UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
BRONQUIOLOPATIA PÓS-VIRAL
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Incídencía e relaçao com antecedentes atopicos
Rosane Terezinha Gonçalves Susana Yara Bortolon
Doutorandas da llê fase F1orí;fi§pQ¿¿§,¿juphø de 1991
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Agradecimentos
Ao Dr. Anisio Ludwig pela paciencia e dedi-
caçao com que nos orientou na confecçao des te trabalho.
Ao Residente Daniel Faraco por ter cedido \
as autoras parte da bibliografia e seu tra-
SUMMARY
To determinate the incidence of postviral bronchiolopathy and its relation with the atopic antecedents, were selectíoned
70 promptuaries, in accordance with the preestablished protocol We observed that 49 (70%) of this patient developed to
cure, 20 patients had postviral bronchiolopathy and one patient died in the acute episodio.
The hiperreactívity ocorred in 12 children wenarelatüxmted with atopic antecendents in 5 cases. However, in 4 patients was
RESUMO
Para determinar a incidencia da bronquíolopatia pos- víral e sua relaçao com antecedentes de atopía foram selecio- nados 70 prontuarios de acordo com protocolo pre-estabelecido Observamos que 49 (70%) desses pacientes evoluiram para cura
20 pacientes tiveram bronquiolopatia pos-viral e um paciente obituou no episodio agudo.
A hiperreatívidade ocorrida em 12 crianças estava relacionada a antecedentes de atopía em 5 delas; entretanto,
de 4 pacientes nao foi possivel obter tal dado, limitando a
SUMÁRIO INTRODUCAO _ _ _ _ _ CASUÍSTICA E MÉTODOS . RESULTADOS _ DISCUSSÃO _ CONCLUSAO _ _ _ _ _ _.. _ REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
I _ INTRODUÇÃO
v
O nome Bronquilopatia Pos-Viral e descrito como ”uma en-
fermídade de evoluçao subaguda ou cronica que se inicia ate o
segundo ano de vida, com um quadro de bronquiolite, tratando-
se assim de uma seqüela da agressão viral na area z bronquio-
... \ ~
lar, o que predíspoe as infecçoes secundárias e ocasiona por
si so sintomatologia tipica (1). Esta entidade cursaria com alterações anatomo-patologicas semelhantes aquelas observadas
na bronquiolite obliterativa, quais sejam: obstruçao parcial ou completa dos bronquios e bronquiolos por tecido fibroso,
subseqüente a um insulto das vias respiratórias baixas, porem
de forma menos grave (l, 2, 3).
Antes de sua descriçao como entidade clinica isolada,por volta de 1940, nao se tinha conhecimento que a bronquiolite
pertencia ao grupo de doenças de etiologia viral. Atualmente,
os agentes encontram-se praticamente estabelecidos, apesar das variacoes estatisticas de autor para autor. Os virus mais comumente isolados sao: o virus sincicial respiratório (VSR),
o parainfluenza, o influenza e o adenovirus, segundo a .maio-
ria dos autores (4).
A bronquiolite foi, por longa data, tida como patologia benigna, incapaz de produzir alterações subseqüentes ou mesmo obito. Posteriormente, alguns trabalhos passaram a descrever
casos fatais, onde o agente era principalmente o adenovirus, que produzia um quadro de insuficiência respiratoria aguda,
levando em muitos casos a morte (5). Foram tambem descritas
seqüelas de hiperreatividade, em historia familiar de atopia, principalmente (6, 7, 8, 9). O aparecimento de pneumonias de
repeticao em areas com lesoes previas; apos quadro de bron- quiolite, levou a descriçao de outra provavel seqüela da afec
cao: a lesão anatomica residual (55 10, ll).
A inexistência de uma classificação adequada e de uma de
siqnacao comum para essas alterações anatômicas e/ou funcio-
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nais, que ocorrem apos infecçoes virais; constitui dificulda-
de para seu estudo. Algumas tentativas tem sido feitas no sen
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tido de caracteriza-la. Uma classificaçao que descreve de for
ma mais adequada e ate mesmo mais precisa tal patologia; foi
discorrida por Faraco (trabalho nao publicado), em que sao feitas divisoes das possiveis formas evolutivas da bronquioli
te. Esta ultima poderia resultar em cura sem seqüelas e ate mesmo obito. Entre um e outro ficariam os casos em que se es-
tabeleceriam seqüelas funcionais - hiperreatividade ou asma -
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e/ou seqüelas anatomicas. As pneumonias de repetiçao; ocorri- das nessas crianças, provavelmente apareceríam em areas com
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lesoes residuais que variam desde lesoes mínimas ate areas
de bronquioectasias e atelectasias detectaveis ao raio X.
O proposito do nosso estudo consistiu em avaliar a inci
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dencia de seqüelas da bronquiolite, bem como a relaçao destas
cAsUisTIcA E MÉTODOS
Todos os casos estudados foram compostos de crianças a-
tendidas no Hospital Infantil Joana de Gusmao (HIJG) nos anos
de 1989 e 1990, com diagnostico de bronquiolite ou pneumonia
de repetíçao. O trabalho foi de carater retrospectivo, median
te consulta a 290 prontuários no Serviço de Arquivo Medico
(SAME) do referido hospital.
Foram selecionados 70 casos de acordo com um protocolo
no qual constavam: nome, sexo, idade de inicio, procedência, registro, tipo de inicio, evolução da doença, existencia ou nao de antecedentes familiares de atopia, presença ou não de
complicações agudas e o retorno para controle ambulatorial OU I'1aO .
Alem de prontuários nos quais as historias eram duvido- sas ou obscuras, tambem foram excluidos os pacientes portado-
res de doenças de base, quais sejam, mucoviscidose, refluxo
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_.
gastro-esofagico, comunicaçao interventricular, comunicaçao interatrial, mielomeningocele, tetralogía de Fallot.
O tipo de inicio foi pesquisado na historia da interna-
çao, levando em consideração relatos familiares.
As evoluçoes observadas foramt cura, desenvolvimento de
lesão residual e/ou hiperreatividade e obito precoce ou tar-
dio. Foi considerado Óbito precoce aquele ocorrido no episo- dio agudo da bronquiolite e tardio o obito devido a bronquio-
A dificuldade na aquisicao dos dados foi maior no que se
referiu a antecedentes familiares de atopiay e a historia evo
lutiva, esta obtida atraves de controle ambulatorial. Os ca-
sos onde nao houve mençao dos antecedentes foram aceitos por terem ocorrido em numero considerável; principalmente nos gru pos em que houve seqüelas. Quanto ao parametro evolução foram considerados curados também os pacientes que estavam assinto~ maticos no momento da alta; sendo procedentes da Grande Flo- rianopolis, sem, no entanto, terem retornado aos ambulatórios dO HIJG.
O tempo de evoluçao foi definido como sendo o periodo
que se estendeu do inicio da patologia ate a ultima avaliacao
laboratorial.
RESULTADOS
De um total de 70 pacientes incluidos no trabalho,
40 (57,2%) eram masculinos. A media de idade em que princi- piou a doença foi 3 meses i 2, sendo que a maior parte das
crianças teve idade de inicio abaixo de 4 meses (78,5%), atin
gindo a taxa de 92,8% abaixo dos 6 meses. Em nossa casuistica
nao foram encontradas crianças com idade superior a 10 meses (Tabela I).
Nos pacientes que apresentaram bronquiolopatia pos-vi-
ral, o tipo de inicio caracterizado pela historia clinica foi bronquiolite em 100% dos casos.
~ A maioria dos pacientes evoluiu para
cura Hw49,70ZL mas houve seqüelas em 20 pacientes e obito precoce em um. A alte- ração mais encontrada foi a hiperreatividade que se manifes-
tou em 12 pacientes, seguida pela lesao residual que se apre- sentou sob a forma de pneumonias de repetição em 6 pacientes
e bronquiolites em um caso. A associação de lesão residual com hiperreatividade foi observada em um paciente (Tabela II)
O maior numero de pacientes com seqüelas apareceu nos casos em que a idade de ínicio foi menor que 6 meses, sendo ll dos
pacientes com hiperreatividade, todos os que desevolveram le-
são anatômica residual e o paciente com ambas (Tabela II).
Dos pacientes que desenvolveram hiperreatividade, os an- tecedentes de atopia estavam presentes em 5. Tres pacientes
ll
tes, ou nao foram mencionadas (n = 2) ou eram crianças adota-
das (n = 2). O paciente portador de hiperreativídade e lesao
residual tinha antecedentes de atopia. Com relaçao a lesao re
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sidual, nao foi observada correlaçao com antecedentes atopico (Tabela III).
O tempo de evolução da bronquiolopatia pos-viral em nos-
, .-...
sa casuística nao ultrapassou ou 15 meses, sendo que a gran-
de maioria situou-se em tempo inferior a 6 meses. Com rela-
cao a hiperreatividade, parte dos pacientes ja apresentavam
a coleta dos dados evoluçao maior que 3 meses (n = 7), sendo
que um paciente apresentou cura apos 3 meses de controle am-
bulatorial.
A broncopneumonia foi a complicaçao aguda observada em
12 dos pacientes com bronquiolopatia pos-viral (BPV), metade das quais ocorreram nos pacientes com lesao residual (Tabela
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DISCUSSÃO
De acordo com nossos achados, o indice de cura apos o
episodio agudo de bronquiolite foi de 70%. Este resultado, no entanto, nao reproduz fielmente a realidade, visto que estes pacientes foram avaliados somente na internaçao, quando da in
fecçao aguda. Tal questionamento vai ao encontro da literatu-
ra pesquisada, onde se observou que pode ocorrer hiperreativi dade apos um unico episodio de bronquiolite (12). Dai a difi-
culdade em se caracterizar como curados tais pacientes, posto que nada impedia que procurassem outros serviços medicos, caso apresentassem alguma seqúela.
A bronquiolopatía pos-viral foi observada em 20 pacien-
tes. Em 12 destes foi diagnosticada hiperreatividade (l7,l%) Este dado esta em desacordo com autores como Gurwitz et al.
(13), em que foi encontrada em 57% dos casos. Ja Rooney e
Williams (9) detectaram 56,5% de sibilos subseqüentes a bron-
quiolite por virus sincicial respiratório. Simon e Jordan (8)
observaram mais de dois episodios de sibilos em 46% de seus pacientes abaixo de l2 meses, principalmente naqueles com so rologia negativo para VSR.
Os pacientes apresentando lesao anatômica residual, em nosso trabalho, foram em numero de 7 (10%). Utilizamo-nos da
conceituaçao de Faraco (trabalho nao publicado) que a descre-
ve como "processo patologico pela lesao direta do bronquiolo atraves do agente etiológico, mais comumente adenovirus e
vi-18
rus influenza”. Estes agentes sao citados na literatura como causadores de afecçoes que muitas vezes assumem maior gravida
de, podendo, inclusive, levar a obito (10, 14).
”A lesao direta ocorre mais comumente acima dos 6 meses de vida, devido a diminuição dos anticorpos fixadores de com- plemento transferidos pela mae a criança e também a imaturida
de do sistema imune desta.” (Faraco, trabalho nao publicado). Nossos dados entretanto nao confirmam tal hipotese, visto que todos os pacientes em que a lesao residual foi observada pos- suiam idade inferior a 6 meses. A correlação desses fatos
poderia ser melhor analisada se fosse possivel a obtençao do diagnostico etiológico em nosso meio.
Na bibliografia consultada, a maior parte dos autores correlaciona os antecedentes familiares de atopia com subse- qüentes sibilos (7, 8, 9, 12, 13) ou aumento de IgE especifi- co contra o VSR no episodio agudo da bronquiolite (19). Mas existem também trabalhos contestando tal correlaçao (6, 15,
16). Em nossa casuistica os antecedentes de atopia foram en- contrados em 5 dos pacientes que desenvolveram hiperreativida
de, estavam ausentes em 3 e nao constavam na anamnese de 4
pacientes. Como a amostragem foi reduzida, a equiparaçao com
dados da literatura J .de uma ou de outra format se 1 tornou invia
1 _
vel. A lesao residual nao esteve relacionada aos antecedentes
de atopia nem na nossa casuistica, nem na literatura.
Alguns trabalhos mais recentes tem procurado relacionar
a hiperreatividade associada a antecedentes de atopia com al- terações imunologicas. Um desses trabalhos sugere que o indí- viduo atopico possui em sua mucosa maior numero de mastocitos
e menor quantidade de linfocitos T supressores de IgE, o que culminaria com uma hipersensibilidade IgE mediada, alem da
19
resposta protetora normal pela IgAs (7). O agente etiologico que produz hiperreatividade mais comumente e o virus sinci-
cial respiratorio, segundo a maioria dos autores (6, 9, 15 e
16), a fisiopatologia da lesão causada por esse agente e ci-
tada na literatura como tendo evidente relaçao com anticorpos passivos (IgG materna) atraves da formaçao e deposiçao de
imunocomplexos na mucosa pulmonar, motivo por que esta ocorre principalmente em crianças que adquiriram a bronquiolite abai xo de 6 meses de idade. O autor tambem correlaciona a hiper-
reatividade com reaçao imunologica Tipo I e, em casos mais
graves, com a diminuiçao da IgA secretora (17). É também ci- tado na literatura quadro semelhante produzido pelo virus pa-
rainfluenza (18).
Nao foi detectado nenhum obito tardio em nosso trabalho,
o que provavelmente se deva ao fato de que o tempo de evolu- çao desses pacientes, principalmente aqueles que apresentaram lesão residual, foi muito curto. Provavelmente numa reavalia- çao daqui a alguns anos possam ser encontrados Óbitos. O obi
to precoce encontrado foi em uma criança que desenvolveu bron quiolite, posteriormente insuficiência respiratoria aguda e
foi a obito. Pode-se aventar a hipotese de uma infecção por adenovirus ou influenza, posto que sao os agentes que produ- zem as infecções mais graves (10, 14). A
Quanto a variavel idade de inicio, houve predominio da
doença abaixo de 6 meses (92,8%) em nossa casuistica, o que
confere com os dados da literatura (3, 4, ll) que, apesar de
em taxas um pouco menores, também demonstram o predominio do primeiro episodio de bronquiolite nessa feixa etária. Nos pacientes em que foi encontrada a bronquiolopatia pos-viral,
bron-20
quiolite com 6 meses e 12 dias.
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Quanto ao sexo, os autores sao unanimes em afirmar a pre
dominância do sexo masculino. Nos encontramos incidencia maior nos meninos (57,2%) em relacao as meninas.
Um achado no nosso estudo foi a ocorrência de bronco- pneumonia durante o episodio agudo da patologia em 6 dos 7
pacientes que desenvolveram lesão residual. Isto sugere que possa haver uma correlação entre a infecção bacteriana sobre- posta com quadro subseqüente de pneumonia de repetiçao para tais pacientes.
Nossos resultados nao descartam a possibilidade de um componente atopico no desenvolvimento da hiperreatividade, no entanto, são necessarios estudos mais acurados para se chegar
CONCLUSÃO
Apos o presente-estudo; as autoras chegaram as seguintes conclusoes:
l - O metodo de trabalho retrospectivo mostrou-se de di-
: ~
ficil execucao, principalmente pela escassez de dados nos prontuários consultados.
2 - A ausencia na identificaçao do agente etiológico,
quando do processo agudo neste nosocomio¿ limitou acentuada -
mente as perspectivas de estudo neste trabalho.
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3 - A producao de trabalho com carater retrospectivo e
protocolo estabelecido apos isolamento do agente etiologico, ~ . -_.
seria a forma mais adequada para levar a obtençao dos objeti- vos desse trabalho.
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