Comprimento do telômero e curso de vida: relações com condições de saúde, marcadores inflamatórios e desempenho físico em idosas da comunidade

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(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA. COMPRIMENTO DO TELÔMERO E CURSO DE VIDA: RELAÇÕES COM CONDIÇÕES DE SAÚDE, MARCADORES INFLAMATÓRIOS E DESEMPENHO FÍSICO EM IDOSAS DA COMUNIDADE. BRUNA SILVA OLIVEIRA. NATAL-RN 2016.

(2) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA. COMPRIMENTO DO TELÔMERO E CURSO DE VIDA: RELAÇÕES COM CONDIÇÕES DE SAÚDE, MARCADORES INFLAMATÓRIOS E DESEMPENHO FÍSICO EM IDOSAS DA COMUNIDADE. BRUNA SILVA OLIVEIRA. Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como pré-requisito à obtenção do Grau de Doutor. Área de Concentração: Avaliação e Intervenção em Fisioterapia. Linha de Pesquisa: Avaliação e Intervenção no Processo de Envelhecimento. Orientador: Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra.. NATAL/RN 2016.

(3) Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS Oliveira, Bruna Silva. Comprimento do telômero e curso de vida: relações com condições de saúde, marcadores inflamatórios e desempenho físico em idosas da comunidade / Bruna Silva Oliveira. - Natal, 2017. 258f.: il. Tese (Doutorado) - Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Orientador: Ricardo Oliveira Guerra.. 1. Epidemiologia - Tese. 2. Telômero - Idoso - Tese. 3. Desempenho físico - Mulheres - Tese. 4. Inflamação - Tese. I. Guerra, Ricardo Oliveira. II. Título. RN/UF/BS-CCS. CDU 616-022.36.

(4) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia: Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel. iii.

(5) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA. COMPRIMENTO DO TELÔMERO E CURSO DE VIDA: RELAÇÕES COM CONDIÇÕES DE SAÚDE, MARCADORES INFLAMATÓRIOS E DESEMPENHO FÍSICO EM IDOSAS DA COMUNIDADE. Banca Examinadora:. Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra (presidente da banca) - UFRN Profa. Dra. Maria Bernadete Cordeiro de Sousa (membro interno) - UFRN Profa. Dra. Ana Carolina Patrício de Albuquerque Sousa (membro interno) - UFRN Profa. Dra. Daniele Sirineu Pereira (membro externo) - UNIFAL-MG Profa. Dra. Florencia M. Barbé-Tuana (membro externo) - UFRGS. Aprovada em 25/11/2016. iv.

(6) DEDICATÓRIA. Dedico este trabalho aos meus avós, Francisca Alcântara e José Bruno. v.

(7) AGRADECIMENTOS. A todos, que de alguma forma, ajudaram me direta ou indiretamente a concluir esta pesquisa. Em especial, agradeço a todas as idosas que, voluntariamente, participaram deste estudo, pela simpatia, paciência, disponibilidade e colaboração em prol do desenvolvimento desta pesquisa e na finalidade de que o conhecimento gerado possa acrescentar benefícios futuros na busca de um envelhecimento ativo e saudável. Ao professor e orientador Dr. Ricardo Guerra, expresso meus sinceros agradecimentos pela orientação, incentivo, confiança, sabedoria e conhecimentos compartilhados. Obrigada pela oportunidade, disponibilidade e por transmitir tanta positividade frente às dificuldades que apareceram ao longo desta pesquisa. Aos professores Silvia Regina e Ronaldo Thomassini, pelas imprescindíveis e valiosas contribuições referentes às análises laboratoriais. Muito obrigada por terem me recebido em seus respectivos departamentos e contribuído para a realização e o desenvolvimento deste trabalho. À professora Maria Victoria, pelos conhecimentos compartilhados e disponibilidade que auxiliaram de maneira extraordinária ao desenvolvimento deste estudo. Aos membros da banca examinadora, professoras Ana Carolina Patrício de Albuquerque, Daniele Sirineu Pereira, Florencia M. Barbé-Tuana e Maria Bernadete Cordeiro de Sousa, obrigada pela disponibilidade e pelas valiosas contribuições. A Déborah Afonso e Paulo Leonardo, pela disponibilidade em realizar as análises, orientação, assistência e colaboração nas análises laboratoriais. A ajuda de vocês foi indispensável para o desenvolvimento desta pesquisa. A Maiara e Diego (UFRN), e também a Lucas de Abreu (UFVJM) pela receptividade nos laboratórios de biologia e genética de seus respectivos ambientes de trabalho, pelo suporte e colaboração. Aos queridos colegas de pesquisa do laboratório 7, obrigada pelas colaborações, apoio, conhecimentos compartilhados e amizade. Dedico um especial agradecimento a Diana Freitas, pela amizade sincera desde que começamos nossa jornada na graduação, mestrado e doutorado.. vi.

(8) A Juliana Fernandes, obrigada por toda coloboração dada a este trabalho, você é uma pessoa iluminada e muito competente. Aos meus amigos de trabalho do Hospital Divino Amor, obrigada pela torcida. Agradeço, especialmente, as amigas Débora Carla e Camila Cortez, pela amizade e palavras de estímulo para sempre seguir em frente. Todas as vitórias são comemoradas com muitas alegrias ao lado de vocês. A Débora Carvalho, Heloísa Maria, Ingrid Guerra, Denise Macêdo, Kalianny Queiroz e Angélica Vieira pelo apoio e amizade. Aos amigos de profissão e professores da UFRN, obrigada pelos conhecimentos compartilhados. Aos funcionários da UFRN, professora Edna do IFRN e profissionais dos centros e grupos da terceira idade, obrigada pelo apoio. Agradeço ao meu esposo Nailton, pelo amor, apoio e cumplicidade ao longo desses anos. A minha mãe Girlene, meus queridos irmãos Ricardo e Girlande, e meu querido sobrinho Mateus, pelo carinho e compreensão. Muito obrigada!. vii.

(9) SUMÁRIO. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS .......................................................................... XI LISTA DE TABELAS .......................................................................................................... XII LISTA DE FIGURAS......................................................................................................... XIII RESUMO..............................................................................................................................XIV ABSTRACT .........................................................................................................................XVI 1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 18 1.1 1.2 1.3 1.4. ENVELHECIMENTO E CURSO DE VIDA ................................................................................ 19 TELÔMEROS COMO UM BIOMARCARDOR DO ENVELHECIMENTO ........................................ 20 ADVERSIDADES DURANTE O CURSO DE VIDA E TELÔMEROS .............................................. 23 INFLAMAÇÃO, CONDIÇÕES CRÔNICAS E SUAS ASSOCIAÇÕES COM O COMPRIMENTO DO TELÔMERO ................................................................................................................................. 24 1.5 DESEMPENHO FÍSICO E COMPRIMENTO DOS TELÔMEROS ................................................... 26 2. JUSTIFICATIVA ............................................................................................................ 29 3 OBJETIVOS...................................................................................................................... 31 4. MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................................... 33 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6. CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO ......................................................................................... 34 METODOLOGIA DA REVISÃO SISTEMÁTICA ....................................................................... 34 METODOLOGIA DO ESTUDO OBSERVACIONAL ................................................................... 36 VARIÁVEIS DO ESTUDO ..................................................................................................... 45 ANÁLISE ESTATÍSTICA ...................................................................................................... 48 ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................................................. 50. 4 RESULTADOS E DISCUSSÕES .................................................................................... 51 5 CONCLUSÕES ............................................................................................................... 177 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................ 179.

(10) 8. REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 186 ANEXOS ............................................................................................................................... 201 APÊNDICES ......................................................................................................................... 204.

(11) PREFÁCIO Este documento apresenta a tese de doutorado elaborada por Bruna Silva Oliveira, de acordo com as normas exigidas pelo Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, visando à obtenção do título de Doutor. A presente tese foi desenvolvida na linha de pesquisa “Avaliação e Intervenção no Processo de Envelhecimento”, sob a orientação do professor Dr. Ricardo Oliveira Guerra e foi estruturada de acordo com os tópicos descritos a seguir. A ‘Introdução’ contempla a problematização envolvendo o conceito de telômeros, sua função e suas relações com o envelhecimento, o curso de vida, os biomarcadores inflamatórios, as condições crônicas de saúde e o desempenho físico em mulheres idosas, esplanando as evidências científicas existentes e os principais desfechos que necessitam de mais investigação. A ‘Justificativa’ ressalta a importância da realização da presente pesquisa para embasamento científico de futuras políticas públicas, com ênfase para o estímulo de um envelhecimento saudável e prevenção/reabilitação de prejuízos no desempenho físico da população em estudo. No tópico ‘Objetivos’ é apresentado o objetivo geral do trabalho e os objetivos específicos, que esclarecem o foco de cada um dos artigos produzidos como resultados desta tese. Na seção ‘Materiais e Métodos’, a metodologia do estudo é descrita em detalhes, descrevendo o tipo de estudo, os instrumentos e procedimentos utilizados e a análise estatística executada para a elaboração dos resultados. Em seguida, são apresentados os artigos científicos produzidos como componentes da seção de ‘Resultados e Discussão’. Foram escritos quatro artigos em língua inglesa, uma vez que esta é pré-requisito para submissão em periódicos internacionais. O primeiro deles foi aceito para publicação em 21 de dezembro de 2015. O Segundo artigo foi submetido para publicação em outubro de 2016. Os demais artigos foram formatados de acordo com as normas das revistas científicas os quais serão submetidos após sugestões e considerações da banca examinadora. Por último, são apresentadas as principais conclusões deste trabalho, as considerações finais e as referências bibliográficas utilizadas e organizadas de acordo com as diretrizes da associação brasileira de normas técnicas (ABNT).. x.

(12) Lista de abreviaturas e siglas DNA (deoxyribonucleic acid) - Ácido desoxirribonucleico IL-6 - Interleucina-6 IMC - Índice de massa corpórea mm – Milímetros mM - Milimolar µL – Microlitro PCL - Prova cognitiva de Leganés PCR - Proteína C-reativa qPCR (quantitative polymerase chain reaction) - Reação em cadeia da polimerase quantitativa RN - Rio Grande do Norte SPPB (short physical performance battery) – Bateria curta de desempenho físico SPSS - Statistical Package for the social science TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido TL (telomere length) - Comprimento do telômero T/S - Razão do comprimento do telômero (T) com o comprimento de um gene de cópia única (S) UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte. xi.

(13) Lista de tabelas Pág. Tabela 1. Descrição das variáveis do estudo.. 45. Artigo 1: Table 1: Characteristics of eligible studies. 75. Table 2: Results of eligible studies. 81. Artigo 2: Table 1. Characteristics of the population under study and comparison between. 103. groups. Table 2. Adverse childhood experiences among education groups.. 105. Table 3. Mean values of ln T/S ratio according to adversity at each group. 107. education. Table 4. Spline regression models of ln T/S ratio on age, adverse childhood. 110. experiences, parental alcohol abuse and education.. Artigo 3: Table 1. Study population characteristics.. 135. Table 2. Mean (unadjusted and adjusted) of ln T/S ratio for chronic conditions,. 140. health behaviors and inflammatory markers Table 3. Linear regressions of ln T/S ratio by anthropometrics measures,. 142. minutes of walking, blood metabolic and inflammatory biomarkers. Artigo 4: Table 1. Study population characteristics. 161. Table 2. Ln T/S ratio by physical performance and functional limitation. 164. Table 3. Linear regressions of ln T/S ratio by physical performance. 165. xii.

(14) Lista de figuras Pág. Figura 1: Modelo conceitual geral sobre relação entre adversidades, estresse. 28. crônico, encurtamento de telômeros e doenças crônicas. Figura 2. Diagrama do recrutamento da amostra em estudo. 38. Artigo 1 Figure 1: Flow diagram of study selection. 74. Artigo 2 Fig 1. Flow chart of the study recruitment. 98. Fig 2. Mean ln T/S ratio for adverse childhood experiences (0, 1, 2, 3, 4 or. 19. more) by education group. Artigo 4 Fig 1. Frequency of SPPB categories by level education. xiii. 163.

(15) RESUMO Introdução: o comprimento do telômero (TL) tem sido apontado como um possível biomarcardor do envelhecimento celular, pois ocorre encurtamento fisiológico e progressivo do seu tamanho com o decorrer das replicações celulares. Adicionalmente a esse encurtamento fisiológico, a disfunção do TL também é favorecida pela exposição ao estresse oxidativo, a inflamação e após o estresse psicossocial crônico. Existe ainda uma lacuna de conhecimento sobre as alterações do TL durante o curso de vida em populações de mulheres idosas brasileiras, havendo a necessidade de estudos que possibilitem melhor entendimento da influência de contrastes sociais, condições socioeconômicas desfavoráveis, bem como exposição ao estresse social crônico no TL. Objetivos: 1) desenvolver uma revisão sistemática para explorar as evidências sobre associações entre estresse crônico durante o curso de vida e TL; 2) investigar possíveis associações entre TL e adversidades na infância (social e econômica) em mulheres idosas com diferentes níveis de escolaridade; 3) avaliar se o TL está relacionado com doenças crônicas e biomarcadores inflamatórios em mulheres idosas; e 4) verificar se telômeros mais curtos estão associados com pior desempenho físico e maior autorrelato de limitações funcionais em idosas. Materiais e métodos: foi desenvolvida uma revisão sistemática seguindo protocolo publicado em 2014. Concomitantemente, realizou-se um estudo observacional analítico de caráter transversal com uma amostra de mulheres (n=106) com diferentes níveis de escolaridade (ensino médio incompleto e ensino médio completo) na faixa etária de 64-74 anos e residentes no município de Natal (Rio Grande do Norte). Os dados foram coletados no período de maio de 2014 a março de 2015. A quantificação relativa do tamanho dos telômeros (T/S) de leucócitos foi realizada por meio da qPCR em tempo real em 83 mulheres. O questionário padronizado incluiu informações sociodemográficas, adversidades na infância, medidas antropométricas, autorrelato de saúde, função cognitiva, hábitos de vida, condições crônicas de saúde, capacidade funcional e desempenho físico (short physical performance battery, velocidade da marcha e força de preensão manual). Foram analisados também biomarcadores inflamatórios (interleucina-6 e proteína c reativa). Para análise estatística, foram considerados p<0,05 e intervalos de confiança de 95%. A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste de KolmogorovSmirnov. Uma vez que o TL apresentou distribuição não normal, foi realizada a transformação da medida em logaritmo natural para as análises subsequentes. Foram aplicados os testes T de Student para amostras independentes, Qui-quadrado e realizados modelos de regressão linear xiv.

(16) múltipla ajustados pelos potenciais fatores de confusão. Resultados: na revisão sistemática, os resultados foram relatados de acordo com o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses. Considerando os dezoito estudos incluídos na revisão, no geral, observou-se que indivíduos expostos ao estresse crônico, caracterizado por pobreza, exposição à violência e cuidar de familiar doente apresentaram telômeros mais curtos em relação aos indivíduos não expostos às adversidades. Análises do estudo transversal sobre TL e curso de vida mostraram que as idosas com ensino médio incompleto apresentaram maior TL em comparação com o grupo de ensino médio completo (2.8 ± 0.9 e 2.0 ± 0.9, respectivamente; p = 0,0001). As mulheres que não concluíram o ensino médio foram expostas a mais adversidades na infância, e entre estas, as que sofreram duas ou mais adversidades apresentavam TL mais longo do que as mulheres expostas a ≤1 adversidades (p = 0,03); entre as mulheres com, no mínimo, ensino médio completo, essa diferença não foi significativa (p = 0,49). Em análises ajustadas por idade, escolaridade e abuso parental de álcool, observou-se tendência linear de maior TL com maior número de adversidades (p = 0,02) e a diferença no TL entre os níveis de escolaridade permaneceu significativa (p = 0,002). Não se observou diferença entre os grupos educacionais em relação às seguintes variáveis: colesterol, triglicérides, glicemia em jejum, hemoglobina glicada, proteína c reativa e interleucina-6 (p>0,05). Condições crônicas de saúde, medidas antropométricas, fatores de risco cardiovasculares e marcadores inflamatórios não foram associados com o TL, mesmo após o ajuste para idade, escolaridade e adversidades na infância (p>0,05). Igualmente, o TL não foi relacionado com nenhuma das variáveis utilizadas para avaliar o desempenho físico e a capacidade funcional (p>0,05). Conclusões: a relação positiva inesperada entre menor escolaridade e adversidades na infância com TL sugere que os participantes sobreviveram a duras condições de vida e que, provavelmente, essas mulheres têm o TL mais longo em relação ao daquelas de sua coorte de nascimento. A ausência de relação entre TL e doenças crônicas, risco cardiovascular, inflamação e desempenho físico, não deu suporte à hipótese de que o TL é um biomarcador do envelhecimento na população em estudo, porém corrobora outros estudos que revelaram que o TL pode ser considerado um marcador de longevidade, independentemente de condições de saúde e desempenho físico. Palavras-chave: epidemiologia; telômero; idoso; desempenho físico; mulheres; educação; inflamação; adversidades.. xv.

(17) ABSTRACT Introduction: Telomere length (TL) has been pointed out as a possible biomarker of cellular aging, as its physiological size progressively shortens with the course of cellular replications. In addition to this physiological shortening, TL dysfunction is also stimulated by exposure to oxidative stress, inflammation and after chronic psychosocial stress. There is also a lack of knowledge about TL changes during the course of life in populations of older Brazilian women, and there is a need for studies which foster a better understanding of the influence of social contrasts, unfavorable socioeconomic conditions, as well as exposure to chronic social stress in TL. Objectives: 1) To develop a systematic review to explore the evidence on associations between chronic stress over the life course and TL; 2) To investigate possible associations between TL and childhood adversities (social and economic) in older women with different levels of education; 3) To evaluate whether TL is related to chronic diseases and inflammatory biomarkers in older women; and 4) To verify whether shorter telomeres are associated with poorer physical performance and higher self-reported functional limitations in older adults. Materials and methods: A systematic review was developed following a protocol published in 2014. An observational cross-sectional analytical study was concomitantly carried out with a sample of women (n = 106) with different levels of education (incomplete secondary education and complete secondary education) in the age group of 64-74 years residing in the municipality of Natal (Rio Grande do Norte). Data were collected from May 2014 to March 2015. The relative quantification of leukocyte telomere size (T/S) was performed by real-time qPCR in 83 women. The standardized questionnaire included sociodemographic information, childhood adversities, anthropometric measures, self-reported health, cognitive function, life habits, chronic health conditions, functional capacity and physical performance (short physical performance battery, gait speed and manual grip strength). Inflammatory biomarkers (interleukin-6 and c-reactive protein) were also analyzed. For statistical analysis, p<0.05 and 95% confidence intervals were used. The normality of the data was verified by the Kolmogorov-Smirnov test. Since TL presented nonnormal distribution, the transformation of the measure into natural logarithm was performed for subsequent analyzes. Student's t-tests were applied for independent samples, and Chisquare and multiple linear regression models were adjusted for potential confounding factors. Results: The results of the systematic review were reported according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses. Considering the eighteen studies xvi.

(18) included in the review, we generally observed that individuals exposed to chronic stress, characterized by poverty, exposed to violence and/or caring for a sick relative had shorter telomeres compared to individuals who were not exposed to adversity. Analyzes of the crosssectional study on TL and life course showed that the older adults with incomplete secondary education presented higher TL compared to the group of complete secondary education (2.8 ± 0.9 and 2.0 ± 0.9, respectively; p = 0.0001). Women who did not complete high school were exposed to more adversity in childhood, and among them, those who suffered two or more adversities had longer TL than women exposed to ≤1 adversity (p = 0.03); among women with at least complete secondary education, this difference was not significant (p = 0.49). In analyzes adjusted for age, educational level and parental alcohol abuse, a linear trend of higher TL for greater number of adversities (p = 0.02) was observed, and the difference in TL between education levels remained significant (p = 0.002). No difference between the education groups was observed for the following variables: cholesterol, triglycerides, fasting glycemia, glycated hemoglobin, c-reactive protein and interleukin-6 (p>0.05). Chronic health conditions, anthropometric measures, cardiovascular risk factors and inflammatory markers were not associated with TL, even after adjusting for age, schooling and childhood adversities (p>0.05). Similarly, TL was not related to any of the variables used to assess physical performance or functional capacity (p>0.05). Conclusions: The unexpected positive relationship between TL and lower education level and childhood adversities suggests that participants survived harsh living conditions and that these women probably have longer TL in relation to others among their birth cohort. The lack of relationship between TL and chronic diseases, cardiovascular risk, inflammation and physical performance did not support the hypothesis that TL is an aging biomarker in the population under study, but corroborates other studies that have shown TL to be considered as a marker of longevity, regardless of health conditions and physical performance. Keywords: telomero; aging; epidemiology; gait; education; inflammation.. xvii.

(19) 1. INTRODUÇÃO.

(20) 19. 1.1 Envelhecimento e curso de vida. O envelhecimento populacional tem ocorrido de modo acelerado e expressivo nas últimas décadas. Em particular, durante a segunda metade do século XX, o Brasil passou por uma marcante transição sociodemográfica, industrialização e importante crescimento econômico com concomitante aumento da expectativa de vida de 45,5 anos em 1940 para 73,4 anos em 2010 (BRAZILIAN INSTITUTE OF GEOGRAPHY AND STATISTICS IBGE, 2010). Possivelmente, esse aumento ocorreu devido às melhorias nas intervenções de saúde pública, como vacinação infantil e avanços tecnológicos na medicina (PALLONI & SOUZA, 2013). No entanto, contrastes sociais e econômicos, principalmente em relação às desigualdades sociais e desnutrição, coexistem com o crescimento econômico. O coeficiente de Gini, normalmente utilizado para medir as desigualdades econômicas, teve um valor de 0,53 no Brasil em 2013 (WORLD BANK GINI INDEX, 2013), demonstrando a distribuição desigual de riqueza. É evidente que o envelhecimento é um processo natural e irreversível, ocorre de forma heterogênea sendo influenciado por fatores biológicos, psicológicos, sociais e econômicos. Pesquisas ressaltam que o curso de vida e o ambiente apresentam associações com o estado de saúde durante o envelhecimento (GUERRA, ALVARADO & ZUNZUNEGUI, 2008; LI et al., 2015; PHILLIPS & CARVER, 2015; SOUSA et al., 2014), pois em contextos onde as desigualdades sociais e a violência têm sido generalizadas, a exposição crônica a experiências adversas na infância pode estar associada com pior condição de saúde, maior risco de doenças crônicas e acelerado envelhecimento biológico. Além disso, tanto os eventos de adversidades como um ambiente socioeconomicamente desfavorável podem expor o indivíduo a condições de saúde desfavoráveis como: pior estilo de vida, limitação da atividade e funcionalidade, e menor receptividade e compreensão a respeito da promoção e dos cuidados com a saúde (BARRERA et al., 2014). As exposições ao estresse social crônico que se estendem por longos períodos durante o curso de vida têm sido estudadas de várias maneiras, mais comumente por situações de adversidades como: violência física, psicológica ou emocional, testemunha de violência física, separação/divórcio dos pais, cuidar de um familiar debilitado e pobreza. Observa-se associação entre adversidade e desregulação no sistema imune (DANESE et al., 2007), e tanto a adversidade social quanto a econômica prediz de forma independente um pior desempenho.

(21) 20. físico em idosos (SOUSA et al., 2014), tornando-se um importante tópico a ser incluído nas pesquisas sobre o envelhecimento.. 1.2 Telômeros como um biomarcardor do envelhecimento. As alterações inerentes ao envelhecimento são caracterizadas por um processo degenerativo que culmina com múltiplas alterações em nível celular e tecidual (TOSATO et al., 2007;. WAGNER et al., 2016), que potencialmente causam impacto na capacidade. funcional e aumentam a suscetibilidade às doenças crônicas (TEIXEIRA & GUARIENTO, 2010; WAGNER et al., 2016). Baseados em teorias do envelhecimento e considerando sua multidimensionalidade, pesquisadores procuram identificar marcadores biológicos com a finalidade de explicar processos biológicos básicos e fornecer uma medida válida de envelhecimento que facilite o processo de diagnóstico, prevenção e tratamento de doenças (VLACHOPOULOS et al., 2015; WAGNER et al., 2016). Dentre os possíveis biomarcadores do envelhecimento humano, o telômero tem sido proposto como potencial marcador. Estudos in vivo e in vitro indicam que a redução no comprimento da região telomérica está relacionada ao processo de envelhecimento (AUNAN et al., 2016; BEKAERT, DE MEYER & VAN OOSTVELDT, 2005; PRICE et al., 2013; SANDERS & NEWMAN, 2013), especificamente a senescência celular (BERNADOTTE, MIKHELSON & SPIVAK, 2016; SANDERS & NEWMAN, 2013) e doenças relacionadas à idade (HARLEY, 1990). Telômeros são estruturas nucleoproteicas de DNA não codificado localizadas no final do cromossomo de células eucarióticas. Em humanos, o telômero (TL) é formado por várias repetições em série da sequência (TTAGGG)n e proteínas associadas (ZHANG et al., 2016). O número de repetições que formam o TL é variável ao nascimento e ao longo da vida (OKUDA et al., 2002). Em torno de 44-80% de seu comprimento é determinado geneticamente (STARKWEATHER et al., 2014), variando entre 5000 a 15000 pares de base (BEKAERT et al., 2005; MOYZIS et al., 1988). Com o decorrer das replicações celulares ocorre encurtamento fisiológico e progressivo do TL, uma vez que a enzima DNA polimerase não consegue replicar completamente uma das extremidades do cromossomo (problema da replicação final) (HARLEY, 1990; HAYFLICK & MOORHEAD, 1961; SANDERS & NEWMAN, 2013), correspondendo a uma perda de aproximadamente 50 pares de bases (PROCTOR &.

(22) 21. KIRKWOOD, 2002). Assim, de modo singular, o TL possui a importante função de auxiliar na proteção do DNA das extremidades do cromossomo, estabilizando e protegendo os cromossomos da erosão, sendo um dos fatores que evita a perda do material genético (FRIEDRICH et al., 2000; HENRIQUES & FERREIRA, 2012). Ao longo de muitos ciclos celulares, o cromossomo atinge um comprimento criticamente curto do TL, nesse estágio as células podem permanecer metabolicamente ativas, porém apresentam-se em estado de senescência celular, sendo incapazes de realizar a divisão celular, reparar os danos existentes e/ou sofrem apoptose (DE MAGALHAES, 2004). KIPLING (2001) relatou que esse estado de senescência replicativa poderia contribuir para explicar o envelhecimento humano que ocorre por meio de um possível esgotamento da capacidade de divisão da célula, e que em conjunto com outros fatores pode comprometer a velocidade e a eficiência de processos de reparação, alterando a biologia celular. Dessa forma, esses eventos representam a base teórica para a hipótese de que o encurtamento do TL pode ser caracterizado como um “relógio biológico” com potencial para determinar a capacidade proliferativa (BEKAERT et al., 2005) e indicar o estado de senescência celular (BERNADOTTE et al., 2016; HENRIQUES & FERREIRA, 2012). Por outro lado, pesquisadores descobriram que uma enzima chamada telomerase apresenta-se como uma alternativa na manutenção do TL (GREIDER & BLACKBURN, 1987). Essa enzima tem a capacidade de replicar a região final da molécula de DNA (BLACKBURN, 2001; LOPEZ-OTIN et al., 2013) por meio da síntese de DNA telomérico e, assim, possibilita o acréscimo de bases nitrogenadas na extremidade dos cromossomos (SHAY & WRIGHT, 2005). Entretanto, a telomerase não é expressa em todas as células, apenas em células germinativas e células tronco, sendo sua expressão limitada/reprimida na maioria das células somáticas (GOMEZ et al., 2012). É válido ressaltar que o músculo esquelético é um tecido pós-mitótico e nota-se atividade insignificante ou baixa da enzima telomerase (CONG, WRIGHT & SHAY, 2002; SARETZKI, 2009). Além da presença da enzima telomerase, pesquisadores têm estudado intervenções em relação à modificação de comportamentos de saúde (BOCCARDI, V. et al., 2013; BOCCARDI, VIRGINIA, PAOLISSO & MECOCCI, 2016; DU et al., 2012), principalmente relacionados à atividade física e nutrição, pois podem ser considerados potenciais fatores de proteção do TL, proporcionando manutenção da integridade do TL, desaceleração do encurtamento ou associado com possíveis mecanismos de alongamento dessa estrutura. Ademais, recentemente, a resiliência tem sido estudada como um potencial fator que reforça a.

(23) 22. manutenção do TL em indivíduos expostos a situações de estresse crônico (PUTERMAN et al., 2013). A literatura aponta alguns fatores não modificáveis que influenciam o TL como, por exemplo, sexo, idade, raça, idade dos pais ao nascimento do indivíduo e mutações genéticas (STARKWEATHER et al., 2014). Observa-se que as mulheres apresentam TL mais longo que o dos homens (GARDNER, M. et al., 2014), possivelmente devido ao estilo de vida, diferenças hormonais e ao efeito protetor do estrógeno com potencial ação antioxidante (BEKAERT et al., 2005; GARDNER, M. et al., 2014). De qualquer forma, para ambos os sexos a literatura mostra que o TL vai diminuindo com o avançar da idade cronológica (SANDERS & NEWMAN, 2013), porém ainda não existe consenso sobre a intensidade da frequência de encurtamento do TL ao longo da vida, que pode ser gradual e constante ou acelerada em algumas fases da vida (BEKAERT et al., 2005). CAWTHON et al. (2003) relatam que TL encurtados estão associados ao aumento de 3,2 vezes na taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares e de 8,5 vezes por doenças infecciosas, porém não observaram a capacidade preditiva do TL como um biomarcador de mortalidade em indivíduos com idade superior a 75 anos. MARTIN-RUIZ et al. (2005) também não encontraram associações entre TL e morbimortalidade em indivíduos com idade superior a 85 anos, porém os mecanismos envolvidos nesses achados ainda não foram claramente elucidados (BROER et al., 2015). Cogita-se que o TL não é útil como medida preditiva para evidenciar o envelhecimento em indivíduos que alcançaram a longevidade (ARAI et al., 2015), sendo sugerido que existe influência do efeito da sobrevivência em indivíduos com telômeros mais longos e que ultrapassaram a expectativa de vida da média populacional (ARAI et al., 2015; BROER et al., 2015). Dessa forma, aquela população seria beneficiada primariamente por fatores genéticos, estabilidade nos cromossomos e no telômero, assim como integridade e melhor sistema de reparo em seu DNA (FRANZKE, NEUBAUER & WAGNER, 2015). Adicionalmente ao processo de envelhecimento fisiológico que provoca o acúmulo de telômeros curtos, existem outros fatores que favorecem a disfunção do TL, como o estresse oxidativo, inflamação, estressores genotóxicos e após o estresse psicossocial crônico (PRICE et al., 2013; TYRKA et al., 2010), principalmente devido a estressores bioquímicos como cortisol, catecolaminas e fatores pró-inflamatórios, que, dentre outros, poderiam estar relacionados à baixa atividade da enzima telomerase ou diretamente com o encurtamento do TL (CHOI, FAUCE & EFFROS, 2008; EPEL et al., 2006)..

(24) 23. HOUBEN et al. (2008) ressaltam que lesões ao DNA causadas por estresse oxidativo podem interferir na função das proteínas associadas com a manutenção e regulação do TL, assim como na atividade da enzima telomerase, prejudicando a regulação e reparação do TL. Observa-se que células senescentes possuem uma alta quantidade de guaninas modificadas oxidamente e de produtos da oxidação do DNA danificado, como por exemplo, o 8-hidroxi-2deoxiguanosina (HOUBEN et al., 2008). Sabe-se que o TL é formado por repetições ricas em guaninas, e estas são particularmente susceptíveis ao estresse oxidativo que pode expor o cromossomo a mais perdas de TL durante divisões celulares posteriores (KAWANISHI & OIKAWA, 2004). Além disso, eventos que proporcionam a indução da liberação de espécies reativas de oxigênio (HOUBEN et al., 2008) e relacionados com a quebra de fita simples do DNA provocam dano ao DNA telomérico via estresse oxidativo e também contribuem para o encurtamento do TL (VON ZGLINICKI, PILGER & SITTE, 2000). Logo, possivelmente, a exposição a fatores inflamatórios e de estresse celular pode contribuir para o envelhecimento precoce, surgimento de doenças relacionadas ao avanço da idade e mortalidade.. 1.3 Adversidades durante o curso de vida e telômeros. Durante a última década, estudos avaliaram associações entre os efeitos do estresse e o TL (PRICE et al., 2013; STARKWEATHER et al., 2014). Em sua maioria, as pesquisas mostram que quem sofreu algum tipo de estrese crônico, como maus-tratos físicos e emocionais na infância (O'DONOVAN et al., 2011; TYRKA et al., 2010), violência por parceiro na idade adulta (HUMPHREYS et al., 2012), ser responsável por cuidar de um familiar cronicamente doente (EPEL et al., 2004) e adversidade social, representada por separação dos pais, desemprego dos pais, pais que consumiam álcool em excesso ou uso de drogas e experiência de abuso físico (SURTEES et al., 2011), apresenta TL mais curto do que os indivíduos que não sofreram algum tipo de adversidade. Uma vez que, em longo prazo, a vivência de situações adversas pode ocasionar resposta alterada ao estresse, desencadeadas pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) e sistema nervoso autônomo (SNA) (HEIM et al., 2000), especula-se que uma desregulação desse eixo, que culmina com aumento nos níveis circulatórios de glicocorticoides, pode acelerar o encurtamento do telômero (TYRKA et al., 2010). Além disso, o concomitante aumento da produção de espécies reativas de oxigênio livre pode estar relacionado direta ou.

(25) 24. indiretamente com quebras de cadeia de DNA do telômero (ASOK et al., 2013). Como a exposição ao estresse crônico parece estar envolvida com o acelerado encurtamento do telômero e seu encurtamento, essa relação possivelmente também está interligada com os mecanismos. envolvidos. no. desenvolvimento. de. doenças. crônicas. e. inflamação. (O'DONOVAN et al., 2012). Além disso, é possível que indicadores socioeconômicos influenciem as associações entre estresse crônico social e TL, pois grupos desfavorecidos apresentam maior exposição ao estresse crônico, e isso poderia contribuir para o acelerado envelhecimento celular, observado pelo menor TL. Estudos revelam que o TL foi associado positivamente com maiores níveis de escolaridade (ADLER et al., 2013;. PARKS et al., 2009;. ROBERTSON et al., 2013;. STEPTOE et al., 2011), mesmo após controle de covariáveis biológicas e comportamentais, como idade, sexo, HDL-colesterol, índice de massa corpórea, atividade física, fumo e renda familiar, entre outras (STEPTOE et al., 2011). Ademais, a maioria das pesquisas sobre as relações entre nível socioeconômico e TL foi realizada em países desenvolvidos e, como alguns resultados foram divergentes (CARROLL et al., 2013; CHERKAS et al., 2006; STEPTOE et al., 2011), ainda são inconclusivas as relações entre nível socioeconômico e telômeros em populações de países em desenvolvimento, como o Brasil. De todo modo, é importante ressaltar que diferentes medidas socioeconômicas podem mostrar diferentes associações em diferentes populações e assim resultar em diferentes estimativas do efeito do nível socioeconômico na saúde (DALY et al., 2002) e, possivelmente, no TL.. 1.4 Inflamação, condições crônicas e suas associações com o comprimento do telômero. O processo de envelhecimento associado à senescência, particularmente, a celular, relaciona-se com alterações no fenótipo secretor que culminam com aumento da liberação de citocinas inflamatórias, contribuindo para um estado de inflamação crônica, envelhecimento e propensão ao surgimento de doenças relacionadas à idade (ZHANG et al., 2016). FRANCESCHI et al. (2007) relatam que parte do fenótipo do envelhecimento é explicado pelo desequilíbrio entre processos inflamatórios e reações anti-inflamatórias associadas a vários fatores, entre eles as variações genéticas individuais, ao estilo de vida e ao meio ambiente..

(26) 25. O desgaste natural dos processos adaptativos geralmente ocorre associado ao declínio funcional e pode estar relacionado aos processos inflamatórios mediados por biomarcadores imunológicos, pois esses exercem grande influência nos sistemas corporais (SEEMAN et al., 2001; SEEMAN et al., 1997). A interleucina-6 (IL-6), a proteína c-reativa (PCR) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) são considerados marcadores inflamatórios associados à idade, presença de doenças crônicas e incapacidades (SINGH & NEWMAN, 2011). Os mecanismos propostos para o aumento desses fatores associados à idade incluem o aumento da adiposidade visceral total, declínio dos níveis de hormônios sexuais após a menopausa e a andropausa (SINGH & NEWMAN, 2011; VALENTINE et al., 2011). Além disso, o estresse crônico está potencialmente relacionado ao mecanismo biológico envolvido no declínio da função física, incapacidade e morte, pois em indivíduos que vivenciaram estresse precoce na vida observa-se associação dessa exposição à inflamação, de modo a aumentar o risco daqueles a doenças cardiovasculares, diabetes do tipo 2 e osteoporose, dentre outras condições crônicas de saúde (FAGUNDES, GLASER & KIECOLT-GLASER, 2013). Com o processo de envelhecimento, a elevação dos biomarcadores inflamatórios poderia também acelerar o encurtamento dos telômeros (O'DONOVAN et al., 2011; WOLKOWITZ et al., 2011). Pesquisadores (AVIV, 2004; KIECOLT-GLASER & GLASER, 2010; ZHANG et al., 2016) relatam que o processo inflamatório ativa a proliferação de células T e promove o turnover celular que em conjunto com a senescência são mecanismos relacionados ao aumento da frequência de atrito entre telômeros (HOUBEN et al., 2008). Em relação às condições crônicas de saúde, alguns estudos transversais em adultos descreveram associações entre TL e fatores de risco cardiovasculares, incluindo dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade e tabagismo (FUSTER & ANDRES, 2006; NORDFJALL et al., 2008; STRANDBERG et al., 2011). Há associação também entre o encurtamento dos telômeros e diminuição da função cognitiva em indivíduos idosos (YAFFE et al., 2011) e a presença de doenças autoimunes (ANDREWS et al., 2010). Adicionalmente, diabetes mellitus (KALOFOUTIS et al., 2007), níveis aumentados de colesterol (BRANCHI et al., 1994; GOTTLIEB, BONARDI & MORIGUCHI, 2005) e de triglicérides (TALAYERO & SACKS, 2011) têm sido associados ao risco elevado para doenças cardiovasculares. Especificamente, as propriedades aterogênicas dessas condições clínicas proporcionam meios favoráveis para a ocorrência de lesões endoteliais com formação de espécies reativas ao oxigênio e a um ambiente propício à inflamação (GOTTLIEB et al., 2005; SILVA, D. D. C., CERCHIARO & HONÓRIO, 2011). Todos esses eventos de saúde.

(27) 26. têm sido relacionados com o mecanismo que relaciona os fatores pró-inflamatórios e de estresse oxidativo com encurtamento do TL (BEKAERT et al., 2007; HOUBEN et al., 2008). Sendo assim, é de se esperar que os idosos com maior número de fatores de risco para doenças cardiovasculares tenham relativamente telômeros mais curtos, maior atividade inflamatória e com isso pior estado de saúde com aumento do risco de sofrer eventos cardiovasculares e de morte (DEMISSIE et al., 2006; FITZPATRICK et al., 2007).. 1.5 Desempenho físico e comprimento dos telômeros. Dado que o processo de envelhecimento normal inclui um declínio progressivo da função e desempenho físico, o avançar da idade pode causar um impacto negativo na qualidade de vida e comprometer a independência funcional do idoso (CESARI et al., 2004). Pesquisas têm sido conduzidas com o intuito de descobrir os mecanismos envolvidos na manutenção da funcionalidade e potenciais intervenções que possam atenuar os prejuízos advindos do processo de envelhecimento (CIOSAK et al., 2011; LUDLOW & ROTH, 2011; TOSATO et al., 2007; WEINERT & TIMIRAS, 2003). Tais achados podem permitir que medidas preventivas ou de reabilitação proporcionem um envelhecimento ativo e saudável (SEENE & KAASIK, 2012). O mecanismo pelo qual o encurtamento do TL poderia estar associado com o declínio funcional em idosos e ser um marcador de desempenho físico, não está completamente elucidado, no entanto, provavelmente, está associado ao seu efeito na função celular, como importante componente para a integridade, manutenção e potencial proliferativo da célula. Autores sugerem que disfunções no TL poderiam refletir em alterações na integridade dos sistemas orgânicos, como o nervoso, o cardiopulmonar e o musculoesquelético, e, consequentemente, na função física, como, por exemplo, o desempenho em testes de velocidade da marcha (LEE et al., 2013) e força de preensão manual (WOO et al., 2014). Logo, pode ser que indivíduos com bom desempenho físico apresentem menores danos celulares e moleculares que atenuariam o declínio fisiológico relacionado ao envelhecimento, e com isso teriam maior preservação do comprimento telomérico do que aqueles que apresentam pior desempenho. Ressalta-se que são escassos os estudos realizados para verificar as relações entre TL e desempenho físico em populações idosas (GARDNER, M. P. et al., 2013; LEE et al., 2013; SOARES-MIRANDA et al., 2015;. TERRY et al., 2008;. WOO et al., 2014), e,.

(28) 27. principalmente, suas relações em células musculares devido à necessidade de biopsia. A maioria dos estudos tem dado ênfase às relações entre TL e atividade física (CHERKAS et al., 2008; DU et al., 2012; KIM et al., 2012; KRISHNA et al., 2015; LAROCCA, SEALS & PIERCE, 2010; LOPRINZI, 2015; MUNDSTOCK et al., 2015; SASSENROTH et al., 2015; SAVELA et al., 2013). Sabe-se que a prática de atividade física contribui para prevenir ou retardar as doenças relacionadas ao envelhecimento por meio de diversos mecanismos, como reduções nos níveis de estresse oxidativo ou inflamação, e acredita-se que estas mesmas vias poderiam estar ligadas às alterações na biologia dos telômeros (LUDLOW, LUDLOW & ROTH, 2013). É proposto que a prática de atividade física aumenta a atividade da telomerase em miócitos e células mononucleares circulantes, agindo como protetor do tamanho do telômero (PUTERMAN et al., 2010). Entretanto, há carências de estudos experimentais e longitudinais que possam comprovar o efeito da prática de atividade física sobre o TL em populações idosas. Os estudos que demonstraram essa relação são estudos observacionais que compararam grupos de praticantes de atividade física com grupos de indivíduos sedentários (KIM et al., 2012; LAROCCA et al., 2010). Em relação ao desempenho físico e TL, em estudo observacional, LEE et al. (2013) verificaram que o TL em leucócitos foi independentemente associado à velocidade da marcha em 117 idosas coreanas (74,24 ± 0,68 anos). Embora tenha sido uma correlação fraca (r = 0,37 p <0,010), análises de regressão linear múltipla mostraram que o TL explicou 25% da variação da velocidade da marcha. Da mesma forma, TL mais longo foi associado com maior distância percorrida em teste de caminhada em estudo realizado com 582 idosos norteamericanos (73 ± 5 anos de idade) (SOARES-MIRANDA et al., 2015), e menor declínio na força de preensão manual em idosos com 65 anos ou mais acompanhados por um período de 5 anos (WOO et al., 2014). BENDIX et al. (2011), em uma amostra de 548 gêmeos do mesmo sexo, com idade entre 74 a 94 anos, observaram que aqueles indivíduos que relataram melhor capacidade física por meio de um questionário que incluía tarefas como andar pela casa, carregar 5 kg, subir dois lances de escadas, entre outras, também apresentaram maior TL. Entretanto, utilizando dados de quatro estudos de coorte incluindo uma ampla faixa etária (53 a 80 anos de idade), GARDNER, M. P. et al. (2013) observaram por meio de metaanálise que houve pouca evidência de que o TL fosse associado à velocidade da marcha, equilíbrio em pé e força de preensão manual..

(29) 28. Nota-se que ainda existem discordâncias entre os resultados dos diferentes estudos. Isso pode estar associado, principalmente, às divergências metodológicas na análise do TL e à falta de inclusão de potenciais fatores de confusão, como estresse social crônico. Porém, ressalta-se que a inclusão de idosos com idade avançada geralmente tem fornecido resultados estatisticamente não significativos ou inversos daqueles desfechos observados em populações mais novas (KIMURA et al., 2007; MARTIN-RUIZ et al., 2005). Com base no exposto, a figura 1 representa o modelo conceitual geral sobre a relação entre adversidades, estresse crônico, encurtamento de telômeros, doenças crônicas e limitações funcionais.. Figura 1. Modelo conceitual geral sobre relação entre adversidades, estresse crônico, encurtamento de telômeros e doenças crônicas..

(30) 29. 2. JUSTIFICATIVA.

(31) 30. O histórico do curso de vida em relação às adversidades vivenciadas pela mulher tem sido associado a diversos desfechos adversos na fase adulta e podem estar relacionados ao pior estado de saúde entre as mulheres nas idades mais avançadas. Evidências suportam a hipótese de que adversidades no curso de vida podem estar relacionadas com o encurtamento dos telômeros e pior estado de saúde, porém ainda há carência de estudos em populações de países em desenvolvimento e, particularmente, em mulheres idosas. O Brasil é um país em desenvolvimento que ainda apresenta grandes disparidades socioeconômicas influenciando o envelhecimento populacional. Apesar de ter evoluído nos últimos anos em relação à qualidade de vida, a região nordeste ainda é considerada uma das regiões menos beneficiadas de recursos e com contrastes sócio-econômicos ainda elevados. Diante do exposto e considerando a importância da temática sobre o curso de vida e que o TL representa um potencial marcador do envelhecimento celular, este estudo exploratório analisa associações entre TL e as variáveis de curso de vida de modo a complementar os achados já existentes. Além disso, poderá ser uma fonte de informação para futuras análises mais detalhadas a respeito da compreensão biológica de fatores envolvidos com o envelhecimento, prejuízos à saúde e potencialmente no âmbito de perspectivas de ações preventivas e terapêuticas, incluindo na área da Fisioterapia..

(32) 31. 3 OBJETIVOS.

(33) 32. 3.1 Objetivo geral:. Explorar as relações entre adversidades no curso de vida, condições crônicas e desempenho físico com o comprimento do telômero em uma população de mulheres idosas residentes na comunidade da cidade de Natal/RN.. 3.2 Objetivos específicos: . Artigo 01: Realizar revisão sistemática para verificar se estresse social crônico está associado com o TL durante o curso de vida.. . Artigo 02: Analisar as relações entre adversidades sociais e econômicas vivenciadas durante a infância com TL em uma população de mulheres idosas.. . Artigo 03: Avaliar se o TL está relacionado com doenças crônicas e biomarcadores inflamatórios alterados em uma população de mulheres idosas.. . Artigo 04: Verificar se desempenho físico está associado ao TL em idosas residentes na cidade de Natal/RN..

(34) 33. 4. MATERIAIS E MÉTODOS.

(35) 34. 4.1 Caracterização do estudo. Foi desenvolvida uma revisão sistemática de acordo com protocolo previamente publicado. por. Quinlan. e. colaboradores. em. 2014. (disponível. em:. http://www.systematicreviewsjournal.com/content/3/1/40), registrado com o banco de dados PROSPERO (número de registo: CRD42014009274) (QUINLAN et al., 2014). Concomitantemente, foi realizado um estudo observacional analítico de caráter transversal.. 4.2 Metodologia da Revisão Sistemática. A revisão sistemática seguiu o checklist e as quatro etapas do fluxograma sobre as fases de uma revisão sistemática (identificação, seleção, elegibilidade e inclusão) como recomendado pelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) Statement (MOHER et al., 2009).. 4.2.1 Coleta de dados. Os pesquisadores (JQ, MTT e MVZ) e uma bibliotecária (DZ) realizaram um levantamento dos artigos relevantes nas bases de dados eletrônicas MEDLINE (PubMed interface), EMBASE (OVID interface), Cochrane Central (OVID interface) e CINAHL (EBSCO interface) usando termos combinados e relacionados com os seguintes temas: 1) estresse; 2) telômero; e 3) curso de vida (Apêndice 1). Além disso, as listas de referências bibliográficas dos artigos selecionados foram checadas manualmente e foi realizado busca por literatura “cinzenta” que inclui relatórios, teses, revisões e estudos não publicados. A pesquisa foi filtrada para estudos realizados em populações humanas e não houve restrição de idiomas.. 4.2.2 Critérios de inclusão. População. Indivíduos com e sem doença, de qualquer idade (crianças e adultos) e de ambos os sexos..

(36) 35. Tipos de estudo. Estudos observacionais (coorte, caso-controle e estudos transversais) e estudos experimentais que investigassem os efeitos do estresse social crônico no TL.. Exposição ao estresse crônico. Como há uma ampla variedade de estressores sociais crônicos, de modo a assegurar a homogeneidade entre as populações de estudo foi adotado como critério de seleção limitar os tipos de estressores a três categorias: ser cuidador de uma pessoa com deficiência, pobreza (quaisquer dados sobre pobreza, tais como os efeitos da pobreza, renda, fome, privação econômica ou desvantagem econômica exacerbada) ou exposição à violência (experiências sociais adversas durante o curso da vida, tais como conflitos familiares, violência física ou emocional e abuso sexual). Alguns estudos incluíram abuso parental de álcool e drogas como a adversidade na infância que apesar de não ser um tipo de violência em si foram inclusos na revisão porque as pesquisas têm mostrado uma associação entre o consumo de álcool e maus tratos na infância (ROSSOW, 2000; STITH et al., 2009).. 4.2.3 Seleção dos artigos, análise e extração dos dados. Uma equipe de pesquisadores identificou artigos relevantes de acordo com os títulos e resumos em relação à presença dos critérios de seleção. Seguindo o protocolo publicado (QUINLAN et al., 2014), o acordo entre avaliadores na seleção dos resumos foi calculado usando Kappa de Cohen assumindo um nível de significância α de 0,05 (Z = 1,96) e β de 0,20 (Z = 0,842), κ0 = 70%, κ1 = 90%, e uma classificação positiva de 10% por cada avaliador (CANTOR, 1996). De acordo com o primeiro levantamento de dados, em 2013, foram obtidos 1.716 estudos relevantes. Como a publicação do protocolo desta revisão sistemática ocorreu um ano após esse levantamento, foi necessário realizar uma atualização da busca para incluir os estudos publicados recentemente. Assim, uma bibliotecária (DZ) realizou a atualização dos artigos relevantes e adicionalmente, 2.186 foram identificados na última pesquisa (1 de maio de 2015)..

(37) 36. Os resumos foram avaliados em relação aos critérios de inclusão por dois autores (JQ & Tu). A triagem do texto completo e a avaliação da elegibilidade foram realizadas de forma independente e cega por dois revisores (BS & MVZ) usando um formulário padronizado para extrair os dados dos estudos (apêndice 2). Os artigos foram classificados como: i) incluídos, ii) excluído ou iii) incerto. Foram excluídos os registros julgados irrelevantes e quaisquer divergências entre as seleções dos estudos foram resolvidas por consenso e através da discussão entre os dois revisores.. 4.3 Metodologia do estudo observacional. 4.3.1 Local da pesquisa. O estudo foi realizado na cidade de Natal, capital do estado do Rio Grande do Norte. Localizada na região nordeste do Brasil, Natal é o décimo nono município mais populoso do país e segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia Estatística (IBGE) possui uma população de 869 964 mil de habitantes (2015). Os dados do estudo observacional foram coletados na própria residência do participante.. 4.3.2 População e amostra. A população foi composta por idosas na faixa etária de 64 a 74 anos residentes na comunidade. No Brasil, devido a uma abrangente história de desigualdade social, a educação foi acessível apenas a uma pequena parcela da população até as últimas décadas (BELTRÃO & ALVES, 2009). De acordo com o censo demográfico do IBGE (2010), em Natal, apenas 7,6% das mulheres com 60 anos ou mais apresentavam escolaridade de nível superior (Quadro 1)..

(38) 37. Quadro 1. Pessoas com 60 anos ou mais de idade, por nível de escolaridade de acordo com o sexo (dados do IBGE – censo demográfico 2010) Pessoas com ≥ 60 anos (%) Nível de. Brasil. escolaridade Sem. instrução. Homens ou 6.746.772 (73,73). Natal Mulheres. Homens. Mulheres. 8.619.115 (75,35). 35.788 (65,74). 53.401 (69,15). 978.526 (8,55). 4.752 (8,73). 7.519 (9,73). 1.118.499 (9,78). 8.279 (15,21). 10.400 (13,47). fundamental incompleto Fundamental completo 777.665 (8,50) ou médio incompleto Médio. completo. e 907.643 (9,92). superior incompleto Superior completo. 709.814 (7,76). 711.042 (6,22). 5.610 (10,30). 5.845 (7,57). Não determinado. 8.294 (0,09). 11.520 (0,10). 13 (0,02). 64 (0,08). Total. 9.150.188. 11.438.702. 54.442. 77.229. Fonte: elaboração do autor com base nos dados do IBGE - censo demográfico 2010. Foram utilizadas neste estudo dois estratos de de escolaridade: médio incompleto e médio completo ou mais anos de estudo. Inicialmente, participantes foram recrutados a partir de uma amostra aleatória de mulheres cadastradas em cinco centros de atenção primária à saúde em Natal (Rocas, Potengi, Planalto, Nazaré e Nova Descoberta) que faziam parte do estudo longitudinal International Mobility in Aging Study (IMIAS) sobre prevalência, incidência e recuperação do declínio de mobilidade em pessoas idosas iniciado em 2012 (ZUNZUNEGUI et al., 2015). Para o estudo IMIAS, o tamanho da amostra foi estimado de forma a permitir a comparação da prevalência de deficiência de mobilidade na linha de base entre as populações em estudo, assumindo uma razão de prevalência de 1,8; erro tipo I de 5% e poder de 0,80, sendo assim estipulada uma amostra de 400 pessoas na cidade de Natal. Durante a segunda coleta de dados (Abril e Junho de 2014) do estudo longitudinal citado, seguindo os critérios de elegibilidade descritos no próximo tópico, os participantes foram abordados pelos nossos entrevistadores sendo então convidados para participar da presente pesquisa..

(39) 38. Como a maiora da população de mulheres residentes em Natal do estudo IMIAS apresentava escolaridade inferior ao ensino médio (aproximadamente 92%), uma amostra de mulheres com nível de instrução médio ou mais anos de estudo recrutada por conveniência foi necessária para complementar a nossa pesquisa e compor um universo amostral abrangente da população de diferentes níveis socioeconômicos e que permitisse comparação entre os grupos. Assim, entre os meses de julho e dezembro de 2014, potenciais participantes foram abordados pelos nossos entrevistadores e recrutados em grupos de idosos, centros sociais da terceira idade e associações de aposentados da UFRN. O fluxograma do processo de recrutamento do estudo IMIAS e da amostra recrutada por conveniência pode ser visualizado na Figura 2.. Participantes do sexo feminino recrutadas por conveniência (n=55). Participantes do sexo feminino do estudo IMIAS/2014 (Natal/RN, Brasil; n=174) Mais de 74 anos de idade (n=27) Participantes n =147. Câncer (n=04). Participantes n =143 Recusaram ou desistiram Total n =57. Total n =49. Total de participantes entrevistados n =106. Ensino médio incompleto n =55. Figura 2. Diagrama do recrutamento da amostra em estudo.. Ensino médio completo ou superior n =51.

(40) 39. 4.3.3 Critérios de inclusão e exclusão. Para ser incluído no estudo, o participante tinha que ser do sexo feminino e com idade entre 64 e 74 anos. Os critérios de exclusão foram: apresentar quatro ou mais erros na seção orientação da Prova cognitiva de Leganés (DE YEBENES et al., 2003) (instrumento de rastreio de demência descrito a seguir), doença inflamatória ou infecciosa em fase aguda e neoplasias. Ademais, desistência ou recusa em realizar qualquer um dos procedimentos do protocolo da pesquisa também foi considerado critério de exclusão.. 4.3.4 Procedimentos para coleta dos dados. As participantes elegíveis foram entrevistadas por fisioterapeutas estudantes de pósgraduação previamente treinados e capacitados, sendo os dados coletados por meio de um questionário estruturado (apêndice 4). Os procedimentos da coleta de dados foram: 1) Entrevista e avaliação física (aproximadamente 2h); e 2) Coleta de sangue. A entrevista e a coleta de sangue foram realizadas na própria residência da participante, sendo a coleta de sangue realizada em dia agendado após a entrevista e por um técnico de enfermagem acompanhado de um bioquímico.. 4.3.5 Instrumentos de avaliação utilizados (questionários e exames). Características sociodemográficas. O questionário incluiu informações sobre idade, estado civil, arranjo familiar, situação do domicilio, nível de escolaridade, renda mensal e ocupação. A escolaridade foi coletada em anos de estudo e em seguida categorizada: ensino médio incompleto (menos de onze anos de estudo), e ensino médio completo ou superior (onze anos de estudo ou mais).. Medidas de saúde.

(41) 40. Foi avaliada a presença de enfermidades crônicas, auto relato de saúde, sintomatologia depressiva, função cognitiva, uso de medicamentos, prática de atividade física, hábitos de vida, pressão arterial e medidas antropométricas. As condições crônicas foram avaliadas em relação às seguintes enfermidades: hipertensão, doenças cardíacas, diabetes, câncer, doença respiratória crônica, artrite e osteoporose que foram diagnosticadas por um médico e auto relatada pelo entrevistado. Para a avaliação da sintomatologia depressiva foi utilizado o questionário elaborado pelo Center for Epidemiological Studies - Depression (CES-D) (RADLOFF, L., 1977). Essa escala apresenta validade para idosos brasileiros (BATISTONI, NÉRI & CUPERTINO, 2010) e tem ênfase no humor depressivo na semana anterior a entrevista e é composta por 20 itens de uma escala de auto relato que avaliar a presença de sintomatologia depressiva. Os escores variam de 0 a 60, com escores mais altos indicando mais sintomas de depressão. As respostas são em escala Likert (nunca ou raramente = 0, às vezes = 1, frequentemente = 2, sempre = 3). Foi utilizado o ponto de corte ≥ 16 para indicar a presença de sintomatologia depressiva (RADLOFF, L. S., 1977). A função cognitiva foi avaliada com a Pruebas Cognitivas de Leganés (Prova Cognitiva de Leganés - PCL) (DE YEBENES et al., 2003). Esse instrumento foi originalmente desenvolvido por pesquisadores espanhóis em um estudo longitudinal Envejecer em Leganes, sendo validado para a população brasileira em 2011 (CALDAS et al., 2011). As questões são agrupadas nos seguintes domínios: orientação (espacial, temporal e informações pessoais) (0-8); nomeação (capacidade de reconhecer desenhos simples) (0-6); memória imediata (memória imediata dos seis objetos mostrados nos desenhos (0-6)); memória tardia (recordação dos mesmos objetos após 5 minutos) (0-6); e memória lógica (recordação imediata de um conto com seis ideias principais (0-6)). As pontuações totais finais variam de 0-32, sendo que as mais altas refletem uma boa função cognitiva e o ponto de corte para detecção de demência é de 22 ou menos. Os participantes também foram questionados sobre o uso de medicamentos, hábitos de vida (tabagismo, consumo de álcool) e atividade física. Uma vez que a caminhada é uma das formas mais comuns de atividade física (BASSETT et al., 2008; SIEGEL, BRACKBILL & HEATH, 1995), utilizou-se o Mobility assessment tool – walking (MAT-W), vídeos animados de tarefas de caminhada física (MARSH et al., 2015), como medida auto relatada de atividade física para avaliar tempo de caminhada por semana. Os participantes foram instruídos a relatar a velocidade da caminhada, quantos dias por semana e por quanto tempo por dia elas.

(42) 41. dispendiam andando “mais de 10 minutos sem parar durante a última semana em ritmo normal e rápido”. Calculou-se a duração total da caminhada em minutos por semana como sendo o produto da duração pela frequência. O auto relato de saúde foi avaliado pela questão: "Você diria que a sua saúde é excelente, muito boa, boa, mais ou menos ou ruim?". A pressão arterial foi verificada por meio de um monitor de pressão arterial automático de braço da marca Omron®, validado clinicamente pela BHS (British Hypertension Society) e a AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation). Foram realizadas três medidas consecutivas durante a entrevista e para as análises foi utilizada a média das pressões sistólica e diastólica. Foram avaliadas as medidas: altura, peso e circunferência de cintura. A altura foi medida em centímetros usando o estadiômetro Sanny® (Personal Portable Caprice). Para a medida de peso (kg) foi utilizada uma balança digital da marca Felizona, série 3.134 134 com divisões de 100 gramas. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado dividindo o peso em quilogramas pela altura em metros quadrados (Kg/ m2). Foi utilizada uma fita métrica (fiber glass) com divisões de 1 mm, posicionada entre a última costela e a crista ilíaca, para avaliação da circunferência da cintura.. Experiência de adversidade na infância. Foi utilizado um questionário contendo 8 questões a respeito da experiência de adversidades durante os 15 primeiros anos de vida (SOUSA et al., 2014). As questões incluem: adversidade social (uso de drogas ou uso excessivo de álcool pelos pais, ter sido testemunha de violência física familiar e ter sido vítima de abuso físico) e adversidade econômica (ter passado fome, pobre condição econômica e ter tido pais desempregados na infância), além de questionamento sobre morte e/ou separação dos pais. Uma vez que o efeito da presença de adversidades vivenciadas durante a infância na saúde é comumente cumulativo (SHALEV, MOFFITT, et al., 2013), foi realizada a soma do número de adversidades sofridas (0, 1, 2, 3, or 4+).. Capacidade funcional.