Original/Original
Lung cancer: non invasive mediastinal staging in N2, brazilians characteristics
1- Mestre em ciências. Médico da Disciplina de Cirurgia Torácica – Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo. Diretor do Instituto Tórax .
Correspondência: Altair da Silva Costa Júnior E-mail: altair@itorax.com.br
Câncer de pulmão: estadiamento não invasivo do mediastino no N2,
características nacionais
Altair da Silva Costa Júnior1 Resumo
mediastinais. O estádio III no câncer de pulmão é o mais heterogêneo pela diversidade da doença, tanto o comprometimento de um único linfonodo em uma única estação ou um linfonodo
neoplá -nhecer a distribuição, tamanho e o número dos linfonodos mediastinais na população brasileira nossos linfonodos tendem a serem maiores. Existe uma relação entre o tamanho dos linfonodos e metástase. Linfonodos de até 2 cm de diâmetro têm baixa probabilidade de serem neoplásicos (3% para linfonodos de até 1 cm e 5% para linfonodos entre 1 e 2 cm). A partir de 2 cm, a probabilidade aumenta, 23% para linfonodos entre 2 e 3 cm e 26% nos maiores que 3 cm. Na Emissão de Pósitrons (PET) oferece medidas para considerar a origem da lesão pulmonar, o valor de corte do SUVmax (acima do qual a lesão é considerada maligna) é de 2,5 (sensibilidade do linfonodo mediastinal e o SUVmax do tumor primário. Quando essa divisão for maior que fornece a imagem com alteração anatómica e o PET mostra a atividade metabólica da lesão. Assim, permite que tomemos uma conduta melhor, baseada em evidências atuais frente a uma neoplásico por um método invasivo.
Unitermos:
Estadiamento mediastinal.
Abstract
stage III lung cancer is the most heterogeneous of the disease, both the commitment of a single
-Keywords: NSCLC, N2 mediastinal disease, PET/CT, Mediastinal staging.
Introdução
e o mais polêmico de todos pois, a metástase linfonodal mediastinal traz dúvidas no diagnóstico e no
tratamen -metido ipsilateral contido entre as pleuras mediastinais. Os fatores que contribuem para a heterogenicidade do grupo N2 são: a localização, número de linfonodos po-sitivos, o tamanho e a ressecabilidade. Existe variação no tratamento e sujeita a interpretação individual, temos quimioterapia neoadjuvante com radioterapia, só qui-mioterapia e radioterapia exclusiva, e outras combina-ções com a cirurgia. Existe ainda diferença na sobrevida ao considerar o N2 “clínico”, sem levar em consideração neoplásico dos linfonodos somente por presunção, ao
in-1,2,3.
A pequena sigla N2 não corresponde com a grandio-sidade e divergrandio-sidade da doença, que pode ser o compro-metimento de um único linfonodo em uma única estação ou um linfonodo neoplásico com invasão de estruturas e obviamente são doenças em diferentes apresentações.
A revisão do estadiamento foi realizada em 2009, com um banco de dados de 81.000 pacientes de 45 locais diferentes em 20 países2,3. O Estádio IIIAp teve
um sobrevida em 5 anos de 24% e o IIIBp de 9%. Quando o estadiamento era clínico, a sobrevida
sem-pre é pior, IIIAc 19% e IIIBc 7%(2). O estádio IIIA
(Figura 1) compreende as lesões com metástases linfo-nodais mediastinais ipsilaterais – TxN2, T3 N1 e N2 e T4 N0 e N1(2,3,4,5).
N2 - metástases linfonodais ipsilaterais do medias-tino superior, subcarinal, do mediasmedias-tino inferior, ou da janela aortopulmonar;
T3 - invasão da pleura parietal ou pericárdio, parede torácica, diafragma, nervo frênico ou pleura mediasti-nal, ou das vias aéreas principal a menos de 2 cm da carina, mas sem envolvimento carinal; ou atelectasia as-sociada ou pneumonia obstrutiva de todo o pulmão; ou nódulo satélite no mesmo lobo (Figura 2).
-çada. Tumores com invasão do mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, nervo laríngeo recorrente, esô-fago, corpo vertebral ou carina ou aquelas com nódulos satélite em um lobo diferente ipsilateral (Figura 2). O estádio IIIB compreende os tumores T4 com N2, ou qualquer N3 (Figura 3)2.
O Mediastino normal
Conhecer a distribuição, tamanho e o número dos linfonodos mediastinais na população brasileira é fun-damental para saber o que é normal. Pela alta prevalên -dem a serem maiores. Este estudo avaliou por necrópsia a variação dos linfonodos (Tabela 1).
Em 485 estações, foram dissecados 1.742 linfono-dos (2,58 ± 1,89 linfonolinfono-dos/estação). Observou-se uma média de 21,2 ± 8,5 linfonodos à direita e 13,6 ± 6,3 à esquerda. As estações 1, 2R, 4R, 5, e 7 estão presentes em mais de 90% da amostra. Apenas as es-tações 4R e 7 estiveram sempre presentes. O número de linfonodos por estação e a variação do tamanho estão resumidos na Tabela 1. A localização das esta-ções está nas Figuras 4 e 56.
Tabela 1 - Número de linfonodos, média, desvio padrão e tamanho (mínimo e máximo) por estação6.
Estação Linfonodos (n) Média
por estação Desvio-padrão
Tamanho (cm) mínimo e máximo 1 116 2,58 1,89 1,0 - 1,6 2R 276 5,52 4,48 0,8 – 1,3 2L 55 3,24 1,95 1,0 – 1,7 3a 87 2,29 1,56 1,1 – 2,3 3p 36 1,89 1,33 1,0 – 1,5 4R 229 4,58 3,02 1,0 – 1,7 4L 150 3,49 2,93 1,5 – 2,9 5 188 4,09 2,06 1,1 – 1,9 6 210 5,0 3,37 0,9 – 1,7 7 205 4,1 2,68 1,9 – 3,3 8 57 2,0 1,45 1,0 – 2,3 9R 61 2,0 1,71 1,0 – 1,8 9L 72 2,12 1,74 0,9 – 1,7 Total 1742 2,58 1,89
Figura 1 - Novo estadiamento TNM2,3.
Figura 2 - Subgrupos do estádio IIIA2.
Figura 3 - Subgrupos do estádio IIIB2.
Figura 4 - Estações linfonodais e tamanho no menor eixo,
em mm6.
Figura 5 - Mapa dos lindonodos mediastinais, estação de
comum utilizado para avaliar o mediastino e com isso o tamanho dos linfonodos7. A suspeita de
comprometi-mento linfonodal é feita principalmente pelo aucomprometi-mento do tamanho e assim realizamos o estadiamento clínico do câncer pulmonar5,7. Este estudo avaliou cinquenta
pacientes portadores de câncer pulmonar em São Pau-lo, submetidos à ressecção linfonodal completa. Foram correlacionados o tamanho do linfonodo e o grau de comprometimento neoplásico8.
Através do esvaziamento mediastinal foram resse-cados 638 linfonodo. Estes linfonodos foram divididos em 4 grupos, de acordo com seu tamanho: grupo I, 329 (51,5%) tinham até 10 mm em seu maior diâmetro; grupo II, 211 (33,0%) entre 11 e 20 mm; grupo III, 52 (8,1%) entre 21 e 30 mm e grupo IV, 46 (7,2%) eram maiores que 31 mm.
Existe uma relação entre o tamanho dos linfonodos e metástase. Linfonodos de até 2 cm de diâmetro têm baixa probabilidade de serem neoplásicos (3% para linfonodos de até 1 cm e 5% para linfonodos entre 1 e 2 cm). A partir de 2 cm, a probabilidade aumenta, mas é baixa, se comparada com os dados internacionais (23% para linfo-nodos entre 2 cm e 3 cm e 26% nos maiores que 3 cm)8.
Estudos semelhantes em populações japonesas, eu-ropeias e norteamericanas apresentam resultados seme-lhantes para linfonodos menores que 10 mm (abaixo de 5% de probabilidade), mas a partir de linfonodos maio-res que 20 mm, a probabilidade de metástase sobe para mais de 80% (Tabela 4).
No Brasil, particularmente em São Paulo onde este -nodos maiores que 21 mm ocorreu uma incidência de metástase ao redor de 25%. Mas em estudos de outros países, linfonodos de 11 a 20 mm já apresentaram ín-dices de metástases de 25% a 40%. Portanto, este é um cuidado que devemos ter ao utilizarmos à literatura
estrangeira em condutas nos pacientes brasileiros. No Brasil, linfonodos até 20 mm são normais, com inci-dência esperada de metástase menor que 5%.
Tabela 3 - Grupos de linfonodos divididos pelo tamanho e porcentagem de
comprometimento neoplásico8.
Grupo Número Comprometidos % Significância
I (até 1cm) 329 10 3,03 NS II (1,1 a 2cm) 211 11 5,21 III (2,1 a 3cm) 52 12 23,07 p< 0,0001 IV ( >3cm) 46 12 26,08
Tabela 4 – Incidência de metástases em linfonodos Comparação com outros autores8.
% comprometimento metastático Autor n Grupo I (até 1cm) Grupo II (1,1 a 2cm) Grupo III (2,1 a 3cm) Grupo IV ( >3cm) Whittlesey 138 2,7 31,8 69,6 ND McKenna 102 3,2 25,6 75,0 100 Wathen 56 2,1 40,0 82,0 ND Fernandez 50 3,0 5,2 23,0 26,0
Não devemos considerar os linfonodos suspeitos so-mente pelo tamanho. Vimos que no Brasil, linfonodos menores que 2 cm têm baixa probabilidade de metásta-nos traz dos linfonodos mediastinais9:
- Localização: considerar a possibilidade metástase linfonodal com base nas vias linfáticas usuais de
drena-- Tamanho: avaliar os parâmetros dimensionais dos linfonodos e considerar os limites normais já descritos. Acima destes valores, devemos considerar a possibilida-de possibilida-de metástase.
- Estrutura: foi avaliado tendo em consideração as características:
1- hipodensidade central, medida em uma “região de análise de Interesse” (sigla em inglês, ROI - Region
of Interest
-res, típicos de tecido adiposo, foram considerados como indicadores de benignidade, mesmo em linfonodos
au -ça de necrose, foram considerados como indicativo de malignidade do linfonodo;
-zadas no centro de um linfonodo, foi considerado um indicador de benignidade, enquanto o achado de cal-comprometimento metastático do linfonodo;
3 - Padrões de realce (visual de avaliação): um padrão homogêneo foi considerado indicativo de benignidade, o reforço com um padrão de anel, difusamente hetero-gêneo, ou um padrão semelhante ao observado na lesão
de linfonodos, independente do tamanho do linfonodo. Quando consideramos todas as informações
dispo -térios para a detecção do estágio N2 e não somente o positivo, valor preditivo negativo e acurácia foram supe-riores, do que somente o tamanho (Tabela 5)9.
um valor de corte maior, de 4,5 ou ate 5,3. A maioria dos autores ainda aceita o valor de 2,5 como padrão10,11.
Outra utilidade do PET é usar a razão entre o
-Vmax de um linfonodo mediastinal e o
-mor primário. Quando essa divisão for maior que 0,56 há maior probabilidade de malignidade, com
sensibili-(11. O conhecimento
da distribuição, localização e drenagem preferencial dos linfonodos é fundamental para saber onde procurar as possíveis metástases linfonodais mediastinais12.
A Tabela 6 mostra um resumo dos métodos de ima-gem para estadiamento mediastinal por imaima-gem10.
Sensibilidade = verdadeiro-positivos / (verdadeiro--positivos + falso-negativos).
--negativos + falso-positivos).
Valor preditivo negativo (VPN) = verdadeiro-nega-tivos / (verdadeiro-negaverdadeiro-nega-tivos + falso-negaverdadeiro-nega-tivos). Valor preditivo positivo (VPP) = verdadeiro-positivos / (ver-dadeiro-positivos + falso-positivos). Acurácia = (verda-deiro-positivos + verdadeiro-negativos) / (verdadeiro--positivos + verdadeiro-negativos + falso(verdadeiro--positivos + falso-negativos).
Tabela 6 – Estadiamento mediastinal por imagem.
Exames Sensibilidade Especificidade VPN VPP Acurácia
Radiografia 9 a 47% 78 a 94% 77 a 78% 45 a 80% 68 a 78% Tomografia 43 a 87% 59 a 93% 68 a 98% 31 a 84% 59 a 90% PET 50 a 90% 79 a 97% 80 a 99% 42 a 86% 49 a 96% PET-TC integrado 60 a 85% 84 a 94% 85 a 99% 49 a 60% 78 a 96%
Tabela 5 - Avaliação dos linfonodos mediastinais pelo tamanho e por múltiplos critérios9
Avaliação Por tamanho Por múltiplos critérios
Sensibilidade (%) 64 100
Especificidade (%) 61 98,5
Valor preditivo positivo (%) 87 100
Valor preditivo negativo (%) 40 94,4
Acurácia (%) 62 98,8
PET
o uso de um radiofármaco sistemicamente administra-do que sofre decaimento por pósitrons emissores de luz (a antipartícula dos elétrons)10. O radiofármaco do PET
análogo da glicose que é absorvido pelas células. Em lesões com um metabolismo elevado há uma captação maior do radiofármaco, isso ocorre por alto consumo de glicose pelas células, exemplos mais comuns são as captação do radiofármaco pode ser avaliado qualita-tivamente (em relação à quantidade de captação do radiofármaco) ou quantitativamente. A medida mais utilizada é a quantitativa, pela mensuração da emissão de pósitrons (o substituto para a atividade metabólica).
(11):
Atividade em um pixel dentro de uma região de interesse (µCi/mL)
> > dose Infundida (µCi) / Peso (Kg) O de uma região de interesse é mais
comumen-te relatado como o máximo (
-pelo pixel dentro de uma região de interesse no PET scan que apresenta a maior captação encontrada. O valor de corte do (acima do qual a lesão é con-siderada maligna) foi determinado em 2,5, como o limite superior do normal11. Este valor tem uma sensibilidade de
O conhecimento das limitações do PET é indispen-sável para uma interpretação precisa dos resultados. Os resultados falso-positivos (aumento de sinal PET dentro de um processo não-neoplásico) ocorrem em 5% a 20%.
-nigno, que exibe PET-positividade, devido ao aumento da atividade glicolítica dentro de leucócitos que se
acu -mação residual após os efeitos do tratamento local (por exemplo, após a cirurgia, quimioterapia ou radiotera-pia) podem aparecer PET-positivos e devem fazer parte do diagnóstico diferencial.
Outras causas potenciais de resultados falso-positivos incluem embolia pulmonar e infarto pulmonar, placas ateroscleróticas (pela atividade glicolítica aumentada dentro dos leucócitos que migraram para a placa), e a gordura marrom. A gordura marrom é o tecido adipo-so termogênico que contém um número relativamente elevado de mitocôndrias (glicólise com uma taxa maior, quando comparado com outros tecidos adiposos). A hi-perglicemia também pode ser uma causa de falso-posi-tivo e deve ser controlada antes do exame de PET 10,11.
Também temos as causas potenciais de resultados falso-negativos, estimados em 5% a 10%. Os mais co-muns são em lesões menores que 10 mm, neoplasia bronquioloalveolar e tumor carcinoide. O controle da glicemia antes do PET é importante, pois uma hipogli-cemia pode levar a um falso-negativo10.
O avanço do PET-TC possibilita uma melhor fornece a imagem com alteração anatômica e o PET mostra a atividade metabólica da lesão. A sua utiliza-ção otimiza o tratamento do paciente, pois economi-za tempo (um único exame avalia o corpo todo, com exceção do sistema nervoso central), direciona os pro-cedimentos necessários com informações adicionais uma conduta melhor, baseada em evidências atuais frente a uma doença agressiva.
Conclusão
A avaliação do mediastino por exames de imagem linfonodos mediastinais deve ser feito com os seguintes parâmetros: localização de acordo com a drenagem
es -mário; considerar suspeito linfonodos maiores que 20
mm; avaliação estrutural homogêneo ou heterogêneo, realce ao contraste.
-tumor primário acima de 0,56.
-do invasivo. Recebido: 03/02/2012 Aprovado: 08/03/2012 Referências
1. Santos dos RS. Abordagem atual da doença mediastinal (N2) em câncer de pulmão. RSBC. 2009 Mar. 6;37(1):121–123.
System. Chest. 2009;136(1):260–271. 2010;139(4):826–829.
R, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the N -2007;32(1):1–8.
1998;24(1):17–22.
9. Volterrani L, Mazzei MA, Banchi B, Voltolini L, La Sala F, Carbone SF, et al. MSCT multi-criteria: A novel approach in assessment of mediastinal Radiology. 2010 May 11; in press. doi:10.1016/j.ejrad.2010.03.027.
-diastinal Lymph Nodes in Non–Small Cell Lung Cancer Patients. Thoracic Surgery Clinics of NA. 2008;18(4):349–361.
-With Nonsmall-Cell Lung Cancer. The Annals of Thoracic Surgery. 2007;83(5):1826–1830.
-tastasis based on the lobar location of nonsmall-cell lung cancer. The Annals of Thoracic Surgery. 2006;81(6):1969–73; discussion 1973.
