Classificação das microcalcificações

a) Tipicamente benignas

• Calcificações de pele: são usualmente centrolucentes e patognomônicas na sua aparência. As calcificações de pele são mais comumente vistas ao longo do sulco inframamário, axila e aréola.

FIGURA 4 – Mamografia mostando calcificações de pele.

• Calcificações vasculares: são tubulares lineares ou linhas paralelas e estão associadas a vasos sangüíneos (FIG. 5).

FIGURA 5 - Calcificações vasculares.

Fonte: arquivo do autor.

• Calcificações em pipoca: clássica calcificação, larga (>2-3mm no maior diâmetro), produzida por um fibroadenoma em calcificação (FIG. 6).

FIGURA 6 - Calcificações em pipoca.

• Calcificações em haste: essas calcificações benignas podem formar delgadas, contínuas ou descontínuas hastes delgadas ≥ 1mm de diâmetro (FIG. 7).

FIGURA 7 - Calcificações em haste.

Fonte: arquivo do autor.

• Calcificações arredondadas: medem em torno de 0.5-1mm de tamanho e freqüentemente formam-se em ácinos de um túbulo terminal (FIG. 8).

FIGURA 8 - Calcificações arredondadas.

• Calcificações de centro hiperlucente: o tamanho dessas calcificações benignas varia de < 1mm a > 1cm. São depósitos arredondados ou ovais, de superfície lisa, centrolucentes. Surgem a partir de áreas de necrose gordurosa e calcificações de debris intraductais (FIG. 9).

FIGURA 9 - Calcificações de centro hiperlucente.

Fonte: arquivo do autor.

• Calcificações em casca de ovo ou em rim: são calcificações muito delgadas, finas e surgem devido ao depósito de cálcio na superfície de uma esfera (FIG. 10).

FIGURA 10 - Calcificações em casca de ovo.

• Calcificações em leite de cálcio: é a manifestação do depósito de cálcio em macro ou microcistos. O mais importante dado dessa calcificação é a aparente mudança na forma das partículas de cálcio nas diferentes projeções da mamografia (crânio-caudal versus oblíqua ou 90º) - (FIG. 11).

FIGURA 11 - Calcificações em leite de cálcio.

Fonte: arquivo do autor.

• Calcificações de suturas: representam o depósito de cálcio no material de sutura (FIG. 12).

FIGURA 12 - Calcificações de suturas.

• Calcificações distróficas: essas calcificações surgem usualmente em mamas irradiadas ou após trauma. Apresentam formas irregulares grosseiras e geralmente maiores que 0,5mm de diâmetro, freqüentemente com centro lucente (FIG. 13).

FIGURA 13 - Calcificações distróficas.

Fonte: arquivo do autor.

b) Risco intermediário

• Calcificações amorfas ou indistintas: são pequenas e enevoadas na aparência e sua classificação morfológica não pode ser determinada. Quando agrupadas, regionais, lineares ou quando de distribuição segmentar talvez autorizem uma biópsia (FIG. 14).

FIGURA 14 - Calcificações amorfas ou indistintas.

Fonte: arquivo do autor.

• Calcificações grosseiras e heterogêneas: são irregulares, proeminentes, geralmente maiores que 0,5mm de diâmetro e tendem a ser coalescentes. Podem estar associadas a tumores malignos, mas podem estar também presentes em áreas de fibrose, fibroadenomas ou trauma. A multiplicidade e bilateralidade dessas calcificações indicam a benignidade de sua origem (FIG. 15).

FIGURA 15 - Calcificações grosseiras e heterogêneas.

c) Alta probabilidade de malignidade

• Calcificações pleomórficas finas: são usualmente mais proeminentes e distintas do que as formas amórficas e não são tipicamente benignas nem tipicamente malignas. Variam em tamanho e forma e são usualmente menores que 0,5mm de diâmetro (FIG. 16).

FIGURA 16 - Calcificações pleomórficas finas.

Fonte: arquivo do autor.

• Calcificações lineares finas ou lineares finas em galho: são delgadas, finas ou curvilíneas irregulares, podem ser descontínuas e geralmente são menores que 0,5mm de extensão (FIG. 17).

FIGURA 17 - Calcificações lineares finas ou lineares finas em galho.

Fonte: arquivo do autor.

As MCFs estudadas por microscopia de luz e análise eletromicroscópica são classificadas em dois tipos. As do tipo I são compostas de oxalato de cálcio dihidratado, encontradas em lesões benignas, freqüentemente em cistos ductais benignos e raramente em focos de carcinoma (FRAPPART et al., 1984; HAKA et

al., 2002). As do tipo II são compostas de fosfatos de cálcio, hydroxiapatita ou

fósforo e são encontradas em lesões benignas e em todos os casos de carcinoma infiltrante.

Segundo Garcia; Orti; Orduña (2002), 95% das do tipo II foram identificadas histologicamente em carcinoma ductal in situ. Os autores concluíram que existe boa correlação radiopatológica entre os aspectos das MCFs e o carcinoma ductal

Segundo Egan; Mcsweeney; Sewell (1980), em 84% dos cânceres diagnosticados tendo como critério único a presença de MCFs agrupadas, esses agrupamentos tinham acima de 10 MCFs e em nenhum dos casos encontraram-se agrupamentos com número inferior a cinco.

Meyer e Kopans (1981) afirmaram que o risco de neoplasia maligna é proporcional ao número total de MCF por agrupamento analisado. Contrariamente, o risco diminui à medida que aumenta o tamanho das MCFs, que são assim denominadas independentemente de sua visualização a olho nu. O seu tamanho mínimo pode alcançar 150 a 200µm.

Vários estudos foram realizados na tentativa de conhecer-se a relação entre o aspecto radiológico e o caráter de malignidade e benignidade. Haka et al. (2002) utilizaram a espectroscopia de Raman para relacionar as diferenças químicas na composição das MCFs com o caráter maligno ou benigno das lesões. Pela mamografia é impossível diferenciar as MCFs quanto ao seu tipo, I ou II; não existe uma forma segura para distingui-las quanto à malignidade ou à benignidade. As do tipo I são encontradas em cistos benignos e raramente em focos de carcinoma; as do tipo II são, em geral, encontradas em lesões proliferativas, incluindo o carcinoma, e quando ocorrem nas lesões benignas da mama são de composição mista, possuem proteína e alto conteúdo de carbonato de cálcio. É coerente a definição de que as MCFs do tipo I são produtos de secreções, enquanto as do tipo II são o resultado da degradação celular ou de necrose. Os autores concluíram que a utilização de espectroscopia de Raman pode ser útil na diferenciação das MCFs quanto à indicação do caráter maligno ou

benigno das lesões. De Santo et al. (2003) propuseram a avaliação de apenas uma microcalcificação, baseados no que chamaram de sistema de múltiplos especialistas (MES). Após análise de 40 mamografias, concluíram pela efetividade do novo método.

Segundo Morgan e Cooke (2005), a presença de MCFs compostas de oxalato surgem como critério seguro em favor da natureza benigna da lesão ou, no máximo, como carcinoma lobular in situ. Por outro lado, cristais de hidroxiapatita de cálcio estão associados a ambos os tumores, benignos e malignos. O grande avanço no valor do diagnóstico pelas MCFs no carcinoma de mama é importante, mas sua gênese permanece desconhecida.

No acompanhamento clínico às pacientes operadas, é imperioso considerar que as alterações da arquitetura da mama resultantes da cirurgia conservadora podem ocorrer até o sexto mês após a intervenção. Por isso, justifica-se a investigação de uma possível recidiva a partir desse momento (HASSEL et al., 1990).

Sickles et al. (1991) propuseram mamografias periódicas ao invés de biópsia nos casos em que as MCFs não apresentam importantes características de malignidade. Concluíram que a conduta que privilegia a mamografia leva à diminuição do número de biópsias em lesões benignas.

Sujay; Wazer; Homer (1997) relataram suas experiências com realização de cirurgia conservadora em 504 mulheres. Os resultados obtidos colocaram em

evidência a recidiva, que foi diagnosticada em 21 mulheres. Encontraram MCFs em 28 pacientes, confinadas em 15 ao local da setorectomia, apresentando morfologia provavelmente benigna. Em quatro mulheres, após três anos, foram encontradas calcificações de aspecto maligno, cuja biópsia confirmou o diagnóstico de carcinoma ductal invasor recorrente.

O estudo de Helvie et al. (1998) teve o objetivo de descrever a aparência mamográfica da recidiva local do carcinoma de mama em pacientes mastectomizadas, submetidas à reconstrução mamária com retalho miocutâneo abdominal (TRAM). Verificou-se a presença de dois agrupamentos de MCFs pleomórficas e concluiu-se que a recorrência do carcinoma após realização de TRAM é similar ao carcinoma primário, sugerindo incluir a mamografia como exame obrigatório em mulheres com mama reconstruída, submetidas a essa técnica.

Gless et al. (1999) encontraram seis casos de recidiva na forma de carcinoma ductal in situ, que foram diagnosticados à mamografia devido à visibilização de MCFs agrupadas pleomórficas, e 17 de recidiva na forma carcinoma invasivo, com presença de tumores evidentes, sendo um associado às MCFs pleomórficas. Em 19 casos de recidivas na forma de carcinoma invasor, sem tumor evidente, o diagnóstico foi realizado devido à presença exclusiva de MCF - em cinco elas apresentavam-se de forma linear e, em quatro, pleomórficas. Os dados descritos permitiram aos autores concluir que as recidivas, na forma carcinoma ductal in

setorectomia deve ser considerada alto grau de suspeição de malignidade, independentemente de o tumor primário ser invasivo ou in situ.

Segundo Tunon; De Mascarel; Mac-Grogan (2001), a experiência no rastreamento mamográfico propiciou aumento no diagnóstico precoce do carcinoma de mama. A partir de 1989, os achados mamográficos de microcalcificação tornaram-se fortes indicadores para o diagnóstico precoce, secundarizando o papel dos achados clínicos.

Brenner e Sickles (1989) manifestaram inquietação quanto ao encaminhamento das pacientes à biópsia excisional cujas mamografias mostraram lesões provavelmente benignas, incluindo as MCFs, em detrimento do acompanhamento periódico. Segundo os autores, condutas como essa podem ser atribuídas às tentativas dos profissionais de evitar os processos judiciais por má prática médica.

Buckbinder et al. (2002) acrescentaram um novo elemento na avaliação das MCFs. Estudaram 260 casos de MCF à mamografia e respectivos diagnósticos histológicos relativos a 160 casos de doença maligna e 100 casos de doença benigna, considerando três características básicas: área, comprimento e brilho das MCFs. Segundo eles, o comprimento médio das MCFs é a variável com mais poder preditivo de malignidade, o achado de comprimento superior ao da área das MCF é o melhor indicador do caráter do tumor (maligno ou benigno) e, quanto ao tamanho, a malignidade é proporcional ao tamanho da microcalcificação, contrariando o conhecimento clássico sobre a relação tamanho/ malignidade.

Em 2003, San-kan et al. introduziram um complexo sistema computadorizado para avaliação dos agrupamentos de MCF, baseados em seus aspectos geométricos, visando a firmar o caráter maligno ou benigno. Os autores argumentaram que as dificuldades no diagnóstico das MCFs surgem primariamente das diferenças entre as lesões benignas e malignas, por serem muito sutis e inespecíficas.

Com o aumento do uso da mamografia na década de 1980 para a detecção precoce do carcinoma de mama, com o aumento não controlado ou através de programas de rastreamento, o diagnóstico do carcinoma in situ depende cada vez mais do achado de MCF. Nesse sentido, novas técnicas têm sido introduzidas, como, por exemplo, a mamotomia, onde o objetivo é diagnosticar a presença de invasões associadas à MCF. Esse novo método não conseguiu diagnosticar invasões associadas em 50% dos casos avaliados, não sendo, portanto, método de escolha para detectar microinvasão (YAMAMOTO et al., 2004).

Segundo De Roos et al. (2004), existe uma relação linear entre o tamanho da lesão e sua extensão radiológica nos carcinomas ductais in situ que se apresentam como MCF. Essa informação pode ajudar a determinar o tipo e a extensão do tratamento cirúrgico.

A indicação de biópsia na investigação de carcinoma de mama está reservada aos casos de MCF com suspeita de malignidade (BI-RADS 4, 5), pois biópsias indicadas de maneira indiscriminada ou sem necessidade podem provocar

ansiedade na paciente e comprometer o resultado estético, que é um dos objetivos do tratamento conservador (ACR, 1998; DAVIS et al., 1989).

3 OBJETIVO

Avaliar a ocorrência de microcalcificações em pacientes submetidas à cirurgia conservadora e à reconstrução mamária por carcinoma de mama pela técnica do retalho bilobulado.

4 METODOLOGIA

4.1 Pesquisa bibliográfica

A pesquisa bibliográfica foi realizada utilizando-se os sítios PubMed, Bireme, Biblioteca Universitária, Portal da CAPES e os serviços da Biblioteca J. Baeta Viana do Campus da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais. As palavras-chave isoladamente e/ou em cruzamentos foram: câncer de mama (breast cancer), MCF (microcalcification), cirurgia conservadora (breast

conservations), diagnóstico precoce.

4.2 Pacientes

Trata-se de estudo descritivo em três etapas:

• Levantamento dos casos de pacientes operadas pela mesma equipe, entre 1998 e 2004, nos seguintes hospitais da cidade de Belo Horizonte: Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Hospital Luxemburgo e Hospital Mater Dei.

• Avaliação das mamografias obtidas no pré-operatório e das realizadas 12 a 18 meses após a cirurgia.

• Avaliação das mamografias realizadas na mama oposta no pré e pós- operatório da cirurgia conservadora (12 a 18 meses).

4.2.1 Critérios de inclusão

• Pacientes com diagnóstico histológico de carcinoma de mama localizado nos quadrantes superiores, submetidas a tratamento cirúrgico conservador e reconstrução mamária imediata pela técnica do retalho bilobulado.

• Acesso às mamografias pré e pós-operatórias.

• Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pela paciente.

4.2.2 Critérios de exclusão

• Pacientes que evoluíram com complicações após a cirurgia e/ou radioterapia, como infecção, seroma e hematoma do sítio cirúrgico e/ou dermatite actínica acentuada.

• Mamografias pré e pós-operatórias de má qualidade. • Não concordância em participar do estudo

No período de 1998 a 2004, 36 pacientes com carcinoma de mama localizado nos quadrantes superiores foram submetidas a tratamento cirúrgico conservador e reconstrução mamária imediata pela técnica do retalho bilobulado. Dessas, três foram excluídas por apresentarem complicações pós-operatórias (duas com infecção e uma com seroma do sítio cirúrgico). Uma foi excluída por apresentar dermatite actínica acentuada após a radioterapia e duas se recusaram a participar

da pesquisa. Dessa forma, foram incluídas no estudo 30 pacientes submetidas à cirurgia conservadora (quadrantectomia) com confecção de retalho bilobulado.

Foi feita análise descritiva quanto à presença e classificação das MCFs presentes em mamografias realizadas antes e após o tratamento cirúrgico e na mama oposta.

O grupo foi submetido à radioterapia após um período que variou de 30 a 120 dias da cirurgia. O tratamento radioterápico variou de 5.800 a 6.100cGy, aplicados sobre o parênquima mamário.

4.3 Métodos