconcentração do hematócrito e proteínas plasmáticas totais (PATTERSON et al., 1995; WONG et al., 2008; PAZ-FILHO; LICÍNO; WONG, 2010), levando também a aumento na pressão sanguínea (WASSERTHEILSMOLLER et al., 2004). Em um estudo de revisão, uma análise secundária de um ensaio randomizado com indivíduos mexicanos que apresentaram diagnóstico de depressão moderada e alterações hematológicas, após oito semanas de tratamento com fluoxetina, a hemoconcentração diminuiu significativamente (WONG et al., 2008). Ao aumentar a hemoconcentração, a depressão pré-existente ou desencadeada pelo estresse pode ocasionar aumento da morbimortalidade na SCA (ALLEN; PATTERSON, 1995; WONG et al., 2008). o Fibrinólise. A disfunção do ativador do plasminogênio tecidual (tPA), também tem sido implicada na ligação entre depressão. e DCV (HOU; YEN; TSAI, 2009). A tPA é uma enzima. trombolítica, com funções de neuroplasticidade e apoptose no cérebro (YEPES; LAWRENCE, 2004). Baixos níveis desregulam a plasticidade neuronal e a sobrevivência. Supõe-se que essa enzima trombolítica tenha um importante papel na patogênese da depressão, pois baixos níveis também foram encontrados em pacientes deprimidos (PIETRASZEK et al., 1991). O inibidor do ativador do plasminogênio-1 (IAP-1) é um regulador de tPA, e está também envolvido na patogênese de doenças cardiovasculares (YAMAMMOTO et al., 2002). Como a tPA, também é regulada por estresse (PAWLAK et al., 2003) e níveis mais elevados de IAP-1 são encontrados em pacientes deprimidos (ESKANDARI et al., 2005; LAHLOU-.

(33) 32. LAFORET et al., 2006), isso implicaria um mecanismo fisiopatológico comum à associação entre depressão e SCA (PAZ-FILHO; LICÍNO; WONG, 2010). o Fatores Genéticos. Pesquisadores, na tentativa de melhor elucidar os mecanismos envolvidos na associação entre depressão e doenças coronarianas agudas, têm dedicado a atenção para a questão dos preditores genéticos de sintomas depressivos nas cardiopatias (LICÍNIO; YILDIZ; WONG, 2002; Mc CAFFERY et al., 2006; RAMASUBBU et al., 2006; GLASSMAN; MAJ; SARTORIUS, 2010). Há hipótese de que a depressão e a DCV seriam a manifestação de um mesmo substrato genético (LICÍNIO; YILDIZ; WONG, 2002). Supõe-se que uma disfunção serotonérgica, possivelmente mediada por polimorfismo genético, estaria relacionada a aumento de ativação plaquetária em pacientes deprimidos (Mc CAFFERY et al., 2006; RAMASUBBU et al., 2006). Mc CARFFERY et al. (2006) realizaram um estudo com 977 participantes, investigando os genes candidatos em pacientes com doença cardiovascular. Foram pesquisados os genes relacionados à inflamação, a agregação plaquetária, a função endotelial e ao metabolismo do ácido ômega. Após os resultados, concluíram que variações genéticas ligadas à disfunção endotelial foram consideradas fator preditivo de sintomas depressivos, pressupondo-se na disfunção um dos mecanismos atuantes na depressão em pacientes cardíacos. Estudos de família e de gêmeos revelam evidências para um papel da genética na associação entre depressão e doença coronariana, concluindo que variantes genéticas influenciam nos fatores de risco para ambas as patologias, aumentando o risco de forma independente (GLASSMAN; MAJ; SARTORIUS, 2010). o Diferenças entre os Gêneros. O sexo é outro fator que vem sendo considerado na associação entre depressão e SCA. No estudo Women´s Ischemic Syndrome Evaluation (WISE), depressão em mulheres foi associada aos fatores de riscos para SCA com maior índice de hospitalização e morbimortalidade (MERZ et al, 1999)..

(34) 33. A maior mortalidade nas mulheres, em relação aos homens, tem sido relacionada ao fato de elas serem mais idosas na ocorrência do evento e apresentar maior prevalência de comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus. Alguns autores, todavia, consideram o sexo feminino preditor independente de mortalidade (SOLIMENE, 2000; BORZAK; WEAWER, 2000; CONTI et al., 2002). Outros autores não encontram diferenças significativas quanto a morbimortalidade da SCA no que diz respeito aos sexos. Argumentam que as diferenças decorrem das variáveis estudadas (BERGER et al, 2009). o Fatores Hormonais. O fato de muitos estudiosos constatarem que a depressão é mais prevalente em mulheres e após a menopausa aumentar o risco de doença coronariana, levou os pesquisadores a considerar a deficiência de estrogênio como um fator de risco para doença coronariana. No entanto, como homens deprimidos também têm maior risco de doença coronariana em relação aos não deprimidos, valorizou–se a hipótese de que a depressão é fator de risco na doença coronariana, necessitando de mais investigações quanto ao fato de aumentar o risco de doenças cardíacas em mulheres após a menopausa (PAZ-FILHO; LICÍNO; WONG, 2010).. o Tratamento Farmacológico com Antidepressivos. A prescrição de psicofármacos tem uma frequência muito grande entre os pacientes da cardiologia. Em função dos transtornos de ansiedade e depressão apresentarem sintomas somáticos, como cefaleia, dores estomacais, dores nas costas, taquicardia, aperto no peito, etc., é comum os pacientes procurarem os clínicos e em especial os cardiologistas, que costumam prescrever os medicamentos ansiolíticos e antidepressivos, sendo um dos especialistas que mais prescrevem psicofármacos depois dos psiquiatras (BALLONE, 2005). Nem sempre, no entanto, acha-se esse profissional familiarizado com o emprego dessas drogas, tanto do ponto de vista de posologia adequada como dos efeitos colaterais e das interações possíveis com os outros fármacos comumente utilizados em cardiologia. Isso é particularmente verdadeiro, no caso dos antidepressivos, com os quais o cardiologista frequentemente se perde entre o receio de não prescrevê-los e a prescrição inadequada (BALLONE, 2005)..