O objetivo desta revisão sistemática foi o de verificar a eficácia dos métodos cirúrgicos de modificação óssea como o avanço maxilo-mandibular (AMM) e avanço do músculo genioglosso (AMG) para o tratamento da síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS). O desfecho de interesse da meta-análise consequente à revisão – que foi também a medida de eficácia para comparação entre as técnicas cirúrgicas – foi a variação do índice de apneia e hipopneia (IAH) evidenciada através de polissonografia (PSG). Diante dos resultados e observadas as limitações inerentes a uma revisão sistemática, observou-se que a técnica de avanço do músculo genioglosso (AMM) parece ser menos eficaz que o avanço maxilo-mandibular (AMM) com relação à diminuição do índice de apneia e hipopneia (IAH), parâmetro importante para a avaliação do sucesso terapêutico da Síndrome de Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS).
O AMM vem sendo apresentado29,45como um dos tratamentos cirúrgicos mais eficazes para a SAHOS moderada e severa. O grau de avanço mandibular é o fator determinante para o sucesso terapêutico, pois quanto maior o avanço, maior a ampliação da via aérea superior. Por outro lado, o AMG é um procedimento cirúrgico menos invasivo, podendo tornar-se uma primeira escolha de tratamento cirúrgico devido a sua baixa morbidade. Além disso, a osteotomia mais limitada costuma promover uma alteração estética menor do que a provocada pelo AMM, traduzindo-se numa maior satisfação por parte de pacientes jovens e não-obesos cujos tecidos moles respondem mais fielmente às mudanças do perfil facial ósseo. 46
A opção por estudos observacionais para responder à pergunta de pesquisa foi tomada em função pela dificuldade de encontrar ensaios clínicos controlados comparando o avanço maxilo-mandibular ao avanço do músculo genioglosso, o que pode ser explicado pelo alto custo e complexidade associados à realização desse tipo de estudo. Ainda assim, uma limitação desta revisão sistemática foi a inclusão de estudos com amostras reduzidas.39, 43,44Não obstante, Hoekema et al.43ressaltam o efeito do tratamento foi suficientemente grande para ser percebido mesmo em uma pequena amostra.
A maioria dos estudos incluídos na revisão sistemática ou não expuseram a composição de suas amostras em termos de sexo41,43 ou tiveram suas amostras compostas unicamente por homens39,42, impossibilitando qualquer análise referente a variações da eficácia de um ou outro procedimento em função do sexo dos participantes. Por outro lado, observou-se que a média e a mediana da idade dos pacientes em todos os estudos incluídos
coincidiram com o período de maior prevalência da síndrome, ou seja, entre a quarta e a quinta décadas de vida.
Quando as médias de IAH pré e pós-operatório dos estudos incluídos são analisadas à luz do critério de sucesso cirúrgico mais rígido (IAH <20 eventos/hora, vide tabela 2), observou-se que a maioria dos estudos de AMM39,42,43 e os dois estudos de AMG40,41 atingiram tal patamar de sucesso terapêutico. Dois estudos de AMM42,43 apresentaram as menores médias de IAH pós-cirúrgico, com redução superior a 50% em relação aos respectivos índices pré- operatórios médios. O único estudo realizado com a técnica de AMM que não atingiu um maior nível de sucesso cirúrgico foi o realizado por Moreno et al.44, o que pode ser explicado pelo fato de sua amostra apresentar a segunda média mais alta para o IAH pré-cirúrgico dentre todos os estudos.
Apesar de todos os estudos incluídos apresentarem reduções no IAH no pós-cirúrgico, a avaliação do sucesso terapêutico dos procedimentos comparados somente com esse parâmetro é relativamente incompleta. Outras variáveis como estágios do sono, saturação de oxigênio (SaO2), hipoxemia, índice de massa corpórea, sonolência diurna excessiva e alguns parâmetros cognitivos podem ser considerados como indicadores do sucesso cirúrgico.
Dentre os estudos incluídos nesta revisão, apenas um estudo de AMM39 e um estudo de AMG40 apresentaram SaO
2% mínima > 90, nível considerado ideal (vide tabela 2).Dois estudos de AMM relataram diminuição do IMC no pós-operatório39,42; já nos estudos de AMG, um deles41 relatou aumento do IMC. Três estudos não apresentaram dados completos sobre este parâmetro 40,43,44. A variação do IMC é importante para a interpretação do efeito terapêutico, já que a melhora do quadro de apneia pode ser relacionada à perda de peso após a realização da cirurgia ou a perda de peso pode ter ocorrido entre a aferição do IMC e o ato operatório47,48.
Uma limitação patente dos estudos que compõem esta revisão é a falta de uniformidade com relação ao intervalo de reavaliação (follow-up), tornando incerta a comparação da eficácia terapêutica das duas técnicas. Embora não exista consenso sobre o momento mais adequado para a reavaliação, consideramos válidos os achados de Proffit et al.49,que demonstrou serem estáveis os movimentos ósseos decorrentes de procedimentos ortognático a partir do 12º mês pós-operatório. Nenhum dos estudos incluídos obteve um
follow-up adequado ao proposto.
Com relação à meta-análise, verificou-se ausência de heterogeneidade entre os estudos de AMM e uma alta heterogeneidade entre os estudos de AMG. Nestes, observa-se a ausência
de sobreposição entre os intervalos de confiança, o que pode ser consequência de amostras díspares com relação a variáveis dependentes ou a discrepâncias significativas na mensuração do desfecho de interesse.
Por outro lado, em nenhum estudo os intervalos de confiança das diferenças entre as médias cruzaram a linha média, o que sugere um efeito significativo de ambas as técnicas cirúrgicas no sentido da redução do IAH no pós-operatório. Entretanto, o efeito geral do tratamento foi maior nos estudos de AMM. Possíveis explicações para o menor efeito terapêutico do AMG em relação ao AMM poderiam incluir a presença de pacientes com retrognatismo severo, com IMC alto ou com obstrução em outras regiões das vias aéreas, situação em que o avanço maxilo-mandibular estaria melhor indicado. 29