Osteoporose 2. Definição de Osteoporose 3. Fisiopatologia da Osteoporose 4. Como se faz o diagnóstico de osteoporose 8 Diagnóstico 9

Bibliografia

 Slides da aula

 Desgravada de Reumatologia de Osteoporose

 Desgravada de Terapêutica da Osteoporose

 Harrison’s Internal Medicine 18th ed. Nota do corrector:

A aula foi muito superficial, o áudio foi de má qualidade e o professor dispersou-se muito por outros assuntos e não foi muito esclarecedor, pelo qual recomendamos a consulta da bibliografia recomenda supracitada.

Índice Osteoporose 2 Considerações Gerais 2 Definição de Osteoporose 3 Tipos de Osteoporose 4 Fisiopatologia da Osteoporose 4

Factores de risco para fracturas osteoporóticas 7

Como se faz o diagnóstico de osteoporose 8

Diagnóstico 9

Diagnóstico clínico 9

Osteoporose secundária 10

Quando se deve pensar em osteoporose secundária 10

História clínica 10

Terapêutica 12

Fármacos 12

Módulo V.II – Endocrinologia Tema da Aula: Patologia Mineral - Osteoporose

Docente: Dr. Mário Rui Mascarenhas

Data: 11/01/2012 Número da Aula Previsto: 30 Desgravador: Francisca Costa, Joana Carvalho Corrector: João Dias Ferreira

comissaodecurso0713@gmail.com

Osteoporose

Considerações Gerais

A osteoporose é a doença mineral, metabólica do osso, das mais frequentes no mundo. É menos frequente nos locais onde o tempo de vida é curto, ou seja, África e China. Estes países nem têm diabetes nem têm osteoporose associada, só se tiverem uma causa secundária para a osteoporose.

Este gráfico salienta a variação da massa óssea nas mulheres , pico de massa óssea aos 20-30 anos de idade e os homens em média têm uma massa óssea superior à da mulher. Há aqui uma curva em que a mulher perde muita massa óssea, associada à menopausa, pela ausência dos estrogénios. Aos 60 anos, como aumentam as alterações da estrutura óssea e como também há uma maior tendência para as quedas, sobretudo nas mulheres, nomeadamente fracturas do colo do úmero, fracturas do antebraço, que muitas delas são assintomáticas, e as fracturas do colo do fémur.

Os factores influentes na aquisição de massa óssea são os estrogénios, que vão aumentar a capacidade de crescimento do osso na pré puberdade e na puberdade, portanto são muito importantes para o crescimento dos ossos (na zona das epífises) e da massa óssea. Os androgénios vão fazer com que haja uma formação óssea superior dentro dos ossos, na medula óssea, que é importante para a manutenção da massa óssea e também da massa muscular.

Os androgénios e a hormona de crescimento também estão associados à parte muscular. Se o indivíduo tiver uma atrofia muscular ou tiver uma massa muscular não muito desenvolvida, não é capaz de coordenar tão bem os movimentos e a tendência para o desequilíbrio e para as quedas é maior. Quanto maior for o numero de quedas, maior será a probabilidade de fracturas.

A massa óssea vai depender dos factores hormonais, da exposição solar (indirectamente), da nutrição e de factores genéticos. A exposição ao Sol é importante por causa da vitamina D, os níveis de vitamina D são mais elevados na exposição ao Sol, os raios solares têm que atingir directamente a nossa pele, o que é dificultado em parte pelos protectores solares. O leite, o iogurte e os ovos também têm vitamina B12 (ou D12), mas o óleo de … também tem (fim do séc XIX, início do séc XX). A tendência seria para esperar que nos países em que há menor exposição solar, haveria mais osteoporose, mas verificou-se em estudos feitos que na Índia e nos países árabes há uma grande diminuição da massa óssea.

Definição de Osteoporose

A Osteopose caracteriza-se pela diminuição da resistência óssea que predispõe ao aumento do risco de fractura.

Tipos de Osteoporose

– Tipo 1 ou pós-menopausa

– Tipo 2 ou senil, associada ao envelhecimento – Idiopática (juvenil)

Secundária

Temos 2 tipos de osteoporose: primária, associada ao envelhecimento que é tipo II, e a associada à menopausa que é tipo I. Existe também a idiopática (não se sabe a causa) e a secundária. Para todos os casos de osteoporose nós devemos tentar saber qual é a causa. Temos que ter a certeza que aquela perda de massa óssea, não é causada por nenhuma doença. Portanto, a osteoporose secundária, na pós-menopausa na mulher aparece em cerca de 20 a 30% dos casos e no homem em mais de 50% dos casos independentemente da idade.

Fisiopatologia da Osteoporose

Poderá haver um défice de aquisição porque há uma diminuição da actividade física durante a infância e adolescência, hábitos alimentares menos correctos e quando houverem quedas haverá então o aparecimento de fracturas.

As causas principais das doenças que estão associadas à perda de massa óssea são: hipogonadismo, que é a causa principal, com uma diminuição muito marcada dos estrogénios; a inibição da supra-renal por corticoides que são utilizados com frequência em algumas doenças respiratórias (asma, DPOC) e de pele como lúpus. Em relação às crianças a administração continua de glicocorticoides naquelas situações provoca um atraso do crescimento. (O professor descreveu um caso dele em que teve que baixar a dose de corticoides, para a prevenção da asma, a um doente devido ao atraso de crescimento que apresentava).

Outras causas

Comparamos este grupo de mulheres com hipertiroidismo com um grupo controle, escolhemos as mulheres do grupo controle uma a uma exactamente com o mesmo peso, a mesma estatura e a mesma quantidade de massa gorda e de massa magra, IMC e idade. Verificamos que as que tinham hipertiroidismo tinham uma massa óssea francamente reduzida e o mesmo se passava, isto ao nível da coluna lombar, com o osso trabecular, em que há um metabolismo muito mais activo e em que as alterações metabólicas têm muito mais

consequências que levam a uma grande perda de massa óssea ou a um aumento de massa óssea. Também a nível do colo cúbito e do rádio distal havia grande perda de massa óssea. Em doentes com hipertiroidismo em que a doença vai cursar durante anos, em modo sub-clínico, estão a perder massa óssea.

A perda de massa óssea é perda de massa magra, massa muscular que tem como complicação rabdomiólise. Na maior parte das doenças o que vai acontecer é um aumento do débito da actividade osteoclástica em relação à actividade osteoblástica, do tempo da reabsorção óssea em detrimento da formação óssea que vai levar a perda de massa óssea. Nos indivíduos que fazem corticoterapicos de modo prolongado, pelo contrário o que vai acontecer numa fase inicial é diminuição da formação óssea e uma atenuação da reabsorção óssea. Mas o esquema geral é diminuição da actividade osteoblástica e aumento da actividade osteoclástica, isso é que vai levar à perda de massa óssea.

Prevalência da osteoporose

Factores de risco para fracturas osteoporóticas

Major e minor. A idade é o factor principal, quem já teve uma fractura osteoporótica prévia vai ter provavelmente uma ou mais fracturas expostas no futuro, fractura das ancas, são critérios major.

A osteoporose causa um número elevadíssimo de fracturas, sendo as principais as do colo do fémur, 19%, as da anca são 20% , as dos colles 19% e as vertebrais são 40%. Portanto uma grande incidência de fracturas vertebrais osteoporóticas.

Complicações das fracturas do colo do fémur

Morte em 25% dos homens e das mulheres no ano seguinte, os que sobrevivem ficam com incapacidades permanentes a maior parte deles (a vestir-se, a subir escadas), vão ter uma má qualidade de vida.

Complicações das fracturas vertebrais

 Sifose (Dorsais)

 Insuficiência Respiratória (Dorsais)  Outros

Quem já fracturou uma vez tem uma probabilidade extremamente elevada de fracturar novamente – Costelas.

Como se faz o diagnóstico de osteoporose

 Densitometria óssea;  Radiografia da coluna;

 Medição dos doentes, diminuição de 2-3 cm, significa várias fracturas vertebrais ou alterações dos discos (medição exacta anterior, método por comparação).

O problema da osteoporose pode não ser só a fractura como a deformações ósseas. Entre 20% a 30% dos indivíduos morre um ano após a fractura, as incapacidades decorrentes, 30% fica incapaz de fazer as actividades da rotina diária.

A prevalência é maior no sexo feminino, 3 vezes superiores.

Os factores não modificáveis – sexo (feminino), fractura anterior, idade.

A mortalidade é superior nos homens que fazem fracturas osteoporóticas do que nas mulheres. A doença é muito mais grave no sexo masculino do que no sexo feminino, com um aumento da mortalidade e morbilidade associado.

A sobrevivência das lesões osteoporóticas, na observada é 25% menos ao fim de 5 anos do que a população que não fez fracturas. A densitometria é o melhor método de diagnóstico para a osteoporose, é um diagnóstico precoce.

Diagnóstico

Score T – é o número standart de desvios superior ou inferior à média da população jovem. Só dá o resultado etiológico, só refere a presença de diminuição da massa óssea.

Score Z – é o número standart de desvios superior ou inferior à média dos indivíduos da mesma idade.

A realçar:

• T-score  -2,5 DP nem sempre significa osteoporose, pode ser osteomalácia, o diagnóstico é feito pela doseamento da vitamina D e da fosfatase alcalina óssea muito aumentada ( a vitamina D é 10 a 15 vezes mais dispendiosa).

Diagnóstico clínico

Pode ser feito sem o recurso à densitometria, através da radiografia da coluna, por suspeita de fracturas, dá o diagnóstico de fractura osteoporótica. Só 25% dos indivíduos que tem osteoporose, tem também fracturas osteoporóticas, a grande maioria aparece em indivíduos que tem uma massa óssea normal.

O que se concluí que há outros factores além da densidade óssea que interferem na qualidade do osso.

Existem exames que a avaliam a qualidade do osso (dimensões das trabéculas, espaços inter-trabeculares), para além da densitometria.

A avaliação da densidade óssea faz-se pelo diagnóstico precoce da osteoporose, pela prevenção do risco fracturário e pela monitorização da terapêutica.

Nota:

 Osso normal: T-score mais de -1

 Osteopenia: T-score entre -1 e -2.5

Surgiu uma ferramenta o FRAX: WHO Fracture RISK Assessment Tool, para ajudar os médicos, no sentido tentar eliminar exames excessivos.

Osteoporose secundária

 Mais frequente no homem que na mulher;  Fracturas em idades jovens.

Quando se deve pensar em osteoporose secundária

 Homem com menos de 70-75 anos

 Fracturas frequentes

 Fracturas repetidas em locais não habituais

 Dissociação entre o local da fractura e a idade do doente (p.ex. colo fémur antes dos 70 anos)

 Z-score < 1,5 DP  Doenças relacionadas: − Conetivites − Hipertiroidismo − Hipogonadismo − Hiperparatiroidismo − Toma de glicocorticóides

História clínica

Factores de risco sociais para perda de massa óssea

 Baixo consumo de cálcio

 Alcoolismo

 Sedentarismo

Doenças crónicas

Medicação anterior e actual

Estilo de vida

Exame físico

 Visão – alterações da visão associado a alterações do equilíbrio, com quedas frequentes;

 Estado de nutrição;

 Força muscular;

 Alterações dos membros inferiores;  Cifose.

Exames de rotina

 Hemograma (anemia); VS;

 Electroforese das proteínas;  Cálcio, fósforo e calciúria;

 Fosfatase alcalina: alterada na osteomalácia, na doença de Paget do osso e em metástases;

 Função renal e função hepática;  Ferro e sua cinética.

Outros exames em função do contexto clínico

 Função das gónadas - testosterona, estradiol, gonadotrofinas

 PTHi

 25(OH)D

 Cortisolúria 24 h

 Auto-anticorpos anti-gliadina

Terapêutica

Recomendações gerais:

 Alteração do estilo de vida (nutrição e actividade física);  Medidas de prevenção de quedas;

 Terapêutica dirigida à etiologia (ex: no hipogonadismo dar hormonas sexuais);

 Empírica em Alternativa ou Associação (Sempre associação Suplementos de Cálcio + Vitamina D).

Fármacos:

 Aumento da actividade dos osteoblastos – osteoformadores;

 Diminuição de reabsorção óssea – esteróides sexuais e os bifosfonatos;

 Acido hialorónico - dá-se uma vez por ano;

 Ranelato de estrôncio - acção dupla (em parte diminui a reabsorção óssea e em parte aumenta a formação óssea);

 Osteoformadores (1-84 PTH) - toma descontínua - por via subcutânea, uma vez por dia durante 7 meses, no total de 18 meses, podendo aparecer Osteoblastomas, após este período;