Relatório Final do Estágio
Profissionalizante
Mestrado Integrado em Medicina
Nova Medical School | Faculdade de Ciências Médicas
2013-2019
Filipa Miguéis Ramalheira
“Recomeça…. Se puderes Sem angústia E sem pressa.
E os passos que deres, Nesse caminho duro Do futuro
Dá-os em liberdade. Enquanto não alcances Não descanses.
De nenhum fruto queiras só metade.”
Miguel Torga. “Sísifo”, Diário XIII (1977).
Índice
I. Introdução e Objetivos ... 3
II. Atividades desenvolvidas ... 4
a) Estágio Parcelar de Cirurgia ... 4
b) Estágio Parcelar de Medicina Interna ... 4
c) Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia ... 5
d) Estágio Parcelar de Saúde Mental ... 6
e) Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar ... 6
f) Estágio Parcelar de Pediatria ... 7
g) Estágio Clínico Opcional de Anestesiologia ... 7
III. Elementos Valorativos ... 8
IV. Reflexão Crítica Final ... 8
I. Introdução e Objetivos
O exercício da Medicina, não obstante o seu carácter científico, requer um nível de arte que transcende a absorção de conhecimento teórico. Tal como qualquer artífice, é através da prática incessante que o estudante de medicina obtém capacidades que lhe permitirão desempenhar as suas funções com mestria no futuro. Neste contexto compreende-se a enorme pertinência do Estágio Profissionalizante do 6º ano, que visa a aproximação dos conhecimentos conceituais, adquiridos ao longo do curso de Medicina, às aptidões necessárias para a prestação dos cuidados de saúde, passando pelos valores éticos e atitudes humanísticas, indo de encontro ao estipulado como finalidades da educação médica pré-graduada por Victorino RM et al em “O Licenciado Médico em Portugal”.
Posto isto, pretende o presente relatório elucidar sobre as práticas e desempenhos que se desenrolaram ao longo do Estágio Profissionalizante por mim realizado.
No início do 6º e último ano do curso, defini como objetivos principais nesta fase tão determinante os seguintes: 1) consolidar e continuar a expandir a minha base de conhecimentos médicos e científicos, desenvolvendo o raciocínio clínico; 2) adquirir autonomia progressiva para aptidões e procedimentos médicos essenciais, nomeadamente na elaboração de um diagnóstico e plano terapêutico adequado para as patologias mais comuns; 3) progredir na capacidade de comunicação de forma clara e eficaz com os doentes, familiares e outros profissionais de saúde; 4) centrar a minha abordagem médica na pessoa como indivíduo único, atendendo às suas preocupações com respeito, humanidade e princípios éticos.
No decorrer deste ano letivo, efetuei vários estágios em diferentes áreas consideradas pilares na Medicina: Cirurgia Geral, Medicina Interna, Ginecologia e Obstetrícia, Saúde Mental, Medicina Geral e Familiar e Pediatria, nas quais procurei desenvolver o máximo de ocupações possível que me aproximassem da meta dos objetivos por mim traçada. De seguida procede-se à descrição geral das atividades desempenhadas em cada um desses estágios, bem como uma breve referência ao Estágio Opcional e a outras atividades valorativas à minha aprendizagem médica. Por fim, apresenta-se uma reflexão crítica em relação ao Estágio Profissionalizante, e acrescenta-se em anexo os certificados de algumas das atividades designadas.
II. Atividades desenvolvidas
a) Estágio Parcelar de Cirurgia
O meu estágio de cirurgia, que tem a regência do Prof. Dr. Rui Maio, realizou-se na Royal Victoria Infirmary, hospital associado à Newcastle University, em regime de mobilidade Free-movers, entre 10 de Setembro e 2 de Novembro de 2018. Fui orientada e acolhida pelo Mr. Nick Hayes e pela sua equipa de cirurgia esófago-gástrica, sendo que se trata do centro de referência de tal subtipo de cirurgia na região NorthEast do Reino Unido. Optei por enveredar nesta experiência pois tinha curiosidade em relação à prática da medicina e funcionamento do sistema de saúde noutros países, como o Reino Unido, e para além disso pretendia um ambiente com escassos alunos onde tivesse mais oportunidades de participar ativamente nas cirurgias. Para além destes dois pontos, os meus objetivos específicos assentavam também na compreensão da patologia cirúrgica mais comum e identificação da mesma em contexto de urgência, e ainda desenvolver a prática de procedimentos de pequena cirurgia.
Tratou-se de um estágio muito ativo, em que no espaço de 8 semanas comparticipei em várias cirurgias diferentes, desde esofagectomias, colescistectomias, correção de hérnias, cirurgias da mama, plásticas e colorrectais. Desenvolvi algumas técnicas cirúrgicas básicas, como suturar, e acompanhei ainda as atividades da anestesiologia, aprendi a realizar entubação orotraqueal e treinei punções ecoguiadas. Cooperei nas consultas de referenciação rápida, que davam resposta à referenciação de pessoas com suspeita elevada de neoplasia gastro-esofágica por parte dos respetivos médicos de família, onde iniciava a consulta e posteriormente apresentava o caso a um dos médicos responsáveis. Finalmente, presenciei as reuniões de serviço em que era discutida a proposta cirúrgica de todos os casos de neoplasia esófago-gástrica.
Globalmente, foi uma vivência muito enriquecedora a nível pessoal e profissional, através da qual pude contemplar uma diferente realidade social e organizacional.
b) Estágio Parcelar de Medicina Interna
O estágio de Medicina Interna decorreu de 5 de Novembro de 2018 a 11 de Janeiro de 2019 (8 semanas de duração) no serviço de Medicina IV do Hospital São Francisco de Xavier, sob regência do Prof. Dr. Fernando Nolasco e tutoria do Dr. José Guia. Estabeleci como objetivos específicos para este estágio melhorar capacidades que me permitam realizar a observação diária do doente internado de forma mais autónoma, incluindo técnicas semiológicas e raciocínio clínico, aprofundar conhecimentos sobre a
instituição terapêutica e familiarizar-me com a escrita dos registos clínicos e do sistema informático como ferramenta de trabalho.
A grande maioria das tarefas que pus em prática neste estágio decorreu na enfermaria, onde observava doentes, escrevia os respetivos diários clínicos, notas de alta ou de entrada, discutia os casos com a restante equipa, requisitava exames complementares e participava na elaboração do plano terapêutico, diariamente. Conjuntamente, participei ativamente no atendimento do Serviço de Urgência, consulta externa de diabetes, visitas clínicas (nas quais apresentava perante o serviço os doentes por mim observados) e sessões clínicas. Nesta última, inclusivamente, realizei e apresentei um trabalho sobre “Hirsutismo”.
Este estágio consistiu numa aprendizagem constante de conhecimentos práticos e clínicos para o funcionamento apropriado de uma enfermaria. A discussão dos casos com a equipa contribuiu para aumentar a minha capacidade de colocar hipóteses de diagnóstico e equacionar meios para excluir ou confirmar os mesmos. Uma das atividades mais marcantes para mim neste estágio foi a comunicação com os familiares do doente, pois trata-se de um ato que nunca tinha antes efetuado e que envolve uma dose considerável de sensibilidade e bom senso.
c) Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia
Este estágio, com duração de 4 semanas, foi efetuado na Maternidade Alfredo da Costa (MAC), de 21 de Janeiro a 15 de Fevereiro de 2019, sob a regência da Prof. Dra. Teresa Ventura. Fui orientada pela Dra. Ana Marujo na vertente da Ginecologia e pela Dra. Marta Brito na Obstetrícia. Como objetivos principais, propus-me a saber rastrear a gravidez segundo critérios de risco, praticar o exame ginecológico e obstétrico e reconhecer sinais de interrupção da gravidez, ameaça ou início de trabalho de parto. Na MAC pude presenciar variadas dinâmicas e intervenções no foro da saúde da mulher, desde as urgências à área da infertilidade, consultas de ginecologia regulares e dirigidas a adolescentes, internamento de saúde materno-fetal, puerpério, consultas de gravidez de gémeos, de risco e ainda de gravidez indesejada, passando pelo bloco operatório de ginecologia bem como de obstetrícia. Aprendi a realizar o exame com espéculo, o toque vaginal e a auscultação do foco cardíaco fetal, que considero técnicas essenciais para qualquer médico. Contactei com diversa patologia ginecológica e obstétrica, desde casos comuns a situações de risco.
No contexto formativo, participei também nas sessões clínicas de Obstetrícia da MAC, tendo realizado e apresentado um caso que observei de “DIU extra-uterino”, com uma revisão sobre as complicações da colocação deste método contracetivo.
d) Estágio Parcelar de Saúde Mental
Ao longo de 4 semanas (de 18 de Fevereiro a 15 de Março de 2019) fui integrada no internamento do serviço de Psiquiatria do Hospital Egas Moniz, sob orientação da Dra. Ana Rita Moura e regência do Prof. Dr. Miguel Talina. Defini como objetivos para este estágio contactar com as patologias psiquiátricas mais frequentes, saber realizar o exame do estado mental, e aperfeiçoar técnicas de comunicação e entrevista clínica. Na enfermaria, acompanhei a observação diária dos doentes internados, que se procedia através de entrevistas, e participei nas sessões clínicas e reuniões de serviço nas quais se discutiam os mesmos casos. Juntamente, colhi e elaborei uma história clínica de um jovem com suspeita de Esquizofrenia. Por outro lado, presenciei a observação de doentes no serviço de urgência, na consulta externa e em visitas domiciliárias a um lar de terceira idade, tendo ainda observado um procedimento no bloco de electroconvulsivoterapia.
A psiquiatria constitui um exemplo ímpar na construção da relação médico-doente. As estratégias de comunicação observadas nas entrevistas, com especial ênfase na empatia, emoção e perceção, foram praticadas por mim na colheita da história, assim como em todo o restante percurso do estágio profissional.
e) Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar
Realizei o estágio de MGF na USF S. João do Estoril, orientada pela Dra. Sandrine Fázio como tutora e pela Prof. Dra. Maria Isabel Santos como regente, na data entre 18 de Março a 12 de Abril de 2019. Delineei os seguintes como objetivos específicos: participar nas diferentes atividades que decorrem na USF, desenvolver técnicas de comunicação empática e aprender a conduzir a consulta de forma centrada no paciente. No decurso destas 4 semanas, assisti e auxiliei a minha tutora na pluralidade das consultas que decorrem numa USF, nomeadamente, consultas programadas de adultos, saúde materna e infantil, planeamento familiar, consulta do dia e de intersubstituição (atendimento a doentes de outros médicos de família da mesma USF) e ainda tarefas de consulta sem a presença do doente. Em concreto, realizava o exame objetivo dirigido às queixas que motivavam a consulta, avaliava o risco cardiovascular, efetuava as citologias cervicais, e em algumas vezes iniciava a consulta sozinha, discutindo e elaborando um plano terapêutico com a minha tutora posteriormente. Adicionalmente,
observei consultas de enfermagem, de colocação de pensos e bandas musculares, e consultas de infiltrações musculares; acompanhei visitas domiciliárias; por fim, apresentei numa reunião de serviço da USF uma revisão sobre “Critérios de Internamento Compulsivo”.
Visto a prática da MGF ser tão abrangente, pude contactar com uma panóplia de situações, tanto de patologia médico-cirúrgica como de cariz social, em que integrei as responsabilidades dos cuidados de saúde primários, desde a prevenção ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento.
f) Estágio Parcelar de Pediatria
Regido pelo Prof. Dr. Luís Varandas e tutorado pela Dra. Sara Nóbrega, o meu último estágio passou-se no Hospital Dona Estefânia entre 22 de Abril e 17 de Maio de 2019. Procurei ter como objetivos para estas 4 semanas consolidar conhecimentos sobre patologia e cuidados a ter na idade pediátrica, reconhecer sinais de alarme em situações de urgência e desenvolver a capacidade de comunicação com os pais e as crianças. As atividades por mim desenvolvidas neste estágio sucederam-se entre a enfermaria da Unidade de Cuidados Especiais Respiratórios e Nutricionais (UCERN), onde observava e escrevia o diário de doentes com patologia digestiva grave, que motivava internamentos de longa duração com necessidade de apoio nutricional por vezes com recurso a nutrição parentérica; as consultas de gastrenterologia pediátrica e imunoalergologia; o bloco de exames de gastrenterologia, no qual observei inúmeras endoscopias digestivas altas e baixas; o balcão de atendimento do serviço de urgência, em que atentei múltipla patologia pediátrica aguda e pude realizar o exame objetivo direcionado bem como compreender o tratamento de alguns casos mais emergentes; e incluíram a participação em sessões clínicas e de formação, inclusive num workshop de urgências pediátricas. Destaco ainda a apresentação de um trabalho em grupo sobre “Intoxicação por Paracetamol”, com base num caso observado em contexto de urgências.
g) Estágio Clínico Opcional: Anestesiologia
Apesar de não se encontrar incluído no Estágio Profissionalizante, considero importante referir que realizei um estágio no serviço de Anestesiologia do Hospital de Cascais como estágio opcional, que ocorreu de 20 a 31 de Maio de 2019.
III. Elementos Valorativos
Em conformidade com a célebre frase de Abel Salazar, “O Médico que só sabe de Medicina, nem de Medicina sabe”, procurei o enriquecimento extra-curricular quanto médica e como pessoa. Para além do estágio em regime de mobilidade já referido, este ano letivo participei em várias conferências, concretamente “Improving Management for Patients with Advanced Colorectal Tumours”, “10th North East Colorectal Forum”, “Ethics, Science and Society: challenges for BioPolitics” e “Viver com Doença Crónica”. Para além disso, colaborei com o Prof. Gonçalves Pereira para a cadeira opcional de Avaliação Psicossocial e Psicoterapias em Medicina, durante o segundo semestre do presente ano letivo, tendo participado em role-plays em contexto de aula. Menciono ainda que fui membro da Revista Frontal, projeto da Associação de Estudantes, no mandato de 2018, para a qual escrevi e ajudei na organização de eventos. Considero ainda relevante salientar as outras experiências de ensino internacionais ao longo do curso: através do programa Erasmus+ estudei um semestre na Université Paris-Sud, em Paris, no ano letivo de 2016/2017; e à luz do projeto de Intercâmbios do IFMSA integrei um estágio em investigação laboratorial com a equipa de Dermatologia liderada pelo Dr. Florian Gruber na Medizinische Universitat Wien, em Viena, no mês de Agosto de 2018.
IV. Reflexão Crítica Final
A ciência médica, senão a mais complexa de todas as ciências, é sem dúvida uma das mais abrangentes, pois as suas vertentes estendem-se desde o conhecimento da mais pequena molécula ao envolvimento social e económico de cada pessoa e população, o que torna a Medicina tão versátil, e ao mesmo tempo inebriante. Em análise retrospetiva deste último ano e do estágio profissionalizante, que foi a primeira aproximação a esta realidade multifacetada, creio que alcancei os principais objetivos a que me propus no início desta caminhada.
Ao longo de todo o estágio profissionalizante, contactei com diferentes problemáticas no campo da cirurgia, medicina interna e familiar, saúde da mulher, psiquiatria e pediatria. Adquiri novos conhecimentos e solidifiquei os prévios, sendo que aprendi de forma didática e interativa a abordar as patologias mais comuns, desde o seu diagnóstico ao tratamento, bem como a reconhecer as de maior gravidade. Tudo isto contribuiu para
expandir a minha base de conhecimentos em vários ramos, o que vai de encontro ao primeiro objetivo traçado. A discussão dos casos que observava com os respetivos tutores ou equipa médica foram uma valência importante para o desenvolvimento de raciocínio clínico, em particular saliento a discussão diária dos doentes na enfermaria de Medicina Interna, que muito contribuiu para o crescimento gradual desta capacidade. Em relação à aquisição de competências para aptidões e procedimentos médicos essenciais, sinto que ao longo deste ano ganhei progressivamente autossuficiência na observação clínica, desde o exame objetivo à redação dos diários e prescrição de exames complementares básicos. Principalmente em contexto de internamento, visto que no estágio de Medicina Interna desempenhava diariamente estas funções. Ao mesmo tempo, pratiquei e assimilei vários procedimentos e técnicas, maioritariamente nos estágios de cirurgia, ginecologia e MGF, como acima descrevo.
Outra das minhas preocupações iniciais residia na capacidade de comunicação de forma clara e eficaz, não só com os doentes e familiares mas também com os outros profissionais de saúde. De facto, esta era uma área na qual, confesso, me sentia pouco confiante. Durante o estágio profissionalizante, muitas foram as vezes que tive necessidade de contactar os familiares dos doentes, a propósito de recolher ou transmitir informações; assim como de requisitar a colaboração de outros profissionais de saúde, desde questionar a equipa de enfermagem acerca de intercorrências ou para efetuarem determinados atos, a telefonar a médicos e técnicos de outra especialidade. Apercebi-me pois que um médico está permanentemente em contacto, e o quão importante é trabalhar em equipa. O que apenas reforça a dimensão da comunicação na profissão médica. Neste capítulo da comunicação, poderia referir-me a cada um dos estágios por onde passei, nos quais fui desenvolvendo um pouco esta habilidade e observei excelentes exemplos na relação médico-doente. Porém destaco o estágio de saúde mental, não só porque a Psiquiatria constitui o exemplo máximo da construção de uma relação entre médico e paciente adequada, que por si só é terapêutica, como também porque se tratou do estágio onde mais treinei a prática de uma comunicação empática, baseada na escuta e compreensão. Saliento ademais a minha colaboração com a disciplina de Avaliação Psicossocial e Psicoterapias em Medicina, onde abordei o tema das técnicas de comunicação e relação médico-doente, num contexto diferente.
Aliado ao de Psiquiatria, também o meu estágio de MGF, pela sua proximidade natural aos utentes, contribuiu largamente para que desenvolvesse uma prática da medicina
centrada na pessoa, como indivíduo único inserido num contexto social específico, atendendo com humanismo aos motivos que a levaram a recorrer ao serviço de saúde. Como pontos positivos do estágio profissionalizante, gostaria de mencionar o elevado rácio tutor/aluno, que possibilitou a existência de uma interação mais próxima tanto com os doentes como com os tutores; o facto de permitir uma familiarização com o funcionamento dos hospitais e centros de saúde, assim como das incumbências não-clínicas dos médicos; a participação em sessões formativas e seminários, que alia a atualização científica ao treino da exposição oral; e a abrangência dos tópicos abordados ao longo do ano, que se estendeu desde a conceção aos cuidados paliativos.
Destaco ainda outros aspetos que considero muito positivos: a experiência internacional decorrente dos programas de mobilidade de estudantes que realizei em Paris (França), Newcastle (Reino Unido) e Viena (Áustria), que me permitiram explorar e comprar diferentes paradigmas do ensino médico e da prática da medicina, sendo que o último me deu ainda uma visão sobre investigação científica. A minha experiência como colaboradora da revista Frontal foi também, de uma forma totalmente diferente, muita benéfica, pois ajudou-me a desenvolver capacidades de escrita, edição de texto, organização de tempo e trabalho de equipa.
Como aspetos do estágio profissionalizante a melhorar, ressalto que os estágios em unidades altamente especializadas (exemplo da UCERN) acabam por ser limitativos. Por outro lado, a possibilidade de desenvolver determinadas tarefas, como conduzir as consultas em MGF, encontra-se fortemente dependente do tutor em questão, e da responsabilidade que este escolhe atribuir ou não ao aluno, o que condiciona alguma heterogeneidade na aprendizagem entre os alunos.
Refletindo acerca do que posso melhorar em mim própria, deparo-me com algumas limitações, nomeadamente na instituição terapêutica e em manter distanciamento emocional perante algumas situações, áreas sob as quais devo trabalhar com especial afinco na posterioridade.
Após o ano que finda, sinto-me um pouco mais preparada para enfrentar a tarefa que no futuro me será incumbida, esta do exercício da Medicina. Contudo, mantenho-me uma eterna aprendiza desta ciência, sempre à procura de a executar com cada vez mais arte. Por último, resta-me agradecer à minha família e amigos, que me ajudaram sempre a encontrar as forças para prosseguir nos momentos de menor ânimo. A todos os professores, tutores e profissionais de saúde que souberam acompanhar e inspirar esta caminhada, deixo o meu sincero agradecimento.
Anexo 1 | Clinical Training Form – Certificado de realização do Estágio Parcelar de Cirurgia no estrangeiro
Anexo 2 | Certificado de participação na conferência “Improving Management for Patients with Advanced Colorectal Tumours”
Anexo 3 | Certificado de participação na conferência “10th North East Colorectal Forum”
Anexo 4 | Certificado de participação na conferência “Ethics, Science and Society: challenges for BioPolitics”
Anexo 6 | Certificado de colaboração para o ensino da cadeira de Avaliação Psicossocial e Psicoterapias em Medicina
Anexo 8 | Certificado de participação no intercâmbio científico SCORE Exchange do IFMSA
