PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS
APLICADAS À SAÚDE
DJALMA CARMO DA SILVA JUNIOR
EFICÁCIA DO AVANÇO DO MÚSCULO GENIOGLOSSO
COMPARADO AO AVANÇO MAXILO-MANDIBULAR NO
TRATAMENTO DA SÍNDROME DA APNEIA E HIPOPNEIA
OBSTRUTIVA DO SONO: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
COM METANÁLISE
LAGARTO 2016
DJALMA CARMO DA SILVA JUNIOR
EFICÁCIA DO AVANÇO DO MÚSCULO GENIOGLOSSO
COMPARADO AO AVANÇO MAXILO-MANDIBULAR NO
TRATAMENTO DA SÍNDROME DA APNEIA E HIPOPNEIA
OBSTRUTIVA DO SONO: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
COM METANÁLISE
Orientador: Prof. Dr. Paulo Henrique Luiz de Freitas
LAGARTO
2016
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências Aplicadas à Saúde.
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
S586e Silva Junior, Djalma Carmo Da Eficácia do avanço do músculo genioglosso comparado ao avanço maxilo-mandibular no tratamento da síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono: uma revisão sistemática com metanálise / Djalma Carmo Da Silva Junior ; orientador Paulo Henrique Luiz de Freitas. - Lagarto, 2016.
94 f. : il.
Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) - Universidade Federal de Sergipe, 2016.
1. Síndrome da apneia e hipopneia do sono. 2. Tratamento cirúrgico. 3. Avanço do músculo genioglosso. 4. Avanço maxilo-mandibular. I. Freitas, Paulo Henrique Luiz de, Orient. lI. Título.
DEDICATÓRIA
Ao bom Deus, pela dádiva da vida e por permitir a realização de mais um sonho.
Aos meus pais, Djalma e Maria Aparecida, meus primeiros mestres na escola da vida. Vocês são meus maiores presentes e é por vocês que sigo em direção aos meus objetivos.
A minha irmã Joice Carmo, pelo amor, cuidado e atenção. Deus foi muito generoso comigo ao me fazer seu irmão. Apenas nós sabemos o que nossos olhares e abraços são capazes de dizer. Obrigado pelas orações que permitiram tantas bênçãos em minha trajetória.
Ao meu sobrinho João Pedro (Chico), que mudou minha vida com sua chegada em minha vida. Seu sorriso e esse encontro de almas me impulsionam a viver tudo em plenitude e a observar a singularidade que há por traz de cada coisa através do olhar de uma criança.
AGRADECIMENTOS
À Universidade Federal de Sergipe (UFS), que me impulsionou a crescer intelectualmente.
Ao meu orientador Prof. Paulo Henrique Luiz de Freitas, por abraçar meu sonho e aceitar o desafio da orientação que me permitiu chegar até aqui. Sou grato pelo ensinamento, pela postura ética, educação e disponibilidade. Por acreditar, me impulsionar e por me fazer acreditar que realizar é possível, enriquecendo enormemente o conteúdo desse trabalho.
Aos docentes do curso de Mestrado, em especial à Profa Sheila Schneiberg Valença Dias e ao Prof. Luiz Renato Paranhos, por toda ajuda e incentivo, e aos Profs. Carlos Eduardo Palanch Repeke e Felipe Rodrigues de Matos por aceitarem o convite em compor a banca examinadora, agregando muito a este trabalho com suas contribuições.
A minha família, pela torcida, por entenderem a minha ausência para que esse sonho pudesse ser concretizado, a minha gratidão.
Aos amigos, aqueles irmãos que a vida nos proporcionou escolher pra amar, em especial a Naiara, Rennan, Jemima, Sérgio Murilo, João Gabriel, Anna Carla e Guilherme. A caminhada se tornou mais leve com vocês, agradeço pelo riso solto, pela palavra amiga e até pelo silêncio que permeava o pensamento e se concretizava no abraço. Que nossa relação se perpetue e se reafirme na jornada da vida.
Aos queridos amigos que a UFS me reservou: Cristiano, Silvia e Luana, que dividiram e vivenciaram a trajetória dura, mas em nenhum momento solitária, e a fizeram prazerosa e feliz. Vocês são as gratas surpresas que a vida me proporcionou, já não cabe na academia o tamanho da amizade e o carinho que sinto por todos vocês. Que possamos solidificar esse afeto nas ações e nos encontros que a vida ainda nos reserva.
Aos tantos amigos que fiz no quadro de docentes do departamento de Fonoaudiologia do Campus de São Cristóvão da Universidade Federal de Sergipe, em especial a Profa Susana de Carvalho; aos meus alunos, que tanto me acrescentaram; e aos demais funcionários da UFS.
“Que os nossos esforços nos preencham com a carga certeira de positividade, e que o impossível seja o combustível para se atingir o degrau mais alto na vida.”
RESUMO
Eficácia do avanço do músculo genioglosso comparado ao avanço
maxilo-mandibular no tratamento da síndrome da apneia e hipopneia
obstrutiva do sono: uma revisão sistemática com metanálise. Djalma
Carmo da Silva Junior. Lagarto-SE, 2016.
A Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) caracteriza-se por repetidos episódios de interrupção completa ou parcial do fluxo de ar inspirado durante o sono em função da obstrução das vias aéreas superiores. Os critérios para a indicação de tratamento cirúrgico da SAHOS, bem como as evidências sobre a eficácia e segurança das técnicas cirúrgicas que impactam as vias aéreas superiores ainda merecem exploração científica adicional.Objetivo: Avaliar, por meio de uma revisão sistemática, a eficácia do avanço do músculo genioglosso (AMG) comparado ao avanço maxilo-mandibular (AMM) no tratamento de pacientes com SAHOS.Método:uma busca eletrônica sistemática foi realizada nas bases de dados LILACS, PubMed e SciELO com o intuito de identificar estudos com pacientes submetidos a cirurgia de avanço maxilo-mandibular e avanço do musculo genioglosso para o tratamento da SAHOS. A metodologia seguiu as diretrizes do PRISMA statement.Os artigos elegíveis foram avaliados subjetivamente quanto à qualidade metodológica com baseem um dos questionários do Critical Appraisal Skills Programme(CASP).Uma meta-análise dos artigos incluídos foi realizada com o auxílio do software RevMan.Resultados:A busca sistemática da literatura resultou em889 registros, dos quais 41 artigos foram examinados quanto a seu conteúdo. Depois da análise dos textos completos, seis estudos foram incluídos nesta revisão, permitindo inferências sobre a eficácia dos procedimentos cirúrgicos em questão.Conclusão:O avanço do músculo genioglosso demonstrou eficácia inferior à do avanço do músculo genioglosso, o que foi evidenciado por meio do índice de apneia-hipopneia registrados através de polissonografias.Os resultados da meta-análise mostram que o AMM apresenta eficácia superior àquela doAMG no contexto do tratamento cirúrgico da SAHOS.
Descritores: Síndrome da apneia e hipopneia do sono; Tratamento cirúrgico; Avanço do
ABSTRACT
Genioglossus advancement vs. maxillomandibular advancement in the
treatment of obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome: a
systematic review with meta-analysis. Djalma Carmo da Silva Junior.
Lagarto-SE, 2016
The obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome (OSAS) is characterized by repeated episodes of complete or partial interruption of the airflow as consequence of upper airway obstruction during sleep. Indications for the surgical treatment of OSAS, as well as the evidence on the efficacy and safety of the surgical techniques available merit further scientific scrutiny. Objective: To perform a systematic review on the efficacy of genioglossus advancement (GA) when compared to maxillomandibular advancement (MMA) for the treatment of patients with OSAS. Method: A systematic electronic search was conducted in the LILACS, PubMed and SciELO databases to identify studies involving patients undergoing MMA and GA for the treatment of OSAS. The guidelines presented by the PRISMA statement were followed. The eligible articles were subjectively evaluated regarding their methodological quality based on a checklist of the Critical Appraisal Skills Programme (CASP). A meta-analysis was carried out with the aid of RevMan. Results: The systematic literature search resulted in 889 records, of which 41 articles were examined for their content. After full text analysis, six studies were included in this review and allowed for inferences about the efficacy of surgical procedures at hand. Conclusion: GA showed lower treatment efficacy, as evidenced by the apnea-hypopnea index recorded by polysomnography. The results of the meta-analysis show that the MMA is superior to GA in the context of surgical treatments for OSAS.
Keywords: Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome; Surgical treatment; Genioglossus
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Classificação da Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono
através do Índice de Apneia e Hipopneia... 19
Tabela 2 – Critérios de sucesso cirúrgico baseados no Índice de Apneia e Hipopneia.... 24
Tabela 3 – Descrição dos artigos incluídos no estudo com seus respectivos objetivos e
resultados... 33
Tabela 4 – Descrição dos dados primários dos estudos incluídos... 36
Tabela 5 – Resultados clínicos dos estudos incluídos na análise qualitativa com dados
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Descrição da estratégia PICOT referente à pergunta de pesquisa do
estudo... 26
Quadro 2 – Estratégias de busca definidas por descritores em saúde... 29 Quadro 3 – Qualidade metodológica dos estudos selecionados de acordo com o
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Efeito de mecanismo pneumático (pressão positiva) do CPAP permitindo
abertura da via aérea superior, evitando seu colabamento durante o sono... 21
Figura 2 – Avanço maxilo-mandibular... 22
Figura 3 – Avanço do músculo genioglosso... 23
Figura 4 – Diagrama de fluxo PRISMA... 32
Figura 5 – Forest plot com as médias do Índice de Apneia e Hipopneia pré e pós-cirúrgicos relatadas nos estudos selecionados para meta-análise considerando a técnica de avanço maxilo-mandibular... 39
Figura 6 – Forest plot com as médias do Índice de Apneia e Hipopneia pré e pós-cirúrgicos relatadas nos estudos selecionados para meta-análise considerando a técnica de avanço do músculo genioglosso... 40
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AMG - Avanço do Músculo Genioglosso AMM- Avanço maxilo-mandibular
ARM – Aparelho de reposicionamento mandibular CASP - Critical Appraisal Skills Programme Chi 2 – Qui duadrado
CPAP - Continuous positive airway pressure DeCS - Descritores em Ciências da Saúde ESE - Escala de Sonolência de Epworth et al. - E colaboradores
GAHM– Genioglossus advancement and hyoid myotomy with suspension
IAH- Índice de Apneia-Hipopneia IC – Intervalo de Confiança I2 – Teste de Inconsistência
IDR- Índice de Distúrbios Respiratórios IMC- Índice de Massa Corpórea kg/m2 – Quilos por metro quadrado LILACS -Literatura Latino Americana
MeSH - Medical subject heading – vocabulário controlado utilizado para representação dos
documentos da base de dados Medline
OSA-Obstructive Sleep Apnea O2- Oxigênio
p – Nível de significância
PPOA- Preparação Pré-operatória Acentuada PSG- Polissonografia
SAHOS -Síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono SaO2– Saturação de Oxigênio
SciELO - Scientific Eletronic Library Online SE – Estado de Sergipe
SNC – Sistema Nervoso Central UFPP- Uvulopalatofaringoplastia UFS- Universidade Federal de Sergipe VA- ViasAéreas
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...16
2. REFERENCIAL TEÓRICO...18
2.2 Diagnóstico da SAHOS...18
2.3 Alternativas Terapêuticas para a SAHOS...19
2.4 Terapias Cirúrgicas para a SAHOS...20
2.5 Avaliação da Eficácia e do Sucesso Cirúrgicos no Tratamento da SAHOS...23
3.OBJETIVO...………...…...25
4. MATERIAL E MÉTODOS...26 4.1 Protocolo ...26
4.2Questão Norteadora e Critérios de Elegibilidade ...26
4.2.1 Critérios de Inclusão...27
4.2.2 Critérios de Exclusão...27
4.3 Fontes de Informações...27
4.4 Pesquisa em Bases de Dados...27
4.5 Seleção dos Estudos...28
4.6 Coleta de Dados...28
4.7 Qualidade dos Estudos incluídos...30
4.8 Sumário das Medidas...30
4.9 Risco de Viés Entre os Estudos...30
5. RESULTADOS...31
5.1Seleção dos Estudos...31
5.2 Características dos estudos Elegíveis...31
5.3 Qualidade dos Estudos Incluídos...31
5.4 Resultados Individuais dos Estudos...33
5.5 Síntese dos Resultados...38
5.6 Risco de Viés Entre os Estudos...38
6. DISCUSSÃO...41
7. CONCLUSÃO...44
REFERÊNCIAS...45
APÊNDICE A: Formulário de elegibilidade utilizado nos estudos incluídos...51 APÊNDICE B: Artigo submetido à revista International Journal Of Oral e Maxillofacial
Sugery...52 ANEXO A: Protocolo pré-definido adaptado para extração de dados dos artigos selecionados...74 ANEXO B: Questionário utilizado para avaliação da qualidade metodológica dos estudos selecionados através do Critical Appraisal Skills Programme (CASP)...76 ANEXO C: Normas e diretrizes aos autores da revista International Journal Of Oral e Maxillofacial Sugery...77 ANEXO D: Comprovante de submissão do artigo científico...81
1. INTRODUÇÃO
No decorrer da vida, o padrão e a qualidade do sono de um indivíduo se modificam significativamente. Enquanto os recém-nascidos chegam a passar mais de 16 horas por dia dormindo, apesar dos despertares intermitentes, sono noturno maior e desacompanhado de cochilos diurnos é mais comum em adultos. Os idosos, por outro lado, possuem um padrão de sono mais fragmentado em que grande parte do tempo é gasta na cama, porém com menos horas de sono.1,2 Na terceira idade,os indivíduos ficam mais suscetíveis a distúrbios do sono como o ronco e a síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono(SAHOS).3
De acordo com a Academia Americana de Medicina do Sono (1999), a SAHOS é caracterizada pela ocorrência de episódios repetidos de obstrução total ou parcial das vias aéreas superiores durante o sono, provocando uma redução (hipopneia) ou uma cessação completa (apneia) do fluxo aéreo acompanhado nítido esforço respiratório. A falta de ventilação alveolar adequada resulta numa dessaturação do oxigênio que resultam no despertar do indivíduo. No estudo conduzido por Simões et al.4, a incidência desse tipo de distúrbio é mais frequente entre pessoas do sexo masculino e é crescente até a sexta década de vida do indivíduo. Foi demonstrado um aumento da prevalência com a idade até a sétima e oitava décadas de vida, com uma frequência maior no sexo masculino e no sexo feminino durante a menopausa. Por outro lado, evidências científicas sugerem também a existência de um componente hereditário nos casos da SAHOS. 3,5
Em função da enorme variabilidade de sinais e sintomas apresentados pelos pacientes, existem diferentes modalidades de tratamento para a SAHOS. As diversas abordagens sejam elas comportamentais, clínicas ou cirúrgicas, devem ser selecionadas ou combinadas de forma a individualizar a conduta terapêutica de acordo com o quadro clínico de cada paciente.
A eficácia dos diversos tratamentos é avaliada por parâmetros laboratoriais (redução do IAH, redução dos microdespertares, melhora da dessaturação da oxihemoglobina e ausência de arritmia cardíaca) e parâmetros clínicos tais como ausência de ronco ou redução significativa desse sinal, melhora no grau de sonolência diurna e grau de satisfação relatado pelo paciente18.
Dentre os tratamentos disponíveis podemos citar a redução do peso corpóreo, diminuição da ingestão de álcool, modificação da posição de dormir, tratamento medicamentoso, terapia da pressão positiva das vias aéreas, aparelhos intraorais de avanço mandibular e reposicionamento lingual, cirurgias das vias aéreas superiores (tecidos moles) e cirurgias ortognáticas (tecidos duros).5
O objetivo deste estudo é avaliar, por meio de uma revisão sistemática, a literatura que versa sobre a eficácia de um procedimento cirúrgico de baixa morbidade - o avanço do músculo genioglosso (AMG) - em comparação àquela do avanço maxilo-mandibular (AMM), atual padrão-ouro para o tratamento cirúrgico de indivíduos com SAHOS. Para o melhor entendimento do tema, faz-se necessária a exploração do referencial teórico disposto a seguir.
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS)
A alteração ou perda do padrão normal da função respiratória durante o sono é acompanhada por manifestações clínicas que podem variar do ressonar intermitente e geralmente muito intenso (ronco) a uma hipoventilação noturna profunda que pode culminar na parada respiratória, caracterizando a apneia. Na metade do espectro, a hipopneia consiste em uma redução do fluxo de ar inspirado por pelo menos dez segundos, finalizada por um despertar ou associada a uma dessaturação arterial de oxigênio de pelo menos 3% do valor basal.6
As desordens respiratórias relacionadas ao sono são diversas e foram classificadas pela
Academy of Sleep Medicine (Academia Americana de Medicina do Sono, 2005) em duas
categorias principais: síndrome da apneia central do sono e a síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS).7As diferenças substanciais entre estas duas categorias são evidenciados pelo mecanismo fisiopatológico determinante da perturbação respiratória: enquanto a apneia obstrutiva do sono é causada por uma obstrução total ou parcial das vias aéreas superiores associada a fatores anatômicos e/ou por alterações decorrentes dos músculos que mantêm as vias aéreas desobstruídas, a apneia central resulta de uma disfunção do controle ventilatório no sistema nervoso central associada à redução ou ausência de esforço ventilatório.8
Os sintomas mais comuns da SAHOS são o ronco, sonolência diurna excessiva devida à alteração no padrão de sono, fadiga e sono menos restaurador devido aos eventos de hipóxia recorrentes. Além disso, a síndrome pode estar associada a déficits neurocognitivos, dores de cabeça, disfunção erétil, maiores taxas de morbidade e mortalidade relacionadas a alterações cardiovasculares e cerebrovasculares e declínio na qualidade de vida.9-11Pacientes que não se submetem a tratamento para a SAHOS grave podem experimentar uma taxa de mortalidade de 30% em apenas 15 anos.12
No tocante à prevalência, a apneia obstrutiva do sono atinge 2% das mulheres adultas e 4% dos homens na população mundial.13,14
Para um diagnóstico preciso da síndrome, é fundamental a coleta de dados por meio da história clínica e do exame físico, bem como a realização de exames complementares como a polissonografia (PSG), considerada como padrão-ouro para a confirmação diagnóstica da síndrome.5
A polissonografia é um exame que registra a existência, o tipo, a duração e a frequência dos distúrbios respiratórios presentes durante o sono. Deve ser requisitado para todos os pacientes com suspeita de apneia obstrutiva do sono com o intuito de confirmar a presença da doença e determinar sua gravidade. Além de diagnosticar a condição, a polissonografia permite a identificação e quantificação dos episódios de apneia, bem como seus efeitos sobre a saturação da hemoglobina e sua repercussão sobre a frequência e o ritmo cardíacos.
O exame consiste em um registro gráfico de múltiplas variáveis fisiológicas verificáveis durante o sono, como atividade elétrica cerebral, movimentos oculares, contrações musculares, movimentos dos membros inferiores, fluxo aéreo nasal e oral, movimentos respiratórios, saturação de oxigênio (SaO2) e eletrocardiograma.
15
Através destes parâmetros, determina-se o índice de apneia e hipopneia (IAH), a estruturação do sono e tempo de dessaturação da oxi-hemoglobina. Estes índices, com ênfase no IAH,contribuem para determinar os níveis de gravidade da doença, conforme ilustrado na
Tabela 1.
Tabela1.Classificação da SAHOS pelo IAH16
Classificação da Gravidade IAH (eventos por hora)
LEVE 6-15
MODERADA 16-30
GRAVE >30
Abreviações: SAHOS: Síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono; IAH: índice de apneia e hipopneia.
De acordo com a Academia Americana de Medicina do Sono, o diagnóstico da SAHOS no adulto requer a presença dos critérios A, B + D ou C + D, descritos a seguir:
Tabela 2. Critérios para o diagnóstico da SAHOS 16, 17.
Critério A Episódios de sonos não intencionais, durante a vigília, sonolência diurna excessiva (SDE), sono não reparador, fadiga ou insônia.
Paciente acorda com ventilação ofegante, suspensa ou com engasgos. Relato de roncos ou pausas respiratórias durante o sono pelo parceiro de
cama.
Episódios de sonos não intencionais, durante a vigília, sonolência diurna excessiva (SDE), sono não reparador, fadiga ou insônia.
Paciente acorda com ventilação ofegante, suspensa ou com engasgos. Relato de roncos ou pausas respiratórias durante o sono pelo parceiro de
cama.
Critério B Polissonografia apresentando 5 ou mais eventos respiratórios detectáveis (apneia e/ou hipopneia e/ou despertar relacionado ao esforço respiratório -DRER por hora de sono).
Evidências de esforço respiratório durante todo ou parte de cada evento Critério C Polissonografia apresentando 15 ou mais eventos respiratórios
detectáveis (apneia/ hipopneia e/ ou DRER por hora de sonos – pacientes sem queixas).
Evidências de esforço respiratório durante todo ou parte de cada evento. Critério D O distúrbio não pode ser melhor explicado por outro problema do sono,
doenças médicas ou neurológicas; uso de medicações ou efeito no Sistema Nervoso Central (SNC) do uso de substâncias.
2.3 Alternativas terapêuticas para a SAHOS
Em função da enorme variabilidade de sinais e sintomas apresentados pelos pacientes, existem diferentes modalidades de tratamento para a SAHOS. As diversas abordagens sejam elas comportamentais, clínicas ou cirúrgicas, devem ser selecionadas ou combinadas de forma a individualizar a conduta terapêutica de acordo com o quadro clínico de cada paciente.
Dentre os tratamentos disponíveis podemos citar a redução do peso corpóreo, diminuição da ingestão de álcool, modificação da posição de dormir, tratamento medicamentoso, terapia da pressão positiva das vias aéreas, aparelhos intraorais de avanço mandibular e reposicionamento lingual, cirurgias das vias aéreas superiores (tecidos moles) e cirurgias ortognáticas (tecidos duros).5
A primeira linha de tratamento para a SAHOS é a terapia de ventilação por pressão positiva ou CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). A terapia baseia-se na utilização de um dispositivo de pressão positiva contínua nas vias aéreas superiores (figura 1). No entanto, muitos pacientes não toleram a terapia devido à necessidade da injeção de ar sob altas pressões em alguns casos, o que costuma trazer grande desconforto ao paciente que necessita de uma máscara acoplada a seu rosto durante o sono.18,19Assim, a adesão ao CPAP costuma ser
comprometida, com cerca de 50% dos pacientes apresentando intolerância ao dispositivo. Além disso, esta abordagem terapêutica costuma ser rejeitada logo após o início do tratamento, o que justifica a busca por alternativas terapêuticas cirúrgicas. 20,21
2.4 Terapias cirúrgicas para a SAHOS
Segundo Sher22, a cirurgia das vias aéreas superiores (VAS) para o tratamento da SAHOS tem a finalidade de eliminar e/ou diminuir significativamente os sinais e sintomas da síndrome sem que o resultado esteja condicionado ao comportamento do paciente, ao uso de dispositivos mecânicos como CPAP, ou a um tratamento radical tal como a traqueostomia.
.
O
tratamento cirúrgico passa a ser indicado quando terapias conservadoras não são aplicáveis ou quando não tiverem surtido o efeito desejado. Pacientes que mostrem alguma incompatibilidade com terapias conservadoras ou cujo caso clínico demande correção cirúrgica são candidatos naturais ao tratamento cirúrgico. 24
Figura 1. Aparelho CPAP (continuous positive air pressure). O mecanismo
pneumático (pressão positiva) do CPAP permite a abertura da via aérea superior, evitando seu colabamento durante o sono.
Existe uma gama de procedimentos cirúrgicos para o tratamento da SAHOS. A técnica de avanço maxilo-mandibular (AMM) (Figura 2) tem sido considerada o procedimento cirúrgico crânio-facial mais bem sucedido para o tratamento da SAHOS, tendo índices de sucesso acima dos 80%. Além disso, o procedimento é realizado de forma rotineira por profissionais envolvidos com a correção de deformidades dento-faciais.
O procedimento cirúrgico consiste em osteotomia sagital bilateral da mandíbula combinado a uma osteotomia Le Fort I da maxila, com avanço de ambos os segmentos osteotomizados. Avançado o complexo maxilo-mandibular, o osso hioide é deslocado em direção anterior juntamente com os tecidos moles associados à maxila e mandíbula.25 Assim, verifica-se a ampliação do espaço velofaríngeo e diminuindo a tensão nos tecidos moles, resultando numa redução do colapso existente e a diminuição da obstrução faríngea durante a inspiração.26-29
No entanto, alguns estudos questionaram a eficácia do avanço maxilo-mandibular para o tratamento da SAHOS devido à ausência de estudos multicêntricos, além dos questionamentos sobre a morbidade da técnica cirúrgica.20, 30 e 31
Outro procedimento cirúrgico realizado para o tratamento da SAHOS com o intuito de promover o alargamento da via aérea superior é o avanço do músculo genioglosso (AMG) (figura 3).A técnica descrita por Riley et al.32 consiste no reposicionamento cirúrgico das vias
Figura 2. Avanço maxilo-mandibular. A, esquema pré-operatório mostrando o
desenho das osteotomias na maxila e na mandíbula. B, esquema pós-operatório, mostrando o reposicionamento anterior das bases ósseas e as placas de fixação rígida que estabilizam o movimento.
aéreas superiores, podendo ser realizada em uma ou mais regiões da faringe (cirurgia multinível, do inglês multilevel surgery) especialmente em casos de obstrução da hipofaringe e base da língua.O AMG é realizado através da criação de um bloco ósseo na região de mento abaixo dos ápices dentários. A inserção do músculo genioglosso no aspecto lingual do fragmento é mantida, e o músculo é tracionado na medida em que o bloco ósseo é reposicionado anteriormente e fixado em sua nova posição. Assim, verifica-se o tracionamento da língua, de modo que a distância entre a base da língua e a região posterior da faringe é aumentada, evitando a obstrução do fluxo de ar na região de hipofaringe durante o sono.
Comparado ao AMM, o AMG é um procedimento cirúrgico menos invasivo, relativamente mais simples, de tempo cirúrgico e permanência hospitalar reduzidos, riscos
pós-operatórios menores.33
2.5 Avaliação da eficácia e do sucesso cirúrgicos no tratamento da SAHOS
Para a avaliação da eficácia de um tratamento cirúrgico para a SAHOS, um importante parâmetro de interesse é a redução do índice de apneia e hipopneia (IAH) obtido através da polissonografia. Por outro lado, parâmetros como estágios do sono, hipoxemia, tempo de saturação de oxigênio superior a 90% expresso em minutos, sonolência diurna excessiva e
Figura 3. Avanço do músculo genioglosso. A, esquema pré-operatório mostrando o desenho
das osteotomia em bloco na mandíbula. B, esquema pós-operatório lateral, mostrando o reposicionamento anterior da língua. C, esquema pós-operatório frontal, mostrando o bloco reposicionado anteriormente e fixado com parafuso.
outros de ordem cognitiva podem ser usados como indicadores de morbidade e sucesso do tratamento cirúrgico. A Tabela 2 mostra alguns dos critérios relatados na literatura para determinação do sucesso cirúrgico no tratamento da SAHOS.
Tabela 2. Diferentes critérios para a definição de sucesso em procedimentos cirúrgicos
para o tratamento da SAHOS (adaptado de Verse et al.34 )
Critérios de sucesso cirúrgicos com o IAH
Redução de 50% no número de episódios de apneia e hipopneia e IAH <20 eventos/hora Redução mínima de 50% no número de episódios de apneia e hipopneiae IAH < 15 eventos/hora
Redução superior a 50% no número de episódios de apneia e hipopneiae IAH < 10 eventos/hora IAH < 20 eventos/hora com saturação O2 superior a 95%
IAH < 15 eventos/hora
3. OBJETIVO
Comparar, por meio de uma revisão sistemática, a eficácia cirúrgica do avanço do músculo genioglosso (AMG) àquela do avanço maxilo-mandibular (AMM) no tratamento de pacientes com a Síndrome de Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS).
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1. Protocolo
Esta revisão sistemática e meta-análise foi conduzida seguindo as instruções da iniciativa PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).33
4.2. Questão norteadora e critérios de elegibilidade
Atualmente, tem sido recomendada a estratégia PICOT para a formulação da pergunta de pesquisa, a qual representa um acrônimo para População, Intervenção, Comparação,
Outcome (desfecho) e Tipo de estudo: o “P” pode representar um único paciente, um grupo de
pacientes com uma condição particular ou um problema de saúde (população); o “I” representa a intervenção de interesse; o “C” está relacionado à intervenção-padrão, à intervenção mais utilizada ou a nenhuma intervenção; o “O” refere-se ao desfecho clínico (resposta esperada); e o “T’’ representa o tipo de estudo incluído. 35
Desta forma, formulou-se a seguinte pergunta para a realização desta revisão sistemática: A técnica de avanço do músculo genioglosso (AMG) é tão eficaz quanto a técnica de avanço maxilo-mandibular (AMM) para o tratamento de pacientes com a Síndrome da Apneia e Hipopneia do Sono (SAHOS) de acordo o efeito sobre o Índice de Apneia e Hipopneia (IAH)?
Quadro 1 – Descrição da estratégia PICOT referente à pergunta de pesquisa do estudo.
Acrônimo Definição Descrição
P População Indivíduos com SAHOS com indicação
cirúrgica (moderado a grave)
I Intervenção Avanço do músculo genioglosso
C Comparação Avanço maxilo-mandibular
O Outcomes Redução do IAH verificado através de
4.2.1 Critérios de Inclusão
Os estudos elegíveis incluíram pacientes adultos, livres de desordens temporomandibulares, anomalias ou síndromes craniofaciais e que foram diagnosticados com SAHOS moderada a severa e, portanto, com indicação para tratamento cirúrgico. Foram incluídos nesta revisão sistemática estudos observacionais, sem restrição quanto ao ano de publicação ou língua.
4.2.2 Critérios de Exclusão
Foram excluídos estudos de revisão de literatura, relatos de caso, relatórios, resumos, cartas ao editor, assim como estudos que utilizaram mais de uma técnica cirúrgica para o tratamento da SAHOS. Além disso, estudos que não utilizaram o índice de apneia e hipopneia (IAH) para diagnóstico e registro da SAHOS foram excluídos.
4.3 Fontes de Informação
Foram utilizadas como fontes de estudo primárias as bases de dados eletrônicas PubMed, SciELO e LILACS. Em algumas situações, o contato por correio eletrônico com autores de estudos potencialmente elegíveis foi outra forma de obtenção do material de pesquisa. A busca pelos registros foi realizada inicialmente em Março de 2015 e atualizada em Janeiro de 2016.
4.4 Pesquisa em base de dados
Para seleção dos termos para a busca sistemática em bases de dados, é necessária a identificação dos descritores relacionados a cada um dos componentes da estratégia PICOT. Os descritores são termos ou conjuntos de termos estruturados hierarquicamente que permitem pesquisar nos vários níveis de indexação do assunto de uma obra. 36
O recurso MeSH foi usado para selecionar os descritores: “obstrução das vias aéreas '', ''síndrome de apneia do sono '' e '' cirurgia ortognática '', para a busca de estudos na base de dados PubMed. Foram utilizados também: ''vias aéreas'' ''obstrução'', “avanço
maxilo-mandibular”, “ortognática'', ''cirurgia” e ''apnéia''. Operadores booleanos foram utilizadas ('OR' e 'AND') para combinar termos relacionados ao tema.
O quadro 2 mostra as estratégias de busca utilizada nesta revisão sistemática. Os registros obtidos foram exportados para o software Mendeley desktop1.13.3 (Mendeley Ltda, Londres, Inglaterra) para verificação de duplicidade.
4.5 Seleção dos Estudos
Inicialmente, os títulos e resumos dos estudos selecionados foram examinados quanto a sua elegibilidade por dois revisores, os quais não estavam cegos para o nome dos autores e dos periódicos. O texto completo dos estudos preliminarmente elegíveis foi obtido e avaliado com o intuito de verificar se todos os critérios de elegibilidade estavam contemplados. Discordâncias entre os dois revisores foram resolvidas por um terceiro revisor.
4.6 Coleta de Dados
Os estudos que contemplaram os critérios de elegibilidade foram avaliados por dois revisores, de forma independente. Em caso de discordância, o estudo era discutido com um terceiro revisor. Neste primeiro momento, a revisão foi cega em relação aos autores e aos periódicos, evitando qualquer viés de seleção e possíveis conflitos de interesse (Apêndice A).
Após a triagem, o texto dos estudos selecionados foi reexaminado e seus dados foram extraídos de forma padronizada utilizando protocolo pré-definido adaptado a partir do proposto por Parmar et al.37 (Anexo A).
As informações extraídas correspondem a dados como autoria, ano de publicação e local do estudo, tipo de estudo, além de outras informações específicas como tamanho e perfil da amostra, idade média da amostra, índice de massa corpórea, índice de apneia e hipopneia (IAH), saturação de oxigênio, presença de grupo-controle, checkpoints de avaliação, existência e duração de follow-up.
Quando necessário, os autores foram contatados por e-mail para obtenção de informações pertinentes ou esclarecimentos.
Quadro 2 – Estratégias de busca definidas por descritores em saúde.
Base de dados Estratégia de busca
PubMed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme d
("sleep apnoea"[All Fields] OR "sleep apnea syndromes"[MeSH Terms] OR ("sleep"[All Fields] AND "apnea"[All Fields] AND "syndromes"[All Fields]) OR "sleep apnea syndromes"[All Fields] OR ("sleep"[All Fields] AND "apnea"[All Fields]) OR "sleep apnea"[All Fields]) AND ("orthognathic surgery"[MeSH Terms] OR ("orthognathic"[All Fields] AND "surgery"[All Fields]) OR "orthognathic surgery"[All Fields])
("sleep apnoea"[All Fields] OR "sleep apnea syndromes"[MeSH Terms] OR ("sleep"[All Fields] AND "apnea"[All Fields] AND "syndromes"[All Fields]) OR "sleep apnea syndromes"[All Fields] OR ("sleep"[All Fields] AND "apnea"[All Fields]) OR "sleep apnea"[All Fields]) AND genioglossus[All Fields]
("sleep apnoea"[All Fields] OR "sleep apnea syndromes"[MeSH Terms] OR ("sleep"[All Fields] AND "apnea"[All Fields] AND "syndromes"[All Fields]) OR "sleep apnea syndromes"[All Fields] OR ("sleep"[All Fields] AND "apnea"[All Fields]) OR "sleep apnea"[All Fields]) AND (maxillomandibular[All Fields] AND advancement[All Fields])
("airway obstruction"[MeSH Terms] OR ("airway"[All Fields] AND "obstruction"[All Fields]) OR "airway obstruction"[All Fields]) AND ("orthognathic surgery"[MeSH Terms] OR ("orthognathic"[All Fields] AND "surgery"[All Fields]) OR "orthognathic surgery"[All Fields])
("airway obstruction"[MeSH Terms] OR ("airway"[All Fields] AND "obstruction"[All Fields]) OR "airway obstruction"[All Fields]) AND genioglossus[All Fields]
Lilacs
http://lilacs.bvsalud.org/
(tw:(sleep apnea AND orthognathic surgery AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS")))) AND (instance:"regional")
tw:(sleep apnea AND genioglossus) AND (instance:"regional") tw:(sleep apnea AND maxillomandibular advancement) AND (instance:"regional")
tw:(airway obstruction AND orthognathic surgery) AND (instance:"regional")
tw:(airway obstruction AND genioglossus) AND (instance:"regional")
tw:(airway obstruction AND maxillomandibular advancement) AND (instance:"regional")
SciELO
http://www.scielo.br
“sleep apnea syndromes” OR “sleep apnea, obstructive” AND “surgery”
“sleep apnea syndromes” OR “sleep apnea, obstructive” AND “genioglossus”
“sleep apnea syndrome” AND “maxillomandibular advancement” “airway obstruction” AND “orthognathic sugery”
“airway obstruction” AND “genioglossus”
4.7 Qualidade dos estudos incluídos
O check-list utilizado para a avaliação da qualidade metodológica dos estudos selecionados conteve 12 perguntas subdivididas em 03 questões amplas que devem ser consideradas durante a leitura de um estudo científico. As duas primeiras perguntas têm natureza exploratória e podem ser respondidas rapidamente. Se a resposta a ambas é "sim", prossegue-se com as perguntas restantes. Há certo grau de sobreposição entre as perguntas, que foram preenchidas com "sim", "não" ou “não especificado”. Uma série de instruções em itálico é oferecida após cada pergunta para justificar sua importância e auxiliar em sua resposta, garantindo melhor consistência inter-avaliadores. As perguntas seguintes formaram um checklist desenhado a partir do Critical Appraisal Skills Programme (CASP)Cohort Study
Checklist38, no qual constaram 10 perguntas para análise subjetiva dos estudos incluídos (anexo B).
A avaliação da qualidade dos estudos foi realizada independentemente por dois revisores. Discrepâncias foram discutidas em conjunto ou resolvidas por um terceiro revisor. Como os dados foram considerados homogêneos, tornou-se possível a realização de uma meta-análise.
4.8 Sumários das Medidas (Meta-análise)
A síntese dos dados coletados foi feita por meio de uma análise descritiva dos estudos selecionados. O produto quantitativo da análise (meta-análise) foi realizado com o auxílio do
software Review Manager (RevMan) 5.3 (The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane
Collaboration, Copenhagen, Dinamarca). Utilizou-se tanto o modelo de efeitos aleatórios, que incorpora uma medida de variabilidade do efeito entre os diferentes estudos, quanto o modelo de efeito fixo, mais vantajoso em situações em que o número de estudos é muito reduzido. A variável contínua IAH foi expressa através da diferença entre as médias pré- e pós-operatórias com intervalos de confiança de 95%. O teste de Chi2 foi utilizado para testar a hipótese de ausência de heterogeneidade estatisticamente significativa. Calculou-se também o índice de heterogeneidade I2, que não indica heterogeneidade entre os estudos quando próximo a 0%. Quando I2 é próximo a 25%, 50% e 75%, existe heterogeneidade baixa, moderada e alta, respectivamente. Além disso, quando o modelo de efeitos aleatórios foi utilizado, calculou-se o Tau2 para testar a heterogeneidade estatística apesar de seu baixo valor interpretativo. O
teste Z foi utilizado para determinar o nível de significância estatística do efeito geral do tratamento cirúrgico.
5. RESULTADOS
5.1 Seleção dos estudos
A busca realizada nas três bases de dados eletrônicas resultou em um conjunto de 889 estudos, sendo 804 provenientes da base de dados PubMed, 21 da base de dados LILACS e 64 da base de dados SciELO. Após a triagem inicial, foram eliminados 62 registros duplicados, permanecendo 827 estudos para leitura sistemática dos títulos e resumos. Destes, foram excluídos 786 artigos que não tinham relação direta com o desfecho principal do presente estudo, além de 676 artigos fora do objetivo, 34 artigos de revisão de literatura, 29 relatos de caso, 15 cartas ao editor e 31 resumos. Os 41 estudos restantes tiveram o texto completo obtido e analisado. Após essa etapa, dois artigos foram excluídos por não informar a faixa etária da amostra, dois por incluir na amostra, participantes fora da faixa etária estabelecida, 24 por utilização de técnicas combinadas e sete estudos por insuficiência de dados. Desta forma, somente seis estudos foram selecionados para a presente revisão qualitativa e quantitativa. O PRISMA flowchart demonstra o esquema de seleção (Figura 4).
5.2Características dos Estudos Elegíveis
Dos seis estudos incluídos, cinco foram publicados em língua inglesa e um em língua portuguesa. Os estudos selecionados foram realizados na Itália39, na República Checa40, na Tailândia41, na França42, na Holanda43, e no Brasil44. Todos os estudos foram realizados entre 2003 e 2013. O sumário referente aos estudos e as intervenções é mostrado na Tabela 3.
5.3 Qualidade dos estudos incluídos
Embora os estudos tenham sido considerados relativamente homogêneos, nenhum deles preencheu todos os critérios metodológicos de qualidade individual. Todos os estudos incluídos apresentaram qualidade moderada. O quadro 3 mostra os critérios utilizados e a qualidade individual dos artigos elegíveis.
Figura 1.Fluxograma PRISMA, com os resultados da busca nas bases eletrônicas dos estudos
Tabela 3 – Descrição dos artigos incluídos no estudo com seus respectivos objetivos e resultados. Investigador/Ano País Paciente (n)/ Média de idade
Sexo Objetivo Principal Conclusão
Neruntarat, 41
2003 Tailândia 46,231 NE ♂NE ♀
Avaliar a segurança e eficácia de AMG e miotomia hióide para o
tratamento da SAHOS com paciente sob anestesia local.
A realização do AMG sob anestesia localé segura e eficaz, com baixa probabilidade de complicações em pacientes cuidadosamente selecionados. Pode ser preferível à anestesia geral, pois é mais barato e não põe em risco as vias áreas submetidas à intubação, sedação
e extubação.
Hoekema et al,43
2006 Holanda 534 NE ♂NE ♀
Avaliar retrospectivamente o potencial de aplicação do ARM á terapia de AMM no tratamento da
SAHOS.
Embora a confirmação com uma amostra maior seja indicada, concluiu-se que mesmo
pacientes com uma redução substancial do IAH com a terapia de ARM parecem ser
candidatos a cirurgia de AMM.
Foltán et al,40 2007 República Checa 31 53,2 23 ♂ 08 ♀
Avaliar o sucesso do AMG e miotomia hióide na SAHOS,
comparando os valores respiratórios pré e pós-operatórias
durante o sono.
AMG e mitomia de hióide ampliam as VAS e tratam a SAHOS adequadamente.
Moreno et al44 2007 Brasil 10 44,6 09 ♂ 01 ♀
Avaliar a eficácia da técnica cirúrgica de AMM por meio da PSG e subjetivamente pela Escala
de Sonolência de Epwort (ESE) em pacientes com SAHOS grave.
A avaliação objetiva da cirurgia de AMM foi eficaz em 60% da amostra.
Cohen- Levy et al,42
2013 França 1542 15 ♂0 ♀
Avaliar mudanças no perfil de pacientes do sexo masculino adultos com SAHOS tratados com o AMM e medir a percepção
de mudanças dos pacientes em comparação com diferentes
painéis.
As alterações de perfil pós-AMM foram favoravelmente percebidas na maioria dos
casos. No entanto, a POE poderia ser oferecida a pacientes com PPOA.
Gerbino et al,39
2014 Itália 44,910 10 ♂0 ♀
Avaliar prospectivamente alterações dos tecidos moles em
paciente com SAHOS antes e depois de MMA.
O AMM é altamente eficaz para o tratamento da SAHOS.
*Siglas e Abreviações: AMM- avanço maxilo-mandibular;AMG – avanço do músculo genioglosso; ARM -
aparelho de reposicionamento mandibular; POE - preparação ortodôntica específica; PPOA – preparação ortodôntica pré-operatória acentuada; NE – não especificado.
5.4 Resultados Individuais dos Estudos
As Tabelas 4 e 5detalham as amostras dos estudos incluídos. Nos estudos de AMG, Foltánet al.40obteve uma amostra composta majoritariamente por homens, enquanto Neruntarat41não descreveu a distribuição da amostra por gênero.
A média de idade nos estudos de AMG foi maior no estudo do Foltánet al.40 em relação ao estudo do Neruntarat41. Nos estudos de AMM, a média de idade mais elevada foi no estudo de Hoekema et al.43, enquanto Cohen Levy et al.42 apresentou a menor média de idade em sua amostra.
Critical Appraisal Skills Programme (CASP) Cohort Study Checklist38
Neruntarat,41 2003 Hoekemaet al,43 2006 Foltanet al, 40 2007 Morenoet al, 44 2007 Cohen-Levyet al, 42 2013 Gerbinoet al, 39 2014 ANÁLISE A-OS RESULTADOS DO ESTUDO SÃO VÁLIDOS?
O estudo solucionou um
problema claramente focado? √ -- √ √ √ √
A coorte foi recrutada de
forma correta? NE √ NE √ NE √
A exposição foi medida de forma a minimizar o risco de
viés? NE NE NE NE NE NE
O resultado foi medido de forma a minimizar o risco de
viés?
√ √ √ NE √ √
Os fatores de confusão e desenho do estudo foram
analisados? NE NE NE NE NE NE
Os autores identificaram todos os fatores de confusão
importantes?
-- -- -- -- --
--O follow-up foi completo? √ √ √ NE NE NE
*O follow-up foi longo o
suficiente? -- -- -- NE NE NE
B-QUAIS FORAM OS RESULTADOS?
Quais são os resultados desse estudo?
A realização do AMG sob anestesia local é segura e eficaz, com baixa probabilidade de
complicações em pacientes cuidadosamente selecionados. Pode ser
preferível à anestesia geral, pois é mais barato
e não põe em risco as vias áreas submetidas à
intubação, sedação e extubação.
Embora a confirmação com uma amostra maior seja indicada, concluiu-se que mesmo pacientes
com uma redução substancial do IAH com
a terapia de ARM parecem ser candidatos
a cirurgia de AMM.
AMG e mitomia de hióide ampliam as VAS
e tratam a SAHOS adequadamente.
A avaliação objetiva da cirurgia de AMM foi
eficaz em 60% da amostra.
As alterações de perfil pós-AMM foram favoravelmente percebidas
na maioria dos casos. No entanto, a POE poderia ser
oferecida a pacientes com PPOA.
O AMM é altamente eficaz para o tratamento da
**Quão precisos são os resultados?
Você acredita nos resultados? √ √ √ √ √ √
C- OS RESULTADOS SÃO CONDIZENTES COM A
POPULAÇÃO? Os resultados podem ser
aplicados à população local? √ √ √ √ √ √
O resultado desse estudo ratifica com outras evidências disponíveis?
√ √ √ √ √ √
Estudo incluído na
Meta-Análise? √ √ √ √ √ √
*FOLLOW-UP considerado longo o suficiente quando ≥ 12 meses;
**MUITO PRECISO (MP): Quando os dados foram apresentados para cada paciente; PRECISO (PR): Quando os dados foram apresentados de forma mista (ora com dados individualizados, ora com medidas de tendência central); POUCO PRECISO (PP): Quando os dados foram apresentados com alguma medida de tendência central;
AMM- avanço maxilo-mandibular; AMG – avanço do músculo genioglosso; ARM - aparelho de reposicionamento mandibular; POE - preparação ortodôntica específica; PPOA – preparação ortodôntica pré-operatória acentuada; √ - Sim; -- Não; NE – não especificado.
Os estudos da técnica de AMM tinham uma amostra composta majoritária44 ou totalmente composta por homens39,42. O estudo de Hoekema et al.43 não apresentou a distribuição da amostra por gênero.
Os registros referentes ao parâmetro do índice de apneia e hipopneia (IAH) foram descritos em todos os estudos.
Características físicas importantes no contexto da SAHOS como o índice de massa corporal (IMC) não foram descritos em três estudos40, 43-44.
O tempo de realização do follow-up não foi relatado em três estudos com a técnica de AMM39, 42,44.
Com relação ao critério de sucesso cirúrgico adotado por cada autor, alguns autores elegeram como critério uma redução de 50% do IAH inicial, IAH<20 episódios/hora e SaO2 média> 90%40, 41. Outros estudos elegeram como critério uma redução de 50% do IAH inicial43, 44, enquanto Gerbino et al.39definiu sucesso como um IAH < 5 episódios/hora. Para Cohen Levy et al.42, o sucesso cirúrgico foi definido como um IAH <15episódios/hora ou uma redução de 50% no mesmo índice.
A amostra conjunta dos seis estudos incluídos totalizou 101 pacientes. Os resultados da meta-análise (figura 5) mostraram que, considerada a redução no IAH, o AMM é superior ao AMG considerando um intervalo de confiança de 95% [43,45] e com P = 0.68.
Tabela 4 – Descrição dos dados primários dos estudos incluídos Autor/Ano Procedimento Cirúrgico SaOPré-2
operatório SaO2 Pós-operatório IMC(kg/m2) Pré-operatório IMC(kg/m2) Pós-operatório Neruntarat, 41 2003 AMG 81.80%±3.8 88.80%±2.9 28,8±3.2 28,9±2.5 Hoekema et al,43 2006 AMM 75%±17,51 85.50%±5.9 31±4.1 NE Foltán et al,40 2007 AMG 84.90%±9.88 93.12%±11.5 NE NE Moreno et al,44 2007 AMM 63%±15.37 81%±13.8 30,36±6.06 NE Cohen- Levy et al,42 2013 AMM 79.50%±12 82.20%±5.4 27,41±3.5 25±2.6 Gerbino et al,39 2014 AMM 49.50%±25.3 90.90%±8 31,6±5.5 28±1.4
Tabela 5.Resultados clínicos dos estudos primários incluídos na análise qualitativa com dados pré e pós-operatórios obtidos por polissonografia
Investigador /
Ano Paciente(n) Média deIdade IntervençãoCirúrgica Pré-operatórioIAH Pós-operatórioIAH Follow-up Critério de sucessocirúrgico
Taxa de sucesso cirúrgico Neruntarat, 41 2003 31 46,2 AMG 48.2±10.8/h 14.5±5.8/h 6-10 meses Redução de 50% no IAH inicial e IAH <20/h 70,10% Hoekema et al,43 2006 4 53 AMM 49.5±24/h 1.5±1.29/h 42-54 dias Redução de 50% no IAH inicial NE Foltán et al,40 2007 31 53 AMG 20.9±9.81/h 10.32±8.12/h 3-6 meses Redução de 50% no IAH inicial, IAH <20/h e SaO2 > 90% 74% Moreno et al,44 2007 10 44,6 AMM 65.18±20.1/h 26.48±28.8/h NE Redução de 50% no IAH inicial e IAH <15/h 63% Cohen- Levy et al,42 2013 15 42 AMM 51.7±15.2/h 10.3±7.24/h NE Redução de 50% no IAH inicial 80% Gerbino et al,39
2014 10 44,9 AMM 69.8±35.2/h 17.3±16.7/h NE IAH < 5/h Não houve Abreviações; AMM avanço maxilo-mandibular; AMG avanço do músculo genioglosso; IAH índice de apneia e hipopneia; NE não especificado.
5.5 Síntese dos Resultados (Meta-análise)
Conforme ilustrado pelas figuras 6 e 7, o maior peso entre os estudos de AMM foi atribuído ao de Cohen-Levy et al.42 (64.4%). Já entre os dois estudos de AMG, os pesos foram similares.
A heterogeneidade estatística entre os estudos de AMM foi considerada irrelevante (Tau2= 0.0; I2 = 0%; Chi2 = 1.53, P = 0.68). Por outro lado, a heterogeneidade foi alta entre os estudos de AMG (I2 = 98%; Chi2 = 53.03, P < 0.00001).
Nenhum estudo mostrou cruzamento entre a linha vertical e os intervalos de confiança das diferenças entre as médias. De fato, o efeito geral dos dois tratamentos sobre o IAH foi significativo (ZAMM = 12.45, p < 0.00001;ZAMG = 14.23, p < 0.00001).
6. DISCUSSÃO
O objetivo desta revisão sistemática foi o de verificar a eficácia dos métodos cirúrgicos de modificação óssea como o avanço maxilo-mandibular (AMM) e avanço do músculo genioglosso (AMG) para o tratamento da síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS). O desfecho de interesse da meta-análise consequente à revisão – que foi também a medida de eficácia para comparação entre as técnicas cirúrgicas – foi a variação do índice de apneia e hipopneia (IAH) evidenciada através de polissonografia (PSG). Diante dos resultados e observadas as limitações inerentes a uma revisão sistemática, observou-se que a técnica de avanço do músculo genioglosso (AMM) parece ser menos eficaz que o avanço maxilo-mandibular (AMM) com relação à diminuição do índice de apneia e hipopneia (IAH), parâmetro importante para a avaliação do sucesso terapêutico da Síndrome de Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS).
O AMM vem sendo apresentado29,45como um dos tratamentos cirúrgicos mais eficazes para a SAHOS moderada e severa. O grau de avanço mandibular é o fator determinante para o sucesso terapêutico, pois quanto maior o avanço, maior a ampliação da via aérea superior. Por outro lado, o AMG é um procedimento cirúrgico menos invasivo, podendo tornar-se uma primeira escolha de tratamento cirúrgico devido a sua baixa morbidade. Além disso, a osteotomia mais limitada costuma promover uma alteração estética menor do que a provocada pelo AMM, traduzindo-se numa maior satisfação por parte de pacientes jovens e não-obesos cujos tecidos moles respondem mais fielmente às mudanças do perfil facial ósseo. 46
A opção por estudos observacionais para responder à pergunta de pesquisa foi tomada em função pela dificuldade de encontrar ensaios clínicos controlados comparando o avanço maxilo-mandibular ao avanço do músculo genioglosso, o que pode ser explicado pelo alto custo e complexidade associados à realização desse tipo de estudo. Ainda assim, uma limitação desta revisão sistemática foi a inclusão de estudos com amostras reduzidas.39, 43,44Não obstante, Hoekema et al.43ressaltam o efeito do tratamento foi suficientemente grande para ser percebido mesmo em uma pequena amostra.
A maioria dos estudos incluídos na revisão sistemática ou não expuseram a composição de suas amostras em termos de sexo41,43 ou tiveram suas amostras compostas unicamente por homens39,42, impossibilitando qualquer análise referente a variações da eficácia de um ou outro procedimento em função do sexo dos participantes. Por outro lado, observou-se que a média e a mediana da idade dos pacientes em todos os estudos incluídos
coincidiram com o período de maior prevalência da síndrome, ou seja, entre a quarta e a quinta décadas de vida.
Quando as médias de IAH pré e pós-operatório dos estudos incluídos são analisadas à luz do critério de sucesso cirúrgico mais rígido (IAH <20 eventos/hora, vide tabela 2), observou-se que a maioria dos estudos de AMM39,42,43 e os dois estudos de AMG40,41 atingiram tal patamar de sucesso terapêutico. Dois estudos de AMM42,43 apresentaram as menores médias de IAH pós-cirúrgico, com redução superior a 50% em relação aos respectivos índices pré-operatórios médios. O único estudo realizado com a técnica de AMM que não atingiu um maior nível de sucesso cirúrgico foi o realizado por Moreno et al.44, o que pode ser explicado pelo fato de sua amostra apresentar a segunda média mais alta para o IAH pré-cirúrgico dentre todos os estudos.
Apesar de todos os estudos incluídos apresentarem reduções no IAH no pós-cirúrgico, a avaliação do sucesso terapêutico dos procedimentos comparados somente com esse parâmetro é relativamente incompleta. Outras variáveis como estágios do sono, saturação de oxigênio (SaO2), hipoxemia, índice de massa corpórea, sonolência diurna excessiva e alguns parâmetros cognitivos podem ser considerados como indicadores do sucesso cirúrgico.
Dentre os estudos incluídos nesta revisão, apenas um estudo de AMM39 e um estudo de AMG40 apresentaram SaO
2% mínima > 90, nível considerado ideal (vide tabela 2).Dois estudos de AMM relataram diminuição do IMC no pós-operatório39,42; já nos estudos de AMG, um deles41 relatou aumento do IMC. Três estudos não apresentaram dados completos sobre este parâmetro 40,43,44. A variação do IMC é importante para a interpretação do efeito terapêutico, já que a melhora do quadro de apneia pode ser relacionada à perda de peso após a realização da cirurgia ou a perda de peso pode ter ocorrido entre a aferição do IMC e o ato operatório47,48.
Uma limitação patente dos estudos que compõem esta revisão é a falta de uniformidade com relação ao intervalo de reavaliação (follow-up), tornando incerta a comparação da eficácia terapêutica das duas técnicas. Embora não exista consenso sobre o momento mais adequado para a reavaliação, consideramos válidos os achados de Proffit et al.49,que demonstrou serem estáveis os movimentos ósseos decorrentes de procedimentos ortognático a partir do 12º mês pós-operatório. Nenhum dos estudos incluídos obteve um
follow-up adequado ao proposto.
Com relação à meta-análise, verificou-se ausência de heterogeneidade entre os estudos de AMM e uma alta heterogeneidade entre os estudos de AMG. Nestes, observa-se a ausência
de sobreposição entre os intervalos de confiança, o que pode ser consequência de amostras díspares com relação a variáveis dependentes ou a discrepâncias significativas na mensuração do desfecho de interesse.
Por outro lado, em nenhum estudo os intervalos de confiança das diferenças entre as médias cruzaram a linha média, o que sugere um efeito significativo de ambas as técnicas cirúrgicas no sentido da redução do IAH no pós-operatório. Entretanto, o efeito geral do tratamento foi maior nos estudos de AMM. Possíveis explicações para o menor efeito terapêutico do AMG em relação ao AMM poderiam incluir a presença de pacientes com retrognatismo severo, com IMC alto ou com obstrução em outras regiões das vias aéreas, situação em que o avanço maxilo-mandibular estaria melhor indicado. 29
7. CONCLUSÃO
Esta revisão sistemática e a meta-análise que lhe acompanha sugerem que as técnicas cirúrgicas comparadas tiveram um efeito significativo no sentido da redução do índice de apneia e hipopneia (IAH), embora o efeito geral do tratamento tenha sido maior nos estudos de avanço maxilo-mandibular (AMM). Cabe salientar que a falta de uniformidade metodológica dos estudos não permitiu a comparação de variáveis igualmente importantes como o índice de massa corpórea, a gravidade da SAHOS, o grau de deformidade dentofacial e os níveis de saturação de oxigênio para cada uma das amostras. Assim, considerando-se a redução do IAH como único desfecho de interesse e medida de eficácia, a técnica de avanço do músculo genioglosso (AMG) parece ser menos eficaz que o AMM no tratamento de pacientes com a síndrome de apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS).
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