UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO
ROSEANE NUNES DE SANTANA
DISCOPATIA INTERVERTEBRAL EM CÃES E REABILITAÇÃO FISIOTERÁPICA: REVISÃO DE
LITERATURA.
SALVADOR-BA 2009
ROSEANE NUNES DE SANTANA
DISCOPATIA INTERVERTEBRAL EM CÃES E REABILITAÇÃO FISIOTERÁPICA: REVISÃO DE
LITERATURA.
Monografia apresentada à Universidade Federal Rural do Semi-Árido (UFERSA), como pré requisito para obtenção do título de especialização em Clínica Médica de Pequenos Animais.
Orientador: Prof. M.Sc Euler Moraes Penha
SALVADOR-BA 2009
ROSEANE NUNES DE SANTANA
DISCOPATIA INTERVERTEBRAL EM CÃES E REABILITAÇÃO FISIOTERÁPICA: REVISÃO DE
LITERATURA.
Monografia apresentada a Universidade Federal Rural do semi – árido ao Departamento de Agrotecnologia e Ciências Sociais para obtenção do título de especialização em clínica médica de pequenos animais.
APROVADA EM ______/______/______
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________________
Prof. – UFERSA Presidente
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Prof. – UFERSA Primeiro Membro
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Prof. – UFERSA Segundo Membro
[SA1] Comentário: VEJA A ANTERIOR COLE
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar agradeço a Deus por me dar força e coragem de seguir em frente e não desistir dos meus sonhos;
Aos animais, seres indefesos e sem maldade a minha vida sem eles não teria graça.
Dedico esta vitória a todos eles, pois nas atitudes, gestos e olhares fizeram com que eu me dedicasse com todo amor e carinho ao curso de Medicina Veterinária. Agradeço principalmente a meus filhos Bob, Prince, Lua e Vitória, vocês são a minha alegria e também aos animais que me deixam muitas saudades e lembranças tristes: Sonho, Tito, Sucker, Ruan, Bonnie e Billy;
Sou muito grata a minha mãe e super amiga, Teca, por estar sempre ao meu lado com sua calma, bondade e paciência, me orientando e me ajudando. Obrigada por ter me dado forças para mudar de curso e seguir minha vocação. Você é tudo para mim!!!
A meu pai, Enaldo, por ter me proporcionado à realização deste sonho e por ser para mim, um exemplo de homem batalhador. Obrigado por tudo!!!
A meus irmãos Elder e Edinho, pelo apoio que me dão sempre. Pai, mãe e irmãos, amo vocês!!!
Agradeço a Fabrício, meu esposo, amigo e companheiro, pelo incentivo carinho e amor que me proporciona. Saiba que te admiro muito como pessoa e como profissional. Te amo!!!
A minha filha Clarice que me proporcionou um grande amadurecimento e uma felicidade inexplicável. Mamãe te ama muito!!!
Agradeço a minha sogra e amiga Clese por ter me ajudado e incentivado para realização dessa pós – graduação;
A minha grande amiga-irmã e agora fisioterapeuta dos cães Dra. Cyntia Torres. Saiba que sem sua participação e apoio este trabalho não estaria completo. você é especial, te adoro!!!
Ao pessoal da Vet Spa, Bia e Cecília foi muito bom esses dias aí, saibam que aprendi muito com vocês!!!
Aos amigos e professores da pós, Laurinha obrigada pelo carinho e atenção;
A Euler, por que além de ser um excelente profissional, tem um caráter espetacular, demonstrando sempre honestidade e simplicidade. Valeu Professor!!!
RESUMO
A Discopatia intervertebral é uma das patologias mais comuns que causam sinais neurológicos em cães, sendo a reabilitação física muito útil na recuperação da qualidade de vida dos pacientes que apresentam esta enfermidade. Reabilitação física é o tratamento das doenças por meio da utilização de agentes físicos como calor, frio, água, som eletricidade e massagem. As modalidades de fisioterapia utilizadas na doença de disco intervertebral podem ser: massoterapia, cinesioterapia, termoterapia e eletroterapia, além disso, podem ser usados aparelhos como o ultra-som terapêutico e o laser. Estas modalidades poderão ser usadas em cães que estejam recebendo tratamento clínico ou no pós-operatório de animais submetidos à cirurgia. Os protocolos para reabilitação física em cães com Discopatia intervertebral são estipulados de acordo com a necessidade do paciente, e das metas a serem alcançadas.
Palavras-chave: Cães; Discopatia Intervertebral; Reabilitação Física.
ABSTRACT
The invertebral disk disease is one of abnormalities that more signs neurological in dogs, still the physical rehabilitation so much helpful in the quality of patients’ life that presents this illness. Physical rehabilitation is the disease treatment whereby utilization of physicals agent as heat, cold, water, electricity sound and massage. The physiotherapy arrangements used in invertebral disk disease can be: mass therapy, kinesiotherapy, thermotherapy and electrotherapy, besides, can be used apparatus as the therapeutic ultrasound and the laser.
These arrangements can be used in dogs that were receiving clinic treatment or in the postoperative of animals subjected to surgery. The protocols to dog’s physicals rehabilitation with invertebral disk disease are stipulated according the patient’ necessity, and the targets to be achieved.
Key-words: Dogs; Invertebral Disk Disease; Physical Rehabilitation.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Ilustração 1 – Anatomia de uma vértebra típica...
Ilustração 2 – Anatomia do disco intervertebral - corte transversal do disco intervertebral (na região central internamente está o núcleo pulposo e externamente o anel fibroso)...
Ilustração 3 – Medula espinhal e segmentos medulares - Intumescências (cervical e lombar) e segmentos medulares...
Ilustração 4 – Neurônio Motor superior e Inferior - Localização do neurônio motor superior (NMS) e do neurônio motor inferior (NMI), no cão...
Ilustração 5 – Relação entre disco intervertebral e medula espinhal...
Ilustração 6 – Hérnia de Hansen do tipo I...
Ilustração 7 – Sinais clínicos da hérnia de disco...
Ilustração 8 – Exame do posicionamento proprioceptivo...
Ilustração 9 – Reflexo tricipital, plexímetro próximo ao olecrano...
Ilustração 10 – Reflexo Patelar...
Ilustração 11 – Reflexo de retirada...
Ilustração 12 – Radiografia Simples...
Ilustração 13 – Radiografia contrastada...
Ilustração 14 – Técnicas descompressivas...
Ilustração 15 – Massagem por amassamento (Petrissage) - Terapeuta enrolando a pele e o tecido subcutâneo da coluna vertebral de um cão...
Ilustração 16 – Alongamento – Tração na coluna vertebral de um animal de raça shi-tzu com hérnia toracolombar...
Ilustração 17 – Exercício Passivo – Terapeuta realizando flexão nos músculos, tendões e ligamentos dos membros pélvicos do animal...
Ilustração 18 – Exercício ativo assistido – Uso de uma toalha na região inguinal para auxiliar o animal na sustentação do corpo...
Ilustração 19 – Pista de Propriocepção - pista com pisos diferentes, para treinamento proprioceptivo...
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Ilustração 20 – Influência da altura da água no peso do animal...
Ilustração 21 – Animal de raça Golden Retriever, com 7 meses de idade, na esteira aquática...
Ilustração 22 – Eletroterapia - Aparelha de estimulação elétrica utilizado na aplicação da neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS), estimulação elétrica neuromuscular (EENM)...
Ilustração 23 – TENS - Realização de Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS) na região da coluna vertebral torácica de um animal com hérnia de disco torácica...
Ilustração 24 – Ultra-som – Aparelho de ultra-som terapêutico...
Ilustração 25 – Laser – Aplicação do laser de forma pontual na coluna vertebral de um cão...
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Sinais de lesões nos neurônios motores...
Quadro 2 – Prognóstico da lesão medular segundo os sinais observados...
25 32
[SA2] Comentário: TITULO IGUAL A ILUSTRAÇÃO
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 10
2 REVISÃO DE LITERATURA ... 11
2.1 ASPECTOS GERAIS DA COLUNA VERTEBRAL... 11
2.1.1 Anatomia... 11
2.1.1.1 Discos intervertebrais ... 12
2.1.1.2 Músculos associados à coluna vertebral ... 13
2.1.2 Neuroanatomia ... 14
2.1.2.1 A medula espinhal e o canal vertebral ... 14
2.1.2.2 Neurônio motor inferior e superior... 15
2.1.3 Biomecânica ... 16
2.2 DOENÇA DO DISCO INTERVERTEBRAL ... 17
2.2.1 Etiologia ... 17
2.2.2 Fisiopatologia ... 18
2.2.3 Sinais Clínicos ... 19
2.2.4 Diagnóstico ... 22
2.2.4.1 Exame clínico geral ... 22
2.2.4.2 Exame neurológico ... 22
2.2.5 Diagnóstico por Imagem ... 29
2.2.5.1 Radiografia simples ... 29
2.2.5.2 Radiografia contrastada ... 30
2.2.5.3 Outras técnicas de diagnóstico por imagem ... 31
2.2.6 Diagnóstico Diferencial ... 32
2.2.7 Prognóstico ... 32
2.2.8 Tratamento ... 33
2.2.8.1 Tratamento clínico ... 33
2.2.8.2 Tratamento cirúrgico ... 34
2.3 REABILITAÇÃO FÍSICA ... 35
2.3.1 Modalidades de Reabilitação Física Utilizadas na Doença do Disco Intervertebral ... 36
2.3.1.1 Massoterapia ... 36
2.3.1.2 Cinesioterapia ... 38
2.3.1.3 Hidroterapia ... 43
2.3.1.4 Termoterapia ... 46
2.3.1.5 Eletroterapia ... 47
2.3.1.6 Ultra-som terapêutico ... 52
2.3.1.7 Laser terapêutico ... 53
2.3.2 Protocolos... 54
2.3.2.1 Abordagens no tratamento conservativo... 55
2.3.2.2 Abordagens no pós-operatório ... 56
3 OBJETIVOS... 58
3.1 GERAL ... 58
3.2 ESPECÍFICOS ... 58
4 DISCUSSÃO... 59
5 CONCLUSÃO ... 60
6 REFERÊNCIAS ... 61
1 INTRODUÇÃO
A Discopatia intervertebral em cães é uma patologia comum em cães e causa muitos sinais neurológicos, tais como: deficiências proprioceptivas, paresia, paralisia e perda da sensibilidade superficial e/ou profunda. Estes sinais podem ser compensados com a reabilitação física em conjunto com o tratamento clínico e/ou cirúrgico da doença do disco intervertebral.
Apesar da grande evolução da medicina veterinária, a reabilitação física de animais no Brasil deixa muito a desejar e infelizmente muitos animais paralíticos ou paraplégicos ainda são eutanasiados sem passar se quer por nenhuma tentativa de reabilitação.
Existem várias modalidades de fisioterapia que podem ser usadas para o benefício do paciente com discopatia intervertebral. Para isto é importante saber qual a função de cada uma no organismo do animal e qual freqüência, tempo e intensidade, estas podem ser utilizadas.
Para que o veterinário realize um tratamento fisioterapêutico correto em cães acometidos com discopatia intervertebral é necessário que tenha um bom conhecimento da anatomia e neuroanatomia da coluna vertebral canina, e da semiologia dos exames físicos e neurológicos, e assim identificar quais sinais clínicos estejam acometendo o cão e tentar fazer com que este volte próximo ou até mesmo aos padrões de sua fisiologia normal.
Antes do início da reabilitação, o animal deve ser examinado atentamente, quanto aos exames físicos e neurológicos. É necessário também a observações dos exames que foram usados para diagnosticar a patologia, além disso, é importante saber qual o local da lesão na coluna vertebral.
Os protocolos de fisioterapia são estipulados de acordo com as necessidades do paciente e podem ser alterados durante o curso do tratamento.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ASPECTOS GERAIS DA COLUNA VERTEBRAL
2.1.1 Anatomia
A Coluna vertebral estende-se do crânio até a ponta da cauda, envolve e protege a medula espinhal e estruturas acessórias dentro do canal central, de um modo geral, protege as estruturas do pescoço, do tórax do abdome e da pelve. (DYCE et al., 1997). As vértebras da coluna vertebral estão arranjadas em cinco grupos: cervical, torácica, lombar, sacral e caudal (EVANS; deLAHUNTA, 2001). O cão tem 7 vértebras cervicais, 13 torácicas, 7 lombares e 3 sacrais (DYCE, et al., 1997).
Segundo Evans; deLahunta (2001), uma vértebra típica consiste em um corpo; um arco vertebral formado por pedículos e lâminas direitas e esquerdas; processos transversos, espinhosos e articulares (Ilustração 1). O corpo de uma vértebra possui constrição central, a extremidade cranial é convexa e a caudal é côncava. Os corpos vertebrais adjacentes são ligados pelos discos intervertebrais. O arco subdivide-se em partes basais, os pedículos, e a porção dorsal formada por duas lâminas, juntamente com o corpo o arco vertebral forma um tubo, o forame vertebral, todos os forames vertebrais em conjunto formam o canal vertebral.
Os pedículos de cada vértebra apresentam incisuras que quando a coluna vertebral é articulada em conjunto com as incisuras adjacentes formam os forames intervertebrais direito e esquerdo por onde passam os nervos espinhais e os vasos sanguíneos.
Nos mamíferos há 7 vértebras cervicais, nos carnívoros são 13 torácicas, sendo as extremidades dos processos espinhosos destas palpáveis através da pele e 7 vértebras lombares com os processos espinhosos e os processos transversos palpáveis (CONSTANTINESCU, 2005).
As vértebras formam dois conjuntos de articulações: um é cartilagíneo, envolvendo conexão direta dos corpos vertebrais e o outro é sinovial, existente entre as facetas apresentadas nos arcos vertebrais. Além disso, ligamentos longos se estendem sobre muitas vértebras (DYCE et al., 1997).
As articulações da maioria das vértebras combinam sínfises entre os corpos e articulações sinoviais entre os processos articulares. Os corpos das vértebras adjacentes são ligados por meio de discos intervertebrais (DYCE et al., 1997).
Ilustração 1 – Anatomia de uma vértebra típica.
Fonte: EVANS; deLAHUNTA, 2001.
2.1.1.1 Discos intervertebrais
Como foi citado, os corpos das vértebras adjacentes são ligados por meio de coxins espessos, porém flexíveis, os discos intervertebrais, estes contribuem de maneira apreciável para articulação da coluna (DYCE et al., 1997). A função do disco é minimizar e amortecer o choque e a pressão sofrida pelas vértebras (CHIERICHETTI; ALVARENGA, 1999).
Os discos intervertebrais estão presentes entre todas as vértebras, com exceção do espaço entre C1 e C2 e nas vértebras sacrais (GETTY, 1986). Há 26 discos intervertebrais na coluna espinhal, eles formam aproximadamente 18% do comprimento da coluna e são mais espessos na região cervical e lombar, e mais estreitos na coluna vertebral torácica (BOJRAB et al., 1996).
Os principais componentes moleculares dos discos intervertebrais do cão são as proteínas colágenas e não colágenas, agregados de proteoglicanos e glicoproteínas. A função de sustentação do disco e sua capacidade de suportar pressões vertebrais parecem depender principalmente da constituição e integridade dos seus agregados de proteoglicanos (BOJRAB et al., 1996).
Os discos intervertebrais consistem em fibras colágenas circunferenciais externas, o anel fibroso, e em uma área gelatinosa mais interna, o núcleo pulposo (EVANS;
deLAHUNTA, 2001) (Ilustração 2). Este ocupa posição levemente excêntrica, no disco
intervertebral, já o anel fibroso passa obliquamente de uma vértebra a outra através de seus feixes de tecido fibroso (DYCE et al., 1997). O anel fibroso do disco intervertebral está provido de fibras sensitivas, já o núcleo pulposo não contém fibras nervosas (PELLEGRINO et al., 2003).
Ilustração 2 – Anatomia do disco intervertebral - corte transversal do disco intervertebral (na região central internamente está o núcleo pulposo e externamente o anel fibroso).
Fonte: SILVA, 2004.
2.1.1.2 Músculos associados à coluna vertebral
Os músculos do tronco e do pescoço classificam-se morfologicamente em grupos hipaxial e epaxial. Os músculos hipaxiais localizam-se ventralmente aos processos transversos das vértebras e incluem os das paredes do abdome e do tórax, já os músculos epaxiais ficam dorsais aos processos transversos das vértebras e funcionam principalmente como extensores da coluna vertebral (EVANS; deLAHUNTA, 2001).
O músculo eretor da espinha inclui o músculo iliocostal, o músculo longo e o músculo espinhal. Todos eles são músculos epaxiais e estão dorsalmente às costelas e aos processos transversos, são extensores da coluna vertebral e ocupam a área do ílio até as vértebras cervicais craniais. O músculo transverso espinhal é um sistema de músculos epaxiais profundos, no qual está incluso o músculo semi-espinhal (GETTY, 1986).
Os músculos hipaxiais compreendem o longo do pescoço, o longo da cabeça e os músculos psoas na área lombar. O músculo longo do pescoço segue da região torácica cranial até o atlas, cobrindo as superfícies ventrais dos corpos vertebrais. O músculo longo da cabeça fica lateral ao longo do pescoço e estende-se dos processos transverso das vértebras da região cervical média até o crânio. Os músculos psoas consistem em maior e menor, o psoas maior
se origina dos corpos das vértebras lombares e passa caudalmente onde se funde com o ilíaco para formar o iliopsoas, este flexiona a coluna vertebral lombar, o psoas menor tem origem semelhante ao psoas maior e também flexiona a coluna lombar (DYCE et al., 1997).
Há quatro músculos retos e dois oblíquos associados às articulações atlantoccipital e atlantoaxial, que formam um grupo próprio, os músculos retos movem a cabeça para cima e para baixo e os oblíquos são responsáveis pela rotação da cabeça (DYCE et al., 1997).
2.1.2 Neuroanatomia
2.1.2.1 A medula espinhal e o canal vertebral
Como foi dito anteriormente, o canal vertebral é formado por todos os forames vertebrais em conjunto (EVANS; deLAHUNTA, 2001). Este é mais largo dentro do atlas e vai diminuindo rapidamente dentro do sacro, expande-se mais onde contém as intumescências cervical e lombar da medula espinhal. Mesmo com a inclusão de seus envoltórios meníngeos, a medula espinhal é mais fina do que o canal vertebral e também é consideravelmente mais curta (DYCE et al., 1997).
A medula espinhal é dividida em segmentos (EVANS; deLAHUNTA, 2001). Os segmentos medulares dão origem a um par de nervos espinhais (direito e esquerdo), cada um com sua raiz dorsal (sensitiva) e uma raiz ventral (motora) (NELSON; COUTO, 2001). É importante saber que os segmentos da medula não correspondem exatamente com as vértebras de respectivo número (ETTINGER; FELDMAN, 1997). Os segmentos C1-C5 estão dentro das vértebras C1-C4, os C6-T1 estão nas C5-C7, os T2-L3 estão entre as vértebras T1-L2, os segmentos L3-L4 estão entre T1-L2, os L4-L7 estão dentro de L3-L4 e os segmentos S1-S3 estão em L5 (PELLEGRINO et al., 2003), a intumescência cervical inclui o quinto segmento da medula espinhal cervical até o segundo segmento da medula espinhal torácica. A intumescência lombar tem inicio no quarto segmento lombar e termina no terceiro segmento sacral com a medula espinhal afunilando-se até formar o cone medular. A medula espinhal termina muito próximo da junção da sexta e sétima vértebras lombares (Ilustração 3) (GETTY, 1986).
Ilustração 3 – Medula espinhal e segmentos medulares - Intumescências (cervical e lombar) e segmentos medulares.
Fonte: FOSSUM, 2002.
A medula espinhal é recoberta por três membranas de tecido conjuntivo ou meninges.
A dura-máter é a mais espessa e mais externa delas. Na maior parte do canal vertebral, está separada do periósteo do canal ósseo pelo tecido conjuntivo frouxo do espaço epidural, que freqüentemente contém gordura e vasos sanguíneos (EVANS; deLAHUNTA, 2001). Um espaço capilar separa a dura-máter da aracnóide, este espaço subdural normalmente contém apenas uma quantidade de um líquido límpido e do tipo linfático, este líquido protege a medula. A superfície mais interna da aracnóide está ligada à pia-máter, por trabéculas e filamentos, esta meninge mais interna, a pia-máter está fixada diretamente à medula e acompanha cada mudança em seus contornos. Todas as meninges formam bainhas ao redor das raízes de origem dos nervos espinhais (DYCE et al., 1997).
2.1.2.2 Neurônio motor inferior e superior
O neurônio motor inferior (NMI) é aquele que conecta o sistema nervoso central (SNC) com o órgão efetor, que realizará a ação gerada por uma descarga nervosa. O neurônio motor superior (NMS) é originado no encéfalo para controle do NMI. As vias motoras do NMS estão localizadas na substância branca da medula espinhal (NELSON; COUTO, 2001) e nos segmentos medulares C1- C5, T3-L3. O NMS é responsável pelo início dos movimentos e está conectado ao NMI, exercendo um efeito modulador e dependente deste pra manifestar sua descarga como ação (PELLEGRINO et al., 2003). (Ilustração 4).
O NMI é a via final de todo o impulso nervoso (PELLEGRINO et al., 2003). Os corpos celulares do neurônio motor inferior (NMI) estão localizados na substância cinzenta da medula espinhal e nos segmentos medulares C6-T2, L4-S3, seus axônios deixam as raízes
nervosas ventrais indo torna-se parte de um nervo periférico e terminam em um músculo (ETTINGER; FELDMAN, 1997). O neurônio motor inferior é o mediador dos reflexos espinhais (MIKAIL; PEDRO, 2006).
Os sistemas de neurônio motor superior e do neurônio motor inferior são responsáveis pela integração da função motora normal (NELSON; COUTO, 2001).
Ilustração 4 – Neurônio Motor superior e Inferior - Localização do neurônio motor superior (NMS) e do neurônio motor inferior (NMI), no cão.
Fonte: (NELSON; COUTO, 2001).
2.1.3 Biomecânica
O termo biomecânica vem sendo empregado desde o inicio da década de 1970, como referência à estrutura e à função dos sistemas biológicos por meio de aplicação dos princípios mecânicos no estudo dos organismos vivos (MIKAIL; PEDRO, 2006).
A mecânica vertebral é complexa. Todas as vértebras têm dimensões, formas e localizações diferentes (ROSA FILHO, 2006). A movimentação da coluna é uma somatória de pequenos movimentos realizados entre os corpos vertebrais (GOLDENBERG, 2006). Os movimentos básicos da coluna vertebral são: extensão, flexão, flexão lateral e rotação (BERNSTEIN, 2006). A flexibilidade é sua principal característica, pois as vértebras apresentam mobilidade entre si (GOLDENBERG, 2006) e a estabilidade é dada pelos componentes ósseos e tecidos moles (NETO; TUDURY, 2006).
Um estudo dos movimentos corporais permitiu a constatação do importante papel exercido pela coluna vertebral (GOLDENBERG, 2006). Sendo esta responsável pela
manutenção da saúde global do animal, visto que todos os sistemas do organismo estão interelacionados através do sistema nervoso (BERNSTEIN, 2006).
A coluna vertebral está constantemente submetida a forças compressivas resultantes da ação da gravidade e cargas externas. Estas forças estão distribuídas ao longo da coluna, sendo os discos intervertebrais as principais estruturas capazes de suportar estas forças (WEIDLE, 2004), porém, esforços mecânicos podem afetar a integridade dos discos intervertebrais e influenciar nos processos degenerativos destes (OLIVER; MIDDLEDITCH, 1998).
O conhecimento dos padrões de apoio e movimentação, em cães normais, garante informações que podem ser válidas na reabilitação dos pacientes (LEVINE et al., 2008).
2.2 DOENÇA DO DISCO INTERVERTEBRAL
2.2.1 Etiologia
A Discopatia intervertebral é uma alteração relacionada aos discos intervertebrais e pode resultar em protrusão ou extrusão discal no interior do canal vertebral, resultando em compressão das meninges, da medula espinhal e das raízes nervosas conseqüentes (TILLEY;
SMITH JR., 2003; AIELLO, 2001). (Ilustração 5).
Ilustração 5 – Relação entre disco intervertebral e medula espinhal - A 1ª Ilustração demonstra uma relação normal entre o disco intervertebral e a medula espinhal, na 2ª existe uma extrusão do núcleo pulposo, onde este
herniou para dentro do canal vertebral, através do anel fibroso lesionado e na 3ª há uma protrusão discal, uma saliência convexa do disco dentro do canal vertebral.
Fonte: PELLEGRINO et al., 2003.
A degeneração do disco intervertebral (DDIV) é a causa mais comum das síndromes neurológicas em cães (CHIERICHETTI; ALVARENGA, 1999).
Existem dois tipos de doença degenerativa discal que foram classificados por Hansen em tipo I e tipo II (PELLEGRINO et al., 2003). A hérnia de Hansen do tipo I é mais comum em raças condrodistróficas, de pequeno porte, acometendo principalmente, Dachshund, Pequinês, Beagles, Lhasa Apso e Shih Tzu, porém também são ocasionalmente diagnosticadas em cães de raça de grande porte. Já a hérnia de Hansen tipo II é mais comum em cães idosos de raças de grande porte, particularmente em Pastores Alemães, Labradores Retrievers e Doberman Pinscher, mas também foi identificada em cães de raça de pequeno porte (NELSON; COUTO, 2001).
2.2.2 Fisiopatologia
Segundo Aiello (2001); Bojrab et al., (1996); Ettinger & Feldman (1997) a Discopatia intervertebral do tipo I ocorre devido a uma metaplasia condróide. O disco degenera e o núcleo pulposo desidrata sendo substituído por cartilagem hialina; esse processo inicia-se da periferia para o centro (MIKAIL; PEDRO, 2006), ao mesmo tempo em que a metamorfose do núcleo avança, este perde sua elasticidade normal e ocorre uma desintegração difusa, que promove calcificação homogênea. Essa deficiência do núcleo pulposo resulta em ruptura das fibras dorsais do anel fibroso, onde ele é mais fraco (PELLEGRINO et al. 2003). Então a hérnia de hansen do tipo I consiste na extrusão do núcleo pulposo para o canal vertebral, devido à perda da elasticidade normal do núcleo pulposo e ruptura do anel fibroso (ETTINGER; FELDMAN 1997). A extrusão do núcleo pode causar compressão dorsal, dorsolateral ou circunferencial da medula espinhal (MIKAIL; PEDRO, 2006) (Ilustração 6), além disso, o material extruído pode migrar cranial ou caudalmente, abrangendo 1 a 3 segmentos medulares, bem como pode permanecer no mesmo local da extrusão (PELLEGRINO et al. 2003).
A hérnia de Hansen tipo II ocorre devido a uma metaplasia fibróide no disco intervertebral dos cães, como parte do processo de envelhecimento (NELSON; COUTO, 2001) Este processo ocorre com uma degeneração gradual do disco, sendo o núcleo pulposo substituído por uma fibrocartilagem (MIKAIL; PEDRO, 2006). Esta hérnia consiste na evaginação insidiosa do anel fibroso dorsalmente e sua protrusão para o interior do canal vertebral (TILLEY; SMITH JR, 2003).
O trauma da medula espinhal associado à hérnia de Hansen pode ser caracterizado por uma lesão aguda ou uma injúria compressiva progressiva da medula espinhal. A lesão aguda
geralmente está associada à hérnia de Hansen do tipo I, enquanto que a compressão pode estar associada à hérnia de Hansen do tipo I ou II (MIKAIL; PEDRO, 2006).
A influencia genética, o comprimento da coluna, a aptidão muscular e o peso corporal podem influenciar na herniação do disco intervertebral (SIMPSON, 1992 apud CHIERICHETTI; ALVARENGA, 1999), mas algumas vezes como conseqüência de um traumatismo pode ocorrer a protrusão de um núcleo pulposo sadio (PELLEGRINO et al., 2003).
Ilustração 6 – Hérnia de Hansen do tipo I - A 1ª Ilustração mostra uma extrusão dorsal central e a segunda uma extrusão dorsolateral bilateral.
Fonte: MELODYSOFT, 2006.
2.2.3 Sinais Clínicos
Cinco grupos de sinais clínicos são observados geralmente em animais portadores de enfermidades que afetem a medula espinhal. Estes são: Perda dos movimentos voluntários, alterações nos reflexos espinhais, mudança no tono muscular, atrofia muscular e disfunção sensitiva (ETTINGER; FELDMAN, 1997).
Para os movimentos voluntários a denominação plegia e paralisia correspondem a perda completa da função sensorial e motora da extremidade afetada, enquanto o termo paresia corresponde a perda da sensação parcial mais a perda completa ou parcial da função motora da extremidade afetada. Os termos tetraparesia ou tetraplegia correspondem aos 4 membros afetados; paraparesia ou paraplegia ambos os membros pélvicos afetados;
hemiparesia o membro traseiro e dianteiro afetados do mesmo lado e monoplegia, apenas um membro afetado (FOSSUM, 2001). A ataxia é a falta ou deficiência de coordenação dos
movimentos, caracteriza-se pelo aumento da base de sustentação e perda do equilíbrio, esta também é conseqüência de lesões na medula espinhal (PELLEGRINO et al., 2003).
Os reflexos espinhais são respostas involuntárias e os componentes do sistema nervoso central responsável por estes localizam-se inteiramente na medula espinhal. Em animais com distúrbios na medula espinhal os reflexos podem estar diminuídos (hiporreflexia), ausentes (arreflexia) ou exagerados (hipereflexia) (FOSSUM, 2002).
A manutenção do tono muscular é uma função dos reflexos espinhais. O tono pode estar diminuído (hipotonia), ausente (atonia) ou exagerado (hipertonia), dependendo da localização da lesão na medula espinhal. A atrofia pode ocorrer por denervação e é observada quando neurônios motores que inervam o músculo são danificados por lesões que afetem seu segmento de origem na medula espinhal, a atrofia também pode ser observado por desuso e geralmente acomete músculos caudais a lesão da medula espinhal. Já a disfunção sensitiva ocorre devido às anormalidades nas vias sensitivas da medula espinhal, e o animal apresenta- se com alteração na propriocepção (percepção da posição ou movimento corporal) e percepção da dor que pode estar normal, diminuída (hipoestesia), ausente (anestesia) ou exagerada (hiperestesia) (ETTINGER; FELDMAN, 1997).
Os sinais clínicos observados na Discopatia intervertebral dependem de qual tipo de degeneração está acometendo o disco intervertebral (tipo I ou tipo II), qual a localização da lesão na medula espinhal e a gravidade desta lesão. (ETTINGER; FELDMAN, 1997;
PELLEGRINO et al., 2003). O início dos sintomas clínicos em cães pode ser abrupto (em minutos), súbito (em horas) ou gradual (vários dias ou semanas) e estes podem desaparecer e recidivar posteriormente (BOJRAB, et al., 1996). A dor é uma característica proeminente em cães com Discopatia intervertebral, sendo causada pelo material deslocado que irrita as raízes nervosas e as meninges (NELSON; COUTO, 2001). A avaliação do tempo de duração da lesão é muito importante, pois lesões crônicas são lentas e promovem adaptação medular antes da visualização dos sinais clínicos, quando as lesões ocorrem de forma aguda não há tempo para adaptação medular e as mudanças progridem de edema medular, hipóxia, isquemia, necrose da massa cinzenta, degeneração axonal e até mielomalácia (CHIERICHETTI; ALVARENGA, 1999).
Na hérnia de Hansen tipo I na região cervical os sinais clínico são menos graves do que na região toracolombar, pois o canal vertebral é mais largo na cervical e assim o material extruído causa menor compressão na medula e com isso menor lesão (NELSON; COUTO, 2001; SHAW; IHLE, 1999). Os animais com lesões cervicais apresentam espasmos musculares na região, dor a palpação, rigidez cervical e relutância em flexionar ou estender a
cabeça e pescoço (BOJRAB et al., 1996; TILLEY; SMITH JR, 2003). Alguns animais apresentam hemiparesia ou tetraparesia. Um dos sinais que podem acontecer também é o cão acometido com DDIV cervical manter um dos membros torácicos em flexão mostrando relutância em deambular (BOJRAB, et al., 1996), isso acontece quando uma extrusão discal invade uma raiz nervosa cervical ventral (TILLEY; SMITH JR, 2003).
A hérnia de Hansen tipo I na região toracolombar resulta em arqueamento no dorso do animal que apresente esta patologia e tensão nos músculos abdominais destes (BOJRAB et al., 1996; NELSON; COUTO, 2001; SHAW; IHLE, 1999; TILLEY; SMITH JR, 2003). Os animais com DDIV toracolombar podem apresentar um grau de paraparesia, diminuição ou ausência da propriocepção nos membros pélvicos, os reflexos espinhais podem estar exagerados quando há uma lesão entre os segmentos T3 a L3 e diminuídos quando afetam os segmentos caudais, a percepção da dor superficial e profunda pode ficar diminuída ou ausente e pode haver retenção ou incontinência urinária (TILLEY; SMITH JR, 2003).
Os sinais na hérnia de Hansen tipo II são lentamente progressivos, embora possam ocorrer também sinais agudos. A compressão pode causar ataxia, déficits proprioceptivos e paresia dos membros posteriores ou todos os membros. A dor pode estar presente, mas é menos proeminente do que nas hérnias do tipo I (SHAW; IHLE, 1999).
A localização dos locais de compressão constitui um fator importante nos sinais clínicos, ou seja, se houver uma compressão na raiz nervosa haverá como maior sinal a dor, já se a compressão estiver na medula espinhal haverá mais alterações neurológicas (SLATTER, 1998).
A cascata da perda das funções associadas à lesão na medula espinhal vai nesta ordem, desde o animal neurologicamente intacto, para deficiências proprioceptivas, paresia, paralisia e perda da nocicepção (SLATTER, 1998). (Ilustração 7).
Para Tilley; Smith Jr, (2003), os pacientes com Discopatia intervertebral são divididos em: animais que apresentem somente um episódio de dor na coluna vértebra; episódios recorrentes de dor; paresia com percepção de dor profunda e paralisia com perda da dor profunda.
Ilustração 7 – Sinais clínicos da hérnia de disco - 1º animal com déficit proprioceptivo nos membros pélvicos, devido a uma compressão medular. O 2º animal apresenta paraplegia,
devido a uma protrusão discal toracolombar.
Fonte: PELLEGRINO et al., 2003.
2.2.4 Diagnóstico
2.2.4.1 Exame clínico geral
A anamnese e o exame físico em pacientes com suspeita de doença de disco intervertebral são fundamentais e não podem ser omitidos. Ao examinar o paciente o Médico Veterinário saberá qual roteiro deverá ser seguido e quais exames serão solicitados para confirmar o diagnóstico presuntivo (PELLEGRINO et al., 2003).
É importante observar o animal à medida ele se movimenta pelo consultório, enquanto se obtém a anamnese a partir do proprietário (FOSSUM, 2002).
A história clínica e o tempo da afecção devem ser registrados, além disso, os sinais vitais como: freqüência cardíaca, freqüência respiratória, temperatura retal, coloração das mucosas e tempo de reperfusão capilar devem ser avaliados, antes do exame neurológico (CHIERICHETTI; ALVARENGA, 1999)
2.2.4.2 Exame neurológico
O exame sistemático do sistema nervoso é talvez a etapa diagnóstica mais importante na avaliação de cães com sintomas neurológicos (NELSON; COUTO, 2001). Segundo Birchading; Scherding (1998), o exame neurológico tem como objetivo confirmar a presença
de uma neuropatia, localizar a lesão, auxiliar na escolha dos auxílios diagnóstico e determinar o prognóstico.
O êxito de um exame neurológico depende do conhecimento do exame neurológico, como realizar os testes, a finalidade de cada teste, como interpretar a resposta do animal a cada teste e como converter os resultados obtidos em uma localização anatômica. (SLATTER, 1998).
Para Fossum (2002), o exame neurológico é dividido em: avaliação do estado mental, avaliação da postura e marcha, reações posturais, reflexos espinhais, avaliação sensorial e avaliação dos nervos cranianos.
A) Observações gerais
i) Avaliação do estado de consciência
É realizado com dados obtidos na anamnese e por meio da observação do animal em geral (PELLEGRINO et al., 2003). O nível de consciência pode estar normal ou diminuído como depressão, torpor ou mesmo coma (NELSON; COUTO, 2001).
ii) Avaliação da postura e da marcha
Deve ser feito quando o animal estiver livre e em um piso adequado. E importante que o animal seja observado movendo-se de lado, em direção ao examinador, em círculos e para trás (FOSSUM, 2002). Ao observar a postura e a marcha do animal pode se comprovar se há lordose, cifose ou escoliose; se há tremores que podem indicar dor; se o animal não adota uma postura antiálgica e se não há movimentos anormais.
Uma das posturas que o animal com lesões compressivas agudas entre T3 e L3 pode apresentar é cifose em conjunto com hiperextensão dos membros torácicos e paraplegia, podendo estar acompanhada de diminuição ou perda da sensibilidade dolorosa e hipotonia, esta postura é chamada de síndrome de Schiff-sherrington (PELLEGRINO et al., 2003).
B) Avaliação das manobras posturais
i) Posicionamento proprioceptivo
A propriocepção consciente permite ao animal conhecer a posição de seus membros para corrigi-la se não for adequada. A deficiência da propriocepção consciente é um dos sinais precoces de lesão medular (PELLEGRINO et al., 2003). (Ilustração 8).
Ilustração 8 – Exame do posicionamento proprioceptivo.
Fonte: FOSSUM, 2002.
ii) Reação do posicionamento
O teste para reação de posicionamento avalia também a capacidade proprioceptiva e motora de cada membro. Cada um dos membros é avaliado segurando-se o animal e deslocando-o na direção da borda de uma mesa ou balcão, o animal deve observar e identificar a superfície, posicionando apropriadamente a pata (SLATTER, 1998).
iii) Carrinho de mão
Suspendem-se os membros torácicos ou pélvicos, enquanto se caminha com o paciente para frente e para trás (BIRCHADING E SCHERDING, 1998), a iniciação dos movimentos de forma lenta ou exagerada pode indicar anormalidades no cordão espinhal (FOSSUM, 2001).
iv) Saltitamento
O animal é posicionado de tal forma que o centro de gravidade se situe sobre o membro testado (FOSSUM, 2002; SLATTER, 1998), iniciação fraca de saltitamento sugere déficits proprioceptivos (FOSSUM, 2002).
C) Reflexos espinhais
Os reflexos miotáticos e flexores são dois tipos de reflexos espinhais comumente examinados (NELSON; COUTO, 2001). Estes reflexos são promovidos através do arco reflexo, este é constituído pelo receptor, via nervosa periférica aferente, sinapse, via nervosa periférica eferente e músculos eferentes (PELLEGRINO et al., 2003). A integridade dos componentes sensitivos e motores do arco reflexo é avaliada durante o exame dos reflexos espinhais (FOSSUM, 2002; NELSON; COUTO, 2001).
As diferenças funcionais entre o neurônio motor superior e o neurônio motor inferior podem ser utilizadas na localização das lesões da medula espinhal (ETTINGER; FELDMAN, 1997). Sinais de lesão no NMI incluem hiporreflexia ou arreflexia e os sinais de lesão no NMS consistem em reflexos normais ou aumentados (PELLEGRINO et al., 2003), se houver lesão na junção neuromuscular, em nervo periférico ou em um segmento da medular (C6-T2, L4-S3), haverá arreflexia e outros sinais de NMI, como tônus muscular diminuído e atrofia. A perca unilateral de um reflexo indica que a lesão está localizada em um nervo periférico ou em uma raiz nervosa e não na medula espinhal, já se a lesão ocorrer no encéfalo ou na medula espinhal nos segmentos (C1-C5, T3-L3) haverá sinais de NMS como hiperreflexia e aumento do tônus muscular (NELSON; COUTO, 2001; GROSS, 2002). (Quadro 1).
SINAIS LNMI LNMS
Função Motora Paresia ou paralisia flácida Paresia ou paralisia espástica Reflexos Hiporreflexia ou arreflexia Normorreflexia e hiperreflexia Atrofia muscular Precoce e grave neurogênica Mais lenta e leve por falta de uso Tônus Muscular Hipotonia ou atonia Normotonia ou hipertonia
Quadro 1 – Sinais de lesões nos neurônios motores Fonte: PELLEGRINO et al., 2003.
1) Reflexos dos membros torácicos
i) Reflexo bicipital
[SA3] Comentário: TITULO IGUAL A ILUSTRAÇÃO
[SA4] Comentário: Fora das normas para os subsecções
É feito através de um golpe no tendão bicipital cranial, próximo ao cotovelo, reflexos ausentes ou diminuídos sugerem lesões entre os segmentos C6-T8 e reflexos exagerados indicam lesões craniais ao segmento C6 (FOSSUM, 2002).
ii) Reflexo tricipital
Deve ser realizado com o animal em decúbito lateral, o tendão tricipital é golpeado com o plexímetro bem próximo ao olecrano, reflexos exagerados ou diminuídos são anormais, o teste avalia os segmentos espinhais C7-T1 (SLATTER,1998). (Ilustração 9).
Ilustração 9 – Reflexo tricipital, plexímetro próximo ao olecrano.
Fonte: PELLEGRINO et al., 2003.
2) Reflexos dos membros pélvicos
i) Reflexo patelar
O reflexo patelar é induzido percutindo o ligamento patelar médio com a articulação patelar semiflexionada, obtém-se como resposta a contração do músculo quadríceps femoral e a extensão da articulação (PELLEGRINO et al., 2003). A perda deste reflexo bilateral sugere lesão no cordão espinhal entre L4 a L6, reflexos exagerados sugerem uma lesão cranial ao segmento espinhal L4 (FOSSUM, 2002). (Ilustração 10).
Ilustração 10 – Reflexo Patelar Fonte: FOSSUM, 2002.
ii) Reflexo ciático
É obtido através da percussão caudal ou cranial ao trocanter femoral, a ausência de reflexo pode indicar uma lesão medular no nível de L6 a S2 e se houver hipereflexia pode haver lesões craniais a L6 (PELLEGRINO et al., 2003).
iii) Reflexo gastrocnêmio
É feito através do golpeamento com o plexímetro do dedo indicador posicionado sobre a extremidade distal do tendão gastrocnêmio. A resposta normal é a rápida extensão do tarso.
Este reflexo testa o ramo tibial do nervo ciático que se origina do segmento L6-S2 da medula espinhal (SLATTER, 1998).
iv) Reflexo tibial cranial
Percute-se o músculo do mesmo nome, imediatamente distal a epífise proximal da tíbia, obtendo como resposta a flexão do tarso. Não é um reflexo confiável, quanto o patelar, mas a ausência deste reflexo indica lesão nos segmentos entre L6-S2 (PELLEGRINO et al., 2003).
3) Reflexos flexores
Estes reflexos são promovidos para que seja avaliada a capacidade do animal em recolher o membro em resposta a um estímulo (BIRCHARD; SCHERDING, 1998;
SLATTER, 1998).
i) Reflexo de retirada
Deve-se aplicar um menor estímulo danoso possível na extremidade dos membros anteriores e posteriores, a resposta normal é a flexão do membro inteiro (FOSSUM, 2002).
Este reflexo avalia o funcionamento da intumescência cervical e lombar (SLATTER, 1998).
(Ilustração 11).
Ilustração 11 – Reflexo de retirada.
Fonte: FOSSUM, 2002.
D) Outros reflexos
i) Reflexo cutâneo do tronco (Panículo)
Este reflexo é uma contração do músculo cutâneo do tronco que ocorre em resposta a um estímulo ou pinçamento cutâneo ao longo do dorso. A lesão medular é sempre levemente cranial ao local onde o reflexo do panículo é interrompido (NELSON; COUTO, 2001).
ii) Reflexo do extensor cruzado
Este reflexo é avaliado ao mesmo tempo em que é feito o reflexo flexor, com o paciente em decúbito lateral, o reflexo ocorre quando o membro voltado para cima é recuado, após um estímulo e o membro contralateral situado no lado de baixo se estende. Esta resposta indica ausência de inibição contralateral, sendo interpretada como lesão no neurônio motor superior (SLATTER, 1998).
iii) Reflexo perineal
Avalia o funcionamento do nervo pudendo e dos segmentos S1-S3 da medula, é feito através de uma leve estimulação no períneo com agulha romba a resposta deve ser uma contração do esfíncter anal externo (FOSSUM, 2002; SLATTER, 1998).
E) Avaliação sensorial
A presença ou ausência de percepção dolorosa superficial e profunda constitui o teste prognóstico mais importante do exame neurológico (FOSSUM, 2002; SLATTER, 1998).
O teste para avaliação sensorial é realizado em cada um dos membros e na cauda, mediante a aplicação de estímulos dolorosos nos dedos e na extremidade da cauda (FOSSUM, 2002), apenas a identificação consciente do estímulo, como vocalização, tentativa de fuga, movimento de voltar-se e olhar para a fonte do estímulo, denota vias nociceptivas intactas (NELSON; COUTO, 2001).
Esta avaliação costuma ser realizada no final do exame neurológico, para não alterar o comportamento animal durante o exame dos reflexos espinhais (PELLEGRINO et al., 2003).
2.2.5 Diagnóstico por Imagem
2.2.5.1 Radiografia simples
As radiografias podem ser tiradas para verificar doença de disco intervertebral e descartar outras doenças (NELSON; COUTO, 2001). A anestesia geral do animal faz-se necessária para o posicionamento preciso e obtenção de radiografias com valores e laudos radiográficos (ETTINGER; FELDMAN, 1997; NELSON; COUTO, 2001).
As alterações radiográficas compatíveis com herniação de um disco incluem espaço de disco diminuído, forame intervertebral pequeno ou mal delineado, estreitamento das facetas
articulares e densidades calcificadas no interior do canal vertebral acima do espaço do disco acometido (NELSON; COUTO, 2001), embora o espaço discal entre uma vértebra e outra de um disco extrusado pode estar mais estreito que os espaços discais adjacentes é importante lembrar que os espaços discais C7-T1, T9-T10, T10-T11, L7-S1, são normalmente mais estreitos (ETTINGER; FELDMAN, 1997), Com isso é necessário estar atento à geometria da formação da imagem radiológica, antes de decidir se a redução aparente na largura de um determinado espaço é genuína e indicativa de patologia (DYCE et al. 1997). (Ilustração 12).
Ilustração 12 – Radiografia Simples - Radiografia ventrodorsal de um cão S.R.D com 11 anos de idade e história de paresia dos posteriores. Diminuição dos espaços intervertebrais entre T9-T10, T10-T11, T11-T12.
Fonte: Arquivo Pessoal, 2006.
Segundo Nelson; Couto, (2001), nem todos os discos intervertebrais herniados, são aparentes nas radiografias de rotina e como regra geral, as radiografias simples não devem ser utilizadas como único meio de confirmar um local de compressão medular no pré-operatório.
2.2.5.2 Radiografia contrastada
É técnica que permite delinear o espaço subdural, é realizada pela injeção de um meio de contraste na cisterna magna ou no espaço subaracnóideo da região lombar (L4-L6) (PELLEGRINO et al., 2003).
Quase sempre a mielografia é necessária para confirmar de que o material discal, ou o próprio disco herniou para o interior do canal espinhal e resultou na compressão da medula
espinhal (ETTINGER; FELDMAN, 1997). Sendo indispensável em pacientes em que a cirurgia esteja indicada (NELSON; COUTO, 2001). (Ilustração 13).
Ilustração 13 – Radiografia contrastada - Mielografia lateral de um Pastor alemão com 5 meses de idade e história de ataxia progressiva. Existe uma compressão medular na porção caudal da vértebra L1.
Fonte: NELSON; COUTO, 2001.
Segundo Chierichetti;Alvarenga (1999) a radiografia contrastada (mielografia) é a técnica mais efetiva para delimitar e determinar o local da compressão medular, porém Tudury (2006), concluiu que o edema medular pode se projetar cranialmente ao local da protrusão, impedindo assim a demarcação exata do local inicial da compressão.
A mielografia é um procedimento invasivo é requer anestesia geral do paciente (BOJRAB et al., 1996; PELLEGRINO, et al., 2003). Segundo Bojrab et. al (1996) os meios de contrastes mais utilizados são o metrizamida, o ioexol e o iopamidol, Tudury, (2006) afirma que o ioversol apresenta-se como seguro e apropriado para realização de mielografias, não gerando alterações cardiovasculo-respiratórias, até quando injetado por duas vezes consecutivas (intervalo de 30 minutos).
2.2.5.3 Outras técnicas de diagnóstico por imagem
Além da radiografia simples e contrastada há outras técnicas que podem ser utilizadas para o diagnóstico de hérnia de disco, estas são ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC) (CHIERICHETTI; ALVARENGA, 1999).
A tomografia e a Ressonância oferecem a visualização direta da medula espinhal e das estruturas circunjacentes (SLATTER, 1998), esses exames são capazes de detectar mínimas alterações na medula espinhal que uma radiografia simples ou contrastada podem não revelar (FOSSUM, 2002).
Infelizmente por questões econômicas o proprietário não aceita a realização destes exames e esses diagnósticos não se encontram facilmente disponíveis para o uso na Medicina Veterinária (SLATTER, 1998).
2.2.6 Diagnóstico Diferencial
Os diagnósticos diferencias são muitos, porém os mais importantes na hérnia de hansen tipo I são traumatismos, infarto medular, embolia fibrocartilaginosa e compressões causadas por tumores, já na hérnia de hansen do tipo II os diagnósticos diferenciais são:
espondilose deformante, mielopatia degenerativa e discoespondilite (PELLEGRINO et al., 2003; TILLEY; SMITH JR, 2003).
2.2.7 Prognóstico
O prognóstico é emitido levando em conta o exame neurológico. Fatores como gravidade das deficiências neurológicas, presença ou não de função motora voluntária e principalmente presença ou ausência de dor profunda , a escolha do tratamento clínico ou cirúrgico também influenciam no prognóstico (CHIERICHETTI; ALVARENGA, 1999).
A falta de sensibilidade dolorosa profunda indica prognóstico grave (PELLEGRINO et al., 2003; TILLEY; SMITH JR, 2003). (Quadro 2)
SINAIS PROGNÓSTICO
Somente dor Muito bom
Dor, ligeira ataxia, perda da propriocepção consciente Bom
Paresia sem perda da sensibilidade dolorosa superficial Reservado a favorável Paralisia. Controle vesical presente. Sensibilidade dolorosa superficial presente Reservado
Paralisia. Controle vesical ausente. Sensibilidade dolorosa superficial ausente Reservado a grave Paralisia. Sensibilidade dolorosa profunda ausente Grave
Quadro 2 – Prognóstico da lesão medular segundo os sinais observados.
Fonte: PELLEGRINO et al., 2003.
2.2.8 Tratamento
As opções de tratamento para doença do disco intervertebral em cães consistem em clínico e/ou cirúrgico e estão relacionadas ao estágio e ao grau da doença (MIKAIL; PEDRO, 2006), cada animal deve ser avaliado individualmente a depender do estado neurológico em que se encontra (ETTINGER; FELDMAN, 1997).
2.2.8.1 Tratamento clínico
Segundo Bojrab et al., (1996); Pellegrino et al., (2003) e Tilley; Smith Jr, (2003), o tratamento não cirúrgico pode ser indicado nos casos em que o paciente tem o primeiro episódio dor e não tem deficiência motora.
O repouso estrito é prescrito para pacientes que na hérnia de disco apresentem dor sem déficits neurológicos e ocasionalmente para cães com pequenos déficits neurológicos (ETTINGER; FELDMAN, 1997; NELSON; COUTO, 2001), após o repouso de 2 semanas são recomendados exercícios monitorados e se necessário um programa de redução de peso (NELSON; COUTO, 2001).
O uso de corticóides está indicado no tratamento clínico ou pré - cirúrgico (ETTINGER; FELDMAN, 1997), a predinisolona parece ser efetiva no tratamento da lesão medular, mas apesar disso existe uma grande controvérsia em relação a qual dos antiinflamatórios esteróides são mais efetivos e como estes devem ser utilizado (PELLEGRINO et al., 2003).
Nos animais com déficits neurológicos graves, o succionato de metilprednisolona poderá melhorar a recuperação das lesões graves no cordão espinhal se for administrado até 8 horas após a lesão (AIELLO, 2001), contudo Costa (2006), afirma que apesar de ainda não existir consenso sobre o assunto, atualmente não se recomenda mais o uso rotineiro desta medicação, apenas em casos selecionados com apresentação grave.
A administração de corticóides pode diminuir a dor do animal, resultando em maior atividade deste e com isso maior risco de compressão adicional (NELSON; COUTO, 2001).
Durante o tratamento clínico é importante que seja feito um tratamento de suporte, submetendo o animal a fisioterapia ( CHIERICHETTI; ALVARENGA, 1999), pois esta é de grande importância na recuperação dos animais acometidos com discopatia intervertebral (PELLEGRINO et al., 2003).
2.2.8.2 Tratamento cirúrgico
Embora muitos pacientes se recuperem com o tratamento não cirúrgico, a cirurgia de descompressão da medula espinhal oferece chance de recuperação rápida e completa da função motora e sensitiva de animais cometidos com hérnia de disco (COSTA, 2006).
Segundo Bojrab et al., (1996), as indicações gerais para o tratamento cirúrgico da discopatia intervertebral são sinais clínicos recidivantes ou progressivos e paresia ou paralisia com preservação da sensibilidade dolorosa ou ausência de dor profunda com duração inferior a 24 horas, porém segundo Tudury, (2006) a existência de analgesia profunda e paraplegia por mais de 48 horas, conforme recentes estudos científicos não devem contra indicar iniciativas de descompressão cirúrgicas da medula espinhal.
O tratamento cirúrgico pode ser dividido em procedimentos profiláticos e terapêuticos.
A profilaxia envolve a fenestração para remoção do material nuclear do próprio disco, enquanto que o procedimento terapêutico envolve técnicas descompressivas (SLATTER, 1998).
A fenestração ou remoção do disco impede extrusões posteriores, aliviando possivelmente a dor, por diminuir a pressão nas estruturas sensíveis a esta (BOJRAB et al., 1996). Para Costa (2006), o alto índice de recidiva de herniações de disco intervertebral sugere que a fenestração profilática dos discos intervertebrais seja realizada. Segundo Pellegrino et al., (2003), a fenestração sem descompressão não é recomendada, porém uma vez que foi feito a descompressão é importante fenestrar o disco protruído.
As técnicas descompressivas têm como objetivo alívio da pressão sobre a medula espinhal e isto pode ser alcançado através da criação de um espaço adicional para a medula espinhal (BOJRAB et al., 1996). Existem muitas técnicas descompressivas, as mais utilizadas são laminectomia dorsal, hemilaminectomia e pediculectomia, porém na região cervical realiza-se com mais freqüência a abertura de uma fenda ventral (FOSSUM, 2002; SLATTER, 1998). Segundo Harari, 1992 Apud Chierichetti; Alvarenga, 1999; Toombs, 1993 apud Chierichetti; Alvarenga, 1999 a laminectomia dorsal é feita pela remoção do processo espinhoso, lâmina dorsal e processos articulares até que a medula seja visualizada, já hemilaminectomia é praticada na região dorso lateral do corpo vertebral e feita pela remoção dos processos articulares e a pediculectomia é uma técnica descompressiva com acesso lateral em que apenas o pedículo está envolvido. (Ilustração 14).
Ilustração 14 – Técnicas descompressivas - 1ª Ilustração mostrando as estruturas retiradas na técnica de laminectomia dorsal e na 2ª as estruturas retiradas na hemilaminectomia.
Fonte: CHIERICHETTI, ALVARENGA, 1999.
Qualquer que seja a técnica descompressiva utilizada, é importante a remoção do material herniado para evitar deficiências neurológicas residuais (CHIERICHETTI;
ALVARENGA, 1999).
Segundo Tudury (2006), a fisioterapia pós operatória é um fator primordial para aumentar a velocidade e o grau de recuperação dos animais acometidos com discopatia intervertebral.
2.3 REABILITAÇÃO FÍSICA
A fisioterapia é definida como medicina física e utiliza como tratamento das lesões agentes físicos como: luz, calor, frio, água, agentes elétricos, massagem e agentes mecânicos (WHITTICK, 1974).
O veterinário que utiliza a reabilitação física como tratamento faz uso de técnicas não invasivas para reabilitação de injúrias nos animais utilizando: o laser, a estimulação elétrica, o ultra-som terapêutico, exercícios, massagem, a hidroterapia e a aplicação do calor e do frio (MILLIS et al., 2004).
A Associação Americana de Terapia Física afirma que na reabilitação física está incluído o exame e avaliação física do paciente com limitações funcionais, para assim
