Aspectos de salud publica de la mortalidad infantil

ASPECTOS DE SALUD PUBLICA DE LA MORTALIDAD I?;FANTIL*

ROY F. GODDARD, M.D.,a STANLEY J. LELAND, M.D.,b Y JOHN C. COBB, M.D.c

1. ESTADISTICAS DE MORTALIDAD INFANTIL

h. INTRODUCCION

La mort,alidad infantil sigue siendo uno de los problemas más graves con que se enfrentan los estados miembros de la Asocia- ción Fronteriza Mexicano-Estadounidense de Salubridad. Los niños que mueren antes de cumplir el primer año de edad consti- tuyen, aproximadamente, en Estados Unidos, la décima parte del total de defunciones por todas las causas (1). La tasa es todavía más alta en muchos países, y no hay en todo el mundo ninguna gráfica de las diez princi- pales causas de defunción que no incluya la mortalidad infantil como una de las más importantes. Una comparación del índice de nacimientos con el de mortalidad neo- natal, en Estados Unidos, el Estado de Nuevo México y México, revela que en Estados Unidos hay 25 nacimientos por 1.000 habitantes; en Nuevo México 34 y en MExico 45 (Fig. 1). La tasa de mortalidad de los niños menores de un año fue, en 1958, de

* Trabajo presentado en la 18a Reunión Anual de la Asociación Fronteriza Mexicano-Estadouni- dense de Salubridad, celebrada en Hermosillo, Sonora, México, abril de 1960.

Q Director, Departamento de Investigación Pediátrica, Fundación Lovelace para la Enseñanza e Investigación Médicas, Albuquerque, Nuevo México. Consultor en problemas del recién na- cido, Departamento de Salud Pública de Nuevo MIBxico; Pedíatra, Consultor, Centro Médico Na- vajo, Ft. Defrance, Arizona; Presidente del Comité de Salud Pública de la Sociedad MBdica de Nuevo México.

b Director, Departamento de Salud Pública de Nuevo México, Santa Fe, Nuevo México.

0 Profesor auxiliar, Escuela de Higiene y Salud Pública de la Universidad de Johns Hoplrins, Baltimore, Md. (Dirección actual: Universidad de Punjab, Lahore, Pakistán). Con anterioridad asignado a la División de Higiene Maternoinfan- til, Servicio de Salud Pública de Estados Unidos. División de Sanidad India, Oficina de Zona de Albuquerque, Nuevo México.

27 por 1.000 nacidos vivos, en Estados Uni- dos, 37 en Nuevo México y 81 en México (2). Esto hace suponer que una tasa más elevada de nacimientos puede influir en la tasa de mortalidad infantil. En los cuadros No. 1 y 2 (3) aparecen los índices compara-

tivos de natalidad y mortalidad infantil, de los estados fronterizos mexicanos.

B. MORTALIDAD INFANTIL EN NUEVO MEXICO

Creemos que muchos de los problemas de Nuevo México también se hallan actual- mente en México y, por consiguiente, tene- mos la impresión de que el tratar por extenso los problemas especfficos de Nuevo México puede resultar útil a los demás estados fronterizos.

Durante varias de las últimas décadas, Nuevo México ha tenido rl índice de morta- lidad infantil más alto de todos los 48 estados de Estados Unidos. El número de defun- ciones por 1.000 nacidos vivos, correspon- diente a Estados Unidos, Nuevo México, Alaska y Hawaii, fue, en 1957: 26,3, 39,4, 38,0 y 24,0, respectivamente (4). Sin em- bargo, la Fig. 2 muestra el descenso pro- gresivo de la mortalidad infantil en Estados Unidos y Nuevo México, de 1944 a 1959, es decir, durante los últ,imos 15 años. De 1944 a 1948, se produjo en Estados Unidos LID

descenso que se ha mantenido desde entonces casi estacionario. La tasa correspondiente a Nuevo México, en 1945, fue 100. Esta ha decrecido progresivamente, hasta que, en 1959, se redujo a 33,4, la más baja regis- trada en el estado, considerado en su totali- dad * (5). Creemos que muchos de los progra- mas puestos en práctica han influido en e&e descenso progresivo del fndice de mortalidad.

Hay muchos factores que contribuyen al elevado índice de mortalidad infantil de Nuevo México. Este estado tiene una triple

* En 1959, Nuevo México ocupó el noveno lugar entre los 50 estados de Estados Unidos.

Agosto 19611 MORTALIDAD INFANTIL 131

tradición cultural, en la que entran la cultura y colonización españolas; la cultura de nuestros precursores, los indios, y la de raigambre anglosajona y de otros orígenes, que hoy constituye el grupo más numeroso del estado. Si analizamos la mortalidad in- fantil por razas, la Fig. 3 indica que la mortalidad infantil de conjunto fue, en 1958, de 37,4 por 1.000 nacidos vivos; la cifra de la población blanca de todos los orígenes fue de 33,4; la del elemento anglo- sajón 27,3 y la de los de nombre español 41. La tasa correspondiente a la raza negra fue de 49,6 y la de la población india de 80,3 (6). Esto no significa que los aspectos culturales sean los que más influyan en estas diferencias de mortalidad infantil por razas.

La Fig. 4 es un mapa del Estado de Nuevo México, formado de 32 condados. Los de San Juan y McKinley, situados en la parte noroeste, tuvieron durante los años 1950- 1951 una elevada tasa de mortalidad in- fantil, entre 80 y 100 por 1.000 nacidos vivos. Tasa similar tuvo el Condado de San Miguel, situado en la parte central. Los condados de

RG. l.-Tasas de natalidad y mortalidad neona-

tal en Estados Unidas, Nuevo ilféxico y Léxico, 1958.

I 1

60 c 70 1 t set 50 l t 0

EIJA NM ICO EU1

-

TASA OE NATAL11 TASRñ POR 1,000 HABITAI :S POA

NM. I IORTALIOAD I 000 NACIDOS

AL

CUADRO No. l.--Nacimientos por 1.000 habi- tantes registrados en los estados fronterizos de México con Estados Unidos, 195&195Y.*

Estados fronterizos

Baja California N.. Baja California S. Sonora.

Chihuahua Coahuila. Xuevo León. Tamaulipas.

Toda la República.

T

T

1954 1955 1957

51,2 4474 55,4 45,7 47,2 44,5 49,0 51,6 46,0 54,4 45,0 49,4 45,1 46,8

48,9 49,5 45,7 46,3 56,3 57,3 45,4 47,9 47,l 47,3 45,6 48,0 45,4 44,2 46,4 46,4 46,8 46,9 * Datos de la Dirección General de Estadística, México, D. F. Población al 30 de junio de cada año.

CUADRO No. 2.-Defunciones de menores de un año por 1.000 nacidos vivos registrados en los estados fronterizos de México con Estados Unidos, 195449i6.*

-

AñOS

Estados fronterizos

1954 1955

Baja California N.. Baja California S.. Sonora.

Chihuahua. Coahuila.

Nuevo León.. . Tamaulipas.

79,7 71,3 73,4 60,5 75,2 72,7 92,2 89,5 82,2 79,7 71,4 73,4 54,7 67,6 Toda la República.. 80,5 83,3

1956 67,9 82,7 63,8 79,5 68,7 53,2 55,3

* Datos de la Dirección General de Estadística, MBxico, D. F.

Socorro, Mora, Sandoval, Taos y De Baca tuvieron asimismo una elevada tasa de mortalidad infantil. Otros condados, como Los Alarnos, Curry, Roosevelt y Lea, tu- vieron menos de 30 defunciones por 1.000 nacidos vivos, y la del Condado de Berna- lillo varió de 30 a 39.

FIG. 2.-Mortalidad infantil por 1.000 nacidos la población ; en cl dc McKinley, el aumento

vivos en Estados Unidos y Nuevo México, 194.4-1959. _{fue de alrededor de la mitad del anterior, y} 100

en el Condado de San Miguel la población decreció en un 11 % durante el quinquenio. El número de médicos por cada 1.000 habi- t’antes FS de 0,3 en McKinley y T,ra; de 0,5 en San Miguel, y de 1,O tn Bernalillo. La tasa de nacimientos por 1.000 habitantes es baja en los Condados de Lea y San Miguel y relativamente elevada rn los de Brrnalillo y McKinley. Ta t,asa de mortalidad infantil es considerahlementc elevada en los Conda-

10 I I I l I / I dos de McKinley y San Miguel. La tasa de

nacimientos prematuros varía rnt,re 9 y 12 en todos los condados. En cuanto a la pobla- cion por razas, en el Condado de Lea pre-

Frc. 3.-filortalidad infantil por 1.000 nacidos domina la anglosajona; la de Brrnalillo es

vivos, seg$n las razas, en Nuevo México, 1968. _{dos terceras partes anglosajona; en XfcKin-} I

60 - ley, son de origen indio 62 70, o wa casi las

dos terceras partes, y en San Miguel los

70 - habitantes de origen español reprcsrntan un

77 %. La población cuyo ingreso anual CS de

60 - 500 dólares pasa del 25 % en los Condados de

McKinley y San Miguel; en ambos, la po-

50- blación que no llegó a asistir a escuela pasa

del 50%; también PII ambos condados cl

40- número dc hogares sin agua corriente llega

al 40 %, y al 63 % el de viviendas sin letrina

20 30

~~

_6~~~

interior; la proporcion dc domicilios que alojan mas dc una persona y media por habitación cs, ~11 dichos rondados, del 30 y 44 %, rrspcctivamentr (8). Otro factor de

10 importancia cn el Condado de San Miguel

es que la proporción dc niños ilegít,imos llega

0 --~

TODI TOTAL -ANGLO- t i \iiOl .A IN1 al 34 %. Esto, creemos, pone dc manifiesto LAS RAZAS SAJONA algunos de los rasgos cult,urales, sociales y

BLANCA económicos de estos condados de Euevo

México, seleccionados para este estudio. nacidos vivos; el Condado de Bernalillo La Fig. 6 es una gráfica de las causas de tuvo la tasa intermedia de 31,7; el Condado mortalidad infant,il cn el Kstado de rc’ucvo

McKinley, del sector noroeste, tuvo .56,7 y México, entre 1954 y 1958, junto con cifras la del Condado de San Miguel fue de 57,5, correspondientes a 1959 (9). Del tot’al de la mayor de todas. Hay ciertos factores que defunciones, más del 20% se atribuyen a comribuyen a las diferencias sobre la morta- inmadurez, y la mayoría dr ellas ocurren lidad infantil en estos distintos condados (7). antes dc los 28 días de edad. La inmadurez

Ayosto 19811 MORTSLIDAD INFANTIL 133

FIG. k-Defunciones infantiles por 1 .OOO nacidos vivos, en cada condado de Nuevo idléxico, 1950-1964.

60-69

28 días sea la atelectasia y asfixia, que en FIG. S.-Mortalidad infantil por 1 .OOO nacidos 1934 y 1958 ocasionó alrededor del 10 % del vivos, en condados de Nuevo México, 1959.

I

total de defunciones, y subió al 13% en 1959, quizá debido a que, con el transcurso del tiempo, se fue certificando más la ate- lectasia y la asfixia como causa de defunción. El siguiente factor de significación en el período neonatal fueron las lesiones debidas al parto, que, de 6 en 1954, aumentaron a 8 en 1958 y a 9 en 1959. Inmediatamente después vienen las malformaciones congé- nitas, que ascendieron de 7 a 10 y 11, en

1954, i958 y 1959, respectivamente. Sin .:.. .:. embargo, las defunciones después de los 28

días de edad, son considerables en esta cate- goría. Por lo menos $$ del total de defun- ciones ocurrieron después de los 28 días. Tal vez la neumonía sea el factor que sigue

en importancia durante el inmediato período o ; G:::’ :‘“.‘

LEA BERNALILLO

neonatal y, como causa total de defunción,

-

-

INLEY SAN M

134 BOLETIN DE LA OFICINA SAiYITARL4 PANAMERICANA

CUADRO No. 3.-illounos _. factores de la tasa de mortalidad infuntil en condados especíjcos de .X’uevo México.’

Factores

Población en 1955

Porcentaje de cambio 1950-55 Médicos por 1,000 habitantes en 1955 Tasa de natalidad, por 1.000 habitantes, en

1955

Mortalidad infantil, por 1.000 nacidos vivos, en 1955

Nacimientos prematuros en 1955 (porcentaje de nacimientos vivos)

Población en 1950 Porcentaje anglosajón

Porcentaje de apellidos españoles Porcentaje de otras razas (predominante-

mente la india)

Porcentaje de población con ingresos me- nores de 500 dólares al año.

Porcentaje de población mayor de 25 años con menos de 8 años de asistencia a escue-

las . .

Porcentaje de hogares sin agua corriente Porcentaje de hogares sin letrina interior Porcentaje de hogares con más de 1,5 per-

sonas por habitación. Porcentaje de niños ilegítimos

Tasa de mortalidad Tasa de mortalidad

75-100 30-40

McKinley

33.800 23 0,3

3G

San Miguel LE%

50.200 63 0,3

15 39

Bernalillo

23.700 -11

0,5 14

205.500 44 l,O 34

75 96

12 23 77

33

10 9

98 2

ll 23

15

G8 30

62 - - 2

27 27 8 ll

49 54 22 22

42 36 G 10

63 63 24 27

44 30 15 14

desconocido 34 1G desconocido

* Departamento de Estadísticas Vitales de Nuevo Mexico. Comisión de Investigación del Bienestar, Oficina de Investigación de Negocios de la Universidad de Nuevo México.

FIG. 6.-Las causas de defunción infantil en Nuevo México, 1964, 1968 y 1969.

%

INMATURIOAO DIARREA OISENTERIA NEUMONIA

TOTAL 22,O 21,3 13,7 ll,0 13,6

2,3

TASA POR 1000 NACIDOS VIVOS

10

6044 13,25

ATELECTASIA 10,2

ASFIXIA 9.7 13,00

IALFORMACIONES 7[2

CONCfNITAS _{9,9 NEONATAL} ll,15

267

OTROS NIñOS _ LESIONES DE

NACIMIENTO ACCIUENTES 213 _3.7

ERITRORLASTOSIS ;$ 0,99

OTRAS CAUSAS 12,6

ESPECIFICADAS 12,1 MAL OEFINIOAS. 10,6 OESCONOCIOAS 9.6

Agosto 19611 MORTALIDAD INFANTIL 135

Las causas diversas, que comprenden otras causas específicas y las causas ignoradas mal definidas, constituyen alrededor del 20 % del total de defunciones. También la mayor parte de las mismas ocurren después de los 28 días de edad. Durante muchos años, la causa de defunción más significativa después de los 28 días de edad ha sido diarrea y disentería. En el último quinquenio, se han hecho considerables progresos y la tasa ha bajado de 14 a 11 y, en 1959, a 6,5. Esto indica un considerable mejoramiento de la situación referent,e a nuestros lactantes de más edad, y esperamos que esta tendencia continúe en el Estado de Nuevo México. Ha representado un papel en muchos de los condados mencionados anteriormente en este trabajo, y el Servicio de Salud Pública y el de Sanidad India están colaborando con los médicos privados para erradicar la diarrea y disentería como causa importante de defunción pasados los 28 días de vida. La tendencia indicada en la Fig. 6, muestra que la inmadurez aparece cada vez menos en la diagnosis; la asfixia y atelectasia más; que hay un aumento en cuanto a defunciones debidas a malformaciones congénitas y a lesiones del parto, y un descenso de algunas de las otras causas de mortalidad infantil.*

II. PROGRAMAS QUE HAN CONTRIBUIDO A

REDUCIR LA MORTALIDAD INFANTIL

EN NUEVO MEXICO

Durante el último quinquenio, diversas organizaciones han realizado en Suevo México concentrados esfuerzos para cooperar en programas encaminados a reducir la morbilidad y mortalidad infantiles en dicho Estado.

A. PROGRAMAS ESTATALES

1. Asociación Médica de Nuevo México En 1955, la Asociación Médica de Nuevo México organizó un Comité de estudio de la

* Las principales causas de mortalidad infantil

en México durante los años 1955-57 fueron: enfer- medades de la primera infancia, el 37,4% de todas las causas de defunción; gastroenteritis, el 21,0’%; influenza y neumonia, el 20,8%, y malformaciones congénitas, el 2,5$& (10).

mortalidad maternoinfantil en el Estado y de lo que dicha Asociación podía hacer en pro del mejoramiento de la situación. Este Comité tiene ahora más de cuatro años de existencia y ha realizado considerables pro- gresos en cuanto a conseguir que los médicos del Estado llenen los formularios relativos a morbilidad y mortalidad infantiles que comprenden, específicamente, tres tipos de hojas informativas: a) la mortalidad neo- natal; b) defunciones de lactantes de más de 28 días de edad, y c) nacidos muertos. Estos formularios, los llena el médico y se envían a la División de Estadísticas Vitales de Santa Fe, donde se mecanografían de nuevo y se les asigna un numero clave. Cada caso se envía entonces a comités de estudio, de los cuales existen cuatro de estudios pediá- trices, uno de mortinatalidad y uno de maternidad. Estos comités se reúnen y estu- dian cada caso, y clasifican la causa de de- función como evitable, no evitable, juicio médico erróneo, error de técnica médica, etc. El Comité devuelve luego este formulario a la División Estatal de Higiene Maternoin- fantil, donde es estudiado, remitido a las Estadísticas Vitales del Estado e incorporado a las estadísticas del Comité. La 78a Reunión Anual de la Asociación Médica de Nuevo México, dedicó toda una tarde de sesión a “Problemas del recién nacido”, y el Comité de Mortalidad Maternoinfantil dio cuenta de la labor realizada durante los últimos cuatro años. Los presidentes de un comité de obstetricia y otro comité de pediatría in- formaron específicamente acerca de los aspectos del problema, en Nuevo México, relacionados con sus respectivas especiali- dades. A continuación se celebró una reunión dedicada a “reducción de la morbilidad y mortalidad perinatales”, con médicos visi- tantes, procedentes de otras zonas de Esta- dos Unidos, que presentaron algunos de los programas en vías de ejecución en otras partes del país (ll).

136 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

cerca con la mortalidad infantil y con los brotes estafilocócicos en los hospitales. Este programa fue patrocinado conjuntamente por el Comité de Salud Pública de la Asocia- ción Médica y el Departamento de Salud Pública de Nuevo México.

La Asociacion Médica de Xuevo México, además de los programas mencionados, ha alentado las disertaciones sobre mort’alidad infantil en sus reuniones de alcance estatal. Una de éstas t)rató de <‘Una forma de abordar el problema de la mortalidad neonatal” (12). Otra se ocupó de “El problema de la diarrea infantil en Nuevo México”, preparada por el Comité sobre Mortalidad Maternoinfantil, de la Asociación Médica dc Nuevo México, y present’ada en la 78a Reunión Anual de la Asociación Médica de Nuevo México, cele- brada en mayo de 1960 (13). Tales trabajos tienen por objeto dar a conocer a los médicos del estado algunos de los problemas exis- tentes en Nuevo México, y animarlos a ser más concienzudos en la atención prestada a los recién nacidos y en la notificación de la defunción, y a que procuren hacer la autopsia completa de todos los lactantes fallecidos. 2. Departamento de Salud Pública de Nuevo

México

A continuación aparecen algunos de los programas iniciados por rl Departamento de Salud Pública de Nuevo México, para coadyuvar al mejoramiento de la situación general en dicho estado: 1) Se mantienen en todo el estado clinicas prenatales, a la vez que 2) se celebran conferencias relativas a programas de inmunización y observación ulterior de lactant’es; 3) se presta asistencia a pacientes que no pueden pagar la debida atencion médica con respecto a partos complicados, niños prematuros y okas sit’ua- ciones especiales (particularmente cn el Condado de San Miguel). Recuérdese que, según el cuadro KO. 3, el Condado de San Miguel t,iene actualmenk el índice más elevado de mortalidad infantil en todo el estado, con 1111 ingreso per capita muy bajo y una proporción muy alta de niños ilegíti- mos. El estado cst’á intentando ayudar a

este condado y tiene en proyecto hacer lo mismo con otros donde resulte indicado. Otros programas consisten en: 4) vistas postnatales de enfermería, en las cuales enfermeras de salud pública visitan los hogares e instruyen a las madres en el cui- dado postant’al del lactante. Y no es necesa- rio mencionar que 5) los rstudios de Esta- dísticas Vitales que está realizando cl Departamento de Salud Pública constituyen una parte importante del Programa de Kuevo México. Esperamos que en años sucesivos ya no se aceptarán diagnosis tales como la de prematuro, como ya no SC acep- tan en muchos dc los est,ados de Estados Unidos. Indudablemente, durante la última década, el Departamento de Estadfsticas Vitales ha iniciado cl acopio de las primeras cifras auténticas que encierran algún signi- ficado para el Estado, a este respecto.

El Departamento de Salud Pública de Nuevo México colaboró con el Centro de Enfermedades Transmisibles de la Secrc- taría Nacional de Salud Pública y con la Academia Amrricana dc Médicos Generales, en la organización de un curso, celebrado en enero de 1957, sobre la “Epidemiologfa de la mortalidad infantil en el Estado de Nuevo México” (7). Se invirtió en el mismo toda una mañana, y participaron médicos del Comité de Mortalidad Maternoinfantil, de los que trabajaban cn programas de hospi- tales e investigacion, y de miembros del Depart’amcnto dc Salud Pública dc Suevo México.

3. División de Sanidad India, del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos.

Agosto 1961] MORTALIDAD INFANTIL 137

FIG. 7.-Defunciones de niños indios en Nuevo México, por causa y edad en el momen,to del falleci-

n

q

q

-1 12 3 4 5 6 7 9 9 loll

MESES

EDAD EN EL MOMENTO DE FALLECER

interesantes, por ejemplo: en 1955, hubo un número considerablemente mayor de de- funciones entre los indios navajos que entre los pueblos. En esto pueden influir varios factores, inclusive el crecimiento de la pobla- ción de los navajos, que, de 9.000, en 1868, ha llegado a 85.000 en la actualidad, lo que representa un aumento de casi 1.000 %. Por el contrario, la tribu pueblo ha permanecido más estacionaria. De modo similar, entre los navajos el número de nacidos vivos, en 1957, por cada 1.000 mujeres en edad de concebir (15 a 44 años) fue 220; entre la población de color de Estados Unidos fue 163, y de 117 entre la población blanca del mismo país. El número de defunciones infantiles por cada 1.000 mujeres en edad de concebir fue de 22 entre los navajos de Many Farmx, Arizona; de 9 entre los no blancos, y de 3 entre la población blanca, durante estos mismos años (14).

En la Fig. 7 se presentan las defunciones de niños indios de Nuevo México durante el año 1957, según la edad en el momento de morir y las causas. Entre los menores de un mes, las causas principales de defunción son inmadurez y atelectasia. Del primero al décimo mes, la neumonía y los accidentes

constituyen un factor muy importante, y de 2 a 7 meses tal vez la diarrea sea el más importante. Otras gráficas del Servicio de Sanidad India señalan que la época en que predomina la diarrea son los meses de julio, agosto y septiembre (15).

B. PROGRAMAS LOCALES

Muchos condados y ciudades de Xuevo México han emprendido programas locales para mejorar la situación en lo que atañe a la mortalidad-morbilidad. Como ejemplo, la Asociación Médica del Condado de Doña Ana ha establecido clínicas prenatales, aten- didas por miembros privados de la Asociación Médica.

138 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

FIG. 8.-Mortalidad infantil por 1.000 nacidos vivos, en los hospitales de Albuquerque, 1969.

Sandia, de 18,6; en el Hospital Presbiteriano, de 23, y en el Hospital Indio del Condado de Bernalillo, de 41. Esencialmente, pues, todos los hospitales privados y el Hospital de la Base Militar tienen una tasa de morta- lidad de 20 o menos (la del Hospital Presbi- teriano correspondiente a los dos años

1958-1959 fue de 19,9 por 1.000 nacidos vivos. La elevada cifra de 23 citada aquí se debe a una mayor proporción de niños pre- maturos nacidos en 1959). Los pacientes del Hospital Indio del Condado de Bernalillo reciben menos atención prenatal, y una gran mayoría de los mismos son de proce- dencia india o española y de modesta situa- ci6n socioeconómica. Muchos de estos fac- tores contribuyen a que la tasa de este hospital sea dos veces mayor que la de los hospitales privados. (Estadfsticas prelimi- nares correspondientes al Estudio de Obst’e- tricia de Hartford, Connecticut,, indican una relación similar entre el Hospital Municipal y los cuatro hospitales privados que partici- pan en dicho estudio). Es significativo que cada uno de los hospitales de Albuquerque tenga un comité de estudio de la mortalidad infantil; estos comités se están reuniendo conjuntamente con el fin de mejorar los procedimientos en toda la Ciudad de Albuquerque.

Además de los médicos y hospitales que colaboran en diversas ciudades para mejorar esta situación de la mortalidad-morbilidad infantil, hay algunas organizaciones no pro- fesionales que cooperan en la solución de

este problema. El Club Kiwanis, de Albu- querque, integrado por hombres de negocios, ha aceptado, como uno de sus principales programas, durante los últimos seis años, el Centro “Bataan” para la Atención de Niños Prematuros, del Hospital Metodista ‘<Ba- taan Memorial”. El club dedica 1.000 dólares al año al referido Centro. Durante los pri- meros cuatro años, el dinero se destinó a la adquisición de equipo y, en los últimos dos años, se ha dividido: la mitad para equipo y la otra mitad para la atención de pacientes indigentes y cuidados especiales en pro de dichos niños prematuros. Se espera que algún día los diversos Clubs Kiwanis de Nuevo México presten su apoyo a este pro- grama y envíen niños procedentes de dis- tintas ciudades al Centro “Bataan” para la Atención de Niños Prematuros, patroci- nando económicamente cada club a los pacientes que envíe.

C. PROGRAMAS DE HOSPITAL

Determinado número de hospitales del Estado han instituido programas propios. La mayoría de estos hospitales cuentan ahora con comités para el estudio de la mortalidad maternoinfantil, y cl de las enfermedades infecciosas. Estos comités se reúnen para examinar las causas de las defunciones in- fantiles y ver si es o no posible la adopción de medidas preventivas. Cierto número de estos hospitales imprimen sus propios formularios especiales para conveniencia de su personal, además de llenar los formularios del Co- mité de Estudio de la Mortalidad Infantil, dc la Asociación Médica de Nuevo México.

Agosto 19611 MORTALIDAD INFANTIL 139

anuales (ó 700 en dos años). El segundo hospital, es el Metodista “ Bataan Memo- rial” , de Albuquerque, donde se han reali- zado considerables investigaciones de morta- lidad. Este hospital arroja un promedio de 750 a 800 alumbramientos anuales (o sea 1.500 durante los años 1958 y 1959). El tercer hospital es el Presbiteriano, de Albu- querque, Nuevo México. Es el mayor centro maternoinfantil del Estado, con un promedio de 2.600 a 2.700 alumbramientos anuales

(o un total de 5.300 en los años 1958 y 1959). Las causas de defunción se han separado en cinco grupos principales, según el respec- tivo porcentaje con respecto al total de fallecimientos. Por ejemplo: el porcentaje de todas las defunciones de niños prematuros fue 79 para Los Alarnos, 71 para Bataan y 54 para el Hospital Presbiteriano. El tanto por ciento de todas las defunciones en que se diagnosticó únicamente la prematuridad como causa primaria fue 43 en Los Alamos, 16 en Bataan y 32 en el Presbiteriano. La aeración pulmonar imperfecta no figuró entre las defunciones ocurridas en Los Alarnos durante estos dos años, pero constituyó el 52 % de la totalidad de causas primarias de todas las defunciones habidas en Bataan y el 40 % de las ocurridas en el Hospital Pres- biteriano. Los niños que fallecieron como resultado de múltiples causas (por ejemplo: prematuridad, aeración pulmonar imper- fecta, hemorragia intracraneal, malforma- ciones congénitas, etc.), dieron un promedio del 57 % de todas las defunciones en Los Alarnos, el 71% en Bataan y el 25% en el Presbiteriano. Eskdios comparativos de esta índole nos permiten conocer mejor las causas de morbilidad y mort,alidad infantiles, y nos acercan más a su control, en cada uno de nuestros hospitales privados.

Uno de los primeros programas a estable- cer en todo hospital privado, es la organiza- ción de un comité para el estudio de la mortalidad maternoinfantil. Este comité estará formado por un ginecólogo, un pedía- tra, un anestesista, un médico general, un patólogo, una representante de enfermería y el encargado del archivo médico. Las fun-

FIG. 9.-Causas de defunción infantil en tres hospitales de Nuevo México, con tasas de mortalidad infantil de 20 por 1.000 nacidos vivos, 1958-1969.

ciones de este comité consistirán en reunirse cada tres o cuatro meses y analizar todas las defunciones infantiles; asignar a éstas causas específicas y determinar si se hubieran po- dido prevenir o no. En el caso del comité del Hospital Metodista “ Bataan Memorial” , se estudia y completa el formulario NB-3, en relación con cada niño fallecido, así como el formulario de la Asociación Médica de Nuevo México. Estos formularios se remiten entonces al Departamento de Estadísticas Vitales de Santa Fe.

En el caso del Hospital Metodista “ Ba- taan Memorial” , el comité insiste en la clasificación de las defunciones infantiles, según que ocurran antes de cumplir el primer día de edad, durante la primera semana, dentro del período comprendido entre los 7 y los 28 primeros días, o desde los 28 días al primer año de edad. Igualmente, trata de examinar la impresión clínica comparándola con los hallazgos patológicos, y aconseja la

140 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

CUADRO No. 4.-Hallazgos clinico-patológicos en casos de defunción neonatal (menos de un dfa de edad), Hospital Metodista “ Bataan Memorial” , 1962-1965.

trdio- 3atía ngéni- t=t - 2 2 --- 4 -

Aeración pulmonar imperfecta* Nifios

Atelectasia Membrana _hialina

qirs- Hemo- ción rragia VW- intra- nix) craneal

2 1

- 1

1 -

1 1

1 -

A! (

ci 1 co Peso al nacer

(gramos) _{‘ ore?- / Apgar}

I

to

-

tota1 _di

kas patologías importantes P No. 3 2 2 5 3 15 1 -- seg- lenta ris 2 - 1 1 3 -- 7 mdi- cada fusa 1 2 - 1 - -- 4 -- - -

1-(Fibrosis intersti- cial, páncreas)

1-(Infeccibn (neu- monía, fetal) 1-Discrasia san-

guínea

1-Defuncibn por causa desconocida Menos de 1.000

1.001-1.500 1.501-2.000 2.001-2.500 Más de 2.500

--- Total.

20,O O-6 13,35 3-5 13,35 4-6 33,3 2-5 20,o 5

_l-

5 3 4

i

* 9 niños sufrieron aeración pulmonar imperfecta; causa de defunción en 6 casos. 3 tuvieron extensa hemorragia intracraneal

i 4 niños tuvieron cardiopatías cong:énitas; causa de defunción en 3 casos. 3 padecieron aeración pulmonar imperfecta, 1 tuvo hemorragia intracraneal.

fallecidos por cada grupo de peso, y método Apgar de ci>mputo de las condiciones clínicas del niño (basado en índice cardíaco, esfuerzo respirat,orio, tonicidad muscular, irrit,abili- dad de reflejos y color) (IG). La aeración pulmonar imperfecta comprende: 1) ate-

lectasia, sea difusa o segmentaria; 2) sfn- drome de membrana hialhla-el cuadro habitual o un tipo modificado de membrana hialina-, y 3) aspiración de caseum vernix. La hemorragia intracraneal y las cardio- patías congénitas fueron los otros dos fac- tores más importantes; en la última columna se enumeran otras manifestaciones patoló- gicas de importancia. Estos datos indican la conveniencia de obtener permiso para hacer una autopsia completa. Si bien nueve niños padecfan aeración pulmonar imperfecta, se opinó que ésta era la causa primaria de de- función de ~610 seis casos; los tres niños restantes padecían, además, extensa hemo- rragia intracraneal. Cuatro niños padecían cardiopatía congénita, que result6 ser la causa principal de defunción en tres casos; tres de estos niños padecían, además, aera- ción pulmonar imperfect,a y uno hemorragia

creemos que se puede demostrar fácilmente que ningún niño fallece solament,e por ser prematuro, sino más bien por múltiples causas. Dichos anilisis subrayan la impor- tancia de obtener autopsias complet’ as de todos los niños.

En la Fig. 10, se ha hecho un correspon- diente diagrama de las causas de defunción durante los años 19.52-19.55. Se consideró que la causa principal de defunción fue la pat’ ología pulmonar anormal en el 40 % de todos los fallecimientos; la hemorragia int,racraneal, en el 20 % ; la cardiopatía congénita, en el 20 %; las infecciones en el 6,6%; la discrasia sanguínea en el 6,6%, y diversas causas en otro 6,6%. Diagramas como éste nos dan una idea de cuáles son

nuestros problemas más significativos y cómo podemos remediarlos.

D. PROGRAMAS DE INVESTIGACION

Durante los últimos ocho años, el Departa-

mento de Investigación Pediátrica de la

Agosto 19611 MORTALIDAD INFANTIL 141

FIG. lO.-Cuusas de defunciones neonatales (menos de un d2a de edad), Hospital Metodista “ Bataan Memorial” , 19524955.

HOSPITAL METODISTA ,662.,666 “ BATAAN MEMORIAL”

% DE HEMORRAGIAS INTRACRANEALES

20% DE CAROIOPA CONGENITAS

40%

DE

pATDL,,GIAS

6,6% DE CAUSAS DIVE % DE INFECCIONES

TIAS

6,6% DE DISCRASIAS SANGUINEAS

lidad y morbilidad infantiles. Entre estos programas, ha habido estudios sobre la mecánica de la respiración del recién nacido

(17); las fuerzas físicas que contribu,ven a la expansión pulmonar del recién nacido; las relaciones clínico-físico-patol6gicas de las condiciones bronco-pulmonares de recién nacidos y lactantes (18), y estudios de re- sucitación, inclusive la producción de un resucitador manual de niños (19). Otros médicos de la ciudad han estudiado el efecto de diversos aerosoles en el mejoramiento de niños prematuros y la influencia de la posi- ción en la producción o formación de la enfermedad de la membrana hialina (20).

Al comienzo de nuestros estudios, en septiembre de 1952, una de las primeras medidas fue organizar un grupo resucitador de niños, compuesto clínicamente de pedía- tras, ginecólogos y anestesistas. El grupo investigador comprendía además un radió- logo, un patólogo, un fisiólogo del aparato respiratorio, varios ingenieros, personal de nuestro Departamento de Ilustración Mé- dica, un otorrinolaringólogo, un neurólogo,

varios cirujanos y otros individuos a los que se podía acudir para servicios auxiliares

(21). Dicho grupo ha demostrado su valía muchísimas veces, ya que el ginecólogo puede informar clínicamente al pedíatra de

cualesquiera dificultades que puedan espe- rarse en la sala de partos y pedirle que se encuentre presente en los alumbramientos de niños prematuros, partos difíciles, niños con factor Rh, de los cuales se espera que presenten problemas, y secciones cesáreas. Frecuentemente, estos dos profesionales estudian después con el anestesista el tipo de anestesia más conveniente.

142

FIG. ll.-Uso

todo

detalle

acerca

de este método

de re-

sucitación.

Este resucitador

se puso a disposición

de

varios

hospitales

investigadores

del pa,ís,

para su ulterior

estudio.

Un estudio

de

cinco meses realizado

en el Hospital

Ge-

neral del Condado

de Los Angeles,

Cali-

fornia,

donde

nacieron

5.729 niños

du-

rante

dicho

período.

Se dividió

a los niños

en un grupo de control, al que se aplicó el

método de resucitación

habitual,

y el grupo

GBL

objeto

de resucitación

por medio

del

resucitador

manual.

Las conclusiones

del

estudio fueron que el empleo del resucitador

GBL supone un importante

mejoramiento

en la supervivencia

de niños prematuros,

con peso superior

a 1.000 gramos;

en el

grupo

de control

falleció

el 34 % y en el

grupo

experimental

el 13 %. Las cifras

correspondientes

a los niños nacidos a tér-

mino fueron

el ll % y 14 %, respectivamente

(22).

Estudios similares que están realizándose

ahora en hospitales

de Estados Unidos y

Suecia, mejorarán,

indudablemente,

la situa-

ción en cuanto

a la mortalidad

infantil.

Cada año se celebran varias reuniones para

estudiar

la investigación

de los problemas

del recién nacido y para establecer un cri-

terio uniforme

sobre la necesidad de la re-

sucitación

y sobre la evaluación

de niños.

De tales estudios

esperamos

que tanto

Estados Unidos, en conjunto,

como muchos

estados y hospitales, por separado, reduzcan

la mortalidad

infantil.

Como esfuerzo cooperativo,

en el Estado

de Nuevo México se espera que en un futuro

muy próximo habrá quedado establecido un

Centro de Atención

de Xiños Prematuros.

Dicho centro, en proyecto,

se iniciarã

con

una capacidad

de

18

incubadoras,

y facili-

tará sus medios e instalaciones

al hospital

en que se encuentre

situado, y a los niños

enviados

por el Departamento

de Salud

Pública, por el Servicio de Sanidad India y

otros hospitales

del Estado. Los programas

comprender5n

no sólo el propio cuidado del

niño

prematuro,

sino proyectos

de investi-

gación y sesiones anuales sobre atención

prematura,

para los médicos y enfermeras

de Kuevo México.

III. RESUMES

Y RECOMEXDACIONES

En resumen, se presentan

estadísticas

de

natalidad

y de mortalidad

neonatal,

en

Estados Unidos, Xuevo México y México,

las que se comparan con las correspondientes

al Estado de Suevo México, por condados

y razas. Se han analizado

algunas de las

Agosto 19611 MORTALIDAD INFANTIL 143

n’ uevo México, así como las causas de de- función infantil en el mismo. Se han expuesto los programas que han contribuido al des- censo de la mortalidad infantil en la totalidad del Estado, inclusive la labor del Comité de Mortalidad Maternoinfantil de la Asocia- ción Médica de Nuevo México; los progra- mas del Departamento de Salud Pública de Kuevo México y los de la División de Sani- dad India del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos. Se mencionan los progra- mas locales existentes y los de determinados hospit’ ales, junto con la influencia que han ejercido sobre las tasas generales de morta- lidad y morbilidad. Se mencionan breve- mente los trabajos de investigación y el papel que han desempeñado en todo este programa.

Se recomienda que se consideren seria- mente los siguientes programas:

1) Estudios continuos de las estadísticas de natalidad y mortalidad neonatal, y estu- dios comparativos de países, estados, conda- dos y hospitales en cada ciudad. Se deben hacer esfuerzos encaminados a un an4lisis más exacto de las causas de defunción.

2) Trabajo conjunto de las asociaciones médicas y organismos de salud pública.

3) Programas de hospital, tanto por separado como conjuntamente.

4) Asambleas y programas educativos, patrocinados por las asociaciones médicas y por diversos organismos de salud pública, de alcance internacional, nacional, estatal y local.

5) Atención médica completa, de índole especial cuando sea necesario, e insistencia sobre obtención de autopsias completas.

6) Interesar a grupos no profesionales en el problema, y estfmulo de su participación

en los programas.

PUBLIC HEALTH ASPECTS OF INFANT ivIORTALITY (Summary and

Recommendatz’ ons) In this paper, statistics have been presented on

the birth rates, and neonatal mortality rates, in

the United States, New Mesico, and Mexico, with comparative statistics for the State of New Mes- ico by County, and by races. Some of the cultural- social-economic influentes in the State of New Mesico have been discussed, as have the causes of infant deaths in New Mexico. Programs which have contributed to lowering infant mortality in New Mexico on a State-wide basis have been out- lined, incluclmg the work of the New Mexico Medical Society’ s Maternal Infant Mortality Committee, programs of the New Mexico Public Health Department, and programs of the Division of Indian Health of the United States Public Health Service. Esisting local programs and in- dividual hospital programs have been mentioned, together with their influente on the over-al1 mor-

tality and morbidity rates. A brief mention of

research studies and the part that they play in this whole program has been made.

We recommend the serious consideration of the following programs.

1. Continued studies of the statistics of birth rates, neonatal mortality rates and comparative studies of countries, states, counties, and hospi- tals in individual cities. Efforts should be made toward more accurate analysis of the causes of death.

2. The working together of medical societies and health agencies.

3. Hospital programs, both singly and jointly. 4. Symposia and educational programs, spon- sored both by medical societies and various health agencies, on international, national, state and local levels.

5. Complete care, specialized when necessary, and the insistence on complete autopsies.

6. Interest of lay groups in the problem, and encouragement of their participation in programs. REFERENCIAS

(1) Goddard, R. F.: Respiratory emergencies of statistics report of WHO: 12:(X0. 9) 315- the newborn, Rocky Mountain Med. Jour., 317, 1959.

53:708-720, 1956. (3) Natalidad y mortalidad infantil en la fron-

144 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

personal del Dr. Miguel E. Bustamante, Subsecretaría de Salubridad, México, D. F. (4) Infant mortality: U. S. and each State, and Alaska, Hawaii, Puerto Rico and the Vir- gin Islands, 1957. Vital Statistics-Special Reports, National Summaries: 50:(No. 14), 333-349, 1959.

(5) Annual Summary, Vital Statistics Report, U. S. Dept. of Health Education and Wel- fare, Vol. 8, No. 13, abril 25, 1960. (6) Monthly Report of New Mexico, Division of

Vital Statistics, abril 1960, Departamento de Salud Pública de Nuevo México.

(7) Goddard, R. F., et al.: The epidemiology of infant mortality; Curso sobre Principios de Epidemiología, patrocinado por el De- partamento de Salud Pública de Nuevo México y la División de Adiestramiento del Centro de Enfermedades Transmisibles, del Departamento de Salud, Educacion y Bienestar de Estados Unidos, 17 de enero de 1957. Albuquerque, Nuevo México. (8) Business Information Series. Bureau of Busi-

ness Research, University of New Mexico, No. 22, 1953.

(9) Monthly Report of New Mexico, Division of Vital Statistics, noviembre 1959, Departa- mento de Salud Pública de Nuevo México. (10) Bravo Becherelle, M. A. : Causas principales

de mortalidad en México, según la edad y sexo, Rev. Inst. Salub. y Enj. Trop., México, Vol. 19, No. 2, 1959.

(11) Kolh, Schuyler G.: Community Obstetrical study-an evaluation of obstetrical and newborn services of the hospitals in Hart- ford, Connecticut, Progress Report, mayo de 1960. (Presentado ala 78a Reunión Anual de la Asociación Médica de Nuevo México, 11 de mayo de 1960.)

(12) Goddard, R. F., et al.: “ An approach to the problem of neonatal mortality,” una expo- sicion presentada a la 74a Reunión Anual

de la Asociación Médica de Nuevo México, mayo de 1956, y al Sexto Congreso Inter- nacional de la Asociación de Investigación de la Anestesia, abril de 1957.

(13) Post, David B., et al.: The problem of infant diarrhea in New Mexico. Trabajo presen- tado a la 78a Reunión Anual de la Asocia- ción Médica de Nuevo México, mayo de 1960.

(14) Deuschle, Kurt: Dept. of Preventive Medi- cine, Cornell Medical School, Comunica- ción personal.

(15) Lull, Lynn J.: Research Branch, Phoenix Area Office, Division of Indian Health, U. S. Public Health Service. Communicación personal.

(16) Apgar, V.: A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr. Res. Anesth. & Analg., 32:260-267, 1953. (17) Luft, U. C.; Goddard, R. F., y Roorbach, E.

H.: Compliance, resistance and the work of breathing in newborn infants. Inédito. (18) Goddard, R. F.: Bronchopulmonary diseases

in infants and children. Clinical cardiopul- monary phisiology, Grune y Stratton, sep- tiembre de 1960, capítulo 47.

(19) Goddard, R. F.; Clark, J., y Bennett, V. R.: Newer concepts of infant resuscitation and positive pressure therapy in pediatrics, Am. Jour. Dis. Child., 89:70-97, 1955. (20) Redman, J. C.: The role of newhorn position

in the development of pulmonary hyaline membrane, Southwest. Med., 38:763-764, 1957.

(21) Goddard, R. F.: The role of an infant resusci- tation team in investigative studies of re- spiratory onset at birth, Curr. Resear. Anesth. Analg., 34:1-25, 1955.