A perceção dos pais sobre o comportamento alimentar dos filhos e sua relação com a obesidade

A Perceção dos Pais sobre o Comportamento Alimentar dos

Filhos e sua Relação com a Obesidade

Dissertação de Mestrado em Enfermagem Comunitária

Maria do Carmo Paiva Soqueiro

Orientadores

Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho Professor Doutor Vítor Manuel Costa Pereira Rodrigues

A Perceção dos Pais sobre o Comportamento Alimentar dos

Filhos e sua Relação com a Obesidade

Dissertação de Mestrado em Enfermagem Comunitária

Maria do Carmo Paiva Soqueiro

Orientadores

Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho Professor Doutor Vítor Manuel Costa Pereira Rodrigues

Este trabalho foi expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Comunitária, sendo apresentada na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.

“Na tua alimentação está o teu remédio”.

Hipócrates (60-370 a.C.)

Ao Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho, pelo excelente exemplo do que é ser um bom Professor, pela competência científica, determinação e rigor com que acompanhou a elaboração desta dissertação. Pela disponibilidade, paciência revelada e ajuda, pela pertinência das suas observações, pelas críticas e pelas sugestões feitas durante a orientação.

Ao Professor Doutor Vítor Manuel Costa Pereira Rodrigues, pela sua co-orientacão, colaboração e disponibilidade, bem como pelos seus incentivos e a forma cordial como sempre acompanhou este trabalho e partilhou conhecimentos.

Ao Professor António Silva, da Escola Superior de Enfermagem Dr. José Timóteo Montalvão Machado de Chaves, por me disponibilizar 3 alunas do 4º ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem para colaborarem na avaliação antropométrica das crianças.

Às instituições, jardins-de-infância, e em especial às educadoras de infância, por toda a colaboração prestada.

Às mães, pais, outros familiares e crianças que participaram neste estudo, pelo preenchimento do tão extenso questionário.

Ao meu Chefe, José Diogo Vaz Pereira, pela sua amizade e pela sua participação, estímulo e contribuição preciosa para este estudo.

Ao meu marido, Domingos, meu companheiro na viagem da vida, pela partilha, pelo estímulo e apoio, pela paciência e compreensão ao longo destes anos e também aos meus filhos, Gonçalo e Simão, pela compreensão, carinho e ânimo, apesar de todas as minhas ausências.

A obesidade infantil tem vindo a aumentar ao longo dos últimos anos, devido essencialmente aos maus hábitos alimentares e ao sedentarismo (Pereira & Lopes, 2012). O comportamento alimentar e o estilo alimentar apresentam-se como aspetos a considerar na abordagem comportamental e psicológica da obesidade (Viana, 2002; Viana & Sinde, 2003). O presente estudo teve como objetivo analisar a forma como os pais percecionam o comportamento alimentar dos filhos e a sua relação com a obesidade. Trata-se de um estudo descritivo, correlacional, transversal, de abordagem quantitativa, envolvendo uma amostra de 197 crianças com idades entre os 3 e os 6 anos de idade e seus progenitores. Para a recolha de dados utilizamos um questionário de auto-preenchimento que foi aplicado aos pais/encarregados de educação, que incluía uma escala de comportamento alimentar (CEBQ). Para o tratamento de dados, recorremos ao Statistical Package for the Social Science (versão 20.0).

Do total de crianças participantes no estudo, 49,2% eram do sexo masculino e 50,8% de sexo feminino, a maioria pertencia à classe etária dos 5-6 anos (69,0%) e frequentava o ensino pré-escolar público (51,3%). A maioria destas crianças (78,7%) foi recém-nascido de termo, nasceu com um peso de 2,5 a 4 Kg (91,4%), e o maior grupo (36,0%) fez aleitamento materno durante 7 ou mais meses. A prevalência de pré-obesidade na amostra de crianças é de 14,7%, enquanto a de obesidade é de 15,2%, taxa mais elevada do que a obtida noutros estudos. Não se verificaram diferenças estatísticas entre as proporções das classes de índice de massa corporal percentilado, quanto ao sexo, classe etária, tipo e estabelecimento de ensino.

Constatou-se existirem diferenças estatísticas significativas altamente significativas (Kruskal-Wallis=17.635, p=0,001), entre a média de posição da subescala “Resposta à saciedade” das classes de índice de massa corporal percentilado, em que a mais elevada é a das crianças com baixo peso (138,34), cenário repetido na subescala “Ingestão lenta” (Kruskal-Wallis=16.640, p=0,001), com a média de posição das crianças de baixo peso a ser a mais alta (122,63). Por sua vez, na subescala “Prazer em comer”, também se verificaram diferenças estatísticas muito significativas (Kruskal-Wallis=12.110, p=0,007), em que a média de posição mais elevada é a das crianças com obesidade (124,41). O mesmo se verifica quanto à subescala “Sobre ingestão emocional” (Kruskal-Wallis=14.143, p=0,003), em que média de posição mais elevada é a das crianças obesas (122,05), que aumentam a ingestão de alimentos quando sujeitas a emoções.

Também se confirmou existirem correlações entre o valor do percentil da criança e a pontuação da subescala “Resposta à saciedade” (R de Pearson=-0.311, p=0,000), pontuação da subescala “Ingestão

Estes resultados permitem-nos afirmar que a prevalência de obesidade na amostra é bastante elevada e que a perceção dos pais acerca da “Resposta à saciedade”, “Ingestão lenta”, “Prazer em comer” e “Sub-ingestão emocional” parece estar relacionadas com aquele fenómeno. Consideramos essencial envolver todos os atores-chave na prevenção e tratamento da obesidade, tendo sido apresentadas algumas possibilidades de intervenção de combate ao flagelo da obesidade.

Childhood obesity has increased over recent years, mainly due to poor eating habits and sedentary lifestyle (Pereira & Lopes, 2012). Eating behavior and eating style appear as aspects to consider in addressing behavioral and psychological obesity (Viana, 2002; Sinde & Viana, 2003). The present study aimed to examine how parents perceive eating behavior of children and its relationship to obesity.

This is a descriptive, correlational, cross-sectional quantitative study, involving a sample of 197 children aged between 3 and 6 years old and their parents.

For data collection we used a self-fullfilling questionnaire that was administered to the parents/guardians (general characteristics of the household, weight at birth, length of gestation and lactation) and The Children´s eating behavior Questionnaire (CEBQ). To data analysis Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Statistics Vs 20.0) was used.

The results showed an overall prevalence of pre-obesity (14.7%), and obesity slightly higher (15.2%). Results don´t differ significantly between sex, age, type of education and School. There was significant statistical differences, by body mass index (BMI) percentile in scale “satiety responsiveness” (Kruskal-Wallis=17.635, p=0,001), with a higher result in underweight children (138.34); “slowness in eating” (Kruskal-Wallis=16.640, p=0,001), with higherresults in lower weight children (M=122.63); “enjoyment of food” (Kruskal-Wallis=12.110, p= 0,007), with higher results in obese (124.41), and on “emotional overeating” (Kruskal-Wallis=14.143, p=0,003) with higher results in obese children (122.05), which increase food intake when subjected to emotions.

Correlations between the value of the child's percentile score and the subscale “satiety responsiveness” (R Pearson=-0.311, p=0,000), “slowness in eating” (R Pearson=-0.279, p= 0,000), “enjoyment of food” (R Pearson=0.142, p=.049) and “emotional overeating” (R Pearson=-0.164, p=0.022) were also confirmed.

These results allow us to consider that prevalence of obesity in the sample is quite high and the perception of parents about "satiety responsiveness", slowness in eating”, "enjoyment of food" and "emotional overeating" seem to be related with this phenomenon. We consider essential to involve all key-players in prevention and treatment of obesity. Some possibilities for action to combat obesity scourge, have been presented.

PENSAMENTO ... v

AGRADECIMENTOS ... vii

RESUMO ... ix

ABSTRACT... xi

ÍNDICE DE FIGURAS ... xv

ÍNDICE DE TABELAS ... xvii

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ... xix

INTRODUÇÃO ... 1

PARTEI-FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 1.OBESIDADE INFANTIL ... 7

1.1. Epidemiologia: estado da arte ... 9

1.2. Diagnóstico de excesso de peso e de obesidade em crianças ... 14

1.3. Etiologia e fatores de risco ... 15

1.4. Complicações e consequências ... 20

1.5. Prevenção da obesidade infantil ... 23

1.5.1. Estratégias regionais e nacionais ... 24

1.5.2. Perceção da família acerca do peso da criança e sua relação com a obesidade ... 26

PARTE II - ESTUDO EMPÍRICO 1. METODOLOGIA ... 31

1.1. Tipo de estudo ... 31

1.2. População e amostra ... 32

1.3. Variáveis em estudo ... 33

1.4. Questões e hipóteses de investigação ... 35

1.5. Instrumento de recolha de dados ... 36

1.6. Procedimento de recolha de dados ... 38

1.7. Procedimento de análise de dados ... 40

2.APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 41

2.1. Caracterização da amostra ... 41

2.2. Antecedentes perinatais das crianças ... 44

3.CONCLUSÕES ... 59

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 63

Apêndices ... 73

Apêndice A - Questionário do Comportamento Alimentar em Crianças ... 75

Apêndice B - Pedido de autorização para realização do estudo ... 91

Figura1. Crescimento do excesso de peso entre os 5 e os 11 anos ... 10 Figura 2. Crianças obesas e em excesso de peso entre os 7 e os 11 anos na União Europeia ... 11

Í

T

Tabela 1. Estudos nacionais e internacionais relativos à prevalência de excesso de peso e

obesidade ... 12

Tabela 2. Operacionalização e categorização das variáveis em estudo ... 34

Tabela 3. Caracterização da amostra de crianças ... 42

Tabela 4. Caracterização dos progenitores ... 43

Tabela 5. Dados relativos aos antecedentes perinatais ... 44

Tabela 6. Distribuição da amostra quanto à classificação do percentil por sexo, idade, peso à nascença e tempo de amamentação ... 45

Tabela 7. Médias e desvio padrão das subescalas do comportamento alimentar, por sexo e classe etária ... 52

Tabela 8. Resultados dos testes estatísticos das subescalas do comportamento alimentar quanto ao sexo, classe etária e IMC percentilado ... 57

L

A

S

CDC - Centers for Disease Control and Prevention

CEBQ - Questionário de Comportamento Alimentar das Crianças CHE - Cultura Heurística

CHI - Cultura da Hierarquia

COS - Cultura dos Objetivos Sociais

COSI - Childhood Obesity Surveillance Initiative in Europe CRI - Cultura das Relações Interpessoais

DGS - Direção Geral da Saúde

FCT - Fundação para a Ciência e Tecnologia

ICOF - Inventário da Cultura Organizacional da Família IMC - Índice de Massa Corporal

Kg - Kilo grama M - Média

MCOF - Modelo da Cultura Organizacional da Família Md - Mediana

MR - Mean Rank (Média das Posições) N - Número de participantes

OMS - Organização Mundial da Saúde P - Percentil

PASSE - Programa de Alimentação Saudável em Saúde Escolar RFE - Regime de Fruta Escolar

SPCO - Sociedade Portuguesa de Cirurgia de Obesidade SPSS - Statistical Package for the Social Science

I

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2004), a obesidade infantil é considerada uma das epidemias do século XXI. Este fenómeno é tido como uma patologia do foro nutricional, caracterizada pela acumulação excessiva de gordura, desencadeando uma série de problemas de saúde (World Health Organization [WHO], 2007). A nível fisiológico, a obesidade pode ser definida como a acumulação de gordura excessiva no tecido adiposo, de tal forma que, a saúde poderá estar em risco (Antipatis & Gill, 2001). De acordo com Krebs et al. (2007), a obesidade é classificada como excesso de gordura corporal.

Entre as várias consequências da pré-obesidade e obesidade em crianças e adolescentes poder-se-ão referir as seguintes: o aumento do risco de doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes mellitus, arteriosclerose prematura, hiperlipidemia, alterações ortopédicas, perturbações do crescimento, alterações cutâneas, alterações gastrointestinais e hepáticas, apneia do sono e alterações psicossociais (Almeida, Garrido, Guedes, Bravo & Nóvoa, 2002; Falkner & Michel, 2003).

A consequência mais comum da obesidade, em países industrializados, deve-se às perturbações psicossociais. Crianças ou adolescentes fazem associação entre a forma (silhueta) do seu corpo com excesso de peso a alguém com pouca interação social, fraco sucesso académico e pouca saúde, bem como a defeitos de caráter (Rossner, 1998; Viner & Cole, 2005). Em adolescentes, estudos revelam uma relação consistente entre o peso corporal e a autoestima e imagem corporal (Braga, Molina & Cade, 2007). Neste período, atribui-se uma elevada importância à forma e aparência física, tendo como consequência a formação de mensagens sociais negativas por parte dos adolescentes, associadas à obesidade. O excesso de peso na adolescência também pode estar associado a problemas sociais e económicos mais tarde (WHO, 2000).

As causas que determinam este desequilíbrio são complexas e incluem fatores genéticos, metabólicos, ambientais e comportamentais. A obesidade tende a perpetuar-se ao longo da vida, convertendo-se numa doença crónica (Direcção-Geral da Saúde [DGS], 2005). Estudos efetuados recentemente apontam para taxas de obesidade em crianças bastante alarmantes. Mais de 60% das crianças que tem excesso de peso antes da puberdade terá excesso de peso numa fase mais inicial da idade adulta (WHO, 2007).

No seio familiar, desenvolvem-se atitudes e comportamentos alimentares que são produto de um longo processo de socialização e desenvolvimento. O grupo de pares, experiências de cidadania, conhecimentos escolares e informações arrecadadas dos meios de comunicação social, são algumas das influências que permitem o desenvolvimento de atitudes e comportamentos alimentares (Viana, Guimarães, Teixeira & Barbosa, 2003).

Ainda que o ato de comer seja um processo biológico natural ao ser humano, a cultura dita as premissas sobre as quais adultos e crianças se devem comportar e alimentar. As escolhas alimentares parecem ser influenciadas por fatores biológicos, psicológicos, emocionais, económicos, sociais e culturais da família (Kiess, Marcus & Wabitsch, 2004; Viana, Candeias, Rego & Silva, 2009).

O desenvolvimento de atitudes e comportamentos relativamente à alimentação na criança/adolescente efetua-se, então, segundo um processo de aprendizagem, sendo que o ambiente parece ser o fator desencadeador da ocorrência de sobrepeso/obesidade. Este efeito parece ser mais evidente em indivíduos geneticamente mais suscetíveis (Rego & Peças, 2007).

De acordo com um estudo realizado a nível nacional, por uma equipa multidisciplinar de investigadores, Portugal é o segundo país europeu com maior prevalência de excesso de peso e de obesidade em crianças (Padez, Fernandes, Mourão, Moreira & Rosado, 2004).

Poder-se-ão apontar algumas causas para o aumento da obesidade infantil, entre elas, a alimentação excessivamente calórica e a grande vulnerabilidade à propaganda consumista, a mudança do padrão alimentar com maior ingestão de gorduras, o incumprimento dos horários das refeições, as “fast food”, a falta de controlo dos pais, as situações de instabilidade familiar, a publicidade, a subvalorização de alimentos essenciais, a falta de informação nutricional, a imitação dos grupos de referência, o sedentarismo e os estilos de vida atuais. Poder-se-ão ainda considerar como causas da obesidade infantil, a baixa autoestima, os tipos de relacionamentos e as alterações psicossociais.

Para se poder contribuir de forma eficaz para a prevenção da obesidade infantil, é fundamental conhecer a sua prevalência e os seus determinantes, com vista à identificação de medidas mais ajustadas a cada população. Além disso, para que se verifique sucesso na prevenção desta patologia, é fundamental uma intervenção cada vez mais precoce de todos os profissionais de saúde. Com vista à criação de programas de intervenção eficientes, é

essencial a tomada de consciência sobre todos os determinantes psicossociais desta doença, bem como a identificação do tipo de atitudes e comportamentos alimentares inerentes às crianças e adolescentes com diagnóstico de obesidade.

A participação de todos os atores neste processo é outro dos fatores-chave. É essencial que os professores, profissionais de saúde, autarcas e, sobretudo, os pais, estejam envolvidos na luta contra este flagelo. A educação para a saúde, o acompanhamento e avaliação nutricional, a seleção de alimentos, a promoção de bons hábitos alimentares e a criação de estruturas para a prática da atividade física, são elementos essenciais.

A idade pré-escolar é, face ao exposto, um momento crucial para se atuar preventivamente. É determinante o conhecimento do estado nutricional da população portuguesa nesta faixa etária e a identificação dos fatores de risco associados à obesidade (Gomes, Espanca, Gato & Miranda, 2010).

É neste âmbito de preocupação que surge a nossa problemática: analisar a forma como os pais percecionam o comportamento alimentar dos filhos e a sua relação com a obesidade, nas crianças entre os 3 e os 6 anos, em idade pré-escolar, de jardins-de-infância públicos e privados da cidade de Chaves, com vista a torná-los parceiros mais conscientes e ativos na luta contra este problema.

Como a investigadora exerce a sua atividade profissional na área geográfica destas instituições, é de todo pertinente ter este conhecimento para o desenvolvimento de estratégias de prevenção da obesidade, entre as quais, a educação para a saúde, uma vez que não se deve intervir sem conhecer a realidade. Apesar de esta problemática ser já bastante estudada, o conhecimento deste fenómeno nesta população específica é de todo pertinente.

Com a realização deste estudo, pretendemos alcançar os seguintes objetivos específicos: Caracterizar a amostra em termos sociodemográficos;

Identificar a prevalência de excesso de peso e de obesidade na amostra;

Verificar se a média do índice de massa corporal (IMC) e as proporções das classes de IMC são influenciadas por algumas variáveis selecionadas;

Verificar se existe relação entre a perceção dos pais sobre o comportamento alimentar dos filhos e a prevalência da obesidade na amostra;

programas de prevenção e intervenção na área em estudo.

A dissertação está estruturada em duas partes: Na primeira parte, é feito um enquadramento teórico à problemática da obesidade, abordando aspetos relativos à epidemiologia, diagnóstico, etiologia, consequências e estratégias de prevenção; na segunda parte, relativo ao estudo empírico, procedeu-se ao enquadramento metodológico do estudo, nomeadamente, tipo de estudo, caracterização da amostra, critérios de seleção da mesma, variáveis do estudo, instrumento de recolha de dados, procedimento de recolha de dados e respetivo tratamento estatístico e questões éticas, à apresentação e discussão dos resultados e, por último, são elencadas as principais conclusões do estudo.

O presente estudo poderá contribuir para uma melhoria dos cuidados de enfermagem prestados, uma vez que ao caracterizar melhor esta problemática na área de influência da unidade de saúde, permitirá o desenvolvimento de práticas mais dirigidas e eficazes.

PARTE

I

1.

O

I

A OMS (2004) define a obesidade como uma doença de foro nutricional em que a acumulação excessiva de gordura corporal pode atingir graus capazes de afetar a saúde. Após a doença se instalar, ela tende a estabelecer-se como uma doença crónica. Para além desta consequência trágica, “a obesidade é um importante problema médico que está relacionado com o aumento do risco relativo a doenças graves como a diabetes e a hipertensão, bem como ao aumento da mortalidade” (Stroebe & Stroebe, 1995, p.188).

Oliveira, Cerqueira, Sousa e Oliveira (2003) definem obesidade como sendo uma acumulação excessiva de tecido adiposo corporal. Apresenta-se como uma condição etiológica multifatorial (biológica, psicológica e socioeconómica), causada pelo excesso de calorias consumidas em relação às calorias gastas.

De acordo com Fisberg (2005), a obesidade é considerada uma doença genética, tendo a sua origem em vários pares de genes, sofrendo alterações provocadas pelo meio ambiente. Face a isto, e mesmo estando presente uma predisposição genética no indivíduo, o estilo de vida adotado pelo mesmo determinará se ele será ou não obeso. Poder-se-á, então, afirmar que a obesidade está diretamente relacionada com o que ingerimos e gastamos, funcionando como uma balança. Ou seja, a probabilidade de desenvolvermos obesidade aumenta nos casos em que se come muito e se gasta pouco (Fisberg, 2005).

A Sociedade Portuguesa de Cirurgia de Obesidade (SPCO, 2005) refere que a obesidade é a forma mais comum de má nutrição no mundo ocidental, apresentando-se como uma doença crónica de armazenamento excessivo de gordura, com muitos anos de evolução, envolvendo na sua génese fatores hereditários, bioquímicos, hormonais, ambientais, comportamentais e culturais.

De acordo com Stroebe e Stroebe (1995), o conceito de excesso de peso e obesidade “implicam um padrão de peso normal ou ideal relativamente ao qual um determinado peso possa ser avaliado. Uma vez que o peso e a altura estão muito correlacionados, esse padrão terá que ser especificado em função da altura” (pp. 164-165).

Uma outra definição de obesidade é dada por Baptista (2008), que considera que a obesidade “…é uma síndrome complexa de origem multifactorial, em que factores relacionados com o

ambiente, nomeadamente a utilização crescente de alimentos ricos em gorduras e açúcares, o sedentarismo, o stresse e as alterações do comportamento se interligam com factores de ordem genética” (p.33).

Segundo Dâmaso, Guerra, Botero e Prado (2003), a obesidade pode ter uma origem exógena, causada pela ingestão excessiva de calorias, ou endógena, causada por distúrbios hormonais e metabólicos.

Outra classificação de obesidade tem em conta as zonas do corpo onde a gordura está armazenada: a obesidade andróide e a ginóide. A obesidade andróide, mais típica nos homens (Silva & Sardinha, 2008), caracteriza-se por uma acumulação excessiva de gordura na zona abdominal. Esta obesidade é considerada a mais prejudicial para a saúde, uma vez que está associada a doenças cardiovasculares (Thompson, 1997), dislipidémias, hipertensão (Björntorp, 1995), diabetes tipo 2 e outras comorbilidades (Silva & Sardinha, 2008). A obesidade ginóide, mais típica nas mulheres (Silva & Sardinha, 2008) é caracterizada por uma acumulação excessiva de gordura nas coxas e ancas. Estas distribuições de gordura constituem um fator de risco para a saúde, tanto nos adultos como nas crianças (Silva & Sardinha, 2008).

Atualmente, a obesidade na infância e adolescência é considerada a doença pediátrica mais comum, tanto em países industrializados como em desenvolvimento, sendo um dos maiores problemas de saúde pública (Silva & Gomes-Pedro, 2005).

De acordo com Fisberg (1995), a obesidade está diretamente ligada à infância, pois é principalmente nesta fase, entre os dois e os três anos, que se adquire a maior parte das células adiposas. Sendo assim, as pessoas que apresentam excesso de peso na infância tendem a ser mais obesas do que as pessoas que desenvolvem a obesidade posteriormente. Além disso, os primeiros tornam-se mais propensos a desenvolver graves problemas de saúde no futuro. O aspetos psíquicos podem estar associados à obesidade infantil, tanto ao nível das causas como das consequências. Dificuldades de adaptação, ansiedade, medo, mudanças repentinas, perdas ou fracassos são sensações associadas às causas da obesidade. Por outro lado, exclusão, isolamento, baixa autoestima, vergonha, retraimento social, são questões psíquicas associadas como consequências da obesidade (Freitas, 2009).

O tratamento da obesidade infantil requer investigação em diversos níveis, orientação e participação familiar, orientação alimentar, atividade física, medicamentos em casos mais extremos e graves, acompanhamento psíquico para melhorar as condições psicossociais e, em grande escala, a prevenção e a intervenção precoce no desenvolvimento da obesidade. É esta multicausalidade da obesidade que provoca muitas vezes as dificuldades relativas ao seu tratamento (Freitas, 2009).

1.1. Epidemiologia: estado da arte

A epidemiologia da obesidade está relacionada com a frequência, distribuição e determinantes da obesidade. Os dados epidemiológicos ajudam a compreender a complexa história da obesidade na infância e adolescência, fornecendo informações, na generalidade, dos padrões da obesidade e diferenças geográficas, étnicas e classes sociais, assim como diferenças na sua prevalência ao longo do tempo, nas populações. Os estudos epidemiológicos poderão ajudar a prever as probabilidades da obesidade persistir até à idade adulta e os riscos consequentes para a morbilidade e mortalidade (Guillaume & Lissau, 2002).

Segundo a International Obesity Task Force (2004), uma em cada 10 crianças tem pré-obesidade e aproximadamente 30-45 milhões são obesas. Se as crianças são o futuro e se estão doentes em tenra idade, cabe perguntar: o que será da população adulta daqui a alguns anos? Mais uma vez os números mostram que as crianças estão cada vez mais obesas e que o crescimento é exponencial.

Dados do National Center for Health Statistics revelam que nos Estado Unidos da América, uma em cada cinco crianças tem pré-obesidade, o que diz respeito a uma prevalência de 20% (Wardle, 2005). Na verdade, segundo o National Health and Nutrition Examination Survey, a prevalência de obesidade em idade pré-escolar (2-5 anos) e crianças (6-12 anos), entre 1999 e 2002, duplicou em relação a 1976-1980; em relação aos adolescentes (12-19 anos), esta relação triplicou (Hedley et al., 2004; Styne, 1999). Ainda de acordo com dados do National

Health and Nutrition Examination Survey, o excesso de peso entre as crianças residentes nos

Estados Unidos da América, com dois a cinco anos de idade, aumentou de 5% para 13,9% quando comparadas as prevalências de 1971-1974 e 2001-2004.

Na maioria dos países da Europa, a obesidade é a epidemia em maior crescimento, afetando, atualmente, 10% a 40% da população adulta. A prevalência da pré-obesidade e da obesidade na população portuguesa adulta tem sido avaliada através do IMC, com uma prevalência média de cerca de 34% para a pré-obesidade e de 12% para a obesidade, sendo de realçar a grande percentagem de homens com pré-obesidade e obesidade, em relação às mulheres. Se até há bem pouco tempo, a Europa considerava a obesidade infantil como um problema da

fast food americana, o facto é que hoje em dia, a doença está a ganhar proporções

verdadeiramente alarmantes, que vão muito para além do problema da fast food e dos seus impactos na saúde.

A Figura 1 mostra-nos como a obesidade infantil está a crescer rapidamente em 7 países da Europa, pelo que se pode afirmar que os Estados Unidos da América, que constituem nesta matéria um indicador de referência, estão a ter uma «concorrência de peso» por parte de países como a Inglaterra e a Polónia, para dar só dois exemplos.

Figura1. Crescimento do excesso de peso entre os 5 e os 11 anos

(http://www.cdc.gov)

Denominado como um «problema mediterrânico», é em países como a Grécia, a Espanha, a Itália e Portugal, que os índices de obesidade e o excesso de peso são mais elevados, ultrapassando os 30%, como nos mostra a Figura 2.

Figura 2. Crianças obesas e em excesso de peso entre os 7 e os 11 anos na EU

(http://www.obesidade.online.pt)

Num estudo realizado na zona de Famalicão, por Gomes, Jorge e Chaves (2011), com 207 crianças com idades entre os cinco e os seis anos, verificou-se que 28,5% eram obesas.

Também Gomes et al. (2010), no seu estudo, identificam uma prevalência de excesso de peso de 25,4% e 11,6% de obesidade entre as crianças em idade pré-escolar. Sobressai o início precoce destas patologias, com maior atingimento do grupo etário dos três aos quatro anos, que evidenciou a maior taxa de excesso de peso (33,3%) e de obesidade (16,6% nas crianças do género masculino). Outro aspeto preocupante neste estudo é a aparente ausência de perceção parental sobre o excesso de peso. Os autores verificaram, também, que 87% dos pais de crianças com IMC ≥P85 identificou as crianças como tendo peso igual ou inferior à média para a idade. Este dado indica que a obesidade ainda não é reconhecida pela maioria das famílias e pode ser uma explicação para a dificuldade em implementar medidas preventivas relativas a esta problemática.

Estes resultados são superiores aos publicados por Rito (2006), referentes a crianças dos três aos seis anos na região de Coimbra, que revelam que 10,5% das crianças eram obesas.

Também no ano de 2011, um estudo desenvolvido por Duarte, com 1111 crianças entre os três e os seis anos, de cinco concelhos da beira interior sul, no qual obtiveram uma

prevalência de 15,6% de casos com pré-obesidade e 12,06% com obesidade. Também se verifica uma proporção superior de crianças obesas com cinco e seis anos (6,75%) e do sexo feminino (6,12%).

Assim, apresentamos resumidamente na Tabela 1, um conjunto de estudos realizados a nível internacional e nacional relativos a prevalências de pré-obesidade e obesidade.

Tabela 1.

Estudos nacionais e internacionais relativos à prevalência de excesso de peso e obesidade

Referências Tipo de estudo, amostra, método e _instrumento Principais Resultados

Rito, A. (2004). Estado nutricional de crianças e oferta alimentar do pré-escolar do município de Coimbra, Portugal, 2001. Dissertação de

doutoramento não publicada, Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública, Rio de Janeiro, Brasil.

Estudo descritivo e transversal;

Amostra – 2400 crianças com idades entre os 3 e os 6 anos, Portugal (Coimbra);

Instrumentos – Questionário de auto-preenchimento para pais, adaptado de Barros e Victora (1994).

Excesso de peso - 23,4% Pré-obesidade - 16,9% Obesidade - 6,7%

Sexo masculino excesso de peso - 13,6%; Obesidade - 6,5%

Sexo feminino excesso de peso - 20,4%; Obesidade - 6,9%

Idade 3 a 4 anos - excesso de peso - 7,3%; Obesidade - 2,6%

Idade > 4 anos - excesso de peso - 9,7%; Obesidade - 4,1%

Mira, A.R. (2006). Sobrepeso

infantil e factores de risco associados em crianças do pré-escolar. Tese de licenciatura

não publicada, Universidade do Porto.

Estudo descritivo e transversal;

Amostra – 408 crianças entre os 2 e os 6 anos de idade, Portugal (Coimbra);

Instrumentos - Medidas antropométricas; Questionário de auto-preenchimento para pais sobre hábitos e frequência alimentar da criança adaptado de Reilly e cols. e do questionário de semi-quantitativo de frequência alimentar do Serviço de Higiene e Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Pré-obesidade - 20,6% Obesidade - 7,8%

Sobrepeso - tempo de amamentação 1 a 4 meses - 32,9% 4 a 6 meses - 37,0% 6 ou mais meses - 4,1%

Cordinhã, A.C., Paúl, A., & Fernandes, L. (2009). Obesidade infantil e hiper-tensão arterial: A realidade de uma população pré-escolar.

Acta Pediátrica Portuguesa, 40

(4), pp.145-149.

Estudo descritivo e transversal;

Amostra - 165 crianças de 20 infantários, com idade entre os 2 e os 5 anos, Portugal; Método de Avaliação - Medidas antropométricas e de pressão arterial.

Pré-obesidade - 15,2 % Obesidade - 13,9%

Rapazes excesso de peso - 11,5% Rapazes obesos - 13,5%

Raparigas excesso de peso - 20,3% Raparigas obesas - 14,5%

Lopes, S., & Rito, A. (2009). Avaliação da evolução da pré-obesidade e pré-obesidade em crianças em idade pré-escolar e escolar. Nutrícias, maio, 12-13.

Estudo longitudinal realizado em dois anos (2005 e 2008)

Amostra - 41 crianças. Idade média em 2005=4,4 anos

Idade média em 2008=6,8 anos Portugal (Coimbra)

Método de avaliação: Dados antropométricos avaliados por balança electrónica e a estatura com estadiómetro. Pré obesidade 2005 - 7,3% Pré-obesidade 2008 - 17,1% Obesidade 2005 - 4,9% Obesidade 2008 - 2,4% Pré-Obesidade raparigas 2005 - 7,14%; 2008 - 28,57% Pré-obesidade rapazes 2005 - 7,41%; 2008 - 11,1% Obesidade raparigas 2005 - 0,0%; 2008 - 0,0% Obesidade rapazes -7,4%; 2008 - 3,7% Gomes, S., Espanca, R., Gato,

A., Miranda, C. (2010). Obesidade em idade pré-escolar. Cedo demais para pesar demais!. Acta Med Port.

23, 371-378.

Estudo descritivo transversal;

Amostra - 313 crianças com idades compreendidas entre os 2 e os 7 anos, Portugal (Jardins de Infância do Concelho de Évora); Método de avaliação: Medidas antropométricas, Questionário de avaliação para pais do comportamento das crianças (Gestação e Parto, Dados Parentais, Dieta durante o primeiro ano de vida, Dieta atual, atividade física, sedentarismo, proveniência, perceção parental do estado nutricional dos filhos).

Pré-obesidade - 13,8% Obesidade - 11,6%

Raparigas obesas - 14,1%; Rapazes obesos - 9,6% dos Raparigas pré-obesas - 10,9%; Rapazes pré-obesos - 17,5%

3-4 anos obesos - 8,3%; 3-4 anos pré-obesos -25,0% 5-6 anos obesos - 14,5% ; 5-6 anos pré-obesos -17,7%

cont. Tabela 1

Branco, S., Jorge, M., & Chaves, H. (2011). Obesidade infantil: A realidade de um centro de saúde. Acta Médica

Portuguesa, 24 (2), 509-516.

Estudo descritivo observacional e transversal; Amostra - 207 crianças com idades compreendidas entre os 5 e os 6 anos, Portugal (Extensão Urbana do ACES Ave III- Famalicão);

Método de avaliação: Dados recolhidos de fichas de ligação da saúde escolar e entrevista telefónica aos pais.

Prevalência de pré-obesidade - 18,4%; Prevalência de obesidade - 28,5%

Sexo

Rapazes obesos - 21,0%; Raparigas pré-obesas - 15,7%

Rapazes obesos - 21,9%; Raparigas obesas - 35,3%

Peso à nascença

Menos de 2500 g à nascença - obesidade: 0%; Pré-obesidade - 27,8% 2500-3000 g - Obesidade - 34,4%; Pré-obesidade - 15,6% 3000-3500g - Obesidade - 32,8%; Pré-obesidade - 17,2% 3500-4000 - Obesidade - 33,3%; Pré-obesidade - 16,7%

Mais de 4000 g - Obesidade - 50%; Pré-obesidade - 50%

Duarte, M.E. (2011). Estilos de

vida familiar e peso excessivo na criança em idade pré-escolar. Tese de doutoramento

não publicada, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa.

Estudo transversal, descritivo – Quantitativo e Qualitativo;

Amostra - 1111 crianças idades compreendidas entre os 3 e os 6 anos de idade, Portugal (Beira interior sul e 5 concelhos); Método de avaliação – Medidas antropomé-tricas e questionário de auto-preenchimento para os pais sobre caracterização familiar, atividade física habitual e hábitos alimentares.

Prevalência de pré-obesidade – 15,6% Prevalência de obesidade - 12,06%

Pré-obesidade 3-4 anos - 8,28%; 5-6 anos – 7,38% Obesidade 3-4 anos – 5,31%; 5-6 anos – 6,75% Pré-obesidade – Raparigas - 7,29%; Rapazes – 8,37% Obesidade – Raparigas – 6,12%; Rapazes – 5,94%

Serra-Majem, L., Bartrina, J.A., Pérez-Rodrigo, C., Ribas-Barba, L., & Delgado-Rubio, A. (2006). Prevalence and determinants of obesity in spanish children and young people. British Journal of

Nutrition, 96 (1), 67-72.

Estudo descritivo transversal;

Amostra - 3534 crianças e adolescentes com idades compreendidas entre os 2 e os 24 anos, Espanha;

Método de avaliação: dados antropométricos e Questionário de hábitos alimentares e entrevistas com os pais em casa, questionário de atividade física e de hábitos de consumo de álcool e tabaco.

Prevalência de obesidade (Critérios de Cole et al, 2000) Prevalência total obesidade - 6,3%

Sexo masculino - 7,9%; Feminino - 4,6% 2-5 anos Obesidade – 10,4%

Rapazes - 8,3%; Raparigas - 12,7% 6-9 anos Obesidade - 10,4%

Rapazes - 12,1%; Raparigas - 8,6%

Stamatakis, E., Wardle, J., & Cole, T. (2010). Childhood obesity and overweight prevalence trens in England: Evidence for growing socioeconomic disparities.

International Journal of Obesity, 34, 41-47.

Estudo longitudinal;

Amostra - 15271 crianças idades compreendidas entre os 5 e os 10 anos de idade, Inglaterra (Survey realizado de 1997 a 2007);

Método de avaliação – Medidas de avaliação antropométrica e questionário de avaliação socioeconómica da família. 2002/2003 5-6 anos obesidade - 50% Rapazes - 4,1%; Raparigas - 6,6% 8-10 anos obesidade - 50% Rapazes - 5,2%; Raparigas - 7,1% 2004/2005 2-5 anos obesidade - 50% Rapazes - 5,8%; Raparigas - 8,3% 8-10 anos obesidade - 50% Rapazes - 4,5%; Raparigas - 6,3% 2006/2007 5-7 anos - 48% Rapazes - 5,8%; Raparigas - 5,8% 8-10 anos - 52% Rapazes - 5,6%; Raparigas - 6,3% Tzotzas, T., Kapantais, E.,

Tziomalos, K., Ionnidis, I. (2011). Prevalence of overweight and abdominal obesiy in greek children 6-12 years old: Results from the National Epidemiological Survey. Hipokratia, 15, 48-53.

Estudo descritivo e transversal;

Amostra - 3140 crianças com idades compreendidas entre os 6 e os 12 anos, Grécia – Survey;

Método de avaliação – Dados antropométricos e questionário de avaliação sociodemográfica.

Obesidade rapazes - 9,4% Obesidade raparigas - 6,4%

Ogden, C.L., Carrol, MD., Kit, B.K., & Flegal, K.M. (2012). Prevalence of obesity in the United States, 2009-2010.

NCHS Data Brief, 82, 1-8.

Estudo descritivo e transversal;

Dados do Survey Nacional Americano sobre saúde e nutrição 2009-2010 (2-19 anos), Estados Unidos da América

Método de avaliação – Entrevistas em casa, medidas antropométricas, e testes de laboratório para o sangue e urina.

Crianças e adolescentes obesos - 16,9% 2-5 anos - 12,1%

Rapazes - 14,4%; Raparigas - 9,6% 6-11 anos - 18,0%

1.2. Diagnóstico de excesso de peso e de obesidade em crianças

Durante a década de noventa, o IMC (peso/altura2), é universalmente aceite como medida do grau de excesso de peso (Seidell, 2001). Este fornece o nível indicador da população relativamente ao excesso de peso e obesidade em adultos, da forma mais prática e útil.

É calculado, dividindo o peso (Kg) sobre a altura ao quadrado (m2), sendo que a sua fórmula é: ) ( ) ( 2 m Altura Kg Peso IMC

O IMC correlaciona-se com medições diretas da gordura corporal e pode ser considerado uma alternativa para a medição direta da gordura corporal. Adicionalmente, o IMC é um método barato e fácil de fazer para enquadramento nas categorias de peso que podem ocasionar problemas de saúde.

Contrariamente ao adulto, em que é possível definir pontos de corte para a pré-obesidade e obesidade do IMC, na criança e no adolescente, que apresentam diferentes velocidades de crescimento, em ambos os sexos, uma enorme variabilidade inter e intra-individual, não é possível ter o mesmo procedimento (DGS, 2005).

O valor do IMC em idade pediátrica deve ser percentilado, tal como no caso das variáveis antropométricas, que servem de base ao seu cálculo, tendo por base tabelas de referência, ou seja:

a) Valores de IMC iguais ou superiores ao percentil 85 e inferiores ao percentil 95 permitem fazer o diagnóstico de pré-obesidade;

b) Valores de IMC iguais ou superiores ao percentil 95, permitem fazer o diagnóstico de obesidade (DGS, 2004).

No adulto, é possível definir pontos de corte do IMC, para a pré-obesidade e obesidade. Tal não é possível na criança e no adolescente, em que a velocidade de crescimento e desenvolvimento, em ambos os sexos, regista uma enorme variabilidade inter e intra-individual.

Em Portugal, por indicação do Ministério da Saúde e da Direção-Geral da Saúde, recorre-se para esta avaliação às Tabelas do IMC do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), (Departament of Health and Human Services, 2000).

1.3. Etiologia e fatores de risco

O excesso de peso/obesidade afigura-se como sendo um risco para a saúde. Por razões biológicas, psicológicas ou mesmo comportamentais, alguns indivíduos parecem estar destinados a travar uma “batalha” para emagrecer. Deste processo advém uma excessiva preocupação com a alimentação e com o peso, podendo levar o indivíduo à auto-condenação e depressão, bem como a repetidos ciclos de perda e recuperação de peso (Luiz, Gorayeb, Júnior & Domingos, 2005).

As repercussões psicoafetivas que a obesidade pode assumir em idade pediátrica leva-nos a pensar que é, igualmente, importante e fundamental abordar alguns aspetos como a imagem corporal, o autoconceito e a autoestima, assim como outros determinantes psicossociais, nomeadamente a depressão, a ansiedade e os distúrbios alimentares (Dixon, Dixon, & O’Brien, 2003; Luiz et al., 2005; Moschonis, Grammatikaki & Manios, 2008).

A Plataforma Contra a Obesidade (2011), no seu artigo sobre Obesidade Infantil – uma nova

Epidemia, faz alusão a dois fatores de grande importância e que estão na origem do

crescimento da obesidade infantil em Portugal, a saber: i) a mudança nos hábitos alimentares e consequente perda dos valores tradicionais da alimentação mediterrânica por parte dos pais, refletindo-se de forma direta nos comportamentos alimentares das crianças; ii) a escolha de produtos de reduzido valor nutricional, mas de elevada densidade calórica. Este artigo ainda faz referência ao facto dos portugueses serem, de todos os povos da União Europeia, os que apresentam maior nível de inatividade física entre os adultos.

As causas da obesidade infantil têm sido alvo de preocupação e estudo em diversos campos do saber académico, quer seja pelo visível aumento das taxas de obesidade entre os mais jovens, quer seja pelas dificuldades sentidas pelos profissionais quando lidam com esta problemática, no sentido da procura de uma solução eficaz (Martins & Pinto, 2008).

Os longos períodos de sedentarismo também podem ter uma quota-parte de responsabilidade pela acumulação de gordura corporal. Existem dados que indicam uma associação positiva

entre sobrepeso e horas de conduta sedentária, ou ainda não ver televisão ou ver menos de 2 horas por dia, comparado com quem vê mais de 5 horas por dia. Outro fator apontado para a associação entre o aumento na prevalência de excesso de peso e obesidade é o nível de atividade física praticada diariamente por crianças e adolescentes.

No que concerne às crianças e jovens, e como menciona Moreira (2000), os fatores biológicos, ecológicos e de natureza psicossociocultural relacionam-se de modo complexo no estabelecimento do consumo alimentar. De acordo com o autor, o maior desejo de independência, a crescente participação em atividades sociais ou um horário com pouco tempo livre, podem levar o jovem a realizar um maior número de refeições fora de casa, omitir refeições ou adotar padrões alimentares desviantes como o recurso a produtos de cafetaria. Este autor refere ainda que a procura de novos alimentos, ou de novos padrões alimentares, pode derivar de motivações ecológicas, filosóficas ou religiosas.

Como indica a literatura, a obesidade também está relacionada a fatores psicológicos, como o controlo, a perceção de si, a ansiedade e o desenvolvimento emocional de crianças e de adolescentes. Tal relação requer uma investigação sistemática, sobretudo quando se tenciona construir conhecimentos que possam sustentar uma prática de assistência.

Influência dos pais

Os pais ou cuidadores desempenham um papel importante no desenvolvimento dos hábitos alimentares da criança (Anzman, Rollins & Birch, 2010). Aquando da mudança de uma alimentação baseada no leite para uma dieta variada, esta é definida pelas preferências inatas da criança, pelas decisões dos pais no que concerne à dieta e pela predisposição da criança para associar os sabores dos alimentos ao contexto social afetivo em que estes são experimentados (Birch & Fisher, 2000).

É sabido que as crianças têm tendência para comer apenas os alimentos que mais apreciam e rejeitarem aqueles de que gostam menos. Assim, as preferências revestem-se de grande importância quando se querem esclarecer os determinantes do comportamento alimentar. Nas crianças, estas preferências são adquiridas, em parte, através de experiências repetidas com determinados alimentos, por associação e condicionamento ao contexto social e emocional e às consequências fisiológicas da ingestão (Capaldi, 1996).

As crianças tendem recusar os alimentos que são provados pela primeira vez. No entanto, esta rejeição pode ser ultrapassada com facilidade através da repetição da oportunidade de os ingerirem, sendo que um alimento novo ou que é rejeitado pela criança deve ser reapresentado de 8 a 10 vezes e de cada vez deve ser provado até ser apreciado. Os alimentos com alto teor em calorias, por exemplo, os ricos em gorduras, são os mais preferidos (Birch & Fisher, 1995).

A pressão exercida sobre a ingestão alimentar poderá aumentar significativamente, num momento inicial, a ingestão de determinado alimento. Este comportamento adquirido por repetição terá consequências nefastas na ingestão e preferência por esse alimento, a longo prazo (Galloway, Fiorito, Francis & Birch, 2006).

Estudos atestam que níveis elevados de pressão para comer encontram-se associados a uma menor ingestão de fruta e vegetais (Fisher, 2002) e a uma ingestão mais elevada de gordura nas raparigas (Lee & Birch, 2002).

Outros estudos revelam que pais de crianças com excesso de peso estimulam mais as suas crianças a comer (Klesges et al., 1983).

O desenvolvimento de preferências alimentares e o próprio comportamento alimentar infantil sofre influências devido ao tipo de recompensa que se encontra associada à alimentação, sendo esta usada pelos pais como uma estratégia (Birch, 1981; Birch, Zimmerman & Hind, 1980).

O uso destas práticas cria um efeito imediato, mas com efeitos a curto prazo, acabando por produzir efeitos adversos nas preferências de alguns alimentos (Birch, McPhee, Shoba, Steinberg & Krehbiel, 1987).

As refeições familiares constituem-se como sendo um momento de extrema importância para as crianças observarem o comportamento alimentar dos pais. O jantar à mesa, realizado em família é, para os pais, uma das atividades mais importantes estabelecidas com as crianças. No entanto, o número de crianças que jantam à mesa com as suas famílias não é elevado. As refeições familiares exercem uma influência positiva na alimentação das crianças com um consumo superior de vegetais, fruta e laticínios. Para além disso, estudos revelam que crianças e adolescentes que frequentemente jantam em família têm menor risco de ter excesso de peso (Taveras et al., 2005).

No período compreendido entre os primeiros meses e os primeiros anos de vida da criança, paralelamente ao processo de experimentação de novos alimentos, de paladares diferentes e de diversificação de alimentos, surgem frequentemente perturbações comportamentais da esfera alimentar da criança com repercussões que vão de leves a muito graves (Viana, Sinde, & Saxton, 2008).

Alguns problemas à volta da problemática alimentar, durante os primeiros anos de vida, podem evoluir num conflito entre a criança e a mãe em torno da conquista da autonomia pela criança e do exercício de autoridade da mãe, com prejuízos graves ao nível do apetite da criança. Uma vez interiorizado pela criança, este conflito de vontades pode resultar mais tarde, especialmente na adolescência, em recusa alimentar grave, por exemplo anorexia nervosa (Lyon & Chatoor, 1997).

Foi revelado, num estudo efetuado com crianças de entre os três e os doze anos, que estas aprendem, durante o seu desenvolvimento, a agrupar os potenciais “alimentos“ em função das suas categorias psicológicas (Fallon, Rozin & Pliner, 1984).

Por volta dos quatro anos de idade, as crianças possuem a capacidade de classificar os alimentos que rejeitam de acordo com as suas características sensoriais, tais como o gosto desagradável (por exemplo, cerveja ou café), a perigosidade comunicada por outrem (venenos) e, ainda, experiências traumáticas prévias (como ficar engasgado com um alimento), (Viana et al., 2003).

Em relação à influência do contexto social em que os alimentos são apresentados e consumidos, estudos realizados com crianças em idades pré-escolares atestam a sua importância. Sempre que um alimento é consumido num contexto de interação positiva com um adulto, ou quando é apresentado como uma recompensa, este é um alimento desejado. Da mesma forma, quando o alimento é consumido numa situação de conflito, este torna-se um alimento a rejeitar. É claro que estes resultados devem ser interpretados tendo por base as teorias da aprendizagem, sugerindo que a criança associa o alimento ao contexto sócio afetivo em que é consumido ou à conotação de “alimento recompensa” (Birch, 1999).

Influência dos pares

A aquisição ou desenvolvimento de preferências por certos alimentos da criança em idade pré-escolar, acontece também através da observação de outras crianças. A aprendizagem

social apresenta-se como sendo uma das formas mais habituais, pelas quais a criança diversifica o seu reportório comportamental. No que diz respeito à aprendizagem social das preferências e do padrão de ingestão, constata-se que varia de acordo com a idade da criança alvo e da idade do modelo. Verifica-se que, quando uma criança com preferências alimentares definidas interage com crianças com outro tipo de preferências, numa questão de dias de exposição, a primeira tende a selecionar os alimentos preferidos pelo grupo, em detrimento dos que escolhia inicialmente (Birch, 1990).

Influência dos media

A televisão é, sem dúvida, um meio cuja influência no quotidiano dos indivíduos, dos grupos e da sociedade, é incontornável. É conhecida a importância da TV na educação das crianças e a sua implicação na modelagem dos comportamentos das crianças e adolescentes é reconhecida (Klein et al., 1993).

Verifica-se que, enquanto vêem televisão, crianças e jovens ingerem preferencialmente doces, refrigerantes e alimentos com excesso de gordura na sua composição (Buijzen, Schuurman & Bomhof, 2008; Fiates, Amboni & Teixeira, 2008; Francis & Birch, 2006; Wiecha et al., 2006).

Os anúncios sobre alimentos altamente calóricos e ricos em açúcar, mas pobres em nutrimentos, parecem influenciar particularmente as crianças e os jovens (Story & Faulkner, 1990; Utter, Scragg & Schaaf, 2006). Uma análise ao conteúdo dos anúncios sobre alimentos, mostra que, na sua maioria, estes têm a ver com o açúcar. Este tipo de publicidade tem implicações negativas no comportamento alimentar das crianças e dos jovens. A consequência parece ser o aumento do consumo de alimentos pouco nutritivos e ricos em glicose (Dixon, Scully, Wakefield, Withe & Crawford, 2007).

Por outro lado, anúncios ou campanhas que têm por objetivo melhorar os hábitos alimentares das crianças e jovens, mostram ser eficazes em melhorar os conhecimentos dietéticos, mas não revelam o mesmo sucesso ao nível da mudança de comportamentos. Ainda assim, verifica-se que crianças em idade pré-escolar (3-6 anos) que assistiram a anúncios sobre bolos, caramelos, cereais de pequeno-almoço com açúcar, entre outros, e anúncios sobre frutos e outros vegetais naturalmente doces, diminuíram o consumo dos alimentos artificialmente enriquecidos em açúcar, quando a exposição aos anúncios foi complementada

por comentários realizados por um adulto, nos quais se enalteciam as qualidades e efeitos para a saúde dos alimentos naturalmente doces (Galst, 1980).

A criança deve interiorizar algumas regras relativas ao consumo de alimentos doces de que gosta naturalmente. Estas normas e proibições são adquiridas lentamente e raramente são cumpridas. No entanto, o encorajamento ao consumo de alimentos doces e pobres em nutrientes que a criança exposta à TV observa, frequentemente colide com as regras impostas pelos pais e acentua a importância do fator prazer associado ao consumo. No momento da decisão de qual alimento ingerir, o prazer torna-se prioritário em relação às normas e determina a escolha. Se, por um lado, a TV emite informação que leva à preferência por alimentos demasiado energéticos, por outro lado, as crianças e jovens passam cada vez mais tempo a ver TV (jogos de computador, Internet, e outros), envolvendo-se menos em atividades físicas (Utter, Neumark-Sztainer, Jeffery & Story, 2003).

1.4. Complicações e consequências

Kahtalian (1992), refere que o ato de comer, para os obesos, funciona como tranquilizador, como uma forma de dirigir a ansiedade e a angústia para o corpo, sendo apresentadas também dificuldades de lidar com a frustração e com o estabelecimento de limites.

Muitas vezes, o diagnóstico de obesidade na criança/adolescente está associado a alterações do comportamento alimentar, resultante de uma maior dificuldade de integração no meio familiar e social, levando a algumas alterações psicológicas ou psiquiátricas, como a depressão, a ansiedade, a baixa autoestima, a insatisfação da imagem corporal, os distúrbios alimentares, os comportamentos aditivos, entre outros.

Além das alterações psicológicas ou psiquiátricas, surgem também complicações médicas mais comuns que podem aparecer em consequência do excesso de peso e obesidade, como a dislipidémia e hipertensão, a diabetes tipo II, problemas ósseos e obstipação.

A sociedade tem tendência para “punir” os indivíduos que não conseguem atingir os padrões de imagem corporal ideal. Como consequência desta “punição”, surge nestes indivíduos um grande sofrimento, tanto a nível social como psicológico. Isto porque, ter um corpo “imperfeito” é, na maioria das vezes, sinónimo de não ter força de vontade, não ser capaz de

fazer alguma restrição alimentar, ser preguiçoso e não ter capacidade de autocontrolo (Simões & Meneses, 2007).

A procura de um corpo perfeito simboliza um dos atributos mais importantes e desejados das sociedades contemporâneas (Ricciardelli & MacCabe, 2001; Simões & Meneses, 2007), existindo uma forte tendência social e cultural em conotar a magreza como sendo uma imagem ideal e de êxito (Branco, Hilário & Cintra, 2006).

Frequentemente, as reações e atitudes da sociedade relativamente à imagem dos indivíduos obesos refletem-se, na maioria das vezes, em declarações depreciativas que os indivíduos obesos fazem em relação a si próprios. Estes apresentam assim um autoconceito comprometido (Simões & Meneses, 2007). O antoconceito pode ser definido como uma autoconstrução que o indivíduo elabora, a seu próprio respeito, ao longo da vida. Esta é uma estrutura central, da qual fazem parte cognições, afetos, sentimentos, comportamentos e atitudes que o ser humano possui a respeito de si mesmo, dos outros e do meio em que vive. Forma-se a partir de perceções, conjeturas e imaginações que o indivíduo idealiza a respeito da influência que a sua imagem exerce sobre os outros e, por sua vez, ao julgamento que estes possam fazer, adicionado a um sentimento de orgulho ou vergonha, resultante da interação com a sociedade em que se vive (Kanno, Melo, Giavoni & Rabelo, 2008).

O apreço por si próprio e a perceção de que se possuem certas habilidades e capacidades são construídos a partir do contacto com os outros e servem de orientação ao indivíduo, relativamente ao seu desempenho. As pessoas carregam consigo um autoconceito positivo ou negativo e atuam em função dele. O que cada um pensa de si próprio, reflete, na maioria das vezes, a satisfação pela vida e pelas atitudes/comportamentos realizados, tratando-se de um suporte importante na saúde mental do indivíduo (Caetano, Carvalho & Galindo, 2005). Para Castro e Morgan (2005), a obesidade durante a infância tem como consequência a discriminação, as alcunhas depreciativas, as dificuldades de relacionamento e a baixa autoestima, aspetos estes que comprometem a vida escolar, os relacionamentos afetivos e sociais. Segundo os mesmos autores, a criança obesa deve ser avaliada de forma abrangente sob os aspetos físico, psicológico e social, tendo em conta as condições familiares, a escola, os amigos, de forma a quantificar a gravidade da obesidade, calcular o ritmo de ganho de peso, a velocidade do crescimento, os fatores de risco, os diagnósticos diferenciais e, principalmente, tentar estabelecer condições de intervenção e limitações ao tratamento.

A obesidade apresenta-se, muitas vezes, como sendo uma condição de estigmatização e exclusão social, assim como de discriminação a vários níveis da vida da criança (Wardle & Cooke, 2005).

Para os adultos, a imagem corporal de obesidade dos próprios é mais facilmente aceite do que na criança. O grau de estigmatização pode ter um início precoce e desenvolvimento crescente em idade pediátrica (Latner, Stunkard & Wilson, 2005).

Na maioria das vezes, a criança sente-se inferior às outras, porque considera o seu corpo um “poço” de embaraço e vergonha, suportando diariamente o “peso” do estigma de ser “gorda”. Considera-se, então, que a criança interioriza desde muito cedo que ter excesso de peso é indesejável (Ricciardelli & MacCabe, 2001).

A prevalência da obesidade elevada e em ritmo crescente, a morbilidade e mortalidade muito altas, quer direta ou indiretamente, a péssima qualidade de vida das pessoas afetadas, bem como os custos elevadíssimos do seu tratamento, constituem um dos maiores problemas e preocupações dos países de todo o mundo e da OMS (Correia, 2004; Pronk, 2003). As crianças obesas são alvo de preocupação, pois a persistência da obesidade está associada aos riscos de saúde até à idade adulta. Cerca de 30% de crianças obesas virão a ser adultos obesos. O excesso de peso e a obesidade causam vários problemas de saúde que podem ser fatais, tais como, hipertensão, aparecimento de varizes, síndrome da hipoventilação da obesidade, ressonar, altos níveis de colesterol, síndrome do ovário policístico, diabetes tipo II, insuficiência cardíaca, doenças coronárias do coração, ataque cardíaco, osteoartrites, asma, estrias na pele e suor excessivo (Heaton-Haris, 2007), dislipidémias, problemas gastrointestinais, problemas hormonais e metabólicos, problemas neurológicos e problemas imunológicos (Denney-Wilson & Baur, 2007; Zwiauer, Caroli, Malecka-Tendera & Poskitt, 2002).

Assim, “as crianças poderão ter consequências sociais, complicações psicológicas e físicas que têm a sua origem ou nas perturbações do metabolismo que arrasta o excesso de gordura, ou nas consequências directas, mecânicas ou respiratórias da carga excessiva transportada” (Frelut, 2004, p.57).

Os aspetos psicológicos das pessoas portadoras de obesidade foram objeto de estudo, no encontro Consensus Conference on Obesity (1985), tendo-se concluído que “a obesidade cria

uma enorme carga psicológica. Em termos de sofrimento, esta carga pode ser o maior efeito adverso da obesidade” (Stunkard & Wadden, 1992, p.524).

Num estudo de revisão realizado por Zametkin, Zoon, Klein e Munson (2004), verificam-se elevadas taxas de distúrbios psicológicos em crianças e adolescentes obesos, em especial do sexo feminino. Destacam-se as alterações de humor, dor e ansiedade. Alguns casos são resultantes de uma distorção da sua própria imagem corporal (Zametkin et al., 2004).

O excesso de peso/obesidade afeta negativamente a saúde das crianças, quer a nível físico quer psicossocial, comprometendo a sua saúde futura. A obesidade infantil também pode fazer-se acompanhar de transtornos psicossociais. De acordo com Burrows, Burgueño, Gattas, Barrera e Leiva (2001), 50% dos obesos apresenta menor sociabilidade, menor rendimento escolar, baixa autoestima, além de distúrbios de humor e sono.

1.5. Prevenção da obesidade infantil

A prevenção e o controlo da pré-obesidade e da obesidade assentam em três pilares: alimentação, atividade física e modificação comportamental.

As atitudes e comportamentos alimentares saudáveis são o produto final de um longo processo de socialização e desenvolvimento, aprendidas no seio da família, sofrendo influências dos pares, experiências de cidadania, conhecimentos escolares e informação obtida através dos meios de comunicação social.

Os primeiros cinco anos de vida são um período crucial, onde se verifica um rápido crescimento físico e a aquisição de comportamentos alimentares, definindo padrões de consumo futuros. A transmissão de um património cultural, atitudes e práticas familiares em torno dos processos de alimentação, nos primeiros anos de vida vai ditar o quê, quando e que quantidade de alimento se deve ingerir. Os pais constituem-se como importantes agentes de socialização para a criança, visto serem eles a escolher os alimentos que farão parte da dieta da família. Ao longo do crescimento, a família vai perdendo o seu papel central de grande influência nas escolhas alimentares do jovem, acabando por ser substituída, progressivamente, por outros influenciadores. Por sua vez, o adolescente torna-se autónomo a nível alimentar e responsável pelas suas escolhas. A escola também assume um papel determinante na aquisição de hábitos alimentares saudáveis da criança e do adolescente.

Têm surgido, igualmente, alterações no estilo de vida das famílias e na sua própria constituição: dificuldade em conciliar as questões laborais com as familiares e, consequentemente, são os indivíduos mais jovens os que mais facilmente se tornam reféns “do sofá”, nas horas de espera pela chegada dos pais. Em Portugal, os dados apresentados pelo estudo mencionado anteriormente, liderado por Padez e cols. (2004), apontam para 31,5% de crianças com excesso de peso, por alterações nos hábitos alimentares. Este é um valor que, na opinião dos autores “requer vários níveis de prevenção, nomeadamente através da família, da escola, dos profissionais de saúde, do governo, da indústria alimentar e dos media” (p.33).

A escola também tem um papel importante na prevenção da obesidade infantil, na medida em que as crianças e jovens passam lá, grande parte do seu tempo. “À escola compete transmitir conhecimentos e atitudes positivas que favoreçam a adopção de hábitos nutricionais adequados. Muitas vezes, a escola é a principal oportunidade de aprendizagem de princípios e de comportamentos alimentares saudáveis” (Silva, 2007, p.7), o que lhe proporciona uma responsabilidade acrescida.

É fundamental o governo intervir com uma política de aplicação imediata, desde as idades mais precoces, no sentido de educar a população para um bem-estar social e uma melhor qualidade de vida. Esta intervenção terá repercussões na dimensão político-social: a família (como primeiro e mais importante agente sociocultural na vida da criança), a escola (como meio privilegiado promotor da saúde) e a despesa pública (controlo da despesa pública de saúde).

Assim, torna-se necessário fazer um combate em várias frentes: em casa, na escola e nas autarquias. É urgente promover-se a prática de comportamentos saudáveis, aliando uma boa alimentação com a prática regular de atividade física, de forma a alcançar um bem-estar físico, mental e social.

1.5.1. Estratégias regionais e nacionais

A obesidade infantil, como tem vindo a atingir dimensões preocupantes, levou à implementação de programas de prevenção, tanto a nível nacional como internacional. A ação para o combate da obesidade deverá estar relacionada com estratégias globais, tentando