CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA SEM SANGUE DE DOADORES

CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA SEM SANGUE DE DOADORES

Karen Ferreira do Vale Lopes1

Jeffchandler Belém de Oliveira2

1_{Graduada em Biomedicina pela Universidade Paulista - UNIP, em São José do Rio Preto-SP}

2 _{Especialista em Circulação Extracorpórea e Docente na Asgard Cursos}

Resumo

A administração de sangue alogênico em cirurgias é uma constante necessidade, porém existem estratégias para reduzir seu consumo ou substituí-lo por sangue autólogo. Propõe-se observar tais estratégias, as formas de administração de sangue do próprio indivíduo – especialmente na circulação extracorpórea –, os respectivos resultados registrados na literatura e a legislação pertinente. Por meio do estudo de publicações anuais do Ministério da Saúde, procedeu-se à análise de frequências relacionadas à motivação pela doação de sangue autólogo, isto é, à observação das tendências brasileiras por tipo de doação. Com isso, verificou-se disparidade especialmente na comparação das quantidades de transfusões e de doações pelas regiões brasileiras. Concluiu-se que a administração de sangue autólogo em geral apresenta melhor custo-benefício, porém é pouco adotada e difundida no Brasil.

Abstract

The administration of allogeneic blood in surgeries is a constant need, but there are strategies to reduce its consumption or to replace it with autologous blood. It's proposed to observe such strategies, the individual's own blood administration methods - specially on extracorporeal circulation -, the respective results recorded in the literature and the relevant legislation. Through the study of annual publications of the Ministério da Saúde (Ministry of Health), it was proceeded to the frequency analysis related to the motivation for autologous blood donation, that is, to the observation of Brazilian trends by the type of donation. Thereby, it was verified a disparity, especially in comparison of the amounts of transfusions and donations by the Brazilian regions. It was concluded that the administration of autologous blood presents, in general, better cost-benefit, but it is little adopted and widespread in Brazil.

Introdução

A transfusão de sangue autólogo ou também denominada autotransfusão, é aquela em que o doador e o receptor

do sangue são o mesmo indivíduo. (1)

Assim como o que concerne às alternativas cirúrgicas em si, cada uma das formas de uso de sangue autólogo apresenta vantagens e desvantagens

específicas que podem ser

determinantes em sua escolha. Além disso, o tema vai além do campo científico, já que algumas religiões são contra o uso de sangue alogênico, isto é, de doador diferente do indivíduo

receptor. (2)

O objetivo deste artigo é abordar as características de cada tipo de

Palavras-chave

Keywords

administração de sangue autólogo, suas vantagens e desvantagens, para então analisar dados estatísticos brasileiros e a legislação relacionada.

Referencial Teórico

O avanço tecnológico, em especial a partir da metade do século passado, contribuiu para a expansão da cirurgia

cardíaca, dos procedimentos

relacionados e do emprego de sangue e seus derivados, como plasma, concentrados de hemácias, plaquetas

e fatores de coagulação. (2)(3)

Com o passar dos anos, surgiram fatores que fortaleceram a opção médica pela transfusão de sangue alogênico, como a perda de sangue durante as cirurgias, a redução da

volemia e o risco de anemia. (3)

Consequente a essa expansão, os bancos de sangue tiveram de adotar medidas de forma a assegurar a disponibilidade de bolsas e prevenir a propagação de doenças graves, tais como algumas hepatites e a AIDS, cujo principal veículo transmissor é o

sangue. (4)

Com isso, ao mesmo tempo em que crescia o uso deliberado da administração de sangue alogênico, conhecia-se mais os riscos inerentes a essas transfusões, que, por vezes, superavam os riscos da doença do paciente. Aos poucos, conforme

surgiam protocolos criteriosos

objetivando a conservação da massa de células vermelhas e a prevenção de coagulopatias, aumentou também a conscientização para redução do uso

de sangue de doadores. (4)

Assim que a avaliação quanto ao correto emprego das transfusões se tornou mais crítica, verificou-se sucesso na administração de frações

de sangue, conhecida como

terapêutica fracionada, em lugar do tecido líquido por completo. Foi o caso, por exemplo, da aplicação de

hemácias no tratamento de anemia e do plasma fresco no controle da coagulação. Entretanto, esse método continuou a não eliminar os riscos

supracitados. (1)(5)

Assim, diversas organizações

mundialmente reconhecidas

passaram a alertar que há alternativas e estratégias clínicas e cirúrgicas que podem ser incorporadas para evitar o uso de transfusões ou, ao menos,

substituir por sangue autólogo. (1)(5)

O primeiro motivo para essa indicação foi o fator escassez do estoque de sangue nos bancos. Além de implicar em alto custo, esse armazenamento depende de doações frequentes. Um segundo ponto consistiu novamente no risco maior de a infusão de sangue alogênico resultar em reações

infecciosas, inflamatórias e

imunológicas e, consequentemente,

de complicações relacionadas. (1)

Um estudo conduzido entre 2011 e 2013 com 130 pacientes ilustra essa

situação, metade submetida a

transfusões alogênicas e a outra a

transfusões autólogas, onde

observou-se comportamento distinto com relação às citocinas inflamatórias, cujo papel como componente na imunidade corporal está ligado à resistência a infecções. Neste caso, nas transfusões de sangue autólogo percebeu-se alívio imunossupressor, ou seja, incremento da resistência supracitada. (6)(3)

Em procedimentos cirúrgicos com grandes perdas sanguíneas, observou-se a possibilidade de aspirar e

reinfundir o sangue extravasado. (1)

Em comparação com as transfusões de sangue alogênico, as alternativas autólogas eliminam, por exemplo, reações de incompatibilidade do sistema ABO, e tendem a obter melhor resultado no tratamento e diminuir o número de dias de internação, reduzem o custo global e evitam

conflitos judiciais e religiosos. De acordo com a forma de administração, podem contribuir ainda na redução dos efeitos negativos ligados à

estocagem de sangue. (6)(3)

Dentre as estratégias recomendadas destacam-se: o uso de medicamentos para tratamento de anemia; de máquinas capazes de recuperar o sangue do paciente perdido durante a cirurgia; de técnicas cirúrgicas como anestesias hipotensivas; de terapias como a oxigenoterapia; e de captação de bolsas de sangue do próprio paciente em períodos anteriores ao

procedimento. (7)

Ressalta-se que indivíduos portadores de anemia, insuficiência cardíaca ou de doenças infecciosas não são indicados para procedimentos de autotransfusão. Ao mesmo tempo, indivíduos com grupos sanguíneos raros, de difícil compatibilidade, podem encontrar uma solução com o

uso de sangue próprio. (1)

Atualmente, as formas de

administração de sangue autólogo são classificadas conforme sua relação temporal com a operação, ou seja, se a coleta acontece antes, durante ou após

a cirurgia. (3) _{Dentre as doações que}

ocorrem antes da operação, temos a doação pré-operatória e a doação eventual. A principal diferença entre elas é que a primeira acontece com poucos dias para a realização do procedimento, enquanto a segunda é executada independentemente da

existência de cirurgia eletiva. (3)

Estas estratégias exigem que o organismo passe por avaliação quanto à coagulação do sangue, a quadros anêmicos e outras doenças. Além disso, é necessário que haja tempo suficiente para a reposição natural das hemácias até a data da operação, o que

acontece em média com

aproximadamente duas semanas,

consideradas 3 unidades de sangue

coletadas em um período de 42 dias. (8)

O período de armazenamento

indicado para o sangue autólogo segue na mesma linha do sangue de outros doadores, que é de 42 dias. Especialmente em casos de indivíduos com grupos sanguíneos raros ou de difícil compatibilidade, pode ser

interessante avaliar quanto à

refrigeração adequada e ao uso de soluções adicionais ao sangue para conservação do mesmo por períodos

mais longos. (8)(9)

Caso nem todas as unidades coletadas sejam utilizadas para o indivíduo, o uso das restantes em uma doação alogênica depende de novos testes de

compatibilidade e doenças

infecciosas. Esta prática, no entanto, não é amplamente utilizada, inclusive pelo fato de ser baixo o número de unidades elegíveis: em torno de 30%. Além disso, conforme abordado adiante, a portaria n° 158 trata de sangue autólogo e proíbe o uso de unidades não utilizadas pelo próprio doador. (9)

Especificamente na chamada doação pré-operatória, o período para coleta e estocagem das unidades de sangue necessárias ocorre entre três e cinco semanas antes do procedimento

cirúrgico. A transfusão desse

conteúdo é executada de acordo com a necessidade, durante ou após o procedimento. Ressalta-se que, ao contrário do que era estimulado há algumas décadas pelos hospitais, a doação pré-operatória depende de avaliação, de modo a evitar doações desnecessárias, como é o caso de cirurgias eletivas com tradicional

baixa necessidade de sangue

alogênico. (3) (4)

Já com relação à doação para uso eventual, o sangue é coletado e preparado para conservação a longo prazo, sendo utilizado conforme

necessário pelo paciente. Em geral, é

indicado para indivíduos com

sensibilidades específicas a antígenos ou grupo sanguíneo raro. A correta refrigeração e aplicação de soluções adicionais ao sangue podem

conceder-lhe uma validade de até dez anos. (1)

As estratégias aplicadas durante os

procedimentos cirúrgicos, as

chamadas intraoperatórias, têm como objetivo principal a redução das perdas sanguíneas e são voltadas para a manutenção dos níveis de eritrócitos e do sistema coagulante. Nesse sentido, as técnicas adotadas no campo operatório devem contribuir no alcance desses objetivos, se possível com uma exposição cirúrgica cuidadosa e com o circuito de perfusão adequado ao procedimento e ao

indivíduo. (1)(4)

Conhecida também por hemodiluição

normovolêmica aguda, a

hemodiluição intraoperatória é aquela que trata da coleta do sangue do indivíduo imediatamente antes do início do procedimento cirúrgico, assim que executada a indução da anestesia. Logo que é finalizada a coleta da primeira bolsa de sangue – de um total habitual de até duas bolsas –, repõe-se o volume removido com soluções cristaloides e coloides. Dessa

forma, consegue-se realizar a

autotransfusão de um sangue rico em hemácias e plaquetas, de acordo com a necessidade do indivíduo, seja durante o procedimento ou mesmo

enquanto internado. (1)(4)

Outra estratégia intraoperatória

muito utilizada é a chamada recuperação do sangue e trata da capacidade de reuso do sangue aspirado. Com o uso de máquinas apropriadas, chamadas cell savers, é possível coletar e preparar o sangue

extravasado durante um

procedimento cirúrgico. Ele é

composto por um aspirador de

sangue, um reservatório para

recolhimento do sangue aspirado e uma centrífuga. A ação desta última separa glóbulos vermelhos do plasma, preparando assim um concentrado eritrocitário para transfusão. Esse sangue é então lavado e filtrado pelo

cell saver, tendo as hemácias

reinfundidas no paciente. (2)(10)

Ressalta-se, porém, que sua aplicação não é indicada a todos os casos, já que indivíduos com bacteremia, por

exemplo, podem ter complicações. (11)

Além das duas técnicas supracitadas, há outras estratégias intraoperatórias bem difundidas. Uma delas é conhecida por hiperóxia e se refere à intensificação da oferta de oxigênio aos tecidos durante a perfusão. Outra é a administração de antifibrinolíticos, onde um agente age na hemostasia, sendo capaz de inibir a plasmina e a calicreína e contribuir na preservação das glicoproteínas das membranas plaquetárias. Devido ao custo maior, a aprotinina costuma ser o agente menos comumente administrado para o ácido tranexâmico, por vezes em

associação ao ácido épsilon

aminocapróico. (1)(4)

Estratégias também importantes envolvem: a hemoconcentração, para o controle do excesso de água; a anticoagulação, com a administração de heparina durante o procedimento e

posterior neutralização com

protamina; a hemostasia cirúrgica, em que a função hemodinâmica e o hematócrito são ajustados a partir do sangue residual do oxigenador e do circuito; e o emprego do prime autólogo retrógrado, com o intuito de, durante a circulação extracorpórea, reduzir o grau de hemodiluição e controlar o transporte de oxigênio.

(1)(4)

Por fim, há ainda alternativas de

recuperação pós-operatórias do

processamento em cell saver ou, em alguns casos, simples filtração, a recuperação do sangue pode ser feita a partir do sangue coletado via drenagem, sendo imediatamente

reinfundido no indivíduo. (2)

Discussão

Segundo dados organizados nos Cadernos de Informação – Sangue e Hemoderivados, do Ministério da Saúde, referentes ao período 2012 a 2016, ainda que consideradas as notas apresentadas nos próprios cadernos sobre a eventual impossibilidade de captura de dados, observou-se queda significante da motivação pelo uso de

sangue autólogo (12)(13)(14)(15)(16) _:

Gráficos 1 a 5 – Doações autólogas por região brasileira. Dados obtidos a partir das tabelas disponibilizadas nos Cadernos de Informação do Ministério da Saúde, referentes ao período 2012 a 2016 (12)(13)(14)(15)(16) 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 2012 2013 2014 2015 2016 Doações autólogas - Norte

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000 2012 2013 2014 2015 2016 Doações autólogas - Nordeste

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 2012 2013 2014 2015 2016 Doações autólogas - Centro-oeste

0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000 2012 2013 2014 2015 2016 Doações autólogas - Sudeste

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000 2012 2013 2014 2015 2016 Doações autólogas - Sul

Vale notar ainda a disparidade entre as distâncias das curvas de transfusão e doação, especialmente quando comparadas as regiões Norte e Sul. A quantidade de transfusões de sangue no Sul, ao contrário do que acontece na região Norte, chega a quase igualar a quantidade de doações, seja qual for a motivação para a doação, se espontânea, para reposição ou autóloga:

Gráficos 6 a 10 – Comparativo entre quantidade de Transfusões e de Doações por região brasileira. Dados obtidos a partir das tabelas disponibilizadas nos Cadernos de

0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 2012 2013 2014 2015 2016 Transfusões e Doações -Norte Transfusões Doações 0 200000 400000 600000 800000 1000000 2012 2013 2014 2015 2016 Transfusões e Doações -Nordeste Transfusões Doações 0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000 450000 500000 2012 2013 2014 2015 2016 Transfusões e Doações - Centro-oeste

Transfusões Doações 1200000 1250000 1300000 1350000 1400000 1450000 1500000 1550000 2012 2013 2014 2015 2016 Transfusões e Doações - Sudeste

Transfusões Doações 0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000 800000 900000 2012 2013 2014 2015 2016 Transfusões e Doações - Sul

Informação do Ministério da Saúde, referentes ao período 2012 a 2016 (12)(13)(14)(15)(16)

Outros pontos relevantes que podem

ser extraídos dos dados na

comparação entre regiões do Brasil são: o Nordeste é a única região onde as doações para reposição superam – e com folga – as espontâneas; em todo o país observa-se maior frequência de doadores em retorno; nas regiões Sudeste e Sul a concentração de doadores com faixa etária superior a 29 anos é maior do que nas demais regiões.

Vale citar ainda que o Sul é onde o percentual de doadores do sexo masculino é o mais próximo do percentual feminino. E seguindo nesta linha, verifica-se que a tendência de equalização entre tais percentuais é comum a todo o Brasil, ou seja, ano a ano o número de mulheres doadoras está se aproximando do número de homens doadores. Norte 2012 2013 2014 2015 2016 Motivação - % Espontânea 64,41 60,21 57,34 55,69 58,92 Reposição 35,58 39,77 42,64 44,30 41,06 Autóloga 0,01 0,02 0,02 0,01 0,02 Tipo de Doador - % Primeira vez 34,51 35,91 34,74 36,90 33,86 Retorno 65,49 64,09 65,26 63,10 66,14 Gênero - % Masculino 66,57 66,97 65,48 64,07 44,17 Feminino 33,43 33,03 34,52 35,93 55,83 Faixa etária - % 18 a 29 anos 47,48 45,60 44,00 43,27 44,18 Mais de 29 52,52 54,40 56,00 56,73 55,82 Quantidades Transfusões 135.202 148.033 160.342 159.576 164.308 Doações 237.705 245.782 240.534 244.032 246.235 Doações autólogas 2.377 4.916 4.811 2.440 4.925 Centro-oeste 2012 2013 2014 2015 2016 Motivação - % Espontânea 79,11 80,85 79,39 79,63 84,43 Reposição 20,80 19,15 20,61 20,37 15,57 Autóloga 0,09 0,00 0,00 0,00 0,00 Tipo de Doador - % Primeira vez 35,77 38,45 37,77 39,84 35,64 Retorno 64,23 61,55 62,23 60,16 64,36 Gênero - % Masculino 62,25 61,18 60,45 58,35 57,42 Feminino 37,75 38,82 39,55 41,65 42,58

Faixa etária - % 18 a 29 anos 44,76 44,65 40,57 42,73 42,85 Mais de 29 55,24 55,35 59,43 57,27 57,15 Quantidades Transfusões 275.724 237.708 297.177 295.184 227.452 Doações 396.460 382.939 429.747 410.879 320.566 Doações autólogas 35.681 0 0 0 0 Nordeste 2012 2013 2014 2015 2016 Motivação - % Espontânea 43,21 49,47 49,15 49,85 49,70 Reposição 56,79 50,51 50,83 50,14 50,29 Autóloga 0,00 0,02 0,02 0,01 0,01 Tipo de Doador - % Primeira vez 39,50 39,66 42,08 41,17 41,40 Retorno 60,50 60,34 57,92 58,83 58,60 Gênero - % Masculino 71,81 66,88 64,80 64,24 61,24 Feminino 28,19 33,12 35,20 35,76 38,76 Faixa etária - % 18 a 29 anos 43,51 43,35 43,03 42,81 45,80 Mais de 29 56,49 56,65 56,97 57,19 54,20 Quantidades Transfusões 547.510 562.545 622.846 735.190 543.568 Doações 839.911 869.439 904.725 894.097 835.107 Doações autólogas 0 17.389 18.095 8.941 8.351 Sudeste 2012 2013 2014 2015 2016 Motivação - % Espontânea 73,77 66,01 68,33 66,58 67,44 Reposição 25,83 33,94 31,65 33,40 32,54 Autóloga 0,40 0,05 0,02 0,02 0,02 Tipo de Doador - % Primeira vez 39,23 36,83 35,02 34,49 35,08 Retorno 60,77 63,17 64,98 65,51 64,92 Gênero - % Masculino 61,61 61,97 59,84 58,47 57,21 Feminino 38,39 38,03 40,16 41,53 42,79 Faixa etária - % 18 a 29 anos 38,01 37,77 38,10 38,11 33,05 Mais de 29 61,99 62,23 61,90 61,89 66,95 Quantidades Transfusões 1396025 1430938 1438405 1471544 1314926 Doações 1458987 1431673 1465902 1487296 1363355

Doações autólogas 583.595 71.584 29.318 29.746 27.267 Sul 2012 2013 2014 2015 2016 Motivação - % Espontânea 70,46 73,41 71,73 76,03 77,39 Reposição 29,50 26,54 28,21 23,94 22,58 Autóloga 0,04 0,05 0,06 0,03 0,03 Tipo de Doador - % Primeira vez 42,27 41,88 40,82 37,94 39,55 Retorno 57,73 58,12 59,18 62,06 60,45 Gênero - % Masculino 57,39 55,65 54,66 54,43 53,35 Feminino 42,61 44,35 45,34 45,57 46,65 Faixa etária - % 18 a 29 anos 38,97 39,30 41,94 42,56 38,66 Mais de 29 61,03 60,70 58,06 57,44 61,34 Quantidades Transfusões 773.496 702.356 775.164 724.157 590.734 Doações 704.712 656.690 708.061 684.563 590.209 Doações autólogas 28.188 32.835 42.484 20.537 17.706

Tabelas 1-5 – Comparativo relacionado às Transfusões e Doações por região brasileira. Dados obtidos a partir das tabelas disponibilizadas nos Cadernos de Informação do Ministério da Saúde, referentes ao período 2012 a 2016 (12)(13)(14)(15)(16)

Quanto à legislação, temos que a portaria nº 158, de 4 de fevereiro de 2016 é a que aborda o uso de sangue autólogo. Vale citar que pelo texto não é permitido o uso do sangue autólogo

como sangue alogênico. (9)

Também define contraindicações absolutas para rejeição de doadores autólogos, quais sejam: insuficiência cardíaca descompensada; estenose aórtica grave; angina pectoris instável; infarto do miocárdio nos últimos 6 (seis) meses; acidente vascular cerebral isquêmico nos últimos 6 (seis) meses; alto grau de obstrução da artéria coronária esquerda; cardiopatia cianótica; e presença de

infecção ativa ou tratamento

antimicrobiano. (9)

Quanto ao volume de sangue total a ser coletado, a legislação define que seja, no máximo, de 8 (oito) mL/kg de peso para as mulheres e de 9 (nove)

mL/kg de peso para os homens. (9)

Quanto às doações pré-operatórias, delibera que não devem ser feitas dentro das 72 (setenta e duas) horas anteriores à cirurgia, considerando ainda que o intervalo entre cada doação autóloga não seja inferior a 7 (sete) dias, a não ser em casos

específicos. (9)

Quanto às demais estratégias, a legislação trata seu uso como indicado somente em situações excepcionais, onde pode ser coletado sangue do paciente imediatamente antes da

cirurgia (hemodiluição

normovolêmica) ou recuperado do campo cirúrgico ou de um circuito

extracorpóreo (recuperação

intraoperatória). (9)

Conclusão

Embora a legislação seja recente e há mais pontos positivos do que negativos na administração de sangue autólogo, especialmente quando do

uso de estratégias pré-operatórias, o Brasil não adota a prática com frequência e até reduziu seu uso, conforme análise das publicações do Ministério da Saúde.

Quanto aos benefícios, há

dependência principalmente com relação à estratégia adotada. Aquelas intraoperatórias, por exemplo, por utilizarem do cell saver, acabam tendo custo superior se comparadas à

própria transfusão de sangue

alogênico e, segundo a literatura,

apresentam resultados menos

satisfatórios que o uso de sangue autólogo previamente coletado.

Referências

1. Hoffman R, Benz Junior EJ, Silberstein LE, Heslop H, Weitz J,

Anastasi J. Hematology: Basic

Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.

2. Simões J, Quadrado M, Pereira E. (2015). Cell-saver em cirurgia cardíaca: eficiência clínica e avaliação de custo-efetividade. [Publicação online]. [Acesso em 24 set 2018]. Disponível em: www.salutisscientia. esscvp.eu/Site/download.aspx?artigo id=31306.

3. Zhou J. (2016). A review of the application of autologous blood

transfusion. [Publicação online].

[Acesso em 13 set 2018]. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/bjmbr /v49n9/1414-431X-bjmbr-1414-431X20165493.pdf.

4. Santos AA, Silva JP, Silva LF, Sousa AG, Piotto RF, Baumgratz JF. (2014). Opções terapêuticas para minimizar transfusões de sangue alogênico e seus efeitos adversos em cirurgia

cardíaca: revisão sistemática.

[Publicação online]. [Acesso em 18 set

2018]. Disponível em http://www. bjcvs.org/pdfRBCCV/v29n4a20.pdf>. 5. Munker R, Hiller E, Glass J, Paquette R. Modern Hematology: biology and Clinical Management. 2nd ed. New Jersey: Humana Press; 2007.

6. Long MY, LIU ZH, ZHU JG. (2014). Comparative analysis of autologous blood transfusion and allogeneic blood transfusion in surgical patients. [Publicação online]. [Acesso em 25 set 2018]. Disponível em https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4 211804/.

7. Seeber P, Shander A. Basics of Blood Management. 2nd ed. New Jersey: John Wiley & Sons; 2013.

8. EBSERH Hospitais Universitários Federais. (2018). Protocolo de

Transfusão Segura de

Hemocomponentes. [Publicação

online]. [Acesso em 19 out 2018]. Disponível em http://www.ebserh. gov.br/documents/220250/3051126 /Protocolo+de+Tranfus%C3%A3o+S egura+HULW+2018.pdf/a495501f-531d-4990-a6f7-202f10a08991. 9. Brasil. Portaria n° 158, de 4 de fevereiro de 2016. Redefine o regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos.

Brasília, DF: Diário Oficial da União; 2016.

10. Anastasiadis K, Antonitsis P,

Argiriadou H. Principles of

Miniaturized Extracorporeal

Circulation: from Science and

Technology to Clinical Practice. Berlin: Springer; 2013.

11. Baykut D, Krian A. Current Perspectives of the Extracorporeal Circulation. Berlin: Springer; 2000.

12. Brasil. Caderno de Informação: sangue e hemoderivados. Brasília, DF: Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência; 2014. [Publicação online]. [Acesso em 14 out 2018]. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publi cacoes/caderno_informacao_sangue_ hemoderivados_7ed.pdf.

13. Brasil. Caderno de Informação: sangue e hemoderivados. Brasília, DF: Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência; 2015. [Publicação online]. [Acesso em 14 out 2018]. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publi cacoes/caderno_informacao_sangue_ hemoderivados_dados_2013.pdf. 14. Brasil. Caderno de Informação: sangue e hemoderivados. Brasília, DF: Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência; 2016. [Publicação online]. [Acesso em 14 out 2018]. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publi cacoes/caderno_informacao_sangue_ hemoderivados_dados_201_9ed.pdf. 15. Brasil. Caderno de Informação: sangue e hemoderivados. Brasília, DF: Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência; 2017. [Publicação online]. [Acesso em 14 out 2018]. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publi cacoes/caderno_informacao_sangue_ hemoderivados_2015.pdf.

16. Brasil. Caderno de Informação: sangue e hemoderivados. Brasília, DF: Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de

Atenção Hospitalar e de Urgência; 2018. [Publicação online]. [Acesso em 14 out 2018]. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publi cacoes/caderno_informacao_sangue_ hemoderivados_2016.pdf.