TERMO DE CREDENCIAMENTO PARA MINISTRAR CURSO DE APERFEIÇOAMENTO EM
RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
CREDENCIADOR: COLÉGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM - CBR, pessoa jurídica de fins não lucrativos, inscrito no CNPJ/MF sob o n.º62.839.691/0001-79, com sede na Avenida Paulista, n.º 37, conjunto n.º 71, São Paulo / SP, neste ato representado pelo seu presidente, Dr. Antonio Carlos Matteoni de Athayde, e seu primeiro secretário, Dr. Alair Augusto S. M. D. dos Santos.
CREDENCIADA [RAZÃO SOCIAL DA INSTITUIÇÃO]:_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________, estabelecido no Endereço [Completo]: ________________________________________________________________,
inscrita no CNPJ sob o nº ________________________, neste ato representada por _______________________________________________________, portador(a) do CPF nº __________________. Por este instrumento particular e na melhor forma de direito, o CREDENCIADOR aceita o credenciamento apresentado pela CREDENCIADA e a autoriza a ministrar Cursos de Aperfeiçoamento em Radiologia e Diagnóstico por Imagem (RDI), desde que observadas as seguintes cláusulas e condições:
1. DOS ANEXOS
1.1. A CREDENCIADA deverá observar e cumprir rigorosamente o previsto nos “Requisitos Mínimos do Programa Básico do Curso de Aperfeiçoamento e Formação em Radiologia e Diagnóstico por Imagem” (Anexo I), “Regras para os Cursos de Aperfeiçoamento em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do CBR” (Anexo II) e “Regras para Classificação dos Serviços de Residência Médica e Aperfeiçoamento Credenciados pelo MEC e CBR” (Anexo III), os quais, assinados e rubricados pelas partes, são parte integrante e indissociável do presente Termo de Credenciamento. Tendo ciência também do “Protocolo Brasileiro para Treinamento em RDI” e das “Normas para o Processo de Credenciamento aos Cursos de Aperfeiçoamento em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do CBR”, ambos, disponíveis no site do CBR:
www.cbr.org.br.
2. DOS REQUISITOS E CONDIÇÕES DO CREDENCIAMENTO
2.1. O presente Termo de Credenciamento é específico e exclusivo para a unidade da CREDENCIADA que foi aprovado pelo CREDENCIADOR, localizada no seguinte endereço [Completo]: __________________________
______________________________________________________________________________________ sob a coordenação do (a) Dr. (a) ____________________________________________________________ Membro Titular do CBR.
2.2. Caso haja alteração da coordenação do curso, ou do endereço da instituição, ou do interesse da CREDENCIADA em credenciar outras unidades/filiais, deverá se submeter a novo processo de Credenciamento junto ao CREDENCIADOR.
2.3. Para ministrar os cursos de aperfeiçoamento que são objeto do presente credenciamento, a CREDENCIADA deverá possuir e manter em perfeito estado de uso e funcionamento, no mínimo, os seguintes equipamentos:
Aparelho de Raios-X convencional com mesa Bucky vertical;
Aparelho de Raios-X com radioscopia e com intensificador de imagem; Aparelho de Mamografia de baixa dosagem e alta resolução.
Aparelho de Ultrassonografia com transdutores convexo, linear, endocavitário e com Doppler colorido Aparelho de Tomografia computadorizada "multislice";
Aparelho de Ressonância magnética (alto campo (≥ 1,0 T). Caso a CREDENCIADA não possua aparelho de ressonância magnética, deverá demonstrar convênio com outra instituição que lhe ceda o treinamento do aperfeiçoando nesse equipamento ou lhe permita a utilização.
2.3.1. Qualquer alteração na composição mínima dos equipamentos deverá ser comunicada à Comissão e ficará sujeita a nova vistoria.
2.3.2. Recomenda-se que a CREDENCIADA obtenha o selo de qualidade (disponível) do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por imagem para os equipamentos utilizados nos cursos.
2.4. O Responsável pelo Curso (Coordenador) e a maioria dos Preceptores devem ser Associados Titulares do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem e da Sociedade Regional, bem como estarem quites com suas obrigações perante as duas instituições.
2.4.1. Deverá ser atendida a proporcionalidade de um preceptor em tempo parcial para três APERFEIÇOANDOS e um preceptor em tempo integral para seis APERFEIÇOANDOS.
3. DA ADMISSÃO DOS ALUNOS AO CURSO
3.1. O acesso dos APERFEIÇOANDOS ao Curso de Aperfeiçoamento deverá ser direto, por meio de prova de seleção constituída de questões de Medicina Geral (matérias do curso de graduação).
3.2. Os APERFEIÇOANDOS deverão, obrigatoriamente, estar inscritos no Conselho Regional de Medicina do Brasil (CRM) no estado sede da CREDENCIADA.
3.3. A convocação para o processo seletivo deverá ser feita por meio de edital, que deverá ser divulgado nos meios de comunicação, disponibilizado no site e afixado na sede da instituição CREDENCIADA, com, no mínimo, 30 (trinta) dias de antecedência da data da realização das provas.
3.3.1. Após sua divulgação, o Edital somente poderá ser modificado até 10 (dez) dias antes da data de realização das provas, sendo que eventuais mudanças deverão ser divulgadas pelos mesmos meios utilizados para a divulgação do edital.
3.3.2. O Edital e suas eventuais modificações deverão ser encaminhados anualmente à Comissão de Ensino, Aperfeiçoamento e Residência do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CEAR-CBR), na data de sua divulgação, para conhecimento do CREDENCIADOR e para que seja disponibilizado no site do CBR, sob pena de rescisão do presente contrato em caso de descumprimento.
3.4. No Edital de convocação para o processo seletivo para os Cursos de Aperfeiçoamento em Radiologia e Diagnóstico por Imagem deverão constar, no mínimo, as seguintes informações:
Nome e endereço da Instituição; Coordenador do Curso;
Requisitos mínimos que devem ser atendidos pelos candidatos Quantidade de vagas disponíveis para o curso;
Detalhes do Curso, tais como período de duração, carga horária, dias e horários das aulas, etc.;
Tipo de avaliação que será utilizada (provas de múltipla escolha, provas discursivas, provas práticas, entrevistas, etc) e número de questões.
Local, período e valor das inscrições para o processo seletivo; Dias, horários e locais da realização das provas;
Documentos que deverão ser apresentados pelos candidatos no ato da realização das provas; Programa de estudos, contendo as matérias que poderão ser abordadas na prova;
Bibliografia recomendada;
Metodologia de correção das provas e avaliação dos candidatos; Data e modo de divulgação dos gabaritos;
Data e modo de divulgação da lista de aprovados;
Recursos cabíveis, procedimento e prazos para interposição.
Se a CREDENCIADA cobrar taxas de inscrição, matrícula ou mensalidade, os valores deverão constar no edital.
3.5. Uma vez divulgado, o Edital deverá ser rigorosamente observado e cumprido pela CREDENCIADA, como forma de evitar prejuízos aos candidatos e prevenir eventuais danos à imagem do CREDENCIADOR e da CREDENCIADA.
3.6. As inscrições e seleções para os Cursos de Aperfeiçoamento não podem fazer qualquer tipo de discriminação do candidato quanto a sexo, credo, estado civil, raça, cor ou orientação sexual.
3.6.1. Caso haja denúncias de prática de discriminação pela CREDENCIADA, o credenciamento será colocado sob "diligência", até que o caso seja apurado e, se veraz a denuncia, esse convênio será rescindido.
3.7. Uma vez aprovado o APERFEIÇOANDO, a CREDENCIADA deverá formalizar referida aprovação por meio de um contrato (disponível no site do CBR o arquivo: “Modelo – Minuta de Instrumento Particular para Participação em Curso de Aperfeiçoamento em Medicina na Área de Radiologia e Diagnóstico por Imagem”), a ser firmado entre a CREDENCIADA e o APERFEIÇOANDO, onde devem constar, obrigatoriamente, que:
A conclusão do Curso de Aperfeiçoamento não assegura ao APERFEIÇOANDO o título de Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem, que só será obtido mediante inscrição e aprovação no “Exame de Suficiência” promovido pelo do CBR - Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem”;
Ao final do Curso, para se submeter às provas teóricas e/ou práticas para obter o título de Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem, o APERFEIÇOANDO deverá seguir as normas específicas do Exame de Suficiência promovidas pelo CBR e disponíveis anualmente no site.
O programa de Aperfeiçoamento não se equipara à residência médica de que trata a Lei n.º 6.932, de 7 de julho de 1981, exceto pelo conteúdo programático proposto pelo CBR.
3.8. A CREDENCIADA, a seu exclusivo critério, poderá cobrar dos alunos taxas de matrícula e/ou mensalidades para participação no Curso de Aperfeiçoamento em Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
3.8.1. Caberá à CREDENCIADA fixar livremente o valor das taxas de matrícula e/ou mensalidades, bem como a forma e as condições de pagamento.
3.8.2. Todo o dinheiro arrecadado com o pagamento das taxas para participação no Curso será revertido exclusivamente em favor da CREDENCIADA, cabendo a ela efetuar a cobrança junto aos alunos. 4. DO CONTEÚDO PROGRAMÁTICO DO CURSO
4.1. Os cursos a serem ministrados deverão oferecer uma educação de qualidade ampla e profunda em todas as disciplinas associadas à radiologia e diagnóstico por imagem, e deverão observar e respeitar o conteúdo do projeto de treinamento previsto nos “Requisitos Mínimos do Programa Básico do Curso de Aperfeiçoamento e Formação em Radiologia e Diagnóstico por Imagem” (Anexo I) e no “Protocolo Brasileiro para Treinamento em RDI.”, disponível no site.
4.2. A aprovação da Comissão de Ensino, Aperfeiçoamento e Residência do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CEAR-CBR) é obrigatória, toda vez que houver mudança, aumento ou redução no número dos APERFEIÇOANDOS ou alguma alteração estrutural de importância no formato do programa. 4.2.1. Na eventualidade de uma proposta de mudança importante na programação, esta somente poderá
ocorrer após aprovação da CEAR-CBR, que, para analisá-la, poderá determinar uma vistoria local. 4.3. O programa do Curso de Aperfeiçoamento em RDI compreende um período de 03 (três) anos de formação
supervisionada em Diagnóstico por Imagem, incluindo 30 (trinta) dias de férias anuais.
4.4. Os serviços poderão solicitar períodos opcionais (A4), em áreas específicas como neurorradiologia, angiorradiologia, radiologia intervencionista, radiologia pediátrica, imaginologia do sistema músculo-esquelético, etc, solicitando credenciamento específico. Poderá também ser ofertado treinamento adicional em técnicas avançadas de tomografia computadorizada e ressonância magnética.
4.5. O Programa de Aperfeiçoamento deve permitir um ambiente no qual o APERFEIÇOANDO seja encorajado a se engajar em atividades de pesquisa, com a supervisão apropriada de preceptores, sendo recomendável a apresentação de um trabalho (pôster ou tema livre oral) em eventos científicos da Especialidade, ou de artigo publicado ou aceito para publicação na “Radiologia Brasileira”, ou em outra revista indexada.
4.6. O serviço deve providenciar e manter um arquivo didático/científico com casos dos principais aspectos de diagnóstico, para possibilitar a uniformização do ensino:
arquivo de casos clínicos com os respectivos exames radiológicos; arquivo de casos radiológicos para aprendizado de doenças e imagens.
4.7. A CREDENCIADA deverá possuir uma biblioteca, com fácil acesso aos APERFEIÇOANDOS, que contenha, obrigatoriamente:
livros básicos (físicos ou assinatura virtual) da especialidade;
periódicos de Diagnóstico por Imagem, sendo obrigatório “Radiologia Brasileira”; outros periódicos poderão ser ofertados mediante acesso virtual (internet).
5. DAS OBRIGAÇÕES DA CREDENCIADA 5.1. Constituem obrigações da CREDENCIADA:
Planejar, conduzir e ministrar os Cursos de Aperfeiçoamento em Radiologia e Diagnóstico por Imagem com integral observância das disposições deste Contrato, obedecendo rigorosamente ao projeto de treinamento constante no “Programa Básico de Curso de Aperfeiçoamento para Formação em Radiologia e Diagnóstico por Imagem” (anexo I);
Admitir e dirigir, sob sua inteira e exclusiva responsabilidade trabalhista, previdenciária, civil e fiscal, inclusive por acidentes de trabalho, todo o pessoal de que necessitar para ministrar os Cursos de Aperfeiçoamento, ficando o CREDENCIADOR isento de qualquer vinculação empregatícia com esse pessoal.
Fornecer ou disponibilizar ao APERFEIÇOANDO o regimento interno da instituição, assim como todos os documentos da CEAR que estão no site do CBR para conhecimento.
Pagar o valor referente à taxa anual de credenciamento/cadastramento, previsto na cláusula 10.8 deste instrumento, na forma, local, prazo e periodicidade constantes de regulamentação específica.
6. DO RESPONSÁVEL PELO CURSO DE APERFEIÇOAMENTO
6.1. O Responsável pelo Curso de Aperfeiçoamento (coordenador) deve ser um dos professores da instituição CREDENCIADA ou um dos médicos assistentes, radiologista titulado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e, de preferência, possuir titulação acadêmica; a maioria dos Preceptores deve ser de Associados Titulares do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem e da Sociedade Regional, bem como estarem quites com suas obrigações perante as duas instituições.
6.2. O Responsável pelo Serviço deverá:
durante a atividade diária, dedicar tempo suficiente para cumprir as necessidades e as responsabilidades inerentes aos objetivos do programa;
possuir a devida autoridade para organizar e atuar com qualificação nas responsabilidades administrativas e acadêmicas, para atingir seu objetivo educacional;
ser responsável pela avaliação e qualificação do corpo docente;
manter atualizado junto à Comissão de Ensino, Aperfeiçoamento e Residência do Colégio Brasileiro de Radiologia (CEAR-CBR) seu curriculum vitae completo, sendo que a atualização deverá ser realizada, no mínimo, a cada período de revisão do programa de aperfeiçoamento, de acordo com os padrões de controle existentes.
6.3. O Responsável pelo programa deverá notificar à CEAR-CBR, por escrito, qualquer alteração importante no programa de ensino da CREDENCIADA.
6.4. A CREDENCIADA deve fornecer apoio para o Responsável pelo Programa, no que concerne à seleção dos APERFEIÇOANDOS, na avaliação do programa de treinamento e nas atividades gerais do Curso de Aperfeiçoamento.
7. DOS MÉDICOS ASSISTENTES E PRECEPTORES
7.1. Os médicos responsáveis pelo ensino dos APERFEIÇOANDOS deverão ser qualificados e atualizados nas áreas a que se propõem a instruir e supervisionar e contribuir com o tempo suficiente para sua atividade.
7.2. É recomendável, no mínimo, um médico responsável de ensino em cada uma das subespecialidades. 7.3. Recomenda-se que o Preceptor não seja responsável por mais de uma área educacional na
subespecialidade, embora possa ter responsabilidade clínica em diversas dessas áreas.
7.4. A evidência de conhecimento na subespecialidade deve ser documentada por atividades clínicas na área e/ou por publicações e pesquisas nesta subespecialidade.
7.5. Recomenda-se que os Preceptores e os Responsáveis pelas subespecialidades sejam membros titulares associados e adimplentes do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem e da associação Regional, devendo enviar por meio digital à Comissão de Ensino do CBR um curriculum vitae resumido e atualizado. Caso haja mudança do corpo de preceptores maior que 50%, o serviço deverá comunicar à CEAR-CBR, ficando passível de reavaliação do credenciamento.
7.6. Anualmente, por ocasião do (re) cadastramento do Corpo Clínico, o Coordenador do Programa e os Preceptores relacionados deverão informar à CEAR-CBR sua participação em Congressos, Jornadas Regionais e Cursos de Educação Continuada (presenciais e/ou à distância).
7.7. A relação ideal é de um Preceptor em tempo parcial para cada três APERFEIÇOANDOS ou de um Preceptor em tempo integral para cada seis APERFEIÇOANDOS.
8. DOS APERFEIÇOANDOS
8.1. A responsabilidade e independência dadas ao APERFEIÇOANDO dependem de seu conhecimento, tempo de treinamento, tempo de aprendizado e sua habilidade técnica.
8.2. A supervisão dos procedimentos do APERFEIÇOANDO é necessária para que o aprendizado seja adequado e para que não se aprenda reproduzindo erros.
8.3. A carga horária básica do APERFEIÇOANDO será sempre a mesma recomendada pela Comissão Nacional de Residência Médica no máximo até 60 horas semanais, computados os plantões.
8.4. Os plantões noturnos e de finais de semana, presenciais, sempre sob supervisão, devem refletir um conceito de responsabilidade e qualidade para o atendimento e cuidado adequado ao paciente.
8.5. Cada APERFEIÇOANDO deverá realizar, a cada ano de treinamento, no mínimo 5.000 (cinco mil) procedimentos (exames e/ou laudos-relatórios).
9. DAS INSTITUIÇÕES AFILIADAS
9.1. Quando outras instituições participarem do atendimento dos pacientes e houver rodízios de APERFEIÇOANDOS nesses locais, essas instituições deverão ser supervisionadas pelo Responsável pelo Curso de Aperfeiçoamento (Coordenador), o qual deverá nomear médicos da equipe desse serviço afiliado, titulares do CBR e com qualificação para o ensino, como responsáveis didáticos e responsáveis pelo atendimento clínico;
9.1.1. A CREDENCIADA deverá determinar e informar à CEAR/CBR os rodízios que ocorrerão nas instituições afiliadas.
9.1.2. A quantidade de rodízios fora da Instituição CREDENCIADA não deverá exceder a 04 (quatro) meses/ano no programa de 03 (três) anos.
9.2. A instituição CREDENCIADA, sempre que possível, deve estar localizada nas proximidades da instituição afiliada, de modo que os APERFEIÇOANDOS que estiverem frequentando a entidade afiliada não sejam impedidos de participar das conferências ou reuniões importantes de rotina do programa.
10. DA AVALIAÇÃO DA CREDENCIADA
10.1. A CREDENCIADA será avaliada conforme as regras previstas nas “Regras para Classificação dos Serviços de Residência Médica e Aperfeiçoamento Credenciados pelo MEC e CBR” (Anexo III).
10.2. A CREDENCIADA deverá enviar para o CREDENCIADOR, até o final do mês de setembro de cada ano, o Edital do Processo de Seleção de APERFEIÇOANDOS, para que sirva de roteiro aos candidatos.
10.3. A CREDENCIADA deverá enviar ao CREDENCIADOR, anualmente:
até o final do mês de março, a atualização dos dados do Serviço e Corpo Clínico;
no período de 01 de fevereiro a 31 de março, o cadastro e as atualizações dos dados dos APERFEIÇOANDOS (por ano de treinamento), através do site do CBR (www.cbr.org.br);
o Coordenador do programa deverá também providenciar o envio à CEAR-CBR, até o final de março, via correio (sedex), da Declaração Oficial (modelo disponível no site do CBR), mencionando todos os aperfeiçoandos inscritos por ano (nível), com data de início e término da conclusão, sendo corresponsável pela inscrição dos alunos à Prova Anual do CBR.
Enviar ao Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem o seu contrato ou estatuto social, regimento e suas modificações.
10.4. Caso a CREDENCIADA, durante 2 (dois) anos consecutivos ou 3 (três) anos alternados, tiver conceito “E”, na Classificação dos Serviços (Anexo IV), poderá ser descredenciada, estando automaticamente em processo de diligência, passando a ser passível de vistoria local pela CEAR-CBR.
10.5. Caso a CREDENCIADA deixe de possuir, em perfeito funcionamento, por período superior a três meses, os equipamentos mínimos previstos na cláusula 2.4, também poderá ser descredenciada.
10.6. Caso haja denúncias de prática de discriminação pela CREDENCIADA em relação ao APERFEIÇOANDOS, o credenciamento será colocado sob "diligência", até que o caso seja apurado. 10.7. Caso haja denúncias de irregularidades graves contra a CREDENCIADA, por parte de Preceptores ou
APERFEIÇOANDOS, o credenciamento será colocado sob “diligência”, até que a denúncia seja apurada. 10.8. Em razão da necessidade de fiscalização da CREDENCIADA pelo CREDENCIADOR, será cobrada uma
determina a forma, prazo, periodicidade e hipóteses de isenção, e que será encaminhada com a devida antecedência à CREDENCIADA.
10.8.1- A partir de 2015 será cobrada do Serviço credenciado, uma taxa anual de R$ 200,00 (duzentos reais) por aperfeiçoando a ser paga no momento do credenciamento do Serviço e na renovação anual do cadastramento do aperfeiçoando. Estão isentas dessa taxa os Serviços em Instituições públicas (federais, estaduais e municipais).
11. DAS TRANSFERÊNCIAS DE APERFEIÇOANDOS
11.1. Todas as transferências de APERFEIÇOANDOS entre os serviços credenciados terão que ser avaliadas pela Comissão de Ensino, Aperfeiçoamento e Residência (CEAR) do CREDENCIADOR, após processo escrito, assinado pelo APERFEIÇOANDO solicitante e pelos responsáveis pelos Serviços envolvidos. 11.1.1. É vedada a transferência de APERFEIÇOANDOS de um serviço credenciado para outro serviço, no
período de A2 para A3. 12. DISPOSIÇÕES GERAIS
12.1. Em face dos objetivos deste Contrato, a CREDENCIADA, por si, seus sócios, prepostos, colaboradores e/ou empregados, obriga-se a manter absoluto sigilo sobre as operações, dados, materiais, pormenores, informações e documentos da CREDENCIADORA a que tenha ciência ou acesso em razão deste Contrato.
12.2. Em caso de descumprimento ou inobservância, pela CREDENCIADA, de quaisquer cláusulas ou condições do presente TERMO DE CREDENCIAMENTO, o CREDENCIADOR poderá dar por findo o presente Contrato, com o imediato descredenciamento da CREDENCIADA, independentemente de prévia interpelação judicial ou extrajudicial, respondendo a CREDENCIADA pelos eventuais prejuízos ocasionados, salvo hipótese de caso fortuito ou de força maior, devidamente demonstrado, bem como por pedido ou decretação de insolvência, falência ou liquidação.
12.3. Os termos e disposições deste Termo de Credenciamento, bem como de seus Anexos, prevalecerão sobre quaisquer outros entendimentos ou acordos anteriormente firmados entre as PARTES, expressos ou implícitos, referentes às condições estabelecidas, não se responsabilizando os contratantes por quaisquer ajustes estabelecidos por seus empregados, representantes, intermediários e outros que não constem das cláusulas do presente instrumento.
12.4. Qualquer alteração nas cláusulas e disposições do presente Termo de Credenciamento será processada por escrito, através de termos aditivos celebrados pelas PARTES.
12.5. A tolerância do CREDENCIADOR para com a CREDENCIADA, quanto ao descumprimento ou inobservância de qualquer uma das obrigações assumidas neste Termo, não implicará alteração contratual, novação, perdão ou renúncia de direito.
12.6. O credenciamento que é objeto do presente Termo não poderá, em hipótese alguma, ser cedido, transferido ou doado pela CREDENCIADA a qualquer outra instituição, nem mesmo filial ou empresa do mesmo grupo econômico.
13. DO FORO
13.1 Fica eleito o foro da Comarca de São Paulo, com a exclusão de qualquer outro, por mais privilegiado que seja, para dirimir quaisquer dúvidas ou questões oriundas do presente Termo de Credenciamento.
E por assim haverem ajustado, as PARTES firmam o presente instrumento em 02 (duas) vias, de igual teor e forma, para um só efeito legal, na presença de testemunhas abaixo assinadas.
São Paulo, ______ de _____________________ de ___________.
___________________________________________________________________ COLÉGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Nome: Cargo: Presidente Nome: Cargo: 1.º Secretário ___________________________________________________________________ (Instituição Credenciada)
Nome: (nome do Representante Legal da Instituição) Cargo: TESTEMUNHAS: 1. 2. Nome: RG.: CPF/MF.: Nome: RG.: CPF/MF.:
