Estudo de correlação entre provas funcionais respiratórias
e o teste de caminhada de seis minutos em pacientes
portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica
*SÉRGIO LEITE RODRIGUES1, CARLOS ALBERTODE ASSIS VIEGAS2
Intro dução : A espirometria e a gasometria são largamente utilizadas na estimativa da limitação
ventilatória e do prognóstico de pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica.
Entretanto, testes físicos funcionais, como o teste de caminhada de seis minutos (Tc6), têm surgido
como complemento na avaliação dinâmica de portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica.
Obje tivo : Determinar as correlações entre as provas funcionais respiratórias e o teste de caminhada
de seis minutos em portadores de DPOC. Pacie nte s e m é to do s : 4 5 pacientes foram submetidos à
coleta de história clínica e a exame físico completo realizado pela equipe médica do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário de Brasília. Em seguida, foi realizada a avaliação das variáveis
espirométricas, gasométricas, das pressões respiratórias e o teste de caminhada de seis minutos (Tc6).
Re s ultado s : Observaram-se correlações positivas estatisticamente significativas (p < 0 ,0 5 ) das
variáveis VEF1, PaO2, SpO2 e Pemáx em relação ao teste de caminhada de seis minutos. Co nclus õ e s : O
teste de caminhada de seis minutos correlacionou-se de forma significativa (p < 0 ,0 5 ) e positiva e
pode ser utilizado como instrumento alternativo na avaliação funcional do paciente portador de DPOC.
(J P n e u m o l 2 0 0 2 ;2 8 (6 ):3 2 4 -8 )
S tudy of correlation between fun ction al respiratory tests an d the six m in ute
walk test in patien ts with chron ic obstructive pulm on ary disease
In t ro d u c t io n : S pirom etry an d an alysis of blood gases data have been ex ten sively used to assess
ven tilatory lim itation an d progn osis of COPD patien ts. H owever, fun ction al physical tests, such as the six -m in ute walk test (6 wt) have been used for the dyn am ic assessm en t of COPD patien ts.
O b je c t iv e : To determ in e correlation s between respiratory fun ction test data an d the six -m in ute
walk test in COPD patien ts. P a t ie n t s a n d m e t h o d s : 4 5 patien ts were subm itted to clin ical history survey an d com plete physical ex am in ation perform ed by the m edical staff of the Pn eum ology Departm en t of the Brasilia Un iversity H ospital, followed by spirom etry, an alysis of arterial blood gases, m ax im al respiratory pressures data, an d the six -m in ute walk test. R e s u lt s :
Con cern in g the spirom etric, an alysis of blood gases an d m ax im al respiratory pressures data, statistically sign ifican t positive correlation s (p < 0 .0 5 ) between FEV1, PaO2, S pO2, MEP an d the six
-m in ute walk test were obtain ed. C o n c lu s io n s : For the studied group, the six -m in ute walk test has sign ifican t correlation with FEV1, PaO2, S pO2 an d MEP, an d can be used as an altern ative
fun ction al assessm en t of COPD patien ts.
* Trabalho realizado no Laboratório de Provas de Função Pulmonar do Serviço de Pneumologia do Hosp ital Universitário de Brasília, da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília – UnB. 1 . Mestre em Ciências da Saúde. Especialista em Fisioterapia
Respira-tória.
2 . Doutor em Medicina – Pneumologia.
En dereço para correspon dên cia – Av. Flamboyant, Quadra 1 0 5 , Lote
0 2 , apto. 8 0 1 , Águas Claras – 7 2 0 3 0 -1 0 0 – Taguatinga, DF. Tel.: (6 1 ) 4 3 5 -4 5 0 2 (res.)/ 9 3 3 -4 6 1 6 (cel.); e-mail: sleite9 9 @ig.com.br
I
NTRODUÇÃOO paciente portador de doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) pode ter redução importante da sua
capa-cidade física devido a vários fatores, tais como: hiperinsu-flação dinâmica e aumento do metabolismo muscular gli-colítico, acomp anhado de descondicionamento físico
progressivo associado à inatividade(1 ). Na estimativa da
limitação ventilatória e do prognóstico desses pacientes, são largamente utilizadas a espirometria e a gasometria
arterial(2 ). Entretanto, testes físicos funcionais, como o teste
de caminhada de seis minutos (Tc6), têm surgido como
complemento na avaliação dinâmica de portadores de
DPOC(3 ).
Os testes de caminhada são administrados em
progra-mas de reabilitação pulmonar (PRP) com intuito de avaliar
a capacidade física, monitorar a efetividade do
tratamen-to e estabelecer o prognóstico de pacientes com DPOC(4 ,5 ).
Nesses pacientes, devido ao comprometimento das vias aéreas e da arquitetura pulmonar, as provas funcionais apresentam deterioração importante e contínua em fun-ção do tempo. Apesar de as provas funcionais serem rea-lizadas principalmente com o paciente em repouso, de-vemos salientar que a avaliação estática pode subestimar a capacidade de exercício, assim como a capacidade em realizar as atividades diárias. Esta, sim, pode refletir sua qualidade de vida, correlacionando-se com o grau de sa-tisfação ou insasa-tisfação do paciente com sua própria con-dição física(6 ,7 ).
Embora saibamos da existência de testes funcionais di-nâmicos sofisticados, como a ergoespirometria, na
aferi-ção da capacidade física de pacientes com DPOC,
esco-lhemos o Tc6 por ser o mais utilizado no mundo para
avaliação do esforço submáximo. O Tc6 é simples e de
baixo custo operacional e, principalmente, reflete as ati-vidades diárias desenvolvidas pelos pacientes portadores de DPOC(4 ,8 ).
O principal objetivo deste estudo foi determinar as cor-relações entre provas de função pulmonar (gasometria,
espirometria e manovacuometria) com o Tc6, bem como
sua utilização na avaliação da capacidade funcional de
pacientes portadores de DPOC.
P
ACIENTESRealizamos um estudo transversal com pacientes
por-tadores de DPOC, avaliados no Laboratório de Prova de
Função Pulmonar do Hospital Universitário de Brasília
(H UB) no período de janeiro de 2 0 0 1 a fevereiro de 2 0 0 2 ,
que haviam sido encaminhados ao Programa de Reabili-tação Pulmonar pelo Serviço Ambulatorial de
Pneumolo-gia do H UB.
CRITÉRIOS DEINCLUSÃO
Foram incluídos pacientes portadores de DPOC
enca-minhados ao Programa de Reabilitação Pulmonar do HUB
com queixas de restrições físicas e sociais devido a enfer-midade, estáveis clinicamente e sem períodos de agudiza-ção da doença nas oito semanas anteriores. Todos eram
medicados com bamifilina e nebulização com β2
-adrenér-gico e anticolinér-adrenér-gico. O diagnóstico clínico e funcional
de DPOC foi baseado na história de exposição ao fator de
risco, produção de secreção, dispnéia e uma prova
espi-rométrica alterada após o uso de broncodilatador(9 ).
O protocolo de pesquisa deste trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital Universitário de Bra-sília-UnB. Todos os pacientes assinaram termo de con-sentimento pós-informado e foram devidamente esclare-cidos.
CRITÉRIOS DEEXCLUSÃO
Foram excluídos os portadores de doença cardiovascu-lar ou osteoarticucardiovascu-lar, que limitassem a realização segura dos testes propostos pelo protocolo.
M
ÉTODOTodos os pacientes incluídos foram submetidos à cole-ta da história clínica e a exame físico completos, realiza-dos pela equipe médica do Serviço de Pneumologia do
H UB. Em seguida, foi realizada a avaliação das variáveis
espirométricas, gasométricas, pressão inspiratória e ex-S iglas e abreviat uras ut ilizadas n est e t rabalho
CPT – Capacidade pulmonar total CVF – Capacidade vital forçada
pH – O logaritmo negativo, para a base 1 0 , da concentração de íons livres de hidrogênio em uma solução
PaCO2 – Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial PaO2 – Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial
Pemáx – Pressão expiratória máxima Pimáx – Pressão inspiratória máxima RV – Volume residual
Sp O2 – Percentagem da saturação arterial periférica da hemoglo-bina pelo oxigênio
Tc6 – Teste de caminhada de seis minutos
VEF1 – Volume expirado forçado no primeiro segundo
VEF1/ CVF% – Razão entre volume expiratório forçado no primei-ro segundo e a capacidade vital forçada
DPOC – Doença pulmonar obstrutiva crônica
Descrit ores – Pneumopatias obstrutivas. Teste de esforço.
Capaci-dade pulmonar total. Volume residual. Volume expiratório forçado.
Key words – Pulmonary rehabilitation. Obstructive lung diseases.
piratória máxima e o teste de caminhada de seis minutos
(Tc6) de acordo com as descrições abaixo:
– Espirometria: foram realizadas três manobras de ex-piração forçada com os indivíduos na posição sentada, sendo escolhida pelo próprio aparelho a curva de melhor
desempenho. As variáveis estudadas foram a CVF, VEF1 e
a relação VEF1/CVF%. Foram medidos os valores
absolu-tos e calculados os percentuais relativos aos prediabsolu-tos para sexo, idade e altura, seguindo tabela descrita por
Knud-son et al.(1 0 ), já gravados na memória do aparelho (V m ax
– 2 2 series spirom eter S en sorMedics, Yorba Linda, Ca-lifornia, USA).
– Gasometria arterial: a amostra de sangue colhida atra-vés da punção da artéria radial do membro não dominan-te, após anestesia com xilocaína, com o paciente em re-pouso. Foram colhidos 2 ml de sangue e imediatamente processados em um analisador de gás computadorizado
e automatizado para medir os valores da PaO2, PaCO2 e a
SaO2 expressos em mmHg e percentual de saturação,
res-pectivamente. O aparelho utilizado para analisar as amos-tras foi o Ciba Corn in g 2 7 8 Gas S ystem (Ciba Corning, Diagnostics Corp; Medifield, USA), calibrado automati-camente todas as manhãs, antes do início dos exames, segundo as normas estabelecidas.
– Pressão inspiratória e expiratória máxima (Pimáx e Pe
-máx): a pressão inspiratória máxima foi aferida após o
pa-ciente expirar da capacidade pulmonar total (CPT) até o
volume residual (RV) com subseqüente esforço
inspirató-rio máximo contra uma válvula ocluída. A Pemáx foi obtida
após o paciente inspirar do RV até a CPT e subseqüente
esforço expiratório máximo contra uma válvula ocluída. O instrumento utilizado para aferição dessas pressões foi o manovacuômetro (Criticalm ed , In dustries In c, Rio de
J aneiro, Brasil). Foram realizadas três manobras de Pimáx
e Pemáx com objetivo de obter o maior valor das três
acei-táveis (diferença entre os valores < 5 %). Os valores do estudo foram comparados com os valores previstos de Black e Hyatt(1 1 ).
– Tc6: consistiu na avaliação da distância máxima
per-corrida pelo paciente durante seis minutos. Esse procedi-mento foi realizado em uma pista coberta com 2 5 metros de comprimento. Utilizamos, durante o teste, duas frases padronizadas de incentivo ao paciente no terceiro e quin-to minuquin-to, visando o aumenquin-to do seu rendimenquin-to físico. Inicialmente cada paciente realizou dois testes em dias alternados. O primeiro teve o propósito de adaptar o paciente ao procedimento e o segundo a aferir os valores do estudo. Os parâmetros aferidos antes e após o teste foram a freqüência respiratória, a freqüência cardíaca, a
saturação da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2) e a
dis-tância total percorrida, a ser comparada com os valores
propostos por Enright e Sherrill(1 2 ).
ANÁLISEESTATÍSTICA
Os dados obtidos são apresentados em seus valores médios e desvios padrões e a análise de correlação entre as variáveis numéricas foi feita pela análise de Pearson. Consideram-se estatisticamente significativas as diferen-ças com p < 0 ,0 5 .
R
ESULTADOSForam encaminhados 5 0 pacientes para o Laboratório de Provas de Função Pulmonar. Quatro foram excluídos por cardiopatia grave e um por artropatia grave. Quaren-ta e cinco pacientes estudados, dos quais 4 0 eram do sexo masculino. A média de idade do grupo era de 6 6 ± 8 anos, variando entre 4 8 e 8 0 anos. O índice de massa
corporal (IMC) foi de 2 5 ± 6 kg/ m2, variando entre 1 7 e
4 7 kg/ m2 (Tabela 1 ).
Em relação à espirometria, observamos VEF1 médio de
4 6 ± 2 2 % do previsto, variando entre 1 7 % e máximo de
1 2 1 %. A CVF foi de 7 0 ± 2 9 % do previsto, com valor
mínimo de 2 6 % e máximo de 1 7 8 %. J á no índice VEF1/
CVF%, observamos o valor médio de 5 4 ± 1 3 %, tendo o
mínimo de 3 2 % e o máximo de 7 8 %.
No exame gasométrico, observamos pH médio de 7 ,4 2 ± 0 ,0 4 , com valor mínimo de 7 ,3 e máximo de 7 ,4 7 .
Em relação à PaCO2, obtivemos valor médio de 3 7 ±
6 mmHg, com o valor mínimo de 2 5 ,4 mmHg e máximo
de 5 6 ,2 mmH g. A PaO2 média observada foi de 7 1 ±
1 2 mmHg, com valor mínimo de 3 9 ,1 mmHg e máximo
TABELA 1
Características demográficas e funcionais da população estudada
Variáveis Características
Sexo 40 – homens 5 – mulheres
Idade 66 ± 8 anos
IMC 25 ± 6kg/m2
Espirometria CVF* = 70 ± 29% VEF1 = 46 ± 22% VEF1/CVF% = 54 ± 13%
Gasometria pH = 7,42 ± 0,04 PaCO2 = 37 ± 6mmHg PaO2 = 71 ± 12mmHg
SpO2 = 94 ± 3%
Pressões respiratórias Pimáx = –96 ± 19cmH2O Pemáx = 120 ± 10cmH2O
Tc6 Distância = 530 ± 83 metros
de 9 5 mmHg. Em relação à saturação da hemoglobina
pelo oxigênio (SpO2), observamos valor médio de 9 4 ±
3 % com o mínimo de 8 1 % e o máximo de 9 7 %.
Na aferição das pressões respiratórias, obtivemos
valo-res médios de –9 6 ± 1 9 cmH2O e 1 2 0 ± 1 0 cmH2O, para a
Pimáx e Pemáx respectivamente. Em relação à distância total
percorrida (dt) no Tc6, observamos o valor médio de 5 3 0
± 8 3 metros, com mínimo de 2 8 0 metros e máximo de 6 8 5 metros. Os valores médios evidenciados pela espiro-metria, gasometria arterial, aferição das pressões
inspira-tórias e expirainspira-tórias máximas e o Tc6 podem ser
observa-dos na Tabela 1 .
Em relação à análise de correlação, observamos
corre-lação estatisticamente significativa entre o Tc6 e as
se-guintes variáveis: VEF1 x dt, PaO2 x dt, SpO2 x dt e Pemáx x dt
(Figura 1 ), não sendo observados outros valores significa-tivos.
D
ISCUSSÃONeste estudo observamos correlações significativas
en-tre variáveis funcionais respiratórias e o Tc6, quando
utili-zado na avaliação da capacidade física de pacientes
por-tadores de DPOC. Guell et al.(1 3 ), em estudo randomizado,
observaram que o Tc6 é um instrumento válido, devendo
ser considerado para avaliação funcional e manejo
clíni-co a longo prazo do portador de DPOC. Os autores
con-cluíram que o Tc6 foi o principal indicador de aumento da
capacidade funcional entre os grupos experimental e con-trole, na avaliação dos efeitos da reabilitação pulmonar, em 6 0 pacientes avaliados sistematicamente durante dois anos.
Os resultados dos Tc6 apresentados em nosso trabalho
vão ao encontro dos valores de referência para adultos
saudáveis propostos por Enright e Sherrill(1 2 ). Entretanto,
temos que considerar que esses valores se referem a
indi-víduos saudáveis realizando o Tc6 sem o encorajamento
verbal, por parte do avaliador. Isso sugere que o estímulo verbal por nós adotado pode ter sido responsável pelo melhor rendimento físico apresentado pelos pacientes do
estudo. Segundo Guyatt et al.(1 4 ), durante o Tc6 a
estimu-lação verbal determina melhor rendimento físico em pa-cientes portadores de enfermidades cardiopulmonares.
Por outro lado, os valores das pressões inspiratórias e expiratórias máximas dos pacientes estudados também
Figura 1 – Características gráficas da análise de correlação entre o teste de caminhada de seis minutos e as variáveis funcionais respiratórias da população estudada
6?$
6?$
se ap resentaram dentro dos p arâmetros considerados
normais(9 ). Esses resultados concordam com a literatura
pertinente, na qual se observam adaptações metabólicas e morfológicas das fibras musculares com a preservação
da força diafragmática em pacientes com DPOC, mesmo
diante do encurtamento das fibras musculares devido à hiperinsuflação(1 5 ).
A correlação entre o Tc6 e parâmetros como
sobrevi-da, função pulmonar, qualidade de vida e capacidade cog-nitiva já vem sendo discutida amplamente pela literatu-ra(1 ,6 ,1 6 ). Em estudo prospectivo, Bowen et al.(1 7 ) afirmaram
que os pacientes portadores de DPOC que apresentam
maior distância percorrida no Tc6 possuem maior
sobre-vida, em relação aos que têm pior rendimento neste
tes-te. Ainda mais, o Tc6 foi considerado melhor preditor de
sobrevida que os parâmetros tradicionais, como a neces-sidade da oxigenioterapia a longo prazo e a gravidade da
obstrução ao fluxo aéreo avaliado pelo VEF1. Em nosso
estudo, o Tc6 correlacionou-se de forma significativa (p <
0 ,0 5 ) com o VEF1, sugerindo que a utilização do Tc6 pode
auxiliar na avaliação da deterioração da função pulmo-nar, da sobrevida e do nível de funcionalidade física dos
portadores de DPOC. Para Casaburi(1 8 ), a redução das
fi-bras musculares do tipo I, da densidade capilar e, princi-palmente, o aumento no desequilíbrio entre a demanda e oferta de oxigênio muscular determinam a redução do metabolismo aeróbio local em pacientes portadores de
DPOC. Isso vem corroborar outra correlação encontrada
no presente estudo, entre a distância percorrida no Tc6 e
a PaO2 (p < 0 ,0 5 ) e SpO2 (p < 0 ,0 5 ). Esse dado sugere que a ação do metabolismo aeróbio, mantida pelo oxigênio disponível para a musculatura esquelética, pode ter redu-zido os efeitos deletérios do desequilíbrio entre a
deman-da e a oferta de oxigênio durante o Tc6 dos pacientes
estudados. A interessante correlação encontrada entre a
Pemáx (p < 0 ,0 5 ) e o Tc6 pode ser traduzida como uma
adaptação da musculatura expiratória frente às alterações mecânicas dos músculos ventilatórios, decorrentes da
hi-perinsuflação pulmonar. Segundo Gáldiz Iturri(1 5 ), em
pa-cientes com obstrução grave ao fluxo aéreo, a contração da musculatura expiratória abdominal determina eleva-ção e redueleva-ção do diâmetro das cúpulas diafragmáticas, otimizando a relação comprimento-tensão do diafragma. Esse auxílio favorece a contração diafragmática, a venti-lação pulmonar e, conseqüentemente, a capacidade
físi-ca do paciente portador de DPOC.
Este estudo apresenta limitações que devem ser con-sideradas. A espirometria não contemplou os volumes pulmonares e a capacidade de difusão do monóxido de
carbono (DLCO), sabidamente, importantes fatores
rela-cionados ao desempenho físico na DPOC(1 ,1 5 ).
Finalmente, podemos concluir que o presente estudo
demonstrou que o Tc6 é um instrumento que se
correla-ciona significantemente com indicadores de prognóstico
da DPOC, ou seja, VEF1 e PaO2. O Tc6 pode ser utilizado
como um método alternativo na aferição da capacidade
funcional de pacientes portadores de DPOC avaliados e
tratados em nosso meio.
R
EFERÊNCIAS1 . Marin J M, Carrizo SJ , Gascon M, Sanchez A, Gallego B, Celli BR. Insp iratory cap acity, dynamic hyp erinflation, breathlessness and exer-cise p erformance during the 6 -minutes-walk test in chronic obstructive p ulmonary disease. Am J Resp ir Crit Care Med 2 0 0 1 ;1 6 3 :1 3 9 5 -9 . 2 . Rejeski WJ , Foley KO, Woodard CM, Zaccaro DJ , Berry MJ .
Evaluat-ing and understandEvaluat-ing p erfor mance testEvaluat-ing in COPD p atients. J Car-diop ulm Rehabil 2 0 0 0 ;2 0 :7 9 -8 8 .
3 . Van Stel H F, Bogaard J M, Rijssenbeek-Nouwens LH , Colland VT. Multivariable assessment of the 6 -min walking test in p atients with chronic obstructive p ulmonary disease. Am J Resp ir Crit Care Med 2 0 0 1 ;1 6 3 : 1 5 6 7 -7 1 .
4 . Solway S, Brooks D, Lacasse Y, Thomas S. A qualitative systematic overview of the measurement p rop erties of walk tests used in the car-dioresp iratory domain. Chest 2 0 0 1 ;1 1 9 :2 5 6 -7 0 .
5 . Rodrigues SL, Viegas CAA, Lima T. Efetividade da reabilitação p ulmo-nar como tratamento coadjuvante da doença p ulmoulmo-nar obstrutiva crô-nica. J Pneumol 2 0 0 2 ;2 8 :6 5 -7 0 .
6 . De Torres J P, Pinto-Plata V, Ingenito E, Bagley P, Gray A, Berger R, et al. Power of outcome measurement to detect clinically significant chang-es in p ulmonary rehabilitation of COPD. Chchang-est 2 0 0 2 ;1 2 1 :1 0 9 2 -8 . 7 . Garrod R, Bestall J C, Paul EA, Wedzicha J A, J ones PW. Develop ment
and validation of a standardized measure of activity of daily living in p atients with severe COPD: the London Chest Activity of Daily Living scale (LCADL). Resp ir Med 2 0 0 0 ;9 4 :5 8 9 -6 9 6 .
8 . Moreira MAC, Moraes MR, Tannus R. Teste de caminhada de seis minutos em p acientes com DPOC durante p rograma de reabilitação. J Pneumol 2 0 0 2 ;2 7 :2 9 5 -3 0 0 .
9 . Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, J enkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management and p revention of chronic ob-structive pulmonary disease. NHLBI/ WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Resp ir Crit Care 2 0 0 1 ;1 6 3 :1 2 5 6 -7 6 .
1 0 . Knudson RJ , Lebowitz MD, Holbverg CJ , Burrows B. Changes in the normal exp iration flow-volume curve with growth and aging. Am Rev Resp ir Dis 1 9 8 3 ;1 2 7 :7 2 5 -3 4 .
1 1 . Black LF, Hyatt RE. Maximal resp iratory p ressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Resp ir Dis 1 9 6 9 ;9 9 :9 6 9 -7 4 . 1 2 . Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the six-minutes walk
in healthy adults. Am J Resp ir Crit Care Med 1 9 9 8 ;1 5 8 :1 3 8 4 -7 . 1 3 . Guell R, Casan P, Belda J , Sangenis M, Morante F, Guyatt GH,
San-chis J . Long-term effects of outp atient rehabilitation of COPD. Chest 2 0 0 0 ;1 1 7 :9 7 6 -8 3 .
1 4 . Guyatt GH, Pusgley SO, Sullivan MJ , Thompson PJ , Berman LB, J ones NL, et al. Effect of encouragement on walking test p erformance. Tho-rax 1 9 8 4 ;3 9 :8 1 8 -2 2 .
1 5 . Gáldiz Iturri J B. Función de los músculos resp iratorios en la EPOC. Arch Bronconeumol 2 0 0 0 ;3 6 :2 7 5 -8 5 .
1 6 . Etnier J , J ohnston R, Dagenbach D, Pollard RJ , Rejeski J , Berry M. The relationship s among p ulmonary function, aerobic fitness and cog-nitive functioning in older COPD p atients. Chest 1 9 9 9 ;1 1 6 :9 5 3 -6 0 . 1 7 . Bowen J B, Votto J J , Thrall RS, Haggerty MC, Stockdale-Woolley R, Bandyop adhyay T, et al. Functional status and survival following p ul-monary rehabilitation. Chest 2 0 0 0 ;1 1 8 :6 9 7 -7 0 3 .
