Ventilação Domiciliar

(1)

Ventilação Domiciliar

Marcelo Alcantara Holanda

Prof Associado, Terapia Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará Idealizador e fundador da plataforma Xlung – www.xlung.net

(2)

Ventilação [Não Invasiva (VNI)]

Domiciliar

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Ventilação Não Invasiva (VNI) domiciliar na insuficiência respiratória crônica

• O Problema

• Quando e porquê indicar

• Como iniciar – técnica

• Perspectivas

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Ventilação Não Invasiva (VNI) na insuficiência respiratória crônica

Holanda, MA; Winkeler GFP, SBPT 2006

Insuficiência respiratória: falência do sistema respiratório integrado,

incluindo os pulmões, parede torácica e cérebro, em manter oxigenação adequada do sangue arterial e eliminar CO₂

Insuficiência ventilatória crônica: PaCO₂ > 46-50 mmHg mantida sem

acidemia, por compensação renal (elevação do bicarbonato, BE), por semanas ou meses e sem exacerbações

(5)

Tipos de insuficiência respiratória

Insuficiência respiratória

hipoxêmica aguda

Insuficiência respiratória hipercápnica

aguda Disfunção

Pulmonar

• PaO

₂

• PaCO

₂ ^N/

Disfunção da “bomba”

Ventilatória (muscular)

• PaO

₂

• pH PaCO

₂

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Tipos de insuficiência respiratória

Insuficiência respiratória

hipoxêmica crônica

Insuficiência respiratória hipercápnica

crônica Disfunção

Pulmonar

• PaO

₂

• PaCO

₂ ^N/

Disfunção da “bomba”

Ventilatória (muscular)

• PaO

₂

• pH PaCO

₂

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Tipos de insuficiência respiratória

Insuficiência respiratória

hipoxêmica crônica

Insuficiência respiratória hipercápnica

crônica Disfunção

Pulmonar

• PaO

₂

Disfunção da “bomba”

Ventilatória (muscular)

• PaO

₂

• pH PaCO

₂

Mista (DPOC)

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Sintomas & sinais de insuficiência respiratória crônica

• Cefaleia (matinal)

• Alterações de memória

• Hipersonolência

• Distúrbios do sono

• Dispneia

• Edema

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Sintomas & sinais de insuficiência respiratória crônica

• Cefaleia (matinal)

• Alterações de memória

• Hipersonolência

• Distúrbios do sono

• Dispneia

• Edema

• Tremor de extremidades

• Vasodilatação cutânea

• SpO₂ < 95%

• Taquipneia

• Uso de mm. acessória

• Mov. resp. paradoxal

(10)

Sintomas & sinais de insuficiência respiratória crônica

• Mov. resp. paradoxal

(11)

Objetivos terapêuticos da VNI domiciliar

• Reduzir o trabalho muscular respiratório

• Melhorar a troca gasosa, “normalizar?” a PaCO₂

• Melhorar a qualidade do sono

• Atenuar sintomas diurnos relacionados à hipercapnia

• Prevenir ou atenuar cor pulmonale

• Prevenir exacerbações agudas

• Aumentar a sobrevida

• Melhorar a qualidade de vida

(12)

Adição de PS + CPAP (BiPAP) à resp. esp.:

PS + PEEP/CPAP

www.xlung.net

IPAP

EPAP

(13)

Principais cenários com indicação de VNI domiciliar

• Doenças neuro-musculares (DNM)

• DPOC avançada (hipercápnica)

• Sd de obesidade/hipoventilação

• Doenças restritivas/deformidades da caixa torácica

• Bronquiectasias e fibrose cística

• Pós-decanulação (TQT)

(14)

Lloyd-Owen SJ et al, Eur Respir J 2005

(15)

Principais cenários com indicação de VNI domiciliar

 Doenças neuro-musculares (DNM)

• DPOC avançada (hipercápnica)

(16)

Ventilação Mecânica nas Doenças Neuromusculares

Medula espinhal Topografia de lesão

Neurônio motor Nervos periféricos

J. neuromuscular Músculos

Exemplos

Mielite transversa, trauma Esclerose Lateral Amiotrófica

Polirradiculoneurite aguda Miastenia gravis

Miopatias

Recomendações brasileiras de ventilação mecânica - Parte 2.

Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2013

Mais de 120 patologias !

(17)

• Provas de função pulmonar

– Espirometria

– Pressões Respiratórias Máximas

• Função neuro-muscular

– Pdi – ENM

• Imagem

– Raio-X de tórax – US

– TC – RNM

Avaliação do Diafragma nas doenças neuromusculares

(18)

Fluxo

Volume Volume

Tempo

CVF: Capacidade Vital Forçada

Bellia V, Pistelli R, Catalano F, Antonelli-Incalzi R, Grassi V, Melillo G, Olivieri D, Rengo F. Quality control of spirometry in the elderly. The S.A.R.A. study. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1094.

PFE: Pico de Fluxo Exp

Disfunção diafragmática

Sentada

Deitada

(CVF_sent – CVF _deitada)/ CVF sentada

> 10-30% diferença - anormal

Normal

Disfunção diafragmática na espirometria

(19)

• Espirometria: sentada vs deitada

Avaliação espirométrica da disfunção do Diafragma

Nogueira A & Holanda, MA Resplab, UFC, 2017

(20)

Paciente com Pompe de Início Tardio e Insuficiência Respiratória Crônica

1,3mm

1,1mm

A B

1,1mm

Flow x Volume curves Volume x Time curves

0 1 2 3 4 5 6 7

1 2

3

2 4 6 Vol (L)

4

-4

0 Seated

Supine Seated

Supine

Time (s)

PEF

FEV1drop

FVC drop

Nogueira A & Holanda, MA Resplab, UFC, 2017

(21)

DNM e sono

Bye PT et al, 1990

(22)

Pompe tardio SASO grave + hipoventilação

(23)

Bourke SC. et al. Lancet Neurol 2006, 5:140-147

non-bulbar bulbar

(24)

Windisch W. Eur Respir J 2008; 32:1328-1336

• COPD

• Restrictive thoracic diseases

• Obesity-Hypo.Syndrome

• Neuromuscular disorders

• Miscellaneous N = 137

(25)

Survival in Patients with ALS managed in a Center for NIV Support 15 year experience, VENT-LAR Group

Vidigal-Lopes M., Trindade G., Bernardes S., Isensee R., Amatto B., Almeida L., Prata T., Arantes R., and Guedes R.

Vent-Lar - Center for Nonivasive Ventilatory Support - Julia Kubitschek Hospital –FHEMIG, Minas Gerais–Brazil

79 pacientes VNI – 62%

Sobrevida 5a > 40%.

VNI

VNI + TQT TQT

n.s.

(26)

VNI nas doenças neuromusculares - DNM

Dicas:

• Avaliação e tratamento do comprometimento da tosse - PFT< 270l/min, considerar assistência mecânica

• Regulagem de parâmetros com atenção para:

- Expansão adequada da caixa torácica (pediatria) - Modo pressórico, tipo BiPAP, com f de backup - PEEP (4-6cmH2O) e um VC 8-12ml/kg

• Controle da sialorreia

- Atropina, toxina botulínica, adesivo de escopolamina

• Cuidados especiais com a interface (pediatria)

• Decanulação em traqueostomizados

(27)

VNI nas doenças neuromusculares - DNM

Adaptado de NICE guideline nice.org.uk/guidance/ng42 e da German National Guideline for Treating Chronic Respiratory Failure with Invasive and Non-Invasive Ventilation – Revised Edition 2017: Part 2 Respiration Jun, 2018

Sintomas & Sinais de fraqueza muscular: CV < 70% ou diferença

CV sentada e deitada > 10%

• PaCO₂ (diurno) > 45mmHg

• PaCO₂ (noturno)> 50mmHg

• ΔPTcCO₂ > 10mmHg

• CVF < 50%, ou queda rápida

• Polissonografia com hipoxemia noturna

(SpO₂<88% - mais de 5 min)

não

Reavaliação – cada 3-4 meses

sim VNI domiciliar é

factível? ^sim

VNI prolongada

não

VM invasiva?

Cuidados - fim de vida

SpO₂ < 95% em ar ambiente ou SpO₂ < 93% se doença

pulmonar +

(28)

Principais cenários com indicação de VNI domiciliar

 Doenças neuro-musculares (DNM)

 DPOC avançada (hipercápnica)

(29)

Alterações fisiopatológicas na DPOC avançada

– Aumento do trabalho muscular respiratório

– Hiperinsuflação pulmonar – Hipercapnia e hipoxemia

– Aumento do tônus simpático, disfunção cardiovascular

– Limitação ao exercício físico – Comprometimento do sono

Casaburi R, ZuWallack R. N Engl J Med 2009;360:1329-1335

(30)

Sintomas & sinais de insuficiência respiratória crônica

• Sinal de Hoover

(31)

Carrey, Z. e col. Chest, 97:150; 1990

PS na DPOC,  trabalho respiratório

(32)

Determinantes da PaCO

₂

durante a ventilação mecânica

PaCO

₂

PvCO

₂

Hemodinâmica, DC

Produção de CO₂(VCO₂) pelos tecidos

VA = VE (1-VD/VTphys)

P ^A CO

₂

VCO

₂

PaCO

₂

α

VA VE = VC x f

(33)

Quais os efeitos da pressão positiva sobre o parênquima pulmonar

na DPOC ?

(34)

Without CPAP CPAP of 5cmH₂O

CPAP effects on regional lung aeration in COPD patients: a HRCT study

Holanda MA et al. Chest, 2010

34.7% 31.6%

Hiperaeração

<-950UH

PEEP ou CPAP < 5cmH₂O pouco altera a hiperinsuflação e pode desinsuflar algumas regiões hiperaeradas dos pulmões

(35)

CPAP effects on regional lung aeration in COPD patients: a HRCT study

Hiperaeração

<-950UH

Holanda MA et al. Chest, 2010

(36)

VNI de Alta Intensidade vs Baixa Intensidade na DPOC

• ECR, 15 pacientes, hipercápnicos

• PaCO₂> 45 – dia,

> 50 – noite

Dreher M et al, Thorax 2010

(37)

Dreher M et al, Thorax 2010

VNI de Alta Intensidade vs Baixa Intensidade na DPOC

• ECR, 15 pacientes, hipercápnicos

• PaCO₂> 45 – dia,

> 50 – noite

(38)

P.B. Murphy, N. Hart / Arch Bronconeumol. 2018;54(3):149–154

(39)

Kohnlein T et al. Noninvasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a

prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial

• 195 pacientes - DPOC grave

- PaCO₂ > 53mmHg - GOLD IV, estáveis - Não-obesos

- Sem cardiopatia

Lancet Respir Med. 2014;2:698–705

GRUPO VNI

IPAP 22 +/-5 cmH²O EPAP 5 +/-2 cmH²O

f de back up: 16 +/- 4rpm

(40)

Kohnlein T et al. Noninvasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a

prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial

• 195 pacientes - DPOC grave

- PaCO₂ > 53mmHg - GOLD IV, estáveis - Não-obesos

- Sem cardiopatia

Lancet Respir Med. 2014;2:698–705

GRUPO VNI

IPAP 22 +/-5 cmH²O EPAP 5 +/-2 cmH²O

f de back up: 16 +/- 4rpm

(41)

VNI domiciliar na DPOC

Dicas:

• Após exacerbação hipercápnica, reavaliando a necessidade 3- 4 semanas após

• Parâmetros:

- Modo pressórico, BiPAP, com f de backup - Alta intensidade (reduzir a PaCO₂)

- Baixa PEEP, IPAP elevada (20 a 30cmH₂O) - PC com ciclagem a tempo - opção

- Correção de assincronias paciente-ventilador

• Uso de pelo menos 4.5h por dia

• Uso durante exercícios de reabilitação pulmonar, ou prevenindo exacerbações (cirurgias eletivas)

(42)

Esforços inefetivos

Paciente com DPOC grave durante o sono e com VNI – MODO BIPAP

Vasconcelos, Lino, Holanda, RespLab UFC 2019

(43)

(44)

(45)

VNI na prevenção de exacerbação perioperatória

DPOC grave, colecistite crônica litiásica, tto cirúrgico

Anestesia peridural BiPAP no perioperatório

Holanda MA, arquivo pessoal Lar, doce lar

(46)

VNI domiciliar na DPOC

Adaptado de German National Guideline for Treating Chronic Respiratory Failure with Invasive and Non-Invasive Ventilation – Revised Edition 2017: Part 2 Respiration Jun, 2018

• PaCO₂ > 53 mmHg

(>14 dias após exacerbação)

• Sintomas e sinais de insuf.

resp. crônica

• PaCO₂ (diurno) > 50mmHg

• PaCO₂ (noturno) > 55mmHg

• ΔPTcCO₂noturno > 10mmHg

• Polissonografia com hipoxemia noturna

(SpO₂<88% - mais de 5 min)

Reavaliação – cada 4-12 meses

sim VNI

prolongada

não

(47)

Mac Intyre. Respir Care 2012;57(10):1611–1618

Fases da VM na exacerbação da DNM

Admissão Alta

“ Pensar ” no desmame

Avaliar aptidão (readiness)

para o início

Teste de ventilação espontânea

Extubação Re-intubação VNI

Tratamento da

IRespA VNI

VNI

(48)

Caso de decanulação e VNI no Brasil

• Mulher, 27a, grave DNM (Sd de Escobar)

• UTI de Hospital regional (interior) por pneumonia, insuf. resp.

hipercápnica, IOT e VM

• Traqueostomizada

• Desmame prolongado – 45 dias

• Médico assistente e família:

• “Achamos que valeria a pena uma avaliação por especialistas

em VM, quem sabe se obtém um milagre”.

(49)

De Sobral para Fortaleza

(50)

Colaboração do Fisioterapeuta Miguel Gonçalves

– Univ. do Porto, Portugal

(51)

Colaboração do Fisioterapeuta Miguel Gonçalves

– Univ. do Porto, Portugal

(52)

De Fortaleza para Granja (D7-8)

(53)

Cinco anos depois…

• VNI noturna em casa:

• Treinamento da família e paciente

• Sem exacerbações

• Casamento

(54)

(55)

(56)

Cuidando de pacientes com insuficiência respiratória crônica

Centros especializados

em VM

(57)

marceloalcantara@xlung.net www.xlung.net