SIMP.TCC/Sem.IC. 2018(14); FACULDADE ICESP / ISSN:

CURSO DE ENFERMAGEM

EVOLUÇÃO DOS DOENTES RENAIS CRÔNI- COS EM FASE DIALÍTICA NOS ÚLTIMOS 5 ANOS.

EVOLUTION OF CHRONIC RENAISSABLE PATIENTS IN DIALYTIC PHASE IN THE LAST 5 YEARS.

Carla Maria de Paula Muniz Melo Fernando Jerônimo de Lima Peccia

Regina Celia O. M. Nunes

Resumo

Introdução: A Doença Renal Crônica (DRC) é uma das doenças mais complexas, causando danos irreversíveis para a saúde. A redu- ção da função renal a menos de 10% caracteriza o estágio terminal dessa função e são necessários tratamentos dialítico e/ou trans- plante. Os tratamentos dialíticos estão disponíveis em diferentes modalidades, os pacientes com DRC devem ser cadastrados na fila de transplante Objetivo: Apresentar o quadro dos pacientes renais crônicos em fase dialítica e a atuação do profissional enfermeiro junto a estes pacientes nos últimos 5 anos no Brasil. Materiais e Métodos: Trata-se de uma pesquisa exploratória de cunho quantitati- vo por meio de uma pesquisa bibliográfica, como base de dados utilizou-se: SBN, SCIELO, JBN, MS, onde selecionamos artigos publi- cados na íntegra nos últimos 10 anos em língua portuguesa. Resultado: Atualmente, cerca de 126 mil doentes renais crônicos preci- sam de tratamento de terapia renal substitutiva no país, cerca de 70% descobrem a doença tardiamente. Temos também cerca de 85%

deles assistidos exclusivamente pelo (SUS). Dois dos principais fatores de risco para a Doença Renal Crônica são o diabetes e a hipertensão. De acordo com a pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 6,2% da população adulta tem diabetes e 24% hipertensão, ambas cuidadas na Atenção Básica de Saúde, uma assistência sistematizada, individualizada por profissionais de saúde em especial o enfer- meiro, o qual deverá ser ancorada com as diretrizes clinicas na condução do paciente Renal Crônico, pode retardar a progressão da doença Conclusão: É notório que se faça uma revisão de como pacientes assistidos na atenção básica estão sendo conduzidos, e que se criem políticas de validação de novas tecnologias que venham beneficiar os pacientes e seu quadro clinico sem colocá-los em risco.

E que o repasse para os serviços seja adequado para garantir o que pede a legislação atual. Destacamos o papel do enfermeiro em trabalhar a prevenção de doenças e promoção da saúde, sendo necessário a capacitação e atualização constante.

Palavras-Chave: enfermagem; doença renal crônica; hipertensão e diabetes.

Abstract

Introduction: Chronic Kidney Disease (CKD) is one of the most complex diseases, which can cause irreversible damage to health.

Decreases in kidney function to a level of less than 10% portrays terminal phase so it requires dialysis and / or an organ transplant.

Dialysis treatments are available in different modalities. Patients with CKD must be registered in the transplant waiting list. Having said that, the aim of this paper is to present the clinical symptoms of renal patients in the last 5 years in Brazil as well as the nurse's perfor- mance. In order to achieve our aim, we have make use of an exploratory research of quantitative type through a bibliographic research – for that, we have used the SBN, SCIELO, JBN, MS as database, from which we selected dates from last 10 years – in Portuguese. As a result, we came to conclusion that nowadays about 126 thousand patients are currently in on dialysis in the country and about 70% of those patients discover the disease late. Close to 85% of them are currently being assisted by SUS - Brazilian universal healthcare system. The main risk factors for Chronic Kidney Disease are diabetes and hypertension. According to the National Health Survey (PNS), 6.2% of the adult population have diabetes and 24% hypertension. These people are treated in the primary care, which is run by healthcare professionals, mostly by nurses. The basic health care should be anchored with the clinical guidelines in the conduct of the Chronic Kidney Disease process and consequently it may delay the progression of the disease. In conclusion, it is utterly blatant that there must be reviews in order to discover how patients have been assisted in primary care and that new policies must be designed in order to validate new technologies which might benefit the patients without putting their lives in risk. The funding benefits must be passed over properly according to the current legislation. We highlight the importance the role of the nurses in preventing diseases as well as promoting health that requires the need for training and constant updating.

Contato: regina.martins@icesp.edu.br

Introdução

A Doença Renal Crônica (DRC) é uma das doenças mais complexas para a sociedade, cau- sando danos irreversíveis para a saúde, sendo um estigma de dor, baixa autoestima, qualidade de vida comprometida e em muitos casos até a morta- lidade. A função dos rins é manter o equilíbrio e filtração do sangue, removendo os resíduos tóxicos produzidos pelo corpo, sais e outras substâncias que estejam presentes em quantidade excessiva,

além de serem responsáveis pela produção de hormônios que regulam a pressão arterial, produ- ção e liberação de glóbulos vermelhos pela medula óssea. Define-se insuficiência renal quando os rins não são capazes de remover os resíduos de de- gradação metabólica do corpo ou de realizar as suas funções reguladoras (ARAÚJO, CINTRA e BACHEGA 2005).

Como citar esse artigo:

Melo CMPM, Peccia FJL, Nunes RCOM.EVOLUÇÃO DOS DOENTES RENAIS CRÔNICOS EM FASE DIALÍTICA NOS ÚLTI-MOS 5 ANOS. Anais do 14 Simpósio de TCC e 7 Seminário de IC da Faculdade ICESP. 2018(14); 1092-1098

Uma das missões da Sociedade Brasileira de Nefrologia é realizar anualmente um inquérito nacional coletando informações básicas dos paci- entes com doença renal crônica em programa de diálise nos centros de diálise cadastrados. Há 8 anos essas informações vêm sendo coletadas online, o que é um aspecto inovador desse levan- tamento, e que facilita sobremaneira essa tarefa num país com grandes dimensões como o Brasil e com mais de 750 unidades de diálise crônica em 2016 (SESSO; LOPES, 2017).

A redução da função renal a menos de 10%

caracteriza o estágio terminal dessa função e são necessários tratamento dialítico e/ou transplante (BARROS, 2004).

Os diagnósticos utilizados para identificar o pacien- te com DRC são a taxa de filtração glomerular (TFG), o exame de urina (EAS) Elementos Anor- mais do Sedimento e um exame de imagem, prefe- rencialmente a ultrassonografia dos rins e vias urinárias.

Os pacientes com DRC devem ser encami- nhados para os serviços especializados em trans- plante. Duas modalidades de transplante de rim podem ser consideradas, de acordo com o tipo de doador, em transplante com doador vivo ou doador falecido. Pode-se considerar o transplante preemp- tivo, que é aquele realizado antes do paciente ini- ciar (TRS) Terapia Renal Substitutiva. A indicação de transplante deve seguir as orientações da porta- ria GM/MS n° 2.600, de 31 de outubro de 2009, ou a que venha a substituir. (BRASIL, 2014).

Os tratamentos dialíticos estão disponíveis em diferentes modalidades: diálise peritoneal am- bulatorial contínua (DPAC), diálise peritoneal au- tomatizada (DPA), diálise peritoneal intermitente (DPI) ou hemodiálise (HD) (MARTINS e CESARI- NO, 2005).

Segundo Santana, Fontenelle e Magalhães (2013), as perdas das funções renais ocasionadas pela IRC levam o paciente a passar pela hemodiá- lise, o que é um processo demasiadamente difícil para o paciente, requerendo dele grandes mudan- ças de ordem física e psicológica, entre outras.

Diante desse cenário, a assistência de enferma- gem configura-se essencial durante o tratamento, uma vez que é responsável desde a avaliação do paciente, ao acesso venoso, dar assistência en- quanto o paciente dialisa além de ajudá-lo na compreensão das mudanças no seu estado de vida.

As pessoas, a partir deste momento, pas- sam a vivenciar esta experiência inicial, de manei- ras variadas. Cada ser humano traz consigo sua história, sua bagagem cultural, sua forma própria de reagir às condições crônicas de saúde e a ne- cessidade de realização do tratamento. No viven-

ciar a hemodiálise, a pessoa carrega consigo sua condição física e psicológica, e diversas vezes, renúncia de atividades de ordem social e econômi- ca em função de sua situação patológica (GUZZO;

BÕING et al, 2017, apud CAMPOS e TURATO, 2010).

De acordo com Rodrigues e (BOTTI 2009), é de fundamental importância a reflexão a respeito do cuidado de enfermagem aos pacientes crôni- cos, principalmente no que tange à qualidade as- sistencial, resolutividade do serviço/tratamento e educação em saúde. O processo de cuidar abran- ge ação interativa subsidiada na dimensão ética entre cuidador e paciente.

A hemodiálise é um tratamento que exige cuidado de enfermagem especializado, no entanto, não pode se restringir apenas ao cuidado técnico.

É evidente a necessidade de capacitação contínua dos profissionais de enfermagem, de maneira que estejam cientes da sua importância para manter a qualidade de vida do indivíduo cuidado. Sendo assim, nota-se que o enfermeiro no exercício do seu papel profissional, deve constituir ações edu- cativas para ocasionar um tratamento visando a qualidade e eficiência em forma de benefício ao paciente, realizando um trabalho de prevenção quando possível tratar as complicações.

Deve-se ofertar um atendimento que seja humanizado, tratando cada paciente de forma indi- vidual e atendendo as suas necessidades huma- nas básicas de modo que satisfaça o paciente dentro das necessidades apresentadas. Como se sabe o enfermeiro realiza um trabalho diretamente com o paciente, e por conta desse contato mais próximo, tem condições de identificar, expressões faciais, verbais e não verbais, pode constatar ainda situações de obstáculos, sensação de medo e dúvidas quanto à doença e ao tratamento que o paciente está se submetendo. (ROCHA; OLIVEI- RA, et al, 2008).

Conforme (SILVA et al, 2011), o tratamen- to da hemodiálise (HD) modifica a vida do pacien- te, não só física, mais também psicologicamente.

Assim, o enfermeiro, sendo o profissional que pas- sa mais tempo com o paciente, deve estar prepa- rado para prestar assistência na manutenção do equilíbrio emocional, motivando e apoiando, e criar planos que diminuam a tensão e aumentam a adaptação ao tratamento.

Depender de um tratamento, como a he- modiálise, pelo resto da vida não é fácil, porém é de extrema importância que o paciente tenha essa compreensão. O enfermeiro deverá alertá-lo sobre seu estado e consequências da não adesão ao tratamento (SANTOS et al., 2011).

Ao se deparar com as diversas opiniões sobre as possíveis propostas de tratamento na

DRC, o enfermeiro precisa reconhecer a singula- ridade de cada cliente e os significados que estes dão e deve-se ter em mente que a ação intencio- nal do profissional deve ser desenvolvida valori- zando o outro, dando voz ao outro. Daí a impor- tância de levar em consideração a bagagem de conhecimentos de quem é cuidado, ou seja, o estoque de vivências específicas do ser humano individual (SCHUTZ, 2012).

O presente projeto se justifica para nortear acadêmicos de enfermagem da necessidade de especialização na área de nefrologia por ser um serviço em franco crescimento, bem como, a ne- cessidade desse profissional fazendo parte da equipe multidisciplinar, contribuindo para retardar a evolução da doença.

Assim o objetivo desse trabalho foi analisar o quadro dos pacientes renais crônicos em fase dialítica nos últimos 5 anos no Brasil e a atuação do enfermeiro.

Materiais e Métodos

Este trabalho trata-se de uma pesquisa de revisão de literatura de caráter descritivo, as bases de dados utilizadas foram: SBN, SCIELO, JORNAL BRASILEIRO DE NEFROLOGIA, MINISTÉRIO DA SAÚDE, dos quais foram selecionados 16 artigos publicados na íntegra nos últimos 10 anos (2008 a 2018) e em língua portuguesa.

Foram adotados como palavras chaves:

enfermagem, doença renal crônica, terapia renal substitutiva, nefrologia. Foram excluídos os artigos publicados em língua estrangeira ou que não aten- dem aos objetivos do projeto proposto ou ainda que contemplavam o período estipulado.

Após a coleta de dados, iniciamos a des- crição dos resultados de agosto a dezembro de 2018, e discussão para proceder a conclusão.

O trabalho segue as normas do Núcleo de Ensino e Pesquisa ICESP 2018, e ABNT.

Resultados

Tomamos como base o censo Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica, pois uma das mis- sões da Sociedade Brasileira de Nefrologia (2017) é realizar anualmente um inquérito nacional cole- tando informações básicas dos pacientes com doença renal crônica em programa de diálise nos centros de diálise cadastrados e também dados de outros 10 artigos.

Segundo o censo da (SBN 2017) o número de casos novos de paciente renal crônico é de aproximadamente 40.000 ao ano. De acordo com a pesquisa feita com base em uma amostra de 291 unidades de Terapia Renal Substitutiva, o número de pacientes nesta fase, foi 126.583 pacientes.

No gráfico 1, notamos que o número de paciente novos em hemodiálise mostra um cresci- mento médio de 4,3%/ano, com um pico de 15%

unicamente em 2015. Esses dados são encami- nhados voluntariamente via on line para SBN onde o inquérito de 2016 teve a participação de 41% dos centros de diálise ativos no país, tendo se mostra- do similar aos 3 anos anteriores. Por não obrigató- rio à adesão quanto ao envio dos dados parece baixa.

Gráfico: 1 - NÚMERO DE PACIENTE NOVOS EM HEMODIÁLISE AO ANO.

Fonte: SENSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA 2017.

O número de vagas por clínica dobrou na última década e, mesmo assim, temos filas de pacientes aguardando vaga para tratamento nos hospitais públicos e privados. É notório que o nú- mero de clínicas aumenta numa velocidade inferior ao número de pacientes em fase dialítica.

O gráfico 2, deixa claro que o Diabetes e a hipertensão arterial, são as principais causas de DRC no Brasil, com maior prevalência hipertensão arterial, refletindo o que a literatura já vem infor- mando. Mostrando a necessidade cada vez maior de acompanhamento desses dois grupos, uma vez que só assim poderá ser retardado a evolução da DRC e consequentemente a redução de paciente em fase dialítica.

Gráfico: 2 PORCENTAGEM DE DIABÉTICOS E HIPERTENSOS, PRINCIPAL CAUSAS DE DRC NO BRASIL.

Fonte: SENSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA 2017.

Os serviços de nefrologia que oferecem te- rapia renal substitutiva vêm sofrendo pressões nas últimas décadas pelos altos custos de produtos e serviços, fruto de inovações tecnológicas, aumen- tos salariais de categorias que compõe a rede de atenção direta e novas determinações das agên- cias regulatórias e do Ministério da Saúde (MS).

Isso sempre acaba por agregar custos à operação.

Todos esses incrementos não são acompanhados de devido reembolso das fontes pagadoras, em especial o SUS. (CARNEIRO, 2014).

A Associação Brasileira de Centros de Dialise (2017), apresenta dados que mostra o que vem ocorrendo com o repasse pelo Sistema Único de Saúde (SUS), em que o Ministério da Saúde libera recursos para os fundos municipais de saúde, on- de cada sessão do tratamento está avaliada em cento e noventa e quatro reais por sessão. Segun- do instituições ligadas ao tema, o valor da sessão está abaixo do necessário – na rede privada chega a seiscentos reais, e essa diferença vem acarre- tando diversas complicações para os pacientes e para os profissionais da área.

O cenário atual quanto a fonte pagadora dos serviços de dialise está expresso no gráfico 3, onde apenas 18% dos serviços são exclusivamen- te custeados pelo SUS.

Gráfico: 3 PERFIL CONFORME FONTE PAGA- DORA SUS E REDE PARTICULAR.

Segundo (SANTOS 2013), 80% dos pacien- tes dependem do Sistema Único de Saúde – SUS para ser submetidos a TRS. O número de vagas nas clínicas vem se mantendo constante frente à demanda crescente. Somente 7% dos municípios brasileiros têm clínicas de nefrologia. Mais de 65%

dos especialistas e a maioria dos serviços se con- centram na região Sudeste. Segundo o censo da (SBN 2017), nos últimos anos, tem sido publicado editais de chamada pública para credenciamento de novas unidades de diálise sem sucesso. Na maioria das vezes, não surgem interessados. So- mente no primeiro trimestre de 2018, sete clínicas pararam de atender o SUS ou fecharam, pondera.

(SESSO et al., 2017).

Gráfico: 4 NÚMERO DE TRANSPLAMTES REA- LIZADOS AO ANO.

Fonte: BOLETIM DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS E TECIDOS - 2017

%

18 10 %

% 72

0 % 20 % 40 %

% 60

% 80

SUS Não SUS SUS + SUMPLEMEN

PERFIL FONTE PAGADORA DA DOS SERVÇCOS DE TRS

SUS Não SUS SUS + SUMPLEMEN

Fonte: SENSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA 2017

5433

5639

6 555

5492

5929

5100 5200 5300 5400 5500 5600 5700 5800 5900 6000

2013 2014 2015 2016 2017

Para tentar atender a demanda entre 2010 e 2017, houve aumento de 45% nos serviços de média e alta complexidade habilitados para tratar doentes renais crônicos, passando de 488 para 707, como podemos ver no gráfico 5.

Gráfico: 5 PORCENTAGEM DE CLÍNICAS HABI- LITADAS PARA O SERVIÇO DE HEMODIÁLI- SE.

Fonte: SENSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA 2018.

Nos últimos dois anos, foram habilitados 19 estabelecimentos em todo Brasil, mas como já dito anteriormente o setor está em crise e não su- pre a demanda.(SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2018a).

Quanto ao transplante renal, ainda segun- do o censo de 2017 da Sociedade Brasileira de Nefrologia, a média de transplante realizado foi cerca de 5.900/ano, onde percebemos um recorde em 2017, porém a fila de espera para transplante teve alta expressiva entre 2016 e 2017 conforme gráfico 6.

Gráfico: 6 QUADRO DE PACIENTES APTOS AO TRANSPLANTE DE RIM, FILA DE ESPERA.

NEFROLOGIA 2017.

Discussão:

A demanda de paciente aguardando trans- plante ainda está longe de ser alcançada, a Doen- ça Renal Crônica é uma doença de curso prolon- gado, insidioso e que, na maior parte do tempo de sua evolução, é assintomática. Brasil. (2014).

A busca pelo controle das doenças de ba- se e prevenção das complicações são regras na condução dos pacientes com diagnostico de DRC de acordo com (NEGREIRO, 2016).

Uma assistência sistematizada, in- dividualizada por profissionais de saúde em espe- cial o enfermeiro, o qual deverá ser ancorada com as diretrizes clinicas na condução do paciente Re- nal Crônico, pode retardar a progressão da doença conforme cita (BRASIL, 2014).

Para (SESSO, 2017) a necessidade de novas políticas de acesso a TRS e diagnóstico precoce na atenção básica são inquestionáveis, assim a prática assistencial por enfermeiros deve considerar os aspectos sociais, econômicos, políti- cos e epidemiológicos, identificando e intervindo nos fatores de risco para o adoecimento ou o agra- vamento de um quadro patológico já instalado, permitindo o uso e o monitoramento de indicadores de saúde para avaliação de seu desempenho nas atividades.

Segundo (ROSO, 2012), os cuidados de enfermagem têm sete funções diferentes: ajudar;

educar; diagnosticar, acompanhar e monitorar o doente; solucionar situações de evolução rápida;

administrar e acompanhar protocolos terapêuticos;

assegurar e acompanhar a qualidade dos cuidados de saúde e assegurar e acompanhar as competên- cias no âmbito da organização dos serviços de saúde.

Estando o enfermeiro engajado nesse pro- cesso é peça chave dentro desse contexto. O pa-

Fonte: SENSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE

6.82 %

pel do enfermeiro é atuar na promoção e preven- ção de saúde, assim o cuidado de enfermagem é de grande força e importância para comunidade.

(SHAMIAN, 2014).

Conclusão:

É notório o número crescente de pacientes portadores da Doença Renal Crônica que precisam de tratamento de terapia renal substitutiva no país, bem como o diagnóstico tardio. Dentro desse con- testo é importante que se faça uma revisão de como pacientes assistidos na atenção básica estão sendo conduzidos, pois não justifica o diagnóstico tardio, trata-se doenças facilmente diagnosticada e com baixo custo, uma vez que as patologias de base são a Hipertensão e o Diabetes.

Outro dado importante que concluímos re- fere-se a principal fonte pagadora, o Sistema Único de Saúde (SUS), onde vimos a necessidade que se crie políticas de validação de novas tecno- logias que venham beneficiar os pacientes e seu quadro clinico sem coloca-los em risco. O repas- se para os serviços deve ser adequado para ga- rantir o que se pede a legislação atual, pois a clíni- ca que se submete a prestação de serviços de hemodiálise pelo SUS, depende do repasse de verbas em tempo hábil e de valores que não com- prometam a assistência necessária.

Os profissionais de saúde em especial o enfermeiro uma vez envolvidos em programas de assistência básica principalmente ao diabético e ao hipertenso, necessitam utilizar ferramentas que permitam trabalhar indicadores com esses grupos de risco, objetivando, o diagnóstico precoce e re- tardo da DRC, por ser esse o profissional respon- sável juntamente com sua equipe pelo processo educacional dos pacientes e retardo da progressão da doença. Assim ressaltamos a importância de capacitação e atualização constante.

Agradecimentos:

Dedico este trabalho em especial à memória de minha mãe Maria de Lourdes Jerônimo de Lima e

à do meu tio Manuel Jerônimo de Lima, ela faleci- da em junho de 2017, ele em outubro de 2017, ambos em decorrência das complicações da doen- ça renal crônica. Dedico-o, também, à minha avó Deolinda, que tanto fez por mim e no auge dos seus 94 anos se faz presente em minha vida, à professora orientadora, Regina Nunes, pela paci- ência ensinamentos, confiança e incentivo e que caminhou comigo durante todo o processo de rea- lização desse projeto. Á professora e coordenado- ra de estágio Maribê Augusta Lébeis, à professora e coordenadora do curso de enfermagem, Judith Aparecida Trevisan, que me acolheu e se fez pre- sente em todos os momentos dessa jornada. Aos grandes amigos Francisco Márcio Júnior e Maria de Fátima Benvinda, os quais me acolheram na fase mais difícil da minha vida. E, por último, mas não menos importante, à minha amiga Carla Maria, que esteve comigo desde o início do curso até a conclusão.

Referências:

1 - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DOS CENTROS DE DIÁLISE E TRANSPLANTE. Disponível em:

http://www.abcdt.org.br/crise-da-dialise-mais-de-130-pacientes-aguardam-em-hospitais-no-estado- parainiciar-tratamento/ Acesso em: 30 de outubro de 2018.

2 - BARROS, T. M. Doença Renal Crônica: do doente e da dimensão familiar. São Paulo: Casa do Psicó- logo, 2004.

3 - BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. DIRETRIZES CLÍNICAS PARA O CUIDADO AO PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA – DRC NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, 2014.

4 - CORREIA, M.V.C. CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE E OS RUMOS DA POLITICA DE SAÚDE BRASILEIRA: Mecanismo de controle social frente as condicionalidades dos organismos financeiros in- ternacionais. 2005.

5

-

5

-

ISSN 1809-6867.

6 - MARTINS, M.; R. I.; CESARINO, C.B.. Qualidade de vida de pessoas com doença renal crônica em tratamento hemodialítico. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeirão Preto-SP, v. 13, n. 5, p. 670-676, Oct. 2005.

7 - NEGREIROS, P. I. R. de; SIQUEIRA, T. D. A. Ações da assistência de enfermagem ao Portador de insuficiência renal crônica em tratamento hemodialítico. BIUS N.º3 Vol. 7, 2016.

8 - ROCHA, M. T. F. B.; et.al. O papel da enfermagem na sessão de hemodiálise. Revista científica multidisciplinar núcleo do conhecimento. Edição especial de saúde. Ano 02, vol. 04. Pp 39-52, novembro de 2017.

9 - RODRIGUES, T. A.; BOTTI, N. C. L.. Cuidar e o ser cuidado na hemodiálise. Acta paul. Enferm., São Paulo , v.

22, n. spe1, p. 528-530, 2009.

10 - ROMÃO JÚNIOR, J. E. Doença Renal Crônica: Definição, Epidemiologia e Classificação. J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 3 - Supl. 1 - 2004.

11 - ROSO C.C. O cuidado de si de pessoas com insuficiência renal crônica em tratamento conservador. Santa Maria (RS): Universidade Federal de Santa Maria; 2012.

12 - SANTANA, S. S.; FONTENELLE, T.; MAGALHÃES, L. M. Assistência de enfermagem prestada aos pacientes em tratamento hemodialítico nas unidades de nefrologia. Revista Científica do ITPAC, Araguaína: 2013, vol. 6, n.3, Pub.5.

13 - SANTOS, I; ROCHA, R. P. F; BERARDINELLI, L. M. M. Necessidades de orientação para o autocuidado de clien- tes em terapia de hemodiálise. Rev. Bras. Enferm. Março/abril - 2011.

14 – SANTOS, I.S. et al. Mix público-privado no sistema de saúde brasileiro: realidade e futuro do SUS. FUNDA- ÇÃO OSWALDO CRUZ. A saúde no Brasil em 2030 - prospecção estratégica do sistema de saúde brasileiro: estru- tura do financiamento e do gasto setorial [online]. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ipea/Ministério da Saúde/Secretaria de Assuntos Estratégicos da Presidência da República, 2013.

15 - SESSO, R. C. et al. INQUÉRITO BRASILEIRO DE DIÁLISE CRÔNICA 2016. J Bras Nefrol, 2017.

16 - SILVA, A. S. at al. Percepções e mudanças na qualidade de vida de pacientes submetidos à hemodiálise. Rev.

bras. Enfermagem - 2011.

17 - SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA; ano 24 nº 109, janeiro, fevereiro e março de 2017.

18 - ______. Ano 25 nº 113, janeiro, fevereiro e março de 2018a.

19 - ______. Ano 25 nº 114, abril, maio e junho de 2018b.

20 - ______. Ano 25 nº 115, julho, agosto e setembro de 2018c.

21 – SHAMIAN, J. O papel da enfermagem na atenção à saúde. REBEN-2014 acesso disponível em http://www.scielo.br/pdf/reben/v67n6/pt_0034-7167-reben-67-06-0867.pdf acessado em: novembro de 2018.