Neoplasias hepáticas: caracterização por métodos
de imagem*
Liver neoplasms: imaging characterization
Dario Ariel Tiferes1, Giuseppe D’Ippolito2
Uma grande variedade de tumores benignos e malignos ocorre no fígado. Embora a caracterização de lesões hepáticas focais possa ser um desafio para o radiologista, a maioria das lesões se apresenta com caracterís-ticas de imagem que permitem o seu diagnóstico. O objetivo deste trabalho é o de rever os principais aspec-tos de imagem dos tumores hepáticos benignos e malignos mais comumente encontrados no fígado adulto. Unitermos: Fígado; Neoplasia; Imagem por ressonância magnética; Ultra-sonografia; Tomografia computa-dorizada.
A wide range of both benign and malignant neoplasms may occur in the liver. Although the characterization of focal hepatic lesions may represent a diagnostic challenge for radiologists, typical imaging findings in these lesions allow a correct diagnosis. The present study is aimed at reviewing imaging findings both in the most frequent benign and malignant focal lesion found in the adult liver.
Keywords: Liver; Neoplasm; Magnetic resonance imaging; Ultrasound; Computed tomography. Resumo
Abstract
* Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (Unifesp/EPM) e no Fleury – Medicina e Saúde, São Paulo, SP, Brasil.
1. Médico Radiologista do Fleury – Medicina e Saúde, São Paulo, SP, Brasil.
2. Doutor, Professor Adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina/Universidade Fede-ral de São Paulo (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil.
Endereço para correspondência: Dr. Giuseppe D’Ippolito. Rua Doutor Alceu de Campos Rodrigues, 95, subsolo, Vila Nova Con-ceição. São Paulo, SP, Brasil, 04554-000. E-mail: scoposl@uol. com.br
Recebido para publicação em 8/6/2007. Aceito, após revisão, em 28/8/2007.
HEMANGIOMA
O hemangioma é o tumor hepático be-nigno mais comum, com incidência, em es-tudos de autópsias, de 0,4% a 20%(1,2), re-presentando achado incidental muito fre-qüente em exames de imagem, particular-mente na US. Na maioria dos casos são pe-quenos (até 3,0 cm) e podem ser múltiplos em até 50% dos pacientes(3). Microscopi-camente, consistem de espaços vasculares de tamanhos variados, revestidos por uma única camada de células endoteliais e se-parados por septos de tecido conjuntivo(4). O aspecto de nódulo hiperecogênico, homogêneo e bem delimitado na US é al-tamente indicativo de hemangioma(3)
(Fi-Tiferes DA, D’Ippolito G. Neoplasias hepáticas: caracterização por métodos de imagem. Radiol Bras. 2008;41(2):119–127.
INTRODUÇÃO
Uma grande variedade de tumores be-nignos e malignos ocorre no fígado. Em-bora a caracterização de lesões hepáticas focais possa ser um desafio para o radio-logista, a maioria das lesões se apresenta com características de imagem que permi-tem o diagnóstico. O objetivo deste traba-lho é rever o aspecto de imagem dos tumo-res hepáticos benignos e malignos mais co-mumente encontrados no fígado em adul-tos. Neste texto descreveremos as princi-pais características do hemangioma, da hi-perplasia nodular focal, do adenoma, do carcinoma hepatocelular, do colangiocarci-noma intra-hepático e das metástases hepá-ticas observadas em exames de ultra-sono-grafia (US), tomoultra-sono-grafia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM).
gura 1). Os achados na TC incluem a pre-sença de lesão hipoatenuante na fase não-contrastada. Após a administração intrave-nosa de meio de contraste iodado, o padrão característico de realce inclui impregnação globular periférica nas fases arterial e por-tal, preenchimento centrípeto progressivo e persistência do realce na fase de equilí-brio(3,5,6) (Figura 2). A não-opacificação total da lesão não impede o diagnóstico de hemangioma. Freqüentemente, lesões vo-lumosas persistem com áreas centrais que não se opacificam e podem representar re-giões de fibrose, hemorragia antiga e alte-rações císticas(7,8).
Hemangiomas pequenos (de até 1,5 cm) freqüentemente apresentam realce precoce
Figura 1. Hemangiomas na US. Em A, três hemangiomas com aspecto característico (setas); em B há outro hemangioma com aspecto atípico, com borda ecogênica e centro hipoecogênico (seta).
e completo pelo meio de contraste. Este padrão de realce é decorrente do pequeno tamanho dos espaços vasculares, aumen-tando assim a velocidade do fluxo sanguí-neo (e do meio de contraste) no seu inte-rior. A persistência de impregnação na fase de equilíbrio ajuda a diferenciar o heman-gioma de outras lesões hipervasculares, como a hiperplasia nodular focal e alguns tipos de metástases que apresentam clarea-mento mais rápido(7).
Na RM os hemangiomas são caracteri-zados por lesões bem delimitadas com acentuado hipersinal em T2, persistente, com tempos de eco altos (ao redor de 180 ms)(2,5). O padrão de impregnação pelo gadolínio é semelhante à impregnação pelo meio de contraste iodado da TC (Figura 3). Utilizando seqüências ponderadas em T2 e o estudo dinâmico com meio de contraste paramagnético intravascular, a sensibili-dade e a especificisensibili-dade da RM no diagnós-tico de hemangioma atingem 98%(5).
A cintilografia com hemácias marcadas, embora apresente alta especificidade para o diagnóstico de hemangioma(9), não é uti-lizada de maneira rotineira pela baixa acu-rácia no diagnóstico de lesões pequenas e/ou múltiplas.
Os hemangiomas podem apresentar pa-drões ultra-sonográficos atípicos, porém ainda bastante sugestivos. Por exemplo, podem apresentar halo ecogênico e centro hipoecogênico(10) (Figura 1). Hemangio-mas gigantes (geralmente acima de 6 cm ou 10 cm) freqüentemente exibem ecotextura heterogênea, com áreas hiper e hipoecogê-nicas internas. Ainda, no fígado esteatóti-co, o hemangioma freqüentemente se apre-senta como nódulo hipoecogênico em fun-ção da elevada ecogenicidade do parênqui-ma hepático. A parênqui-maioria dos heparênqui-mangioparênqui-mas com padrões atípicos na US apresenta pa-drões de impregnação típicos pelos meios de contraste intravenosos na TC e RM(7,8).
Outros aspectos menos comuns de he-mangiomas incluem lesões calcificadas, hialinizadas e císticas/multiloculares. Os hemangiomas também podem ser exofíti-cos ou pedunculados e não-infreqüente-mente apresentam pequenas anastomoses arterioportais adjacentes que determinam distúrbios perfusionais transitórios no pa-rênquima hepático vicinal observados nos estudos por TC e RM(7).
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
Hiperplasia nodular focal (HNF) é de-finida como nódulo composto por hepató-citos de aparência normal e que ocorre em
fígado com aspecto histológico normal. É o segundo tumor hepático benigno mais freqüente, com incidência descrita de 0,9%. Ocorre predominantemente no sexo femi-nino (8:1) e em pacientes jovens. Cerca de Figura 2. Hemangioma hepático típico na TC. Fases sem contraste (A), arterial (B), portal (C) e de equi-líbrio (D). Notar impregnação globular periférica com distribuição centrípeta.
C D
A B
Figura 3. Hemangioma hepático típico na RM (setas). A: FSE T2 com saturação de gordura, TE 90 ms;
B: FSE T2 sem saturação de gordura, TE 180 ms; C: GRE T1 pré-contraste; D: GRE T1 fase portal pós-contraste. Notar acentuado hipersinal persistente em T2 e impregnação globular periférica na fase por-tal pós-contraste.
A B
20% dos pacientes têm lesões múltiplas e existe associação da ocorrência destes tu-mores com hemangiomas hepáticos(11).
A HNF pode ser dividida em clássica (80%) e não-clássica (20%), segundo seus aspectos histológicos. A clássica apresenta três componentes: arquitetura nodular anormal, vasos malformados e proliferação de ductos biliares. A não-clássica contém dois dos três componentes, incluindo a pro-liferação ductal(11).
A patogênese da HNF não é totalmente conhecida. Malformação vascular e/ou in-júria vascular são sugeridas como possíveis mecanismos para seu desenvolvimento(12). A associação com esteróides é controversa. O tumor é geralmente assintomático e, nes-tes casos, não requer tratamento(13).
É comumente um achado incidental em exames de imagem, especialmente após a incorporação e aprimoramento dos estudos dinâmicos com meios de contrastes intra-venosos na TC e RM(14,15). Na US tem pa-drão inespecífico e é mal visualizada. Ge-ralmente se apresenta como nódulo ligei-ramente hipoecogênico ou hiperecogênico e sua caracterização definitiva com este método não é possível(15).
A HNF clássica geralmente é caracteri-zada com grande eficácia pela TC e RM. Atualmente, a TC helicoidal e especialmente a TC com múltiplas fileiras de detectores
(multislice) permitem estudo hepático
mul-tifásico (contrastação hepática arterial, por-tal e de equilíbrio), indispensável para a avaliação da vascularização do tumor e sua correta caracterização. Os aspectos típicos da HNF na TC incluem lesão lobulada e bem delimitada, iso ou levemente hipoate-nuante na fase pré-contraste, e com impor-tante realce homogêneo na fase arterial do contraste, com clareamento (wash-out)
rá-pido nas fases portal e de equilíbrio. Co-mumente é vista pequena área central es-trelada que tende a se impregnar nas fases tardias (cicatriz central), composta por va-sos mal formados(14,15) (Figura 4).
Na RM, a HNF clássica apresenta-se como lesão ligeiramente hipointensa em T1 e com discreta hiperintensidade em T2. Em 85% das lesões é possível a identificação da cicatriz central, que se apresenta com maior sinal do que o restante da lesão nas imagens ponderadas em T2. O padrão de realce pelo meio de contraste intravenoso
da HNF é semelhante ao descrito na TC(14). Quando estas características são presentes, a especificidade diagnóstica atinge 98%(14) (Figura 5).
HNFs atípicas podem se apresentar como lesões grandes, heterogêneas e com múltiplas localizações. O tumor pode apre-sentar menor grau de realce pelo meio de contraste, ausência de realce da cicatriz
central e realce de pseudocápsula nas fases tardias. Calcificações puntiformes centrais podem ser excepcionalmente observadas(15). Nestas situações, a diferenciação da HNF com outras lesões benignas (adenomas) e malignas (hepatocarcinoma, carcinoma fi-brolamelar e metástases hipervasculariza-das) pode ser extremamente dificultada, sendo necessário estudo histológico. Figura 5. Hiperplasia nodular focal na RM (setas). A: FSE T2 com saturação de gordura, TE 90 ms; B:
GRE T1 com saturação de gordura; C: GRE T1 pós-contraste fase arterial; D: GRE T1 pós-contraste fase de equilíbrio. Notar acentuado realce arterial e clareamento na fase de equilíbrio. A cicatriz central apre-senta hipersinal em T2 e realce tardio na fase de equilíbrio.
D C
A B
Figura 4. Hiperplasia nodular focal típica na TC (setas). Fases sem contraste (A), arterial (B), portal (C) e de equilíbrio (D). Notar impregnação precoce na fase arterial e clareamento rápido na fase portal. A cicatriz central permanece hipoatenuante nas fases precoces e se impregna tardiamente na fase de equilíbrio.
A B
ADENOMA
O adenoma hepatocelular é neoplasia benigna rara, usualmente encontrada em mulheres com antecedente de uso de con-traceptivos orais(16). Embora o mecanismo patogênico não seja totalmente compreen-dido, a utilização de medicações estrogê-nicas ou androgêestrogê-nicas, especialmente por longos períodos, aumenta significante-mente a incidência do tumor(16). Pacientes com doenças de depósito de glicogênio também apresentam risco aumentado para desenvolver adenomas(17).
Os adenomas têm sido detectados com maior freqüência como achados incidentais em pacientes que realizam TC ou RM con-trastadas multifásicas. Ocorrem de maneira solitária em cerca de 70% dos casos(18,19). Os pacientes costumam ser assintomáticos e os testes laboratoriais de função hepática, bem como os níveis de alfafetoproteína, são normais. Adenomas muito volumosos podem apresentar sangramento intratumo-ral e ruptura, causando dor abdominal e hipotensão(20).
Histologicamente, os adenomas consis-tem de grandes cordões celulares que lem-bram hepatócitos normais, separados por sinusóides dilatados que possuem perfusão arterial. Não apresentam suprimento ve-noso portal, bem como ductos biliares(21). As células do adenoma possuem grande quantidade de glicogênio e lipídios, estes últimos raramente presentes sob a forma macroscópica(19).
Muito raramente, esses tumores podem apresentar degeneração maligna para car-cinoma hepatocelular, mesmo tendo per-manecido estáveis por longos períodos. O aumento significativo das dimensões tu-morais e dos níveis séricos de alfafetopro-teína favorecem o diagnóstico de transfor-mação maligna(22,23).
O termo adenomatose hepática é apli-cado em casos de múltiplos adenomas (mais do que dez), encontrados em pacien-tes sem fatores de risco conhecidos e, pos-sivelmente, representa uma entidade distin-ta(24). Apesar de apresentar características histológicas semelhantes aos adenomas encontrados isoladamente, acredita-se que tenha maior potencial de crescimento, he-morragia e, eventualmente, transformação maligna(21).
O adenoma pode ser detectado na US, mas normalmente não apresenta padrão ecográfico característico, e complementa-ções com TC ou RM são usualmente neces-sárias para melhor avaliação da lesão(23).
A característica que favorece o diagnós-tico de adenoma na TC contrastada multi-fásica inclui a presença de lesão única (ou eventualmente múltiplas), bem delimitada e às vezes encapsulada. A presença de gor-dura ou focos hemorrágicos intralesionais é bastante típica. A lesão tende a se mos-trar isoatenuante ao parênquima hepático na fase pré-contraste, com realce homogê-neo na fase arterial, tendendo a tornar-se novamente isoatenuante ao parênquima he-pático nas fases portal e de equilíbrio(23).
Na RM as características de imagem que sugerem adenoma incluem hipersinal nas imagens ponderadas em T1 e em T2, sendo mais discreto nas últimas. A queda do si-nal da lesão em seqüências gradiente-eco “fora de fase” indica a presença de gordura intralesional e é um dado que favorece o diagnóstico de adenoma. O padrão de real-ce pelo meio de contraste paramagnético é similar ao visto na TC(18,25) (Figura 6).
Adenomas muito heterogêneos e com aspectos atípicos podem necessitar de es-tudos adicionais (RM com meio de contraste hepatoespecífico) ou mesmo de biópsia para excluir a possibilidade de malignidade. Os diagnósticos diferenciais dos adenomas incluem outras lesões hipervasculares que podem ocorrer em adultos jovens sem he-patopatia associada, como HNF, hepatocar-cinoma fibrolamelar e metástases(23).
O prognóstico dos adenomas não é bem estabelecido. Muitos podem permanecer estáveis por longos intervalos de tempo ou mesmo reduzir de tamanho com a descon-tinuidade da medicação estrogênica. Epi-sódios de hemorragia e transformação maligna, embora raros, permanecem os principais problemas clínicos.
Alguns critérios utilizados para indicar ressecção cirúrgica de adenomas incluem lesões com grandes dimensões (acima de 5,0 cm de diâmetro) e a presença de sinto-mas relacionados a hemorragia intratumo-ral(20,23). Em pacientes com número muito grande de lesões (adenomatose), o trans-plante hepático tem sido proposto, em ra-zão do maior risco de malignidade desta entidade(18,20).
CARCINOMA HEPATOCELULAR
O carcinoma hepatocelular (CHC) ge-ralmente ocorre como complicação da cir-rose hepática, especialmente naquela cau-sado por vírus B e C(26,27), e sua prevalên-cia em fígados cirróticos retirados em trans-plantes atinge 14%(28).
Pacientes com cirrose hepática podem ser avaliados por US, TC e RM. Embora cada método tenha sua particularidade, a capacidade de detecção de uma lesão focal depende do contraste existente entre ela e o restante do parênquima, que pode ser influenciada pela presença de gordura, ne-crose e fibrose. As alterações hepáticas re-lacionadas a fibrose e regeneração nodular, associadas a alterações perfusionais decor-rentes da hipertensão portal, comumente presentes neste pacientes, representam um desafio para a detecção e caracterização do CHC nos diversos métodos de imagem. Especialmente, a US apresenta importan-tes limitações para a avaliação de nódulos no fígado cirrótico. Devido ao maior risco de pacientes com cirrose desenvolverem CHC, ao se detectar qualquer nódulo só-lido na US, preconiza-se prosseguir inves-tigação com TC ou RM. É fundamental que tanto a TC como a RM sejam realizadas utilizando meios de contraste intravenosos e que seja possível realizar estudos multi-fásicos incluindo a fase arterial pós-con-traste, imprescindível para a detecção e caracterização do CHC(27).
Lesões nodulares no fígado cirrótico podem ser separadas em duas grandes ca-tegorias: nódulos regenerativos e displási-cos ou neoplásidisplási-cos(29). Nódulos regenera-tivos representam áreas de parênquima aumentadas como resposta a necrose e al-terações circulatórias. Nódulos maiores que 3–5 mm são chamados de macrorrege-nerativos, mas raramente são maiores que 20 mm. Nódulos com dimensões maiores que 20 mm são geralmente displásicos. Os nódulos regenerativos podem conter ferro, e nestes casos são chamados de nódulos si-deróticos(29).
mostrar-se espontaneamente hiperatenuan-tes na TC não-contrastada, e normalmente, na RM, apresentam-se com hipossinal nas seqüências ponderadas em T2, devido à pre-sença de ferro no seu interior. Nas seqüên-cias ponderadas em T1 estes nódulos cos-tumam apresentar discreto hipossinal ou isossinal ao parênquima hepático circunja-cente e, menos freqüentemente, hipersinal. Após a injeção intravenosa de meios de contrastes, na TC e RM estes nódulos tipi-camente não se realçam na fase arterial e se impregnam de maneira semelhante ao parênquima hepático na fase portal, não sendo mais identificados(27) (Figura 7).
Os nódulos displásicos apresentam ca-racterísticas morfológicas que ocupam posição intermediária entre as característi-cas encontradas nos nódulos de regenera-ção e no CHC. Uma das classificações ado-tadas inclui nódulos displásicos de baixo grau, nódulos displásicos de alto grau, nó-dulos displásicos de alto grau com focos de CHC e o CHC propriamente dito. Os estu-dos histológicos mostram que, à medida
que se avança na classificação, decrescem os números de tratos portais e acentuam-se as artérias no interior das lesões. Estes achados são determinantes na caracteriza-ção destas lesões(27,29).
Apesar do uso de técnicas contrastadas multifásicas que incluem aquisições na fase arterial hepática, a TC e a RM ainda apre-sentam acurácia muito limitada na detec-ção do CHC. Estudos de correladetec-ção com fígados retirados de pacientes transplanta-dos demonstraram sensibilidades da TC e RM na detecção da presença de CHC de 59–68% e 50%, respectivamente. Além disso, as sensibilidades na detecção do número total de lesões foram de 37–44% na TC e 50% na RM(28,31). Estes resultados são decorrentes da inclusão de muitos nó-dulos inferiores a 1,0 cm de diâmetro, no-tadamente difíceis de serem detectados pelos métodos de imagem.
O CHC tem aparência variável na TC e RM. Apesar de o hipersinal nas imagens ponderadas em T2 da RM ser suspeito para CHC, o sinal das lesões é variável, podendo
se apresentar com hipo, iso ou hipersinal em relação ao fígado adjacente nas imagens ponderadas em T1 e T2(27,31,32).
Os pequenos CHCs, em sua maioria, são hipervascularizados, com realce prefe-rencial na fase arterial do contraste e cla-reamento na fase portal, em que apresen-tam atenuação/sinal semelhante ao fígado circunjacente (Figura 7). Uma minoria dos tumores é hipovascular e é mais bem iden-tificada nas fases portal e de equilíbrio he-pático(28,31). Lesões grandes (> 5,0 cm) ten-dem a ser heterogêneas, podendo apresen-tar necrose, metamorfose gordurosa e cáp-sula tumoral(27) (Figura 8). A princípio, qualquer nódulo hipervascular encontrado em paciente hepatopata deve ser conside-rado altamente suspeito de CHC e, princi-palmente, quando com mais de 2,0 cm de diâmetro. Um sinal observado na TC e RM com contraste pode ajudar na diferenciação diagnóstica com outras lesões hepáticas (p. ex.: nódulos de regeneração ou displási-cos). O CHC, com certa freqüência, apre-senta pseudocápsula fibrótica que se realça Figura 6. Adenoma hepático na RM (setas). A: FSE T2 com saturação de gordura, TE 90 ms; B: FSE T2 sem saturação de gordura, TE 180 ms; C: GRE T1 em fase; D: GRE T1 fora de fase; E: GRE T1 pós-contraste fase arterial; F: GRE T1 pós-contraste fase portal. Notar acentuada queda do sinal da lesão na seqüência GRE T1 fora de fase, indicando componente de gordura lesional.
A
D
B C
tardiamente, ou pode apresentar-se hipo-contrastado na fase de equilíbrio, em rela-ção ao parênquima hepático adjacente(32). Alguns autores advogam a utilização do lipiodol via arteriografia, que se liga prefe-rencialmente às células tumorais e é visto em exames de TC realizados tardiamente (após pelo menos três semanas da injeção do lipiodol intra-arterial)(33). Entretanto, este método não vem sendo utilizado com freqüência para o diagnóstico de CHC, pois, alem de invasivo, a intensa impreg-nação das lesões prejudica o controle evo-lutivo e de viabilidade. Assim, o lipiodol tem sido usado associado a quimioterápi-cos e à embolização da artéria hepática, como medidas terapêuticas paliativas para os tumores não-ressecáveis cirurgicamente ou em pacientes aguardando transplante hepático. A avaliação da eficácia do trata-mento, apesar de difícil, deve ser realizada pela pesquisa de áreas de realce pelo meio de contraste intravenoso, que usualmente traduzem viabilidade tumoral(33).
O rastreamento do CHC é indicado em pacientes com condições clínicas que per-mitam tratamento curativo, considerando-se a idade, a existência de co-morbidades e o grau de comprometimento da função hepática.
Embora seja comum em nosso meio a obtenção de US abdominal e a dosagem sérica de alfafetoproteína a cada seis me-ses, não existem estudos randomizados e controlados que avaliem a eficácia e o cus-to/benefício destes testes. Em algumas re-giões do mundo, onde é elevada a preva-lência de CHC, os testes de rastreamento são mais rigorosos e incluem dosagem de alfafetoproteína a cada dois meses, ultra-som de abdome a cada três meses e TC ou RM a cada seis meses(26).
O hepatocarcinoma fibrolamelar é um tipo de hepatocarcinoma incomum que apresenta características clínicas (incluindo prognóstico) e histopatológicas distintas do CHC clássico encontrado no fígado cirró-tico. Ocorre preferencialmente em pacien-tes jovens, sem hepatopatia de base e sem elevação de marcadores tumorais(34).
Os aspectos do CHC fibrolamelar fre-qüentemente encontrados na TC e RM in-cluem massas grandes em fígados não-cir-róticos, lobuladas, bem delimitadas, hete-rogêneas e com septos radiados e cicatriz Figura 7. Carcinoma hepatocelular na RM (setas). A: FSE T2 com saturação de gordura, TE 90 ms; B:
GRE T1 com saturação de gordura; C: GRE T1 pós-contraste fase arterial; D: GRE T1 pós-contraste fase de equilíbrio. Notar sinais de hepatopatia crônica, com pequenos nódulos regenerativos sideróticos es-parsos, mais bem vistos com hipossinal nas imagens ponderadas em T2. O carcinoma hepatocelular no lobo esquerdo apresenta acentuado realce arterial e clareamento na fase de equilíbrio, com realce da pseudocápsula fibrótica.
A B
C D
Figura 8. Volumoso carcinoma hepatocelular na RM (setas). A: FSE T2 sem saturação de gordura, TE 180 ms; B: GRE T1 com saturação de gordura; C: GRE T1 pós-contraste fase arterial; D: GRE T1 pós-contraste fase portal. O carcinoma hepatocelular apresenta sinal heterogêneo em T2, acentuado realce arterial e clareamento rápido na fase portal, com definição de cápsula nesta última.
C D
central com componentes de fibrose. Cal-cificações (mais bem avaliadas pela TC) são vistas em cerca de 50% dos casos, quase que exclusivamente na região da cicatriz central. Os estudos dinâmicos com meios de contrastes intravenosos evidenciam vas-cularização preferencialmente arterial, he-terogênea. Nas imagens tardias há uma ten-dência de impregnação persistente da cica-triz central, o que denota o componente fibroso de tal região (Figura 9). Na RM, o tumor geralmente apresenta hipossinal em T1 e hipersinal heterogêneo em T2, sendo que a cicatriz central possui hipossinal em T2. Tal aspecto ajuda na diferenciação de outros tumores que podem apresentar cica-triz central, especialmente a HNF, na qual a cicatriz central apresenta hipersinal nas imagens de RM ponderadas em T2(34).
COLANGIOCARCINOMA
Embora os tumores da via biliar não sejam o escopo de avaliação deste trabalho, descreveremos a seguir as características de alguns colangiocarcinomas que se apresen-tam como lesões intra-hepáticas e devem entrar no diagnóstico diferencial de lesões hepáticas primárias.
O colangiocarcinoma é um adenocarci-noma que se origina do epitélio do ducto biliar. É o segundo tumor primário maligno mais freqüentemente encontrado no fígado, depois do CHC. É associado a litíase intra-hepática, cisto de colédoco, doença de Ca-roli, colangite esclerosante primária e in-fecção pelo C. sinensis(35). O tumor pode
originar-se de qualquer porção do epitélio biliar e pode ser classificado em intra-he-pático (periférico ou hilar) ou extra-hepá-tico. O colangiocarcinoma periférico origi-na-se de ductos intra-hepáticos secundários e o hilar origina-se dos ductos hepáticos direito e esquerdo ou da sua junção, quan-do recebe o nome de tumor de Klatskin(36). O colangiocarcinoma periférico nor-malmente se apresenta como massa sólida, bem delimitada, lobulada e com impregna-ção periférica pelo meio de contraste na TC e RM. É geralmente volumoso no momento do diagnóstico, porque não costuma cau-sar sintomas nos estágios iniciais, quando freqüentemente não promove dilatação das vias biliares, ao contrário da apresentação hilar. Costuma determinar dilatação focal
de ductos biliares circunjacentes em cerca de 30% dos casos e retração capsular (Fi-gura 10). A persistência de impregnação no tumor em fases tardias é um achado fre-qüentemente descrito e é decorrente da pre-sença de tecido fibrótico intralesional(37–40).
METÁSTASES HEPÁTICAS
São as lesões malignas mais freqüentes do fígado. O diagnóstico correto é funda-mental para a conduta terapêutica e o prog-nóstico. A informação precisa do número
e da extensão das lesões é pré-requisito para o sucesso da ressecção cirúrgica e mo-nitoramento terapêutico. No paciente onco-lógico, além do rastreamento de metásta-ses hepáticas, é imperativa a diferenciação entre estas e outros nódulos hepáticos be-nignos, comumente encontrados de modo acidental em estudos de imagem(41).
A US tem sensibilidade limitada para a detecção de metástases hepáticas, variando entre 50% e 70%(42). A maioria das metás-tases não-detectadas pela US são as peque-nas, principalmente as menores que 1,0 cm, Figura 10. Colangiocarcinoma intra-hepático na RM (setas). A: FSE T2 com saturação de gordura, TE 90 ms; B: FSE T2 sem saturação de gordura, TE 180 ms; C: GRE T1 pré-contraste; D: GRE T1 fase portal pós-contraste. Lesão heterogênea com acentuada impregnação pelo meio de contraste. Notar discreta retração capsular hepática adjacente.
D C
A B
Figura 9. CHC fibrolamelar. Paciente jovem, sem hepatopatia. TC sem contraste: grande massa hetero-gênea no lobo direito e com calcificações centrais (A). TC com contraste: nota-se realce heterogêneo e delimitação de outras lesões no lobo esquerdo (B).
ou as isoecóicas em relação ao parênqui-ma hepático. O aspecto parênqui-mais característi-co de metástase hepática na US é o de le-são hipo ou isoecogênica ao parênquima circunjacente rodeada por um halo hipere-cogênico, o que confere à lesão o conheci-do aspecto “em alvo” ou “olho de boi”. A presença do halo tem alta sensibilidade para o diagnóstico de malignidade (cerca de 85%)(43). Apesar do menor custo e da maior disponibilidade, o método apresen-ta menor reprodutibilidade em relação à TC e RM, o que pode dificultar o controle evo-lutivo das lesões(42,43).
A TC, junto com a RM, é considerada o principal método de imagem para o ras-treamento de metástases hepáticas no pa-ciente oncológico, por oferecer melhor re-solução espacial e maiores sensibilidade (ao redor de 75%) e especificidade na de-tecção e caracterização de lesões focais hepáticas. A TC também permite avaliar eventuais alterações hepáticas difusas as-sociadas, além de estudar o restante do abdome. A utilização da tecnologia espiral, especialmente com tomógrafos utilizando múltiplas fileiras de detectores (multislice),
oferece a possibilidade de realizar o estudo hepático sem e com contraste intravenoso em múltiplas fases (pré-contraste, arterial, portal e de equilíbrio hepático), o que é imprescindível para a adequada avaliação do órgão, especialmente no contexto de malignidade. Possibilita, ainda, uma ade-quada avaliação das árvores arterial, venosa e portal hepáticas. Reconstruções angiográ-ficas tridimensionais podem ser feitas, o que permite estabelecer a relação das lesões com os maiores ramos vasculares(44,45).
A maioria das metástases é hipovascular e apresenta-se como nódulos hipoatenuan-tes em relação ao parênquima hepático na
fase portal, com realce heterogêneo ou ane-lar pelo meio de contraste (Figura 11). Al-gumas neoplasias (p. ex.: carcinomas de células renais, de tireóide, de mama, tumo-res carcinóides, neuroendócrinos e melano-ma) podem promover metástases hepáticas hipervasculares, que são mais bem identi-ficadas na fase arterial devido à impregna-ção precoce e fugaz do meio de contraste, tendendo a tornarem-se isoatenuantes ao parênquima na fase portal(44,45) (Figura 12). Nódulos hipoatenuantes pequenos, es-pecialmente os menores que 1,0 cm, podem ser de difícil caracterização na TC. Nestes casos, a RM pode auxiliar na avaliação diagnóstica, tendo em vista a alta especifi-cidade do método na caracterização de pequenos cistos e hemangiomas, lesões comumente presentes, inclusive no grupo de pacientes oncológicos(46).
A RM apresenta sensibilidade (ao redor de 75%) e especificidade muito semelhan-tes à da TC na avaliação de lesões hepáti-cas secundárias. A técnica convencional para avaliação do fígado utiliza o meio de contraste paramagnético por via intrave-nosa, com séries adquiridas durante as fa-ses arterial, portal e de equilíbrio hepático, semelhante à TC. As imagens ponderadas em T2 são muito importantes na caracteri-zação das lesões e representam uma van-tagem adicional em relação à TC, particu-larmente nas lesões pequenas(42,46) (Figura 11). A utilização de meios de contraste he-pato-específicos, como o óxido de ferro su-perparamagnético, parece aumentar a acu-rácia do método na detecção de metástases, especialmente as de pequenas dimen-sões(47). No entanto, este tipo de meio de contraste não tem sido utilizado de forma rotineira no nosso meio, por causa do seu maior custo.
Figura 12. Metástases de neoplasia renal. TC fase arterial evidencia múltiplos nódulos sólidos hiper-vasculares com realce anelar, assumindo aspecto “em alvo”.
CONCLUSÃO
Com a disseminação de equipamentos de diagnóstico por imagem e sua crescente utilização, tem sido cada vez mais comum a ocorrência de nódulos hepáticos inciden-talmente encontrados em exames de ima-gem ou em pacientes em rastreamento tu-moral(48–51). A evolução tecnológica destes equipamentos tem permitido detectar le-sões cada vez menores, o que dificulta a sua caracterização e que pode ser ulteriormente comprometida pelas freqüentes pseudole-sões hepáticas observadas em exames de TC e RM com contraste(52,53). Reconhecer os principais aspectos de imagem dos tu-mores hepáticos mais comuns e algumas das suas características(54) pode ajudar o radiologista a contribuir concreta e positi-vamente na abordagem diagnóstica e no manejo deste grupo de pacientes.
REFERÊNCIAS
1. Edmondson HA, Peters RL. Neoplasms of the liver. In: Schift L, Schift ET, editors. Diseases of the liver. Philadelphia: Lippincott; 1982. p. 1114– 45.
Figura 11. Metástase de neoplasia de cólon. A: TC, fase portal; B: RM, FSE T2 com saturação de gordura, TE 90 ms; C: RM, GRE T1 fase portal. Lesão nodular com discreto hipersinal em T2 na RM e realce anelar pelo meio de contraste nas fases portais (TC e RM).
2. Tiferes DA, D’Ippolito G, Szejnfeld J. Ressonân-cia magnética dos hemangiomas hepáticos: ava-liação das características morfológicas e quanti-tativas. Radiol Bras. 2003;36:1–9.
3. Nelson RC, Chezmar JL. Diagnostic approach to hepatic hemangiomas. Radiology. 1990;176:11–3. 4. Kojimahara M. Ultrastructural study of heman-giomas. 4. Cavernous hemangioma of the liver. Acta Pathol Jpn. 1986;36:1477–85.
5. Semelka RC, Brown ED, Ascher SM, et al. He-patic hemangiomas: a multi-institutional study of appearance on T2-weighted and serial gado-linium-enhanced gradient-echo MR images. Radiology. 1994;192:401–6.
6. Leslie DF, Johnson CD, MacCarty RL, et al. Single-pass CT of hepatic tumors: value of globular enhancement in distinguishing hemangiomas from hypervascular metastases. AJR Am J Roentgenol. 1995;165:1403–6.
7. Vilgrain V, Boulos L, Vullierme MP, et al. Imag-ing of atypical hemangiomas of the liver with pathologic correlation. Radiographics. 2000;20: 379–97.
8. D’Ippolito G, Appezzato LF, Ribeiro ACR, et al. Apresentações incomuns do hemangioma hepá-tico: ensaio iconográfico. Radiol Bras. 2006;39: 219–25.
9. Birnbaum BA, Weinreb JC, Megibow AJ, et al. Definitive diagnosis of hepatic hemangiomas: MR imaging versus Tc-99m-labelled red blood cell SPECT. Radiology. 1990;176:95–101. 10. Moody AR, Wilson SR. Atypical hepatic
heman-gioma: a suggestive sonographic morphology. Radiology. 1993;188:413–7.
11. Nguyen BN, Fléjou JF, Terris B, et al. Focal nodular hyperplasia of the liver: a comprehensive pathologic study of 305 lesions and recognition of new histologic forms. Am J Surg Pathol. 1999; 23:1441–54.
12. Wanless IR, Mawdsley C, Adams R. On the pathogenesis of focal nodular hyperplasia of the liver. Hepatology. 1985;5:1194–200. 13. Mathieu D, Kobeiter H, Maison P, et al. Oral
contraceptive use and focal nodular hyperplasia of the liver. Gastroenterology. 2000;118:560–4. 14. Mortelé KJ, Praet M, Van Vlierberghe H, et al. CT and MR imaging findings in focal nodular hyper-plasia of the liver: radiologic-pathologic correla-tion. AJR Am J Roentgenol. 2000;175:687–92. 15. Hussain SM, Terkivatan T, Zondervan PE, et al.
Focal nodular hyperplasia: findings at state-of-the-art MR imaging, US, CT, and pathologic analysis Radiographics. 2004;24:3–17. 16. Soe KL, Soe M, Gluud C. Liver pathology
associated with the use of anabolic-androgenic steroids. Liver. 1992;12:73–9.
17. Labrune P, Trioche P, Duvaltier I, et al. Hepato-cellular adenomas in glycogen storage disease type I and III: a series of 43 patients and review of the literature. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997;24:276–9.
18. Paulson EK, McClellan JS, Washington K, et al. Hepatic adenoma: MR characteristics and corre-lation with pathologic findings. AJR Am J Roentgenol. 1994;163:113–6.
19. Ichikawa T, Federle MP, Grazioli L, et al. Hepato-cellular adenoma: multiphasic CT and
histopatho-logic findings in 25 patients. Radiology. 2000; 214:861–8.
20. Ault GT, Wren SM, Ralls PW, et al. Selective management of hepatic adenomas. Am Surg. 1996;62:825–9.
21. Grazioli L, Federle MP, Ichikawa T, et al. Liver adenomatosis: clinical, histopathologic, and imaging findings in 15 patients. Radiology. 2000; 216:395–402.
22. Foster JH, Berman MM. The malignant transfor-mation of liver cell adenomas. Arch Surg. 1994; 129:712–7.
23. Grazioli L, Federle MP, Brancatelli G, et al. Hepatic adenomas: imaging and pathologic find-ings. Radiographics. 2001;21:877–92. 24. Fléjou JF, Barge J, Menu Y, et al. Liver
adenoma-tosis: an entity distinct from liver adenoma? Gastroenterology. 1985;89:1132–8.
25. Arrivé L, Fléjou JF, Vilgrain V, et al. Hepatic adenoma: MR findings in 51 pathologically proved lesions. Radiology. 1994;193:507–12. 26. El-Serag HB, Mason AC. Rising incidence of
hepatocellular carcinoma in the United States. N Engl J Med. 1999;340:745–50.
27. Baron RL, Peterson MS. From the RSNA re-fresher courses: Screening the cirrhotic liver for hepatocellular carcinoma with CT and MR imag-ing: opportunities and pitfalls. Radiographics. 2001;21:117–32.
28. Peterson MS, Baron RL, Marsh JW Jr, et al. Pretransplantation surveillance for possible hepatocellular carcinoma in patients with cirrho-sis: epidemiology and CT-based tumor detection rate in 430 cases with surgical pathologic corre-lation. Radiology. 2000;217:743–9.
29. International Working Party. Terminology of nodular hepatocellular lesions. Hepatology. 1995; 22:983–93.
30. Murakami T, Nakamura H, Hori S, et al. CT and MRI of siderotic regenerating nodules in hepatic cirrhosis. J Comput Assist Tomogr. 1992;16:578– 82.
31. Krinsky GA, Lee VS, Theise ND, et al. Hepato-cellular carcinoma and dysplastic nodules in patients with cirrhosis: prospective diagnosis with MR imaging and explantation correlation. Radiology. 2001;219:445–54.
32. D’Ippolito G, Abreu L, Borri ML, et al. Apresen-tações incomuns do hepatocarcinoma: ensaio ico-nográfico. Radiol Bras. 2006;39:137–43. 33. Cammà C, Schepis F, Orlando A, et al.
Transarte-rial chemoembolization for unresectable hepato-cellular carcinoma: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology. 2002;224:47–54. 34. Ichikawa T, Federle MP, Grazioli L, et al.
Fibro-lamellar hepatocellular carcinoma: imaging and pathologic findings in 31 recent cases. Radiology. 1999;213:352–61.
35. Sherlock S, Dooley J. Disease of the liver and biliary system. 10th ed. London: Blackwell; 1997. 36. Nakanuma Y, Minato H, Kida T, et al. Pathology of cholangiocellular carcinoma. In: Tobe T, Kameda H, Okudaira M, et al., editors. Primary liver cancer in Japan. Tokyo: Springer-Verlag; 1994. p. 39–50. 37. Kim TK, Choi BI, Han JK, et al. Peripheral cholangiocarcinoma of the liver: two-phase spiral CT findings. Radiology. 1997;204:539–43.
38. Lee JW, Han JK, Kim TK, et al. CT features of intraductal intrahepatic cholangiocarcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2000;175:721–5.
39. Choi BI, Han JK, Kim TK. Benign and malignant tumors of the biliary tree. In: Gazelle SG, editor. Hepatobiliary and pancreatic radiology. New York: Thieme; 1998. p. 630–76.
40. Choi BI, Han JK, Kim TK. Diagnosis and staging of cholangiocarcinoma by computed tomography. In: Meyers MA, editor. Neoplasms of the diges-tive tract: imaging, staging and management. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 503–16. 41. Sahani DV, Kalva SP. Imaging the liver.
Oncologist. 2004;9:385–97.
42. Kinkel K, Lu Y, Both M, et al. Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (US, CT, MR imaging, PET): a meta-analysis. Radiology. 2002;224:748–56.
43. Wernecke K, Vassallo P, Bick U, et al. The distinction between benign and malignant liver tumors on sonography: value of a hypoechoic halo. AJR Am J Roentgenol. 1992;159:1005–9. 44. Bree RL, Greene FL, Ralls PW, et al. Suspected liver metastases. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology. 2000; 215:213–24.
45. Soyer P, Poccard M, Boudiaf M, et al. Detection of hypovascular hepatic metastases at triple-phase helical CT: sensitivity of triple-phases and com-parison with surgical and histopathologic find-ings. Radiology. 2004;231:413–20.
46. Mueller GC, Hussain HK, Carlos RC, et al. Ef-fectiveness of MR imaging in characterizing small hepatic lesions: routine versus expert inter-pretation. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:673– 80.
47. Hagspiel KD, Neidl KF, Eichenberger AC, et al. Detection of liver metastases: comparison of superparamagnetic iron oxide-enhanced and unenhanced MR imaging at 1.5 T with dynamic CT, intraoperative US, and percutaneous US. Radiology. 1995;196:471–8.
48. Machado MM, Rosa ACF, Lemes MS, et al. He-mangiomas hepáticos: aspectos ultra-sonográfi-cos e clíniultra-sonográfi-cos. Radiol Bras. 2006;39:441–6. 49. Machado MM, Rosa ACF, Barros N, et al.
Múlti-plos pequenos nódulos hepáticos hiperecogêni-cos sem reverberação sonora posterior: outra for-ma de apresentação dos hafor-martofor-mas dos ductos biliares. Radiol Bras. 2005;38:389–91. 50. Machado MM, Rosa ACF, Herman P, et al.
Ava-liação dos tumores hepáticos ao Doppler. Radiol Bras. 2004;37:371–6.
51. Machado MM, Rosa ACF, Barros N, et al. Heman-giomas hipoecogênicos. Radiol Bras. 2003;36: 273–6.
52. Meirelles GSP, Tiferes DA, D’Ippolito G. Pseudo-lesões hepáticas na ressonância magnética: ensaio iconográfico. Radiol Bras. 2003;36:305–9. 53. Meirelles GSP, D’Ippolito G. Pseudolesões
hepá-ticas na tomografia computadorizada helicoidal: ensaio iconográfico. Radiol Bras. 2003;36:229– 35.
