(Parte 2) Imagiologia da mama Patologia maligna

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1. RASTREIO DO CANCRO DA MAMA A incidência do cancro da mama tem vindo a aumentar entre nós. Ocorrem, em média, mais de 4.500 novos casos por ano (4.972 no Continente em 2005, correspondendo a uma taxa de incidência padronizada de 75/100.000 mulheres), o que equivale a mais de 13 novos casos por dia. No nosso país é causa de morte de, aproximadamente, 1.600 mulheres/ano1_{. Calcula-se que 1 em cada 10} mulheres portuguesas desenvolva cancro da mama ao longo da vida.

O único exame imagiológico que mostra utilidade no rastreio organizado do cancro da mama, dirigido a massas populacionais, é a mamografia. O programa de rastreio de cancro da mama em Portugal é implemen-tado pela Liga Portuguesa contra o cancro, tendo-se iniciado na Região Centro em 1990, alargando-se posteriormente ao res-tante território. Integra no rastreio mulheres com idades entre os 45-69 anos, convidadas, através de carta, a realizar uma mamografia cada 2 anos.

O principal objectivo do rastreio é detectar cancros em fases mais precoces, com me-lhor prognóstico. Os programas de rastreio permitiram, de acordo com a maioria dos estudos, reduzir a mortalidade por can-cro da mama, na ordem dos 20-30%2-5_{. Há} controvérsia sobre o efeito excessivo do diagnóstico e tratamento de alguns cancros detectados em rastreio, uma vez que muitos dos carcinomas in situ diagnosticados não iriam ser fatais6_!

Sabe-se que a mamografia não detecta to-dos os cancros da mama. Tem uma sensibi-lidade inferior em mamas muito densas (em mamas com mais de 75% de tecido fibro-glandular tem sensibilidade da ordem dos 30-48%) e pelo contrário sensibilidade alta em mamas com constituição predominan-temente adiposa (97-98%)2_{. Por outro lado,} o cancro da mama pode ter diferentes for-mas de apresentação, algufor-mas delas atípicas e que dificultam a sua detecção. Há ainda a considerar erros de percepção durante a lei-tura, pelo que a maioria dos programas de rastreio utilizam um sistema de dupla leitu-ra cega, em que dois leitu-radiologistas fazem a leitura sistemática de todas as mamografias, de forma independente, seguida de inter-pretação dos casos discordantes, quer por um único radiologista que não participou na leitura anterior, quer por todos os radio-logistas do programa. Há programas de de-tecção auxiliada por computador (CAD) para maximizar a sensibilidade da mamografia na detecção do cancro da mama, assinalando imagens que merecem maior atenção pelo radiologista. Verifica-se globalmente que estes sistemas têm grande sensibilidade na detecção de microcalcificações, sendo con-tudo inferiores na detecção de outro tipo de lesões. Paralelamente assinalam inúmeras supostas alterações que mais não são que variantes normais2_.

A tomossíntese é uma nova técnica que, com dose ligeiramente superior à da mamografia, obtém vários cortes tomográficos da mama, resolvendo o problema da sobreposição de

(Parte 2) Imagiologia da mama

– Patologia maligna

Manuela Gonçalo

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tecido mamário. Parece aumentar a detecção de cancro da mama em mamas com densida-de modensida-derada a alta.

A ecografia não é uma técnica adequada para rastreio. É altamente dependente do operador, contudo recentemente desenvol-veram-se sistemas automatizados em que é feito um varrimento automático de toda a mama, com análise diferida das imagens, re-duzindo grandemente esta dependência. A ecografia deverá complementar o estudo de alguns casos chamados para a consulta de aferição do rastreio. Sabe-se, contudo, que a ecografia aumenta os falsos positivos, au-mentando a detecção de lesões adicionais benignas que exigirão biopsia4,5_.

Apesar da grande sensibilidade da resso-nância magnética (RM) não há evidência que tenha utilidade no rastreio de cancro da mama, a não ser numa população de alto risco, designadamente as portadoras de mu-tação BRCA1 e BRCA27_.

2. IMAGIOLOGIA DIAGNÓSTICA

No diagnóstico de patologia mamária a mamografia e a ecografia são os exames de primeira linha, permitindo o diagnóstico da maioria das situações. A ecografia tem-se desenvolvido nos últimos anos, com apare-cimento de sondas de alta frequência que permitem imagens de alta definição, sendo de particular utilidade no estudo de mamas com elevada densidade. Permite caracte-rização de lesões identificadas na mamo-grafia, muitas vezes detecta focos tumorais adicionais e lesões ocultas na mamografia. O Doppler ajuda a caracterizar algumas le-sões e mais recentemente a elastografia pa-rece ganhar importante papel no estudo das lesões mamárias, permitindo, segundo vá-rios estudos, diminuir o número de biopsias. A RM, pela alta sensibilidade, tem indicações crescentes no estudo de patologia maligna da mama, nomeadamente no estudo pré-operatório de doentes com indicação para

cirurgia conservadora, tentando excluir fo-cos adicionais, particularmente nos tumores com maior tendência para multifocalidade. Permite boa avaliação da extensão do tu-mor, designadamente à parede torácica e da invasão cutânea. Está igualmente indicada na avaliação da resposta tumoral à quimio-terapia e no estudo da mama perante uma suspeita de cancro oculto. Após a cirurgia, pode ter indicação na tentativa de detectar tumor residual e no diagnóstico diferencial entre fibrose e recidiva. É uma técnica va-liosa no estudo da mama reconstruída (no estudo de próteses e na detecção de recidi-va tumoral). As principais limitações da RM prendem-se com a especificidade relativa-mente baixa (especialrelativa-mente nas mulheres pré-menopáusicas), menor disponibilidade e alto custo, e falta de equipamentos com possibilidade de técnicas de intervenção orientadas por RM2,7_.

2.1. CARCINOMA DUCTAL IN SITU

O carcinoma ductal in situ (CDIS) é habitual-mente uma lesão infraclínica, detectada em exames de rastreio. É responsável por 20-40% dos cancros da mama detectados em rastreio, através da mamografia (sensibilida-de (sensibilida-de 70-80%)2,6_.

Traduz-se geralmente por microcalcificações isoladas, as quais podem apresentar diferen-tes aspectos morfológicos (Fig. 1). As linea-res e ramificadas (vermiculalinea-res), tipicamen-te malignas, estão associadas a carcinomas de alto grau do tipo comedo. As polimorfas (probabilidade de malignidade de 25-40%) podem expressar CDIS de qualquer grau. As amorfas (malignas em cerca de 20%) surgem sobretudo em CDIS de baixo grau. As punc-tiformes são mais frequentes no subtipo cri-biforme. As calcificações vermiculares e poli-morfas, fortemente associadas a malignida-de, deverão ser sempre sujeitas a biopsia. O problema de orientação prende-se com as microcalcificações de preocupação

intermé-dia, já que a maioria é benigna. Sem o consentimento prévio por escrito do editor

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A distribuição das microcalcificações é outro elemento fundamental na sua apreciação. A distribuição linear, de acordo com a árvore ductal, é a mais sugestiva de carcinoma, se-guida da distribuição segmentar ou em pe-quenos focos. Já a distribuição regional tem apenas um grau de suspeição intermédia. Apesar destas distribuições preferenciais a morfologia e distribuição das microcalcifica-ções não é fidedigna para predizer o grau ou o subtipo de CDIS.

O CDIS pode também apresentar-se como uma massa, especialmente o carcinoma pa-pilar, desenvolvido numa cavidade quística. A ecografia tem uma sensibilidade limitada no estudo do CDIS. Pode apresentar-se como um ducto dilatado, com conteúdo hipoeco-génico, por vezes com margens indistintas e com calcificações, ou por vezes surge como uma massa hipoecogénica, que no caso do carcinoma papilar está geralmente no inte-rior de um quisto, podendo então o Doppler demonstrar alguma vascularização do com-ponente sólido.

Apesar de várias séries mostrarem baixa sensibilidade da RM na detecção do CDIS, estudos mais recentes apontam para sensi-bilidade mais alta (73-95%), mas a RM é par-ticularmente útil para avaliar a extensão do CDIS, já que a mamografia a subestima em cerca de 15-20%2,11_.

O CDIS habitualmente apenas é visível nas sequências com contraste onde tipicamente surge como uma área de realce de distribui-ção linear/ductal ou segmentar, ou menos frequentemente como foco ou realce regio-nal. O estudo cinético (avaliação da intensi-dade do realce do contraste nos primeiros minutos de injecção) tem pouco interesse no CDIS, já que frequentemente apresentam curvas com realce lento e progressivo (mais características de patologia benigna)2,9,10_.

2.2. CARCINOMA INVASIVO

Os cancros da mama podem apresentar di-ferentes formas de apresentação, que reflec-tem diferentes tipos histológicos. De segui-da serão referidos os principais aspectos do carcinoma ductal invasivo sem outra espe-cificação (NOS) (o mais frequente), algumas formas de carcinomas circunscritos, o carci-noma lobular e o carcicarci-noma inflamatório. 2.2.1. CARCINOMA DUCTAL INVASIVO Classicamente, na mamografia apresenta-se como uma massa redonda ou oval, densa, com margens espiculadas, sendo a forma de apresentação de 70% dos carcinomas duc-tais invasivos (CDI) NOS, especialmente os de menor grau histológico (Fig. 2).

Figura 1. Mamografia. A: calcificações vermiculares – CDIS. B: calcificações polimorfas –CDI. C: calcificações polimorfas – CDIS.

A

B

C

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A margem espiculada é o elemento semio-lógico associado a maior probabilidade de malignidade. A microlobulação do contorno da massa assim como a margem indistinta, frequentemente presentes, são também as-pectos que sugerem malignidade. A distor-ção arquitectural e a assimetria de densida-de, especialmente quando de aparecimento recente ou em crescimento, comparativa-mente com exames anteriores, são também frequentes formas de apresentação do CDI. As microcalcificações, embora frequentes, estão sobretudo associadas a outras altera-ções (já que quando ocorrem isoladamente são mais favoráveis a CDIS). As lesões nodu-lares (ovais ou arredondadas), apesar de po-derem ser também formas de apresentação do CDI NOS, são mais frequentes nos tipos especiais de CDI. Associadamente pode ve-rificar-se espessamento e retracção cutânea e do mamilo2,11_{(Figs. 3-5).}

Na ecografia é mais frequente a massa arre-dondada, caracteristicamente com diâmetro anteroposterior idêntico ou superior ao diâ-metro transversal da lesão (ao contrário do que caracteristicamente se verifica nos

nó-dulos benignos), de limites pelo menos par-cialmente mal definidos, irregulares e muitas vezes com halo hiperecogénico (correspon-dente à espiculação visível na mamografia). É também característica a atenuação poste-rior que estes tumores condicionam. Con-tudo, os tumores mais indiferenciados (G3) apresentam-se frequentemente, pelo con-trário, como nódulos globosos, bem circuns-critos, em que é comum o reforço posterior, muitas vezes simulando patologia benigna. No Doppler é característica a hipervasculari-zação com vários vasos penetrando na lesão. A mamografia e ecografia associadas têm sensibilidade da ordem dos 90% no diag-nóstico do CDI, mostrando frequentemente a ecografia focos adicionais de tumor não identificados na mamografia, especialmente em mamas densas.

A RM tem sensibilidade alta na detecção do CDI, com a maioria das séries a reportar sensi-bilidade superior a 90%, embora com especi-ficidade inferior (50-70%)7,11_{. Na RM} frequen-temente os tumores apenas se tornam apa-rentes nas sequências com contraste, 90% dos CDI NOS surgem como uma massa de forma

Figura 2. CDI NOS. A: mamografia: massa espiculada. B: ecografia: massa hipoecogénica irregular com maior diâ-metro anteroposterior.

B

A

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irregular, com margem lobulada, irregular ou espiculada, com realce interno heterogéneo ou em anel, sendo o realce rápido e intenso com posterior redução do realce: washout (curva mais associada a malignidade). Quan-do é grande o componente fibrótico o realce pode ser pouco intenso e de forma mais len-ta. Na espectroscopia por RM pode haver um pico elevado de colina, tal como sucede em outros tumores2,7,9,10,12_{(Fig. 6).}

A RM é o exame ideal para avaliar a extensão correcta do tumor (frequentemente superior à esperada pelas outras técnicas) e aquele que mostra melhor concordância com o ta-manho da lesão no estudo histológico, sen-do também superior às outras técnicas na detecção de doença multifocal/multicêntri-ca. A RM tem contudo falsos positivos, pelo que é fundamental comprovar a natureza maligna (biopsia)7_.

Figura 3. CDI. A: mamografia: nódulo com cerca de 1 cm, mal definido. B: ecografia: nódulo globoso heterogéneo de limite posterior mal definido.

Figura 4. A e B: mamografia com vários fibroadenomas calcificados e área extensa de calcificações vermiculares e polimorfas numa área de densidade aumentada. C: ecografia: área nodular hipoecogénica irregular com numerosas calcificações internas. CDI.

B

A

B

A

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O carcinoma tubular é um tipo especial de CDI, bem diferenciado, que habitualmente se manifesta como pequena massa espicu-lada na mamografia, de crescimento lento, por vezes estável durante anos. Em cerca de metade dos casos pode apresentar microcal-cificações essencialmente de tipo amorfo ou polimorfas. Mais raramente pode

manifes-tar-se como calcificações isoladas, distorção arquitectural, assimetria ou massa lobulada. Na ecografia é geralmente uma massa irre-gular, hipoecogénica, com orientação verti-cal, com margem espiculada ou indistinta, tipicamente com atenuação posterior. Na RM geralmente surge como massa irregular espiculada, com realce rápido inicial com la-vagem ou com curva em planalto. Contudo, como são por vezes pouco vascularizados o realce pode ser lento e pouco intenso e por-tanto não serem visíveis (falsos negativos)2_.

2.2.2. CANCROS CIRCUNSCRITOS

O CDI NOS apresenta-se como massa cir-cunscrita, sem calcificações, em menos de 10% dos casos, correspondendo geralmente a tumores de alto grau histológico (G3). Os três tipos especiais de CDI: carcinoma medu-lar, carcinoma mucinoso e carcinoma papilar são geralmente circunscritos. O tumor filói-de maligno, em 5-25% dos casos, apresenta-se também como uma massa circunscrita, assim como o carcinoma metaplásico. Os cancros circunscritos têm muitas vezes,

es-Figura 5. CDI. Mamografia. A: incidência oblíqua. B: incidência crânio-caudal: distorção arquitectural pouco percep-tível. C: ampliação com compressão focada: distorção arquitectural mais aparente. D: ecografia: lesão hipoecogénica de forma irregular, mal definida e com atenuação posterior em algumas áreas. E: radiografia da peça operatória onde a lesão, referenciada com arpão, é mais evidente.

Figura 6. CDI, RM: massa globosa, de contorno irregu-lar, com intenso realce heterogéneo.

B

A

C

D

E

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pecialmente numa fase inicial, características indistinguíveis de nódulos benignos6,11,14_. O carcinoma medular apresenta-se tipicamen-te como massa oval ou redonda, lobulada, parcialmente bem delimitada, por vezes com margem parcialmente indistinta e raramente com calcificações. Na ecografia surge mais fquentemente como nódulo hipoecogénico, re-dondo/oval, lobulado, geralmente circunscrito embora possa ser parcialmente mal definido. Podem também ter cavidades quísticas inter-nas por necrose e frequentemente têm grande reforço posterior. Na RM são também nódulos ovais, geralmente lobulados que realçam de forma heterogénea e que podem apresentar áreas de necrose e cinética com curvas com realce sugestivas de malignidade10_.

O carcinoma mucinoso caracteriza-se tam-bém por massa redonda/oval, lobulada, den-sa, parcialmente circunscrita, frequentemente microlobulada. As calcificações, apesar de não serem frequentes, podem ocorrer sobretudo do tipo amorfo ou punctiformes. Na ecografia são redondos/ovais por vezes mais irregulares, microlobulados, pelo menos parcialmente cir-cunscritos e caracteristicamente isoecogéni-cos com a gordura, o que torna a sua detecção muito difícil na ecografia, especialmente quan-do de pequeno tamanho. Frequentemente

apresentam reforço posterior (Fig. 7). No Dop-pler são geralmente hipervasculares. Na RM apresentam-se como massas circunscritas, ca-racteristicamente com hipersinal em T2 devido à grande quantidade de mucina. Geralmente realçam após contraste, podendo apresentar diferentes tipos de curva de realce, sendo fre-quente o realce lento, que pode dificultar a detecção nas sequências com contraste. O carcinoma papilar apresenta-se habitual-mente como massa sólida circunscrita, ou um quisto complexo. Frequentemente são carci-nomas in situ, mais frequentemente intraquís-ticos, por vezes invasivos (coexistindo os dois componentes). Na mamografia é geralmente uma massa densa, redonda, oval ou lobulada, na maioria dos casos circunscrita, podendo ser parcialmente indistinta, mas a espiculação é rara. São frequentes as massas múltiplas, no mesmo quadrante. Pode acompanhar-se de calcificações que geralmente são amorfas ou polimorfas. Na ecografia é uma massa sólida ou quística complexa com massa intraquística ou nódulos murais, com projecções papilares e septos (vacularizados em estudo Doppler), frequentemente com componente líquido he-terogéneo de natureza hemática (Fig. 8). Habi-tualmente condiciona reforço posterior. Na RM traduz-se por massa regular heterogénea, com

Figura 7. Carcinoma mucinoso. A: mamografia: nódulo lobulado, parcialmente circunscrito. B: ecografia: nódulo ovalado, lobulado, com ecogenicidade idêntica à da gordura adjacente.

A

B

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realce da parede, e frequentemente por massa intraquística com realce.

O carcinoma metaplásico é um tumor raro que inclui um grupo heterogéneo de tumo-res em que há simultaneamente diferencia-ção epitelial e mesenquimatosa. Traduz-se geralmente por massas de grandes dimen-sões, palpáveis, de crescimento rápido, parcialmente circunscritas, podendo ter di-ferentes densidades, com possibilidade de calcificações variadas, de morfologia por ve-zes atípica (calcificação de matriz condróide e até ossificação). Na ecografia são massas parcialmente circunscritas de ecogenicida-de variável consoante o principal compo-nente, predominantemente hipoecogéni-cas, por vezes com extensas calcificações e áreas quísticas, frequentemente com reforço posterior. As calcificações vermiculares e po-limorfas, frequentes no CDI, são menos fre-quentes no carcinoma metaplásico. Na RM é habitualmente uma massa com realce rápi-do e intenso, sobreturápi-do periférico2,14_.

2.2.3. CARCINOMA LOBULAR INVASIVO Representa cerca de 10-15% dos cancros da mama. Pode ter manifestações muito subtis

na mamografia, o que se deve ao seu padrão de crescimento infiltrativo, em que o tumor gradualmente substitui o tecido fibroglandu-lar, sem condicionar reacção desmoplásica. Na mamografia surge mais frequentemente como área de assimetria focal em crescimen-to (por comparação com exames prévios), muitas vezes apenas perceptível numa inci-dência. Pode também apresentar-se como distorção arquitectural isolada ou como mas-sa espiculada. As calcificações são relativa-mente raras neste tumor (1-11%)2,7,10,13_. A mamografia tem globalmente sensibili-dade baixa na detecção do carcinoma lobu-lar invasivo (CLI) (34-72%). Para além disso, quando o detecta, frequentemente subes-tima a sua extensão em mais de dois terços dos doentes. Frequentemente são multifo-cais/multicêntricos e está também aumenta-da a incidência de cancro na mama contrala-teral. São habitualmente maiores que os CDI na altura do diagnóstico, frequentemente detectados na avaliação clínica como massa palpável, como retracção da mama ou re-tracção cutânea (Fig. 9).

A ecografia apresenta valores superiores na sua detecção, com sensibilidade da ordem dos 88%. Frequentemente detecta CLI subtis

Figura 8. Carcinoma papilar. A: mamografia: nódulo bem delimitado. B: ecografia quisto com conteúdo heterogé-neo e área sólida, de limite bem definido, com reforço posterior.

B

A

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ou mesmo ocultos na mamografia. Apresen-ta-se sobretudo como massa hipoecogénica irregular com atenuação posterior, por vezes como distorção arquitectural. A hipoecoge-nicidade pode ser acentuada com reforço posterior, simulando um quisto. Mas tam-bém a ecografia frequentemente subestima a extensão do tumor.

Na RM a maioria aparece como massa irre-gular. Contudo, em cerca de 20% dos casos, não há verdadeira massa mas antes um re-alce assimétrico. Os CLI que condicionam infiltração difusa podem condicionar apenas realce lento e pouco intenso, sem washout, dificultando o diagnóstico. Apesar da RM poder ter falsos negativos, é o exame que tem maior sensibilidade e que melhor avalia a verdadeira dimensão do CLI2,10_{(Fig. 10).}

2.2.4. CARCINOMA INFLAMATÓRIO

Caracteriza-se na mamografia por assime-tria mamária global com aumento difuso da densidade mamária e espessamento cutâ-neo e trabecular que confere às imagens da mama um aspecto reticulado. Em associação pode haver outras alterações que orientem

para a etiologia maligna do processo infla-matório, como sejam microcalcificações, distorções, nódulos ou assimetrias focais (Fig. 11). Na ecografia, para além das altera-ções inflamatórias, com edema acentuado, é também possível, em algumas situações, detectar massas ocultas na mamografia. No Doppler, à semelhança de outros processos inflamatórios, verifica-se aumento global da vascularização. Na RM, nas sequências antes do contraste, destacam-se os sinais de ede-ma com ede-marcado espessamento cutâneo. Com contraste há geralmente realce inten-so e rápido, regional ou difuinten-so da mama, por vezes com massa irregular e realce cutâneo em áreas focais, mas muitas vezes o cancro subjacente não é visível. Nem sempre a RM é útil na diferenciação entre cancro inflama-tório e mastite.

2.3. DOENÇAS HEMATOLÓGICAS (LINFOMA E LEUCEMIA)

Geralmente a mama é atingida secundaria-mente pela doença sistémica. Contudo, es-pecialmente no linfoma, pode a mama ser atingida de forma primária.

Figura 9. CLI. Mamografia bilateral: retracção da mama esquerda em consequência de extensa infiltração tumoral.

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As lesões mamárias podem ter diferentes apresentações, desde assimetrias focais até mesmo nódulos (solitários/múltiplos) mais ou menos circunscritos, caracteris-ticamente sem espiculação ou calcifica-ções. Pode também ocorrer na mama de forma difusa, com aumento global da densidade, com espessamento trabecular e da pele. Na ecografia geralmente cor-respondem a lesões hipoecogénicas que podem variar desde circunscritas até mal definidas, ou ter textura mais

heterogé-nea com áreas de diferentes ecogenicida-des misturadas (Fig. 12).

Na RM as lesões mamárias sofrem usual-mente realce rápido.

Em especial nas formas secundárias, é fre-quente a existência de adenopatias axilares múltiplas (uni ou bilaterais) arredondadas, densas na mamografia e acentuadamente hi-poecogénicas na ecografia. Em consequên-cia da obstrução linfática que condicionam, pode verificar-se aumento global da mama por edema com espessamento cutâneo.

Figura 10. CLI. RM: vários focos tumorais (na mamografia e ecografia apenas era visível a lesão mais volumosa).

Figura 11. Carcinoma inflamatório. Mamografia bilateral com aumento global da densidade da mama esquerda com marcado espessamento dos tegumentos, especialmente da região areolar e evidente distorção arquitectural na região central. De notar também a presença de uma adenopatia densa na axila esquerda, na incidência oblíqua.

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2.4. METÁSTASES

As metástases mamárias apresentam-se ha-bitualmente como um ou vários nódulos, com morfologia arredondada, bem circuns-critos, raramente com calcificações, sólidos na ecografia, hipoecogénicos (Fig. 13). Na RM são massas habitualmente com realce rápido, por vezes em alvo.

A mama é mais frequentemente atingida por via hematogénica, sendo o principal tu-mor primário o melanoma. Podem também provocar metástases mamárias os tumores do pulmão, ovário, rim, sarcomas de tecidos moles, entre outros menos frequentes.

3. INTERVENÇÃO

A galactografia consiste na cateterização de um ducto, injecção de produto de contraste iodado e posterior realização de duas inci-dências mamográficas (crânio-caudal e per-fil). Está indicada em situações de corrimen-to mamilar uniporo, essencialmente de tipo hemático, serohemático ou seroso. A grande

maioria das situações são condicionadas por patologia benigna, contudo subjacente ao corrimento mamilar, especialmente hemáti-co, pode também estar uma causa maligna. Especialmente o CDIS pode ter, como única expressão, corrimento mamilar. Os carci-nomas invasivos, embora possam produzir corrimento mamilar, expressam geralmente outras alterações. Apresentam-se na galac-tografia mais frequentemente como defeitos de repleção e irregularidade do contorno do ducto, geralmente dilatado, encarcera-ção, distorção e até por vezes amputação do mesmo. A galactografia permite a localização precisa da lesão intraductal (Figs. 14 e 15). É um exame invasivo que exige a cateterização do ducto afectado, procedimento que pode ser difícil e demorado e doloroso para a do-ente. Tem sensibilidade aceitável na detecção de patologia ductal e especificidade baixa já que não há sinais específicos que permitam a diferenciação entre patologia benigna e ma-ligna15,16_{. Mais recentemente, técnicas de RM} permitem também o estudo dos galactóforos de forma não invasiva, globalmente com re-sultados idênticos, reduzindo grandemente

Figura 12. Linfoma. A: mamografia nódulo mal definido nos quadrantes externos da mama esquerda. B: ecografia: nódulo acentuadamente hipoecogénico, lobulado.

B

A

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Figura 13. Metástases de melanoma: mamografia e ecografia: múltiplos nódulos regulares, sólidos hipoecogénicos, bem delimitados.

Figura 14. Galactografia: CDIS numa doente com corrimento hemático uniporo (mamografia e ecografia normais):

dilatação de ductos com várias imagens de subtração e amputação de ductos. Sem o consentimento prévio por escrito do editor

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a necessidade de execução de galactografia. Além disso, a possibilidade de fusão com ima-gens de RM mamária (com contraste ev) per-mitem uma melhor apreciação da verdadeira dimensão das lesões16_.

A citologia e biopsia devem ser executadas com controlo imagiológico, já que aumenta a sua eficácia. Sempre que possível utiliza-se a ecografia, exame mais cómodo, mais econó-mico, mais rápido, que não utiliza radiações ionizantes e permite acompanhar a agulha na recolha do tecido durante todo o procedi-mento (Fig. 16). Quando a lesão não é visível na ecografia poderá recorrer-se à estereotaxia, desde que a lesão seja visível na mamografia. Se a lesão apenas for visível na RM terá de ser usada esta técnica para guiar o procedimento. A citologia aspirativa com agulha fina (FNAC) está indicada em lesões nodulares. Usam-se agulhas de 25 a 22 G. A acuidade aumenta com a experiência do citopatologista e com

a sua presença no decurso da recolha de ma-terial. As amostras insuficientes são mais fre-quentes quando o procedimento é orientado por estereotaxia (23-39%) do que por eco-grafia (10-15%). A acuidade global é de 77% nos procedimentos ecoguiados e de 58% nos guiados por estereotaxia8_{. Pode haver} resulta-dos falsos positivos.

A biopsia globalmente tem acuidade de 97,5% e não tem falsos positivos. Permite distinção entre carcinoma in situ e invasivo e estudo dos receptores. Usa preferencial-mente agulhas de 16 a 14 G (microbiopsia), não havendo aparente benefício em usar agulhas de calibre superior em lesões que se manifestam como massas2_{. Nas} microcal-cificações é útil a obtenção de fragmentos maiores, geralmente com agulhas de 10-11 G preferencialmente com sistema de vácuo que permite recolha de fragmentos de maio-res dimensões e consequentemente maior

Figura 15. Galactografia: CDI numa doente com corrimento hemático: ducto dilatado e obstruído. Há microcal-cificações associadas.

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aproximação diagnóstica, tanto mais que em cerca de 35% dos casos de microcalcificações coexiste patologia benigna e maligna asso-ciadas. Neste caso é também fundamental o estudo radiológico dos fragmentos retirados para nos certificarmos que a colheita incluiu calcificações (Fig. 17). Quando as calcifica-ções são visíveis na ecografia a probabilidade de serem malignas é maior, devendo a biop-sia ser orientada para a componente visível na ecografia, onde é maior a probabilidade de haver componente invasivo8_.

Sempre que haja a possibilidade da lesão ser removida durante o procedimento deve ser colocado um clip metálico que facilitará pos-terior localização da lesão (Fig. 18). Também após a realização de biopsias por RM deve ser colocado um clip para a lesão poder ser localizada na mamografia. Em doentes com tumores localmente avançados, antes de iniciarem quimioterapia neoadjuvante deve também ser colocado um clip para marcação do tumor pois, caso se verifique uma boa resposta, ele pode tornar-se imperceptível. No caso da biopsia percutânea não ser possí-vel ou não ser conclusiva, pode haver neces-sidade de recorrer à biopsia cirúrgica, que no caso de se tratar de lesão infraclínica deverá ser marcada com arpão, orientado por ima-giologia. Depois do arpão colocado, é feita marcação cutânea (com lápis dérmico) da lo-calização da lesão para orientação do

cirur-gião e são feitas duas incidências mamográ-ficas (crânio-caudal e perfil) que permitem confirmar a marcação da lesão e verificar o trajecto do arpão na mama (Fig. 19).

O arpão é também imprescindível na lo-calização pré-operatória de tumores infra-clínicos. Depois da cirurgia deverá ser feita radiografia/ecografia da peça operatória para confirmar a excisão da lesão, o que é particularmente importante no caso de se tratar de microcalcificações. Sempre que a lesão se estenda até à margem da peça, isto deve ser comunicado ao cirurgião para pos-sível alargamento da margem, contudo não é possível o radiologista pronunciar-se sobre a negatividade das margens.

4. ESTUDO DA AXILA

A mamografia apenas mostra gânglios axila-res do nível I. Os gânglios normais aparecem como nódulos de morfologia ovalada, reni-formes, bem delimitados com cortical fina e centro com densidade de gordura. Apesar de poder mostrar gânglios patológicos (glo-bosos, densos, com espessamento cortical e com redução ou até perda da gordura cen-tral e por vezes com microcalcificações), não é adequada para o estudo da axila, apresen-tando uma sensibilidade baixa na detecção de adenopatias metastáticas.

Figura 16. Biopsia ecoguiada de nódulo. A: agulha de biopsia encostada à lesão antes do disparo. B: durante a colheita de material.

B

A

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A ecografia é o exame mais adequado para estudo da axila, apresentando sensibilidade da ordem dos 56-72% e especificidade de 70-90% na detecção de metástases axilares de cancro da mama2_{. O tamanho não tem} qualquer relação com invasão já que gân-glios normais com 3-4 cm são frequentes e muitas vezes são detectadas metástases in-fracentimétricas.

Os gânglios normais têm, à semelhança da mamografia, morfologia ovalada com cortical fina, hipoecogénica e centro hiper-reflectivo. Em Doppler apresentam vascu-larização com ramificação a partir do hilo, e geralmente os vasos são escassamente visíveis na cortical. Espessamentos ligeiros e uniformes são mais frequentemente reac-cionais.

Figura 17. A: biopsia por estereotaxia de microcalcificações. B: radiografia dos fragmentos retirados com agulha 11 G e sistema de vácuo com numerosas microcalcificações. Estudo histológico: CDIS.

Figura 18. A: colocação de clip metálico em foco de microcalcificações após a biopsia. B: excisão deste foco, orien-tada com arpão.

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Figura 19. A: ecografia de pequeno CDI com 3 mm já com biopsia. B: arpão atravessando a lesão na ecografia. C e D: mamografia depois do arpão colocado, atravessando a lesão. E: radiografia da peça operatória confirmando a excisão do tumor e referenciação da lesão com uma agulha para o serviço de anatomia patológica.

Os gânglios metastáticos podem apresentar espessamento cortical, mais frequentemente assimétrico, em áreas focais, por vezes mes-mo com aspecto nodular, redução marcada ou até obliteração do centro hiperecogéni-co, e pode o gânglio perder a sua morfologia habitual tornando-se mais globoso. Quando a cápsula ganglionar é ultrapassada podem apresentar irregularidade do contorno por vezes mesmo com evidência de massa hipo-ecogénica com crescimento extraganglio-nar (Fig. 20). No Doppler há frequentemente fluxo detectável de forma mais exuberante nas porções periféricas do gânglio por vezes com vasos transcapsulares e distribuição anárquica da vascularização (especialmente nos gânglios maciçamente metastizados). Na RM os gânglios patológicos podem apre-sentar aspectos idênticos aos referidos com as outras técnicas (espessamento cortical,

obliteração do hilo), contudo a RM tem pou-co poder discriminativo benigno/maligno e consequentemente pouco valor na caracte-rização dos gânglios axilares neste contexto. O estudo da axila por ecografia deve ser sistematicamente efectuado perante um cancro da mama, designadamente antes da cirurgia uma vez que o conhecimento duma axila positiva vem inviabilizar a execução da técnica do gânglio sentinela e obriga ao esvaziamento axilar. Perante uma ecogra-fia axilar suspeita ou duvidosa, impõe-se a confirmação que pode ser feita através de citologia (FNAC) ecoguiada ou microbiopsia (Fig. 21). A citologia tem grande acuidade no estudo destes gânglios, devendo o citopato-logista estar presente na altura da colheita para de imediato avaliar da qualidade do material e eventual necessidade de repeti-ção das colheitas.

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Figura 21. FNAC de um gânglio metastático que apre-senta ligeiro espessamento uniforme da cortical. A ponta da agulha é visível como um ponto branco na cortical hipoecogénica.

Figura 20. Aspectos de gânglios metastáticos na ecografia. A: gânglio infracentimétrico com normal morfologia mas com perda do centro hiperreflectivo. B: gânglio com espessamento global da cortical e centro hiperecogénico redu-zido a uma fina linha. C: gânglio mais globoso, de limite anterior indefinido e com massa hipoecogénica procidente para além do gânglio traduzindo crescimento extracapsular. D: nódulo metastático na periferia de um gânglio que na porção restante tem características normais.

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