Rev. Bras. Reumatol. vol.57 número4

(1)

ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Sinais

e

sintomas

sugestivos

de

doenc¸as

reumáticas

como

primeira

manifestac¸ão

de

doenc¸as

neoplásicas

na

infância:

implicac¸ões

no

diagnóstico

e

prognóstico

Mariana

Bertoldi

Fonseca

a

_,

_Francisco

_Hugo

_Rodrigues

_Gomes

a

_,

_Elvis

_Terci

_Valera

a

_,

Gecilmara

Salviato

Pileggi

a

_,

_Paula

_Braga

_Gonfiantini

b

_,

_Marcela

_Braga

_Gonfiantini

b

_,

Virgínia

Paes

Leme

Ferriani

b

_e

_Luciana

_Martins

_de

_Carvalho

a,∗

a_Universidade_de_São_Paulo_(USP),_Faculdade_de_Medicina_de_Ribeirão_Preto_(FMRP),_Hospital_das_Clínicas,_Ribeirão_Preto,_SP,_Brasil b_Universidade_de_São_Paulo_(USP),_Faculdade_de_Medicina_de_Ribeirão_Preto_(FMRP),_Ribeirão_Preto,_SP,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem1dejunhode2016 Aceitoem8denovembrode2016 On-lineem16dedezembrode2016

Palavras-chave:

Doenc¸asreumáticas,Pediatria Neoplasia

Artriteidiopáticajuvenil Sintomasmusculoesqueléticos

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliaraprevalênciaedescreverasprincipaismanifestaçõesclínicas,osexames complementares,otratamentoeaevoluçãodecriançascomdoençasneoplásicasatendidas inicialmenteemumserviçoterciáriodereumatologiapediátrica.

Métodos:Analisamosretrospectivamenteoprontuáriomédicodepacientescomdiagnóstico definitivodeneoplasia,identificadosentre250casosnovosatendidosnoambulatóriode reumatologiapediátricadoHospitaldasClínicasdaFaculdadedeMedicinadeRibeirão Preto--USP,dejulhode2013ajulhode2015.

Resultados:Dos250pacientes,cinco(2%)tiveram diagnósticodeneoplasia.Desses,80% apresentavamsintomasconstitucionais,principalmenteperda depesoeastenia e60% artrite.Inicialmente,todosapresentavampelomenosumasériealteradanohemograma, 80%aumentodadesidrogenaselática(LDH)e60%mielogramaconfirmatório.Dois pacien-tesnecessitaramdebiópsia,ósseaedeintestino,paraodiagnósticofinal.Artriteidiopática juvenilfoiodiagnósticoinicialmaisfrequente.Osdiagnósticosdefinitivosforamleucemia linfoideaguda(doiscasos),leucemiamieloideaguda-M3,neuroblastomaelinfoma(umcaso cada).Dospacientesestudados,três(60%)estãoemremissão.Doispacientesforamaóbito (40%),umdelescomusopréviodecorticoide.

Conclusão:Ossintomasconstitucionaisemusculoesqueléticoscomunsàsdoenc¸as reumáti-caseneoplásicaspodemretardarodiagnósticoeconsequentementeagravaroprognóstico

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](L.M.Carvalho).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.11.001

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rev bras reumatol.2017;57(4):330–337

331

dasneoplasias.Ohemogramainicial,assimcomoomielograma,podemestarnormaisno quadroinicialdasneoplasias.Dessaforma,oseguimentoclínicoevolutivodessescasos torna-seimperativoeotratamento,principalmentecomcorticoides,deveserretardadoaté definic¸ãodiagnóstica.

Signs

and

symptoms

of

rheumatic

diseases

as

first

manifestation

of

pediatric

cancer:

diagnosis

and

prognosis

implications

Keywords:

Pediatricrheumaticdisease Neoplasticdiseases Juvenileidiopathicarthritis Musculoskeletalsymptoms

a

b

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t

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Objective: Toassesstheprevalenceanddescribetheclinical,laboratoryandradiological findings,treatmentand outcomeofchildrenwithcancerinitiallyreferredto atertiary outpatientpediatricrheumatologyclinic.

Methods: Retrospectiveanalysisofmedicalrecordsfrompatientsidentifiedinalistof250 newpatientsattendingthetertiaryPediatricRheumatologyClinic,RibeirãoPretoMedical Schoolhospital,UniversityofSãoPaulo,fromJuly2013toJuly2015,whosefinaldiagnosis wascancer.

Results: Of250patientsseenduringthestudyperiod,5(2%)hadacancerdiagnosis.Among them,80%hadconstitutionalsymptoms,especiallyweightlossandasthenia,and60%had arthritis.Initially,allpatientshadatleastonealterationintheirbloodcount,lactate dehy-drogenase(LDH)wasincreasedin80%andabonemarrowsmearwasconclusivein60%of patients.Boneandintestinebiopsieswerenecessaryforthediagnosisin2patients.JIAwas themostcommoninitialdiagnosis.Thedefinitivediagnosiswasacutelymphoblastic leu-kemia(2patients),M3acutemyeloidleukemia,lymphoma,andneuroblastoma(onecase each).Of5patientsstudied,3(60%)areinremissionand2(40%)died,oneofthemwith prioruseofsteroids.

Conclusion: Theconstitutionalandmusculoskeletalsymptomscommontorheumaticand neoplasticdiseases candelay thediagnosisand consequentlyworsenthe prognosisof neoplasms. Initialblood countand bone marrow smear maybe normal in the initial frameworkof neoplasms.Thus,the clinicalfollow-upofthesecases becomes impera-tive andthetreatment,mainly withcorticosteroids,shouldbedelayeduntildiagnostic definition.

Introduc¸ão

Sintomas sistêmicos relacionados a doenc¸as reumáticas,

como febre de origem indeterminada, exantema,

vascu-lite, linfadenopatiae hepatoesplenomegalia, associados ou não a queixas musculoesqueléticas como artrite, artralgia

emiosite,podemtambém corresponderaos primeiros

sin-tomasdedoenças neoplásicas.Dessaforma,muitas vezes, doenças neoplásicas são diagnosticadas,a princípio, como doençareumática,oqueprolongaotempoparao diagnós-ticocorreto,retardaoiníciodotratamentoecomprometeo prognóstico.1–3

Asmanifestac¸õesmusculoesqueléticasquetêmsido asso-ciadasaneoplasiasincluemprincipalmentedorósseadifusa, artrite,artralgiaemialgia.Ascaracterísticasdadorsãoúteis para odiagnóstico correto.Nas doenc¸as linfoproliferativas, a dor óssea é inicialmente classificada como intermitente (especialmenteemregiãometafisária)eprogrideparador con-tínuaepreferencialmentenoturna.4_Por_outro_lado,_a_dor_em

doenças reumáticas,como porexemploaartriteidiopática juvenil,édeintensidadebaixaamoderada,ocorre principal-mentedemanhãeéacompanhadaderigidezcaracterística.3 Váriasdoençasneoplásicaspodemestarassociadasa quei-xasmusculoesqueléticas:tumorprimárioósseo,cartilaginoso, fibroso,dotecidoconjuntivooudeorigemmista,queinvade diretamente o tecido ósseo, articular ou muscular; tumor ósseometafisário;infiltraçãomalignadamedulaósseae sín-dromesparaneoplásicasinduzidasportumoresdistantesvia mediadoresinflamatórios.5,6

Quandoessessintomaspredominamnoiníciodadoenc¸a, faz-senecessárioodiagnósticodiferencialdeartriteidiopática juvenil(AIJ),febrereumática(FR),lúpuseritematososistêmico (LES)eartritesépticaoureativa,entreoutrosdiagnósticosde doenc¸asreumáticas.6

(3)

Método

Analisamosretrospectivamenteoprontuáriomédicode paci-entescomdiagnósticodefinitivodeneoplasia,identificados entre250casos,atendidospelaprimeiraveznoambulatório dereumatologiapediátricadoHospitaldasClínicasda Facul-dadedeMedicinadeRibeirãoPreto-UniversidadedeSãoPaulo (HCFMRP-USP)dejulhode2013ajulhode2015.

Asseguintescaracterísticasdospacientesincluídosforam registradas:idadedeiníciodossintomas,intervalodetempo entreoiníciodossintomaseodiagnósticodeneoplasia,sinais esintomasiniciais,exameslaboratoriaiscomohemograma, velocidadedehemossedimentação(VHS),proteínaCreativa (PCR), lactato desidrogenase (LDH), anticorpos específicos, alteraçõesencontradasemexamesradiológicos,tratamentos realizados,diagnósticoinicial(doençareumática)e diagnós-ticofinal(neoplasia).

Resultados

De250pacientesencaminhados aoambulatóriode

reuma-tologiapediátrica emdois anos, cinco (2%)tratavam-se na realidadedepacientesoncológicos.

Ascaracterísticasdemográficas,clínicaselaboratoriaisde cadapacienteestãodescritasnatabela1.

Otempodecorridoentreoiníciodossinaisesintomase odiagnósticovarioudesetediasatrêsmeses.Perdadepeso easteniaforam asmanifestac¸õessistêmicasmais observa-das.Artriteidiopáticajuvenil(AIJ)ealeucemialinfoideaguda (LLA)foram,respectivamente,osdiagnósticosiniciale defini-tivomaisprevalentes.

Alémdasmanifestaçõesmusculoesqueléticas apresenta-das na tabela1, um paciente apresentava adenomegalia e doisapresentavamhepatomegaliaeesplenomegaliaaoexame físicoinicial.Nãoforamobservadasmanifestaçõescutâneas. Opaciente4foiadmitidonoserviçocom30diasdeuso decorticosteroidenadosede2mg/kg/dia,oqualfoiretirado progressivamenteapartirdoprimeiroatendimento.

Todos os pacientes apresentavam alguma alterac¸ão no

hemograma: quatro apresentavam hemoglobina abaixo

de 12g/dl, dois leucopenia (glóbulos brancos abaixo de

4.000/mm3_), _dois _leucocitose _(glóbulos _brancos _acima _de

10.000/mm3₎ _e _um _{trombocitopenia} _(plaquetas _abaixo _de

150.000/mm3_). _A _dosagem _sérica _de _LDH _{encontrava-se}

aumentadaemquatrocasos(médiade1.349U/l).Os autoan-ticorpossolicitadosinicialmente, deacordocomasuspeita diagnóstica inicial, foram negativos para seus respecti-vos diagnósticos – artrite idiopática juvenil, síndrome do anticorpoantifosfolípideepoliarteritenodosa.

Osexames deimagemestão demonstradosnatabela2.

Apenas um paciente apresentou lesão lítica em vértebras

na radiografia simples. Outros achados foram mais

ines-pecíficos, comosinais sugestivos de osteopenia,derramee espessamentosinovial.Trombosevenosaprofunda(TVP)de femoro-poplíteafoi diagnosticadaporultrassonografiacom dopplerdemembrosinferioresemumpaciente.Tomografiade tóraxfoifeitaemdoispacientes,comdemonstrac¸ãode fra-turascompressivasemvértebraseopacidadenodularpouco

definidaempulmãoesquerdoemcadaumdoscasos respec-tivamente.Ressonâncianuclearmagnéticafoisolicitadaem

umpacienteedemonstroumassatumoralcompatívelcom

neoplasiamalignadequadril.

Todosospacientesfizerampunçãoaspirativademedula óssea(mielograma)dentrodoprimeiromêsdeinvestigação. Trêsapresentavamalteraçõesmedularescompatíveiscomos diagnósticoscitológicosedeimunofenotipagem:leucemia lin-foideagudaemdoispacientes,leucemiamieloideagudaem umpacientes.Porém,emdoispacientes,odiagnósticonão foipossívelpelomielograma,oupornãoapresentaralteração ouporapresentarinfiltraçãoporcélulasneoplásicasde etio-logianãoidentificada.Posteriormenteessespacientesforam submetidos àbiópsia excisionalqueevidenciou respectiva-mentelinfomanãoHodgkindecélulasT(biópsiadeintestino) eneuroblastoma(biópsiaóssea).

Doispacientesforamtratadosehojeestãoemseguimento pós-quimioterapia(números1e5),umaindaestáem trata-mento quimioterápico(número 2) edois evoluíramaóbito duranteotratamento(números3e4),inclusiveoquerecebeu corticoidecomotratamentoinicial.

Discussão

Afrequênciadecomprometimentomusculoesqueléticocomo

uma das manifestações das neoplasias, em particular das leucemias, não é rara. Brix et al.7 _avaliaram retrospectiva-mente286criançaseRobazzietal.8₄₀₆_crianças_atendidas emambulatóriosdeoncologiacomdiagnósticodeleucemia

agudaeencontraram, respectivamente, umafrequênciade

18,5% e 54,7% dos casos com comprometimento articular.

Doenças reumáticas, principalmente AIJ, foram a suspeita inicialem68%doscasosdeleucemiacomartriteavaliados porBrixetal.7_Sintomas_{reumatológicos,}_como_{manifestações} iniciaiseisoladasdasneoplasias,encaminhadasaprincípio aoreumatologista,sãomenosfrequentes,porémnãomenos preocupantes, podemlevar aerro diagnóstico epiorar sig-nificativamenteoprognósticodopaciente.Nonossoestudo, emumperíododedoisanos,2%dascriançasencaminhadas

ao ambulatório de reumatologia com hipóteses

diagnósti-casdedoençasreumáticaseramportadores,narealidade,de doençasneoplásicas.Essaprevalênciaémaiordoquea obser-vadaemoutrosestudos,comoosdeTrapanietal.,6_menor_do que1%,eGonçalvesetal.,9_0,25%.

As manifestac¸ões musculoesqueléticas das

neopla-sias podemser explicadas por invasãodireta dostumores emossosearticulac¸õeseporsíndromesparaneoplásicase alterac¸õesimunológicas,comsintomasemsítiosdiferentes aotumorprimário.10,11

Ostumoresprimários,comoosteosarcomaesarcomade

Ewing, sãoos principaisresponsáveis pelosefeitos diretos.

A localizac¸ão do tumor emossos longoscom compressão

de estruturas adjacentes, a infiltração leucêmica de teci-dos sinoviais, o sangramento intra-articular secundário à trombocitopenia e a reação sinovial pela infiltração peri-osteal ou capsular são alguns dos fatores que justificam

a sintomatologia musculoesquelética. Mesmo nos tumores

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333

Tabela1–Característicasclínicas,diagnósticoexternoinicial,tratamentoinicial,diagnósticofinal,tempoentreo diagnósticoinicialefinalestatusfinaldecincopacientesoncológicosencaminhadosinicialmenteaoreumatologista

Paciente(sexo) 1(F) 2(M) 3(M) 4(M) 5(F)

Idadedeiníciodos

sintomas(anos)

7 7 12 4 15

Sintomasconstitucionais Asteniaeperda

depeso

---- Astenia,perdade

pesoefebre

Astenia,perdade pesoefebre

Astenia,perdade peso,febree amenorreia.

Dor Escápula,

joelhos,hálux direito,pése colunalombar

Facemedialda coxaesquerda

Abdominal Cervical,lombar, joelhose cotovelo esquerdo.

Ombrosejoelhos

Artrite Háluxdireito

Metacarpofalangeanas

---- ---- Joelhos,

tornozelos, cotovelo esquerdo.

Joelhodireito

Examesiniciais:

Hemoglobina(g/dl) 10,5 12,2 11,1 8,2 8,7

Leucócitos(n/mm3₎_e

diferencial 4.800(40% segmentados; 53%linfócitos) 2.800(12% segmentados; 78%linfócitos) 6.400(5% bastões;86% segmentados; 11%linfócitos) 17.800(2% metamielócitos; 53% segmentados; 44%linfócitos) 11.500(6% bastões;76% segmentados; 19%linfócitos)

Plaquetas(p/mm3₎ _186.000 _87.000 _233.000 _293.000 _389.000

LDH(U/l) 325 490 1844 2080 2006

%aumento normal limitesuperior 4x 4,5x 4,3x

PCR(mg/dl) 0,81 13,4 8,64 3,67 10,32

VHS 36 17 9 34 54

Autoanticorpos ANAeFRnão reagentes

Anticardiolipina, Anticoagulante LúpicoeAnti␤2 glicoproteína negativos

ANA,AntiRo, Antila,ANCA IgMeIgGnão reagentes. Anticardiolipina IgMreagente (10,4)eIgGnão reagentes.

ANAeFRnão reagentes

ANAnão reagente

Diagnósticoinicial Artriteidiopática

juvenil

SAF TVP

Femoropoplítea

Vasculite(PAN) Artriteidiopática juvenil

Artriteidiopática juvenil

Tratamentoinicial AINH Enoxaparina Imunoglobulina

Humana

Corticosteroide AINH,opioides

Diagnósticofinal Leucemia

linfoideaguda Leucemia mieloideaguda, subtipoM3 Linfomanão Hodgkinde célulasT Neuroblastoma Leucemia linfoideaguda

Tempoatéodiagnóstico

final

28dias 13dias 3mesese11dias 1mêse18dias 7dias

Statusfinal 1a

remissão completa Vivoem remissão Óbitopela doenc¸a Óbitopela doenc¸a 1a remissão completa

ANA,anticorposantinucleares;ANCA,anticorpoanticitoplasmadeneutrófilos;AINH,anti-inflamatórionãohormonal;F,feminino;FR,fator reumatoide;M,masculino;LDH,desidrogenaseláctica;PAN,poliarteritenodosa;PCR,proteínaCreativa;SAF,síndromedoanticorpo antifosfo-lípide;TVP,trombosevenosaprofunda;VHS,velocidadedehemossedimentac¸ão.

Valoresnormaisdosexameslaboratoriais:hemoglobina>12;leucócitos>4.000;plaquetas>150.000/mm3_;_PCR_<_0,6_mg/dl;_VHS_<10;_LDH_>₂₃₀

e<460U/l.

ossoportecidofibrosopodecausardor,deformidadeefraturas espontâneas.8,10

Assíndromesreumáticasparaneoplásicaspodemser

indu-zidas por hormônios, peptídeos, mediadores autócrinos e

parácrinos e linfócitos citotóxicos. Miopatias inflamatórias esíndromesvasculíticas podemanteceder,aparecer

conco-mitante ou preceder as doenc¸as hematológicas malignas.

Doenc¸as malignas também podem induzir a formac¸ão de

anticorpos, entre eles os anticorpos antifosfolípides, com

manifestac¸õesmuitosemelhantesàsíndromedoanticorpo antifosfolípide(SAF),inclusivetromboses.10,11

Sintomas musculoesqueléticos relacionados aos

tumo-res também podem sersecundários às metástases ósseas.

Sarcoma de Ewing e neuroblastoma são os tumores mais

relacionados à metástase óssea na infância. O quadro

clí-nico doNB depende dotamanho, da localizac¸ãodotumor

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2

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1

7;

5

7(4)

:330–337

Tabela2–Examesdeimagem,mielogramaebiópsiadecincopacientesoncológicosencaminhadosinicialmenteaoreumatologista

Paciente RXdeossos longos

RXde articulac¸ões

RXdeoutras localizac¸ões

USG CT RNM Mielograma Biópsia

1 Osteopenia Punhos,mãos,

tornozelos,joelhos: normal

Vertebras:lesões líticas

Tórax:fraturade corposvertebrais

Articulac¸ões:normal Coluna:fratura compressivadecorpos vertebrais

LLA

2 Tórax:normal Membrosinferiores:

TVPfemoro-poplítea esquerda

LMA–M3

3 Tórax:derrame

pleuralbilateral

Abdome:ascite, hepatoesplenomegalia Tórax:opacidade nodularpouco definidaempulmão esquerdo.

Consolidac¸ãobilateral

Normal Intestino:

Linfomanão Hodgkinde célulasT

4 Osteopenia

Irregularidade emcabec¸ade fêmuresquerdo

Cotovelos,joelhose tornozelo:derrame articulare espessamento sinovial.

Abdome:normal Articulac¸ões: derrame articu-lar/espessamento sinovial,semsinais deprocesso inflamatórioativo.

Quadril: alterac¸ãodifusa damedulaóssea, lesãoneoplásica anteriore posteriorque infiltroua musculatura.

Células leucêmicas; Imunofenotipagem: inconclusiva

Óssea: Neuroblastoma

5 Semalterações Semalterações Articulação:

derramearticular.

LLA

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335

emlinfonodos,fígado, osso emedula óssea.O

comprome-timento da medula óssea e do osso causa dor intensa e

irritabilidade.12_O_paciente_com_NB,_encaminhado_ao_servic¸o comdiagnósticoinicialdeAIJ,emusodeesteroides,

apresen-tavaneuroblastoma metastático. Apesar de neuroblastoma

queseapresentavacompoliartritetersidopreviamente des-crito,afrequênciacomqueessaassociac¸ãoocorrepermanece desconhecida.9,13

Dessemodo,odiagnósticodiferencialdeneoplasiasdeve sempreserincluídonapropedêuticadiagnósticade pacien-tesencaminhadosaoreumatologistacomsinaisesintomas musculoesqueléticos.9

Sintomassistêmicoseconstitucionaissãocomunstanto noquadroinicialdeneoplasiascomodedoençasreumáticas, dificultam o diagnóstico diferencial e levam a atraso do diagnóstico,nonossoestudoematétrêsmeses.Umexemplo dessessintomaséafebre,quepodeseraúnicamanifestação doquadroinicialdediversasdoençasreumáticasetumores, podeatépersistirporlongoperíodoisoladamentecomofebre deorigemindeterminada.Éoquefrequentementeseobserva na forma sistêmica da artrite idiopática juvenil, do lúpus eritematososistêmicoedealgumasvasculites.14

No presente estudo, 80% dos pacientes apresentaram

sintomasconstitucionais noquadroclínicoinicial, caracte-rizados por febre, perda de peso e astenia. Em especial, umpacientecomdiagnóstico finaldelinfomanãoHodgkin decélulasT,queclinicamente podeestarassociado auma

tríadedesintomas denominadossintomasB(perda

ponde-ral sem motivo aparente, sudorese noturna e febre),15 _foi inicialmente diagnosticado como poliarterite nodosa (PAN)

na forma sistêmica. Esse paciente apresentou ainda

pes-quisade PCRpositiva para tuberculose emlíquido pleural, o que tornou o diagnóstico ainda mais difícil e ilustra a sintomatologia inicial similar entreneoplasias, infecções e doença reumática.16 _A _LLA, _câncer_mais _comum_na infân-cia, foi o diagnóstico de dois pacientes deste estudo e a ocorrênciadesintomasconstitucionaiscomofadiga,letargia, perdadepesoefebrenoiníciodoquadroédescritaematé 100%doscasos.3,8,17 _Na _doença _disseminada_por_NB,

diag-nósticode umpaciente, tambémé comum, além da febre

eperda de peso, proptose e equimose periórbita (sinal do guaxinim).18

Nasdoenc¸asmieloproliferativasenostumoresósseos,a dorósseaéreferidaprincipalmentenametáfisedosossos lon-gos,écaracteristicamentedeocorrêncianoturna.6_Em_geral, nafaseinicialadorédecaráterintermitente,comtendência atornar-seintensaepersistente,egeralmente desproporcio-nalaosachadosdeexamefísico.19_Na_LLA,_a_dor_óssea_está presenteem34%dospacientes,aartritepodeocorrerematé 1/4doscasoseaartralgiatambémpodeestarpresente.3,8,17_As doenc¸asmieloproliferativas observadasnesteestudoforam LLA,LMAelinfomanãoHodgkin.Nessespacientes,opadrão dedormusculoesqueléticafoivariável,porémador despro-porcionalaoachadodeexamefísicofoifrequenteemnossos pacientes(trêsdecincocasos).

Sangramento,coagulopatias, leucoestase esíndrome da lisetumoralsãopossíveiscomplicac¸ões daLMAe frequen-tescausasdemortalidade.20_No_caso_aqui_descrito,_o_paciente foidiagnosticadocomosubtipoM3–leucemiapromielocítica

aguda (LPA).21 _A_LMA _M3_corresponde _a _cerca_de _20% _das

LMAsediferedosoutrossubtiposporestarfortemente associ-adaacoagulopatiaecoagulaçãovasculardisseminada(CIVD) ematé90%doscasos.22_Devido_aos_eventos_{hemorrágicos}_e trombóticosassociadosaoquadro,osprincipaisdiagnósticos diferenciaissefazemcomaSAF,deficiênciadeproteínaCe deficiênciadeproteínaS.Apesardeterapresentado plaque-topenianoexame hematológicoinicial,o pacientedescrito com TVPteve ainvestigaçãoinicialdirecionadapara trom-bofilias congênitaseposteriormente foiencaminhado para adisciplinadereumatologiapediátricaparainvestigaçãode SAF.ConsiderandoqueaSAFtambémpodeestarassociadaa plaquetopenia,opacientefoiinvestigadoparaessapatologia. Omielograma foifeitoapenasapósopaciente terevoluído comneutropeniasevera.

Exameslaboratoriais,comohemogramaeprovas inflama-tórias,apesardeinespecíficos,podemapresentaralterações que suscitem a necessidade de ampliação da investigação diagnóstica.Avelocidadedehemossedimentação(VHS) ele-vadanapresençadeplaquetasnormaisoudiminuídaspode levarasuspeitadeprocessoinfiltrativo.14_Neste_estudo_todos ospacientesapresentavamVHSelevadonosexamesiniciais,

quatro deles com plaquetas normais e apenas um com

plaquetopenia.Nasdoenc¸asneoplásicasécomumoachado de anemiaprecoce, particularmentea anemianormocítica.

Nas doenc¸as reumáticas, anemias menos intensas podem

ser encontradas como resultado do processo inflamatório

crônico. Em relac¸ão à série branca, nas neoplasias

predo-minamos achadosde linfocitosee/ou leucopeniaemenos

frequentemente leucocitose, nas doenc¸as reumáticas pre-dominam leucocitoseeneutrofilia.Plaquetopenia éachado

bastante frequente nas neoplasias de comprometimento

medular,enquantoaplaquetoseémaiscomumemdoenc¸as

reumáticas.14_No_entanto,_o_hemograma_inicial_em_pacientes

com dor óssea, mesmo daqueles com leucemia, pode ser

normal.Dessaforma,oacompanhamentodessespacientes

comhemogramasseriadosédeextremaimportânciaparao

diagnóstico.

Jonesetal.descreveramtrêsprincipaisfatorespreditivos paraLLA:apresenc¸adeleucopenia,plaquetopeniaehistória

de despertares noturnos devido a dor. A combinac¸ão de

qualquercitopeniaemsangueperiférico,incluindoanemia,

associada a dor óssea noturna, aumenta a sensibilidade

diagnóstica;apresenc¸adedoisvaloreshematológicosbaixos

e dor óssea noturna apresentou 100% de sensibilidade e

85%deespecificidadeparadoenc¸aneoplásica.23_Três pacien-tesdonossoestudoapresentavamdorósseanoturnanoinício dossintomas etodos elesapresentavam anemia(1,4e5). Osdiagnósticosfinaisdessespacientesforamneuroblastoma cominfiltrac¸ãomedular(um)eLLA(dois).Umquartopaciente apresentavaleucopeniaetevediagnósticofinaldeLMAM3.

A elevac¸ão doLDH pode serútil na diferenciac¸ão

diag-nóstica, visto que o LDH elevado (mais de cinco vezes

o valornormal) está frequentemente associado a doenc¸as neoplásicas.23_No_entanto,_um_valor_de_LDH_normal_não_afasta apossibilidadedeneoplasia.2_No_presente_estudo,_três pacien-tesapresentavamLDHelevado,emumpacienteoresultado

era normaleemoutropoucoacimadonormal.Damesma

(7)

dedoenc¸as neoplásicas.24 _Brix_et_al. _encontraram_níveis_de ácidoúricoaumentadoem17%dospacientescomLLAe envol-vimentoarticulareem30%dospacientessemenvolvimento articular;nessespacientesoLDHestavaaumentadoem70% doscasos.Nospacientesdonossoestudonãoforamfeitas dosagensséricasdeácidoúrico.7

O anticorpo antinuclear positivo não é adequado para

diferenciarentre osdois grupos de doenc¸as,jáque esse é ummarcadorinespecíficoepodeestarpresenteemdoenc¸as nãoreumáticas,entreelasasneoplasias.25_No_nosso_estudo,

nenhum paciente apresentou esse autoanticorpo positivo.

Osdemaisautoanticorposassociadosadoençasreumáticas também estão sujeitosa resultados falso positivos efalso negativos.Dessemodoénecessário seguircorretamenteos critériosdiagnósticosdecadadoença,alémderepetiresses examesemintervalosregulares(trêsmeses)paraconfirmara persistênciadessesanticorposparadiagnósticoeclassificação dessasdoenças.Umpacienteaquidescritoapresentou anti-cardiolipina(IgM)reagenteemtítulosbaixoseomesmonão foirepetidojáqueodiagnósticofinalocorreuantesdoperíodo necessárioparanovadosagem.

Osachadosradiológicosdecriançascomdoenças mielo-proliferativasequeixasmusculoesqueléticaspodemrevelar váriasalteraçõesqueauxiliamnodiagnóstico.Nasdoenças mieloproliferativas são comuns a rarefação óssea genera-lizada,lesões osteolíticas corticais e emperiósteo, bandas radioluscentes e linhas de parada de crescimento. Osteo-peniaederramesarticularespodem serencontradostanto em doenças reumáticas como mieloproliferativas.26,27 _Dois pacientes,com diagnósticosdeLLAeneuroblastoma,

apre-sentavam osteopenia ao iníciodo quadro.O paciente com

neuroblastomaeumdospacientescom LLAapresentavam

derramearticular.Outrosexamesdeimagemcomo ultrasso-nografia,ressonânciamagnéticaetomografiapodemauxiliar nainvestigac¸ãodiagnóstica.

Análisesiniciaisdamedulaósseatambémpodemnão esta-belecerodiagnóstico,especialmentenoscasosdeleucemia.28 Todosospacientesdoestudofizerammielograma.Um paci-enteapresentouresultadoinconclusivoemdoismielogramas seriados.Essepacientefezusodecorticosteroidespara tra-taradoençareumática,suspeitadaemoutroserviço,antesde fazeromielograma.Sabe-sequeousodessaclassede medica-mentospodedificultarouretardarodiagnósticodeneoplasia, poisaliviasintomasepodealteraracitologiaeahistologiada medulaóssea.1_Esse_paciente_teve_diagnóstico_de neuroblas-tomaapenasapósbiópsiaóssea.Parainiciaraterapêuticacom corticosteroideséimperativoodiagnósticocorreto,poisouso dessamedicaçãopioraoprognósticodasdoençasneoplásicas, particularmentedasLLA.6

Conclusão

Ogrupodasdoenc¸asneoplásicasdeveserincluídono diag-nósticodiferencialdedoenc¸asreumáticas.Dorósseanoturna ede forte intensidade, hepatoesplenomegalia, lifonodome-galia, febre diária, perda de peso eastenia são sugestivos

de neoplasias. Exames laboratoriais como hemograma e

LDHemaisespecificamenteavaliac¸ãodamedulaósseae exa-mesdeimagemsãofundamentaiseauxiliamnodiagnóstico

precoce,porém,casoresultemnormaisnaprimeiraamostra, devemserfeitosdeformaseriada,evita-seassimoiníciode uma terapêutica inadequada e atraso diagnóstico. A corti-coterapia deveserproscritaemcasodedúvidadiagnóstica, jáqueespecificamentenocasodedoenc¸asneoplásicasestá fortementeassociadaapiorprognóstico.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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