UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Faculdade de Medicina
WASHINGTON CANÇADO DE AMORIM
AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE
MICROCALCIFICAÇÕES AGRUPADAS
MAMÁRIAS APÓS TRATAMENTO
CIRÚRGICO DE CÂNCER DE MAMA E
RECONSTRUCÃO PELA TÉCNICA DO
RETALHO BILOBULADO
Belo Horizonte 2006
WASHINGTON CANÇADO DE AMORIM
AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE
MICROCALCIFICAÇÕES AGRUPADAS
MAMÁRIAS APÓS TRATAMENTO
CIRÚRGICO DE CÂNCER DE MAMA E
RECONSTRUCÃO PELA TÉCNICA DO
RETALHO BILOBULADO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde da Mulher da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial à obtenção do título de Doutor.
Área de concentração: Patologia Ginecológica e Mamária
Orientador: Prof. Dr. João Lúcio dos Santos Júnior
Co-orientador: Prof. Dr. Cezar de Alencar Lima Rezende
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte
UNIVERSIDADE
FEDERAL
DE
MINAS
GERAIS
Reitor
Prof. Ronaldo Tadêu Pena
Vice-Reitor
Profa. Heloísa Maria Murgel Starling
Pró-Reitor de Pós Graduação
Prof. Jaime Arturo Ramirez
Pró-Reitor de Pesquisa
Prof. Carlos Alberto Pereira Tavares
FACULDADE
DE
MEDICINA
Diretor:
Prof. Dr. Francisco José Penna
Coordenador do Centro de Pós-Graduação
Prof. Dr. Carlos Amaral
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
Prof. Dr. João Gilberto de Castro e Silva
Colegiado do Curso de Pós-Graduação
Coordenador – Prof. Dr. João Lúcio dos Santos Júnior Subcoordenador – Prof. Dr. Marcos Mendonça
Representação docente
Prof. Dr. Antônio Carlos Vieira Cabral Prof. Dr. Aroldo Fernando Camargos Prof. Dr. Henrique Vítor Leite
Prof. Dr. João Lúcio dos Santos Júnior Prof. Dr. Marcos Mendonça
Prof. Dr. Victor Hugo de Melo
Representação Discente
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que me ajudaram de maneira direta ou indireta na concretização desta tese e, em especial:
Ao Prof. Dr. João Lúcio dos Santos Júnior, meu orientador e amigo de tantos anos, por esta longa caminhada.
Ao Prof. Dr. Cezar Alencar Lima Rezende, meu co-orientador, sempre disponível e sereno em suas observações.
Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Vieira Cabral, pelo estímulo nesta retomada.
À Ada, pelo grande estímulo, paciência, ajuda e sabedoria, que tornaram esta caminhada mais suave e compensadora, minha gratidão.
À Beré, amiga, pela ajuda despretensiosa.
À Bete França, pela grande contribuição e longo sorriso.
RESUMO
Introdução: o câncer de mama é o mais prevalente entre as mulheres,
representa cerca de 30% de todos os cânceres e é a primeira causa de morte por essa doença no Brasil. O diagnóstico precoce é medida imperativa, por assegurar a diminuição da letalidade. No entanto, o período pós-cirúrgico configura-se em momento de tensão para a mulher operada devido à possibilidade de recidiva local e metástases à distância. As microcalcificações (MCF) agrupadas são importantes marcadores da presença de um novo câncer ou recorrência após cirurgia conservadora e acontecem em 23 a 43% dos casos que se manifestam apenas por microcalcificações. Objetivo: avaliar a ocorrência de microcalcificações no pós-operatório de pacientes com câncer de mama, submetidas à cirurgia conservadora e reconstrução mamária pela técnica do retalho bilobulado. Pacientes e métodos: foram avaliadas retrospectivamente as mamografias, pré e pós-operatórias, de 30 mulheres com câncer de mama, submetidas à técnica do retalho bilobulado após cirurgia conservadora, no período de 1999 a 2004. Avaliou-se também a mama oposta como controle.
Resultados: a idade mediana foi de 53,5 anos, variando de 29 a 78 anos. O
carcinoma ductal invasor foi evidenciado em 83,3% dos casos e o carcinoma lobular invasor em 23,3%. A mamografia pré-operatória mostrou microcalcificações em 18 (60%) pacientes, das quais 17 (56,7%) associadas à presença radiológica de tumor. No pós-operatório foi evidenciada a presença de microcalcificações em oito mulheres (26,7%), todas com característiacas de benignidade. Não houve diferença na prevalência de microcalcificações na mama oposta no pré e pós-operatório (36,7% versus 36,7%; p=1,00). Conclusão: os resultados indicaram que o retalho bilobulado não contribui para o aparecimento de microcalcificações agrupadas e permitiram discutir a relevância do aprimoramento das técnicas cirúrgicas que podem atenuar a tensão emocional vivenciada pelas pacientes, melhorando sua qualidade de vida, a qual está fortemente associada à diminuição da letalidade da doença.
Palavras-chave: Câncer de mama. Diagnóstico precoce. Microcalcificações. Retalho bilobulado. Cirurgia conservadora.
ABSTRACT
Introduction: breast cancer, the most prevalent among women, accounts for
around 30% of all cancers and is the major cause of mortality from this disease in Brazil. Detecting cancers earlier in their development can improve the effectiveness of the treatment and prevent death. Once a surgery is performed, women are under great psychological stress, haunted by the possibility of a local recurrence or a distant metastasis. After a conservative surgery has been performed, microcalcifications are telltale signs of a new cancer or of a recurrence, and in 23-43 % of the patients is the only indication of their presence.Objective: to detect the presence and the nature of microcalcifications in 30 breast cancer patients who had undergone a conservative surgical treatment and autologous reconstruction using the bilobulated pedicle flap technique from 1998 to 2004. Methods: pre and post operative mamographies of these 30 patients were analyzed to check the presence of microcalcifications and define their characteristics. The breast on the opposite side was also evaluated as a control measure. The mean age of the patients was 53, 5 ranging in age from 29 to 78 years. The histopatholic types of the original tumors in 83, 3% of the patients were invasive ductal carcinoma, and invasive lobular carcinoma in 23, 3%.
Results: the preoperative mammography showed the presence of
microcalcifications in 18 patients (60%), and in 17 (56, 7%) of these patients the tumors were evident in the screening mammographies. In the postoperative period, the presence of microcalcifications was detected in only 8 patients (26, 7%), all of which presenting benign characteristics. There was no difference in the prevalence of microcalcifications on the opposite breast in the pre and postoperative period (36, 7 versus 36, 7; p= 1,00). Conclusions: the results indicate that the bilobulated flap technique used in the reconstruction does not contribute to the appearance of microcalcifications. The findings also highlight the relevance of developing better surgical techniques that may reduce the psychological stress under which breast cancer patients live and, by improving their quality of life and general well being, decrease the rates of mortality from this disease.
Key words: Breast Cancer, Microcalcifications, Bilobulated Flap, Conservative surgery
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACR American Collegue of Radiology CDI Carcinoma ductal invasor CDIS Carcinoma ductal in situ cGy CentiGrade
CLI Carcinoma lobular invasor CLIS Carcinoma lobular in situ COEP Comitê de Ética em Pesquisa
Gy Grade
HC Hospital das Clínicas
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC Intervalo de confiança
INCA Instituto Nacional do Câncer MCF Microcalcificações
MES Sistema de múltiplos especialistas OMS Organização Mundial de Saúde QT Quimioterapia
RBL Retalho bilobulado
TRAM Retalho transverso do músculo retoabdominal UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadros
Quadro 1 - Distribuição dos achados mamográficos em pacientes operadas com a técnica do retalho bilobulado, segundo os resultados da mamografia (mama operada) antes da cirurgia... 72 Quadro 2 - Distribuição e características das microcalcificações malignas
(n=13) antes e após a cirurgia do retalho bilobulado... 77 Quadro 3 - Distribuição das pacientes com microcalcificações na mama
operada após a cirurgia (n=8), em relação às pacientes antes da cirurgia... 79 Quadro 4 - Distribuição da presença de microcalcificações agrupadas
antes e após a cirurgia... 81
Tabelas
Tabela 1 - Evolução da proporção de pessoas por grupo etário em Minas
Gerais (1970, 1980, 1991 e 2000 – IBGE, ACS, 2005)... 22 Tabela 2 - Evolução da proporção de mulheres do grupo etário de 15–64
anos, em Minas Gerais (1970, 1980, 1991 e 2000 – IBGE, ACS,2005).. 22 Tabela 3 - Distribuição das pacientes operadas com a técnica do retalho
bilobulado, de acordo com a faixa etária... 71 Tabela 4 - Distribuição das pacientes em relação ao tamanho do tumor... 73 Tabela 5 - Distribuição das pacientes de acordo com a localização do
tumor na mama operada... 74 Tabela 6 - Distribuição das pacientes operadas com a técnica do retalho
Tabela 7 - Distribuição das pacientes operadas com a técnica do retalho bilobulado, de acordo com a classificação das microcalcificações antes da cirurgia... 75 Tabela 8 - Distribuição das pacientes (n=13) com microcalcificações de
aspecto maligno, de acordo com os achados anatomopatológicos... 76 Tabela 9 - Distribuição das pacientes operadas com a técnica do retalho
bilobulado, de acordo com a presença de microcalcificações na mama operada antes e após a cirurgia... 78 Tabela 10 - Distribuição das pacientes operadas com a técnica do retalho
bilobulado, de acordo com a presença de microcalcificações na mama operada e mama oposta após a cirurgia... 80
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figuras
Figura 1 - Desenho mostrando área de tumor localizado em QSM... 33
Figura 2 - Desenho mostrando limites do coxim posterior... 33
Figura 3 - Desenho mostrando resultado final, visão lateral... 34
Figura 4 – Mamografia mostrando calcificações de pele... 42
Figura 5 - Calcificações vasculares... 43
Figura 6 - Calcificações em pipoca... 43
Figura 7 - Calcificações em haste... 44
Figura 8 - Calcificações arredondadas... 44
Figura 9 - Calcificações de centro hiperlucente... 45
Figura 10 - Calcificações em casca de ovo... 45
Figura 11 - Calcificações em leite de cálcio... 46
Figura 12 - Calcificações de suturas... 46
Figura 13 - Calcificações distróficas... 47
Figura 14 - Calcificações amorfas ou indistintas... 48
Figura 15 - Calcificações grosseiras e heterogêneas... 48
Figura 16 - Calcificações pleomórficas finas... 49
Figura 17 - Calcificações lineares finas ou lineares finas em galho... 50
Figura 18 - Marcação do tumor... 62
Figura 19 - Marcação da área e do ponto A... 62
Figura 20 - Marcação do ponto B e arco AB... 63
Figura 22 - Descolamento do retalho... 65
Figura 23 - Rotação do retalho... 65
Figura 24 - Montagem da mama... 66
Figura 25 - Resultado estético após um ano... 67
Figura 26 - Resultado estético após um ano (detalhe)... 67
Gráficos Gráfico 1a - Pirâmide etária, por situação de domicílio... 23
Gráfico 1b - Pirâmide etária, por situação de domicílio... 23
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA... 20
2.1 Dados epidemiológicos e demográficos... 20
2.2 Evolução das técnicas cirúrgicas... 24
2.2.1 Radioterapia... 28
2.3 Aspectos psicossociais... 30
2.4 As técnicas de reconstrução mamária... 31
2.4.1 O retalho de Tostes... 32
2.5 Recidivas... 34
2.6 Prognóstico... 35
2.7 As microcalcificações como fator de diagnóstico precoce... 37
2.7.1 Classificação das microcalcificações... 42
3 OBJETIVO... 57 4 METODOLOGIA... 58 4.1 Pesquisa bibliográfica... 58 4.2 Pacientes... 58 4.2.1 Critérios de inclusão... 59 4.2.2 Critérios de exclusão... 59 4.3 Métodos... 60
4.3.1 Técnica da cirurgia oncológica... 60
4.3.2 Radioterapia pós-cirúrgica... 61
4.3.3 Técnica do retalho bilobulado (RBL)... 61
4.3.4 Demarcação da técnica... 62 4.4 Coleta de dados... 68 4.5 Análise estatística... 70 4.6 Parecer ético... 70 5 RESULTADOS... 71 6 DISCUSSÃO... 82 7 CONCLUSÃO... 93 REFERÊNCIAS... 94 ANEXOS E APÊNDICE... 101
1 INTRODUÇÃO
O câncer de mama é, provavelmente, a doença mais temida pelas mulheres devido à sua alta freqüência e, sobretudo, pelos seus efeitos psicológicos que afetam a percepção de sexualidade e a imagem pessoal (BONNADONA; VERONESI; BRAMBILLA, 1990; INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER - INCA, 2005; SCHAIN; FETTING, 1992). É uma afecção relativamente rara antes dos 35 anos de idade, mas acima dessa faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente. Dos casos de carcinoma de mama, 78% são diagnosticados em mulheres acima dos 50 anos, 15% na faixa entre 40 e 50 anos e 6,5% naquelas com menos de 40 anos (GUEDES et al., 2004).
Esse tipo de carcinoma representa, nos países ocidentais, uma das principais causas de morte entre as mulheres. As estatísticas revelam o aumento de sua freqüência em todos eles. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2004), nas décadas de 1960 e 1970 houve, em diversos continentes, aumento de 10 vezes na incidência de carcinoma de mama, ajustado por idade. Nos Estados Unidos, a Sociedade Americana de Cancerologia indica que uma entre 10 mulheres tem a probabilidade de desenvolver carcinoma de mama durante a sua vida(INCA, 2005).
No Brasil, o carcinoma de mama é a principal causa de morte entre mulheres (8.104 óbitos em 1999 e 8.390 em 2000). Foi também a segunda mais freqüente neoplasia entre as brasileiras em 2003. Dos 402.190 novos casos diagnosticados naquele período, 41.610 foram de carcinoma de mama, com 9.335 óbitos.
O número de novas ocorrências de carcinoma de mama esperado para o Brasil, em 2006, foi estimado em 48.930, com risco também estimado de 52 casos por 100.000 mulheres. Na região Sudeste, é o mais incidente, com risco estimado, também para 2006, de 71 novos casos por 100.000 mulheres (INCA, 2005).
Refletindo sobre esses dados tão alarmantes, observou-se que coincidem o objeto deste estudo e o percurso acadêmico-profissional deste autor, graduado em Medicina na década de 1970, período no qual vários grupos se dedicavam a pesquisar uma alternativa ao tratamento radical do câncer de mama proposto por Halsted no final do século XlX. Entre esses grupos, citam-se: Marselha, Boston, Houston, Heidelberg, Instituto Curie e Instituto de Milão que, ao divulgar resultados de estudos prospectivos, foram fundamentais para vencer os vários preconceitos da comunidade científica diante dos achados estimuladores da cirurgia conservadora, produzidos até então por estudos retrospectivos.
Nesse contexto de avanço científico, os professores do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, com destaque para o Prof. Alberto Henrique Rocha e o Prof. Rubens Monteiro de Barros, estimularam o desenvolvimento do mestrado na especialidade, que foi concluído em 1979, com a dissertação intitulada: “Linfografia no Câncer de Mama”.
Ao longo dos anos, na carreira de professor e cirurgião do Hospital das Clínicas da UFMG, foi experimentado o percurso da especialidade, seus avanços e desafios.
Destaca-se, em 1981, o trabalho de Veronesi; Saccozi e Del Vecchio, que definitivamente mudou os rumos do tratamento do câncer de mama no mundo.
Os anos 1980 foram ricos em estudos prospectivos que se dedicaram a reproduzir os inquéritos desses autores. A cirurgia conservadora foi consagrada 10 anos depois como primeira opção, superando os conceitos de Halsted, que perduraram por mais de 50 anos.
Em 1988, estimulado por uma bolsa de estudos oferecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), trabalhei por alguns meses no Instituto Nationale per lo
Studo e la Cura dei Tumori em Milão, sob a supervisão do Professor Veronesi,
tempo suficiente para absorver novas técnicas cirúrgicas para o tratamento conservador do câncer de mama. O estágio possibilitou o contato com a escola paradigmática do Professor Veronesi e seus colaboradores, entusiasmados com os avanços obtidos no tratamento do câncer de mama. Foi possível, então, retornar à Faculdade de Medicina e desenvolver as habilidades adquiridas. Entre os primeiros frutos dessa curta trajetória, estão: a criação do Setor de Mastologia do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da UFMG (HC/UFMG) e a elaboração, em 1989, do primeiro protocolo de tratamento clínico, cirúrgico, radioterápico e sistêmico do câncer de mama em sua primeira versão.
Nesse cenário, a graduação da Faculdade de Medicina da UFMG foi o terceiro curso brasileiro a incorporar em sua matriz curricular a disciplina optativa de Mastologia.
A prática docente-assistencial continuou a desenvolver-se, tendo como um dos seus pilares a Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da UFMG que, em meados de 2003, propiciou as condições para a criação da Residência Médica em Mastologia. À frente do curso recém-criado, na função de coordenador, várias questões se interpuseram, motivando a sistematização da experiência clínico-cirúrgica, buscando contribuir para o contínuo avanço da especialidade e para responder aos desafios surgidos - em destaque os efeitos da transição demográfica sobre os fatores epidemiológicos do câncer de mama.
De certa forma, pode-se dizer que a experiência relatada e interna na Faculdade de Medicina da UFMG é o reflexo do aprimoramento do campo de estudos e práticas no diagnóstico do câncer de mama.
O diagnóstico precoce obteve, nos anos 1980 e 1990, uma verdadeira revolução tecnológica, viabilizando aparelhos de mamografia de alta resolução que melhoraram e permitiram a visibilização de pequenos tumores e microcalcificações.
Assim, o tratamento conservador foi, aos poucos, substituindo a mastectomia radical na maioria dos centros especializados do mundo, principalmente quando se tratava de câncer em fase inicial. Várias técnicas foram propostas e realizadas. No entanto, outras questões e desafios surgiram, principalmente no tocante à qualidade de vida e ao benefício estético da mama reconstruída.
O principal objetivo da mastologia é tratar adequadamente a paciente, do ponto de vista oncológico, e, simultaneamente, a perspectiva estética, visando à melhor qualidade de vida da paciente e ao concomitante aumento da sobrevida das mulheres tratadas de câncer de mama.
Alinhados à tendência mundial, professores e médicos do HC/UFMG aprimoraram suas técnicas cirúrgicas conservadoras. Nesse processo, desenvolveu-se, de maneira especial, a técnica do retalho bilobulado (RBL) - (TOSTES; MENDONÇA, 1999), com reconhecido benefício estético.
Vários desafios surgiram, então, entre eles, questão desta pesquisa, analisar os efeitos do referido retalho bilobulado no desenvolvimento de microcalcificações suspeitas que levem a reintervenções sob a incerteza quanto ao seu aspecto de malignidade.
Os resultados deste estudo poderão contribuir para a elucidação do significado dessas alterações e a sua relação com a recidiva precoce do câncer de mama, podendo-se evitar intervenções desnecessárias.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Dados epidemiológicos e demográficos
Conforme esclarecem Sclowitz et al. (2005), no Brasil o câncer de mama vem atingindo progressivamente um número mais alto de mulheres, em faixas etárias mais baixas e com taxa de mortalidade também crescente.
Países como o Reino Unido, Suécia, Itália e Uruguai apresentam taxas de incidência de câncer de mama superiores a 100 casos por 100.000 mulheres/ano. Conseqüentemente, suas taxas de mortalidade também são bastante elevadas, ficando em torno de 40 óbitos por 100.000 mulheres/ano. A Sociedade Americana de Câncer (ACS, 2005) estimou, para 2005, 250.000 novas ocorrências e 45.000 mortes por essa afecção. De acordo com estimativas para 2002, foram diagnosticados 1.151.298 novos casos, com 410.712 mortes e cerca de 4,4 milhões de mulheres vivendo com a afecção em todo o mundo. Nos países desenvolvidos, houve 636.128 novos casos, comparados com 514.072 nos países em desenvolvimento, o que significou 189.765 novos casos e 220.648 mortes, respectivamente. Na Europa, estimativas indicaram, para 2004, 371.000 novos casos de carcinoma de mama e 129.900 mortes por essa doença. As taxas de incidência na América do Norte e América do Sul são semelhantes às do Leste Europeu (VERONESI et al., 2005).
No Brasil, a incidência estimada para 2006 foi de 48.930 novas ocorrências. Em Minas Gerais, a estimativa foi de 4.220, nesse mesmo período (INCA, 2005).
As profundas alterações nos indicadores demográficos ocorridas nas últimas décadas no País mudaram de forma definitiva o perfil etário da população brasileira, fenômeno que se repete também na esfera estadual, em ritmo muito mais acelerado e em tempo muito mais curto que nos países mais desenvolvidos, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) - (ACS, 2005) - (TAB. 1).
A rapidez e a universalidade da queda da fecundidade brasileira são surpreendentes, refletindo, num primeiro momento, a diminuição da população infantil e o gradual envelhecimento da população mineira, que podem ser visualizados nas TAB. 1 e 2, em números absolutos e proporcionais (ACS, 2005).
TABELA 1
Evolução da proporção de pessoas por grupo etário em Minas Gerais (1970, 1980, 1991 e 2000 – IBGE - ACS, 2005)
POPULAÇÃO TOTAL
1970 1980 1991 2000
GRUPO ETÁRIO
Total % Total % Total % Total %
0 – 14 anos 4.963.796 43,3 5.092.863 38,0 5.335.542 34,0 5.102.513 28,4 15 – 64 anos 6.173.488 53,8 7.741.388 57,9 9.624.990 61,0 11.678.598 65,4 65 e mais anos 333.887 2,9 537.913 4,4 782.620 5,0 1.110.383 6,2
Ignorado 16.244 6.389
TOTAL 11.487.415 100 13.378.553 100 15.743.152 100 17.891.494 100
Fonte: IBGE (ACS, 2005).
TABELA 2
Evolução da proporção de mulheres do grupo etário de 15–64 anos, em Minas Gerais (1970, 1980, 1991 e 2000 - IBGE – ACS, 2005)
POPULAÇÃO FEMININA
1970 1980 1991 2000
GRUPO ETÁRIO
Total % Total % Total % Total %
15 – 39 anos 2.245.142 71,1 2.767.467 70,9 3.363.314 68,9 3.861.281 65,2
40 - 64 anos 911.724 28,9 1.136.727 29,1 1.517.495 31,1 2.061.484 34,8
TOTAL 3.156.866 3.904.194 4.880.809 5.922.765
Fonte: IBGE (ACS, 2005).
À medida que a geração desses recém-nascidos cresce, sendo substituída pelas subseqüentes, a base da pirâmide vai se estreitando e os demais grupos etários vão aumentando proporcionalmente. As pirâmides etárias mineiras revelavam, até poucas décadas atrás, perfil característico de regiões pouco desenvolvidas, com base bem larga, que se estreitava à medida que se avançava até as faixas etárias
mais velhas. O que se observou para Minas Gerais (GRÁF. 1a, 1b, 1c) e para o Brasil, em 2000, foram pirâmides que apresentaram configuração bastante modificada em relação a 1970, com peso cada vez maior das faixas etárias do topo (ACS, 2005).
GRÁFICO 1a – Pirâmide etária, por situação de domicílio.
Fonte: ACS (2005).
GRÁFICO 1b – Pirâmide etária, por situação de domicílio.
GRÁFICO 1c – Pirâmide etária, por situação de domicílio.
Fonte: ACS (2005).
2.2 Evolução das técnicas cirúrgicas
Halsted (apud HERMANN; STEIGER, 1978), em 1894, publicou trabalho propondo a mastectomia radical, que consistia na remoção de tumores retirando-se toda a mama, músculos peitorais maior e menor e conteúdo axilar em bloco, com taxas de sobrevida superiores às anteriormente encontradas (HERMANN; STEIGER, 1978). Mas o tratamento cirúrgico não levou à redução das altas taxas de mortalidade até o final do século XIX.
Várias tentativas de se realizar uma técnica cirúrgica menos mutilante sem perder a eficácia começaram a ser estudadas a partir de Hermann e Steiger (1978). Foram feitas propostas de se preservarem, pela cirurgia de Halsted, algumas das estruturas condenadas. Patey e Dyson, em 1948 (apud HERMANN; STEIGER, 1978), descreveram os princípios básicos da mastectomia radical modificada, em
que o músculo peitoral menor era removido com preservação do peitoral maior (HERMANN; STEIGER, 1978). Essa técnica foi modificada por Madden (1965), que propôs a remoção do conteúdo axilar em continuidade com a mama, mas com a preservação de ambos os músculos peitorais. As estruturas referidas seriam removidas apenas em caso de invasão direta pelo tumor.
Não faltaram motivos para o estímulo ao desenvolvimento progressivo de procedimentos para tratamento conservador do câncer de mama, citando-se o diagnóstico precoce devido a novas técnicas diagnósticas, especialmente a mamografia, assim como a demanda por procedimentos menos agressivos, com garantia de preservação da integridade do corpo (BONNADONA; VERONESI; BRAMBILLA, 1990; VERONESI; SACCOZI; DEL VECCHIO, 1981).
Uma conseqüência importante da mastectomia radical é a profunda percepção de deformidade, além do sentimento de perda de feminilidade (BOSTWICK; VASCONEZ; JURKIEWICS, 1978; SCHAIN; FETTING, 1992). Nesse momento, a cirurgia plástica propôs vias para corrigir, ou pelo menos minimizar, os defeitos provocados pela retirada da mama. Algumas mulheres procuravam o cirurgião-plástico antes mesmo da mastectomia. Várias técnicas de reconstrução foram desenvolvidas (BOSTWICK; VASCONEZ; JURKIEWICS, 1978). Os autores propuseram opções cirúrgicas para a reconstrução após a mastectomia radical e comentaram os principais problemas enfrentados pelo cirurgião-plástico no momento da reconstrução. Afirmaram que em pacientes com tumores primários, pequenos e profundos, a preservação de retalhos de pele com algum tecido subcutâneo daria melhor cobertura às próteses. Petit; Rietjens; Garusi (2001)
concordaram com essa conduta, entretanto, na paciente com evidências de danos pela radiação, como pele tensa e afilada, a cobertura da parede torácica foi substituída por retalhos originados do músculo grande dorsal, do omento ou, ainda, um retalho transverso do músculo retoabdominal (BOSTWICK; VASCONEZ; JURKIEWICS, 1978; PETIT; RIETJENS; GARUSI, 2001).
A busca pelo benefício estético explica as várias tentativas para manter a forma e a consistência do tecido mamário: a) a prótese de silicone deve ser colocada abaixo do retalho, o que proporciona reconstruções menos rígidas do que aquelas colocadas abaixo de uma cobertura fina de pele; b) a reconstrução do complexo aréolo-mamilar é realizada juntamente com a reconstrução do corpo da mama, utilizando-se preferencialmente o complexo aréolo-mamilar da própria paciente (BOSTWICK; VASCONEZ; JURKIEWICS, 1978). O complexo aréolo-mamilar pode ser também tatuado, utilizando-se pigmentos minerais ou compartilhado do complexo aréolo-mamilar contralateral. Vale lembrar, contudo, que a inserção de próteses ainda constitui problema devido à dificuldade em favorecer uma ptose natural da mama. Resta, também, o risco de complicação, como a contratura capsular (PETIT; RIETJENS; GARUSI, 2001).
Hartrampf; Scheflan; Black (1982) apresentaram técnica que utiliza retalho abdominal em ilha composto de uma elipse de pele e gordura. O conjunto elíptico foi obtido de cortes horizontais ou verticais, com base no músculo retoabdominal isolado, em seu pedículo vascular.
Veronesi; Saccozi; Del Vecchio (1981) publicaram estudo que marcou definitivamente a história da cirurgia conservadora da mama: a quadrantectomia. Trata-se de uma técnica que foi comparada à clássica mastectomia radical de Halsted e que consistia na ressecção de um quadrante mamário, dissecção de linfonodos axilares associada à radioterapia. O estudo foi randomizado, controlado, de 701 pacientes com tumores medindo menos de 2cm de diâmetro e sem linfonodos axilares palpáveis (T1N0). Na amostra, 352 pacientes foram submetidas à quadrantectomia, com remoção dos linfonodos axilares e remoção do peitoral menor, radioterapia com dose de 50Gy (5000 rads). A radioterapia iniciava-se de 15 a 20 dias após a cirurgia, com duração de seis semanas. As demais participantes foram submetidas à cirurgia clássica de Halsted. Os dados sobre cura e sobrevida total não mostraram diferença entre os dois grupos após sete anos de acompanhamento.
Com esses resultados, Veronesi; Saccozi; Del Vecchio (1981) constataram que pacientes com carcinoma de mama inicial, se tratadas com quadrantectomia e esvaziamento axilar mais radioterapia, teriam a mesma taxa de sobrevida e a mesma incidência de recorrências locais e à distância quando comparadas às tratadas com a mastectomia de Halsted. Concluíram, então, que a mastectomia radical envolve mutilação desnecessária em pacientes com carcinoma de mama medindo menos de 2cm e sem linfonodos axilares palpáveis.
Osborne (1984) acompanhou 263 mulheres submetidas a tratamento conservador devido ao carcinoma de mama por período de até 20 anos. Observou, no grupo de mulheres com tumores de até 5cm de diâmetro (T1 e T2), que a sobrevida livre
de doença naquelas com axila positiva foi significativamente menor quando comparadas às pacientes com axila negativa.
No entanto, é preciso lembrar algumas limitações da nova conduta instituída. A mais importante restrição à sua indicação é quanto ao tamanho do tumor, quando este excede 2cm ou mais. Outra limitação questionada é quanto à eficácia da radioterapia no tratamento conservador do carcinoma de mama (NEVIN; BAGGERLY; LAIRD, 1982).
2.2.1 Radioterapia
Estudos sobre a influência da radioterapia como tratamento adjuvante do carcinoma de mama vêm sendo realizados em vários locais desde o século XIX, porém o acompanhamento prolongado necessário para tornar válidos os resultados dificultou a divulgação dos trabalhos. Nevin; Baggerly; Laird (1982) apresentaram os resultados de uma revisão em 510 pacientes com carcinoma de mama tratadas com mastectomia e radioterapia pós-operatória adjuvante. Não encontraram melhora nas taxas de sobrevida de cinco e 10 anos em pacientes com doença em estadios I, II e III com axila positiva, além de verificarem declínio significativo da sobrevida em pacientes com doença em estadios II e III com axila negativa, quando comparadas às pacientes no mesmo estadio da doença e que não receberam radioterapia. De acordo com os autores, a radioterapia pode ter efeito imunodepressor e afetar as taxas de sobrevida.
Bonadonna; Veronesi; Brambilla (1990) publicaram estudo prospectivo que avaliou os resultados da quimioterapia (QT) primária com vistas a reduzir a indicação de mastectomias nos casos de tumores de tamanho igual ou superior a 3cm. Em 127 pacientes (81%) houve redução significativa dos tumores com diâmetros que atingiam 3cm ou menos. Esses dados propiciaram a realização de procedimento conservador ao invés da mastectomia radical. Concluiu-se que a administração de QT primária por curto período em tumores maiores pode induzir sua redução para menos de 3cm de diâmetro na maioria das pacientes, permitindo conservação fácil e segura da mama.
Livsey et al. (2000) relataram mais incidência de rigidez de ombro em pacientes tratadas com radioterapia, além do aumento do risco de edema de membro superior de 10% para cerca de 20 a 30%. Em seu estudo, a radioterapia foi evitada na maioria das pacientes submetidas a esvaziamento axilar do nível III, sendo considerada apenas para aquelas com envolvimento nodal axilar extenso.
Fredriksson; Liljegren; Arnesson (2002a) verificaram que a radioterapia na mama apresentou efeito protetor contra a recidiva axilar. O estudo de Cutuli et al. (2002) mostrou que a radioterapia provoca redução significativa nas taxas de recidiva local sete anos após a cirurgia conservadora. Em pacientes não irradiadas, atingem valores de 32,4% e, nas irradiadas, 12,6%. Esse risco foi significativamente alto em casos de excisão incompleta da lesão e em mulheres mais jovens, com idade inferior a 40 anos(CUTULI et al. 2002; FREDRIKSSON; LILJEGREN; ARNESSON, 2002a; LIVSEY et al., 2000). A taxa de insucesso na
cirurgia conservadora foi de 11,6 e 37,9% com e sem radioterapia, respectivamente(CUTULI et al., 2002).
2.3 Aspectos psicossociais
Além dos efeitos oncológicos e resultados estéticos, o impacto psicossocial é um aspecto que não deve ser deixado de lado quando se fala em cirurgia de mama. A literatura comenta a importância de uma cirurgia menos agressiva para a qualidade de vida pós-cirurgia (CLOUGH; KROLL; AUDRETSCH, 1999; PAPP; WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998; SCHAIN; FETTING, 1992; VERONESI; SACCOZI; DEL VECCHIO, 1981).
Schain e Fetting (1992) mostraram que, independentemente do tipo de tratamento primário, pelo menos um quarto das pacientes com carcinoma de mama desenvolverá quadro importante de ansiedade e depressão e para algumas delas os sintomas vão interferir em seu cotidiano. Preservar ou remover a mama de uma mulher, segundo os autores, é apenas um entre os vários fatores que provocam angústia.
O trauma psicológico provocado pelo carcinoma pode ter influência também na vida sexual da mulher. Mudanças no comportamento sexual podem ser resultado de alteração da imagem corporal provocada pela cirurgia ou outros fatores associados ao fato de se ter carcinoma de mama (SCHAIN; FETTING, 1992).
Muitas mulheres procuram assistência médica após terem sido submetidas à cirurgia de ressecção de tumor, devido à sua insatisfação com os resultados estéticos (PAPP; WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998). A procura pela cirurgia plástica reconstrutora, bem como o relato de alto índice de satisfação das pacientes submetidas à reconstrução, apresentados em muitos trabalhos, confirmam a relevância da dimensão estética (CLOUGH; KROLL; AUDRETSCH, 1999; PAPP; WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998). Algumas avaliações pós-operatórias negam diferença significativa na adaptação psicológica global - e também quanto ao medo de recorrência da doença - entre pacientes submetidas à mastectomia ou a tratamento conservador. Entretanto, está evidenciada mais preocupação com a imagem corporal nas submetidas à mastectomia.
2.4 As técnicas de reconstrução mamária
Papp; Wechselberger; Schoeller (1998); Schain e Fetting (1992) referenciaram que quando a paciente é submetida à cirurgia conservadora da mama seguida da reconstrução, o trauma psicológico é muito reduzido, uma vez que ela não terá que enfrentar a deformidade decorrente da cirurgia.
Diversas técnicas de reconstrução após cirurgia conservadora foram desenvolvidas e mostraram resultados satisfatórios (CLOUGH; KROLL; AUDRETSCH, 1999; PAPP; WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998). As pacientes com mamas volumosas podem ser tratadas com remodelagem glandular e redução da mama contralateral para obter-se simetria. Essa técnica
possibilita o exame oncológico do tecido mamário contralateral e, no caso de tumor unilateral, ela deve ser realizada após a radioterapia, visando à manutenção mais adequada da simetria (PAPP; WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998; PETIT; RIETJENS; GARUSI, 2001; SHROTIA, 2001). Em mamas menores, o volume pode ser obtido de retalhos diversos, como aqueles oriundos do músculo grande dorsal ou por meio de próteses (CLOUGH; KROLL; AUDRETSCH, 1999; PAPP; WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998). Esses autores também apresentaram bons resultados cosméticos com a utilização dessas técnicas.
Shrotria (2001) desenvolveu uma técnica em que a excisão ampla do tumor associada ao esvaziamento axilar em níveis I e II e reconstrução com retalho do músculo grande dorsal é realizada através de uma pequena incisão transversa de 4cm em dobra de pele da axila, sem incisões na mama ou tórax. A técnica foi utilizada em oito pacientes selecionadas, com tumores localizados no quadrante súpero-externo. Tanto a pele suprajacente quanto a fáscia peitoral subjacente ao tumor foram preservadas. Esse procedimento confina a cicatriz à axila, onde ela resta inaparente. Os resultados cosméticos foram considerados bons, porém não puderam ser avaliados do ponto de vista oncológico.
2.4.1. O retalho de Tostes
Tostes e Mendonça (1999) propuseram a elaboração do retalho bilobulado para reconstrução dos quadrantes superiores da mama. Trata-se de uma técnica que
utiliza a rotação de dois retalhos: o primeiro situado entre a perda de substância e a linha axilar anterior e o segundo entre as linhas axilares anterior e posterior. O procedimento visa a restaurar o volume da mama após a quadrantectomia e a rearmar o cone mamário com projeção natural do complexo mamilo-areolar. A reconstrução deve ser imediata à ressecção da porção da mama comprometida pelo tumor, promovendo menos morbidade e bons resultados estéticos. O esvaziamento axilar é realizado através da incisão superior, entre as linhas axilares, caso indicado (FIG. 1, 2, 3).
FIGURA 1 - Desenho mostrando área de tumor localizado em QSM.
Cedido por Tostes e Mendonça.
FIGURA 2 - Desenho mostrando limites do coxim posterior.
FIGURA 3 - Desenho mostrando resultado final, visão lateral. Cedido por Tostes e Mendonça.
2.5 Recidivas
Vários estudos registraram diferentes taxas de sobrevida livre de doença após cirurgia conservadora para tumores em estadio inicial. As taxas são semelhantes, mostrando consenso quanto ao tratamento conservador, que propicia o controle efetivo do carcinoma de mama. As taxas de recidiva em pacientes submetidas a tratamento conservador de tumores em estadios iniciais variam de 4 a 15,5%em cinco anos. A sobrevida após recidiva local, entretanto, é de 72,5% em cinco anos (FREDRIKSSON; LILJEGREN; ARNESSON, 2002a). O estadio mais avançado do tumor também interfere nas taxas de sobrevida, piorando o prognóstico (OSBORNE, 1984).
Fredriksson; Liljegren; Arnesson (2002b) avaliaram 391 mulheres que tiveram recidiva local após tratamento conservador e observaram que 70,1% das recidivas aconteceram na área da excisão prévia - 34,5% ocorreram em até dois anos. O risco de morte por câncer de mama foi mais alto entre mulheres que tiveram recidiva precoce (até dois anos) no mesmo quadrante do tumor primário. Para os autores, o tempo decorrido entre o tratamento primário e a recidiva local é um fator prognóstico importante para a sobrevida das pacientes. Além disso, a radioterapia protege as mulheres de recidiva local, podendo, em outras, atrasar a recidiva. Os achados de tumores multicêntricos foram associados a pior prognóstico.
2.6 Prognóstico
A recidiva axilar é rara após cirurgia conservadora da mama com esvaziamento axilar de níveis II e III (FREDRIKSSON; LILJEGREN; ARNESSON, 2002a).
Existem vários fatores considerados de risco de recidiva axilar. Livsey et al. (2000) encontraram 155 casos de recidiva axilar em uma amostra de 2.277 pacientes estudadas. Nesse estudo não randomizado, em que a modalidade de tratamento foi escolhida com base clínica, a idade jovem, estadio clínico e tipo histológico foram considerados fatores prognósticos para recidiva. O tamanho do tumor, cirurgia menos extensa e ausência de radioterapia foram considerados fatores de risco. O status axilar tem importância no prognóstico da paciente (FREDRIKSSON; LILJEGREN; ARNESSON, 2002b). A sobrevida após recidiva
axilar é pobre, variando de 27 a 37%em cinco anos e de apenas 22% em 20 anos (OSBORNE, 1984; SHROTIA, 2001).
Nos casos de recidiva local após cirurgia conservadora, a mastectomia de resgate pode ser uma alternativa, com resultados de sobrevida total de 50% e sobrevida livre de doença de 42% cinco anos após a mastectomia em pacientes com axila clinicamente negativa. Nos casos de axila clinicamente positiva, a sobrevida foi de apenas 14% em cinco anos (OSBORNE, 1984; SHROTIA, 2001).
Clough; Kroll; Audretsch (1999); Fredrisson; Liljegren; Arnesson (2002a); Jhringran; Kim; Buchholz (2002); Moran; Serletti; Fox (2000) também utilizaram a mastectomia de resgate no tratamento de recidivas locais e relataram suas experiências com pacientes previamente submetidas à técnica conservadora e que desenvolveram recidiva local, sendo posteriormente submetidas à mastectomia simples e reconstrução autógena com retalho livre transverso do músculo retoabdominal (TRAM). Os autores encontraram melhores resultados quando foram usados retalhos TRAM livres, em comparação com os retalhos pediculados, nas pacientes previamente submetidas a tumorectomia e irradiação total da mama. A técnica proporciona forma mais natural da mama (PETIT; RIETJENS; GARUSI, 2001). Entretanto, deve-se dedicar especial atenção à parede abdominal, para evitar-se o surgimento de hérnias (HARTAMPF; SCHEFLAN; BLACK, 1982).
2.7 As microcalcificações como fator de diagnóstico precoce
O primeiro registro na literatura de calcificações em pacientes com câncer de mama ocorreu no final do século XVIII, quando Morgani, ao descrever as estruturas marmóreas em tecidos ósseos, identificou incidentalmente sua presença em cadáveres de mulheres (BUCKBINDER et al. 2002). A primeira imagem mamográfica descrita por Leborgne, em 1951, mostrava a presença de MCF no interior de um tumor (Le TREUT; DILHUYDY, 1991).
A mamografia é a única técnica capaz de detectar MCFs agrupadas que, quando visibilizadas, freqüentemente permitem o diagnóstico de câncer de mama inicial. A experiência com o rastreamento mamário demonstrou que cerca de 50% dos diagnósticos pré-clínicos foram realizados a partir da presença de MCF. Esse dado demonstra que a presença de MCF é o fator isolado mais importante no diagnóstico precoce do câncer de mama (HASSEL et al. 1990; Le TREUT; DILHUYDY, 1991; MORITZ et al. 1996).
A causa da deposição de cálcio no parênquima mamário ainda não está bem elucidada. A maioria das calcificações, quando associadas ao câncer, forma-se na neoplasia maligna ductal. Muitas calcificações relacionadas ao tumor são formadas nos detritos celulares necróticos ou secundárias às secreções celulares do material cristalino. Em casos de neoplasia invasiva, as calcificações são usualmente encontradas na posição intraductal da lesão (STOMPER et al. 1989). Denominam-se MCFs agrupadas o conjunto de pelo menos cinco MCFs em área de 1cm2, visibilizadas à mamografia tradicional, com o diâmetro de cada uma
delas inferior a 1mm. O número de calcificações define o conjunto; e sua localização, morfologia e distribuição definem a significância (Le TREUT; DILHUYDY, 1991).
Para Gülsün; Demirkazik; Ariyürek (2003), 30 a 50% dos cânceres não palpáveis da mama apresentam-se como MCF apenas. Segundo Morgan e Cooke (2005), as calcificações mamárias ocorrem em 30 a 50% dos cânceres de mama e constituem um dos mais importantes marcadores de diagnósticos de doenças benignas e malignas. Segundo Morrow et al. (2002); Sakorafas e Farley (2003), as MCFs estão presentes em mais de 35% dos casos de doença maligna das mamas. São as alterações mais comuns que se apresentam no carcinoma ductal
in situ, chegando a 98% desses casos.
Para Hassel et al. (1990), 33% dos diagnósticos de recorrência do carcinoma de mama foram definidos por achados de MCF. Os autores destacaram que o papel da mamografia no acompanhamento das pacientes submetidas à cirurgia conservadora da mama seguida de radioterapia não está bem definido quanto à sua especificidade para identificar a presença de MCFs.
Segundo Chersevani e Macorigt (2002), após dois anos de experiência com o uso da mamografia computadorizada, não houve aumento no número de diagnósticos de carcinoma de mama. No entanto, a identificação das MCFs torna-se mais fácil e permite a redução das doses de raio utilizadas.
De acordo com Davis et al. (1989); Hassel et al. (1990), o desenvolvimento de MCF no sítio da excisão primária é uma manifestação comum de recidiva local. Os autores propuseram o controle para a detecção de recidivas locais futuras, estando preconizada a realização da primeira mamografia seis meses após o término da radioterapia.
Dershaw et al. (1990); Dershaw; McCormick; Osborne (1992); Dershaw (1995) verificaram que a presença de fibrose, esteatonecrose, linfonodos benignos e adenose esclerosante que surgem após cirurgia conservadora de mama podem mimetizar o aparecimento de novos tumores. Os autores exemplificaram suas afirmações mostrando que, após dois anos de acompanhamento a três pacientes de um grupo de 28 submetidas à setorectomia, surgiram MCFs agrupadas que induziram a realização de biópsias com resultado negativo para malignidade. Por outro lado, concluíram que os achados mamográficos de recorrência incluíram o surgimento ou o aumento do número de MCFs pleomórficas e que, com o passar do tempo, esses achados sugeriram crescimento tumoral, tendo a biópsia indicação absoluta. Burrel; Sibbering; Evans (1996) afirmaram que a mamografia é o exame indicado para a detecção precoce da recorrência tumoral e que cerca de 44% dos casos manifestam-se pela presença de MCF. Esses dados tendem a ser semelhantes aos anteriores, quando do diagnóstico da lesão primária. Esse fato é importante na interpretação de futuras mamografias de acompanhamento após tratamento cirúrgico conservador.
Liljegren et al. (2000) avaliaram 381 mamografias de mulheres submetidas à cirurgia conservadora, com o objetivo de detectar aumento do risco de recidiva
local. Verificou-se que, após análise univariada e multivariada, houve aumento da recidiva local nos casos em que a imagem mamográfica correspondia a uma lesão estrelada com MCF em seu interior. A presença de MCFs difusas, aparentemente malignas, indica, na maioria dos casos, cirurgia radical pelo risco aumentado de recidiva local. Observou-se, ainda, que, no caso de desenvolvimento de MCF, as pacientes apresentaram idade média de 55 anos e que o surgimento de MCF após irradiação é bem incomum, variando de 2 a 7%.
D’Orsi et al. (1991) relataram que em 425 segmentos de mama examinados com 968 blocos de parafina, 57% continham calcificações e em 43% elas não foram visibilizadas. Essa discrepância foi atribuída ao fato de que as MCFs detectadas à mamografia e não registradas pelos patologistas em seus laudos não foram identificadas ao exame microscópico.
Moritz et al. (1996) examinaram 150 biópsias realizadas e fixadas em quatro diferentes soluções: a) 10% de formaldeído; b) solução isotônica de cloreto de sódio a 0,9%; c) solução aquosa contendo eletrólitos (cloreto de sódio, cloreto de potássio, cloreto de magnésio e lactato de sódio); d) etanol a 74%, com 10% de propanol. Após três dias observaram o desaparecimento completo das imagens de MCF em todos os espécimes que foram imersos em solução aquosa. Os autores concluíram que é melhor utilizar solução que não contenha água para a fixação da peça cirúrgica.
Krishnamurthy et al. (1999) referenciaram que a presença de MCF foi a principal evidência em aproximadamente 43% dos casos de recorrência tumoral. Para
Segundo Krishnamurthy et al. (1999); Veronesi et al. (1995), as MCFs pleomórficas são sugestivas de recorrência local ou de carcinoma residual.
Fouge et al. (1996) estudaram a prevalência de MCFs poliédricas, as quais apresentaram boa relação com a presença de oxalato de cálcio, que é o sal presente nas lesões histologicamente benignas da mama.
Voogo et al. (1999) avaliaram 51 pacientes com MCFs difusas suspeitas à mamografia pré-operatória. Não encontraram relação significativa entre a presença de MCF prévia e a recidiva local. Nos casos relatados, a recidiva local foi correlacionada às seguintes características do tumor: grau histológico, presença de componente intraductal extenso e de invasão vascular.
De acordo com Hannoun et al. (2003), o diagnóstico de neoplasia maligna feito exclusivamente pela presença de MCF é critério de exclusão para tratamento conservador do carcinoma de mama devido à probabilidade de doença extensa.
2.7.1 Classificação das microcalcificações (AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY - ACR, 1998)
a) Tipicamente benignas
• Calcificações de pele: são usualmente centrolucentes e patognomônicas na sua aparência. As calcificações de pele são mais comumente vistas ao longo do sulco inframamário, axila e aréola.
FIGURA 4 – Mamografia mostando calcificações de pele.
• Calcificações vasculares: são tubulares lineares ou linhas paralelas e estão associadas a vasos sangüíneos (FIG. 5).
FIGURA 5 - Calcificações vasculares.
Fonte: arquivo do autor.
• Calcificações em pipoca: clássica calcificação, larga (>2-3mm no maior diâmetro), produzida por um fibroadenoma em calcificação (FIG. 6).
FIGURA 6 - Calcificações em pipoca.
• Calcificações em haste: essas calcificações benignas podem formar delgadas, contínuas ou descontínuas hastes delgadas ≥ 1mm de diâmetro (FIG. 7).
FIGURA 7 - Calcificações em haste.
Fonte: arquivo do autor.
• Calcificações arredondadas: medem em torno de 0.5-1mm de tamanho e freqüentemente formam-se em ácinos de um túbulo terminal (FIG. 8).
FIGURA 8 - Calcificações arredondadas.
• Calcificações de centro hiperlucente: o tamanho dessas calcificações benignas varia de < 1mm a > 1cm. São depósitos arredondados ou ovais, de superfície lisa, centrolucentes. Surgem a partir de áreas de necrose gordurosa e calcificações de debris intraductais (FIG. 9).
FIGURA 9 - Calcificações de centro hiperlucente.
Fonte: arquivo do autor.
• Calcificações em casca de ovo ou em rim: são calcificações muito delgadas, finas e surgem devido ao depósito de cálcio na superfície de uma esfera (FIG. 10).
FIGURA 10 - Calcificações em casca de ovo.
• Calcificações em leite de cálcio: é a manifestação do depósito de cálcio em macro ou microcistos. O mais importante dado dessa calcificação é a aparente mudança na forma das partículas de cálcio nas diferentes projeções da mamografia (crânio-caudal versus oblíqua ou 90º) - (FIG. 11).
FIGURA 11 - Calcificações em leite de cálcio.
Fonte: arquivo do autor.
• Calcificações de suturas: representam o depósito de cálcio no material de sutura (FIG. 12).
FIGURA 12 - Calcificações de suturas.
• Calcificações distróficas: essas calcificações surgem usualmente em mamas irradiadas ou após trauma. Apresentam formas irregulares grosseiras e geralmente maiores que 0,5mm de diâmetro, freqüentemente com centro lucente (FIG. 13).
FIGURA 13 - Calcificações distróficas.
Fonte: arquivo do autor.
b) Risco intermediário
• Calcificações amorfas ou indistintas: são pequenas e enevoadas na aparência e sua classificação morfológica não pode ser determinada. Quando agrupadas, regionais, lineares ou quando de distribuição segmentar talvez autorizem uma biópsia (FIG. 14).
FIGURA 14 - Calcificações amorfas ou indistintas.
Fonte: arquivo do autor.
• Calcificações grosseiras e heterogêneas: são irregulares, proeminentes, geralmente maiores que 0,5mm de diâmetro e tendem a ser coalescentes. Podem estar associadas a tumores malignos, mas podem estar também presentes em áreas de fibrose, fibroadenomas ou trauma. A multiplicidade e bilateralidade dessas calcificações indicam a benignidade de sua origem (FIG. 15).
FIGURA 15 - Calcificações grosseiras e heterogêneas.
c) Alta probabilidade de malignidade
• Calcificações pleomórficas finas: são usualmente mais proeminentes e distintas do que as formas amórficas e não são tipicamente benignas nem tipicamente malignas. Variam em tamanho e forma e são usualmente menores que 0,5mm de diâmetro (FIG. 16).
FIGURA 16 - Calcificações pleomórficas finas.
Fonte: arquivo do autor.
• Calcificações lineares finas ou lineares finas em galho: são delgadas, finas ou curvilíneas irregulares, podem ser descontínuas e geralmente são menores que 0,5mm de extensão (FIG. 17).
FIGURA 17 - Calcificações lineares finas ou lineares finas em galho.
Fonte: arquivo do autor.
As MCFs estudadas por microscopia de luz e análise eletromicroscópica são classificadas em dois tipos. As do tipo I são compostas de oxalato de cálcio dihidratado, encontradas em lesões benignas, freqüentemente em cistos ductais benignos e raramente em focos de carcinoma (FRAPPART et al., 1984; HAKA et
al., 2002). As do tipo II são compostas de fosfatos de cálcio, hydroxiapatita ou
fósforo e são encontradas em lesões benignas e em todos os casos de carcinoma infiltrante.
Segundo Garcia; Orti; Orduña (2002), 95% das do tipo II foram identificadas histologicamente em carcinoma ductal in situ. Os autores concluíram que existe boa correlação radiopatológica entre os aspectos das MCFs e o carcinoma ductal
Segundo Egan; Mcsweeney; Sewell (1980), em 84% dos cânceres diagnosticados tendo como critério único a presença de MCFs agrupadas, esses agrupamentos tinham acima de 10 MCFs e em nenhum dos casos encontraram-se agrupamentos com número inferior a cinco.
Meyer e Kopans (1981) afirmaram que o risco de neoplasia maligna é proporcional ao número total de MCF por agrupamento analisado. Contrariamente, o risco diminui à medida que aumenta o tamanho das MCFs, que são assim denominadas independentemente de sua visualização a olho nu. O seu tamanho mínimo pode alcançar 150 a 200µm.
Vários estudos foram realizados na tentativa de conhecer-se a relação entre o aspecto radiológico e o caráter de malignidade e benignidade. Haka et al. (2002) utilizaram a espectroscopia de Raman para relacionar as diferenças químicas na composição das MCFs com o caráter maligno ou benigno das lesões. Pela mamografia é impossível diferenciar as MCFs quanto ao seu tipo, I ou II; não existe uma forma segura para distingui-las quanto à malignidade ou à benignidade. As do tipo I são encontradas em cistos benignos e raramente em focos de carcinoma; as do tipo II são, em geral, encontradas em lesões proliferativas, incluindo o carcinoma, e quando ocorrem nas lesões benignas da mama são de composição mista, possuem proteína e alto conteúdo de carbonato de cálcio. É coerente a definição de que as MCFs do tipo I são produtos de secreções, enquanto as do tipo II são o resultado da degradação celular ou de necrose. Os autores concluíram que a utilização de espectroscopia de Raman pode ser útil na diferenciação das MCFs quanto à indicação do caráter maligno ou
benigno das lesões. De Santo et al. (2003) propuseram a avaliação de apenas uma microcalcificação, baseados no que chamaram de sistema de múltiplos especialistas (MES). Após análise de 40 mamografias, concluíram pela efetividade do novo método.
Segundo Morgan e Cooke (2005), a presença de MCFs compostas de oxalato surgem como critério seguro em favor da natureza benigna da lesão ou, no máximo, como carcinoma lobular in situ. Por outro lado, cristais de hidroxiapatita de cálcio estão associados a ambos os tumores, benignos e malignos. O grande avanço no valor do diagnóstico pelas MCFs no carcinoma de mama é importante, mas sua gênese permanece desconhecida.
No acompanhamento clínico às pacientes operadas, é imperioso considerar que as alterações da arquitetura da mama resultantes da cirurgia conservadora podem ocorrer até o sexto mês após a intervenção. Por isso, justifica-se a investigação de uma possível recidiva a partir desse momento (HASSEL et al., 1990).
Sickles et al. (1991) propuseram mamografias periódicas ao invés de biópsia nos casos em que as MCFs não apresentam importantes características de malignidade. Concluíram que a conduta que privilegia a mamografia leva à diminuição do número de biópsias em lesões benignas.
Sujay; Wazer; Homer (1997) relataram suas experiências com realização de cirurgia conservadora em 504 mulheres. Os resultados obtidos colocaram em
evidência a recidiva, que foi diagnosticada em 21 mulheres. Encontraram MCFs em 28 pacientes, confinadas em 15 ao local da setorectomia, apresentando morfologia provavelmente benigna. Em quatro mulheres, após três anos, foram encontradas calcificações de aspecto maligno, cuja biópsia confirmou o diagnóstico de carcinoma ductal invasor recorrente.
O estudo de Helvie et al. (1998) teve o objetivo de descrever a aparência mamográfica da recidiva local do carcinoma de mama em pacientes mastectomizadas, submetidas à reconstrução mamária com retalho miocutâneo abdominal (TRAM). Verificou-se a presença de dois agrupamentos de MCFs pleomórficas e concluiu-se que a recorrência do carcinoma após realização de TRAM é similar ao carcinoma primário, sugerindo incluir a mamografia como exame obrigatório em mulheres com mama reconstruída, submetidas a essa técnica.
Gless et al. (1999) encontraram seis casos de recidiva na forma de carcinoma ductal in situ, que foram diagnosticados à mamografia devido à visibilização de MCFs agrupadas pleomórficas, e 17 de recidiva na forma carcinoma invasivo, com presença de tumores evidentes, sendo um associado às MCFs pleomórficas. Em 19 casos de recidivas na forma de carcinoma invasor, sem tumor evidente, o diagnóstico foi realizado devido à presença exclusiva de MCF - em cinco elas apresentavam-se de forma linear e, em quatro, pleomórficas. Os dados descritos permitiram aos autores concluir que as recidivas, na forma carcinoma ductal in
setorectomia deve ser considerada alto grau de suspeição de malignidade, independentemente de o tumor primário ser invasivo ou in situ.
Segundo Tunon; De Mascarel; Mac-Grogan (2001), a experiência no rastreamento mamográfico propiciou aumento no diagnóstico precoce do carcinoma de mama. A partir de 1989, os achados mamográficos de microcalcificação tornaram-se fortes indicadores para o diagnóstico precoce, secundarizando o papel dos achados clínicos.
Brenner e Sickles (1989) manifestaram inquietação quanto ao encaminhamento das pacientes à biópsia excisional cujas mamografias mostraram lesões provavelmente benignas, incluindo as MCFs, em detrimento do acompanhamento periódico. Segundo os autores, condutas como essa podem ser atribuídas às tentativas dos profissionais de evitar os processos judiciais por má prática médica.
Buckbinder et al. (2002) acrescentaram um novo elemento na avaliação das MCFs. Estudaram 260 casos de MCF à mamografia e respectivos diagnósticos histológicos relativos a 160 casos de doença maligna e 100 casos de doença benigna, considerando três características básicas: área, comprimento e brilho das MCFs. Segundo eles, o comprimento médio das MCFs é a variável com mais poder preditivo de malignidade, o achado de comprimento superior ao da área das MCF é o melhor indicador do caráter do tumor (maligno ou benigno) e, quanto ao tamanho, a malignidade é proporcional ao tamanho da microcalcificação, contrariando o conhecimento clássico sobre a relação tamanho/ malignidade.
Em 2003, San-kan et al. introduziram um complexo sistema computadorizado para avaliação dos agrupamentos de MCF, baseados em seus aspectos geométricos, visando a firmar o caráter maligno ou benigno. Os autores argumentaram que as dificuldades no diagnóstico das MCFs surgem primariamente das diferenças entre as lesões benignas e malignas, por serem muito sutis e inespecíficas.
Com o aumento do uso da mamografia na década de 1980 para a detecção precoce do carcinoma de mama, com o aumento não controlado ou através de programas de rastreamento, o diagnóstico do carcinoma in situ depende cada vez mais do achado de MCF. Nesse sentido, novas técnicas têm sido introduzidas, como, por exemplo, a mamotomia, onde o objetivo é diagnosticar a presença de invasões associadas à MCF. Esse novo método não conseguiu diagnosticar invasões associadas em 50% dos casos avaliados, não sendo, portanto, método de escolha para detectar microinvasão (YAMAMOTO et al., 2004).
Segundo De Roos et al. (2004), existe uma relação linear entre o tamanho da lesão e sua extensão radiológica nos carcinomas ductais in situ que se apresentam como MCF. Essa informação pode ajudar a determinar o tipo e a extensão do tratamento cirúrgico.
A indicação de biópsia na investigação de carcinoma de mama está reservada aos casos de MCF com suspeita de malignidade (BI-RADS 4, 5), pois biópsias indicadas de maneira indiscriminada ou sem necessidade podem provocar
ansiedade na paciente e comprometer o resultado estético, que é um dos objetivos do tratamento conservador (ACR, 1998; DAVIS et al., 1989).
3 OBJETIVO
Avaliar a ocorrência de microcalcificações em pacientes submetidas à cirurgia conservadora e à reconstrução mamária por carcinoma de mama pela técnica do retalho bilobulado.
4 METODOLOGIA
4.1 Pesquisa bibliográfica
A pesquisa bibliográfica foi realizada utilizando-se os sítios PubMed, Bireme, Biblioteca Universitária, Portal da CAPES e os serviços da Biblioteca J. Baeta Viana do Campus da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais. As palavras-chave isoladamente e/ou em cruzamentos foram: câncer de mama (breast cancer), MCF (microcalcification), cirurgia conservadora (breast
conservations), diagnóstico precoce.
4.2 Pacientes
Trata-se de estudo descritivo em três etapas:
• Levantamento dos casos de pacientes operadas pela mesma equipe, entre 1998 e 2004, nos seguintes hospitais da cidade de Belo Horizonte: Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Hospital Luxemburgo e Hospital Mater Dei.
• Avaliação das mamografias obtidas no pré-operatório e das realizadas 12 a 18 meses após a cirurgia.
• Avaliação das mamografias realizadas na mama oposta no pré e pós-operatório da cirurgia conservadora (12 a 18 meses).
4.2.1 Critérios de inclusão
• Pacientes com diagnóstico histológico de carcinoma de mama localizado nos quadrantes superiores, submetidas a tratamento cirúrgico conservador e reconstrução mamária imediata pela técnica do retalho bilobulado.
• Acesso às mamografias pré e pós-operatórias.
• Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pela paciente.
4.2.2 Critérios de exclusão
• Pacientes que evoluíram com complicações após a cirurgia e/ou radioterapia, como infecção, seroma e hematoma do sítio cirúrgico e/ou dermatite actínica acentuada.
• Mamografias pré e pós-operatórias de má qualidade. • Não concordância em participar do estudo
No período de 1998 a 2004, 36 pacientes com carcinoma de mama localizado nos quadrantes superiores foram submetidas a tratamento cirúrgico conservador e reconstrução mamária imediata pela técnica do retalho bilobulado. Dessas, três foram excluídas por apresentarem complicações pós-operatórias (duas com infecção e uma com seroma do sítio cirúrgico). Uma foi excluída por apresentar dermatite actínica acentuada após a radioterapia e duas se recusaram a participar
da pesquisa. Dessa forma, foram incluídas no estudo 30 pacientes submetidas à cirurgia conservadora (quadrantectomia) com confecção de retalho bilobulado.
Foi feita análise descritiva quanto à presença e classificação das MCFs presentes em mamografias realizadas antes e após o tratamento cirúrgico e na mama oposta.
O grupo foi submetido à radioterapia após um período que variou de 30 a 120 dias da cirurgia. O tratamento radioterápico variou de 5.800 a 6.100cGy, aplicados sobre o parênquima mamário.
4.3 Métodos
4.3.1 Técnica da cirurgia oncológica
Quando da exérese da área assinalada, margens cirúrgicas adequadas são contempladas, ou seja, margens cirúrgicas livres de tumor e bordas perpendiculares para facilitar o apropinquamento do futuro retalho. Uma vez incisadas as linhas AB e B até a linha axilar posterior e daí atingir-se o ponto C, procede-se ao esvaziamento da axila, dando prosseguimento à técnica do retalho bilobulado propriamente dito.
A abordagem da axila se dá em duas etapas, com objetivos distintos. Na primeira, obtém-se o retalho, como descrito, sem emagrecê-lo, objetivando-se garantir
