Este ano assinalam-se os 30 anos do primeiro transplante

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DRA. SUSANA RONCON

Assistente Graduada Sénior, Instituto Português de Oncologia do Porto DRA. ALEXANDRA MACHADO

Clínica Geral, Assistente, Diretora Médica da Crioestaminal DR. ANDRÉ GOMES

Licenciado em Bioquímica, Diretor-Geral da Crioestaminal DRA. TERESA MATOS

Licenciada em Bioquímica, Doutorada em Biologia Celular Departamento de Investigação e Departamento de Investigação e Desenvolvimento da Crioestaminal

DRA. CARLA CARDOSO

Licenciada em Ciências Farmacêuticas, Doutorada em Farmácia Departamento de Investigação e Departamento de Investigação e Desenvolvimento da Crioestaminal

E

ste ano assinalam-se os 30 anos do primeiro transplante com sangue do cordão umbilical (UCB).¹ Este transplante, realizado em Paris em 1988, constituiu o primeiro passo para o reconhecimento desta fonte de células estaminais como uma alternativa na transplantação hematopoiética. Desde então, já se realizaram mais de 40.000 transplantes de UCB no tratamento de várias doenças do foro hemato-oncológico, que incluem doenças oncológicas, medulares, imuno- lógicas, metabólicas e hemoglobinopatias.^2-4

O principal objetivo do transplante hematopoiético é a reconstituição do sistema hematopoiético, após tratamento de neoplasias, para repor células, fornecer fontes de enzimas que estão em falta em doenças congénitas ou adquiridas, ou ainda “reiniciar” o sistema imunitário nos casos de doenças autoimunes. Nas leucemias, o transplante alogénico tem a função adicional de exer- cer efeito do enxerto contra o tumor, contribuindo para a destruição de células neoplásicas residuais.⁵

Apesar de atualmente o UCB ser utilizado principal- mente para transplante de células estaminais hema- topoiéticas no tratamento de doenças hemato-on- cológico, a sua aplicação está a estender-se a outras patologias, sendo já utilizado, em contexto de ensaios clínicos, no tratamento de doenças fora do contexto hematológico.^2,3

Mais recentemente, também o tecido do cordão umbilical começou a despertar o interesse de investigado- res e médicos, pelo seu conteúdo em células estaminais mesenquimais com capacidade regular a atividade do sistema imunitário e de dar origem a outro tipo de células, como as da cartilagem, osso e tecido adiposo, e por isso com potencial para o desenvolvimento de terapêuticas na área da medicina regenerativa.^6,7

HISTÓRICO DA UTILIZAÇÃO CLÍNICA DE SANGUE DO CORDÃO UMBILICAL

Em 1974, Knudtzon descreveu pela primeira vez a exis- tência de células estaminais hematopoiéticas (HSC, do

ESTE ARTIGO NUM RELANCE

A transplantação de células estaminais do sangue do cor- dão umbilical (UCB, do inglês Umbilical Cord Blood) constitui atualmente uma opção de tratamento reconhecida para um conjunto alargado de doenças que incluem doenças oncológicas, imunológicas, metabólicas e hemoglobinopatias. Trinta anos após o primeiro transplante com células do UCB já foram realizados mais de 40.000 transplantes em todo o mundo. Estudos recentes têm demonstrado resultados semelhantes entre transplantes de UCB e de medula óssea/sangue periférico mobilizado, sugerindo o UCB como alternativa viável à utilização de medula óssea ou sangue periférico mobilizado nos transplantes hematopoiéticos para o tratamento de doenças do foro hemato-oncológico.

O interesse no UCB estende-se para além da sua aplicação nas doenças hemato-oncológico. São várias as patologias que se encontram em estudo, em fase de ensaios clínicos, recorrendo à utilização de UCB, quer em contexto autólogo quer em contexto alogénico. Para além do UCB, rico em cé- lulas estaminais hematopoiéticas, também o próprio tecido do cordão umbilical (UCT, do inglês Umbilical Cord Tissue), muito rico em células estaminais mesenquimais, tem des- pertado interesse clínico. Estas células apresentam um elevado potencial quer na área da medicina regenerativa quer no tratamento de doenças autoimunes.

Células estaminais do cordão umbilical

— Utilização Clínica

O elevado potencial na área da medicina regenerativa e no tratamento de um leque alargado de doenças faz com que este tipo de células desperte um interesse crescente.

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inglês Hematopoietic Stem Cells) no UCB.⁸ Este tecido, que até à época fora considerado como apenas um ex- cedente do parto, despertou o interesse da comunidade médica e científica.

Após vários anos de investigação e testes em modelos animais, em 1988, foi realizado o primeiro transplante de células estaminais de UCB. Este transplante foi efetuado por uma equipa franco-americana para tratar uma criança com anemia de Fanconi.¹A amostra foi colhida no nascimento da irmã, tendo sido previa- mente confirmado por diagnóstico pré-natal a ausên- cia da doença e a compatibilidade com o irmão.^1,2 Um ano mais tarde, 98% da hematopoiese do doente era originária das células do dador,⁸ o doente não desenvol- veu Doença do Enxerto contra o Hospedeiro (GVHD, do inglês Graft versus Host Disease) e continua a levar uma vida saudável e normal.^2,9

Na sequência do sucesso deste primeiro transplante, surgiram os primeiros bancos de criopreservação de células estaminais do UCB em 1992, o que permitiu que em 1993 se realizassem os primeiros transplantes com UCB de dadores não relacionados.¹⁰Já em 1995, realizou-se o primeiro transplante de UCB num doente adulto com leucemia.¹¹ A utilização terapêutica do sangue do cordão umbilical tornou-se muito relevante, levando a um crescimento no armazenamento e na uti- lização desta fonte alternativa de HSC.^2,3,12

VANTAGENS E LIMITAÇÕES DO SANGUE DO CORDÃO UMBILICAL

Cada tipo de células estaminais tem vantagens e desvantagens quando consideradas para potenciais aplica- ções clínicas. O UCB constitui uma fonte alternativa de células estaminais com vantagens clínicas em relação a outras fontes de células estaminais. Ao contrário das células estaminais embrionárias, a colheita de células estaminais do UCB não está associada a preocupações éticas, religiosas ou políticas complexas, o que as torna mais atrativas para uso na prática clínica. As células estaminais do UCB mostram também vantagens sobre fontes adultas de células estaminais, como a medula óssea.

Para além da colheita não-invasiva e da disponibilidade imediata, as células estaminais do UCB são mais primitivas, mostrando um maior potencial de proliferação, taxa de divisão mais elevada e telómeros mais longos

do que outras células estaminais adultas.¹³O transplante de UCB está associado a um menor risco de trans- missão de infeções em comparação com o transplante de medula óssea^14-16; e em transplantes alogénicos não é necessário um nível tão elevado de compatibilidade, sendo menor o risco de GVHD.^2,3,12,16

Uma das desvantagens da transplantação hemato- poiética é a possibilidade de surgimento de leucemia de células do dador (DCL, do inglês Donor Cell Leuke- mia). A DCL é uma complicação rara mas grave, que pode surgir após transplante hematopoiético com qualquer uma das fontes. No entanto, evidências sugerem que a DCL se pode apresentar de modo diferente dependendo da fonte usada para o transplante hema- topoiético. Segundo alguns dados preliminares, a inci- dência de DCL após transplante de UCB parece ser mais elevada do que com as restantes fontes (medula óssea ou sangue periférico mobilizado) e, nos casos em que isso acontece, a doença tem-se revelado mais cedo^17,18.

O principal obstáculo para a utilização do UCB em transplantação hematopoiética prende-se com o me- nor número de células estaminais recolhidas do UCB em comparação com a medula óssea (BM, do inglês Bone Marrow) ou sangue periférico mobilizado (MBP, do inglês Mobilized Peripheral Blood). Uma dose celular menor determina um atraso na recuperação hemato- poiética, conduzindo a hospitalizações mais longas.

Esta limitação pode condicionar o sucesso do transplante, tendo sobretudo impacto na transplantação em adultos. Algumas abordagens têm sido testadas com o objetivo de aumentar o número de células transplanta- das e/ou facilitar a recuperação hematológica e imuno- lógica dos doentes. Uma vez ultrapassada a limitação da dose celular, o sucesso do transplante de sangue do cordão umbilical poderá ser comparável ao dos transplantes de medula óssea/sangue periférico mobilizado.

A expansão ex vivo de HSC e células progenitoras he- matopoiéticas (HPC) poderá resolver esta limitação: se as células progenitoras hematopoiéticas de curto e de longo prazo puderem ser expandidas em laboratório a partir de unidades de UCB então, uma única unidade de UCB poderá permitir uma recuperação hematopoiética imediata e duradoura, garantindo o sucesso do transplante no curto e no longo prazo. Para alcançar este objetivo, vários métodos têm sido descritos. A maioria

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ainda se encontra em fase experimental, in vitro e em modelos animais, porém, alguns já se encontram em fase de ensaios clínicos com o objetivo de determinar a sua segurança e eficácia em humanos.

Um mililitro de UCB contém aproximadamente 25.000 progenitores hematopoiéticos e, apesar dos níveis de células progenitoras relativamente maduras serem semelhantes no UCB e em fontes de células estaminais hematopoiéticas adultas, a frequência de progenitores primitivos, incluindo células multipoten- tes, bipotentes (as que dão origem aos neutrófilos e monócitos) e eritroides é significativamente maior no UCB comparativamente à medula óssea de adulto.¹⁹ Os níveis de células hematopoiéticas primitivas, incluindo de HSC e HPC, de curto e de longo prazo, são também significativamente mais elevados no UCB em compara- ção com as fontes adultas (medula óssea e sangue pe- riférico mobilizado).^19-21 No entanto, estes números podem ser insuficientes quando as unidades de UCB são utilizadas em doentes adultos. Com efeito, sabe-se que o número absoluto de células hematopoiéticas numa unidade de UCB é significativamente menor do que o número absoluto de células hematopoiéticas obtidas a partir de uma unidade de BM ou MPB.¹⁹Deste modo, após um transplante com UCB num doente adulto há geralmente um atraso significativo no enxerto de todas as linhas celulares, em comparação com os transplantes de BM ou MPB.²² Além disso, tem sido descrito que o número de células nucleadas totais (TNC, do inglês To- tal Nucleated Cells) ou a dose de HSC/HPC transplanta- das por Kg de peso corporal do recetor se correlaciona com a evolução clínica.^22,23

ALTERNATIVAS PARA ULTRAPASSAR A LIMITAÇÃO DA DOSE CELULAR

Na tentativa de superar a limitação da dose celular no sucesso da transplantação com UCB, diferentes abordagens têm sido testadas. Algumas delas têm-se focado na melhoria do engraftment, enquanto outras têm por objetivo aumentar o número de células disponíveis para o transplante. A primeira abordagem tem sido explorada através de modulação do homing de HSC e HPC à medula óssea,²⁴ ou por injeção intraóssea de cé- lulas de UCB na cavidade medular (que resulta numa recuperação hematopoiética mais rápida, especialmen-

te das plaquetas e menor incidência GVHD aguda).²⁵ A dose reduzida de células que caracteriza as unidades de sangue do cordão umbilical pode ser aumentada pelo menos de dois modos: através da realização de um transplante duplo de UCB ou através da infusão de células do UCB expandidas ex vivo. O transplante de cé- lulas estaminais hematopoiéticas recorrendo à infusão sequencial de duas unidades de UCB não relacionados, uma após a outra, permite aumentar o número de cé- lulas infundidas, tornando assim possível a transplanta- ção de UCB a um maior número de doentes adultos.

Curiosamente, geralmente um mês após o transplante, apenas uma das duas unidades infundidas permanece e é responsável pela manutenção de hematopoiese, enquanto a outra desaparece. A razão pela qual isto acontece não é ainda completamente compreendi- da, embora alguns estudos tenham dado importantes contributos para a compreensão desta questão. Por um lado, tem sido demonstrado que estão envolvidos fa- tores imunológicos, uma vez que um subconjunto de linfócitos T CD8⁺ que produz e segrega interferão-γ, ge- rado pela unidade que enxerta, afeta a sobrevivência da outra unidade.²⁶ Por outro lado, foram apresentados dados que indicam que a dose total de células, o teor de células formadoras de colónias (CFC) e as células CD34⁺ da unidade de enxerto também desempenham um papel importante.²⁷ Evidências atuais, envolvendo um elevado número de doentes, têm mostrado que a so- brevivência global é comparável à de transplantes com uma única unidade de UCB.¹⁹ No entanto, uma única unidade de UCB com a dose celular adequada continua a ser a opção preferencial, que conduz a baixa mortalidade relacionada ao transplante (TRM, do inglês Trans- plant Related Mortality), estando os transplantes com duas unidades reservados a doentes para quem não seja possível encontrar tal unidade.²⁸ Outra abordagem para aumentar a dose de células tem sido a perfusão de células hematopoiéticas expandidas ex vivo. O principal objetivo deste procedimento é gerar um número suficiente de HSC para transplante de modo a otimizar o enxerto. No entanto, um objetivo igualmente importante é a geração de números elevados de células da linhagem de curto prazo, HPC comprometidas que, embora transitoriamente, permitem a rápida recuperação da pancitopenia, diminuindo assim a morbilidade e a // Células Estaminais do Cordão Umbilical

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mortalidade precoces. Para esta finalidade, diversas es- tratégias têm sido investigadas.^29-32 Um fator comum à maioria delas tem sido a utilização de combinações es- pecíficas de citocinas recombinantes. Noutros estudos, outros elementos (como o uso de células do estroma mesenquimal, designadas por células estaminais mesenquimais, um quelante de cobre, ou ligandos Notch, entre outros) têm também sido considerados.^33-35 Sob condições normais, a produção de células sanguíneas (hematopoiese) ocorre no interior da medula óssea, num microambiente que consiste em células do estroma e seus produtos. Tais elementos constituem nichos hematopoiéticos,³⁶isto é, redes de células com molé- culas que controlam a sobrevivência, autorrenovação, proliferação e diferenciação de células hematopoiéti- cas primitivas. O microambiente hematopoiético e os nichos hematopoiéticos da medula óssea são funda- mentais para o desenvolvimento de HSC/HPC. Assim, o aumento ex vivo de células hematopoiéticas requer que as condições e elementos do nicho sejam reproduzidos em cultura, de modo a que HSC e HPC se encontrem num ambiente similar àquele que encontram in vivo.

Deste modo, a proliferação de células hematopoiéticas, a expansão e a diferenciação podem ocorrer in vitro (em cultura), assim as condições necessárias para a hematopoiese estejam presentes.¹⁹ Os resultados obtidos têm sido promissores, embora não se disponha ainda de um método ideal de expansão das células do UCB para uso na prática clínica fora do contexto de experimental.

EXPECTATIVA DE TRANSPLANTE HEMATOPOIÉTICO AO LONGO DA VIDA

O surgimento de diversos bancos familiares na sequên- cia do aumento da utilização de amostras de sangue do cordão umbilical levantou a discussão acerca da utilidade do armazenamento das células estaminais do sangue do cordão umbilical à nascença. Ao longo dos anos, vários artigos de opinião têm sido publicados abordando este tema, mas poucos apresentam dados de expectativa de utilização das amostras criopreservadas. O último estudo científico publicado neste contex- to data de 2008³⁷, e é o único que apresenta dados esta- tísticos sobre esta temática. Este estudo baseou-se nas estimativas anuais dos transplantes hematopoiéticos realizados nos Estados Unidos da América (EUA) com

células das diversas fontes (UCB, BM e MPB), na incidên- cia de doenças que requerem transplante hematopoié- tico e em dados demográficos dos EUA. Os resultados do estudo, demonstram que a probabilidade de um indivíduo vir a necessitar das suas células estaminais até aos 70 anos para um transplante hematopoiético autó- logo é de cerca de 1:400 e a probabilidade acumulada de alguém vir a necessitar de um transplante usando as suas próprias células - transplante autólogo - e/ou as células de um dador compatível — transplante alogé- nico — é de cerca de 1:200.

Estudos publicados anteriormente apontavam para uma probabilidade de utilização inferior, no entanto, referem-se a aplicações exclusivamente autólogas, com base no número de transplantes efetuados à época, e para uma utilização apenas nos primeiros anos de vida.

A estimativa apresentada num estudo de 1999³⁸ apon- tava para uma probabilidade de utilização autóloga nos primeiros 20 anos de 1:20.000. No entanto não são apresentados cálculos que fundamentem esses núme- ros. Em comparação, o estudo de Nietfield e colabo- radores³⁷, publicado quase 10 anos depois, apresenta uma estimativa de 1:5.000 para as mesmas condições (utilização autóloga nos primeiros 20 anos).

TRANSPLANTE DE SANGUE DO CORDÃO UMBILICAL PARA RECONSTITUIÇÃO HEMATOPOIÉTICA

O transplante de células estaminais hematopoiéticas é atualmente a terapêutica convencional para várias doenças do sistema hematopoiético. O primeiro transplante bem sucedido foi realizado em 1968 para tratar uma criança com imunodeficiência combinada severa, utilizando células isoladas da medula óssea de um ir- mão. Posteriormente, em 1973, foi realizado o primeiro transplante alogénico entre indivíduos não relacionados, também para tratamento da mesma patologia.³⁹

Atualmente, milhares de transplantes são realizados todos os anos. Segundo a European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT), só na Europa são rea- lizados mais de 40.000 transplantes hematopoiéticos por ano⁴⁰, tendo em 2012 sido atingido o marco de 1 milhão de transplantes hematopoiéticos realizados em todo o mundo.⁴¹

Esta abordagem terapêutica é essencial para salvar

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vidas. No entanto, quando é necessário realizar um transplante alogénico, existe alguma dificuldade em encontrar um dador, pois apenas 25% dos doentes que necessitam de um transplante terão um irmão compatí- vel e, apesar dos mais de 20 milhões de dadores adultos registados nas bases de dados internacionais, cerca de 30% dos doentes que necessitam de um transplante alogénico, sobretudo aqueles pertencentes a minorias étnicas, não terão um dador compatível.²

O UCB é rico em células estaminais hematopoiéticas, surgindo assim como mais uma opção válida, permitin- do o acesso ao transplante hematopoiético a um maior número de doentes. Desde o sucesso do primeiro transplante hematopoiético com UCB em 1988¹, a utilização clínica desta fonte tem vindo a crescer, tendo já sido realizados mais de 40.000 transplantes com sangue do cordão umbilical.⁴

Nos transplantes hematopoiéticos de células estaminais de UCB, são utilizadas as células que são colhidas durante o parto. Logo após o nascimento da criança, o cordão umbilical é clampado e cortado, sendo então colhido o UCB. Na maioria dos laboratórios, parte dos glóbulos vermelhos e do plasma é removido, concen- trando as células estaminais hematopoiéticas num me- nor volume. Estas amostras são depois criopreservadas e armazenadas em azoto líquido, ou na fase gasosa deste, durante vários anos, em bancos, um pouco por todo o mundo. Este tipo de colheita não apresenta qualquer risco para o dador, não interferindo com os procedi- mentos habituais do parto.

O transplante é realizado após a ablação (total ou par- cial) do sistema hematopoiético do doente. Durante o transplante hematopoiético, as células são infundidas por via intravenosa migrando para o microambiente da medula óssea, onde irão reconstituir o sistema hema- topoiético.

O UCB pode ser criopreservado e armazenado durante anos sem perda significativa de viabilidade, estando imediatamente disponível para transplante em caso de necessidade⁴², o que representa uma vantagem eviden- te quando a necessidade de transplante é urgente.

Estima-se que cerca de 700.000 unidades de UCB já tenham sido doadas a bancos públicos, o que permite a seleção de unidades mais adequadas, fator crucial para um transplante bem sucedido.⁴³ Os critérios de seleção

de uma unidade de UCB para um transplante depen- dem da doença a tratar. Atualmente, para tratar doenças hematológicas malignas a ordem de prioridades deverá ser a unidade com maior número de células, seguida da máxima compatibilidade de HLA. Para tratar outras doen- ças, para as quais não é necessário atividade de enxerto versus tumor, a compatibilidade HLA deverá ser a primei- ra preocupação. Segundo as recomendações atuais, as doses mínimas de células necessárias para transplante no contexto de doenças hemato-oncológicas são: mais de 3x10⁷ células nucleadas totais (TNC)/kg para unidades com compatibilidade HLA de 6/6; mais de 4x10⁷ TNC/kg para unidades com compatibilidade HLA de 5/6) e mais de 5x10⁷ TNC/kg para unidades com compatibilidade de 4/6 HLA.⁴⁴ A sobrevivência após transplante de UCB em crianças é semelhante ou superior ao transplante com medula óssea ou sangue periférico e os resultados para adultos continuam a melhorar.⁴⁴

Outra estratégia que visa tratar doentes sem dador HLA compatível, ou para os quais é necessário um transplante urgente, é o transplante haploidêntico que recorre a células estaminais de familiares, em que se verifica pelo menos 50% de compatibilidade HLA. Os potenciais dadores haploidênticos incluem pais ou fi- lhos biológicos do doente e ainda irmãos (estes últimos terão 50% de probabilidade de serem haploidênticos).

Esta opção tem a vantagem de apresentar vários potenciais dadores e a disponibilidade destes, caso seja ne- cessário obter mais células. No entanto, apresenta um elevado risco de recidiva.⁴⁵

APLICAÇÕES CLÍNICAS ATUAIS DO SANGUE DO CORDÃO UMBILICAL

As células estaminais hematopoiéticas do UCB têm um elevado potencial para reconstituir o sistema hemato- poiético após tratamentos de quimioterapia e radiote- rapia. As últimas três décadas comprovam esse potencial, tendo-se utilizado esta fonte de células estaminais para transplantar crianças e adultos. Neste contexto, está descrito que o UCB pode ser utilizado, à seme- lhança da medula óssea e do sangue periférico, para tratar cerca de 80 doenças^46,47 (Quadro 1) abrangendo 5 grupos patológicos: doenças oncológicas (como leucemias, linfomas e alguns tumores sólidos); deficiências metabólicas hereditárias (como doença de Krabbe e // Células Estaminais do Cordão Umbilical

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síndrome de Hurler); hemoglobinopatias (como talas- semias e anemia falciforme); imunodeficiências (entre as quais imunodeficiências combinadas severas e sín- drome de DiGeorge); deficiências medulares (onde se incluem anemia de Fanconi, anemia aplástica, entre outras); e ainda, fora destes grupos, a osteopetrose.^5,46-48

Vários estudos demonstraram que o número de cé- lulas é o fator mais importante para que o transplante tenha sucesso, e que algum grau de incompatibilidade é aceitável nos transplantes de UCB, tendo sido com- provado que uma unidade de UCB de um dador não relacionado com 1 ou 2 discrepâncias HLA tem resultados semelhantes à medula óssea de um dador não relacionado totalmente compatível.⁴⁹

Mais recentemente, tem sido manifestado o interesse na utilização do UCB na área da medicina regenerativa, devido ao seu conteúdo em células estaminais não hematopoiéti- cas e dada a disponibilidade ilimitada desta fonte.^49,50

TRANSPLANTES DE SANGUE DO CORDÃO UMBILICAL — DADOS DA APLICAÇÃO CLÍNICA

Estudos recentes têm demonstrado resultados semelhantes entre transplantes de UCB e de MPB/BM, sugerindo o UCB como alternativa viável ao uso de MPB ou BM nos transplantes hematopoiéticos para o tratamen- to de doenças do foro hemato-oncológico.

O Quadro 2 resume resultados relativos a um conjunto de estudos publicados recentemente, em que foi feita a comparação entre a utilização de BM e MPB com o UCB.^51-55 Em conjunto, os estudos mencionados mostram a razão pela qual o UCB é atualmente considerado uma fonte de células estaminais hematopoiéticas com eficácia comparável à das células estaminais de BM ou MPB no tratamento de doenças do foro hemato onco- lógico. O ideal seria haver estudos randomizados inci- dindo sobre a mesma população que comparassem o UCB com as outras fontes, no entanto esses estudos são de difícil execução.

ENSAIOS CLÍNICOS: SANGUE DO CORDÃO UMBILICAL EM MEDICINA REGENERATIVA

Dado que no UCB existem diversas populações de célu- las estaminais, esta fonte de células tornou-se bastante atrativa do ponto de vista da sua aplicação terapêutica,

inclusivamente em áreas fora do contexto hemato-on- cológico. Assim, a possibilidade de aplicação do UCB em doenças não hematológicas tem suscitado bastante interesse.

A análise da literatura publicada e de estudos clíni- cos em curso, registados⁵⁶, revela um leque alargado de doenças em que o potencial terapêutico do UCB está a ser testado⁵⁷ (Quadro 2).

As células estaminais do UCB têm mostrado resultados promissores em estudos pré-clínicos para a repa- ração de tecidos danificados fora da linhagem hema- topoiética. Estudos realizados em modelos animais sugerem que o uso das células estaminais do UCB poderá vir a ser promissor para o tratamento de várias patologias.^58-60 A área de especialização com mais resultados publicados sobre o uso de UCB fora do contexto hemato-oncológico, sendo a área de estudo mais ati- va em ensaios clínicos registados em curso, alguns dos quais com resultados já publicados, é a área dos dis- túrbios neurológicos, que inclui paralisia cerebral, encefalopatia hipóxico-isquémica neonatal, traumatismo cranioencefálico e autismo.^61,62 No entanto, o potencial do UCB está a ser testado num número crescente de patologias, em estudos clínicos registados⁵⁶, onde se incluem a diabetes, doenças gastrointestinais, disfunções hepáticas ou mesmo em lesões vasculares.

APLICAÇÃO CLÍNICA DAS CÉLULAS DO TECIDO DO CORDÃO UMBILICAL EM ENSAIOS CLÍNICOS

Nos últimos anos tem sido dado um interesse conside- rável às propriedades das células estaminais mesenquimais (MSC, do inglês Mesenchymal Stem Cells) derivadas do tecido do cordão umbilical (UCT) devido à sua na- tureza primitiva, ao seu potencial de diferenciação em diferentes linhagens, à sua capacidade imunomodula- dora e à sua maior proliferação in vitro quando compa- rada com as MSC da medula óssea (o protótipo de MSC de adultos). Estas características, juntamente com a fa- cilidade com que as MSC do UCT são isoladas, geraram muito entusiasmo no que diz respeito às suas potenciais aplicações terapêuticas. Esta expectativa tem sido apoiada por dados pré-clínicos^63-65 e clínicos.^66-71

O tecido conjuntivo mucoso (Geleia de Wharton) que rodeia os vasos sanguíneos no interior do UCT

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QUADRO 1

Doenças com indicação para transplante de sangue do cordão umbilical

Doenças oncológicas Imunodeficiências

• Leucemia linfoblástica aguda (LLA)

• Leucemia mieloide aguda (LMA)

• Leucemia mieloide crónica (LMC)

• Leucemia linfoide crónica (LLC)

• Leucemia mielomonocítica

• Tumores sólidos (ex. neuroblastoma ou retinoblastoma)

• Doença de Hodgkin

• Linfomas não-Hodgkin

• Anemia Refratária

• Mielofibrose

• Mastocitose sistémica

• Síndrome linfoproliferativo autoimune

• Histiocitose familiar

• Histiocitose das células de Langerhans

• Linfohistiocitose hemofagocítica

• Granulomatose linfomatosa

• Síndrome infantil da monossomia do cromossoma 7

• Imunodeficiência combinada severa (SCID), entre as quais:

• Síndrome de Omenn

• SCID com deficiência de Adenosina Deaminase (ADA-SCID)

• SCID ligada ao cromossoma X

• Síndrome de Ataxia-telangiectasia

• Síndrome de DiGeorge

• Síndrome de Wiskott Aldrich

• Agamoglobulinemia ligada ao cromossoma X

• Doença granulomatosa crónica

• Deficiência IKK gama

• Hipogamaglobulinemia

• Síndrome linfoproliferativo ligado ao cromossoma X

• Síndrome de Griscelli

• Síndrome de Nezelof

Deficiências medulares Doenças metabólicas

• Anemia aplástica

• Anemia aplástica adquirida

• Anemia de Fanconi

• Anemia diseritropoiética congénita

• Anemia de Blackfan-Diamond

• Anemia sideroblástica congénita

• Anemia hipoproliferativa

• Aplasia eritróide pura

• Neutropenia cíclica

• Neutropenia autoimune (severa)

• Síndrome de Evans

• Hemoglobinúria paroxística noturna

• Doença de Glanzmann (desordem plaquetária)

• Trombocitopenia amegacariocítica

• Síndrome de TAR (Trombocitopenia sem rádio)

• Trombocitopenia neonatal severa

• Dermatomiosite juvenil

• Xantogranuloma juvenil

• Pancitopenia

• Síndrome de Kostmanns

• Síndrome de Shwachman-Diamond

• Síndrome de Pearson

• Adrenoleucodistrofia

• Doença de Gunther

• Doença de Gaucher

• Síndrome de Hunter (MPS-II)

• Síndrome de Hurler (MPS-I)

• Síndrome de Hurler-Scheie

• Síndrome de Maroteaux-Lamy (MPS-VI)

• Síndrome de Sanfilippo (MPS-III)

• Síndrome de Hermansky-Pudlak

• Mucolipidose tipo II, III

• Alfa manosidose

• Síndrome de Neimann Pick

• Síndrome de Sandhoff

• Doença de Tay Sachs

• Doença de Krabbe

• Leucodistrofia metacromática

• Fucosidose (Doença da deficiência de fucosidose)

• GM1 Gangliosidase

• Doença de Wolman

• Aspartilglucosaminúria

• Síndrome de Morquio (MPS-IV)

• Síndrome de Lesch-Nyhan

• Doença de Austin (Deficiência múltipla de sulfatases)

Hemoglobinopatias Outras doenças

Beta talassemia major

• Beta talassemia intermédia

• Alfa talassemia intermédia (Doença da hemoglobina H)

• Alfa talassémia major (Hydrops fetalis)

• Anemia falciforme

• Osteopetrose

Adaptado de Moises et al., 2005 e de http://www.nationalcordbloodprogram.org/

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estaminais hematopoiéticas: sangue do cordão umbilical (UCB), medula óssea (BM) e sangue periférico mobilizado (MPB)

Rodrigues et al., 2014

Marks et al., 2014 Weisdorf et al., 2014

Bachanova et al., 2015

Konuma et al., 2014

Doença/Grupo de doenças

Neoplasias malignas de células linfoides maduras (Linfoma de Hodgkin, linfoma não Hodgkin e leucemia linfocítica crónica)

Leucemia linfo-

blástica aguda Leucemia mieloide aguda

(doentes com mais de 50 anos em CR1)

Linfoma de alto

risco Doenças

hematológicas malignas (doentes com mais de 45 anos)

Fontes de HSC MPB e UCB MPB/BM e UCB MPB/BM e UCB MPB/BM e UCB MPB/BM e UCB

Recuperação de neutrófilos

Mais lenta com UCB Recuperação hematopoiética mais lenta com UCB

Mais lenta com UCB Maior tempo de recuperação com UCB

GVHD crónica Menos frequente

com UCB Semelhante Mais baixa com UCB Menor risco nos

recetores de UCB Semelhante GVHD aguda grau II-IV Sem diferenças

entre os 2 grupos Menos casos com

UCB Menor risco nos

recetores de UCB Semelhante (grau III e IV) Mortalidade não asso-

ciada à recidiva

Sem diferenças entre os 2 grupos Sobrevivência livre de

progressão aos 2 anos

Sem diferenças significativas Sobrevivência global

aos 36 meses (3 anos)

Sem diferenças

significativas Sem diferenças

entre as 3 fontes Menor com UCB Comparável entre as 3 fontes Sobrevivência Livre de

Leucemia

Inferior com UCB

Recidiva ou progres- são da doença aos 36 meses

Semelhante nos 2 grupos

Recidiva Maior com UCB

(mas sem significa- do estatístico)

Semelhante Semelhante

Incidência cumulativa de recidiva ajustada aos 3 anos

Semelhante entre UCB e 8/8 HLA

Mortalidade relacionada ao transplante

Semelhante Menor com UCB

vs. 8/8 HLA Significativa-

mente menor nos recetores de UCB Mortalidade relaciona-

da ao transplante aos 3 anos

Maior com UCB vs. 7/8 HLA

Mortalidade não relacionada com recidiva ajustada aos 3 anos

Semelhante entre UCB e 8/8 HLA CR1: Primeira remissão completa (do inglês, First complete remission)

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constitui uma das fontes mais ricas em MSC. Pela ima- turidade e quantidade de MSC que se podem obter a partir do UCT, este é considerado uma excelente fonte deste tipo de células. As MSC têm a capacidade de se autorrenovarem e diferenciarem em várias linhagens, incluindo cartilagem, osso e tecido adiposo⁶, podendo regenerar diferentes tipos de tecidos. Para além disso, por serem capazes de modular a resposta imunológica, as MSC podem ser utilizadas no tratamento de doen- ças autoimunes⁷² e em simultâneo com transplantes hematopoiéticos (cotransplantação), com o objetivo de reduzirem as complicações imunológicas associa- das aos transplantes alogénicos (GVHD), aumentando a probabilidade de sucesso dos mesmos.^7,73 Um estudo

sobre a aplicação clínica de MSC do UCT a 2 crianças com GVHD grave, resistente a imunossupressores, mos- trou que após a infusão destas células as manifestações de GVHD melhoraram consideravelmente, mesmo sem terapêutica adicional, indicando o efeito imunossupres- sor in vivo das MSC do UCT e o seu potencial papel no tratamento da GVHD grave.⁶⁶ Assim, com vista à inves- tigação do seu potencial terapêutico, as MSC do UCT têm sido testadas em doentes com GVHD⁶⁶, lúpus⁶⁷ e em cotransplantação (nos transplantes hematopoié- ticos)⁶⁸, entre outras.^69-71,74 O potencial clínico das MSC do UCT encontra-se em estudo, em ensaios clínicos aprovados pela FDA, em doenças como autismo, diabetes tipo 1, colite ulcerosa, cirrose hepática, ataxia he-

QUADRO 3

Utilização do sangue do cordão umbilical em ensaios clínicos

Área terapêutica Patologias

Neurologia

Lesões da espinal medula Traumatismo cranioencefálico Acidente Vascular Cerebral (AVC) Doenças neurodegenerativas

Paralisia cerebral, encefalopatia hipóxico-isquémica neonatal Atraso global do desenvolvimento

Autismo Prematuridade

Endocrinologia Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Cardiovascular

Tromboangeíte obliterante (Doença de Buerger) Isquémia crítica

Síndrome de hipoplasia do coração esquerdo Cardiomiopatia dilatada idiopática

Gastroenterologia

Cirrose hepática Hepatites virais Colite ulcerosa

Dermatologia Feridas cutâneas, queimaduras

Epidermólise bolhosa Outros

Artrite reumatoide

Lúpus eritematoso sistémico Distrofia muscular de Duchenne Adaptado de Iafolla et al., 2014

// Células Estaminais do Cordão Umbilical

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reditária, esclerose múltipla, displasia broncopulmonar, cardiomiopatia dilatada idiopática, artrite reumatoide, lúpus, lesões da espinal medula, entre outras.⁵⁶

Para além da reconhecida importância do sangue do cordão umbilical no tratamento de doenças do foro hemato-oncológico, a investigação com esta fonte de cé- lulas estaminais tem conduzido a resultados muito promissores fora deste contexto. À semelhança do sangue, também o tecido do cordão umbilical tem mostrado po- tencialidades para o tratamento de um conjunto alargado de doenças. A comunidade médico-científica espera grandes avanços nestas áreas no futuro próximo. //

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