HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA CLÍNICA CIRÚRGICA

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HEMORRAGIA

DIGESTIVA BAIXA

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HEMORRAGIA

DIGESTIVA BAIXA

CONTEÚDO: VICTOR PERIM

CURADORIA: NATY VERDIAL

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SUMÁRIO

Doença inflamatória intestinal ... 8

EXAME FÍSICO ... 8 INVESTIGAÇÃO ... 8 Colonoscopia ... 9 Arteriografia ... 9 Cintilografia ... 10 MANEJO ... 10 Transfusões ... 11 Sequência do manejo ... 12

Pacientes de baixo risco ... 13

SANGRAMENTO DE ORIGEM OBSCURA ... 13

CIRURGIA ... 14

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DEFINIÇÃO

A hemorragia digestiva baixa (HDB) é de-finida pela presença de foco de sangra-mento no trato digestivo após o ligasangra-mento

duodenojejunal. Todo sangramento que

aconteça acima desse marco anatômico, mais conhecido como ligamento de Treitz, será considerado hemorragia digestiva

alta (HDA), a qual terá causas,

repercus-sões clínicas e manejos diferentes.

O sinal cardinal da hemorragia digestiva é a presença de sangue nas fezes. Na he-morragia digestiva alta, é mais provável que o paciente apresente hematêmese (vômito de sangue vivo), e melena (fezes escurecidas por sangue digerido). Já no caso da HDB o paciente apresenta mais comumente hematoquezia (sangue vivo nas fezes), a qual pode ser referida como “sujou o vaso sanitário de sangue”, e a

en-terorragia, quando o sangue é liberado

mesmo sem fezes, sendo, portanto, a pre-sença de sangue vivo pelo reto. A melena normalmente relaciona-se com a HDA pois o sangue, ao percorrer o trato gastrointes-tinal, passou por um processo mais ex-tenso de digestão e envelhecimento, o que causa um odor fétido e cor escurecida de sangue nas fezes. Porém note que a

melena também pode estar presente na HDB, isso pode acontecer especialmente

quando o foco de sangramento se localiza em cólon direito de pacientes muito

constipados, o que irá favorecer o envelhe-cimento/digestão dos elementos sanguí-neos e consequentemente, formará a me-lena.

Sendo assim, note que os sinais citados

como os mais comuns da hemorragia di-gestiva baixa e da hemorragia didi-gestiva alta não podem ser considerados como exclusivos ou observados isoladamente

durante uma investigação diagnóstica.

CAUSAS

As causas de HDB devem ser divididas a partir das faixas etárias: crianças, adultos

e pacientes >60 anos.

Nas crianças, a causa mais comum de

he-morragias digestivas baixas são os

Diver-tículos de Meckel, o chamado divertículo

verdadeiro. Trata-se da anomalia congê-nita mais comum do trato gastrointestinal, na qual formam-se saculações intestinais (divertículos) contendo todas as camadas da parede intestinal. O acúmulo das

secre-ções intestinais contendo enzimas diges-tivas nesses divertículos pode levar à

ero-são da parede intestinal e, ao atingir vasos sanguíneos, causar sangramento. Essa condição afeta aproximadamente 2% da população infantil, e surge usualmente à 2cm da válvula ileocecal (por isso a carac-terística de hemorragia “baixa”). Outras

5 causas comuns de sangramento digestivo

baixo em crianças são os pólipos

intestinais e as doenças inflamatórias in-testinais.

Já nos adultos, a Diverticulose, ou doença

diverticular do cólon, surge como a

pri-meira causa mais comum de hemorragia digestiva baixa. A formação das sacula-ções (Imagem 01), nesse caso, envolve a

pressão exercida pelas fezes endurecidas contra uma parede intestinal previa-mente enfraquecida, o que promove um

extravasamento da camada mucosa e/ou submucosa através das camadas

musculares, formando os chamados

pseudo-divertículos (não contêm todas as

camadas da parede). Com a exposição da vasa reta a lesão da camada mucosa pela passagem das fezes levará a um conse-quente sangramento digestivo baixo. Dessa forma, perceba que existe íntima re-lação da doença com a idade – quanto mais tempo, maior a chance de haver a for-mação de mais pseudo-divertículos – e

com a alimentação – alimentação rica em

fibras irá favorecer o trânsito intestinal, en-quanto dietas ricas em carnes vermelhas irão favorecer a constipação.

Imagem 01: Fotografia de uma colonoscopia mostrando

6 As doenças inflamatórias intestinais e as

neoplasias, por sua vez, respectivamente,

assumem o segundo e o terceiro lugares nas causas de hemorragia digestiva baixa em adultos.

Entretanto, as principais causas de he-morragia digestiva baixa são àquelas que afetam os pacientes com idade > 60 anos.

São elas, em ordem de prevalência: • Doença Diverticular

• Angiodisplasias • Neoplasias

A diverticulose, apesar de aumentar subs-tancialmente com a idade, não sangra com tanta frequência – apenas de 10-15% das vezes – enquanto a inflamação (diverticu-lite) é mais comum – atingindo até 25% dos pacientes. O achado dos divertículos

é mais comum em cólon esquerdo do que

se comparado ao direito, devido ao menor diâmetro e presença de fezes mais endu-recidas já formadas, o que impõe maior pressão contra a parede intestinal. Por ou-tro lado, os sangramentos são mais

co-muns do lado direito (50-90% dos casos),

devido aos divertículos formados serem maiores e exporem uma área vascular con-sequentemente maior. A natureza no san-gramento em questão é arterial e, quando

acontece, tende a repetir-se.

As angiodisplasias são a segunda causa

mais comum de hemorragia digestiva baixa em idosos. Trata-se de dilatações tortuosas de vasos submucosos,

localiza-dos principalmente no ceco. O sangra-mento, diferentemente do diverticular, é marcadamente venoso, e possui relação com outras comorbidades como doença renal crônica, estenose aórtica, doença de Von Willebrand e as telangectasias he-morrágicas hereditárias (doença de Rendu Osler Weber).

Observação: Síndrome de Heyde ocorre

quando há associação de estenose aórtica + angiodisplasias. Nessa doença, a válvula aórtica estenosada ejeta o sangue sob alta pressão gerando um cisalhamento sanguí-neo importante que promove alterações conformacionais importantes no fator de Von Willebrand as quais prejudicam a co-agulação e favorecem sangramentos. Em terceiro lugar nas causas de hemorra-gias digestivas baixas em idosos estão as

neoplasias e as colites. Apesar das

neo-plasias corresponderem a apenas 10% dos casos, precisamos ficar atentos, especial-mente porque, em alguns casos, podemos diagnosticar a doença pelo simples exame

do toque retal.

As colites, por fim, podem ser de origem

infecciosa (bactérias que promovem

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isquêmica (pacientes com fibrilação atrial

que embolizam parte do trombo presente no átrio esquerdo e causam um possível infarto intestinal com posterior sangra-mento).

E as hemorroidas? Elas são, de fato, a

prin-cipal causa de sangramento colorretal, e poderiam ser encaixadas como causas de hemorragia digestiva baixa, porém não im-põe grandes repercussões hemodinâmi-cas.

CLÍNICA

A clínica do paciente com hemorragia di-gestiva baixa normalmente varia de acordo com a etiologia do sangramento. No en-tanto, é comum que esse tipo de sangra-mento digestivo cause sinais cardinais como a hematoquezia (sangue vivo nas

fezes) e a enterorragia (saída de sangue pela região anal mesmo sem fezes).

Lembre-se, no entanto, que sinais como melena também podem surgir na hemor-ragia digestiva baixa caso esse sangra-mento demore mais a ser expelido, da mesma forma que um sangramento esto-macal somado a um trânsito intestinal mais acelerado pode causar hematoquezia. Sendo assim, os sinais de sangramento

digestivos não são específicos das por-ções alta e baixa.

Diverticulose

Mais comum em idosos, costuma cursar com hematoquezia sem dor, especial-mente em pacientes constipados

cronica-mente. A ausência de dor nesses casos

en-fraquece a hipótese de diverticulite, isso porque a inflamação dos divertículos nor-malmente leva a dor abdominal intensa.

Angiodisplasias

No caso das angiodisplasias o paciente normalmente é idoso e possui alguma

co-morbidade associada como estenose

aór-tica, doença renal crônica e doença de Rendu Osler Weber.

Divertículos de meckel

Os indivíduos mais afetados são as crian-ças, especialmente menores de 10 anos. Os sintomas podem demorar a surgir, mas costumam cursar apenas com dor abdomi-nal intensa e sangramento digestivo baixo causado pelo acúmulo de enzimas no inte-rior do divertículo.

Colites

Na colite isquêmica o paciente usual-mente apresenta doença cardiovascular

prévia que predispõe a formação dos êm-bolos, como fibrilação atrial.

Posterior-mente, os êmbolos formados podem im-pactar em artérias intestinais causando um

8 infarto intestinal e consequente

sangra-mento franco associado a dor intensa.

Já nas colites infecciosas o paciente pode apresentar febre associado à própria he-matoquezia, indicando um quadro infecci-oso. Por vezes, o uso prévio de

antibióti-cos para tratar uma infecção intestinal

pode causar uma disbiose intestinal e pre-dispor ao desenvolvimento de uma colite

pseudomembranosa por Clostridioides.

Em resumo, os sangramentos por colite usualmente possuem uma história previa de comorbidade, sinais de infecção ou uso prévio de antibióticos.

Doença inflamatória intestinal

Nesse caso o paciente – crianças e idosos - tipicamente apresentam, associado ao

sangramento, queixas como febre, sinto-mas constitucionais, perda ponderal sig-nificativa e hiporexia.

Doença hemorroidária

Normalmente inicia-se com um

sangra-mento indolor anorretal associado à eva-cuação. Isso porque esse é o momento em

que há um aumento da pressão exercida pela musculatura anorretal, o que pode fa-zer algum vaso superficial se romper e for-mar rajadas de sangue nas fezes. A dor as-socia-se mais às fissuras anais e a trom-bose hemorroidária do que a presença de hemorróidas.

Telangectasias

As dilatações vasculares são mais comuns nos pacientes que possuem doença de Rendu Osler Weber, em que o quadro pode estar associado a epistaxes de

repe-tição (sangramentos nasais), por

exem-plo, uma vez que as telangectasias podem estar presentes em todo o corpo, até mesmo na via aérea superior.

EXAME FÍSICO

O exame físico inevitavelmente será

fo-cado no exame abdominal, porém não

po-demos subestimar a importância de reali-zarmos o toque retal e a anuscopia nos casos de sangramento digestivo baixo. Isso por que, a partir desses exames rápi-dos e simples, podemos descartar

hipóte-ses mais indolentes como a da doença

he-morroidária pela simples detecção dos fo-cos anorretais de sangramentos, bem como para detectar condições mais

gra-ves de maneira simples e rápida como o

câncer anorretal (50% dos cânceres detec-tados na retosigmoidoscopia são palpá-veis pelo toque retal).

INVESTIGAÇÃO

Sabendo que estamos diante de uma he-morragia digestiva baixa, como devemos

9 prosseguir com a investigação

diagnós-tica?

Os principais métodos utilizados são a

co-lonoscopia, a arteriografia e a cintilogra-fia com hemácias marcadas.

A sonda nasogástrica muitas vezes pode ser citada como um possível método a ser utilizado na investigação diagnóstica, es-pecialmente na diferenciação das hemor-ragias digestivas baixas e altas, porém, na prática, não é um método muito utilizado

para este fim. Colonoscopia

A colonoscopia é o melhor exame para a

investigação da hemorragia digestiva baixa. A sua sensibilidade chega aos 70-90% e, além disso, existe uma possibili-dade terapêutica durante a sua realização

a partir da escleroterapia dos focos de san-gramento. O exame é capaz de detectar

focos de sangramento intermitentes, o

que não exige que o paciente esteja com o sangramento ativo. Ademais, as evidên-cias científicas indicam que a realização da colonoscopia reduz o período de

hospita-lização.

Os lados negativos envolvem a exigência de um preparo intestinal (desidratação in-tensa), a necessidade de sedação (cardio-depressão induzida por fármacos) e os ris-cos de complicações inerentes ao exame

(perfurações de alça intestinal). Dessa forma, especialmente nos casos de pacien-tes com estado hemodinâmico limítrofe, deve haver uma determinação da relação

risco-benefício para a realização da

colo-noscopia.

Arteriografia

A arteriografia é realizada por meio da

li-beração de contraste na circulação arte-rial que irriga o trato gastrointestinal

(imagem 02) – artéria mesentérica superior e inferior e tronco celíaco - após a inserção de um cateter via artéria femoral que irá “desenhar” todo o sistema vascular do trato digestivo e localizar o foco de sangra-mento. A localização focal ocorre com uma

especificidade próxima a 100%, sendo

sensível para sangramentos > 0,5

mL/min, ou seja, se o fluxo for muito dimi-nuto, ou não estiver ativo no momento do

exame, a sensibilidade pode ser

drastica-mente reduzida. A possibilidade de bene-fício terapêutico também existe,

po-dendo-se fazer uma embolização locali-zada, através da colocação de um hemos-tático absorvível ou então pela liberação localizada de vasopressina.

O lado negativo da arteriografia reside em tratar-se de um exame invasivo, que

ne-cessita do uso de contraste, bem como

precisar de um médico experiente. As

10 arterial e lesão renal aguda induzida pelo

contraste acontecem em 2-9% dos casos.

Imagem 02: Arteriografia mostrando áreas de

ex-travasamento de contraste correspondentes aos focos de sangramento (seta em branco).

Cintilografia

A cintilografia é muito semelhante à arteri-ografia na investigação, porém tem a ca-pacidade de detectar sangramentos ainda menores, com até 0.1 mL/min, e a vanta-gem recai sobre a capacidade de detectar

sangramentos intermitentes –

sangra-mento ativo nas últimas 24 horas - pelo uso de hemácias marcadas, além de ser

seguro e pouco invasivo. No entanto, a

cintilografia não possui a capacidade

te-rapêutica e, por isso, pode retardar o tra-tamento.

MANEJO

O primeiro passo do manejo das hemorra-gias digestivas é assegurar a vida,

especialmente diante de um possível cho-que hemodinâmico por conta da perda de sangue. Para isso, devemos buscar dois

acessos venosos calibrosos para a infu-são de cristalóides (Ex.: Ringer Lactato) -

visando a ressuscitação volêmica do paci-ente – e precisamos avaliar os parâmetros

que indicam hipoperfusão tecidual, como

redução do nível de consciência e altera-ções nos sinais vitais. A taquicardia de

re-pouso pode indicar o primeiro estágio de

evolução para o choque hipovolêmico, isso porque diante de uma hipovolemia intensa ocorre um aumento da frequência cardíaca buscando a manutenção da pressão arte-rial. Além disso, perfusão capilar periférica (PCP) lentificada, oligúria, livedo e hipo-tensão ortostática são sinais que podem indicar um estágio mais avançado de cho-que e consecho-quentemente mais ameaçador à vida frente a um quadro de hemorragia digestiva baixa.

Observação: No contexto da hemorragia maciça pode ser necessária transfusão

sanguínea. Porém atente-se que, de início, o hematócrito pode não cair. Guie-se pela condição clínica e hemodinâmica do paci-ente para indicar a transfusão e não so-mente pelo hematócrito.

Em seguida, após garantir a vida do paci-ente no primeiro momento pela estabiliza-ção hemodinâmica, podemos prosseguir para colher os exames laboratoriais:

11 hemograma completo, contagem de

pla-quetas, provas da coagulação, função re-nal, função hepática e eletrólitos.

O hemograma completo possui o objetivo de buscar anemia e avaliar o hematócrito. Pacientes com hemorragia digestiva baixa com anemias normocíticas e normocrômi-cas indicam um sangramento agudo, po-rém caso haja uma anemia ferropriva em idosos, por exemplo, devemos suspeitar de um quadro de sangramento crônico agudi-zado como o das neoplasias de cólon. A contagem de plaquetas é crucial pois pode revelar uma plaquetopenia que está agravando o quadro de sangramento e que, se não tratada, dificilmente permitirá que o sangramento seja contido.

Provas de coagulação são importantes,

especialmente em pacientes sob uso de anticoagulantes orais (Ex.: Varfarina) como na fibrilação atrial. Nesses casos há um

alargamento do INR e do tempo da pro-trombina, sendo assim, precisa haver uma

intervenção com plasma fresco congelado ou complexo protrombínico para aumen-tar efetividade da coagulação do paciente. A função renal deve ser solicitada pois o paciente com doença renal crônica que so-fre uma hemorragia digestiva pode soso-frer uma lesão renal aguda pré-renal devido à circunstância hipovolêmica provocada pelo sangramento, o que vai contribuir

para o agravamento da doença renal já existente.

Função hepática deve avaliada pois

paci-entes com hepatopatia crônica possuem deficiência de alguns elementos da coagu-lação (Ex.: fatores II, VII, IX, X, e proteínas C e S) e por isso são considerados

pacientes de alto risco para hemorragia

digestiva.

Eletrólitos são importantes devido aos

dis-túrbios hidroeletrolíticos envolvidos no sangramento e no choque.

Transfusões

Pacientes com hemorragia digestiva mui-tas vezes necessitam de transfusões ou re-posição específica de elementos sanguí-neos, por isso avaliamos principalmente a hemoglobina, o hematócrito, o INR e a con-tagem do número de plaquetas antes de considerar uma transfusão.

O objetivo de hemoglobina (Hb) deve ser

≥ 7 g/dL de acordo com o guideline mais

recente da associação americana de ban-cos de sangue, visando com esse valor re-duzir as transfusões sanguíneas desne-cessárias. Entretanto, em muitas transfu-sões, especialmente com os concentrados de hemácias, pode haver diluição do

san-gue com hemácias e aumento da pressão

intravascular com piora do sangramento. Uma das possíveis exceções seriam os

12 pacientes com doença coronariana e

arte-riosclerose - risco cardiovascular

impor-tante - os quais podem ter o seu alvo de

hemoglobina elevado pela chance de au-mento de consumo miocárdico.

Se o INR for > 1.5 o paciente deve receber

plasma fresco congelado ou complexo protrombínico pois indica que o tempo

ne-cessário para a coagulação acontecer está aumentado.

Sequência do manejo

A passagem para o próximo passo vai

de-pender da estabilidade hemodinâmica do

paciente. Para isso devemos nos fazer de-terminadas perguntas:

O paciente apresenta sinais de instabili-dade hemodinâmica? Pacientes com

ta-quicardia em repouso, oligúria, livedo, hi-potensão ortostática e PCP lentificada po-dem estar num quadro de choque circula-tório, o que indica que se precisa estabili-zar a partir da ressuscitação volêmica – in-fusão de cristaloides - antes de prosseguir com a investigação.

Em seguida, caso o paciente tenha

preci-sado de ressuscitação volêmica, a

per-gunta é: pode tratar-se de uma

hemorra-gia digestiva alta e não baixa? Entre

10-15% das hemorragias digestivas baixas de vulto são na realidade de origem alta. Os sangramentos digestivos altos são muito

mais frequentes e causam mais instabili-dade hemodinâmica do que as baixas. Por outro lado, a presença de coágulos e he-matoquezia fala mais a favor de uma ori-gem baixa. Sendo assim, caso haja

insta-bilidade hemodinâmica, deve-se iniciar a investigação pela endoscopia, e não pela colonoscopia.

Se na realização da endoscopia a fonte do sangramento for encontrada, o próprio exame pode servir como terapêutica e, caso não consiga conter o sangramento, devemos seguir o manejo das hemorragias digestivas altas.

Entretanto, se a endoscopia não encontrar o foco do sangramento, a pergunta é: o

pa-ciente ainda está com instabilidade he-modinâmica? Se a resposta for sim, o

me-lhor caminho é a arteriografia para detec-tar o foco de sangramento e até mesmo re-solvê-lo pela colocação de hemostático absorvível ou pela administração de vaso-pressina. Porém, caso o paciente já esteja

estabilizado após a endoscopia, pode-se

prosseguir para o melhor exame diagnós-tico, a colonoscopia.

Outro possível cenário seria a chegada de um paciente com o relato de hemorragia

digestiva baixa, porém sem sinais de alerta para instabilidade hemodinâmica,

por vezes até sendo referido como algo que aconteceu no dia anterior. Quando

13 esse for o caso, podemos lançar mão do

método investigativo de escolha logo de

início, a colonoscopia.

Mas a possível dúvida é: e se a endoscopia

e a colonoscopia não encontrarem focos de sangramento digestivo e os sintomas permanecerem? Nesse caso, o manejo

correto é seguir com a investigação para

sangramento de origem obscura. Pacientes de baixo risco

Uma eventual possibilidade seria um paci-ente jovem, com queixa de um único evento de hemorragia digestiva baixa, au-tolimitada e sem sinais e sintomas de ins-tabilidade hemodinâmica aparente. Nesse caso podemos assumir a postura

expec-tante, marcando um retorno após um

perí-odo para reavaliar o paciente e, caso haja uma recorrência dessa queixa e/ou sinais de alarme, iniciar a investigação tra-dicional.

SANGRAMENTO DE ORIGEM

OBSCURA

Quando o paciente se queixa de hemorra-gia digestiva baixa, iniciamos a investiga-ção com colonoscopia e endoscopia, po-rém se não encontrarmos um foco de san-gramento, estamos diante de um

sangra-mento de origem obscura. Atenção para

não confundir sangramento de origem obscura – quando vemos o sangue ma-croscopicamente, porém não detectamos a sua fonte – com sangue oculto nas fezes, que é a pesquisa laboratorial de hemoglo-bina nas fezes quando o sangue não é visto macroscopicamente.

Os sangramentos digestivos baixos que provêm de cólon ou íleo terminal são vistos pela colonoscopia. Já os sangramentos de esôfago, estômago e duodeno são vistos pela endoscopia. Por fim, os sangramentos de vias biliares e ductos pancreáticos são vistos pela colangiopancreatografia retro-grada (CPRE). Sendo assim, resta apenas o intestino médio sem ser visto pelos exa-mes de imagem, e por isso podemos afir-mar que os sangramentos de origem

obscura são de provável origem no intes-tino médio.

Os sangramentos de origem obscura po-dem ser visíveis ou não (sangramentos ocultos de origem obscura).

As principais causas de sangramentos de origem obscura são as lesões vaculares como nas angiodisplasias de delgado, te-langectasia hereditária hemorrágica (Rendo Osler Weber) e enteropatias por uso de anti-inflamatórios não esteroidais. Outra possível causa seriam os imprová-veis tumores de delgado (35x menos fre-quentes que os tumores de cólon), sendo a

14 maioria deles benignos. A melhor forma de

detectar esse sangramento de intestino médio, após repetir a endoscopia e a colo-noscopia, é a chamada capsula

endoscó-pica. Trata-se de uma cápsula que filma o

interior do intestino delgado por 8-12 ho-ras, captando 2 imagens por segundo para visualização de um endoscopista ca-pacitado.

CIRURGIA

Se o paciente permanecer com sangra-mento digestivo baixo por um período muito extenso a despeito das tentativas de manejo clínico e de resolução minima-mente invasivas como endoscopia, colo-noscopia e arteriografia, o paciente pode ser indicado para a cirurgia.

As indicações para a cirurgia de conten-ção do sangramento digestivo envolvem:

• Sangramento persistente > 72 ho-ras;

• Ressangramento volumoso em me-nos de uma semana;

• Instabilidade hemodinâmica após 5 concentrados de hemácias trans-fundidos;

A cirurgia será a ressecção segmentar do

ponto de sangramento. Caso o

sangra-mento seja oculto ou difuso, pode-se optar por uma colectomia subtotal com

ileosto-mia nos casos em que a instabilidade

he-modinâmica é severa e associada a um sangramento franco.

15 @jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko

REFERÊNCIAS

Clínica Cirúrgica – Sangramentos Digestivos – Hemorragia Digestiva Baixa (Professora Luiza Lapolla). Jaleko Acadêmicos. Disponível em <https://www.jaleko.com.br>.

STRATE, L. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. Disponível em <https://www.uptodate.com>.